Por que Investigar os
Acidentes?
Procurar a causa
Prevenir acidentes
semelhantes
Proteger os interesses de
companhia
Investigação é um
Processo de 4 Passos
Controle a Cena
Junte Dados
Analise Dados
Escreva o Relatório
Controle a Cena
Proveja cuidado médico para o
ferido
- Primeiros Socorros
- Fazer a Avaliação de Cena
- Transporte com Cuidado
Controle Médico dos Perigos
Existentes
- Previna danos adicionais
- Procurar mais ajuda se precisar
Preserve as evidências
Junte Dados
Fotografias da cena do acidente
Desenhos & esboços & medidas
Dados
- Pessoas que se envolveram
- Data, tempo, local,
- Atividades no momento do
acidente
- Equipamento envolvidos
- Lista de testemunha
Informação Entrevista
Junte há pouco os fatos… faça
nenhum julgamento ou declarações
Conduta entrevista a pessoa em
um
Seja amigável mas profissional
Entrevistas de conduta perto da
cena e em particular
Entreviste todos os supervisores
Pergunte para todas as
testemunhas
Nomes, Supervisores, número de
telefones
O que você viu
O que você ouviu
Onde era você estava de pé/
sentando
O que você pensa ter causado o
acidente
Havia qualquer coisa diferente hoje
Pergunte para os
Supervisores
O envolvido seguia o
procedimento normal para
atividades.
Que tipo de treinamento as
pessoas envolvidas no acidente
receberam.
Havia qualquer coisa diferente
hoje
O que eles pensam ter causado o
acidente
O que poderia ter prevenido o
acidente
Analise Dados
Junte todas as fotografias,
desenhos, material de entrevista e
outra informação colecionadas na
cena.
Determine um quadro claro do que
aconteceu
Formalmente faça a sucessão de
documento do eventos
Lista de Análise de dados
Título de acidente
Data, Tempo, Local,
Pessoas envolvidas
Testemunhas
Trabalho & Condições Ambientais
no dia do acidente
Ações imediatas tomadas na cena
Causas básicas
Atos inseguros–que atividades
contribuíram ao acidente
Condições inseguras:condições
materiais, condições
ambientais e condições de
equipamento contribuíram ao
acidente
Contribuição de Controles
de Segurança como
Criando Controles - proteção de máquina
, controle segurança, isolamento de áreas
perigosas, monitorando dispositivos, etc.
Controles administrativos -
procedimentos, avaliações, inspeção, são
mantidos registros para monitorar e
assegurar práticas seguras e ambientes.
Controles treinamento - orientação de
segurança para o novo contratado e
treinamento periódico.
O que controla a falha?
Liste as medidas de engenharia
específica, administrativas e
treinamentos e controles que
falharam e como estes
fracassos contribuíram ao
acidente.
O que controla trabalho?
Liste qualquer controle
que preveniu um acidente
mais sério ou dano
colateral minimizado ou
danos.
Determine
O que não era normal antes
do acidente
Onde a anormalidade
aconteceu
O que aconteceu primeiro
Como aconteceu.
Atos inseguros
Liste atos todo inseguros envolvidos no
acidente
Exemplos de atos inseguros
- Operação sem autorização de
equipamento
- Correndo
- Quebra de procedimentos
- Burlando Dispositivos de segurança
- Equipamento protetor usado
- Debaixo de influência de drogas ou
álcool
Condições inseguras
Liste condições todas as condições
inseguras envolvidas no acidente
Exemplos de condições inseguras
- Perigos ergonômicos
- Perigos ambientais
- Administração doméstica
inadequada
- Passeios bloqueados
- Máquina sem proteção
Mude Análise
1. Defina o problema (o que aconteceu?).
2. estabeleça a norma (o que deveria ter
acontecido?).
3. identifique, localize, e descreva a
mudança (isso que, onde, quando, até
que ponto).
4. especifique o que era e o que não era
afetado.
5. identifique as características
distintivas da mudança.
6. lista as possíveis causas.
7. selecione causas provável.
Prevenção
O que precisa mudar ou seja
melhorado para prevenir
acidentes semelhantes no
futuro?
- Controles de Engenharia
- Controles administrativos
- Controles treinamento
Relatório final
Informação de fundo–onde,
quando, quem & o que
Listar envolvidos & outras
testemunha
Avaliação do Acidente -
sucessão de eventos, extensão
de dano, tipo de acidente,
fonte,
Causas de relatório
Análise do Acidente–COMO & POR
QUE
a. causas Diretas (fontes de
energia; materiais perigosos)
b. causas Indiretas (atos inseguros
e condições)
c. causas Básicas (políticas de
administração; fatores pessoais ou
ambientais)
Recomendações
Causas
- Causas indiretas
- Causas diretas
Recomendações - como
resultado do achado está lá
uma necessidade para fazer
mudanças para:
- Treinamento de empregado
- Projetar Postos de trabalho
- Políticas ou procedimentos
Envie & Relatório de Arquivo
Depois de desenvolver um
relatório formal, envie isto
para revisão & ação.
Arquive uma cópia do relatório
e todos os dados, fotografias,
notas de entrevista, etc. em
um único arquivo
