Processo de Enfermagem

Serviço de Gastroenterologia VINHETA DO UTENTE

e Endoscopia Digestiva

ADMISSÃO

DATA: ____________ EXAME: _______________________________ MOTIVO :____________________________________________

ACOMPANHANTE:__________________________________________ CONTACTO: ________________________________________

ALERGIAS: ______________________________________________________ PREPARAÇÃO INTESTINAL: ____________________

ANTICOAGULAÇÃO: __________________________________________________ DATA DE SUSPENSÃO: _____________________

PESO: __________kg ALTURA: _________cm HORA DA ÚLTIMA REFEIÇÃO:_____________ HORA DE JEJUM : ______________

LOCALIZAÇÃO DO ACESSO PERIFÉRICO:________________________​ABOCATH Nº​_________

TA: _______________mm/hg FC: _________bpm SatO2: ________% Temp: ________ºC BMT:____________g/dl

SALA DE EXAME

HORA DE INICIO:______________ ​HORA DE FIM​: ____________

TIPO ANESTESIA : Sedação ☐ __________________________ Local ☐_________________________ Sem anestesia ☐

VIA AÉREA : Catéter Nasal O2 _____________ ☐ Não aplicável ☐

Nº DE APARELHO : ___________________________________ REPROCESSAMENTO : _______________________________________

Lista de Verificação de Segurança

S N N.A Durante o Exame S N N.

A.
À Entrada na Sala e Antes da
indução Anestésica 10.Utente monitorizado

11.Utente com acesso IV

1. Identificação Positiva / Pulseira 12.Apresentação de todos os elementos da

equipa

2. Confirmar tipo exame: Processo/Requisição Depois do Exame

3. Consentimento informado assinado 13.Confirmação e etiquetagem dos produtos

biológicos

4. Confirmar preparação: Jejum/preparação 14. Requisição para produtos biológicos

5. Confirmar retirada prótese dentária / 15. Complicações durante exame

Objetos metálicos

6. Alergias 16.Entrega de folheto informativo

7. Suspensão anticoagulantes/antiagregantes 17.Recomendações pós-exame

8. Verificação de equipamento
endoscópio / acessórios 18.Transmissão de informação relevante,
preocupações e necessidades do utente à
9. Verificação de equipamento anestésico/medicação equipa do recobro
 MEDICAÇÃO INTRA OPERATÓRIA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA

Fármaco Dose Via Hora Hora E 15 30 45

TA

FC

SAT O2

Débito de O2

ANATOMIA PATOLÓGICA
Biópsias Sim ☐ Não ☐ Locais

Polipectomias Sim ☐ Não ☐ Locais N.º de frascos

Outras técnicas:

ESCALA DE BOSTON PARA PREPARAÇÃO INTESTINAL

Cólon Esquerdo 3
2
1

Cólon transverso 3
2
1

Cólon Direito 3
2
1

TOTAL

COMPLICAÇÕES/ INTERCORRÊNCIAS DURANTE O PROCEDIMENTO

Enfermeiro responsável :____________________________________________ Nº Mecanográfico: ___________

 RECOBRO

HORA DE CHEGADA:________________ HORA DA ALTA: ________________ DESTINO: ______________________

Escala Aldrete – adaptada E 15 30 A

ACTIVIDADE
Capacidade de mov. voluntários ou em resposta
a ordens 2 2 2 2
4 extremidades
1 1 1 1
2 extremidades
0 extremidades 0 0 0 0

VENTILAÇÃO
Capaz de respirar profundamente e tossir 2 2 2 2
Dispneia, respiração superficial 1 1 1 1
Apneia
0 0 0 0

CIRCULAÇÃO(valor pré anestesia)

TA +/-20 mmHg 2 2 2 2
TA+/- 20-50 mmHg 1 1 1 1
TA˃+/- 50mmHg 0
0 0 0

CONSCIÊNCIA
Acordado 2 2 2 2
Responde à chamada (despertável) 1 1 1 1
Não responde
0 0 0 0

DOR, NÁUSEAS e VÓMITOS

Dor 0-3 sem náuseas e sem vómitos 2 2 2 2
Dor 4 - 6 ou náuseas e sem vómitos 1 1 1 1
Dor ≥7 ou náuseas e vómitos persistentes
0 0 0 0

Total (alta quando score >9)

Medicação Monitorização Hemodinâmica

FÁRMACO DOSE VIA HORA HORAS E 15 30 A

TA

FC

SpO2

Débito de
O2

Dor*
*ESCALA NUMÉRICA DE 0 A 10

Retirar cateter venoso periférico

Levante com tolerância

Ensinos / Entrega do folheto informativo

Notas:

Enfermeiro responsável :____________________________________________ Nº Mecanográfico: ___________