SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO
FICHA DE ANAMNESE PSICOLOGICA
1 IDENTIFICAÇÃO Data de acolhimento:________________
Aluno(a):____________________________________________________________________
Serie:_______Turma:____Turno:_____Genero: ( ) F ( ) M Outro:_________________
Idade:______ Data de nascimento:_______________Religião___________________
Queixa:_____________________________________________________________________
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2 DADOS FAMILIARES
Nome do Pai:____________________________________________Cel__________________
Escolariedade:_______________________________Profissão:___________________
Nome da Mãe:__________________________________________ Cel__________________
Escolariedade:_______________________________Profissão:___________________
Responsável pelo aluno(a):______________________________________Cel:___________
Posição no bloco familiar:
Pais: ( ) casados ( ) separados ( ) separados com nova estrutura familiar
Reação da criança à situação:
Em caso de separação, a criança vive com quem?:_____________________________
Quem costuma trazê-lo ou buscá-lo?:_______________________________________
Quem toma as decisões a respeito do aluno? A quem recorrer caso haja necessidade da presença do
responsável? _____________________________________________
Filho: ( )Biológico( )Adotivo. A criança é ciente de sua adoção?: ( )Sim ( ) Não.
Reação da criança à situação; ____________________________________________________
Outros:______________________________________________________________________________
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3 HISTÓRICO DA ESCOLARIDADE
Inicio da escolarização:_________________________________________________
Recebe apoio pedagógico em casa? ( )N ( )S De quem?: ______________________
Apresenta alguma dificuldade na fala: ( )N ( )S Qual?__________________________
Foi notada alguma dificuldade com a aprendizagem? ( ) N ( )S:___________________
Caso tenha sido percebido, o aluno foi avaliado por algum profissional?( ) Sim ( ) Não
Qual?________________________ que área?_______________________________
Ainda faz acompanhamento de algum profissional específico? Ou tem apoio pedagógico especializado
(professor particular, Psicopedagogo)?: ( )N ( )S
Repetiu alguma série?: ( )N ( )S__________________________________________
Que disciplinas o aluno se interessa mais e/o possui maior facilidade para aprender?:
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Que disciplinas o aluno não têm interesse e/ou possui dificuldade?:
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Faz atividades extra-escolares? ( )N ( )S Quais?:_______________________________
4 ASPECTOS MOTORES
Apresenta alguma dificuldade de locomoção, postura e /ou coordenação? ( )Sim ( )Não
O desempenho nas aulas de educação física é bom? ( )Sim ( )Não
Possui interesse por essa disciplina? ( )Sim ( )Não
Apresenta boa coordenação motora fina (preensão do lápis, desenho)?( )Sim ( )Não
5 ASPECTOS PERCEPTIVOS
Apresenta alguma dificuldade para enxergar? (Aproxima objeto dos olhos, franze a testa, etc.)
( )sim ( ) não. Especificar:_______________________________________
Aparenta ter dificuldade para ouvir? (necessita que se repita uma explicação dada anteriormente, etc.) ( )
sim ( ) não. Especificar:_______________________________
É desatento? ( )Sim ( )Não. Especificar:_____________________________________
É agitado? ( )Sim ( )Não. Especificar:_______________________________________
6 ASPECTOS EMOCIONAIS
( )Tranquilo ( )Ansioso ( )Seguro ( )Alegre ( )Queixoso ( )Intolerante
Outros:______________________________________________________________________________
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7 SOCIABILIDADE
Faz amigos com facilidade? ( )Sim ( )Não.
Prefere fazer trabalho sozinho ou em grupo? ( )Sozinho ( )Grupo.
Possui baixa tolerância a frustração? ( )Sim ( )Não.
Ajuda os colegas quando necessário? ( )Sim ( )Não.
Adapta-se facilmente a novos grupos de trabalho? ( )Sim ( )Não
Mantém contato com os colegas de sala fora da escola? ( )Sim ( )Não.
Possui rede de contatos virtuais? ( )Sim ( )Não.
Lazer e atividades ( )Sim ( )Não Qual?
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8 ATITUDES SOCIAIS PREDOMINANTES
( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo ( ) Agressivo ( ) Cooperador
9 SONO
( ) Insônia ( ) Pesadelos ( ) Hipersonia (excesso de sono)
observação:__________________________________________________________________
10 MEDIDAS DISCIPLINARES EMPREGADAS PELOS PAIS:
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11 Como seu (sua) filho (a) reage quando é contrariado (a), e qual a sua atitude nesta ocasião?
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12 SAÚDE
Apresenta problemas Neurológicos? ( )N ( )S Qual?____________________________
Faz acompanhamento Médico ( ) Psicológico ( ) Outro_________________________
13 O aluno (a) necessita de apoio educacional especial? ( ) Sim ( ) Não. Caso a resposta seja positiva
justifique-a.
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14 Avaliação do estado mental
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Outras Ocorrências e Observações:
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Psicólogo(a)
CRP-
