MÓDULO:

ALTERAÇÕES
ENDÓCRINAS

SUSEME ATENÇÃO PRIMÁRIA

 Este ebook tem como objetivo preparar para o concurso
SUSEME-acadêmico bolsista.

Ressaltamos que o conteúdo deste ebook é resumido e não deve ser

usado com o intuito de se estudar amplamente sobre os temas aqui
presentes. Portanto, este material não contempla todas as informações
necessárias durante a formação acadêmica.

Indicamos ao aluno que não tem como meta ser aprovado neste concurso
o uso dos conteúdos presentes em nossos cursos do plano PRO, os quais
foram estruturados para reforço universitário
Sumário
DESORDENS DA GLÂNDULA TIREOIDE .......................................................................4

HIPERTIREOIDISMO ..........................................................................................................5

CRISE OU TEMPESTADE TIREOTÓXICA ................................................................ 12

HIPOTIREOIDISMO ......................................................................................................... 13

COMA MIXEDEMATOSO............................................................................................... 17

AUTORREGULAÇÃO PELO IODO ............................................................................. 21

DOENÇA DO ENFERMO EUTIROIDEO..................................................................... 21

DIABETES MELITUS (DM) ................................................................................................. 22

COMPLICAÇÕES CRÔNICAS ...................................................................................... 29

COMPLICAÇÕES AGUDAS .......................................................................................... 32

OUTRAS COMPLICAÇÕES........................................................................................... 40

OBESIDADE ........................................................................................................................... 41

DISLIPIDEMIA........................................................................................................................ 47

OSTEOPOROSE.................................................................................................................... 52
DESORDENS DA GLÂNDULA TIREOIDE

VISÃO GERAL

A tireoide é uma glândula localizada na região anterior do pescoço, sobre a

cartilagem tireoide. Possui dois lobos, que são unidos pelo istmo centralmente.
Ela é responsável pela produção, armazenamento e liberação de hormônios que
participam do metabolismo de todas as células do organismo.

A regulação da função tireoidiana fica por conta do eixo hipotálamo-hipófise-

tireoide, e qualquer distúrbio nesse eixo pode gerar as desordens da glândula. O
hipotálamo produz o hormônio liberador de tireotrofina (TRH), que alcança a
adenohipófise e estimula a secreção do hormônio tireoestimulante (TSH). O TSH,
por sua vez, age nos receptores das células foliculares da tireoide, estimulando
a produção dos hormônios tireoidianos (T3 e T4). É importante lembrar que o
iodo é captado ativamente pela tireoide e serve como matéria prima para essa
produção. Pelo mecanismo de feedback negativo, T3 e T4 inibem a secreção de
TSH, tanto direta quanto indiretamente, por meio da inibição da secreção de
TRH.

Eixo hipotálamo-hipófise-tireoide
A avaliação da função tireoidiana é simples e baseia-se na dosagem de TSH, T4
livre e T3 total e livre.

Outros testes incluem índice de captação do iodo radioativo (RAIU), cintilografia,

USG, biópsia por agulha fina, e serão usados em contextos específicos
explicados a seguir.

De modo geral, as desordens da glândula tireoide podem ser divididas em

hipertireoidismo ou hipotireoidismo e, segundo a topografia da sua causa, em
primária ou secundária/terciária.

Desordens da tireoide T3/T4 TSH

Hipertireoidismo primário ↑ ↓↓↓
Hipertireoidismo secundário ↑ Normal ou ↑
Hipotireoidismo primário ↓ ↑↑↑
Hipertireoidismo secundário/terciário ↓ Normal ou ↓

HIPERTIREOIDISMO

INTRODUÇÃO

Antes de iniciar o estudo sobre as diferentes doenças da tireoide, é preciso

compreender os conceitos de dois termos que, muitas vezes, são confundidos na
prática clínica: tireotoxicose e hipertireoidismo.

A tireotoxicose é a síndrome do excesso de hormônio tireoidiano na circulação

sistêmica e é caracterizada por efeito da exposição excessiva de triiodotironina
(T3) e tiroxina (T4) nos tecidos. Esse excesso de hormônio pode ter diversas
causas, tais como ingestão de hormônio exógeno, produção de hormônio por
algum tumor, produção excessiva de hormônio pela própria glândula tireoide ou
por liberação de hormônio pré-formado devido dano celular (agressão
autoimune, infecciosa, química ou mecânica) sofrido pela tireoide.
Diferentemente, o hipertireoidismo é hiperfunção da glândula, levando ao
aumento da produção de hormônios tireoidianos. Desse modo, a tireotoxicose
pode ser secundária ao hipertireoidismo ou não.

ETIOLOGIA

A causa mais comum de hipertireoidismo é a doença de Graves (ou bócio difuso

tóxico; 80% dos casos), seguida do bócio multinodular tóxico (caracterizada
pela presença de vários nódulos hiperfuncionantes) e do adenoma tóxico (ou
doença de Plummer; marcada pela presença de apenas um nódulo
hiperfuncionante). Outras causas possíveis são a tireoidite subaguda indolor, a
tireoidite subaguda dolorosa de DeQuervain e ainda a secreção ectópica de
hormônio tireoidiano

Tireotoxicose
Com hipertireoidismo Primário Doença de Graves
Bócio multinodular tóxico
Adenoma tóxico
Secundário Tumor hipofisário produtor de TSH
Sem hipertireoidismo Tireotoxicose factícia (uso inadvertido do hormônio)
Tireoidite (inflamação)

O diagnóstico etiológico normalmente fica bem evidente com a história clínica e

exames laboratoriais (avaliação da função tireoidiana e dos anticorpos). Um
exame que pode auxiliar no diagnóstico etiológico do hipertireoidismo é a
captação tireoidiana do iodo radioativo em 24h (RAIU), que irá mostrar;

→ captação aumentada (35-95%) (seja, a glândula está captando ativamente

iodo para produção de hormônio tireoidiano) em casos onde há tireotoxicose com
hipertireoidismo (doença de graves, bócio multinodular tóxico, adenoma tóxico)
→ captação reduzida (<5%) (indica inflamação ou destruição da tireoide ou uso
exógeno de hormônio tireoidiano), em casos de tireotoxicose sem
hipertireoidismo (tireoidite subaguda, tireotoxicose factícia).

Doença de Graves: Também conhecida como bócio difuso tóxico (BDT), é a

principal causa de tireotoxicose e hipertireoidismo; acomete mais as mulheres
jovens. É uma doença autoimune que estimula a tireoide a aumentar sua
produção hormonal. O principal fator causal da doença de graves é causada pela
produção de anticorpos estimuladores da tireóide(dirigidos diretamente ao
receptor de TSH(TRAb), o que resulta em produção excessiva dos hormônios
tireoidianos , independente do TSH. Além disso, cursa com oftalmopatia
(exoftalmia) e dermopatia (mixedema pré-tibial).

Bócio multinodular tóxico (BMNT): Caracteriza-se pela presença de nódulos no

parênquima tireoidiano, que adquirem certa autonomia e começam a produzir
hormônio, levando à uma produção excessiva e capaz de gerar o
hipertireoidismo. Diferente da doença de Graves, costuma acometer mais
indivíduos idosos.

Adenoma tóxico (doença de plummer): Presença de um único nódulo capaz de

aumentar a produção de hormônios tireoidianos independentemente do estímulo
do hormônio tireoestimulante (TSH).

Tireoidite subaguda indolor: É uma condição desencadeada por uma

inflamação da tireoide, o que leva a liberação de hormônio pré-formado que
estava estocado nos folículos. A inflamação pode decorrer do uso de
medicamentos (lítio, interferon-alfa, amiodarona), ser consequência de
autoimunidade (autoanticorpos positivos), ocorrer no período pós-parto ou ser
idiopática. Geralmente desencadeia quadro leve e transitório, não necessitando
de tratamento medicamentoso. Em casos muito sintomáticos, pode ser prescrito
um betabloqueador. Vale destacar que as drogas antitireoidianas não funcionam
nas tireoidites, pois o distúrbio é a liberação de hormônio já estocado na glândula
e não um aumento da síntese hormonal.

Tireoidite subaguda dolorosa de De Quervain(ou tireoidite granulomatosa

subaguda): Decorre de uma infecção de via respiratória superior, de origem viral,
atual ou recente, que leva à ativação linfocitária, capaz de atacar o tecido
tireoidiano e causar dano às células foliculares, suficiente para ruptura e liberação
de hormônios tireoidianos pré-formado. Nesses casos, a tireoide é dolorosa (dor
cervical, que pode irradiar para os dentes e ouvidos) e endurecida. O quadro, em
geral, é autolimitado, com duração de 6-12 semanas; e pode ser acompanhado
por febre, mal-estar e aumento de provas inflamatórias – velocidade de
hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR). O diagnóstico é clínico e
o tratamento é feito aspirina ou outro anti-inflamatório não-esteróide, podendo
ser adicionado um betabloqueador, se muito sintomático. Para dores mais
intensas sem melhora com AAS e AINEs pode ser necessário o uso de
glicocorticóide( predinosa 40-60mg/dia).

Secreção ectópica de hormônio tireoidiano: A presença de alguns tumores,

como o struma ovarii, pode desencadear a secreção de hormônio tireoidiano de
forma ectópica.

QUADRO CLÍNICO

Dependendo do excesso de hormônio tireoidiano, o quadro pode ser de brando

até muito sintomático, podendo em casos extremos evoluir com crise tireotóxica.
É essencial reconhecer as manifestações mais comuns da tireotoxicose, sempre
associando com hiperativação do sistema simpático.

Os principais sinais e sintomas são: insônia, tremor, taquicardia, palpitação,

sudorese e hipertensão arterial divergente (resultantes do aumento dos
receptores beta-adrenérgicos, central e periférico); polifagia, emagrecimento e
hipercalcemia (decorre do alto metabolismo basal); intolerância ao calor e
aumento da temperatura corporal (devido a maior produção do calor).

Podem ocorrer nervosismo, labilidade emocional, irritabilidade, hiperdefecação,

bem como alterações de pele e fâneros (a exemplo, queda de cabelo e unhas
quebradiças).

O bócio é resultante do aumento do volume da tireoide, geralmente

acompanhado de frêmito e sopro pelo aumento do fluxo sanguíneo. Para efeitos
práticos, hipertireoidismo acompanhado de bócio difuso é considerado
diagnóstico de Doença de Graves.

Outras manifestações clínicas incluem oftalmopatia de Graves (acomete 50%

dos pacientes), dermopatia infiltrativa (mixedema pré-tibial), redução dos níveis
de colesterol e osteoporose.

DIAGNÓSTICO

Hormônios tireoidianos: O diagnóstico de tireotoxicose é estabelecido com a

dosagem dos hormônios tireoidianos: TSH, T4 livre e T3 total. No
hipertireoidismo, é importante a dosagem do T3 total, já que algumas situações
podem mostrar TSH suprimido com T3 elevado e T4 normal, por exemplo na
suspeita de T3-toxicose (hipertireoidismo com T4 normal e t3 elevado) ou
tireotoxicose induzida pela ingestão de T3.

Anticorpos: Antitireoglobulina (Anti Tg) e antitireoperoxidase (anti-TPO) podem

ser encontrados em 75% dos pacientes com doença de graves, confirmando a
presença de doença tireoidiana auto-imune. Enquanto que o TRAb é mais
específico e auxilia no diagnóstico de doença de Graves, já que 95% dos casos
serão positivos. Contudo, não é considerado um exame essencial para o
diagnóstico. Apenas em algumas situações, é válido a sua dosagem, tais como:
pacientes com hipertireoidismo sem bócio e sem clínica característica de Graves,
gestantes com antecedente de doença de Graves (para avaliar risco de
tireotoxicose fetal pela passagem transplacentária do TRAb), pacientes
eutireóideos com acometimento ocular sugestivo de oftalmopatia de Graves e
para avaliação do risco de recidiva após a suspensão do tratamento
medicamentoso (títulos ainda elevados aumentam o risco).

Ultrassonografia: Também não é considerado um exame essencial no

diagnóstico do hipertireoidismo, exceto se há palpação de nódulos ao exame
físico. Nesses casos, ela é capaz de avaliar o tamanho da glândula, a
ecogenicidade, presença de nodularidade e a vascularização ao doppler. A
utilização do doppler pode auxiliar na avaliação etiológica, já que o fluxo
sanguíneo na doença de Graves é muito alto, na tireoidite de Hashimoto eleva-
se um pouco e na tireoidite subaguda é quase ausente.

Cintilografia: A cintilografia não é obrigatória, principalmente dispensável nos

casos em que a história, o exame físico e os exames laboratoriais já forem muito
típicos da doença de Graves. No entanto, ela deve ser feita se dúvida etiológica.
Quando a glândula é quente, ela pode demonstrar uma captação difusa,
sugerindo doença de Graves. Se a captação é nodular difusa, sugere BMNT. Já
se é nodular única, com inibição do restante do parênquima, sugere adenoma
tóxico. Entretanto, se a glândula for fria (sem aumento da captação), sugere
tireotoxicose por outra causa que não o hipertireoidismo.

TRATAMENTO

Medidas sintomáticas: O tratamento dos sintomas adrenérgicos da tireotoxicose

deve ser feito com betabloqueadores, exceto se contraindicado (por
insuficiência cardíaca congestiva descompensada ou asma grave). Recomenda-
se o uso de propranolol ou atenolol. Como alternativa, pode-se usar
bloqueadores dos canais de cálcio, como verapamil ou diltiazem.
Tionamidas: São as drogas de escolha para o tratamento do hipertireoidismo.
No Brasil, há disponibilidade do propiltiouracil (PTU) e do metimazol (MMZ).
Tanto o PTU, quanto o MMZ agem reduzindo a produção de T3 e T4 pelas células
foliculares tireoidianas. Entretanto, só o PTU tem o mecanismo adicional de
reduzir a conversão periférica de T4 em T3, principalmente se utilizado em altas
doses. Além dessa redução da síntese hormonal, as tionamidas têm um efeito
imunomodulador, ou seja, são capazes de reduzir a imunidade contra a glândula.

O metimazol é sempre a primeira escolha, por possuir melhor resposta

terapêutica e menor risco de hepatotoxicidade, exceto no primeiro trimestre da
gestação, onde é preferível o uso de propiltioracil (pelo risco aumentado de
aplasia cutis e embriopatias com uso de metimazol nesse período).

Os efeitos colaterais mais temidos das tionamidas são a agranulocitose e a

hepatotoxicidade, entretanto são efeitos raros com incidência de cerca de 0,5%.
Por isso é importante a realização de um hepatograma e um leucograma antes
do início do tratamento (< 500 neutrófilos/mm3 ou se as transaminases
estiverem > 5 vezes o limite superior da normalidade contra-indicam o início da
medicação).

Recomenda-se o uso do agente antitireoidiano por 12 a 18 meses, mesmo que

já normalizado os níveis hormonais, visando imunomodulação e diminuindo,
assim, as chances de recidiva. Se recidiva ou contraindicação ao uso das drogas
antitireoidianas, a terapia definitiva como a terapia com iodo radioativo ou
tireoidectomia, deve ser considerada.

Terapia com iodo radioativo: Tratamento no qual o paciente recebe uma dose
oral de iodo radioativo (I 131), que se irá se acumular em tecidos ávidos por iodo,
como a tireoide, e causar a sua destruição. É considerado um recurso seguro,
eficiente e com excelente relação custo-benefício, produzindo eutireoidismo em
seis a oito semanas. As principais contraindicações a essa terapia são: gestação
e aleitamento (pelo risco da radiação), e os grandes bócios (pelo risco de
tempestade tireoidiana, por gerar um aumento repentino de hormônio na
circulação)

Tireoidectomia: Já o tratamento cirúrgico pode ser reservado para os pacientes

com hipertireoidismo associado a presença de nódulo suspeito para malignidade.
Pode ser indicado também naqueles que tenham algum tipo de contraindicação
as terapias menos invasivas, como ocorre nos grandes bócios.

CRISE OU TEMPESTADE TIREOTÓXICA

É a complicação mais grave do hipertireoidismo, sendo a doença de Graves a

causa mais comum. A tempestade tireoidiana pode ser deflagrada
principalmente por infecção, cirurgia, trabalho de parto, tratamento com
radioiodo, suspensão das drogas anti-tireoidianas, uso de contraste iodado,
cetoacidose diabética, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico.

As manifestações são as mesmas apresentadas em tireotoxicose, no entanto, de

forma exacerbada. Incluem febre alta, taquicardia excessiva (>140bpm),
diaforese, insuficiência cardíaca, alterações em SNC (agitação, delírio, psicose
e coma) e em sistema gastrintestinal (diarreia, dor abdominal, insuficiência
hepática e icterícia). O quadro clínico pode evoluir para torpor, desidratação,
azotemia e óbito.

O diagnóstico é essencialmente clínico. Para tratamento, de modo geral, as

classes farmacológicas utilizadas são os betabloqueadores (propranolol), as
tionamidas (como propiltiouracil) e os compostos com iodo inorgânico. A
abordagem de suporte é feita preferencialmente em UTI.

O manejo da crise deve ser baseado em 5 componentes: (1) Para crises

tireotóxicas por hipertireoidismo, a diminuição da síntese e da secreção de
hormônios tireoidianos, com propiltiouracil (PTU) ou metimazol (MMZ) + lugol (se
contraindicado, opta-se por carbonato de lítio); (2) O bloqueio da ação periférica
dos hormônios tireoidianos é feito com propranolol + dexametasona + PTU +
ácido iopanoico; (3) Remoção do excesso de hormônios, através de
colestiramina, plasmaférese, hemoperfusão com carvão e diálise; (4) Suporte
com hidratação, reposição eletrolítica, antitérmicos (paracetamol ou dipirona, de
preferência), suplementação de oxigênio e repouso; e, (5) Tratamento do fator
precipitante.

HIPOTIREOIDISMO

INTRODUÇÃO

O hipotireoidismo é a síndrome clínica caracterizada pela deficiência desses

hormônios tireoidianos. Representa uma das patologias mais prevalentes
encontradas na prática clínica. Acomete mais o sexo feminino e sua incidência
aumenta com a idade.

ETIOLOGIA

As causas de hipotireoidismo podem ser divididas em primárias (por mau

funcionamento da tireoide; 95% dos casos), secundárias (por deficiência
hipofisária de TSH) ou terciárias (se deficiência hipotalâmica de TRH). A
diferenciação entre causas secundárias e terciárias nem sempre é possível,
sendo o termo hipotireoidismo central o mais adequado para englobar essas
patologias.

Hipotireoidismo
Primário Tireoidite de Hashimoto
Doenças congênitas
Iatrogênica e medicamentosa
Menor oferta de iodo
Central Doença hipofisária e/ou hipotalâmica
Tireoidite de Hashimoto: É a principal causa de hipotireoidismo no adulto em
regiões suficientes de iodo. Isso porque sua fisiopatologia não é influenciada
diretamente por falta do substrato iodo. Ela é desencadeada por um processo
autoimune, em que há infiltração de linfócitos e autoanticorpos, como a
antitireoperoxidade (Anti-TPO) e a antitireoglobulina (Anti-Tg). Essa infiltração
gera uma inflamação, que é capaz de destruir e causar fibrose da glândula, com
consequente diminuição da sua função. Vale lembrar que, inicialmente, pode
cursar com tireotoxicose por liberação abruta dos hormônios armazenados na
glândula; e, o anti-TPO é o exame de melhor sensibilidade e especificidade,
estando positivo em 95% dos casos.

Iatrogenia: Também é uma possível causa de hipotireoidismo primário. Isso

porque alguns procedimentos ou prescrições médicas podem comprometer a
função da glândula tireoidiana. Os exemplos são tireoidectomia,
radioiodoterapia, radioterapia em tumores de cabeça e pescoço, além de uso de
medicamentos ricos em iodo (amiodarona e contraste iodado). Estes podem
causar hipotireoidismo por um mecanismo específico, chamado de efeito de
Wolff-Chaikoff, caracterizado por “desligamento” (“off”) da glândula ao ser
exposta `a uma grande quantidade de iodo.

Causas congênitas: Podem ser a causa de hipotireoidismo, como ocorre na

agenesia tireoidiana, na presença de tireoide ectópica e disfuncional, na
dismorfogênese e na presença de mutações no receptor do TSH.

Bócio endêmico: Ocorre por carência de iodo na dieta, típico de regiões

geográficas em que há deficiência desse elemento. Medidas como a adição de
iodo no sal de cozinha, como é realizada no Brasil, reduz os casos de bócio.

Hipotireoidismo Central: Alterações estruturais ou funcionais a nível de

hipotálamo ou hipófise geram interrupção do eixo e consequente
hipotireoidismo. Como exemplo, pode-se citar as lesões tumorais da região
hipotalâmico-hipofisária, além do tratamento cirúrgico e/ou radioterápico dessas
lesões. Entre causas menos comuns, listamos: traumatismo craniano, necrose
pós hemorragia hipofisária no pós-parto (síndrome de Sheehan) e doenças
infiltravas (como sarcoidose e amiloidose).

QUADRO CLÍNICO

O quadro clínico do hipotireoidismo manifesto é bem característico e

compreende sintomas e sinais que incluem intolerância ao frio, constipação, pele
seca, ganho ponderal, rouquidão. Ao exame clínico e laboratorial podemos
observar também, bradicardia, anemia, dislipidemia, diminuição da temperatura
corporal e HAS convergente.

O hipotireoidismo pode provocar deficiência cognitiva, particularmente

problemas de memória. Outros achados neurológicos incluem depressão,
psicose, ataxia, convulsões e coma.

DIAGNÓSTICO

O exame laboratorial apresenta T4L baixo, com TSH alto (primário) ou baixo (se
hipotireoidismo central, seja secundário ou terciário). Em casos onde há aumento
do TSH associado a níveis normais de T4L o diagnóstico é de hipotireoidismo
subclínico.

Nos casos de hipotireoidismo primário, a tireoidite de Hashimoto é considerada

a principal causa. Portanto, é recomendada a investigação com dosagem dos
auto-anticorpos mais prevalentes, como o Anti-TPO e também a Anti-Tg.

Além disso, em alguns casos, é possível que sejam necessários alguns exames
de imagem para a definição etiológica. Por exemplo, uma tumoração hipofisária
evidente em ressonância magnética de sela túrcica pode definir a etiologia de um
hipotireoidismo central.

Mais importante ainda deve ser a anamnese dirigida e o exame físico, onde
busca-se a identificação de possíveis medicamentos causadores do
hipotireoidismo, bem como passado de cirurgia em tireoide (evidenciado por
cicatriz), tratamento com radioiodoterapia e/ou uso de drogas anti-tireoidianas,
além de radioterapia em região cervical por possível tumor de cabeça e pescoço.

TRATAMENTO

De modo geral, o tratamento consiste em reposição tireoidiana. Adota-se

referencialmente com levotiroxina (LT4), por via oral, em dose única diária, pela
manhã e em jejum (30-60 min antes do desjejum), como objetivo de evitar
interações e menor absorção intestinal.

A dose inicial varia de acordo com a idade e o peso do paciente, tendo as crianças
e adolescentes necessidades maiores do que os adultos. Em geral, para adultos
jovens (16 a 65 anos), inicia-se com 1,6-1,8mcg/Kg de peso ideal (média de 100-
150mcg/dia).

Contudo, para evitar os efeitos colaterais de uma possível superdosagem,

pacientes com maior risco cardiovascular (idosos com mais de 65 anos ou
coronariopatas) e pacientes portadores de hipotireoidismo grave de longa
duração devem iniciar com uma dose mais baixa, a qual deve ser reajustada aos
poucos. Recomenda-se iniciar com 25-50 mcg/dia, reajustando-se a dose em
12,5 a 25mcg/dia, em intervalos de 15 a 30 dias.

Quanto ao hipotireoidismo subclínico, o tratamento é ainda controverso. Na

maioria das recomendações, o tratamento deve ser instituído se detecção de
TSH persistentemente acima de 10mU/L ou se desejo de gestar. Outras
condições, com menor evidência clínica, podem nortear o início do tratamento,
tais como: positividade dos anticorpos antiperoxidase, presença de
ultrassonografia sugestiva de tireoidite, presença de bócio, dislipidemia e
sintomas de hipotireoidismo.

O acompanhamento e a avaliação da eficiência terapêutica devem ser feitos com

dosagem de TSH após 6-8 semanas de início de reposição hormonal, já que esse
costuma ser o tempo necessário para o TSH se alterar a cada mudança de dose.

Se o TSH ainda estiver elevado, deve-se aumentar a dose até a sua

normalização. Já se o TSH estiver suprimido, a dose é considerada excessiva e
deverá ser reduzida. A meta é atingir um TSH em nível de normalidade,
priorizando valores entre 0,5 e 2,5 em adultos jovens e até 7.5 nos pacientes
mais idosos. Ao atingir a normalidade, a reavaliação pode ocorrer a cada 12
meses. Cabe ressaltar que no hipotireoidismo central, o ajuste da dose não
deverá ser baseado no TSH e sim no quadro clínico e no T4 livre, que deve ser
mantido no terço superior da normalidade.

Apesar da levotiroxina ser considerada um medicamento estável e seguro, doses

excessivas podem causar um hipertireoidismo iatrogênico ou factício. Como
efeitos colaterais, podem ocorrer fibrilação atrial (principalmente em idosos),
hipertensão arterial, hipertrofia de ventrículo esquerdo e doença miocárdica
isquêmica. Além disso, apesar de ainda controverso, doses excessivas de
levotiroxina também teriam impacto no metabolismo ósseo, predispondo
osteoporose, em especial em mulheres pós-menopausa.

COMA MIXEDEMATOSO

Trata-se de uma condição clínica, rara, que se manifesta em pacientes

(principalmente idosos) com hipotireoidismo primário ou secundário, de longa
duração, e não tratados ou inadequadamente tratados. É uma forma
descompensada do estado hipotireoideo e uma emergência metabólica, que
quando não diagnosticada e tratada imediatamente, se associa à uma
mortalidade >50%.

OBS: O termo “coma”, a princípio, é impróprio, uma vez que o paciente, em geral,
não se apresenta comatoso.

Entre os fatores desencadeantes, destacam: infecções, infarto agudo do

miocárdio, acidente vascular encefálico, hemorragia digestiva, trauma,
hipotermia, hipoglicemia e depressão respiratória.

A maioria dos pacientes apresenta uma história crônica de hipotireoidismo, com

queixas de cansaço, intolerância ao frio, ganho de peso, constipação intestinal e
pele seca. Além disso, pode progredir para letargia, delírio e coma.

Quanto ao quadro clínico, observa-se hipotermia (lembrar da presença de ondas

de J Osbourne no ECG, que é um alargamento do QRS às custas do aparecimento
de um entalhe final), fraqueza, hipoventilação, bradicardia, hiponatremia e
hipoglicemia. A avaliação laboratorial pode auxiliar no diagnóstico.

Sinais clínicos em coma mixedematoso

Temperatura Hipotermia está usualmente presente
A febre pode não ser documentada em casos de infecção
Pulsos Frequência e amplitude reduzidos
Pressão arterial Sistólica normal e diastólica elevada
Cabelos Grossos ou finos e ralos
Fácies Grotesco com edema facial ou periorbitário, macroglossia
Tireoide Volume aumentado ou não palpável
Pode haver presença de cicatriz por cirurgia anterior
Pulmões Frequência respiratória baixa, sinais de congestão pulmonar, derrame
pleural, consolidação no parênquima pulmonar
Abdome Distensão secundária ao íleo paralítico e/ou ascite, diminuição ou
ausência de ruídos intestinais
Coração Bradicardia, diminuição do impulso apical, bulhas cardíacas abafadas,
aumento da área cardíaca e derrame pericárdio
Extremidades Frias, com edema não depressível em mãos e pés
 Pele/unhas Espessada, seca, amarelada (por hipercarotenemia), unhas quebradiças
Neuromuscular Confusão, torpor, obnubilação, fala lenta, convulsões, coma

DICA DE PROVA:

Suspeita-se de coma mixedematoso quando há

alteração do estado mental, hipotermia ou ausência de
febre na possibilidade de infecção, associados à
presença de um fator precipitante.

Exames laboratoriais e resultados esperados

TSH Geralmente elevado, indicando uma doença tireoidiana primária
Em caso de concentrações normais ou baixas, considera-se um
hipotireoidismo secundário, exceto uma doença grave e/ou drogas
tais como dopamina ou glicorticoides
T4 livre Baixo ou indetectável
Eletrólitos Hiponatremia
Osmolaridade sérica Baixa
Creatinina Em geral, elevada (devido à diminuição da perfusão renal)
Glicemia Hipoglicemia é comum e também pode sugerir insuficiência adrenal
CK Usualmente elevada
Hematócrito <30%
GSA Aumento da PCO2 e diminuição da PO2
Cortisol Deve ser determinado antes de corticoterapia
Eletrocardiograma Bradicardia sinusal, complexos QRS de baixa amplitude, QT
prolongado, ondas T achatadas ou invertidas
RX de tórax Cardiomegalia, derrame pleural

Na suspeita de coma mixedematoso, os pacientes deverão ser admitidos em

unidade de terapia intensiva para cuidados respiratórios e cardiovasculares; e o
tratamento iniciado, mesmo antes da confirmação laboratorial.
As prioridades iniciais englobam: (1) Suporte ventilatório, inclusive ventilação
mecânica, se houver hipercapnia ou hipóxia importantes. (2) Reposição
hormonal imediata, enquanto se aguardam resultados confirmatórios. A maioria
dos pesquisadores recomenda o tratamento com levotiroxina (L-T4), ao invés
da triiodotironina (T3), por via endovenosa. (3) Aquecimento com cobertores
comuns e uma sala quente. O aquecimento rápido, ativo, é contraindicado, pois
pode provocar vasodilatação periférica e induzir o choque circulatório. (4)
Administração de corticoides, após a coleta de sangue para cortisol plasmático.
Adota-se hidrocortisona 50 a 100mg, de 8/8h até a recuperação. (5) Tratamento
de infecção associada. (6) Correção de hiponatremia grave (Na <120mEq/L),
bem como de outros distúrbios hidroeletrolíticos.

Outras intervenções incluem correção de hipoglicemia com glicose, via

endovenosa; tratamento de hipotensão grave, com administração cuidadosa de
solução glicosada a 5-10%, e solução fisiológica a 0,9% ou salina hipertônica, se
existir hiponatremia; reajuste de dose de qualquer medicação para compensar a
diminuição da perfusão renal; digital ou diuréticos deverão ser administrados
com cautela para os pacientes com ICC.

Vale ressaltar que, considerando que a motilidade intestinal está usualmente

diminuída, a ingestão alimentar não deve ser permitida até que o paciente esteja
alerta e com ruídos hidroaéreos ativos, quando, então, alimentação pastosa
deverá ser gradualmente instituída.

São considerados fatores de mau prognóstico: temperatura corporal <34°C;

hipotermia persistente, não responsiva até 72h de terapia; idade avançada;
bradicardia com frequência cardíaca <44bpm; septicemia; infarto do miocárdio e
hipotensão arterial.
AUTORREGULAÇÃO PELO IODO

O efeito de Wolff-Chaikoff é uma redução dos níveis de hormônios tireoidianos

(hipotireoidismo) induzida pela ingestão de grandes quantidades de iodo, por
feedback negativo.

O fenômeno de Jod-Basedow se refere ao hipertireoidismo induzido, após a

administração de iodo ou iodeto, seja por meio de suplementos dietéticos ou de
contraste iodado.

DOENÇA DO ENFERMO EUTIROIDEO

Nos últimos anos, vem aumentando o diagnóstico dessa condição com aumento
das unidades de terapia intensiva pelo mundo, estando associado aos pacientes
com condições infeciosas ou inflamatórias.

Em pacientes internados em UTI, pode-se verificar um quadro de eutireoidismo

doente (com aumento do rT3, bem como redução do T3 e TSH), como
mecanismo de compensação de um estado inflamatório, hipermetabólico e
consumptivo.

As citocinas inflamatórias são responsáveis por inibir a conversão periférica de

T4 em T3, resultando em níveis de T3 total e livre reduzidos, com níveis de T4 e
TSH normais num primeiro estágio. Contudo, em pacientes muito graves pode
ocorrer uma queda dramática nos níveis de T4 e T3 (síndrome T4 baixo),
explicados por estímulo acelerado no metabolismo de T4 e T3. O TSH, na fase
crítica, pode se mostrar reduzido (<0,1mIU/l), especialmente se em uso de
glicocorticoides ou dopamina, e aumento na fase de recuperação da doença do
enfermo eutiroideo.

As variações dos hormônios tireoidianos podem ser diversificadas de acordo

com cada doença, para facilitar, podemos lembrar desse modo: T3 total e livre
reduzido; T4 total reduzido; e, TSH reduzido na fase crítica e aumentado na
recuperação.

Nesses casos, deve-se esperar 1 a 2 meses para avaliação da função tireoidiana.

DIABETES MELITUS (DM)

VISÃO GERAL

Consiste nos distúrbios do metabolismo relacionado ao hipoinsulinismo,

levando a um quadro catabólico (“jejum exacerbado”; observa-se processos de
glicogenólise, proteólise e lipólise, bem como gliconeogênese) e hiperglicemia.

CLASSIFICAÇÃO

1. Diabetes mellitus tipo 1 (DM1): A destruição das células-beta

pancreáticas causa deficiência absoluta de insulina e tendência a cetose,
podendo ter causas auto-imune (tipo 1A) ou idiopática (tipo 1B). O DM
tipo 1A, caracterizado pela presença de auto-anticorpos contra antígenos
pancreáticos, predomina nos caucasianos. Ocorre em 10% dos diabéticos,
preferencialmente crianças e adolescentes entre 5 e 14 anos de idade.
Caracteriza-se por poliúria, polidipsia, polifagia e perda ponderal. A
melhor forma de diagnóstico laboratorial é dosagem de peptídeo C
(indetectável); e, pode se pesquisar presença de anti-ICA/GAD
(anticorpos que indicam o caráter auto-imune da doença).
O tipo 1B tem causa desconhecida e predomina em negros e asiáticos. Há
hiperglicemia, deficiência temporária da secreção de insulina e ausência de auto-
anticorpo.

2. Diabete mellitus tipo 2 (DM2): É uma desordem heterogênea, de etiologia

complexa, resultante de influências genéticas e ambientais. Decorre
principalmente de uma tríade de anormalidades que incluir aumento da
produção hepática de glicose e alteração na secreção de insulina e na sua
ação (resistência à insulina), reduzindo a utilização e armazenagem de
glicose pelo organismo. Enquanto no paciente magro a deficiência da
secreção insulínica é o fator prevalente, no obeso predomina a resistência
a ação do hormônio. Obesidade, dietas hipercalóricas e sedentarismo são
frequentes e agravam a resistência à insulina, geneticamente determinada.
O componente genético no diabetes tipo 2 é muito atuante, o risco familiar
chega a 40%, quando os dois pais são diabéticos.

3. Diabete mellitus gestacional (DMG): Compreende qualquer intolerância

a glicose, de magnitude variável, cm início ou diagnóstico na gestação. As
alterações hormonais e metabólicas da gravidez induzem resistência à
insulina, podendo causar diabetes ou intolerância a glicose em 1-14% das
gravidezes, geralmente reversíveis no pós-parto.

4. Diabete mellitus específico: Destaca-se a diabetes autoimune latente do

adulto (LADA), de evolução lenta e tardia, caracterizada por deficiência de
insulina por destruição progressiva das ilhas pancreáticos. E a diabetes
tipo MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young), caracterizado por
manifestação precoce (em geral <25 anos) e com transmissão
autossômica dominante; corresponde a um defeito primário na secreção
da insulina, associada a disfunção na célula β pancreática.
DIAGNÓSTICO

A confirmação da DM é realizada quando há

• Sintomas clássicos de diabetes + glicemia aleatória igual ou superior a

200mg/dL
• Em pacientes sem sintomas clássicos, se houver alteração de algum dos
critérios diagnósticos (glicemia de jejum, TOTG, HbA1C) o critério
alterado deverá ser repetido para confirmação diagnóstica. Se dois
critérios diferentes se mostrarem alterados (ex: glicose = 132 e HbA1C
= 6.7%), não se faz necessário repetição dos exames. Se dois critérios se
encontram discordantes (ex: glicose = 130 totg = 135) o critério que
indica diagnóstico de DM 2 deve ser repetido.

Critérios Diagnósticos
Normal Pré-diabete Diabetes
Glicemia de Jejum <100 100-125 ≥126
Glicemia 2h após TOTG com 75g de glicose <140 140-199 ≥200
Hemoglobina Glicada (HbA1C) <5,7% 5,7-6,4% ≥6,5%

OBS: O jejum é definido como a falta calórica por no mínimo 8 horas. A glicemia
plasmática casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o
intervalo desde a última refeição. Uma das vantagens da dosagem da HbA1C no
diagnóstico do DM é sua boa correlação com risco de complicações
microvasculares (microangiopatia).
RASTREAMENTO

Válido especialmente para DM 2. Deve ser feito a cada 3 anos, incluindo idade
≥45 anos ou IMC >25, somado a um fator de risco, como história familiar do 1º
grau, doença cardiovascular, HAS, dislipidemia, SOP, sedentarismo, acantose
nigrans e diabete mellitus gestacional.

TRATAMENTO

O alvo terapêutico é, em geral, HbA1C <7% (reflete a glicemia média dos

últimos 3 meses).

Para controle da variação diária, é importante realizar a glicemia capilar

(automonitorização), especialmente em DM1 e nos pacientes com DM 2
dependente de insulina: mantendo entre 80-130 no período pré-prandial (antes
do café, almoço e janta) e <180, pós-prandial (2h após refeição).

Além disso, é essencial recomendar terapia não farmacológica, tais como dieta e
atividade física e perda de peso.

Quanto ao uso de medicamentos:

Para pré-diabete, pode considerar o uso da metformina em pacientes pré-

diabéticos com idade <60 anos, IMC >35 ou história de DM gestacional.

Para DM1, se inicia o tratamento com insulina em doses de 0,2-0,4 U/Kg/Dia

posteriormente a maioria desses pacientes necessitarão de 0,6 a 0,7 U/Kg/dia. O
esquema envolve:
 a) Insulina basal, corresponde a aproximadamente 50% da dose total diária
de insulina, de ação lenta e prolongada, como NPH 2x/dia ou análogo
(degludeca, detemir, glargina) 1x/dia;

b) Insulina prandial, de efeito rápido e imediato, administrada previamente

as refeições, para metabolização dos nutrientes ingeridos e para correção
de hiperglicemias, tais como regular (aplicado 3min antes da refeição) ou
análogo lispro (na hora da refeição).

Os análogos de insulina, de maior custo, reduzem a incidência de hipoglicemia

por apresentarem maior estabilidade de ação. Além disso, isso pode ser adotado
com esquema intensivo (realizado em múltiplas aplicações diárias, sendo a dose
total é fracionada em insulina basal e prandial) ou em infusão contínua (é
padrão-ouro; através da bomba de insulina)

OBS: A hiperglicemia matinal, muitas vezes, observadas em insulinoterapia,

pode ser explicada por: (1) Fenômeno do Alvorecer (“manhã desprotegida”): É
a insensibilidade à ação da insulina pela manhã, levando à hiperglicemia. Resulta
da liberação fisiológica dos hormônios contrarreguladores (adrenalina,
glucagon, cortisol e GH (hormônio do crescimento). A conduta é prescrever a
insulina basal para horário mais tarde. Ou, (2) Efeito Somogyi (hipoglicemia da
madrugada): Trata-se de uma hiperglicemia de rebote, causada, por exemplo,
por dose alta de insulina, normalmente a noite, o que causa hipoglicemia de
madrugada e consequente hiperglicemia de rebote pela manhã. Para
diagnóstico, idealmente indica-se glicemia capilar às 3h da madrugada. O
manejo se baseia em reduzir a dose da insulina basal ou recomendar a
introdução da ceia.

Por fim, para DM2, a primeira droga de escolha é metformina, devendo ser
combinado a outra classe se não melhora do controle glicêmico (aumento da
HbA1C), em 3-6 meses.
Ao se associar uma segunda droga é importante levar em consideração as
comorbidades dos pacientes, pois alguma drogas podem auxiliar no controle das
mesmas;

• Na presença de doença cardiovascular → prefere-se associação de

análogos de GLP-1 ou inibidor de SGLT2 (estudos mostraram redução
de evento cardiovascular com uso dessas drogas)

• Na presença de Insuficiência renal moderada ou Insuficiência cardíaca

→ prefere-se associação de inibidor de SGLT2 (estudos mostraram
melhora da filtração gliomerular e diminuição das internações por ICC)

• Na presença de obesidade → prefere-se utilização de Análogo de GLP-

1, devido ao efeito adicional de perda de peso dessas medicações.

Em casos de não melhora com terapia combinada após 3-6 meses, deve-se
adicionar insulina (inicialmente, NPH noturna 10U; e, com progressivo aumento
da dose: NPH 2x/dia eRegular 3 x/dia), bem como suspender sulfonilureia ou
pioglitazona (risco de hipoglicemia).

Vale ressaltar que a insulinoterapia tem indicação imediata em casos de:

hiperglicemia franca (HbA1C >10%, glicemia ≥300 e sintomáticos), gravidez,
disfunção renal ou hepática, e situações de estresse (cirurgia e infecções).

CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS DOS HIPOGLICEMIANTES ORAIS

A escolha do melhor esquema terapêutico baseado nas características do

paciente: idade (considerar risco de hipoglicemia em idosos); duração do
diabetes (considerar reserva pancreática de insulina; quanto maior a duração
menor a chance de responder a secretagogos de insulina); peso (predomínio de
resistência à insulina em obesos e déficit de secreção de insulina em magros);
presença de comorbidades (considerar contraindicação de determinadas drogas
em doença renal, hepática, gastrointestinal, hipotensão postural, risco de
desidratação, por exemplo); presença de sintomas (considerar necessidade de
correção mais rápida da glicemia em paciente sintomático e/ou catabólico); e,
expectativa de adesão à prescrição (motivação, cognição, suporte social e
econômico).

As drogas devem ser iniciadas na menor dose, especialmente aquelas com maior
potencial em causar hipoglicemia (sulfoniluréias e insulina) ou com efeitos
adversos indesejáveis (efeitos gastrointestinais da metformina). Deve-se
acompanhar a progressão da dose considerando as metas terapêuticas
estabelecidas e/ou o desenvolvimento de eventos adversos.

Fármacos Anti-diabéticos
Mecanismo de ação Efeitos
Sensibilizadores Biguanida Reduzir a resistência à Perda de peso, efeitos
da insulina (Metformina) insulina gastrointestinais (diarreia e
Metabolismo hepático cólica), redução da vitamina B12
e acidose lática (rara; evitar em
insuficiências cardíacas,
hepáticas e renais). Redução dos
efeitos cardiovasculares.
Tiazolidinedionas Reduzir a resistência à Aumento do peso, retenção
(Pioglitazona) insulina hídrica, piora da IC e osteopenia.
Ação periférica Durabilidade (efeito sustentado)
(especialmente muscular) e benefício do perfil lipídico.
Secretagogos Sulfonilureia Aumenta insulina basal Rápida correção a glicemia.
de insulina (Glibenclamida, Ganho ponderal e hipoglicemia.
Glimepirida, Falência secundária (perda de
Gliclazida) efeito com o tempo) e
Glinida Aumenta insulina contraindicado na IRC.
(Repaglinida, prandial
Nateglinida)
Inibidor de absorção de carboidratos Inibe alfa-glicosidase, Flatulência importante. Sem
(Acarbose) com ação pós-prandial efeito sistêmico. Contraindicada
na IRC.
Incretina e Análogos do Aumenta da incretina Redução do peso e benefício
miméticos GLP-1 (GIP e GLP1), com cardiovascular. Pancreatite e CA
(Liraglutida, aumento da insulina de tireoide.
Delaglutida) dependente e redução do
glucagon; age no receptor
 Inibidor da DDP- Inibe a enzima Urticária e angioedema. Sem
IV (Sitagliptina, degradador das incretinas efeito de hipoglicemia e sem
Vidagliptina) perda/ganho ponderal
Secretores de glicose Inibidores da SGLT2 Perda de peso, redução da PA,
(Empagliflozin, Dapagliflozin, (cotransportador Na-Gli- benefício cardiovascular e renal.
Canagliflozin) 2), atua na redução da Poliúria, ITU de repetição e
reabsorção tubular de amputações.
glicose, no rim

COMPLICAÇÕES CRÔNICAS

As complicações crônicas, podem ser: (1) Macrovascular: Incluem IAM e AVE, e

apresentam relação com HAS e dislipidemia. Representam maior causa de
óbito. Ou, (2) Microvascular: Acomete principalmente retina, rim e sistema
neurológico.

São doenças debilitantes com maior relação à hiperglicemia. O rastreamento é

anual, inicia-se após 5 anos do início da doença em DM1 e no momento do
diagnóstico em caso de DM2.

O controle glicêmico é uma das ferramentas mais importantes para reduzir as

complicações crônicas da diabetes. Um grande estudo chamado de The Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT) revelou que o controle glicêmico reduziu
as taxas de retinopatia proliferativa e não proliferativa em 47%, a
microalbuminúria em 39%, a nefropatia clínica em 39% e a neuropatia em 60%.

RETINOPATIA DIABÉTICA

A retinopatia diabética pode ser rastreada por meio da fundoscopia.

Na fase não-proliferativa, observa-se microaneurisma, exsudato duro,

hemorragia em chama-de-vela, mancha algodonosa e veias em rosário; o
tratamento consiste em controle da glicemia, atento a gestantes.
Na proliferativa, por sua vez, nota-se a neovascularização; o tratamento se
baseia em anti-VEGF ou fotocoagulação.

NEFROPATIA DIABÉTICA

A nefropatia diabética é pesquisada por meio da albuminúria + creatinina sérica,

e representa uma das principais causas de insuficiência renal crônica (IRC) no
mundo.

A sua evolução é dividida em seguintes fases:

(1) Hiperfiltração glomerular: Trata-se de fase pré-nefropatia, reversível através

do controle glicêmica. À microscopia, observa-se espessamento da membrana
basal glomerular, hipertrofia glomerular e tubular, bem como rins aumentados.

(2) Microalbuminúria: Define-se por perda de proteína 30-300mg/dia na urina

de 24h, ou razão albumina/creatinina >30mg/g em amostra aleatória; e, no
exame histopatológico. É marcador de nefropatia diabética incipiente e se
associa com lesão microvascular sistêmico e doença cardiovascular (com maior
risco de 5x).

(3) Proteinúria: Caracteriza-se por albumina >300mg/dia. É a lesão renal

diabética declarada, associando às complicações, como HAS, edema e
retinopatia, ou agravamento. Na biópsia, além da expansão acelular da matriz
mesangial, há colapso e esclerose; pode ser focal (glomeruloesclerose nodular
ou de Kimmelsitel-Wilson) ou difusa (glomeruloesclerose difusa; mais
frequente).

O tratamento envolve controle rigoroso da glicemia (HbA1c ≤7%), adotando

inibidor da SGLT2, se TFG <30ml/min; uso de IECA ou BRA (se microalbuminúria
ou HAS); controle rigoroso da pressão arterial; além de terapia lipídica (LDL
<100mg/dl). A restrição proteica é só considerada em fase progressiva; não é
adotada na rotina.

NEUROPATIA DIABÉTICA

É a principal causa de neuropatia em pacientes não etilistas.

Pode ser:

(a) Polineuropatia simétrica distal: Mais comum, é caracterizada por maior

acometimento sensitivo, distribuição “em luva e bota” e pé diabético. O
rastreamento é realizado por exame neurológico, através do monofilamento. O
tratamento consiste em controle glicêmico, bem como uso medicamento
anticonvulsivante e antidepressivo (o objetivo é redução da parestesia e
formigamento, bem como controle da dor neuropática).

(b) Mononeuropatia: Pode acometer nervos cranianos ou periféricos. O

acometimento do III par craniano é o mais comum, sendo caracterizado pelo
doente com queixa de diplopia, com o exame físico e mostrando ptose associado
a oftalmoplegia com reflexo fotomotor normal. Da mononeuropatia de nervo
periférico, destaca-se acometimento do nervo mediano.

(c) Disautonomia: Pode ser dividida em seguintes sistemas:

 Cardiovascular Taquicardia em repouso com hipotensão postural
Gastrointestinal Gastroparesia diabética, tais como náuseas, vômitos, plenitude
pós-prandial, refluxo ou disfagia, constipação ou diarreia (ou
ambos), além de incontinência fetal
Genitourinário Mulher: Incontinência urinária
Homem: Disfunção erétil
Periférica Hiperhidrose

COMPLICAÇÕES AGUDAS

INTRODUÇÃO

Cetoacidose diabética (CAD) e estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) são

duas complicações graves, associadas ao diabetes melito (DM), que diferem
entre si de acordo com a presença de cetoácidos e com o grau de hiperglicemia.
Consistem em emergências hiperglicêmicas.

A cetoacidose diabética é definida pela presença de hiperglicemia (glicemia

>250mg/dL), acidose metabólica (pH arterial ≤7,3) com ânion gap aumentado
e cetonemia (isto é, aumento da concentração de corpos cetônicos, com possível
cetonúria fortemente positiva).

E, o estado hiperosmolar hiperglicêmico, também denominado de síndrome

hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico ou coma hiperosmolar, é definido pela
presença de hiperglicemia mais acentuado (glicemia >600mg/dL),
hiperosmolaridade (osmolaridade sérica efetiva estimada >320mOsm/kg),
desidratação, e ausência de cetoacidose significativa (pH arterial >7,3).
 Critérios diagnósticos da CAD e EHH
CAD
Parâmetros EHH
Leve Moderada Grave
Glicemia (mg/dl) >250 >250 >250 >600
pH arterial 7,25 – 7,30 7,00 -7,24 <7,00 >7,30
Bicarbonato sérico (mEq/l) 15 – 18 10 – 14,9 <10 >15
Cetonúria Positiva Positiva Positiva Fraco positiva
Cetonemia Positiva Positiva Positiva Fraco positiva
Osmolaridade efetiva (mOsm/kg)* Variável Variável Variável >320
Ânion gap** >10 >12 >12 Variável
Alerta ou Estupor Estupor ou
Nível de consciência Alerta
sonolento ou coma coma

* Osmolaridade efetiva é calculada por 2 x (Na+ medido) + glicemia (mg/dl) / 18.

** Ânion gap é determinado por (Na+ medido) – (Cl- + HCO3-).

EPIDEMIOLOGIA

Em pacientes com DM tipo I, a cetoacidose é o sintoma de apresentação em 20-

34% das crianças e adolescentes e cerca de 15-20% dos adultos. Por outro lado,
em pacientes com EHH, a faixa etária costuma ser acima dos 50 anos.

A mortalidade da CAD é muito pequena (1-5%) e fundamentalmente depende

da causa precipitante; já a de EHH é maior (5-20%), e se deve principalmente à
idade avançada e à alta frequência de mortalidade. Em ambos, o risco de morte
é maior: nos extremos de idades, na presença de coma, nos pacientes com
hipotensão ou choque e de acordo com a gravidade do fator precipitante, bem
como na multiplicidade de episódios.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Em ambas ocorre uma redução da secreção de insulina como mecanismo central

e, consequentemente, ocorre um aumento dos hormônios contrarreguladores
(glucagon, cortisol, catecolaminas e GH), alterando o equilíbrio de vários órgãos
e sistemas. A hiperglicemia é resultante do estímulo de gliconeogênese,
glicogenólise e resistência insulínica.

Na CAD, há produção de ácidos graxos (lipólise) no fígado e produção de corpos

cetônicos (ácido acetoacético e beta-hidroxibutirato), levando a cetonemia e
acidose metabólica. Ao posto que, no EHH, há produção mínima de insulina
suficiente para suprir a produção de glucagon e inibir a produção de corpos
cetônicos; entretanto, pode ocorrer cetonúria leve.

FATORES PRECIPITANTES

Incluem: (1) Infecções (pneumonia, infecção urinária e sepse são mais

frequentes, seguidos de pé diabético, celulite, sinusite, meningite e diarreia; e é
o principal fator no EHH); (2) Tratamento irregular; (3) Primodescompensação;
(4) Doenças abdominais (pancreatite, colecistite, apendicite, vômitos intensos,
diarreia, isquemia mesentérica); (5) Doenças vasculares (IAM e AVC); (6)
Medicação e drogas (corticosteroides, fenitopina, antirretrovirais, cocaína,
catecolaminas); (7) Gestação; e (8) Cirurgia e trauma.

Vale destacar que no EHH, quase sempre o paciente tem dificuldade de acesso
a líquidos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Decorrem da hipoinsulinemia e hiperglicemia.

Cabe ressaltar que a dor abdominal é um achado muito característico da CAD, e

provavelmente tem correlação com alteração de prostaglandinas na parede
muscular intestinal. Caso a dor não melhore com o tratamento, ou se torne
localizada, deve-se investigar as causas secundárias da dor (a exemplo, doenças
abdominais). A febre não é comum e não se descarta o fator precipitante
infeccioso.

Achados clínicos da CAD e do EHH

Variáveis CAD EHH
Faixa etária Muito mais frequência em criança e Normalmente >40 anos
adultos jovens
Instalação Rápida, muitas vezes, em horas Progressiva, durante vários dias
Sintomas Poliúria, polidipsia e perda de peso Poliúria, polidipsia e perda de peso
Normalmente alerta (pode haver Rebaixamento de nível de
rebaixamento do nível de consciência é a regra
consciência, sendo importante
investigar doença associada do
SNC)
Sinais Hálito cetônico, taquipneia, Profunda desidratação
respiração de Kussmaul
Peculiaridades Náuseas, vômitos e dor abdominal Dificuldade de acesso à água

EXAMES COMPLEMENTARES

Devem ser solicitados em pacientes com descompensação diabética grave ou

suspeita de crise hiperglicêmicas. Destacam: (1) Hemograma, que pode haver
leucocitose com desvio à esquerda sem que signifique infecção. Valores acima
de 25000 céls/mm3 sugerem infecção. (2) Glicemia. (3) Dosagem de eletrólitos,
tais como sódio, potássio, cloro, magnésio e fósforo. (4) Ureia e creatinina, para
avaliação da função renal. (5) Gasometria arterial ou venosa, para avaliar
possível acidose metabólica. (6) Cálculo de ânion GAP. (7) Osmolaridade
plasmática. (8) Cetonemia ou cetonúria. (9) EAS. (10) ECG, a fim de buscar
achados de hipercalemia e isquemia (mais útil no EHH) e possíveis fatores
precipitantes. (11) Radiografia de tórax. (12) Outros exames podem ser
necessários, de acordo com a suspeita clínica: Hemoculturas e uroculturas, TC
de crânio, punção liquórica, teste de gravidez, enzimas hepáticas, amilase e
lipase.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Envolve a busca de fatores precipitantes e a diferenciação de outras causas de

acidose, dor abdominal e rebaixamento do nível de consciência.

Em relação a CAD, destacam cetoacidose alcoólica e cetoacidose de inanição

(jejum prolongado); nestes casos, a glicemia está normal ou baixa. Os
diagnósticos diferenciais de acidose com ânion GAP elevado ou alargado
compreendem acidose lática, insuficiência renal, intoxicação exógena por
metanol, etileno glicol, salicilatos e paraldeído; nestes, a glicemia também está
normal. Dor abdominal e alteração do nível de consciência (como AVC, meningite
e trauma) podem ser diferenciados por exames de imagem, laboratoriais e/ou
líquor.

TRATAMENTO

O objetivo é procurar e tratar os fatores precipitantes; corrigir o déficit hídrico

ou desidratação (com reposição volêmica); corrigir a hiperglicemia
(insulinoterapia); corrigir os déficits eletrolíticos (ter cuidado com potássio); e
repor bicarbonato (raramente necessário e apenas na cetoacidose, quando
estiver indicado). Soma-se monitorização frequente.

A hidratação visa expansão extracelular, restauração do volume intravascular,

melhora da perfusão tecidual com consequente diminuição dos níveis de
hormônios contrarreguladores e da glicemia. Faz-se reposição volêmica venosa
com cristaloide. A preferência é por líquidos isotônicos no início do tratamento
com 10 a 20ml/kg de solução fisiológica na primeira hora. O uso de soluções
hipertônicas e isotônicas no início do tratamento é associado a complicação e
não existem benefícios com uso de coloides.
Exceto em casos de hipocalemia, a insulinoterapia é realizada
concomitantemente à hidratação. Desse modo, deve-se prescrever insulina
apenas se potássio sérico >3,3mEq/l. Realiza-se insulina regular (de ação
rápida) 0,1UI/kg endovenosa em bolus (dose de ataque) + 0,1U/kg/h por
bomba de infusão contínua (dose de manutenção). Frequentemente,
administra-se a insulina via subcutânea e intramuscular; e, na CAD leve, pode se
usar de forma intermitente e por via IM.

Em relação à manutenção, a glicemia capilar deve ser monitorizada a cada 1h,

sendo a taxa ideal de queda 75 a 100mg/dl/h; caso contrário, a infusão de
insulina deve ser aumentada (bolus é de 0,15U/kg EV para redução menor que
10%). Quando a glicemia chegar a cerca de 200-250 e 300mg/dl,
respectivamente para CAD e EHH, a infusão de insulina é baixada para
0,05UI/kg/h, associada a hidratação com soro glicosado de 5%, com objetivo
de manter glicemia nesse nível e evitar hipoglicemia.

A transição para insulina subcutânea ocorre quando glicemia <200-250mg/dl,

controle da acidose metabólica (pH >7,3 e HCO3- >15-18mEq/L) e ânion GAP
<12. Na EHH, a osmolaridade e o nível de consciência devem se normalizar. Deve
haver uma sobreposição de 1-2h entre insulina regular SC e IV; e a dosagem
pode ser a mesma usada previamente, desde que houvesse controle adequado,
ou 0,5-0,8UI/kg/dia em múltiplas doses. A dieta via oral pode ser liberada.

OBS: Vale ressaltar que a negativação da cetonúria não é critério para

resolução da cetoacidose, visto que o paciente pode continuar a ter cetonúria
por muitas horas após o controle de CAD. O critério de resolução é cetonemia.
Ácido beta-hidroxibutírico não é detectado pela reação do nitroprussiato no teste
urinário, diferentemente do acetoacetato.

Quanto à reposição de potássio, habitualmente, o K+ sérico inicial é normal ou

aumentado (devido ao desvio do potássio ao meio extracelular diante da
acidose). Entretanto, o déficit corporal de potássio é grande. Com hidratação,
reposição de insulina, correção da acidose e da hipovolemia, haverá diminuição
drástica do potássio sérico. Deve-se prorrogar prescrição de insulina se K+
<3,3mEq/L, e prescrever 25mEq/L de potássio IV; se K+ <5,0, iniciar reposição
de potássio (20-30mEq a cada litro de soro infundido). Não é necessário repor
se potássio for maior que 5mEq. O potássio sérico é mantido entre 4-5mEq/l. A
dosagem de potássio é feita com frequência a cada 2-4h. Um terço de potássio
pode se reposto como fosfato.

A reposição de bicarbonato de sódio é apenas considerada situações extremas,

quando pH <6,9.

Geralmente não é necessária a reposição de outros eletrólitos. É indicada apenas

quando a concentração estiver muito baixa. A reposição de fosfato é feita para
dosagem sérica menor que 1mg/dL; e, recomendada para evitar fraqueza
muscular, disfunção cardíaca, arritmia cardíaca, depressão respiratória, hemólise
ou rabdomiólise.

COMPLICAÇÕES

Compreendem: (1) Hipoglicemia (principal complicação do tratamento;

apresenta mortalidade imediata). (2) Hipocalemia (pode aparecer após a
instituição do tratamento com insulina). (3) Acidose metabólica hiperclorêmica
(diante da hidratação agressiva). (4) Edema cerebral: Raro; e decorrente
principalmente da reposição volêmica excessiva e da mudança rápida da
osmolaridade. A prevenção é pela redução gradativa da osmolalidade e da
glicemia até a recuperação do nível de consciência. (5) Síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA). (6) Embolia pulmonar (frequente em EHH). (7)
Congestão pulmonar por sobrecarga hídrica. (8) Dilatação gástrica aguda
(consequência de uma neuropatia autonômica, sendo grave). (9) Mucormicose
(infecção fúngica que atinge principalmente seios da face e ocorre pela alteração
do metabolismo de ferro). (10) Alcalose metabólica paradoxal.

HIPOGLICEMIA DIABÉTICA

A hipoglicemia é grande fator limitante para o controle glicêmico estrito no DM

tipo 1 e 2. O controle glicêmico pode parar ou reduzir a progressão das lesões
micro e macrovascular; entretanto, o excesso de insulina e/ou ausência de
resposta dos hormônios contrarreguladores levam a hipoglicemia.

Vale ressaltar que a glicose é a fonte de energia para cérebro, que necessita de
aporte contínuo, uma vez que não tem capacidade de síntese ou
armazenamento.

As manifestações clínicas são: sinais e sintomas de liberação adrenérgica (por

exemplo, taquicardia, taquipneia e sudorese fria) e quadro clínico de
neuroglicopenia (tais como confusão mental, alterações comportamentais, crise
convulsiva, coma, dano neurológico permanente e morte).

O diagnóstico é realizado por tríade de Whipple: manifestações clínicas +

documentação de hipoglicemia + melhora após a normalização da glicemia.

O tratamento engloba ingestão de glicose e/ou carboidratos, quando paciente

acordado; em caso contrário, realiza-se glicose venosa ou glucagon parenteral.
OUTRAS COMPLICAÇÕES

INFECÇÕES ASSOCIADAS

Indivíduos com diabete mellitus tem um aumento na frequência e na severidade

das infecções. Isso se deve a anormalidades em imunidade celular e função
fagocítica, além da vascularização prejudicada.

Algumas infecções muito raras são muito associadas a DM. São elas:
mucormicose rinocerebral, infecções enfisematosas da bexiga e do trato urinário
e otite externa maligna. Outros patógenos relacionados são: M. tuberculosis,
Pseudomonas e S. aureus. A hiperglicemia facilita também a colonização de uma
variedade de organismos, como a Cândida.

HIPOGLICEMIA

As principais causas de hipoglicemia por drogas são sulfonilureias,

fluroquinolonas, betabloqueadores e etanóis.

Os sintomas de hipoglicemia são provenientes da descarga autonômica,

apresentando sudorese, palpitação, ansiedade e tremor. Os sintomas, em geral,
se iniciam com níveis abaixo de 60mg/dl e a perda da função neurológica ocorre
quando os níveis ficam abaixo de 50mg/dl.

O tratamento deve ser prontamente realizado com reposição de glicose oral ou

intravenosa. Os pacientes sem alteração do nível de consciência podem ser
tratados com 10-40g de glicose VO, e se não houver reposta em 15min ou se
diminuir o nível de consciência, deve-se realizar a reposição via IV.
OBESIDADE

VISÃO GERAL

O problema do excesso de peso e da obesidade tem alcançado proporções

epidêmicas no mundo todo e corresponde a um dos maiores desafios de saúde
pública atual.

É bem estabelecida a relação da obesidade com as complicações para a saúde.

A lista é longa e destaca-se: o diabetes meliitus tipo 2 (DM2), as dislipidemias, a
apneia do sono, as doenças cardiovascular e o aumento de algumas neoplasias.
Quanto maior o excesso de peso, maior é a gravidade da doença. Além disso,
inúmeros estudos também já demonstraram que a obesidade abdominal está
mais relacionada ao risco de doenças graves e também à maior mortalidade do
que a obesidade glúteo-femoral, independentemente da gordura corporal total.

DIAGNÓSTICO

O índice de Massa Corporal (IMC) é o indicador epidemiológico para o

diagnóstico do sobrepeso e da obesidade.

Classificação de Peso pelo IMCE

Classificação IMC (kg/m2) Risco de comorbidades
Baixo peso < 18,5 Baixo
Peso normal 18,5 – 24,9 Médio
Sobrepeso ou pré-obeso ≥ 25 – 29,9 Aumentado
Obeso I 30 – 34,9 Moderado
Obeso II 35 – 39,9 Grave
Obeso III ≥ 40 Muito grave
A classificação adaptada pela Organização Mundial da Saúde (OMS),
apresentada acima, baseia-se em padrões internacionais desenvolvidos para
pessoas adultas descendentes de europeus. Não existem estudos de coorte
nacional para definir os limites para a população brasileira.

A aferição da circunferência abdominal, realizada no ponto médio entre o

rebordo costal inferior e a crista ilíaca, é o método antropométrico que reflete de
forma indireta o conteúdo de gordura visceral. Entretanto, vale ressaltar que os
valores de cintura abdominal que determinam o risco cardiometabólico variam,
dependendo da população estudada. As primeiras recomendações norte-
americanas estabeleceram os valores de 102cm para homens e 88cm para
mulheres, como pontos de corte. Em outras populações, níveis menores – 94cm
para homens e 80cm para mulheres – têm sido considerados mais apropriados.
(A). Na população brasileira, alguns estudos indicam que estes níveis são bons
preditores de risco para doenças metabólicas, principalmente hipertensão
arterial.

A combinação da medida da circunferência abdominal com o IMC oferece uma

boa alternativa para a determinação de riscos e ajuda a diminuir as limitações de
cada uma das avaliações isoladas.

Combinação das medidas de circunferência abdominal e IMC para avaliar obesidade e

risco para diabetes mellitus tipo II e doença cardiovascular
Circunferência abdominal
Homem 94 – 102cm > 102cm
IMC (kg/m2) Mulher 80 -88cm > 80cm
Baixo peso < 18,5 - Risco de
Peso saudável 18,5 – 24,9 - Aumentado complicações
Sobrepeso 25 – 29,9 Aumentado Alto metabólicas
Obesidade ≥ 30 Alto Muito alto
ETIOLOGIA

A etiologia da obesidade é complexa e multifatorial, resultando da interação de

genes, ambiente, estilos de vida e fatores emocionais.

O ambiente moderno é um potente estímulo para a obesidade. A diminuição dos

níveis de atividade física e o aumento da ingestão calórica são fatores
determinantes ambientais mais fortes. Além disso, sabe-se que a maior taxa de
aumento da obesidade ocorre em populações com maior grau de pobreza e
menor nível educacional.

Em geral, a obesidade comum apresenta herança poligênica. Clinicamente, é

possível identificar alguns fatores indicadores de influências genéticas na
obesidade, como o início precoce e marcante da obesidade na infância ou
adolescência. O risco de desenvolvimento de obesidade é maior na presença de
história familiar de obesidade mórbida, com IMC ≥40kg/m2, ou com níveis mais
moderados de obesidade, IMC <40kg/m2.

No que diz respeito ao efeito do estresse no apetite, sintomas de ansiedade,

depressão, nervosismo e o hábito de se alimentar quando problemas emocionais
estão presentes são comuns em pacientes com sobrepeso ou obesidade. Isso
sugere relação entre estresse, compulsão por comida palatável, transtorno de
compulsão alimentar e obesidade.

Além disso, para crianças e adultos, o número de horas de sono por noite está
inversamente relacionado ao IMC e obesidade em estudos transversais e
obesidade incidente em estudos longitudinais.

Por fim, muitos medicamentos utilizados para tratamento de condições outras

além da obesidade podem contribuir para aumento de peso ou para exacerbação
do ganho de peso em indivíduos suscetíveis – iatrogenia farmacêutica.
TRATAMENTO CLÍNICO

O tratamento da obesidade é multidisciplinar. Em linhas gerais, o tratamento

farmacológico é adjuvante das terapias dirigidas com foco na modificação dos
hábitos de vida, relacionados com orientações nutricionais para diminuir o
consumo de calorias na alimentação e exercícios físicos para aumentar o gasto
calórico. Tudo deve ser individualizado, sob supervisão médica contínua e
mantido quando seguro e efetivo. A escolha do tratamento deve basear-se na
gravidade do problema e na presença de complicações associadas.

Como toda doença crônica o tratamento farmacológico inicia-se na prevenção

secundária para impedir a progressão da doença para um estágio mais grave e
prevenir complicações e deterioração posterior, e deve ser mantido para evitar a
recuperação do peso. Não existe nenhum tratamento farmacológico em longo
prazo que não envolva mudanças de estilo de vida e cognitivo-comportamentais.

O tratamento medicamentoso é indicado quando: (1) IMC ≥30kg/m2; ou, (2) IMC
≥25 ou 27 g/m² na presença de comorbidades ou fatores de risco, tais como
hipertensão arterial, diabetes tipo 2, hiperlipidemia, apneia do sono, osteoartrose
e gota (dependendo do medicamento); além de (3) falha em perder peso com o
tratamento não farmacológico. A história prévia de falência com tentativa com
dieta com restrição calórica é suficiente.

As estratégias dos medicamentos antiobesidades consistem em: redução da

ingestão energética, bloqueio da absorção de nutrientes, aumento da
termogênese, modulação do metabolismo/armazenamento de gordura e
modulação da regulação central da massa corporal.

Existem, atualmente, três medicamentos aprovados para tratamento da

obesidade no Brasil: sibutramina, orlistate e liraglutida 3,0 mg.
A sibutramina é um inibidor da recaptação da serotonina (5-HT) e da
noreadrenalina nas terminações nervosas do SNC, mais especificamente, nos
pontos hipotalâmicos que regulam a ingestão alimentar. Essa ação tem efeitos
anorexígenos e sacietógenos, levando à redução da ingestão alimentar e perda
de peso (ou massa corporal) dose-dependente, estando associada
possivelmente através do aumento da termogênese. Além disso, relata-se que
produz redução da medida da cintura (gordura visceral), diminuição dos
triglicerídeos plasmáticos e das LDL, mas aumento das HDL. Há efeitos
benéficos na hiperinsulinemia e no metabolismo da glicose. Sendo assim, a
sibutramina é eficaz no tratamento da obesidade, do sobrepeso e dos
componentes da síndrome metabólica, em conjunto com aconselhamento
nutricional e incentivo à prática de atividade física.

O orlistate tem ação intestinal, age inibindo reversivelmente lipases gástricas e

pancreáticas (por meio da reação com resíduos de serina nos locais ativos das
lípases), impedindo a degradação da gordura da dieta a ácidos graxos e glicerol
(reduzindo em 30% a absorção), que são eliminadas com a excreção fecal. O
orlistate reduz circunferência abdominal, IMC, pressões arteriais sistólica e
diastólica, glicemia de jejum, hemoglobina glicada, colesterol total e colesterol
LDL em pacientes com diabetes tipo 2. Relatou-se, também, que ele reduz os
níveis de leptina e da pressão arterial, protege contra as alterações da secreção
biliar induzidas pela perda de peso, retarda o esvaziamento gástrico e a secreção
gástrica e melhora vários parâmetros metabólicos importantes sem interferir na
liberação ou ação dos hormônios da tireoide ou outros hormônios importantes.
Não induz alteração no gasto de energia.

O liraglutida é um análogo dos peptídeos semelhantes ao glucagon (GLP-1).

Usada para tratar diabetes tipo 2, seus mecanismos mediadores na redução de
peso são provavelmente relacionados a uma combinação de efeitos no trato
gastrointestinal e no cérebro. O GLP-1 ativo inibe o apetite e o aporte energético
tanto em indivíduos normais quanto em obesos, assim como em pacientes
diabéticos, além de retardar o esvaziamento gástrico.

O sucesso no tratamento da obesidade depende da magnitude da perda de peso

e da redução dos fatores de risco presentes no início do tratamento. Uma
intervenção terapêutica para perda de peso é eficaz quando há redução maior
ou igual a 1% do peso corporal por mês, atingindo pelo menos 5% em 3 a 6
meses. Perdas de 10-15% já mostram diminuição de mortalidade em estudos
clínicos.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Cerca de 90% dos submetidos ao tratamento clínico para a obesidade

apresentam recidiva em até 5 anos. A cirurgia bariátrica é, atualmente, o
tratamento com resultados mais expressivos e duradouros para a obesidade
mórbida, com melhora objetiva das comorbidades, como hipertensão arterial,
diabetes mellitus, úlceras nos membros inferiores, perfil lipídico alterado,
insuficiência respiratória, pseudotumor cerebral, etc., e traz incremento na
qualidade de vida, na autoestima, no humor e na afetividade pessoal.

O Ministério da Saúde reconhece a gastroplastia como um dos procedimentos

cobertos pelo SUS. Os critérios de indicação são: portadores de obesidade de
grandes proporções, com duração >2 anos, com IMC >40kg/m2 e resistente aos
tratamentos conservadores (dietas, medicamentos, exercícios e psicoterapia) e
obesos com IMC >35kg/m2 portadores de doenças associadas (diabetes,
hipertensão, artropatias, apneia do sono e hérnia de disco) que tenham situação
clínico agravada pela obesidade.

As cirurgias podem ser divididas em disabsortivas, restritivas ou mistas. Entre

as técnicas, listamos: gastroplastia vertical com bandagem, balão intragástrico,
banda gástrica, gastrectomia vertical, derivação gastrojejunal (Fobi-Capella),
derivação biliopancreática e duodenal switch.

Sobre as complicações pós-cirúrgicas, podem acometer aqueles com >65 anos,

IMC >55kg/mm2 e múltiplas comorbidades, ao passo que complicações tardias
podem ser nutricionais, psiquiátricas ou abdominais e geralmente têm sua
incidência subestimada. As complicações nutricionais são maiores nas
operações mistas do que nas exclusivamente restritivas, sobressaindo a anemia
ferropriva, e a deficiência de microelementos, como cálcio, zinco e vitaminas do
complexo B.

DISLIPIDEMIA

DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

A dislipidemia refere-se à anormalidade nos níveis de lipídeos plasmáticos e

podem ser classificadas em hiperlipidemias (níveis elevados de lipoproteínas) e
hipolipidemias (níveis plasmáticos de lipoproteínas baixos).
De acordo com a classificação laboratorial, divide-se a fração lipídica alterada
em:

Hipercolesterolemia isolada Aumento isolado do LDL (≥160mg/dL)

Hipertrigliceridemia isolada Aumento isolado das triglicérides (TG ≥150mg/dL ou
≥175mg/dL, se a amostra for obtida sem jejum)
Hiperlipidemia mista Aumento do LDL (≥160mg/dL) e dos TG (≥150mg/dL ou
≥175mg/dL, se a amostra for obtida sem jejum)
HDL-c baixo Redução do HDL (homens <40mg/dl e mulheres <50mg/dL)
isolada ou em associação ao aumento de LDL-c ou de TG

ETIOLOGIA

Tanto as hiper quanto as hipolipidemias podem ter causas primárias ou

secundárias. As causas primárias são aquelas nas quais o distúrbio lipídico é de
origem genética. Em relação às causas secundárias, a dislipidemia é decorrente
de estilo de vida inadequado, de certas condições mórbidas, ou de
medicamentos.

TRATAMENTO

A estratégia primária consiste na modificação no estilo de vida. Entre as

medidas, podemos citar: terapia nutricional, controle de peso corporal, redução
de bebida alcoólica, aumento da atividade física e cessação do tabagismo.

OBS: O tabagismo constitui um importante fator de risco para doença

coronariana, estando associado a uma redução dos níveis de HDL,
comprometimento da redução do colesterol, efeitos citotóxicos no endotélio,
oxidação aumentada das lipoproteínas e estimulação da trombogênese.
O início da terapia medicamentosa das dislipidemias depende do risco para
doença cardiovascular aterosclerótica estimado em 10 anos (ASCVD risk).

Em pacientes de muito alto ou alto risco cardiovascular, o tratamento da

dislipidemia deve incluir medicamentos já em associação com as modificações
do estilo de vida a serem propostas. Para os pacientes de risco moderado ou
baixo, o tratamento será iniciado apenas com as medidas do estilo de vida, com
a associação, em uma segunda etapa, de medicamentos, se necessário, para
obtenção das metas definidas do LDL. O tempo de reavaliação após a
implantação das medidas de modificações do estilo de vida pode ser de 3 a 6
meses.

Alvo Terapia
Triglicerídeos <150mg% Dieta e atividade física
(sem jejum, <175mg/dL) Se valor ≥500mg/dL, uso de fibrato e
ômega3
Colesterol HDL >40mg/dl Realizar exercício físico
Ácido nicotínico (sem recomendação)
Colesterol LDL Depende do risco Estatinas (sinvastatina, atorvastatina e
cardiovascular rosuvastatina)
Ezetimiba ou inibidor de PCSK9
Risco alto: Terapia de alta intensidade:
LDL >190mg/dl ou DCV Redução LDL em 50%
(doença aterosclerótica) Rosuvastatina (20-40mg) ou Atorvastatina
ou escore de risco >20% (40-80mg)
Alvo LDL <50-70mg/dl
Risco moderado: Terapia de moderada intensidade:
LDL 70-189mg/dl + DM Redução LDL em 30-49%
ou risco cardiovascular Rosuvastatina (5mg) ou Atorvastatina (10-
elevado 20mg) ou Sinvastatina (20-40mg)
Alvo LDL <70mg/dl
Ademais, a decisão quanto ao uso de terapia farmacológica para a hiperlipidemia
baseia-se no defeito metabólico específico e no seu potencial de causar
aterosclerose ou pancreatite.

Os medicamentos hipolipemiantes costumam ser divididos nos que agem

predominantemente nas taxas séricas de colesterol (colesterolemia) e naqueles
que agem predominantemente nas taxas de triglicerídeos (TG).

De modo geral, na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos

recomendados são as estatinas, que podem ser administradas em associação à
ezetimiba, à colestiramina e, eventualmente, aos fibratos ou ao ácido nicotínico.

As estatinas atuam na inibição competitiva da enzima HMG-CoA redutase,

etapa limitante da biossíntese de colesterol e são fármacos mais efetivos na
redução dos níveis de LDL (fundamentalmente relacionada à dose inicial), além
de serem indicados para hipercolesterolemia e dislipidemia mista São elas:
lovastatina, atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, sinvastatina, rosuvastatina
e pitavastatina.

A ezetimiba é um inibidor da absorção de colesterol na borda em escova

(membrana apical) do intestino delgado, atuando seletivamente nos receptores
NPC1-L1 e inibindo o transporte intestinal de colesterol (e fitoesterois). A
inibição da absorção de colesterol (em grande parte do colesterol biliar) leva à
diminuição dos níveis de colesterol hepático (cerca de 50%) e ao estímulo à
síntese de receptor LDL, com consequente redução do nível plasmático de LDL,
redução modesta de TG e aumento discreto de HDL. Ademais, a ezetimiba
mostra-se efetiva até mesmo na ausência de colesterol dietético, visto que ela
inibe a reabsorção do colesterol excretado na bile.

As resinas catiônicas (colestiramina, colestipol e colesevelam), ou

sequestradores dos ácidos biliares (com carga negativa), por sua vez, atuam
reduzindo/impedindo a reabsorção enteral de ácidos biliares (no terço distal do
íleo), por meio da ligação não covalente no lúmen intestinal. Como resultado, há
excreção fecal do composto resina + ácido biliar, e redução aumentada de
colesterol e ácidos biliares (sintetizados a partir do colesterol) no fígado por 7α-
hidroxilação, que costuma ser controlada pelos ácidos biliares por feedback
negativo. Mostram-se úteis apenas em casos de elevações isoladas da LDL
(dose-dependente).

No tratamento da hipertrigliceridemia isolada são prioritariamente indicados os

fibratos e, em segundo lugar, o ácido nicotínico ou a associação de ambos.
Pode-se ainda utilizar, nesta dislipidemia, os ácidos graxos ômega 3,
isoladamente ou em associação com outros fármacos. Importante destacar que
triglicerídeo >500mg% está associado ao maior risco de pancreatite e já está
indicado o início do tratamento com fibratos.

Os fibratos tem como mecanismo de ação estimular os receptores nucleares

denominados “Receptores Alfa Ativados da Proliferação dos Peroxissomas”
(PPAR-α). Este estímulo leva, como consequência, aumento do HDL plasmático,
aumento do LPL no leito vascular muscular, aumento da oxidação de ácido graxo
nas células musculares e redução do TG plasmático.

A niacina ou ácido nicotínico é uma vitamina hidrossolúvel do complexo B (B3)

e componente de NAD e NADP, participando como cofator no metabolismo
intermediário. Os seus efeitos farmacológicos incluem redução dos TG (até 45%)
e LDL (até 20%), bem como aumento do HDL (até 30%).

Os ácidos graxos ômega 3, em altas doses (4 a 10g ao dia), reduzem os TG e

aumentam discretamente o HDL, podendo, entretanto, aumentar o LDL. Seus
efeitos no perfil lipídico são dose-dependentes e resultam de uma variedade de
mecanismos, entre os quais a diminuição da produção de VLDL e o aumento de
seu catabolismo.
Por fim, na hiperlipidemia mista, a taxa sérica de triglicerídeo deve orientar como
o tratamento farmacológico será iniciado.

Vale ressaltar que a dieta deve ser mantida para a obtenção de todo potencial
do esquema farmacológico. Esses fármacos devem ser evitados em mulheres
gravidas, possíveis de engravidar e durante o aleitamento. Todos os fármacos
que alteram as concentrações plasmáticas de lipoproteína podem exigir um
ajuste das doses dos anticoagulantes varfarina e indandiona.

OSTEOPOROSE

VISÃO GERAL

A osteoporose é definida como uma doença sistêmica, ósteo-metabólica e

progressiva, caracterizada pelo comprometimento da resistência e da qualidade
óssea. Ocorre uma diminuição absoluta da massa óssea e deterioração da
microarquitetura, levando à fragilidade do osso e aumentando o risco de fraturas.

OBS: A definição de osteoporose está também relacionada à alteração dos

valores da densitometria óssea devido à perda de massa óssea. Assim, temos
os seguintes termos:

→ osteopenia, quando a perda é de 1 a 2,5 desvios padrões identificados pelo

exame

→ osteoporose, quando a perda é maior do que 2,5 desvios padrões.

A densidade mineral óssea reflete a quantidade de mineral quantificada numa

área do esqueleto, representando a densidade mineral óssea, expressa em
gramas pela área ou volume medido. A osteoporose pode ser considerada grave
quando, além do critério acima referido, já existe uma fratura.

OBS: Importante diferenciar da osteomalácia, que é o acúmulo de tecido

osteoide não mineralizado no osso trabecular resultante de limitação da
deposição do mineral no tecido.

EPIDEMIOLOGIA

A osteoporose é uma condição comum. De acordo com a Organização Mundial

de Saúde (OMS), um terço das mulheres brancas acima de 65 anos são
portadores de osteoporose. Ademais, estima-se que cerca de 50% das mulheres
com mais de 75 anos venham a sofrer alguma fratura osteoporótica.

Apesar da osteoporose ser menos comum no homem em comparação com as

mulheres. Estima-se que entre um quinto a um terço das fraturas do quadril
ocorram em homens e que um homem branco de 60 anos tem 25% de chance
de ter uma fratura osteoporótica.

FISIOPATOLOGIA

Fisiologicamente, o osso é continuamente depositado por osteoblastos e

absorvido nos locais onde os osteoclastos estão ativos, havendo um equilíbrio
entre deposição e absorção óssea. Na osteoporose existe desproporção entre
atividade osteoblástica e osteoclástica, com predomínio da última.

O esqueleto acumula osso até a faixa dos 30 anos, sendo a massa óssea maior
no homem do que na mulher. A partir disso, perde-se 0,3% ao ano. Na mulher, a
perda é maior nos 10 primeiros anos pós-menopausa, podendo chegar a 3% ao
ano, e é maior na mulher sedentária.
FATORES DE RISCO

Os riscos que influenciam a manifestação da osteoporose podem ser individuais

(relativos à pessoa) ou ambientais.

Os fatores de risco individuais incluem: história familiar positiva de osteoporose,

mulher branca, presença de escoliose, indivíduos magros, tipo constitucional
pequeno e aparecimento prematuro de cabelos brancos.

São considerados fatores ambientais o álcool e o cigarro (inibidores da

multiplicação dos osteoblastos); cafeína (aumenta a excreção de cálcio);
inatividade, má nutrição, dieta rica em fibrina, proteínas e sódio (diminuem a
absorção de cálcio); nuliparidade; amenorreia por exercícios; menopausa precoce
e endocrinopatias.

CLASSIFICAÇÃO

A osteoporose pode ser primária (idiopática) ou secundária, sendo a forma

primária subdividida em tipo I e tipo II.

No tipo I, também conhecido por tipo pós-menopausa, existe rápida perda óssea
e ocorrem na mulher recentemente menopausada. Predominantemente atinge o
osso trabecular e é associada a fraturas as vértebras e do rádio distal.

A tipo II, ou senil, é associada ao envelhecimento e aparece por deficiência

crônica de cálcio, aumento da atividade do paratormônio e diminuição da
formação óssea.

A osteoporose secundária, por sua vez, é decorrente de processos inflamatórios,

como a artrite reumatoide; alterações endócrinas, como hipertireoidismo e
desordens adrenais; neoplasias; mieloma múltiplo; por desuso; por uso de
drogas, como heparina, álcool, vitamina A e corticoides. Estes inibem a absorção
intestinal do cálcio e aumentam sua eliminação urinária, diminuem a formação
osteoblástica e aumentam a reabsorção osteoclástica.

DIAGNÓSTICO

De modo geral, a doença é insidiosa e pouco sintomática; muitas vezes, sendo

manifestada por uma fatura.

Na anamnese, deve ser questionada a idade da menopausa, a presença de

história familiar, hábitos alimentares, atividade física, uso de café, cigarro ou
álcool.

Ao exame físico, pode-se verificar deformidade da coluna, devendo incluir dados

de peso e altura para acompanhamento. É importante avaliar altura do paciente
também (história de diminuição da estatura pode indicar fratura vertebral
assintomática).

Os exames laboratoriais frequentemente são normais na osteoporose primária.

Rotineiramente solicitamos hemograma, VHS, eletroforese de proteínas, provas
de função renal, dosagem de cálcio e fósforo, fosfatase alcalina e calciúria de
24h. O nível de cálcio endógeno excretada é diretamente relacionado ao
aparecimento da osteoporose.

Sempre que necessário, solicita-se os marcadores de formação e de reabsorção

óssea.

Representam os marcadores de formação a fosfatase alcalina óssea, a

osteocalcina (permite avaliação da atividade osteoblástica) e o pró-colágeno tipo
I C-terminal peptídeo (é a forma mais comum do colágeno presente nos ossos).
Os marcadores de reabsorção óssea incluem hidroxiprolina (é o produto da
degradação do colágeno; entretanto, é influenciada pela dieta alimentar),
prirdinolina, desoxipiridinolina (presentes nas ligações do colágeno, são dosadas
na urina) e o Ntx (é resíduo de telopeptídeos originados da ruptura do colágeno
tipo I).

Existem, ainda, exames especiais como a dosagem da 25-OH vitamina D e da

1,25 di-OH vitamina D.

O exame radiográfico deve ser realizado nos pacientes em investigação para

osteoporose, pelo fato que a maioria das fraturas vertebrais são assintomáticas,
logo o exame radiológico da região (coluna torácica e lombar em perfil) seria a
melhor forma de realizar o diagnóstico. Nos raios X, podemos encontrar perda
do trabeculado ósseo, colapso vertebral ou acunhamento, compressão
bicôncava dos discos, nódulos de Schrmol e afinamento das corticais.

A densitometria óssea é o padrão ouro para o diagnóstico, monitorização e

investigação clínica do paciente com osteoporose. As indicações para avaliação
de densidade óssea estão na tabela abaixo;

Indicações para avaliação de densidade óssea

• Mulheres com 65 anos ou mais

• Homens com 70 anos ou maoos
• Mulheres na pós-menopausa com menos de 65
anos e homens (50-70) com fatores de risco
• Adultos com fratura por fragilidade
• Adultos com doença ou condição associada a
perda de massa óssea
• Adultos em uso de medicações associadas a baixa
massa óssea ou a perda óssea
• Paciente em tratamento, para fins de
monitorização e eficácia terapêutica
Os equipamentos centrais avaliam a massa óssea do quadril, coluna e corpo
todo; ao posto que os periféricos avaliam a massa óssea nos dedos, punhos,
patela, tíbia e calcâneo.

TRATAMENTO

A principal forma de tratamento da osteoporose é a prevenção. Os elementos

críticos são o pico de massa óssea (é dependente do aporte calórico, da ingestão
do cálcio e vitamina D, da função menstrual e da atividade física; e que ocorre
entre os 20 e 30 anos de idade) e a prevenção da reabsorção pós-menopausa.

A terapia medicamentosa utilizada consiste de duas classes principais de

drogas: agentes anti-reabsorção do tecido ósseo (maioria) e agentes
estimuladores da formação óssea. Os agentes anti-reabsorção são drogas que
inibem a atividade osteoclástica, sendo especialmente úteis para pacientes em
fases de rápida remodelação óssea da doença; são exemplos desosumab ,
calcitonina e bisfosfonatos. Os estimuladores da formação óssea, representados
pela Teriparatida, são drogas capazes de estimular a atividade osteoblásica,
causando aumento importante da massa óssea.

CÁLCIO

O consumo de cálcio aumenta com a atividade física e também é maior na

gravidez e lactação. A necessidades diárias variam de acordo com a faixa etária.
A principal fonte de cálcio na dieta é o leite e seus derivados, mas também existe
em vegetais como espinafre, agrião, brócolis e couve-manteiga. A quantia
necessária é difícil de ser obtida apenas da dieta alimentar; nesses casos, pode
estar indicada a suplementação.
Os suplementos mais comuns utilizados são de carbonato de cálcio. Este contém
40% de cálcio elementar e precisam de meio ácido para ser solubilizado,
portanto, devem ser ingeridos às refeições. A presença do magnésio associado
não influencia a absorção, mas melhora a tendência a constipação. Os
suplementos com citrato de cálcio são indicados para indivíduos com acloridria e
reduzem os riscos de cálculos renais.

VITAMINA D

A vitamina D é sintetizada na pele pela ação dos raios solares ultravioleta e sofre
transformações no fígado e nos rins para tornar-se ativa; favorece a formação
óssea e facilita a absorção intestinal do cálcio.

Nos indivíduos deficientes dessa vitamina, a suplementação aumenta a massa

óssea e diminui o risco de fraturas; nesses casos, recomenda-se suplementação
de 400 a 800UI/dia.

Os efeitos colaterais decorrentes da suplementação com vitamina D são

hipercalcemia e hipercalciúria.

REPOSIÇÃO HORMONAL

Sabe-se que a perda óssea é acelerada após a menopausa. Por um mecanismo

não bem compreendido, os estrógenos inibem a reabsorção óssea, e
possivelmente atuam na formação também.

A administração de estrógenos bloqueia a perda acelerada de osso medular que

se verifica nos primeiros anos após a menopausa; podem diminuir a incidência
de fraturas da coluna em até 50% e do quadril, em menor escala. Entre outros
benefícios, citamos melhora do perfil lipídico, proteção dos dentes e cérebro,
diminuição do risco de Alzheimer.
Os estrógenos podem ser administrados por via oral, sublingual, transdérmica,
percutânea, subcutânea ou intravaginal. A dose deve ser ajustada à paciente.
Quando combinada com progesterona, diminui a incidência de câncer
endometrial relacionado à hormônio; entretanto, não diminui à relacionada ao
câncer de mama.

A reposição hormonal está indicada no início da menopausa e depois, quando a

mulher está próxima aos 70 anos. A contraindicação é quando existe grande
tendência familiar de câncer de amam ou história pessoal de tromboflebite ou
acidente vascular cerebral.

OBS: Os moduladores seletivos dos receptores de estrógeno (SERMs)

produzem agonismo estrogênico em alvos desejados, como ossos e fígado, e
antagonismo (ou agonismo mínimo) nas mamas e útero. As drogas mais
utilizadas são o tamoxifeno e o raloxifeno. O primeiro apresenta cerca de 70%
da ação do estrógeno em termos do aumento da massa óssea; e, quanto ao
segundo, estudo multicêntrico mostrou que pode reduzir a incidência de fraturas
da coluna, mas não reduz a incidência de fratura de quadril.

CALCITONINA

A calcitonina é um hormônio produzido pelas células C (parafoliculares) da

tireoide. Apresenta a capacidade de modular os níveis séricos de cálcio e fósforo;
tem como principal ação inibir a reabsorção osteoclástica. Estudo prospectivo
sugere que seu uso pode diminuir a incidência de fraturas da coluna vertebral em
37%, mas não tende a alterar as taxas de fraturas do quadril.
BISFOSFONATOS

Apresentam quimiotactismo pela superfície do osso, diminuem a reabsorção e

podem aumentar a formação óssea. Atualmente, os mais frequentemente
utilizados no tratamento da osteoporose soa alendronatos.

DENOSUMABE

Droga relativamente nova. Trata-se de anticorpo monoclonal que tem como alvo
o RANKL. Através dessa ligação ele impede a formação de osteoclastos e
consequentemente diminui a reabsorção óssea. Utiliza-se a medicação via
subcutânea em aplicação a cada 6 meses.

IPRIFLAVONA

Inibe a reabsorção óssea e possivelmente atua na formação.

FLUORETO DE SÓDIO

Aumenta a mineralização do osso trabecular. A vitamina D potencializa sua ação

nos osteoblastos.

ATIVIDADE FÍSICA

A massa óssea é relacionada à ação da musculatura sobre o osso, portanto,

exercícios gravitacionais são mais efetivos. Recomenda-se um programa ideal
de atividade física aquele que contém: exercícios aeróbios de baixo impacto,
como caminhadas, uma vez que estimulam a formação osteoblástica e previnem
a reabsorção; exercício de fortalecimento muscular; e, exercício para melhora
da propriocepção, incluindo o padrão da marcha, o equilíbrio e os reflexos, a fim
de diminuir a incidência de quedas.
O benefício primário da atividade física pode ser evitar perda óssea que ocorre
com a inatividade, o que de certa maneira pode reduzir o risco de fratura.
Entretanto, não pode ser recomendada como substituta do tratamento
medicamentoso apropriado.

FRATURAS OSTEOPORÓTICAS

As fraturas e suas complicações são relevantes sequelas clínicas da osteoporose.

O risco de fraturas osteoporóticas depende do sexo, da raça e da idade do
indivíduo. Quase todas as fraturas em idosos são devidas, em parte, à baixa
densidade óssea. Podem ocorrer em qualquer osso, porém mais frequentemente
acomentem os ossos do quadril (fêmur proximal), coluna vertebral, punho
(extremidade distal dos ossos do antebraço) e costelas. Na presença de uma
fratura é de suma importância investigar a sua causa.

De modo geral, as fraturas do quadril são as mais graves e ocorrem nas fases
mais tardias da doença. Associam-se a maior risco de mortalidade e de
necessidades de cuidados especiais por longo prazo. A frequência de fraturas de
quadril é de 2 a 3 vezes maior nas mulheres do que nos homens.

A dor, limitação física e mudança no estilo de vida relacionadas às fraturas

podem causar sintomas psicológicas, como depressão, ansiedade, medo ou até
mesmo ira, que também atrapalham a recuperação.

Desse modo, como as fraturas, em geral, ocorrem por quedas, é fundamental

adotar medidas de prevenção, tais como usar calçados com sola de borracha,
procurar apoio de bengala, cuidado com pisos escorregadios, utilizar luzes de
orientação para auxiliar a locomoção dentro de casa, à noite.