Amenorreia
Amenorreia primária:
a menarca não ocorreu aos 15 anos de idade em meninas com caracteres sexuais
secundários presentes;
a menarca não ocorreu 5 anos após o início do desenvolvimento das mamas, se isto se
deu antes dos 10 anos de idade;
completa ausência de caracteres sexuais secundários aos 13 anos de idade.
Amenorreia secundária:
a menstruação não ocorre por 3 meses ou quando ocorrerem menos de nove
menstruações em um ano.
Anamnese:
Excluir gestação, amamentação, amenorreia induzida por medicação e casos de
ambiguidade sexual.
Presença ou ausência de caracteres sexuais secundários? Desenvolvimento
inadequado sugere deficiência de estradiol; ausência ou escassez de pelos,
principalmente com mamas normodesenvolvidas, sugere deficiência de receptores
androgênicos.
Crescimento estatural adequado? Retardo no crescimento pode associar-se à
síndrome de Turner ou, menos frequentemente, à deficiência de GH.
Estresse, alteração de peso, alteração de hábitos alimentares e atividade física,
presença de doenças crônicas? Essas manifestações podem associar-se à
amenorreia hipotalâmica ou hipofisária.
Presença de dor pélvica cíclica (cólica) de caráter progressivo, associada à amenorreia
primária? Nesta situação, pode haver obstrução do fluxo menstrual.
Fogachos, secura vaginal? Sugere hipoestrogenismo, porém são mais presentes na
amenorreia secundária.
Sinais e sintomas de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, virilização)? Essas
manifestações podem relacionar-se à anovulação hiperandrogênica, como na
síndrome dos ovários policísticos, na hiperplasia adrenal congênita.
Secreção nas mamas? Galactorreia sugere hiperprolactinemia.
Ausência da menstruação pós-parto? Especialmente com a caracterização de
agalactia, pode sugerir síndrome de Sheehan.
Exame físico:
Altura, peso, índice de massa corporal: na síndrome de Turner ou na síndrome de
insensibilidade androgênica completa, a estatura baixa ou alta, respectivamente,
pode fazer parte das características sugestivas da doença. Obesidade e desnutrição
ou perda rápida de peso podem estar associadas a alterações do padrão
menstrual.
Estágio de desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (estágios de
Tanner).
Presença de hirsutismo (índice de Ferriman-Gallwey).
Presença de estigmas genéticos.
Exame genital: o diagnóstico de hímen imperfurado pode ser feito pela inspeção; já o
diagnóstico de vagina curta, pela introdução de cotonete ou de histerômetro pela
abertura himenal. No exame, avaliar sinais de atrofia genital. Em pacientes que já
iniciaram vida sexual, o especular pode auxiliar na avaliação de outras más-formações
vaginais e de colo, e o toque bimanual, na avaliação dos órgãos pélvicos.
Avaliação laboratorial
Dosagens séricas de FSH e prolactina.
A dosagem de TSH deve ser inclusa nos casos de elevação da prolactina ou de suspeita
de doença central. Na presença de TSH elevado, complementar a propedêutica
para disfunções tiroidianas.
Com sinais ou sintomas de hiperandrogenismo, solicitar dosagem de
androgênios para diagnóstico diferencial, incluindo 17-OH-progesterona,
testosterona e DHEA-S, marcadores de hiperplasia adrenal, tumores ovarianos e
tumores adrenais, respectivamente.
Exame de imagem
Ultrassonografia pélvica transvaginal ou por via abdominal em mulheres que
não iniciaram atividade sexual. Particularmente importante nas amenorreias
primárias, quando pode mostrar ausência do útero, além de permitir a
identificação de más-formações uterinas ou obstruções ao fluxo menstrual. Nas
amenorreias secundárias, o resultado é utilizado como condição para o diagnóstico de
síndrome dos ovários policísticos.
Ressonância magnética ou tomografia de sela túrcica ou de crânio, quando
necessário investigar tumores.
Amenorreia secundária:
Amenorreia primária:
Hipogonadismo hipogonadotrófico:
Amenorreia normogonadotrófica: quando as dosagens hormonais estiverem normais, a
causa da amenorreia pode ser estrutural. Esse diagnóstico deve ser particularmente
lembrado após histórico de aborto, curetagem, infecção ou cirurgia uterina. Nesses casos,
histerossonografia, histerossalpingografia ou histeroscopia podem mostrar sinequias e
obliteração da cavidade. Embora, o teste de progesterona tenha sido empregado para
caracterizar a produção estrogênica presente quando o sangramento ocorresse, atualmente,
tem sido utilizado com parcimônia, pois a taxa de falso-positivo e falso-negativo pode ser
alta e atrasar o diagnóstico final.
Tratamento:
Na hiperprolactinemia: tratamento com agonistas dopaminérgicos (bromocriptina).
Mesmo nos casos de prolactinomas, isto é, adenomas hipofisários produtores de
prolactina, o tratamento cirúrgico atualmente é pouco utilizado por se obter
controle com o uso do agonista dopaminérgico. A hiperprolactinemia secundária a
medicamentos deve ser discutida isoladamente e não segue a mesma orientação,
sendo geralmente tratada com reposição estroprogestativa para reduzir os efeitos
advindos do bloqueio do eixo hipotálamo-hipofisário e o consequente
hipoestrogenismo, quando a troca do medicamento causador da hiperprolactinemia
não é possível. Nos casos de hipotiroidismo, a reposição de hormônio tiroidiano pode
ser suficiente para o retorno da menstruação, com normalização dos níveis de
prolactina.
Nos casos de hipoestrogenismo, a conduta é variável: na amenorreia primária
sem desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, começar o tratamento com
pequenas doses de estrogênio e, posteriormente, aumentar a dose até o
desenvolvimento mamário, com posterior inclusão de progestagênio. Elevar a dose
estrogênica até atingir dose da fase adulta. Na deficiência estrogênica na mulher
adulta, reposição com estrogênios conjugados ou estradiol por diferentes vias,
sendo que, nas mulheres com útero, a adição de progestagênio é necessária para
evitar o câncer de endométrio.
Nos casos de anovulação hiperandrogênica: Na deficiência enzimática da
suprarrenal (hiperplasia adrenal congênita de manifestação tardia), tratamento
com prednisona ou dexametasona. Na síndrome dos ovários policísticos, o
tratamento da amenorreia é feito com a ministração de progestagênios cíclicos ou
anticoncepcional hormonal combinado oral (ACHO), que promovem regularização do
ciclo menstrual e proteção contra carcinoma endometrial, porém o uso cíclico de
progestagênios não trata o hiperandrogenismo. Os ACHO podem auxiliar no
tratamento do hiperandrogenismo. A resistência à insulina deve ser amenizada
com substâncias sensibilizadoras, como metformina.
O tratamento cirúrgico está indicado nas neoplasias ovarianas e de suprarrenal,
bem como na síndrome de Cushing com presença de tumor, nas sinequias
intrauterinas (lise por histeroscopia). Más-formações müllerianas têm tratamento
dependente da malformação encontrada. Na síndrome de Rokitansky com
agenesia uterina e de vagina, o tratamento pode ser cirúrgico com realização de
neovagina, embora atualmente seja preferível o uso clínico de dilatadores vaginais.
Nos casos de insuficiência ovariana prematura ou de disgenesia gonadal com
cariótipo contendo cromossomo Y, a gonadectomia está indicada, bem como nos
casos de insensibilidade androgênica, devido ao risco de tumor da gônada.
