TERAPIA COGNITIVO-
-COMPORTAMENTAL DO
TRANSTORNO DO PÂNICO
Autora: Michelle Nigri Levitan
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INTRODUÇÃO
O ataque de pânico se caracteriza por uma crise aguda de ansiedade
acompanhada de alterações fisiológicas intensas, tais como palpitação,
sudorese, ondas de frio/calor e tontura. Após o primeiro episódio, os
pacientes passam a ter medo de apresentar novamente as mesmas
sensações, podendo passar a evitar situações associadas à crise. Não é
raro tais limitações acarretarem enormes dificuldades, ocasionando
perda de viagens e oportunidades de emprego.
O modelo mais completo da terapia cognitivo-comportamental (TCC)
para o entendimento do transtorno do pânico (TP) e as aplicações de
técnicas foi formulado por Barlow (1988) e é utilizado até hoje. Nesse
modelo, sugere-se que o ataque inicial é um alarme falso decorrente
de estressores circunstanciais. Pessoas que apresentem vulnerabilidade
biológica e cognitiva à ansiedade podem, em situações de vida
adversas, disparar uma resposta autonômica inesperada.
Pessoas que apresentem vulnerabilidade biológica e cognitiva à
ansiedade podem, em situações de vida adversas, disparar uma
resposta autonômica inesperada. As alterações fisiológicas intensas
passam, então, por um condicionamento interoceptivo e acabam
associadas a qualquer mudança percebida no funcionamento geral do
organismo. A interpretação dessas sensações como perigosas e
ameaçadoras facilita a apreensão e a hipervigilância corporal
(Shinohara, 2005; Clark, 1986).
Na presente aula, abordaremos, em termos gerais, o modelo cognitivo-
comportamental para o TP e as ferramentas de TCC para o manejo do
medo e dos ataques. Como veremos, é um transtorno complexo, mas
atendimentos bem-sucedidos podem ser realizados por meio de sólida
formação em TCC e supervisão em atendimentos.
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MODELO COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL PARA O
TRANSTORNO DO PÂNICO
Estima-se que o tratamento com TCC de curta duração (12 sessões)
possa alcançar 75% de remissão dos ataques de pânico (Otto e Whittal,
1995). Um ano após o fim do tratamento, 87% dos pacientes
permanecem sem ataques e 75 a 81% não apresentam mais ataques
após dois anos (Otto e Whittal, 1995).
Todos podem experimentar um ataque de pânico ao longo da vida. Por
que alguns desenvolvem o TP? Pesquisadores afirmam que a
vulnerabilidade cognitiva e fisiológica pessoal poderia favorecer o
desenvolvimento da condição (Barlow, 1988).
O referencial teórico da TCC se baseia na influência que os
pensamentos exercem sobre os sentimentos e os comportamentos.
Esses três elementos estariam de tal forma envolvidos que a
modificação de um modelaria o outro.
Ao experimentarem um ataque de pânico inesperado, indivíduos com
fatores de vulnerabilidade disparariam um alarme falso decorrente de
estressores circunstanciais. Essas sensações corporais passariam, então,
por um condicionamento interoceptivo e acabariam associadas a
qualquer mudança percebida no funcionamento geral do organismo.
A interpretação dessas sensações e o fraco repertório de recursos para
lidar com novas experiências ansiogênicas resultam em evitações.
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A forma como pensamos afeta diretamente como sentimos e
nos comportamos perante eventos do dia a dia. De fato, cada
um vê o mundo com as próprias lentes, e essa ideia está
profundamente associada à TCC.
A figura 1 apresenta o modelo de Barlow (1988) para o TP, que é
considerado o mais completo no que se refere à aplicação de técnicas
e ao entendimento da condição pela TCC.
Figura 1: Modelo integrativo de Barlow.
Fonte: Adaptado de Barlow (1988).
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A evitação de situações associadas ao ataque de pânico, também
denominada de agorafobia, está relacionada à gravidade do quadro e
será abordada na última etapa da TCC, na qual exposições imaginárias
e ao vivo ocorrem para criar a habituação às sensações e a
desconfirmação de crenças de periculosidade de tais sensações.
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PROTOCOLO COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL
No Brasil, contamos com o eficaz Vencendo o pânico: programa de
tratamento multicomposto específico para o transtorno de pânico e
a agorafobia (Rangé, 2008), estruturado para oito sessões de TCC. A
primeira etapa é a psicoeducação, que tem como objetivo oferecer
informações básicas sobre o problema e o seu tratamento por meio de
textos sobre a natureza da hiperventilacão e da ansiedade.
É comum os pacientes temerem as sensações do transtorno do
pânico por acharem que estão apresentando um ataque
cardíaco ou ficando loucos. Esses pensamentos equivocados
impedem que a doença seja reconhecida e devidamente
tratada.
Nas primeiras sessões, com base nos conceitos aprendidos, o paciente
descaracteriza o TP como um quadro clinico e é estimulado a perceber
que a respiração irregular pode antecipar ou piorar os sintomas na crise.
Ele aprende, então, a usar a respiração diafragmática, na qual as
inspirações são mais curtas e as expirações, mais longas, com o objetivo
de equilibrar os níveis de O2 e CO2 no organismo.
Também é utilizada a estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E. (Figura 2). Esse
acrônimo diz respeito à aceitação das sensações e da noção equivocada
sobre o perigo delas.
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Figura 2: Estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E.
Fonte: Adaptado de Rangé e Bernik (2001).
Nas sessões seguintes, estratégias de reestruturação cognitiva são
implementadas. Tais estratégias se referem à avaliação dos
pensamentos automáticos ativados em situações em que os ataques
de pânico ocorrem.
No TP, também é fundamental que o paciente possa diferenciar
emoções, comportamentos e pensamentos, que é a cadeia de
elementos e a base da TCC.
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Posteriormente, é utilizada a exposição interoceptiva, técnica em que
são provocadas sensações, por meio de determinadas ações, similares
às que ocorrem durante um ataque de pânico — ações como correr sem
sair do lugar ou girar em torno de si mesmo provocam sensações de
ansiedade. O indivíduo passa, então, a perceber que tais sensações não
são perigosas e podem ser eliciadas em ambientes não ansiogênicos.
A última etapa do tratamento diz respeito à exposição ao vivo a
situações temidas ou enfrentadas com muito desconforto pelo
paciente. Com as ferramentas adquiridas nas outras etapas e,
inicialmente, com a presença do terapeuta, o paciente vencerá suas
limitações e, ao longo do tempo, enfrentará o medo de experimentar
tais sensações em lugares onde não conseguiria ajuda ou de ser inábil
para lidar com elas.
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CONCLUSÃO
Há tratamentos eficazes para o TP. A farmacologia e a TCC vêm
mostrando, nas últimas décadas, ótimos resultados na remissão e no
manejo de ataques de pânico. A TCC utiliza o modelo etiológico de
tratamento de Barlow (1988), que enfatiza a vulnerabilidade como fator
propiciador do primeiro ataque de pânico e afirma que o TP se
desenvolveria devido ao condicionamento interoceptivo e ao medo
associado a tal situação.
No Brasil, estão disponíveis protocolos como o de Rangé (2008), que
podem ser ampliados para vários centros multiprofissionais de saúde.
As técnicas mais empregadas são: reestruturação cognitiva, treino
respiratório, exposição interoceptiva, exposição ao vivo. A utilização de
mindfulness e outras estratégias que enfatizam a atenção plena no
processo de aceitação e convivência com sentimentos negativos é uma
das promessas de otimização dos protocolos de TCC vigentes.
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REFERÊNCIAS
Barlow DH. Anxiety and Its disorders: the nature and treatment of
anxiety and panic. New York: Guilford; 1988. Press.
Clark, D. M. A cognitive approach to panic. Behaviour Research and
Therapy. 1986;24:461-70.
Otto MW, Whittal ML. Cognitive behavior therapy and longitudinal
course of panic disorder. Psychiatr Clin North Am. 1995 Dec;18(4):803-
20.
Rangé B. Tratamento cognitivo-comportamental para o transtorno do
pânico e agorafobia: uma história de 35 anos.EstudPsicol. 2008 Out–
Dez;25(4):477–86.
Rangé B, Bernik MA. Transtorno do pânico e agorafobia. In: Rangé B,
organizador. Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo
com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed; 2001. p. 172.
Shinohara H. Transtorno do pânico: da teoria à prática. Rev Bras Ter
Cogn. 2005;1(2):115–22 .
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