Folha de Rosto.

pdf 1 10/12/2015 17:35:57

RUDVAL SOUZA DA SILVA

ISAIANE SANTOS BIT TENCOURT
GILVÂNIA PATRÍCIA DO NASCIMENTO PAIXÃO
organizadores

PREPARATÓRIO PARA

ENFERMAGEM
RESIDÊNCIA EM
C

M
NUTRIÇÃO
AVANÇADA:
Coordenação
um guia para a
Y

Tainara Oliveira
CM

MY

prática
CY

728
CMY

Questões Comentadas
K

e Resumos Práticos

2016
Organizadores

� RUDVAL SOUZA DA SILVA é enfermeiro, graduado pela Universidade Católica do

Salvador (UCSal). Doutor em Enfermagem pelo Programa de Pós-graduação em
Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia com
Doutorado Sanduíche na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Porto, Portugal,
com bolsa da CAPES. Especialista em Cuidados Paliativos pela Asociácion Pallium
Latinoamérica – Universidad Del Salvador, Buenos Aires, Argentina. Líder do Grupo
de Pesquisa sobre o Cuidado em Enfermagem (GPCEnf) e Professor Adjunto da Uni-
versidade do Estado da Bahia (UNEB/Campus VII) – Senhor do Bonfim-BA.

� ISAIANE SANTOS BITTENCOURT é enfermeira, graduada pela Universidade Estadual

do Sudoeste da Bahia (UESB). Mestre em Enfermagem e Saúde também pela Uni-
versidade Estadual do Sudoeste da Bahia. Especialista em Saúde Coletiva pelo Ins-
tituto Brasileiro de Pós-Graduação e Extensão (IBPEX) e em Gestão em Saúde pela
Universidade Federal do Vale do São Francisco (UNIVASF). Pesquisadora do Grupo
de Pesquisa sobre o Cuidado em Enfermagem (GPCEnf) e Professora Assistente da
Universidade do Estado da Bahia (UNEB/Campus VII) – Senhor do Bonfim-BA.

� GILVÂNIA PATRÍCIA DO NASCIMENTO PAIXÃO é enfermeira, graduada pela Universi-

dade Federal do Vale do São Francisco (UNIVASF). Mestre e Doutoranda em Enfer-
magem pelo Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Escola de Enferma-
gem da Universidade Federal da Bahia. Especialista em Enfermagem Obstétrica pelo
Instituto Brasileiro de Pós-Graduação e Extensão (IBPEX); em Cuidados no Pré-natal
e em Gestão em Enfermagem, ambas pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-
FESP). Vice-líder do Grupo de Pesquisa sobre o Cuidado em Enfermagem (GPCEnf)
e Professora Assistente da Universidade do Estado da Bahia (UNEB/Campus VII) – Se-
nhor do Bonfim-BA.

5
Sumário

„„ PARTE I – BASES TEÓRICAS DO CUIDAR EM ENFERMAGEM

Coordenador: Rudval Souza da Silva

capítulo 1
Do conceito de Enfermagem
de Prática Avançada à Enfermagem Avançada......................................... 29
Paulino Artur Ferreira de Sousa

capítulo 2
Teorias de enfermagem – delineando um caminho
possível para uma práxis profissional avançada......................................... 47
Luzia Wilma Santana da Silva
Emanuelle Caires Dias Araújo Nunes

capítulo 3
Sistematização da Assistência
de enfermagem: do que estamos falando?................................................. 65
Rudval Souza da Silva
William Cássia Oliveira Bandeira
Marylia de Oliveira Mendes Lima

capítulo 4
O Processo de Enfermagem
e os sistemas de classificação....................................................................... 89
Rudval Souza da Silva
Ana Raquel Lima Peralvade Almeida
Fraciele Aparecida de Oliveira
Sara Gabrielle da Cruz Soares

21
22 ENFERMAGEM AVANÇADA: UM GUIA PARA A PRÁTICA

„„ PARTE II – PRÁTICAS DE CUIDAR EM ENFERMAGEM

Coordenadoras: Christielle Lidianne Alencar Marinho
Isaiane Santos Bittencourt

capítulo 5
Práticas de cuidar em enfermagem para a higiene e conforto................. 115
Cristiane Purificação de Oliveira Teixeira
Christielle Lidianne Alencar Marinho
Mariana de Oliveira Araujo
Rejane Cristiany Lins de França Pereira
Isaiane Santos Bittencourt

Capítulo 6
Práticas de cuidar em enfermagem
à pessoa em uso de oxigenoterapia............................................................. 125
Mariana de Oliveira Araujo
Cristiane Purificação de Oliveira Teixeira
Christielle Lidianne Alencar Marinho
Rejane Cristiany Lins de França Pereira
Isaiane Santos Bittencourt

capítulo 7
Práticas de cuidar em enfermagem à pessoa
com necessidade de aspiração de vias aéreas superiores........................ 135
Mariana de Oliveira Araujo
Cristiane Purificação de Oliveira Teixeira
Christielle Lidianne Alencar Marinho
Rejane Cristiany Lins de França Pereira
Isaiane Santos Bittencourt

capítulo 8
Práticas de cuidar em enfermagem à pessoa
em uso de dispositivos tipo sondas................................................................ 143
Christielle Lidianne Alencar Marinho
Cristiane Purificação de Oliveira Teixeira
Mariana de Oliveira Araujo
Rejane Cristiany Lins de França Pereira
Isaiane Santos Bittencourt

capítulo 9
Práticas de cuidar em enfermagem à pessoa com lesões cutâneas..................... 161
Christielle Lidianne Alencar Marinho
Cristiane Purificação de Oliveira Teixeira
Mariana de Oliveira Araujo
Rejane Cristiany Lins de França Pereira
Isaiane Santos Bittencourt
Sumário 23

capítulo 10
Práticas de cuidar em enfermagem
na administração de medicamentos............................................................ 183
Rejane Cristiany Lins de França Pereira
Christielle Lidianne Alencar Marinho
Cristiane Purificação de Oliveira Teixeira
Mariana de Oliveira Araujo

„„ PARTE III – CUIDAR EM ENFERMAGEM

AO NEONATO,CRIANÇA E ADOLESCENTE
Coordenadora: Isaiane Santos Bittencourt

c a p í t u l o 11
O cuidado de enfermagem à saúde
do neonato e criança: consulta
de enfermagem na puericultura.................................................................... 213
Tatiane Pina Santos Linhares
Isaiane Santos Bittencourt

c a p í t u l o 12
O cuidado de enfermagem a criança
na sala de vacinação: o papel da enfermeira ............................................ 229
Silvana Gomes Nunes Piva
Eliana do Sacramento de Almeida
Marizeuda Araujo Gonçalves

c a p í t u l o 13
O cuidado de enfermagem ao adolescente:
uma reflexão sobre a sexualidade e a consulta de
enfermagem no serviço de hebiatria............................................................ 249
Angélica Mayumi Eguchi
Christielle Lidianne Alencar Marinho
Daniela Kuhin de Almeida
Mykaelle Almeida Salgado
Naiara Santana de Oliveira
Tâmara Taiane Mangueira Alves

c a p í t u l o 14
O cuidado de enfermagem ao neonato no
alojamento conjunto: inserção da família no cuidado............................... 263
Isaiane Santos Bittencourt
Maria Katiana Ricarte dos Santos
Cássia Luiza de Souza Evangelista
Nayara Oliveira Santos
Luana Maria de Almeida Carneiro
Samires Andrade Souza
24 ENFERMAGEM AVANÇADA: UM GUIA PARA A PRÁTICA

c a p í t u l o 15
O cuidado de enfermagem a criança hospitalizada:
inserção do brinquedo terapêutico............................................................... 277
Paula Regina Escorse Requião
Telma Maria Oliveira

c a p í t u l o 16
O cuidado de enfermagem na segurança
do paciente pediátrico hospitalizado........................................................... 295
Telma Maria Oliveira
Edenise Maria Santos da Silva Batalha

c a p í t u l o 17
O cuidado de enfermagem ao recém-nascido na UTI neonatal............... 311
Denise Santana Silva dos Santos
Isaiane Santos Bittencourt

„„ PARTE IV – CUIDAR EM ENFERMAGEM À MULHER:

ENFOQUE GINECO-OBSTÉTRICO
Coordenadora: Gilvânia Patrícia do Nascimento Paixão

c a p í t u l o 18
Saúde sexual e reprodutiva: enfoque
na sexualidade e relações de gênero.......................................................... 331
Sheila Milena Pessoa dos Santos
Alana Gonçalves Xavier
Laís Vasconcelos Santos

c a p í t u l o 19
O cuidado de enfermagem à saúde da mulher: enfoque
na consulta de enfermagem ginecológica.................................................. 349
Magna Santos Andrade
Chalana Duarte de Sena
Gilvânia Patrícia do Nascimento Paixão
Isaiane Santos Bittencourt

c a p í t u l o 20
O cuidado de enfermagem à saúde da mulher: enfoque
na consulta de enfermagem no pré-natal de baixo risco........................... 373
Rita de Cássia Rocha Moreira
Ana Jaqueline Santiago Carneiro

c a p í t u l o 21
O cuidado de enfermagem à saúde da mulher: enfoque
na consulta de enfermagem frente às complicações na gestação................ 399
Lucimara Araújo Campos Alexandre
Kamila Juliana da Silva Santos
Sumário 25

c a p í t u l o 22
Cuidado de enfermagem à saúde da mulher:
enfoque na assistência ao parto.................................................................... 423
Ana Jaqueline Santiago Carneiro
Rita de Cássia Rocha Moreira

c a p í t u l o 23
Moralidades, dilemas e violência institucional no cuidado à mulher........ 449
Mychelle Almeida Salgado
Cláudio Claudino da Silva Filho
Erica de Brito Pitilin
Gilvânia Patrícia do Nascimento Paixão
Álvaro Pereira

„„ PARTE V – CUIDAR EM ENFERMAGEM AO ADULTO:

ENFOQUE NAS SITUAÇÕES CRÍTICAS
Coordenadoras: Milca Ramaiane da Silva Carvalho
Christielle Lidianne Alencar Marinho

c a p í t u l o 24
Fundamentação das práticas de
cuidar frente ao paciente crítico................................................................... 467
Graciele Oroski Paes
Maria Gefé da Rosa Mesquita
Samara Oliveira Moreira
Anna Brunet de Figueiredo Monteiro

c a p í t u l o 25
Consulta de enfermagem à pessoa
em situação crítica de saúde......................................................................... 487
Agnete Troelsen Pereira
Robson da Paixão de Souza
Mykaelle Almeida Salgado
Lucivânia de Oliveira Costa
Aloysia Graça Costa Unfried
Samuel Oliveira Gonçalves

c a p í t u l o 26
O cuidado de enfermagem ao paciente crítico
no atendimento pré e inter-hospitalar móvel............................................... 517
Leonardo Peixoto Pereira
Milca Ramaiane da Silva Carvalho

capítulo 27
Atuação da enfermeira no processo
de captação e doação de órgãos................................................................ 529
Christielle Lidianne Alencar Marinho
Gerlene Grudka Lira
Milca Ramaiane da Silva Carvalho
26 ENFERMAGEM AVANÇADA: UM GUIA PARA A PRÁTICA

capítulo 28
Cuidado técnico, ético e relacional
na atenção ao paciente crítico..................................................................... 549
Graciele Oroski Paes
Maria Gefé da Rosa Mesquita
Samara Oliveira Moreira
Anna Brunet de Figueiredo Monteiro

„„ PARTE VI – CUIDAR EM ENFERMAGEM À PESSOA

NO PROCESSO DE MORRER E MORTE
Coordenador: Rudval Souza da Silva

capítulo 29
Cuidados Paliativos
e Cuidados ao Fim da Vida............................................................................ 561
Rudval Souza da Silva

capítulo 30
Cuidados Paliativos:
quatro pilares fundamentais........................................................................... 581
Rudval Souza da Silva
Rodrigo Duarte dos Santos
Cassia Luzia de Souza Evangelista
RUDVAL SOUZA DA SILVA
Coordenador parte I
BASES TEÓRICAS
DO CUIDAR EM
ENFERMAGEM
PAULINO ARTUR FERREIRA DE SOUSA capítulo 1
Do conceito de Enfermagem
de Prática Avançada
à Enfermagem Avançada

 OBJETIVOS
1. Aprofundar a dimensão disciplinar da Enfermagem, bem como refletir sobre os seus
per­cursos epistemológicos
2. Refletir sobre os conceitos de “prática avançada” e de “Enfermagem avançada”
3. Apresentar uma perspectiva de intervenção de Enfermagem face às respostas hu-
manas às transições

 ESTRUTURA
Introdução. Prática avançada vs Enfermagem avançada. As respostas humanas às
transições: a Enfermagem como uma resposta às necessidades da população. Consi-
derações finais. Referências.

 RESUMO
O presente capítulo traz-nos uma possibilidade de discussão sobre as oportunidades
e desafios que se colocam diariamente aos enfermeiros. É necessária uma evolução
para uma prática cada vez mais baseada nas Teorias de Enfermagem, no sentido de
uma “Enfermagem Avançada”, com mais competências para o desempenho centrado
numa lógica conceitual, que permita uma visão mais aprofundada sobre as transições
que as pessoas vivenciam, proporcionando linhas orientadoras mais específicas para a
prática e orientação para questões de investigação mais sistemáticas e coerentes. O
uso da Teoria das Transições de Meleis como uma teoria de médio alcance potencia a
identificação dos níveis e natureza das vulnerabilidades, nos diferentes pontos, durante
a transição vivenciada por cada pessoa, evidenciando os efeitos das intervenções de
enfermagem.
29
30 ENFERMAGEM AVANÇADA: UM GUIA PARA A PRÁTICA

1. INTRODUÇÃO
As mudanças na natureza das necessidades em cuidados de saúde face
aos contextos atualmente existentes (entre outros, a diminuição da taxa de na-
talidade, a melhoria na prevenção, controle e tratamento das doenças, o au-
mento da expectativa de vida, o aumento da prevalência de doenças crônicas
e o envelhecimento da população) e a consequente orientação dos sistemas
de saúde tornam-se alavancas de mudanças nos modelos do exercício dos pro-
fissionais de saúde.
Neste sentido, temos assistido, ao longo dos tempos, a uma alteração nas
competências e funções dos enfermeiros, quer pela influência das mudanças
observadas nas necessidades em cuidados de saúde da população, quer pela
evolução do ensino de Enfermagem, quer pelas alterações legislativas do exer-
cício profissional dos enfermeiros realizadas face às novas exigências da socie-
dade. Paralelamente, temos percebido uma maior valorização do potencial dos
enfermeiros para tomarem decisões, tendo por base a incorporação nas práti-
cas da melhor evidência disponível.
O estudo da tomada de decisão clínica tem possibilitado o desenvolvimen-
to de uma “Prática de Enfermagem Avançada”, baseada na evidência e em
guidelines internacionalmente reconhecidos, que têm levado à emergência a
nível internacional do conceito de “Advanced Nursing Pratice”. Esta tem sido
uma das vias para o desenvolvimento da profissão, assumida claramente pelos
Estados Unidos da América (EUA), que têm liderado esta vertente desde algu-
mas décadas, e que foi progressivamente alargada a diversos países. De acordo
com o USA Department of Health and Human Services, em 2012 existiam cerca
de 154 mil “Nurse practitioners” nos EUA. Desses, mais de 132 mil trabalharam
numa posição que requeria uma credencial de “Nurse practitioners”, constituin-
do uma equipe de trabalho credenciada. Dentro dessa equipe, cerca de 127
mil enfermeiros prestavam cuidados aos doentes e quase metade destes, 60.407
enfermeiros, estavam trabalhando em unidades de cuidados primários. Do nú-
mero global de “Nurse practitioners”, aproximadamente 22 mil enfermeiros não
se encontravam trabalhando numa posição credenciada à época deste inqué-
rito; desses, apenas 11 mil trabalhavam como enfermeiros1.
O próprio Conselho Internacional de Enfermeiros2 assumiu que os papéis de-
senvolvidos numa “Prática de Enfermagem Avançada” eram seguros, eficazes
e bem recebidos pelos clientes. Contudo, considerou que a experiência, a edu-
cação e as competências associadas a esses papéis eram diversas e sensíveis a
cada contexto. Para facilitar a compreensão e o desenvolvimento deste papel
emergente do enfermeiro “nurse practitioner1” e da “Advanced Nursing Prati-
ce2” no mundo, o Conselho Internacional de Enfermeiros, através da sua rede

1. Enfermeira Prática
2. Enfermagem de Prática Avançada.
 Do conceito de Enfermagem de Prática Avançada à Enfermagem Avançada 31

International Nurse Practitioner/Advanced Practice Nursing Network (INPAPNN),

desenvolveu a seguinte definição2:
A Nurse Practitioner/Advanced Practice Nurse is a registered nurse who
has acquired the expert knowledge base, complex decision-making skills
and clinical competencies for expanded practice, the characteristics of
which are shaped by the context and/or country in which s/he is creden-
tialed to practice. A Masters degree is recommended for entry level.3

Na realidade, a crescente complexidade dos cuidados de saúde, as mu-

danças nas necessidades em cuidados de saúde e, por seu lado, as mudanças
estruturais na prestação de cuidados de saúde implicam abordagens inovado-
ras, algumas vezes sustentadas pela redução dos custos em saúde.
Mas a questão que se coloca, e que é partilhada por muitos enfermeiros, é
se o caminho que esta “Prática de Enfermagem Avançada” não poderá tornar-
-se uma “Enfermagem sustentada num modelo biomédico”, que possa evoluir
para a prática de cuidados que atualmente são executados pelos médicos?
E colocamos a tônica neste sentido, pela realidade observada nos EUA, e
também porque, em Portugal, a prescrição de medicamentos e de exames au-
xiliares de diagnóstico tem sido alvo de discussão (e de defesa!) ao logo desta
última década por enfermeiros e por estruturas associativas, nomeadamente
pela entidade reguladora da profissão – a Ordem dos Enfermeiros. Esta prática
já é uma realidade em vários países, como Espanha, EUA e Inglaterra, onde a
prescrição vai do totalmente livre à prescrição por protocolos.
No Brasil, existe uma realidade que ampara ao enfermeiro a prescrição de
medicamentos, desde que ele exerça suas atividades integrando uma equipe
de saúde e paute-se nos protocolos do Ministério da Saúde do Brasil ou em nor-
mas e rotinas institucionais. A Lei do Exercício Profissional da Enfermagem no Brasil
(Lei 7.498/86) traz, no seu Art. 11 – Inciso II, que compete ao enfermeiro, como in-
tegrante da equipe de saúde, a prescrição de medicamentos estabelecidos em
programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde3.
Penso que a questão será mais profunda e o debate centra-se naquilo que
é o “core” da Enfermagem, sendo necessário debater uma “Enfermagem sus-
tentada nas Teorias de Enfermagem”, o que implica debater o conceito de uma
“Enfermagem com mais Enfermagem”1.
É consensual que a Enfermagem tem uma natureza específica, “um ‘core’
– núcleo, ênfase, âmago, que caracteriza as particularidades quer da disciplina
no espaço multidisciplinar do domínio das ciências da saúde, quer da profissão

3. Tradução livre: Uma enfermeira prática/enfermeira de prática avançada é uma profissional que adquiriu
uma base de conhecimentos especializados, com habilidades para tomada de decisões complexas e
competências clínicas para a prática avançada, cujas características são moldadas pelo contexto e/ou
país em que ela está credenciada para a prática. O mestrado é recomendado como titulação para este
nível.
32 ENFERMAGEM AVANÇADA: UM GUIA PARA A PRÁTICA

de ‘enfermeiro’ no espaço multiprofissional dos contextos de prestação de cui-

dados”1:13.

Para Pereira4:44 o caráter distintivo que coloca algo no

core do domínio da Enfermagem radica na intencionalidade que define

cada ser humano e o distingue de todos os outros, nas necessidades di-
nâmicas que apresenta e na sua capacidade para se ajustar de forma
eficaz às alterações que o meio que o envolve lhe exige e que implicam
modificações nos seus papéis ou comportamentos.

A evolução na Enfermagem tem ocorrido em vários contextos de mudanças

socioculturais, filosóficas, econômicas, políticas e tecnológicas. Desde meados
do século XIX, com Florence Nightingale, se iniciou um caminho que a disciplina
veio a percorrer na tentativa permanente de descrever o que é a Enfermagem.

O caminho iniciado por Florence Nightingale evoluiu no sentido da dife-

renciação do foco e do objetivo da Enfermagem relativamente à Medici-
na; no entanto, talvez não tenha tido a continuidade e evolução deseja-
da. De alguma forma o domínio biomédico das práticas, disciplinarmente
mais desenvolvido e socialmente mais poderoso, predominou sobre o que
tinha sido iniciado por Nightingale dirigido ao core da Enfermagem: a saú-
de, a higiene, o ambiente e o cuidado5:25.

Por isso, temos assistido à necessidade dos enfermeiros em clarificar a espe-

cificidade dos cuidados que prestam, o que tem levado as teóricas de Enferma-
gem a elaborar modelos conceituais para a Enfermagem6. Esses modelos con-
ceituais têm orientado não só a prática de enfermagem, mas também o ensino,
a gestão e a investigação em enfermagem.

Precursores para a elaboração de teorias em ciências de Enfermagem, os

modelos conceituais oferecem uma perspectiva única a partir da qual os enfer-
meiros podem desenvolver os conhecimentos que sirvam para a sua prática6.
Existem vários modelos conceituais em enfermagem, que traduzem diferentes
contextos e olhares produzidos sobre a mesma. Desde Florence Nightingale, te-
mos assistido a um longo caminho e à emergência de novas concepções da
disciplina de enfermagem.

Kérouac e colaboradores6 estudaram a evolução das Escolas de Pensa-

mento em Enfermagem, verificando que a sua evolução tem relação com a
predominância das ideias e valores inerentes a uma determinada época, po-
dendo atualmente coexistir ideias de diversos paradigmas. Fato explicitado na
análise de diferentes modelos conceituais de Enfermagem, que nos apresentam
diferentes escolas de pensamento, conforme descrito no capítulo seguinte. Sem
nos determos em cada uma das características específicas que iluminam cada
um dos pensamentos, importa clarificar o sentido de uma “Enfermagem Avan-
çada”.
Do conceito de Enfermagem de Prática Avançada à Enfermagem Avançada 33

A necessidade de evoluirmos para uma “Enfermagem Avançada” prende-

-se com a necessidade de uma maior “sistematização das intervenções capazes
de promover mudanças significativas nos recursos dos clientes, para lidarem de
forma competente com as suas transições”4:305.

O conceito alicerça-se na expansão de competências nos aspectos de

saúde que caracterizam a natureza singular da Enfermagem, colocando
a tónica na mudança de um paradigma orientado para o controle dos si-
nais e sintomas das doenças, para uma lógica de focalização progressiva,
dizemos nós, nas dimensões da saúde dos clientes tidas como altamente
sensíveis à tomada de decisão dos enfermeiros4:305.

A propósito desta inquietação, salienta-se que a necessária aproximação

dos “modelos em uso” ao “modelo exposto” implica a consolidação de uma
“Enfermagem Avançada”, dirigida por conhecimento substantivo da disciplina
e pelos seus valores. Acredito que a melhor forma de atingir este propósito será
como sustentada anteriormente, através da sistematização e profissionalização
das atividades centradas no “core” das áreas de atenção da disciplina.

A evolução do exercício profissional dos enfermeiros de uma lógica inicial

essencialmente numa concepção de cuidados de enfermagem centrada na
gestão de sinais e sintomas (enquadrada no âmbito do modelo biomédico) para
uma lógica progressivamente mais conceitual, “com ênfase nas respostas huma-
nas envolvidas nas transições”1:14, aponta para a necessidade de os enfermei-
ros direcionarem as suas práticas em função das necessidades efetivas dos seus
clientes. Esta perspectiva implica desenvolver a “prática baseada na evidência,
como forma de se integrar os conhecimentos, os valores, preferências dos doen-
tes e as características dos enfermeiros peritos como forma de se decidir os cui-
dados prestados mais dirigidos para as necessidades dos doentes”7:323.

Evoluir para uma “Enfermagem Avançada” que traduza cuidados de maior

qualidade significa:

Evoluir no âmbito do exercício profissional, dos modelos em uso circunscri-

tos ao paradigma biomédico – com ênfase na gestão de sinais e sintomas
da doença – para modelos nos quais haja uma maior valorização da teo-
ria de Enfermagem – com ênfase nas respostas humanas envolvidas nas
transições1:14.

É ancorado na Teoria das Transições de autoria da enfermeira Afaf Meleis

que passarei a utilizar o conceito de Enfermagem Avançada, como traduzindo
uma prática dos profissionais da equipe de enfermagem sustentada nos postula-
dos teóricos que constituem o domínio da Enfermagem enquanto disciplina do
conhecimento, por oposição a uma prática avançada guiada pelo conheci-
mento disciplinar da Medicina.

Um dilema estratégico para a Enfermagem é a falta de compreensão que

a sociedade tem do seu trabalho, salientando que a mesma tem a Enfermagem
34 ENFERMAGEM AVANÇADA: UM GUIA PARA A PRÁTICA

em um conceito muito bom, mas esta não possui o tipo de identidade que possa
levar a insistir para que os seus profissionais sejam insubstituíveis.

Então, que desafios se colocam atualmente aos enfermeiros e que justificam

uma oportunidade para que a Enfermagem se afirme como uma área disciplinar
relevante no contexto da saúde?
As principais orientações europeias sobre o futuro dos cuidados de saúde
salientam a importância de garantir a acessibilidade, a qualidade e a viabili-
dade financeira. Porém, os atuais sistemas nacionais de cuidados de saúde en-
frentam grandes desafios comuns: envelhecimento da população, cuidados de
saúde cada vez mais eficientes, mas igualmente mais dispendiosos e com maior
nível de exigência por parte dos pacientes, que se tornaram verdadeiros consu-
midores de cuidados de saúde.

O problema da sustentabilidade financeira do sistema de saúde está no

topo da agenda dos decisores há cerca de uma década, fruto de um conjunto
de pressões internas e externas que contribuíram para o aumento da despesa
em saúde. Estes desafios resultaram de fatores observados na maioria dos siste-
mas de saúde, como o ritmo de inovação tecnológica, o aumento da prevalên-
cia de doenças crônicas, o envelhecimento da população ou o aumento das
expectativas legítimas dos utilizadores do sistema9.

Por isso, devemos ter em consideração que as doenças crônicas constituem

um dos maiores problemas que os serviços de saúde enfrentam com repercus-
sões a nível individual e familiar, mas também a nível social, pois habitualmente
estão associadas a níveis de morbidade com custos associados elevados. Por
exemplo, organizações internacionais10-13 que regulam e definem guidelines para
a prevenção e tratamento de algumas das principais doenças crônicas não
transmissíveis identificam como fundamental para a redução da incapacidade
das pessoas e dos custos diretos e indiretos das doenças crônicas maior compe-
tência das pessoas no domínio do autocuidado.

Assiste-se a um reequacionar da necessidade de novos processos de gestão

destes problemas em saúde, nomeadamente numa perspectiva de maior eficá-
cia com menores custos, o que impõe abordagens mais criativas, capazes de
produzir os melhores resultados possíveis, nomeadamente no controle da doen-
ça. Apesar do tratamento médico da maioria das situações clínicas estar bem
definido e amplamente desenvolvido, a sua gestão é complexa e não limitada
às prescrições biomédicas. A gestão das doenças crônicas implica a aprendi-
zagem de mecanismos/capacidades eficazes que permitam um fazer face às
restrições eventuais que a doença acarreta, ajudando a pessoa a encontrar os
recursos externos e internos que melhor respondam à sua condição.

No domínio da saúde, configuram-se novas necessidades de cuidados,

onde os enfermeiros se apresentam como determinantes para a avaliação da
condição das pessoas, na monitorização da condição de saúde e da qualidade
Do conceito de Enfermagem de Prática Avançada à Enfermagem Avançada 35

de vida. A ação do enfermeiro deve ser uma componente do continuum de

acompanhamento da pessoa ao longo do ciclo vital, cuja ação permitirá iden-
tificar as necessidades em saúde, as preferências e expetativas das pessoas ao
longo da vida.

Como referimos anteriormente, as pessoas vivenciam alterações na sua

condição de saúde/doença, no processo de desenvolvimento ao longo do ciclo
de vida e no desempenho de novos papéis relacionados com a saúde. Estas mu-
danças encontram-se associadas às transições que ocorrem ou podem ocorrer
na vida das pessoas.

Em todas as transições é inerente a necessidade da pessoa incorporar

novo conhecimento, alterar comportamentos, e assim alterar o conceito
de si num contexto social. Todas as transições se incluem no domínio da
Enfermagem, pois referem uma mudança no estado de saúde, no papel,
no âmbito das relações, nas expectativas ou nas capacidades, e podem
processar-se tanto a nível individual como familiar5:27.

Quando estas mudanças não são ultrapassadas, as pessoas tendem a evi-

denciar padrões de respostas “não adaptativas”. A missão da Enfermagem en-
quanto profissão, neste âmbito, é ajudar os clientes a desenvolverem padrões de
resposta compatíveis com a saúde.

A Enfermagem encontra-se associada ao processo e às experiências das

pessoas vivenciando transições, considerando que a prática de enfermagem é
facilitadora das transições e promotora do sentido de bem-estar. Esta definição
apresenta um conceito central: o conceito de transição14.

O conceito de transição com relevância para a Enfermagem tem sido uti-

lizado e aprofundado ao longo das duas últimas décadas. No contexto portu-
guês, temos assistido a uma aceitação desta perspectiva teórica, com grande
caráter operativo (clínico), essencialmente na última década5,15-23.

A transição pode ser definida como uma passagem, ou movimento de um

estado, condição ou lugar para outro, que implica um processo, uma direção
e alterações em padrões fundamentais da vida. Refere-se ao processo e ao
resultado de complexas interações entre pessoa e ambiente, que pode envol-
ver mais do que uma pessoa e que está inserida num contexto e numa situa-
ção14,24-27. O conceito de transição, no contexto da Enfermagem, remete para
uma mudança do estado de saúde, nos papéis desempenhados pelos clientes,
nas expectativas de vida, nas habilidades ou mesmo na capacidade de gerir as
condições de saúde26.

Na sequência dos aspectos referenciados e que traduzem o caráter dis-

tintivo que colocam algo no “core do domínio da Enfermagem” e na sequên-
cia daquilo que é indicado por Meleis26, são exemplos de transições com re-
levância para a Enfermagem, traduzindo a necessidade de incorporar novos
conhecimentos e novas habilidades capazes de modificar comportamentos e a
36 ENFERMAGEM AVANÇADA: UM GUIA PARA A PRÁTICA

definição que o cliente faz de si e da sua condição, nomeadamente, a mudan-

ça na condição de saúde, a transição para o desempenho do papel de mem-
bro da família e prestadores de cuidados, a construção dos papéis parentais e
a incorporação de um regime terapêutico complexo no cotidiano, entre outras.

Os encontros entre os clientes e enfermeiros acontecem frequentemente

durante períodos transicionais de instabilidade precipitadas por mudanças de-
senvolvimentais, situacionais ou de saúde/doença. Estas transformações podem
produzir profundas alterações na vida dos indivíduos e daqueles que lhes são
significativos e têm implicações importantes no seu bem-estar e saúde25. As tran-
sições são entendidas como a passagem ou movimento de uma fase da vida
para outra, de uma condição ou estado para outro, resultando e sendo resulta-
do de alterações na vida e na saúde dos clientes26. Estas mudanças são mais do
que simples alterações, porque exigem a incorporação de novos conhecimen-
tos e novas habilidades, alterações nos padrões das relações sócio/familiares e
profissionais, alterações nas expectativas e gestão das emoções.

Os processos desenvolvimentais e o ciclo de vida, onde se inserem as expe-

riências de saúde e doença, são vistos como potenciais situações de transição
devido às mudanças que provocam nas pessoas e no meio ambiente. Para isso,
é necessário procurar identificar as experiências e as respostas dos indivíduos à
saúde e à doença, tentando descobrir os fatores que as influenciam para, deste
modo, ajudar os clientes a viverem essas transições de modo saudável27.

Face a este entendimento da missão dos enfermeiros, questiona-se: O que

são transições? Como podem os enfermeiros identificar e caracterizar as tran-
sições que os clientes experienciam? De que modo ampliar o conhecimento
sobre as transições influencia a qualidade dos cuidados e os ganhos em saúde?
A necessidade de lidar com as mudanças e com os desafios que ocorrem ao
longo do tempo implica a necessidade de se ajustar a essas realidades18.

Dos estudos empíricos desenvolvidos e que analisaram as várias experiên-

cias de transição, emergiu o desenvolvimento de uma Teoria de Enfermagem
de médio alcance, centrada nas transições. A sua estrutura teórica ampliada,
ilustrada na figura 1, potencializa a identificação dos níveis e natureza das vulne-
rabilidades, nos diferentes pontos, durante a transição vivenciada por cada pes-
soa, evidenciando os efeitos das intervenções de Enfermagem consistindo em:

a) Tipos e padrões de transição

b) Propriedades de experiências de transição
c) Condições da transição: facilitadoras e dificultadoras
d) Indicadores de processo
e) Indicadores de resultados
f) Terapêuticas de Enfermagem.
Do conceito de Enfermagem de Prática Avançada à Enfermagem Avançada 37

Natureza das Trasições Condições da Transição: Padrões de Resposta

Facilitadoras
e Dificultadoras
Tipos Indicadores
de Processo
• De desenvolvi-
Pessoal
mento • Sentir-se conectado
• Significados
• Situacional • Interagir
• Crenças e atitudes
• Saúde/Doença • Localizar-se e estar
culturais
situado
• Organizacional
• Nível socioeconômico
• Desenvolvimento
• Preparação e conhe- confiança e en-
cimento frentamento
Padrões
• Simples
• Múltipla
• Sequencial Comuni- Socie- Indicadores
dade dade de Resultado
• Simultânea
• Domínio
• Relacionada
• Identidades integra-
• Não relacionada
doras Fluidas

Propriedades
• Conscientização Intervenções Terapêuticas de Enfermagem
• Envolvimento
• Mudança e dife-
rença
• Espaço de tempo
da transição
• Pontos críticos e
acontecimentos

Figura 1: Modelo da Teoria das Trasições 26.

Existem aspectos transversais às categorias de transição que suportam a

ideia da existência de duas características universais das transições: as transições
são processos que ocorrem a todo o momento e envolvem desenvolvimento, flu-
xo ou movimento de um estado para outro, e as mudanças que ocorrem duran-
te as transições têm naturezas, condições e padrões de resposta específicas25.

2. NATUREZA DAS TRANSIÇÕES

Quanto à natureza, as transições podem ser analisadas de acordo com os
tipos, os padrões e as propriedades.
As transições podem ser de quatro tipos: transição de desenvolvimento,
associada às mudanças no ciclo vital, que podem ser individuais ou familiares;
transição situacional, associada a acontecimentos que implicam alterações de
papéis do cliente (são exemplos o assumir o papel de prestador de cuidados e
38 ENFERMAGEM AVANÇADA: UM GUIA PARA A PRÁTICA

o assumir o papel de mãe ou pai, entre outros); transição saúde/doença, rela-

cionada com alterações da condição de saúde que implicam a passagem de
um estado saudável para viver com uma doença crônica ou o agravamento do
estado da condição de saúde; transição organizacional, associada às mudan-
ças relativas às alterações nas entidades que experienciam as transições como
aspectos relacionados tanto com o ambiente social, político e econômico como
com as alterações na estrutura e dinâmica das organizações26.
Apesar desta tipologia, os resultados dos estudos de investigação realizados
demonstram que as experiências das transições não são unidimensionais nem
discretas ou mutuamente exclusivas. As transições possuem padrões de com-
plexidade e de multiplicidade, na medida em que cada pessoa pode estar vi-
vendo mais de um tipo de transição simultaneamente. Neste sentido, quanto
aos padrões, as transições podem ser caracterizadas como simples ou múltiplas,
sequenciais ou simultâneas e relacionadas ou não relacionadas26.
Apesar de as transições se revestirem de muita diversidade, complexidade
e multidimensionalidade, foram identificadas algumas homogeneidades, cara-
terizadas como propriedades universais das transições: a conscientização, o en-
volvimento, a mudança e diferença, o tempo, os momentos e os eventos críticos.
A conscientização é considerada a propriedade definidora de todo o pro-
cesso, na medida em que está relacionada com a percepção, o conhecimento
e o reconhecimento da experiência de transição. O nível de conscientização
reflete-se no grau de congruência entre o que se sabe sobre o processo, as res-
postas esperadas e as percepções dos indivíduos que vivenciam transições idên-
ticas26. Face à vivência de uma transição, espera-se que exista algum grau de
conscientização acerca das mudanças que estão ocorrendo. Contudo, con-
sidera-se que, contrariamente ao que foi referido anteriormente, apesar de a
conscientização ser essencial para que a transição ocorra, a não demonstração
da mesma não pode ser um fator limitante para a existência da transição. O
processo de se ir conscientizando implica reconhecer o que mudou e em que
medida as coisas estão diferentes, de forma que a pessoa consiga encontrar
uma coerência diante do que está acontecendo e reorganize num novo modo
de viver, de responder e de estar no mundo.
O envolvimento corresponde ao nível de “disponibilidade” que cada pes-
soa demonstra no processo de transição, ou seja, o grau com que alguém revela
implicar-se nos processos inerentes à transição. O envolvimento pode ser desen-
cadeado tanto por eventos fora do controle do indivíduo como pelo próprio.
Pode envolver mais do que uma pessoa e é influenciado pelo contexto e pela
situação14,24. A condição de saúde, os recursos disponíveis e o suporte social são,
assim como a conscientização, fatores que influenciam o nível de envolvimento,
repercutindo na adoção de novas formas de viver e de ser, na procura de infor-
mações ou de recursos, na preparação antecipada para lidar com o evento.
As transições são resultados de mudanças e resultam em mudanças. Ao
longo da transição a pessoa pode experienciar mudanças significativas em si, no
Do conceito de Enfermagem de Prática Avançada à Enfermagem Avançada 39

ambiente e no modo como se percebe, o que torna a mudança e a diferença

propriedades essenciais da transição. Para caracterizar a mudança e diferença,
interessa identificar o quanto ela é importante ou grave, e qual o impacto que
vai ter no cotidiano das pessoas.
A mudança encontra-se, muitas vezes, associada a eventos críticos ou de-
sequilíbrios que proporcionam mudanças nas rotinas, ideias, percepções e iden-
tidade da pessoa26. Esta propriedade da transição engloba diversas dimensões,
nomeadamente, a natureza da mudança (por exemplo, a alteração na con-
dição de saúde ou na rede de apoio), a temporalidade (momento em que a
pessoa ou família reconhecem a necessidade de mudança), a importância per-
cebida da gravidade da situação e as normas e expectativas pessoais, familia-
res e sociais (por exemplo, se a mudança era esperada e como se caracteriza,
confrontando-a com as normas e as expectativas da sociedade). Por seu lado,
a diferença pode levar a mudanças de comportamento e de percepção, ou
seja, o indivíduo pode ver-se ou sentir-se diferente, ou ser visto de forma diferen-
te, o que justificará ter atenção para com o nível de conforto da pessoa com a
situação, o impacto dessa mudança e da diferença e a capacidade da pessoa
para lidar com essas mudanças e diferenças. A forma como esta diferença é
encarada pode influenciar o período de tempo necessário para que a transição
decorra com sucesso26.
As transições caracterizam-se também pelo período de tempo, que pode
variar em função do progresso da própria transição. O seu fluxo e variabilidade
ao longo do tempo encontra-se muitas vezes associado aos sinais iniciais de an-
tecipação, percepção ou demonstração de mudança, passando por períodos
de instabilidade, confusão e estresse até a um eventual fim, em que é atingida
novamente a estabilidade 24.
A maior parte das transições encontra-se associadas a eventos e pontos
críticos (o diagnóstico de uma doença, o nascimento de um filho, a dependên-
cia de um familiar). Estes momentos desencadeiam, normalmente, o início do
processo de transição, com a consciência de mudança ou diferença e com um
maior envolvimento para lidar com a experiência de transição26.

3. CONDIÇÕES FACILITADORAS E DIFICULTADORAS DA TRANSIÇÃO

A pessoa que vivencia a transição é considerada um agente intencional,
com grande dinamismo, que é desafiado a lidar com mudanças nos seus pa-
péis e comportamentos. As Terapêuticas de Enfermagem, capazes de ajudar
as pessoas a viverem transições saudáveis, devem incluir e mobilizar os fatores
que podem facilitar ou dificultar o sucesso das transições. Para isso, torna-se fun-
damental caracterizar as condições pessoais, da comunidade e da sociedade,
que podem facilitar ou dificultar uma transição saudável, o que ajudará a com-
preender as experiências vivenciadas ao longo da transição. Estes “condiciona-
lismos” podem ser categorizados em três dimensões: das condições pessoais, da
comunidade e da sociedade.
40 ENFERMAGEM AVANÇADA: UM GUIA PARA A PRÁTICA

As condições pessoais, que podem ser facilitadoras ou inibidoras da transi-

ção, englobam os significados atribuídos pelo cliente (por exemplo, a perda de
autonomia no autocuidado ou ao uso de determinado dispositivo de apoio), as
crenças e as atitudes culturais que caracterizam a singularidade e projeto de
saúde individual, a situação socioeconômica, o nível de preparação e de co-
nhecimento para lidar com a transição26.
De acordo com a forma como os significados são entendidos – positivos,
neutros ou negativos, podem constituir-se fatores facilitadores ou inibidores da
transição, salientando que:
A partir dos significados construídos, tendo por base as experiências vivi-
das e a percepção da realidade, cada pessoa vai definindo a sua forma
de agir, de sentir, de ver e de ser em relação a tudo o que é importante
para si e para os que lhe são significativos. Assim, se compreende a in-
fluência dos significados atribuídos às vivências no modo de lidar com a
transição18:37.

A atitude é entendida como a predisposição da pessoa em responder ou

agir de um modo característico sobre o que o rodeia, no sentido de afastar ou
de aproximar face a elementos da realidade, como a doença, o cuidado, a
gestão de medicamentos, o cuidado no domicílio, a prática de exercício, o regi-
me dietético, a cirurgia e a dor28. As crenças são entendidas como atitudes, opi-
niões, convicções e fé28, entre outras, crença cultural, crença de saúde, crença
espiritual, que emergem como resultado da educação, da cultura, do ambiente
e das experiências, afetando o modo como cada pessoa lida com a transição.
A caracterização da situação socioeconômica, baseada em atributos so-
ciais e econômicos, que se exprimem no acesso diferencial a recursos e a como-
didades valorizadas, é fundamental na identificação de pessoas potencialmen-
te expostas a riscos determinados pelo ambiente físico e social sob o qual vivem
e se desenvolvem. Condição socioeconômica baixa pode ser uma condição
inibidora para a transição saudável, dado que poderá condicionar o acesso a
recursos necessários à nova condição de saúde (por exemplo, o acesso a recur-
sos de saúde ou o acesso à informação).
À semelhança do exposto para os diferentes fatores referenciados, identifi-
ca-se também a necessidade de uma preparação e conhecimento sobre o que
esperar durante a transição e as estratégias a utilizar na gestão dessa situação,
que são fatores facilitadores da experiência da transição. Para lidar com a nova
condição, é necessário adquirir novos conhecimentos e novas habilidades.
Os fatores condicionantes das transições categorizados como relativos à
comunidade incluem aspectos relativos aos processos familiares ou ao nível de
suporte que as pessoas têm disponível. São fatores facilitadores o encaminha-
mento para os recursos disponíveis e a resposta apropriada às dúvidas e às ne-
cessidades efetivas, disponibilizando o acesso a informação relevante em fon-
tes verossímeis, o aconselhamento sobre as diferentes possibilidades e o suporte
na tomada de decisão. Por seu lado, o suporte insuficiente ou inadequado, o
Do conceito de Enfermagem de Prática Avançada à Enfermagem Avançada 41

aconselhamento desajustado, as informações insuficientes ou contraditórias po-

dem constituir fatores inibidores26.
Aspetos associados à sociedade, como as leis e regulamentos ou organiza-
ção de serviços de saúde, também podem condicionar o curso das transições
experienciadas pelos clientes. Paralelamente, a forma como a sociedade enten-
de alguns fenômenos pode facilitar ou inibir a transição (por exemplo, os estig-
mas, os estereótipos e a marginalização existentes em algumas sociedades po-
dem interferir no processo de transição, constituindo-se frequentemente como
fatores inibidores).

4. PADRÕES DE RESPOSTA
Outro domínio da Teoria das Transições consiste nos padrões de respostas:
indicadores de processo e indicadores de resultado. Apesar de existirem diferen-
tes transições e diferenças individuais, os estudos realizados14,25-27,29 têm demons-
trado que os clientes em transição apresentam respostas semelhantes ao longo
do processo de transição, o que nos permite falar em padrões de resposta. Os
padrões de resposta às transições podem ser monitorados através de indica-
dores capazes de traduzir, entre outros, o nível de conhecimentos e o nível de
desempenho necessário face às novas situações, contextos e ao impacto do
evento na saúde.
Os indicadores de processo incluem sentir-se conectado, interagir, estar si-
tuado e desenvolver confiança e enfrentamento (coping).
O sentir-se conectado ou situado traduz a conscientização e a aceitação
da condição de saúde. O interagir entre os diversos elementos envolvidos no
processo de transição permite um contexto harmonioso e efetivo de suporte,
tornando-se, igualmente, indicador de uma transição saudável. O localizar-se e
estar situado no tempo, espaço e relações é fundamental na maioria das tran-
sições. A comparação da condição anterior com a atual facilita a construção
do sentir-se situado no tempo e espaço, de relacionamentos e aceitação do
estado de saúde. Esta situação depende da congruência entre a realidade e
a percepção, as expectativas e a conscientização que a pessoa tem da sua
situação e do modo como está lidando com a transição.
O desenvolvimento de confiança e o enfrentamento (coping) permitem o
aumento da confiança nas pessoas que vivenciam uma transição, traduzindo-se
pela sua compreensão nos diferentes processos em que estão envolvidas, ou
seja, aumento do nível de confiança para lidar com a nova condição e a ca-
pacidade para tomar decisões em relação ao novo modo de viver. O recurso a
mecanismos de coping eficazes permite uma melhor adaptação à nova situa-
ção de saúde, de modo que as pessoas vão revelando maior e mais consistente
conhecimento sobre a situação e melhor compreensão sobre os eventos e pon-
tos críticos da situação, como resultado da experiência vivida.