VM.
Verena Mesquita Martins
Nutricionista
CRN: 18101829/P
QUESTIONÁRIO DE PRÉ CONSULTA
OBJETIVO(S) do acompanhamento nutricional:
DÊ UMA NOTA DE 0 a 5 do menos para mais importante ou frequente
SINAL/SINTOMA DÊ UMA
SISTEMA NOTA DE 1
A5
Fraqueza muscular
Dores musculares
Fadigacrônica ou cansaço
constante
Câimbra noturna
Neuromuscular/
Câimbra no exercício
linfático
Dores nas pernas
Dormência dos membros
Formigamentos
Inchaço no corpo
Olho fibrilando (tremendo)
Artrite
Articulações Artrose
Dores articulares
Halitose (mau hálito)
Aftas
Boca
Herpes
Bruxismo
Corrimento nasal, espirros
Renite
Sinusite
Respiratório
Asma
Bronquite
Amigdalite/Otite com frequência
Imunológico Fica doente com frequência
VM. Verena Mesquita Martins
Nutricionista
CRN: 18101829/P
Quais doenças?
Falta de apetite
Náuseas
Vômitos
Dificuldade de deglutição
Refluxo gastroesofágico
Azia
Eructação (Arrotos frequentes)
Esofagite
Hérnia de Hiato
Gastrite / Ulcera
Indigestão
Gastrointestinal Flatulência imediata pós-prandial
(após as refeições)
Gases ao longo do dia
Sensação de empachamento após
comer
Gases com dor abdominal
Distensão abdominal
Evacuação com dificuldade
Obstipação (intestino preso)
Uso de laxantes, chás, purgativos
Diarreia
Hemorroidas
Frágeis, quebradiças
Descamada
Unhas e Cabelos Manchas brancas
Cabelos fracos e quebradiços
Ansiedade
Estresse
Dificuldade para pegar no sono
Sono irregular ou de baixa
Sistema
qualidade
Nervoso/Hormo
Oscilação de humor
nal
Vontade de comer doces
Dificuldade de memorização
Dificuldade de concentração
Libido
Ciclo menstrual Regular
(Mulheres) TPM
VM. Verena Mesquita Martins
Nutricionista
CRN: 18101829/P
Inchaço
Vontade de comer doce
Dor nas mamas
Irritabilidade
Sensibilidade
Outros sinais e sintomas relevantes ou doenças presentes:
OUTROS QUESTIONAMENTOS:
Quais são as gorduras utilizadas nas
preparações?
Quais são os temperos utilizados nas
preparações?
O que costuma “passar” no pão?
Faz as refeições em que local (trabalho, casa,
restaurante)?
Com quem faz as refeições?
Quem prepara as refeições?
A alimentação do final de semana tem muita
diferença?
Tem algumas alergias ou intolerância
alimentar?
Aversões alimentares (alimentos que não
gosta)
Qual o horário de maior apetite?
Quantas refeições você faz ao dia?
Come muito rápido?
Mastiga bem os alimentos?
Quais são os alimentos “indispensáveis”, que
você ama comer?
Faz uso de
medicamentos/suplementos/polivitamínicos?
Quais?
VM. Verena Mesquita Martins
Nutricionista
CRN: 18101829/P
Pratica exercício físico? Qual modalidade,
quantas vezes por semana e em que horário?
Qual o seu objetivo com o
acompanhamento?
Por qual motivo você acha que ainda não
conseguiu atingir esse resultado?
Em uma escala de 0 a 10, o quanto você está
comprometido?
Em uma escala de 0 a 10, o quanto você se
sente confiante em atingir o seu objetivo?
Quais situações do dia a dia mais te
atrapalham?
O ambiente social em que você está inserido,
te ajuda ou atrapalha no seu objetivo?
Liste as suas 5 maiores dificuldades para
conseguir o seu objetivo?
Como você se sente em relação a sua
alimentação atual?
Como é o seu comportamento em relação a
comida?
Você observa que se alimenta mesmo sem
está com fome?
Já consultou outro(a) nutricionista? Qual foi
a maior dificuldade para atingir seu objetivo?
