Resumo

Resumo de Diabetes Mellitus Gestacional 0

Diabetes Mellitus
Gestacional

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1. Introdução
O diabetes mellitus (DM) é um distúrbio metabólico de etiologia múltipla
caracterizado por hiperglicemia crônica e alteração do metabolismo de carboidratos,
gorduras e proteínas, por defeitos na secreção e/ou ação da insulina.

O diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como hiperglicemia detectada pela

1ª vez na gestação, não se considerando gravidade ou evolução, diagnosticado no fim
do 2º ou início do 3º trimestre de gestação.

Gestação normal caracteriza-se por hipoglicemia no jejum, decorrente da captação

de glicose pela placenta, não insulino-dependente, e por hiperglicemia pós-prandial e
intolerância aos carboidratos, resultado da ação diabetogênica dos hormônios
placentários. O aumento na resistência insulínica permite maior oferta de glicose ao feto
e coincide com o aumento da secreção de insulina para manter a homeostasia glicêmica.
O aumento é exponencial durante o 2º trimestre e estabiliza no final do 3º trimestre.

O DMG está associado a desfechos adversos maternos – aumento do risco de pré-

eclâmpsia e hipertensão gestacional – e desfechos perinatais – crescimento fetal
excessivo, distócia de ombro e trauma de parto. O DMG é um dos preditores de
desenvolvimento futuro de DM II: 50% daquelas com DMG terão DM II em 10 anos.

2. Avaliação Pré-Concepcional em Mulheres com DM

Objetiva reduzir a incidência de malformações fetais, abortamentos e mortalidade
perinatal através do controle metabólico adequado. Estudos observacionais mostram
risco aumentado de embriopatia diabética (anencefalia, microcefalia, cardiopatia
congênita e regressão caudal) diretamente proporcional à elevação da hemoglobina
glicada (HbA1c) nas 10 primeiras semanas de gestação.

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A recomendação é de otimizar o controle glicêmico antes da concepção, mantendo

a HbA1c <6,5%, a qual associa-se ao menor risco de anomalia congênita. Métodos
contraceptivos seguros devem ser empregados até que o controle glicêmico seja obtido.

Automonitorização intensiva da glicose capilar (antes de cada refeição, 1-2h após as

refeições e ao deitar-se) associada ao ajuste da dose de insulina é o método mais
utilizado.

3. Avaliação das Complicações Crônicas e Morbidades

Fundoscopia realizada por oftalmologista

Avaliação da função tireoidiana, principalmente se DM I associado

Eletrocardiografia em repouso e de esforço

Avaliação da função renal com medida da creatinina

Avaliação da pressão arterial

Avaliação da imunidade contra rubéola, sífilis, toxoplasmose, hepatite, HIV

Avaliação do tipo sanguínea e citopatologia do colo de útero

Tabela 1: Avaliação das complicações crônicas do DM e morbidades associadas

4. Orientações Terapêuticas

Perda de peso naquelas com IMC >27kg/m2

Estímulo à prática de exercício físico

Aconselhamento sobre tabagismo (se pertinente)

Substituição de antidiabéticos VO por insulina naquelas com DM II*

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Suspensão ou substituição dos medicamentos em uso**

Prescrição de ácido fólico (5g/dia) por, no mínimo, um mês antes da concepção até
12 semanas de gestação

Alvo para HbA1c <6,5%, desde que não acarrete hipoglicemia excessiva

Tabela 2: Orientações terapêuticas para pacientes com risco para DMG ou com DM
instalada.

IMC: índice de massa corporal; VO: via oral; HbA1c: hemoglobina glicada.
*Com exceção de metformina.
**Estatinas, IECAs e BRAs estão contraindicados durante toda a gestação. β-
bloqueadores e nifedipino podem ser mantidos. Metildopa é o anti-hipertensivo de
escolha.
*DM pré-gestacional determina risco aumentado de desfechos maternos adversos
(agravamento de complicações crônicas do DM, desenvolvimento de doença
hipertensiva da gestação) e perinatais (abortamento, mortalidade intrauterina,
malformações congênitas, prematuridade, macrossomia e disfunção respiratória
neonatal).

*As taxas de mortalidade perinatal nas gestações com DM são 2-9x maiores que
nas gestações sem DM.

5. Classificação Etiológica do DM

Destruição das células β-pancreáticas levando à deficiência

DM Tipo I
absoluta de insulina

Redução progressiva da secreção de insulina subjacente a um

DM Tipo II
estado de resistência insulínica

DM DM diagnosticado no 2º ou 3º trimestre gestacional, sem critérios

Gestacional para DM fora da gestação

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DM neonatal, MODY, fibrose cística (pâncreas), DM por fármacos

Outros tipos
etc.

Tabela 3: Classificação etiológica da DM

DM: diabetes mellitus; MODY: Maurity-onset diabetes of the young.

6. Pré-Diabetes

Glicemia de Jejum
Glicemia 100-125mg/dL Maior risco para
Alterada
desenvolvimento de DM ou DCV
Tolerância à Glicose Glicemia 2h pós-TTOG
no futuro.
Diminuída entre 140-199mg/dL

Tabela 4: Níveis de glicemia encontrados com pacientes pré-diabéticos.

TTOG: teste de tolerância oral à glicose com 75g glicose; DCV: doença cardiovascular.

7. Critérios Diagnósticos

Glicemia de Sobrecarga Glicemia 1ª Glicemia 2ª Glicemia 3ª

Organização
Jejum Oral Hora Hora Hora

ACOG* ≥95mg/dL 100g-3h ≥180 ≥155 ≥140

IADPSG**

OMS 2013
≥95mg/dL 75g-2h ≥180 ≥153
ADA 2014

FIGO 2015

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ADIPS** ≥92mg/dL 75g-2h ≥180 ≥180

CDA* ≥95mg/dL 75g-2h ≥191 ≥191

NICE** ≥5,6mmol/L 75g-2h

ALAD** ≥100mg/dL 75g-2h

Tabela 5: Critérios diagnósticos de DMG de acordo com diferentes organizações

*≥2 valores são exigidos para o diagnóstico.

**Um valor é suficiente para o diagnóstico.
ACOG: American Congress of Obstetricians and Gynecologists; ADA: American Diabetes
Association; ADIPS: Australasian Diabetes in Pregnancy Society; ALAD: Asociación
Latinoamericana de Diabetes; CDA: Canadian Diabetes Association; FIGO: Federação
Internacional de Ginecologia e Obstetrícia; IADPSG: International Association of the
Diabetes and Pregnancy Study Groups; NICE: National Institute for Health and Care
Excellence; OMS: Organização Mundial da Saúde.

A maior parte das entidades oficiais endossou as recomendações da

International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) que
preconiza:

• Realizar medida de glicemia de jejum na 1ª consulta pré-natal para identificar

DM preexistente.

• Realizar TTOG 75g 2h entre a 24ª e 28ª semana com o objetivo de detectar DMG.

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Figura 1: Fluxograma para o diagnóstico de DMG.

FONTE: Rotinas de Obstetrícia, 7ª Edição.

8. Tratamento Não-Farmacológico
Envolve uma abordagem multifatorial: cuidados com alimentação, prática de
atividade física, uso de medicamentos e monitorização metabólica e obstétrica
continuadas.

No que se refere à dieta, o cálculo do valor calórico e ganho de peso durante a

gestação é feito com base no peso ideal pré-gestacional. Para o cálculo energético,
recomenda-se o valor calórico prescrito para não gestantes acrescidos de 300-450kcal
diárias no 3º trimestre – desde que não determine ganho excessivo de peso.

A orientação nutricional é o 1º passo terapêutico. Dietas de baixo índice glicêmico

foram efetivas na redução da necessidade de insulina em 23%. O valor calórico total da
dieta e distribuído em 3 refeições e 2 a 3 lanches: o café da manhã deve conter 10% das
necessidades calóricas; almoço e jantar 30% cada; lanches somados também 30%.

A quantidade mínima de carboidratos recomendada na gestação é de 175g/dia.

Dietas muito restritivas (<1500kcal/dia) podem induzir cetonemia e NÃO são
recomendadas.

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A prática de exercício físico deve ser estimulada. Recomenda-se a realização de

exercício de baixo impacto por 25-30min, até 4x/semana. No DMG, recomenda-se 15-
30min de atividade física diária, com automonitorização da atividade fetal e,
idealmente, glicemia capilar antes e após a atividade.

9. Contraindicações à Prática de Exercício Físico na Gestação

ABSOLUTAS RELATIVAS

Ruptura prematura das membranas Aborto espontâneo prévio

Trabalho de parto prematuro Parto pré-termo prévio

Doença hipertensiva na gestação Doença cardiovascular leve/moderada

Incompetência istmocervical Anemia (Hb <10)

Restrição de crescimento fetal Doença respiratória leve/moderada

Gestação múltipla (≥tripla) Desnutrição ou distúrbio alimentar

Placenta prévia >28ª semana Gestação gemelar >28ª semana

Sangramento persistente no 2º ou 3º
trimestre

DM I descompensado

Doença tireoidiana, DCV, DR ou sistêmica

grave

Algumas modalidades de exercício*

Tabela 6: Contraindicações absolutas e relativas à pratica de exercício físico durante o

período gestacional.

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DM I: diabetes mellitus tipo I; DCV: doença cardiovascular; DR: doença

respiratória; Hb: hemoglobina.
*Mergulho com descompressão, exigência de equilíbrio e risco de queda ou
trauma abdominal.

10. Tratamento Farmacológico

O tratamento farmacológico PADRÃO para o DMG é a insulina. Mais recentemente,
medicamentos VO têm sido empregados, como metformina e glibenclamida.

Medicamentos Orais

A metformina apresenta passagem placentária, mas NÃO há aumento no risco

de malformações congênitas quando utilizada durante o 1º trimestre. Tem eficácia e
segurança semelhantes às da insulina nos desfechos perinatais e neonatais, apesar de –
frequentemente – ser necessária a suplementação insulínica para alcançar o controle
glicêmico adequado. Os efeitos adversos principais incluem náuseas e desconforto
gastrintestinal.

A glibenclamida, utilizada a partir do 2º trimestre da gestação, mostrou pequena

passagem placentária e eficácia semelhante à da insulina no controle glicêmico. Estudos,
entretanto, sugerem que possa apresentar benefício inferior à insulina e à metformina,
por aumentar o risco de macrossomia e hipoglicemia neonatal. O efeito adverso
principal é a hipoglicemia.

Insulinoterapia

Considerado o tratamento PADRÃO na DMG pela eficácia e segurança: o elevado

peso molecular da insulina impede a passagem placentária em quantidades
significativas. Indicado nas gestantes que não atingem as metas de controle glicêmico
por provável falha do tratamento VO – glicemia de jejum >140mg/dL ou TTOG 2h
>200g/dL.

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A dose e tipo dependem do padrão da hiperglicemia: (1) se há predomínio de

hiperglicemia de jejum, indica-se insulina de longa ação (NPH), dose de 0,2UI/kg; (2) se
há predomínio de hiperglicemia pós-prandial, insulina rápida ou ultrarrápida – iniciar
com 1,5UI por 10g de carboidrato no café da manhã e 1UI por 10g de carboidrato no
almoço e jantar; contudo, se houver (3) predomínio de hiperglicemia pré e pós-prandial
o tratamento é intensivo, com 4 doses diárias de insulina - dose inicial de 0,7UI/kg com
aumento progressivo até o controle. Gestantes obesas ou próximas do termo podem
necessitar de até 2UI/kg.

Administrar 50-60% da dose diária como insulina NPH e 40-50% como insulina
rápida. O ajuste das doses deve ter como base a monitorização da glicemia capilar diária.

Durante a gravidez, doses insulínicas crescentes são necessárias, especialmente

a partir do fim do 2º trimestre, com estabilização ao fim do 3º trimestre.

A complicação mais comum é a hipoglicemia. Não há relatos associando

hipoglicemia materna (mesmo os episódios graves) a efeitos adversos no feto.

INÍCIO DA PICO DA DURAÇÃO DA

INSULINA POSOLOGIA
AÇÃO AÇÃO AÇÃO

Ultrarrápidas*

Lispro 4-5 horas

Logo antes ou logo
Asparte <5-15min 30-90min 4-6 horas
após as refeições
Glulisina 3-4 horas

Rápida

30min antes das

Regular 30-60min 2-3 horas 5-8 horas
refeições

Intermediária

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NPH 2-4 horas 4-10 horas 10-18 horas Doses fracionadas

Ultralentas**

Glargina 2-4 horas 20-24 horas

Detemir 1-3 horas Sem pico 18-22 horas Conforme o perfil

Degludeca 2 horas 25-42 horas

Tabela 7: Tipos, atuação e indicação das insulinas.

*Lispro e asparte mostraram eficácia semelhante no controle glicêmica à insulina

regular.
**Glargina, degludeca e glulisina não foram avaliadas e ensaios clínicos randomizados
em gestantes.

11. Manejo da Hipoglicemia

Glicose capilar <60mg/dL ou 70mg/dL com sintomas.

Se consciente: 1 copo de suco de laranja (10-15g de carboidrato de absorção rápida)

é suficiente*.

Se inconsciente: glucagon subcutâneo ou glicose hipertônica (se em ambiente

hospitalar).

Tabela 8: Manejo da hipoglicemia em ambiente domiciliar e/ou hospitalar

*Resolvido o episódio agudo → ingerir alimentos com mais carboidratos de absorção

lenta → prevenir recorrência.

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12. Acompanhamento Pré-Natal

A avaliação da glicemia de jejum isolada NÃO é capaz de detectar gestantes com
controle inadequado. Controle pós-prandial somado à glicemia de jejum mostrou-se
mais eficaz em reduzir as taxas de cesariana, macrossomia e hipoglicemia neonatal
quando comparada a monitorização isolada da glicemia de jejum.

Idealmente, a monitorização deve ser diária. Na impossibilidade de

automonitorização domiciliar, medidas seriadas semanais da glicose capilar (pré e pós-
prandiais) em regime semelhante a hospital-dia devem ser aplicadas. O intervalo entre
os perfis glicêmicos é definido pelo controle: a cada 2 semanas (se controle adequado)
ou semanalmente (se ajustes forem necessários).

As variações fisiológicas da hemoglobina na gravidez parecem comprometer o

desempenho da HbA1c

como instrumento principal de monitorização metabólica.

Medida rotineira da cetonúria é útil na monitorização de gestantes com dietas

restritivas em carboidratos. Em geral, a cetonúria em resposta ao jejum prolongado e/ou
à restrição de carboidratos é leve e não indica modificação no tratamento. Por outro
lado, gestantes com glicemias >240 mg/dL, sintomas de DM descompensado,
intercorrência com doença grave durante a gestação ou perda de peso devem avaliar a
cetonúria para a detecção precoce de cetoacidose diabética.

Quando um ou mais valores de glicemia capilar estiverem além dos alvos

terapêuticos após 2 semanas de tratamento não farmacológico ou quando a avaliação
ultrassonográfica mostrar sinais de crescimento fetal excessivo, inicia-se o tratamento
farmacológico.

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13. Alvos Glicêmicos para o DM na Gestação

Instituição Jejum Pré-prandial 1h Pós-prandial 2h Pós-prandial

ADA 95mg/dL - 140mg/dL 120mg/dL

ACOG 90mg/dL 105mg/dL 130-140mg/dL 120mg/dL

NICE 95mg/dL - 140mg/dL 120mg/dL

FIGO 95mg/dL - 140mg/dL 120mg/dL

Tabela 9: Alvos glicêmicos para a DMG nos diferentes momentos de acordo com as
diferentes associações

ADA: American Diabetes Association; ACOG: American Congress of Obstetricians

and Gynecologists; NICE: National Institute for Health and Care Excellence; FIGO:
Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia.

14. Tratamento Modulado pelo Crescimento Fetal

O crescimento fetal acompanhado por ultrassonografia (USG) seriada pode servir
como orientação da necessidade de controle mais estrito das glicemias. As medidas
fetais por USG a partir da 26ª a 28ª semana, especificamente a circunferência abdominal
(CA), permitem identificar a resposta fetal ao controle metabólico materno. Medida de
CA fetal >percentil 75 para a idade gestacional (IG) pode indicar hiperinsulinismo fetal.

O controle glicêmico materno mais estrito – glicemia de jejum de 80mg/dL e 2h pós-

prandial de 100mg/dL em gestantes com fetos de crescimento excessivo (≥percentil 75)
– e controle mais flexível – glicemia de jejum de 100mg/dL e 2h pós-prandial de
140mg/dL em fetos com crescimento >percentil 25 e <percentil 75 – reduziu a incidência
de macrossomia, de recém-nascidos grandes para IG (GIG) e também pequenos para IG
(PIG).

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A ecocardiografia (ECC) fetal é solicitada para as gestantes com DM em torno da 26ª

semana objetivando o diagnóstico específico de malformações cardíacas (mais
frequentes na gestação diabética) e de hipertrofia septal, um dos indicadores indiretos
de hiperinsulinismo fetal.

O rastreamento para doença hipertensiva da gestação com a medida da pressão

arterial (PA) é realizado a cada consulta pré-natal, pois, mesmo no DM leve (sem
hiperglicemia de jejum) há aumento de risco de pré-eclâmpsia.

O rastreamento trimestral de bacteriúria assintomática é recomendado, visto que

infecção urinária e pielonefrite são as causas mais comuns de descompensação
metabólica e de cetoacidose na gestação com DM I.

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Figura 2: Fluxograma de acompanhamento obstétrico.

FONTE: Retirado de Rotinas de Obstetrícia, 7ª Edição.

CTG: cardiotocografia; MAP: monitorização anteparto; PA: pressão arterial;

PBF: perfil biofísico fetal; US: ultrassonografia.

15. Avaliação da Vitalidade Fetal

As gestantes são orientadas a observar a movimentação fetal a partir da 28ª semana
de gestação e a buscar atendimento obstétrico caso haja movimentação fetal reduzida
ou ausente.

Após 32 semanas, sugere-se avaliação da vitalidade fetal semanal, que deve ser
antecipada na presença de comorbidade. Nas gestantes com bom controle glicêmico,

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em tratamento não farmacológico e sem comorbidades, a avaliação de vitalidade fetal

não é necessária até o termo. Não há procedimento de avaliação de vitalidade fetal
específico para a gestação com DM.

A cardiotocografia/monitorização eletrônica anteparto (CTG/MAP) e o perfil

biofísico fetal (PBF) são os instrumentos mais utilizados para avaliação da condição fetal,
apesar dos baixos valores preditivos positivos de ambos.

16. Condições Associadadas à Gestação com DM

A hipótese de Peterson e Jovanovic-Peterson estabelece uma associação entre
glicose materna e adiposidade fetal, gradiente-dependente, com evidências de que a
insulina fetal seja a mediadora dessa relação.

O hiperinsulinismo fetal secundário à hiperglicemia materna pode estar implicado

no retardo da produção do surfactante pulmonar e na hipoxemia fetal crônica, mesmo
na ausência de vasculopatia materna. A produção fetal de surfactante pulmonar parece
estar associada ao controle glicêmico materno: quanto maior e mais persistente a
descompensação metabólica, maior o retardo.

A aplicação de corticoide provoca descompensação glicêmica, a qual pode ser grave.

É necessário controle metabólico intensivo com medicação hospitalar. O algoritmo
adaptado de Kaushal é utilizado para manter controle intensivo das glicemias capilares
até o retorno aos níveis de glicose prévios à corticoterapia, através de infusão contínua
de insulina suplementar.

O uso da bomba de infusão deve ser mantido enquanto for necessário suplementar
a insulina (HGTs fora do alvo) ou até, pelo menos, 12h após a última dose da
administração do corticoide.

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Normalização das glicemias maternas é o fator isolado mais importante na

prevenção do hiperinsulinismo fetal.

Bomba de Infusão Contínua de Insulina Suplementar – Algoritmo de Kaushal

HGT Dose de Insulina/dia

<40UI 40-80UI 81-120UI >120UI

Interromper Interromper Interromper Interromper

<108
temporariamente temporariamente temporariamente temporariamente

109-
5mL/h 10mL/h 20mL/h 30mL/h
126

127-
10mL/h 20mL/h 30mL/h 50mL/h
144

145-
15mL/h 30mL/h 40mL/h 70mL/h
162

163-
20mL/h 40mL/h 60mL/h 100mL/h
180

>180 30mL/h 60mL/h 80mL/h 130mL/h

Tabela 10: Prescrição das doses de insulina suplementar diárias de acordo com os
valores de HGT (Algoritmo de Kaushal)

HGT: Hemoglicoteste (glicemia capilar).

17. Momento e Via do Parto

Uma publicação oficial da FIGO (2015) recomenda que o peso fetal seja estimado
ao redor das 38 semanas:

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(1) mulheres sem complicações do DM e com peso fetal estimado (PFE) <3800g
podem aguardar até 40-41 semanas; (2) mulheres com PFE entre 3800-4000g são
candidatas à indução eletiva do parto na ausência de contraindicação obstétrica; (3)
aquelas com PFE >4000 g devem ser esclarecidas sobre os riscos da macrossomia fetal,
e deve-se oferecer a opção de cesariana eletiva.

As recomendações oficiais do NICE indicam interrupção da gestação ao redor das

38 semanas naquelas com DM prévio à gestação. Mulheres com DMG, na ausência de
complicações, podem evoluir até 41 semanas.

A interrupção eletiva da gestação antes de 38 semanas em mulheres com DM

mal compensado deve ser antecedida de avaliação da maturidade pulmonar fetal por
amniocentese.

18. Interrupção da Gestação

Corticoterapia antenatal + infusão contínua de insulina por

<37 Semanas
bomba

Não há indicação precisa de determinação de maturidade

>37 Semanas
pulmonar fetal

Se mau controle metabólico → possível amniocentese para

>37 e <38 semanas
determinar MPF

Interrupção eletiva da gestação por indução do parto ou

>38-40 semanas
cesárea*

Tabela 11: Condutas relacionadas a interrupção da gestação

MPF: maturidade pulmonar fetal.

*Avaliar o risco de distócia se peso fetal estimado >4000g

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19. Manejo do Trabalho de Parto

Hiperglicemia materna durante o parto está associada à hipoglicemia neonatal. O
consenso é empregar insulina de curta ação e monitorizar a glicemia capilar a cada 1-
2h, objetivando valores entre 72-126mg/dL. Aqueles <70mg/dL indicam infusão de
solução glicosada 5%, e aqueles >120mg/dL indicam aplicação de insulina de ação
rápida.

Na interrupção por cesárea programada pela manhã, o jejum fisiológico do sono é

aproveitado, não se aplica insulina e controla-se a glicemia capilar durante o
procedimento.

Mulheres com DMG compensado apenas com dieta não precisam de cuidado
adicional.

Nas situações de trabalho de parto espontâneo em que a gestante já tenha aplicado

insulina, a monitorização da glicemia capilar determina a conduta: se <100mg/dL,
manter solução glicosada; se >120mg/dL pode-se iniciar infusão contínua ou
suplementar com insulina regular a cada hora (se >140mg/dL).

No puerpério imediato de mulheres com DM pré-gestacional, mantém-se controle

da glicemia capilar a cada 2-4h associado à infusão de soro glicosado 5% para aporte
calórico. Insulina de ação rápida deverá ser administrada caso a glicemia capilar
ultrapasse 200mg/dL.

Mulheres com DM prévio habitualmente não necessitam de insulina nas primeiras

24h, retornando às doses praticadas antes da gestação.

Assim que a via oral estiver restabelecida, o controle das glicemias e os ajustes de
doses de insulina serão feitos conforme os protocolos para adultos fora da gravidez.

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Figura 3: Recomendações para uso de bomba de insulina para infusão contínuas.

FONTE: Rotinas em Obstetrícia, 7ª Edição.

20. Manejo no Pós-Parto

Todas aquelas com diagnóstico de DMG devem ser reavaliadas no puerpério para a
reclassificação da condição metabólica. O TTOG com 75g de glicose deve ser realizado 6
a 8 semanas após o parto.

Glibenclamida não foi detectada no leite materno e as glicemias dos bebês foram
normais, sugerindo que o fármaco seja seguro e compatível com aleitamento, apesar do
risco teórico de hipoglicemia no recém-nascido.

Metformina é excretada no leite em quantidade <1% da dose materna ajustada pelo

peso. Apesar disso, não é recomendada na lactação por alguns autores. No entanto, o
guia de referência sobre fármacos na gestação e na lactação relata que esta excreção
ocorre em doses compatíveis com a lactação.

Clorpropamida e a tolbutamida são excretadas no leite e potencialmente tóxicas

para o bebê. Repaglinida pode provocar anormalidades esqueléticas no recém-nascido.

Fármacos para o tratamento de complicações do DM que foram suspensos no

aconselhamento pré-concepcional ou na gestação, por razões de segurança, NÃO
devem ser retomados durante a lactação. Enalapril e nifedipino são considerados

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compatíveis com a lactação pela American Academy of Pediatrics (AAP) apesar da

ausência de evidências robustas. Bloqueadores dos receptores da angiotensina NÃO são
considerados compatíveis com aleitamento.

Referências Bibliográficas

1. OPPERMANN, Maria Lúcia da Rocha; GENRO, Vanessa K.; REICHELT, Angela Jacob.
Diabetes Melito e Gestação. In: MARTINS-COSTA, Sérgio H. et al. Rotinas em
Obstetrícia. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. Cap. 36. p. 1050-1085.

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