ATLS – RESUMO: Atendimento Pré-Hospitalar no Trauma
A. VIAS AÉREAS E COLAR CERVICAL
Opções de via aérea temporária: máscara laríngea, tubo esofágico multilúmen, Guedel, Cânula nasofaringea.
Indicações de via aérea definitiva: impossibilidade de manter via aérea permeável, impossibilidade de manter
ventilação adequada com dispositivos temporários, presença de apneia, Glasgow ≤ 8.
Via aérea cirúrgica: é indicada em caso de impossibilidade de IOT, se dá pela cricotireoidostomia ou traqueostomia.
- Cricotireoidostomia por punção: inserção de cateter após punção com JELCO 14 através da membrana
cricotireoide em direção a traqueia, insufla o balão e faz oferta intermitente de O2 com 15 l/min. Pode ser mantido
de 30 a 45 minutos.
- Cricotireoidostomia cirúrgica: incisão na membrana cricotireoidea, dilatação com pinça hemostática e passagem
do tubo endotraqueal ou tubo de traqueostomia de pequeno calibre.
A1. Colocar o colar cervical imobilizando a cabeça sem hiperextender.
A2. Vias aéreas:
- PACIENTE ACORDADO E CONSCIENTE: chamar o paciente para ver se ele fala (significa que não há obstrução de
vias aéreas), oferecer oxigenação na máscara 10 a 15 l/min.
- PACIENTE INCONSCIENTE E VENTILANDO: manobras de permeabilidade (chin lift e jaw trust), retirar corpo
estranhos, aspirar com cânula rígida, medir o Guedel da rima labial ao lóbulo da orelha e passar (encosta a ponta
no palato e depois gira 180 graus). Em seguida, ofertar máscara de oxigênio 10 a 15 l/min.
- PACIENTE INCONSCIENTE E EM APNEIA (Glasgow < 8, TCE grave): manobras de permeabilidade, retirar corpos
estranhos, aspirar com cânula rígida, sedação com Midazolan 15mg ou Etomidato (são de escolha pois não causam
rebaixamento da PA), pré-ventilar com o ambu, passar o tubo orotraqueal ausculta para confirmar posicionamento
do tubo, insuflar o balão e ligar no ventilador.
**Paciente com TCE que mantém rigidez muscular após Midazolam, usa relaxante muscular Succinilcolina 1mg/kg.
B. VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
Após a estabilização de vias aéreas, é importante fazer o exame físico de tórax (inspeção, palpação, percussão e
ausculta) e oximetria de pulso para monitorizar a ventilação e a saturação do paciente.
- Paciente consciente sem sinais de hipóxia com saturação baixa: analgesia com morfina e reavaliação em instantes.
- Paciente consciente em oxigenação passiva com saturação baixa e sinais de hipóxia (agitação): IOT, sedação, pré-
oxigenação, passagem do tubo orotraqueal, ventilação com ambu e ausculta para confirmar posicionamento do
tubo, insuflar o balão e ligar ventilação ativa. Reavaliar a saturação em alguns instantes.
- Pneumotórax hipertensivo: oximetria de pulso com saturação baixa (<90%), Traqueia desviada, estase jugular,
hipertimpanismo a percussão e MV abolido. A conduta é dreno de tórax no 5º EI. Reavaliar a saturação em alguns
instantes.
- Hemotórax: oximetria de pulso com saturação baixa, macicez a percussão e MV abolido. A conduta é dreno de
tórax no 5° EI. Lembrando que HTX é sinal de hemorragia classe 3, então já pode solicitar bolsa de sangue para
precaução. Reavaliar a saturação em alguns instantes.
- Paciente com PNTX com dreno e manutenção de fuga aérea alta: girar o paciente em bloco para avaliar se não há
outra lesão ou perfuração que esteja mantendo o quadro.
- PNTX aberto: curativo de 3 pontas.
- Passagem de dreno: anestesia local, punção com JELCO 14, 16 no 5º espaço intercostal, seguida de incisão de +/-
2 cm e dissecção com Kelly, passar o tubo juntamente com o Kelly na borda superior até perfuração da pleura.
Ligar o dreno no POTE, observar fuga aérea, oscilação e sangramento. Reavaliar a saturação em instantes.
C. CIRCULAÇÃO E CONTROLE DA HEMORRAGIA
Pegar dois acessos venosos periféricos calibrosos (JELCO 16,18) na fossa anticubital, com 500ml de Ringer Lactato,
ou Ringer Simples, ou SF 0,7% aquecidos a 40° graus e deixar correr aberto, retirar amostra de sangue para tipagem
ABO RH e prova cruzada, se mulher em idade fértil BHCG. Avaliar nível de consciência, pressão arterial, pulsos,
cianose em busca de hipovolemia.
A reposição volêmica deve ser feita de acordo com a necessidade do paciente de estabilização do volume.
Em seguida faz avaliação:
CORAÇÃO: ritmo, fonese (Tríade de Beck: abafamento das bulhas, estase jugular e hipotensão)
ABDOMEN: inspeção, ausculta, percussão e palpação (sinais de peritonite – descompressão brusca +), US FAST .
PELVE: palpação (crepitação)
Dedos e Tubos:
- Toque retal
- Toque vaginal
Passar sonda vesical de demora e sonda nasogástrica ou orogástrica.
- Contraindicações de sonda transuretral: suspeita de lesão uretral – sangue no meato uretral, equimoses perineais,
deslocamento da próstata (palpa espícula óssea).
Paciente com trauma de extremidades: pressão sob a aérea ou torniquete intermitente.
- Paciente com lesão de abdome visível ou aberta: encaminhar para centro cirúrgico.
Paciente sem lesão evidente consciente: fazer ausculta cardíaca (tamponamento cardíaco - AMIODARONA), fazer
exame abdominal, US fast se sinais sugestivos de hemorragia abdominal, procurar hematomas e equimoses, checar
pelve em busca de crepitação (se crepita tem que estabilizar), olhar membros inferiores em busca de outras lesões,
fazer toque retal e vaginal.
D. DISFUNÇÃO E ESTADO NEUROLÓGICO
Tamanho e reatividade das pupilas.
Glasgow
E. EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE
Rolar o paciente em bloco para identificar minunciosamente todos os acometimentos, despir todo o paciente e
manter o controle térmico do paciente para evitar hipotermia.
Feito o ABCDE inicia a avaliação secundária: exame físico completo, reavaliação dos sinais vitais, história do
paciente e do trauma, solicitar exames complementares de hemograma, gasometria, função hepática e renal, ECG,
Rx cervical, RX de tórax, Rx de pelve.
→ TRAUMA TORÁCICO
- Tórax instável: lesão múltipla de arcos costais com pelo menos 2 pontos de fratura em pelo menos 3 arcos costais
consecutivos. Dificuldade de ventilação, dor importante, possibilidade de contusão pulmonar (sangue no
parênquima). O manejo é analgesia com morfina e oferta de O2.
- Tamponamento cardíaco: hipotensão, estase jugular, abafamento de bulhas e atividade elétrica sem pulso (AESP),
o manejo é pericardiocentese para estabilização e toracotomia.
*Só faz toracotomia de reanimação em TRAUMAS ABERTOS.
→ TRAUMA ABDOMINAL
- Contuso: compressão ou esmagamento de vísceras por impacto direto e lesões de desaceleração.
- Penetrante: conduta é Laparotomia exploratória, lavagem de cavidade e busca de novas lesões. Pode usar lavado
peritoneal diagnóstico se não tiver Fast e TC complementar.
→ TRAUMA CRÂNIENCEFÁLICO
É diagnosticado pelo D.
- Avaliação pupilar: tamanho, reatividade e simetria.
*midríase paralítica indica anoxia cerebral
*assimetria indica compressão de nervo oculomotor do mesmo lado acometido
Escala de Coma de Glasgow: avalia abertura ocular (4), resposta verbal (5), resposta motora (6).
TCE leve: Glasgow 13-15, deve-se colher história, descartar lesões sistêmicas, exame neurológico, se necessário TC
e investigar sobre uso de álcool e drogas, MANTER EM OBSERVAÇÃO DE PELO MENOS 12 HORAS.
TCE moderado: Glasgow 9 – 12, é obrigatório fazer TC, internar e observar o paciente com reavaliação neurológica
periódica e reavaliação radiológica, se o paciente piora trata como TCE grave.
TCE grave: Glasgow 3-8, avaliação e reanimação do paciente, IOT, exame neurológico pré intubação, reavaliação
frequente e identificação das lesões associadas.
O cérebro possui um mecanismo de autorregulação de pressão intracraniana, no qual ele elimina liquor e sangue
em caso de elevação demasiada (<20) da pressão. No entanto, esse mecanismo é limitado e em casos de pressão
muito alta há fluxo deficiente e alterações da função neurológica.
Sinais de fratura de base de crânio: olhos de guaxinim, saída ativa de liquor e sangue pelo nariz e ouvidos, sinal de
batalha.
Hematoma epidural: geralmente está associado a fratura de crânio e há lesão da artéria meníngea média, o
hematoma adquire formato de lente biconvexa e é potencialmente fatal, é o paciente que chega falando e tem
piora grave. Deve ser drenado precocemente.
Hematoma subdural: causado geralmente por rupturas de veias e laceração do cérebro, o sangramento se espalha
pela superfície cerebral, o manejo é esvaziamento cirúrgico rápido principalmente se desvio > 5mm da linha média.
Contusão cerebral: hemorragia intraparenquimatosa
Lesão cerebral difusa: concussão e LAD
****indicações de TC de crânio: Glasgow < 15 após 2 horas de trauma, déficit neurológico, fratura exposta de
crânio, sinais de fratura de base de crânio, mais de 2 episódios de vômitos, extremos de idade, amnésia retrógada,
cefaleia intensa.
Manejo geral do TCE: ABDCE, minimizar lesão cerebral secundária, administrar oxigênio, ventilação adequada e
manter PA sistólica > 90, anticonvulsivantes, consulta com neurocirurgião precoce se TCE moderado ou grave.
Pode-se utilizar manitol se sinais de herniação tentorial (deve ser evitado em caso de hipovolemia), sedação,
curarização e antibioticoterapia profilática se ferimentos penetrantes.
***Diagnóstico de morte cerebral: Glasgow 3, pupilas sem reatividade, ausência de reflexos do tronco cerebral e
do reflexo faríngeo, ausência de esforço ventilatório no teste de apneia.
→ CHOQUE
Hipotensão, taquicardia, oligúria, alteração de estado mental, pele fria e pegajosa, hiperlactatemia, acidose
metabólica.
Choque hemorrágico: hemorragia e hipovolemia
Choque cardiogênico: tamponamento cardíaco
Choque neurogênico: é um evento VASOMOTOR, trauma raquimedular alto, causa diretamente fenômeno
cardiovascular (perda do tônus simpático), hipotensão, frequência cardíaca.
Choque medular: é um evento NEUROLÓGICO, ocorre após a lesão da medula, tem duração variável, flacidez e
perda de reflexos. Se trauma raquimedular fechado em até 8 horas após o trauma, pode usar corticoide para tentar
prevenir o edema.
→ Tríade da morte: hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia.
Trauma no Idoso: sempre considerar intubação precoce, retirar dentaduras, próteses, tomar cuidado com a
reposição hídrica (PA maior e FC menor). ATENTAR AOS MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO DO IDOSO e SEMPRE
PREOCUPAR COM POSSIBILIDADE DE ABUSO E MAUS TRATOS DO IDOSO.
→TRAUMA TÉRMICO
Queimaduras: ABCDE + Interrupção do processo de queimadura + reavaliação ABC
A e B: já é importante tirar a roupa do paciente para parar o processo de queimadura, avaliar se queimadura de
vias aéreas por inalação (se suspeita já intuba), gasometria arterial e dosagem de CO.
***Suspeita de queimadura de vias aéreas: doente confinado no local de incêndio, queimaduras na face, pelos da
face queimados, carvão na cavidade oral, escarro com carvão e paciente com CO alto, rouquidão, hipóxia,
inflamação de orofaringe.
C: manter perfusão adequada e medir débito urinário 0,5-1ml/kg/hora, monitorar os acessos venosos pois o edema
devido as lesões podem causar deslocamento além de agravar e desidratação. A hidratação é com 500ml de Ringer
Lactato para todo paciente com queimadura leve a moderada e 1000ml se grande queimado ou choque elétrico.
***HIDRATAÇÃO DE MANUTENÇÃO NO GRANDE QUEIMADO (fórmula de Partland): Ringer Lactato aquecido: 2ml
x peso x % de queimadura nas primeiras 24 horas, sendo que metade desse volume deve ser administrado nas
primeiras 8 horas.
Como estimar o tamanho e profundidade da queimadura: Adulto: regra dos 9, cabeça 9, braço 9, perna 18, tórax
36, períneo 1%.
- Queimadura de 1° grau: hiperemia, dor.
- Queimadura de 2° grau: formação de bolha
- Queimadura de 3° grau: pele com áreas de necrose
Manejo das lesões: após analgesia vigorosa, realizar escovação das áreas de lesão para remover a pele necrosada
e bolhas, enxuga o paciente e passa Sulfadiazina de Prata, curativo oclusivo em membros. Em caso de queimadura
química lavar com água abundante por 20 a 30 minutos, se pó escovar a área antes de lavar, sempre realizar
escarotomia.
Manejo das queimaduras elétricas: se mioglobinúria aumentar reposição volêmica, aqui é comum ter síndrome
compartimental.
Se mais de 10% de superfície corpórea queimada, queimadura em face, olhos, orelhas, mãos, pês, genitais, períneo
e pele de grandes articulações, queimaduras de terceiro grau, queimaduras elétricas ou químicas significativas,
lesões por inalação, doenças preexistentes complicantes devem ser transferidas para Centro de Queimados.
→ TRAUMA NA GESTANTE
ABCDE – estabiliza a mãe e depois
Atendimento da mulher deve-se considerar que todas estão graves até que se prove o contrário, perguntar se está
grave, AU e fazer teste de BHCG. Confirmada a gravidez, o atendimento deve ser feito afastando o útero) para o
lado esquerdo para descomprimir a veia cava e melhora do RV (outra forma é prancha rígida inclinada 30°. Os sinais
de perda sanguínea na gestante podem demorar a aparecer devido ao estado hipervolêmico da mãe.
**Mãe com hipovolemia aumenta a chance de sofrimento fetal
Avaliação primária da mãe → avaliação do feto → avaliação secundária da mãe → tratamento definitivo da mãe e
do feto (todas as mães RH- devem receber imunoglobulina se lesão próxima ao útero) → avaliação obstétrica.
As principais lesões da gestante são descolamento de placenta e rotura uterina. SEMPRE INVESTIGAR VIOLÊNCIA.
→ TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO
É a avaliação do E com pesquisa de lesões periféricas. Deve-se parar o sangramento (compressão ou torniquete
intermitente) e imobilizar as extremidades (colocar o paciente em posição anatômica para amenizar perda de
sangue, aliviar a dor e manter perfusão). Radiografia de uma articulação acima e uma abaixo.
Avaliação secundária: observar deformidades e ferimentos, US com Doppler, pesquisar crepitação, déficit
neurológico, presença de pulso e hipersensibilidade.
Fratura exposta: lavagem e desbridamento, antibiótico, vacinação antitetânica.
Síndrome compartimental: dor importante, compartimento tenso, assimetria, parestesia e pressão tecidual
elevada. Trata com a fasciotomia.
Complicações e agravantes: mioglobinúria (é eliminada na urina e sobrecarrega o glomérulo podendo causar IRA
por necrose tubular aguda, nesses casos aumenta hidratação e alcalinização da urina com bicarbonato)
→ TRAUMA RAQUIMEDULAR
Doente inconsciente, déficit neurológico, dor, hipersensibilidade na coluna. O paciente deve ser transportado em
prancha rígida e mantido imobilizado com acolchoamento adequado.
Paciente consciente, cooperativo, sem hipersensibilidade no pescoço e coluna e sem dor, deve-se realizar o exame
clínico e pedir para o paciente de forma passiva movimentar o pescoço, se ausência de dor, é melhor fazer RAIO X
e depois tirar o colar. Paciente com alteração de consciência ou presença de sinais: radiografia e/ou tomografia da
coluna inteira.
RADIOGRAFIAS: Coluna cervical perfil, tórax anteroposterior e pelve anteroposterior. Se exames não conclusivos
pede TC e/ou RNM.
Avaliação neurológica (d – Glasgow e pupilas)
Manejo do choque neurogênico: reanimação volêmica, atropina e vasopressores.
→ REANIMAÇÃO
Parada cardíaca: é a ausência de circulação em pulso central no paciente, sendo a fibrilação ventricular a maior
causa de PC (VENTRICULO = QRS alterado), a arritmia ventricular pode evoluir para parada de pulso.
Ritmos chocáveis: fibrilação ventricular e taquicardia ventricular.
Ritmos não chocáveis: assistolia e AESP.
A função do choque com desfibriladr é hiperpolarizar a célula para reorganizar a atividade elétrica.
Manejo da PCR:
1. CHAMAR AJUDA E PEDIR DESFIBRILADOR, CHAMAR O PACIENTE (PCR = PCTE INCONSCIENTE)
2. ABRIR ACLS
C. CIRCULAÇÃO: VERIFICAR O PULSO CENTRAL (CAROTÍDEO OU FEMORAL) – INICIAR MASSAGEM
CARDÍACA 100X/MIN POR 2 MINUTOS (30 MASSAGENS E 2 VENTILAÇÕES COM AMBU), APÓS 2 MINUTOS
REAVALIA O PULSO, SE AUSENCIA DE PULSO ABRE UM NOVO CICLO.
A. VIAS AÉREAS: ABRIR VIAS ÁREAS E MANTER PERMEABILIDADE
B. VENTILAÇÃO: OFERTAR OXIGÊNIO NO AMBU.
D. DESFIBRILADOR: CHOQUE SE RITMO CHOCÁVEL (FIBRILAÇÃO E TAQUICARDIA VENTRICULAR), SE MENOS
DE 5 MINUTOS DESDE O INÍCIO DO CICLO, PODE PARAR EM QUALQUER MOMENTO O CICLO E CHOCAR
COM CARGA MÁXIMA.
Após o primeiro choque, entra no ABCDE, enquanto outra pessoa mantém a massagem.
A. VIAS AÉREAS DEFINITIVAS - IOT
B. CONFIRMAR POSIÇÃO, AUSCULTA E FIXAÇÃO DO TUBO
C. MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE, ACESSO VENOSO, ADRENALINA 1MG A CADA 2 CICLOS.
D. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (pega prontuário, chama parente)
Principais causas de PCR: Hipovolemia, Hipóxia, Hipotermia, Hipercalemia, Hipo ou hiperglicemia, H+ acidose
metabólica, TEP, IAM, PNTX, Tamponamento cardíaco, Toxicós.
