SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 3

2 HISTÓRICO DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO ............................... 4

3 SAÚDE PÚBLICA VERSUS SAÚDE COLETIVA ........................................ 9

3.1 Políticas públicas de saúde no brasil.................................................. 12

3.2 Políticas públicas de humanização e acolhimento ............................. 19

3.3 Gestão das políticas públicas de saúde ............................................. 22

4 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) .................................................... 28

4.1 Sistema único de saúde e sua importância para a saúde pública ...... 30

5 A SAÚDE NO PACTO FEDERATIVO ....................................................... 33

6 FINANCIAMENTO SUS ............................................................................ 42

6.1 Modelos de sistemas de saúde e de seu financiamento .................... 43

6.2 Modelos de financiamento de saúde coletiva ..................................... 44

7 PROMOÇÃO DE SAÚDE ......................................................................... 48

7.1 Prevenção de doenças ....................................................................... 50

8 BIBLIOGRAFIA ......................................................................................... 52
1 INTRODUÇÃO

Prezado aluno!
O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante
ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável -
um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma
pergunta , para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum
é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a
resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas
poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em
tempo hábil.
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa
disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das
avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que
lhe convier para isso.
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser
seguida e prazos definidos para as atividades.
Bons estudos!

3
2 HISTÓRICO DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

Fonte: projetoacademico.com.br

No início do século XX, a cidade do Rio de Janeiro, então capital do Brasil,

apresentava um quadro sanitário caótico caracterizado pela presença de diversas
doenças graves que acometiam à população como a varíola, a malária, a febre
amarela e a peste. Rodrigues Alves, então presidente do Brasil, nomeou Oswaldo
Cruz, como Diretor do Departamento Federal de Saúde Pública, que se propôs a
erradicar a epidemia de febre-amarela na cidade do Rio de Janeiro (POLIGNANO,
2001 apud GUIDINI C; 2012).
Oswaldo Cruz procurou organizar a diretoria geral de saúde pública, criando
uma seção demográfica, um laboratório bacteriológico, um serviço de engenharia
sanitária e de profilaxia da febre-amarela, a inspetoria de isolamento e desinfecção, e
o instituto soroterápico federal, posteriormente transformado no Instituto Oswaldo
Cruz (POLIGNANO, 2001 apud GUIDINI C; 2012).

4
 Oswaldo Cruz adotou o modelo das 'campanhas sanitárias', destinado a
combater as epidemias urbanas e, mais tarde, as endemias rurais. Havia, nesta
época, uma estrutura administrativa de saúde centralista, tecnoburocrática e
corporativista. Uma estrutura ligada a um corpo médico geral proveniente da
oligarquia de origem agrária que dominou a República Velha (LUZ, 1991 apud
GUIDINI C; 2012).
A crescente intervenção médica nos espaços urbanos foi recebida com
desconfiança e medo pela população. A natureza autoritária das campanhas
sanitárias gerou oposição de parte da população, políticos e líderes militares. Tal
oposição levou à Revolta da Vacina, em 1904, episódio de resistência a uma
campanha de vacinação obrigatória contra a varíola (POLIGNANO, 2001 apud
GUIDINI C; 2012).
Em 1920, Carlos Chagas, então sucessor de Oswaldo Cruz, reestruturou o
Departamento Nacional de Saúde, ligado ao Ministério da Justiça e introduziu a
propaganda e a educação sanitária na técnica rotineira de ação. Chagas criou órgãos
especializados na luta contra a tuberculose, a lepra e as doenças venéreas
(POLIGNANO, 2001 apud GUIDINI C; 2012).
No início do século XX o desenvolvimento de políticas sociais se constituiu em
uma estratégia de incorporação de segmentos de classe média e dos trabalhadores
urbanos ao projeto político de industrialização e modernização do país (CARVALHO;
BARBOSA, 2010 apud GUIDINI C; 2012).
A história da Previdência Social inicia em 24 de janeiro de 1923 quando foi
aprovada pelo Congresso Nacional a Lei Eloi Chaves. Através desta lei foram
instituídas as Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAP’s). Além das aposentadorias
e pensões, esses fundos proviam os serviços funerários, médicos e também alguns
medicamentos obtidos por preço especial para os contribuintes (POLIGNANO, 2001
apud GUIDINI C; 2012).
Na década de 1930 surgiram os primeiros Institutos de Aposentadorias e
Pensões, que contando com financiamento parcial do Poder Executivo, constituíram
as principais organizações de política social no país. Estes institutos foram criados por
Getúlio Vargas e favoreciam as camadas de trabalhadores urbanos mais aguerridos
em seus sindicatos e mais fundamentais para a economia agroexportadora até então
dominante (LUZ, 1991 apud GUIDINI C; 2012).

5
 Nestes institutos os trabalhadores eram organizados por categoria profissional
(marítimos, comerciários, bancários) e não por empresa. E só podiam fazer parte
deles os membros da comunidade, localizados nas ocupações definidas em lei que
contribuíssem para a Previdência Social (CARVALHO; BARBOSA, 2010 apud
GUIDINI C; 2012).
Na Era Vargas as ações de saúde coletiva chegaram ao auge do sanitarismo
campanhista. No período 1938 a 1945 o Departamento Nacional de Saúde é
reestruturado e dinamizado, articulando e centralizando as atividades sanitárias de
todo o País. Em 1942 é criado o Serviço Especial de Saúde Pública - SESP, com
atuação voltada para as áreas não cobertas pelos serviços tradicionais (CUNHA;
CUNHA, 1998 apud GUIDINI C; 2012).
A promulgação da Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS) em 1960
padronizou o cardápio de serviços de saúde a que todos os segurados teriam direito,
independentemente do instituto a que estivessem filiados (CARVALHO; BARBOSA,
2010 apud GUIDINI C; 2012).
A (LOPS – Lei Orgânica da Previdência Social) também buscou unificar o
regime geral da previdência social, destinado a abranger todos os trabalhadores
sujeitos ao regime da CLT (Consolidação das Leis do Trabalho). Entretanto eram
excluídos os trabalhadores rurais, os empregados domésticos e naturalmente os
servidores públicos e de autarquias e que tivessem regimes próprios de previdência.
Foi só com a promulgação da Lei 4.214/1963 que instituiu o Fundo de Assistência ao
Trabalhador Rural (FUNRURAL) que os trabalhadores rurais foram incorporados ao
sistema (POLIGNANO, 2001 apud GUIDINI C; 2012).
Em 1966 foi criado o Instituto Nacional de Previdência Social, pelo governo
militar, unificando todas as instituições previdenciárias setoriais. A criação do INPS
(Instituto Nacional de Previdência Social) significou para a saúde previdenciária a
consolidação da tendência à contratação de produtores privados de serviços de
saúde, como estratégia dominante para a expansão da oferta de serviços
(CARVALHO; BARBOSA, 2010 apud GUIDINI C; 2012 apud GUIDINI C; 2012).

6
 Com a criação do (INPS – Instituto Nacional de Previdência Social) foram
estabelecidos convênios e contratos com a maioria dos médicos e hospitais existentes
no país, pagando-se pelos serviços produzidos (pró-labore), o que propiciou a estes
grupos se capitalizarem, provocando um efeito cascata com o aumento no consumo
de medicamentos e de equipamentos médico-hospitalares (POLIGNANO, 2001 apud
GUIDINI C; 2012).
Segundo Carvalho e Barbosa (2010 apud GUIDINI C; 2012) as consequências
dessa política logo apareceram, corroendo a capacidade gestora do sistema e
reforçando a sua irracionalidade:

[...] de um lado, a baixa capacidade de controle sobre os prestadores de

serviço contratados ou conveniados, já que cada paciente era considerado
como um “cheque em branco”, tendo a Previdência Social de pagar as faturas
enviadas após a prestação dos serviços; e de outro, era quase impossível um
planejamento racional, já que os credenciamentos não obedeciam a critérios
técnicos, e sim a exigências políticas. (CARVALHO; BARBOSA, 2010, p.18
apud GUIDINI C; 2012).

O Plano de Pronta Ação formulado em 1974 foi umas das tentativas de

disciplinar a oferta de serviços de saúde. Seu objetivo era universalizar o atendimento
médico, principalmente o atendimento de emergência. A Previdência Social
comprometia-se a pagar esse atendimento tanto à rede pública quanto à rede privada,
independentemente do vínculo previdenciário do paciente (CARVALHO; BARBOSA,
2010 apud GUIDINI C; 2012).
A criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
(INAMPS), em 1977, representou um projeto modernizante, racionalizador, de
reformatação institucional de políticas públicas. O INAMPS pretendia articular as
ações de saúde entre si e elas com o conjunto de políticas de proteção social
(CARVALHO; BARBOSA, 2010 apud GUIDINI C; 2012).

Entretanto essa tentativa foi um tanto quanto frustrada. Para Polignano (2001,
p.17 apud GUIDINI C; 2012) o modelo de saúde previdenciário entra em crise
pelos seguintes motivos, priorizado a medicina curativa, o modelo proposto
foi incapaz de solucionar os principais problemas de saúde coletiva, como as
endemias, as epidemias, e os indicadores de saúde (mortalidade infantil, por
exemplo); Aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada
na atenção médico-hospitalar de complexidade crescente; Diminuição do
crescimento econômico com a respectiva repercussão na arrecadação do
sistema previdenciário reduzindo as suas receitas; Incapacidade do sistema
em atender a uma população cada vez maior de marginalizados, que sem
carteira assinada e contribuição previdenciária, se viam excluídos do sistema;
Desvios de verba do sistema previdenciário para cobrir despesas de outros
setores e para realização de obras por parte do governo federal; O não

7
 repasse pela união de recursos do tesouro nacional para sistema
previdenciário visto ser esse tripartite (empregador, empregado, e união).

O (INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social)

entra na década de 1980 vivendo o agravamento da crise financeira no País e tendo
que equacioná-la, não simplesmente como gestor da assistência médica aos
segurados, mas também como responsável pela assistência médica individual ao
conjunto da população (CARVALHO; BARBOSA, 2010 apud GUIDINI C; 2012).
Na tentativa de conter os custos e combater as fraudes o governo criou em
1981 o Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP)
ligado ao INAMPS. O plano inicial propôs a reversão gradual do modelo médico-
assistencial através do aumento da produtividade do sistema, da melhoria da
qualidade da atenção, da equalização dos serviços prestados as populações urbanas
e rurais, da eliminação da capacidade ociosa do setor público, da hierarquização, da
criação do domicílio sanitário, da montagem de um sistema de auditoria médico-
assistencial (POLIGNANO, 2001 apud GUIDINI C; 2012).
Os dois programas mais importantes da CONASP foram o de implantação do
Sistema de Atenção Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS) que era
voltado a disciplinar o financiamento e o controle da rede assistencial privada
contratada e programa de implantação das Ações Integradas de Saúde (AIS) com a
finalidade de revitalizar e racionalizar a oferta do setor público, estabelecendo
mecanismos de regionalização e hierarquização da rede pública das esferas
governamentais, até então completamente desarticuladas (CARVALHO; BARBOSA,
2010 apud GUIDINI C; 2012).

Enquanto o SAMHPS permitia melhorar os controles institucionais sobre os

gastos hospitalares, viabilizando maior racionalidade para planejar, as AIS
constituíam o principal caminho de mudança estratégica do sistema. A partir
das AIS o sistema caminhou progressivamente para a universalização de
clientelas, para a integração/unificação operacional das diversas instâncias
do sistema público e para a descentralização dos serviços e ações em
direção aos municípios (CARVALHO; BARBOSA, 2010, p.24 apud GUIDINI
C; 2012).

8
 A Programação e Orçamentação Integradas (POI) muito contribuiu para a
mudança da cultura técnica institucional, pois foi através dela que os Estados e
Municípios foram vistos como co-gestores do sistema de saúde, e não simplesmente
como vendedores de serviços ao sistema federal (CARVALHO; BARBOSA, 2010
apud GUIDINI C; 2012).
A VIII Conferência Nacional da Saúde, realizada em março de 1986, teve
grande representatividade e disseminou politicamente um projeto democrático de
reforma sanitária voltado a universalização do acesso, à equidade no atendimento, à
integralidade da atenção, à unificação institucional do sistema, à descentralização, à
regionalização, à hierarquização da rede de serviços e à participação da comunidade
(CARVALHO; BARBOSA, 2010 apud GUIDINI C; 2012).

Em julho de 1987 foi criado o Programa de Desenvolvimento de Sistemas

Unificados e Descentralizados de Saúde (SUDS). Conforme Mendes (1993,
p.44 apud GUIDINI C; 2012) as principais mudanças apresentadas pelo
SUDS foram: [...]houve uma desconcentração para os Estados, e destes para
os Municípios; a restrição dos poderes do INAMPS (instituição sustentadora
do modelo médico-assistencial privatista), com a sua retirada gradual da
prestação direta dos serviços de saúde; o incremento dos recursos
repassados aos Municípios; a diminuição relativa das transferências ao setor
privado; priorização dos serviços por Estados pelas entidades filantrópicas e
maiores investimentos na alta tecnologia.

A nova Constituição Federal de 1988 determina no artigo 196 que “A saúde é

direito de todos e dever do estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas
que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. A
formatação final e regulamentação do SUS ocorreram mais tarde, em 1990, com a
aprovação da Lei 8.080 e da Lei 8142 (CARVALHO; BARBOSA, 2010 apud GUIDINI
C; 2012).

3 SAÚDE PÚBLICA VERSUS SAÚDE COLETIVA

Para comparar e identificar as diferenças entre a Saúde Pública e a Saúde

Coletiva, parte-se do pressuposto teórico de que as necessidades de saúde e as
intervenções sociais voltadas para atendê-las são determinadas, em última instância,
pela estrutura da sociedade, em seus planos socioeconômico e político-ideológico. En
passant, note-se que a referência à última instância assinala a existência de outras

9
instâncias de (sobre) determinação e de condicionamento, conforme SOUZA L;
(2011).
Seguindo esse pressuposto, a Saúde Pública e a Saúde Coletiva são práticas
sociais e podem ser analisadas com base na teoria do processo de trabalho. Assim,
duas ordens de diferenças se destacam nessa comparação. A primeira se refere às
menções a “ciência e arte” nas conceituações de Saúde Pública e a “campo de
conhecimentos e práticas de saúde” nas definições de Saúde Coletiva. Essas
menções distintas indicam, essencialmente, a adesão dos pensadores da Saúde
Pública, de um lado, e da Saúde Coletiva, de outro, a diferentes são marcos
conceituais, conforme SOUZA L; (2011).
Em geral, os estudiosos da Saúde Pública não explicitam suas opções teóricas
e analisam as intervenções sobre a saúde das populações, atribuindo-lhes um
elevado grau de autonomia (ou endogenia) em sua evolução temporal, como se a
história da saúde pública fosse uma sucessão linear de fatos e acontecimentos
inerentes à área e de responsabilidade de indivíduos geniais ou de instituições
estatais. Os formuladores da Saúde Coletiva, ao contrário, são explícitos na adesão
ao materialismo histórico, na época de emergência da Saúde Coletiva, e, mais
recentemente, nas aproximações a abordagens como a sociologia de Pierre Bourdieu
(o conceito de campo, por exemplo) e a Teoria da Complexidade de Edgar Morin (a
noção complexa de promoção-saúde enfermidade-cuidado), conforme SOUZA L;
(2011).
A segunda ordem de diferenças significativas é observada quando se
consideram os momentos constituintes do processo de trabalho o objeto, os meios ou
os instrumentos e o trabalho propriamente dito - de cada um dos movimentos. A Saúde
Pública toma como objeto de trabalho os problemas de saúde, definidos em termos
de mortes, doenças, agravos e riscos em suas ocorrências no nível da coletividade.
Nesse sentido, o conceito de saúde que lhe é próprio é o da ausência de doenças,
conforme SOUZA L; (2011).

10
 A Saúde Coletiva, por sua vez, toma como objeto as necessidades de saúde,
ou seja, todas as condições requeridas não apenas para evitar a doença e prolongar
a vida, mas também para melhorar a qualidade de vida e, no limite, permitir o exercício
da liberdade humana na busca da felicidade. Como instrumentos ou meios de
trabalho, a Saúde Pública mobiliza a epidemiologia tradicional, o planejamento
normativo e a administração de inspiração taylorista, em abordagens caudatárias da
clínica e, portanto, da concepção biologista da saúde, conforme SOUZA L; (2011).
De fato, são as ações isoladas da Vigilância Epidemiológica e da Vigilância
Sanitária ou o desenvolvimento de programas especiais, desarticulados das demais
ações, como a Saúde Materno-Infantil ou o Programa Nacional de Imunização que
configuram os meios de trabalho característicos da Saúde Pública. Já a Saúde
Coletiva se propõe a utilizar como instrumentos de trabalho a epidemiologia social ou
crítica que, aliada às ciências sociais, prioriza o estudo da determinação social e das
desigualdades em saúde, o planejamento estratégico e comunicativo e a gestão
democrática, conforme SOUZA L; (2011).
Além disso, abre-se às contribuições de todos os saberes científicos e
populares que podem orientar a elevação da consciência sanitária e a realização de
intervenções intersetoriais sobre os determinantes estruturais da saúde. Assim, os
movimentos como promoção da saúde, cidades saudáveis, políticas públicas
saudáveis, saúde em todas as políticas compõem as estratégias da Saúde Coletiva.
Finalmente, quanto ao trabalho propriamente dito, o agente da Saúde Pública é o
trabalhador que desempenha as atividades das vigilâncias tradicionais
Epidemiológica e Sanitária, aplica os modelos de transmissão de doenças (controle
de riscos), realiza ações de educação sanitária e fiscaliza a produção e a distribuição
de bens e serviços definidos como de interesse da saúde na perspectiva reducionista
do risco sanitário, definido pela clínica biomédica, conforme SOUZA L; (2011).
Ademais, é o agente que assume as tarefas do planejamento normativo, que
define objetivos e metas sem considerar outros pontos de vista que o do Estado e sem
ter em conta a distribuição do poder na sociedade, e da administração sanitária,
orientada pelas tentativas de controle burocrático dos trabalhadores subalternos,
conforme SOUZA L; (2011).

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 Diferentemente, ao agente da Saúde Coletiva se atribui um papel abrangente
e estratégico: a responsabilidade pela direção do processo coletivo de trabalho, tanto
na dimensão epidemiológica e social de apreensão e compreensão das necessidades
de saúde, quanto na dimensão organizacional e gerencial de seleção e operação de
tecnologias para o atendimento dessas necessidades. Nas palavras de Paim, o
profissional da Saúde Coletiva é um técnico de necessidades de saúde e um gerente
de processos de trabalho em saúde, comprometido com os valores de solidariedade,
igualdade, justiça e democracia. É, portanto, um militante sociopolítico da
emancipação humana, como salienta Testa, conforme SOUZA L; (2011).
Granda sumariza todas essas diferenças em três categorias: pressupostos
filosóficos, métodos e atores políticos. Assim, enquanto a Saúde Pública adota o
pressuposto filosófico-teórico da doença e da morte como ponto de partida para a
explicação da situação de saúde, a Saúde Coletiva propõe o pressuposto filosófico-
teórico da saúde e da vida. Ao passo em que a Saúde Pública privilegia o método
positivista para estudar o risco de adoecer e morrer e o método estrutural-funcionalista
para analisar a realidade social, a Saúde Coletiva busca desenvolver métodos
complexos que integrem variadas hermenêuticas de modo a favorecer a compreensão
tanto das estruturas quanto das ações sociais, conforme SOUZA L; (2011).
Para a Saúde Pública, o Estado é o ator político por excelência, capaz por si só
de assegurar a prevenção das doenças, enquanto para a Saúde Coletiva, além do
Estado, há outros atores e poderes na sociedade civil que devem atuar para promover
a democratização da saúde. Essa comparação revela que são distintas as
articulações desses dois movimentos ideológicos com a atual estrutura da sociedade:
a Saúde Pública encontra-se institucionalizada nas atividades quotidianas dos
serviços do SUS, enquanto a Saúde Coletiva, apesar de ter inspirado o projeto da
Reforma Sanitária que deu origem ao SUS, persiste como alternativa contra-
hegemônica, conforme SOUZA L; (2011).

3.1 Políticas públicas de saúde no brasil

A história da formação cultural e econômica do Brasil é marcada pela quase

inexistência de políticas públicas. De acordo com Faoro (1985 apud CIELO I; et al.,
2015) o Estado brasileiro, desde o período do Brasil colônia, quando era de domínio

12
da Coroa Portuguesa, não estava preocupada com o bem-estar na sociedade, com
implantar políticas em benefício do social, mas sim em explorar as riquezas do
território e levar para Metrópole. Nesse período, o papel de cuidar do social competia
somente a Igreja Católica.
Ou seja, mesmo com a Proclamação da República, no campo das políticas
públicas poucos avanços foram perceptíveis. “Da Colônia à República, as ações
institucionais da Igreja católica apareceram no cuidado com os órfãos, viúvas, ou na
atenção medica das Santas Casas, das coletas e da distribuição de esmolas”
(MEKSENAS, 2002, p.108 apud CIELO I; et al., 2015).
A partir de 1920, o caráter desenvolvimentista, conservador, centralizador e
autoritário, passou a ser uma das principais características do Estado Brasileiro. As
políticas públicas estavam voltadas para promover o crescimento econômico,
acelerando o processo de industrialização, sem, no entanto, transformar as relações
de propriedade na sociedade brasileira ou mesmo preocupar-se com o bem-estar da
população (BACELAR, 2003 apud CIELO I; et al., 2015). Nesse contexto, a evolução
histórica das políticas de saúde relaciona-se diretamente a evolução político-social e
econômica da sociedade brasileira, obedecendo à ótica do avanço do capitalismo e,
por consequência, sofrendo as influências de todo o contexto político-social pelo qual
o Brasil passou ao longo do tempo.
Desde o descobrimento até a instalação do império, o Brasil não dispunha de
nenhum modelo, ou mesmo, qualquer política voltada à saúde da população. Assim,
a atenção à saúde ficava limitada aos recursos disponíveis da terra, tais como plantas,
ervas e por pessoas que, através de conhecimentos empíricos (curandeiros),
desenvolviam as habilidades na arte de curar, conforme CIELO I; et al., (2015).
Todavia, com a vinda da família real ao Brasil, criou-se a necessidade da
organização de uma estrutura sanitária mínima, capaz de dar suporte ao poder que
se instalava na cidade do Rio de Janeiro. Em 1808, Dom João VI fundou o Colégio
Médico Cirúrgico junto ao Real Hospital Militar da cidade de Salvador, na Bahia.
(BERTOLLI FILHO, 1996 apud CIELO I; et al., 2015).

Até 1850, as atividades de saúde pública estavam limitadas às atribuições

sanitárias mínimas e ao controle de navios e saúde dos portos, tendência que
se alongou por quase um século. Em detrimento à carência de assistência
médica estruturada, proliferaram-se os chamados boticários, espécie de
farmácia, cuja competência deveria ser restrita à manipulação das fórmulas
prescritas pelos médicos, mas a verdade é que eles próprios tomavam a
iniciativa de indicá-los (SALLES, 1971 apud CIELO I; et al., 2015).
13
 Iniciativas mais concretas que possam ser consideradas como ações de
políticas públicas de saúde são visíveis apenas no período compreendido entre o fim
da monarquia e o início da República Velha, através da criação de normas e
organizações sanitárias, mudando as práticas dominantes até então. Cabe salientar
que tal conjunto de práticas sanitárias só foi criado em função do quadro sanitário
caótico em que se encontravam as principais cidades brasileiras na época,
caracterizado pela presença de diversas doenças graves que acometiam à população,
tais como a varíola, a malária, a febre amarela, e posteriormente a peste, conforme
CIELO I; et al., (2015).
Esse quadro de saúde pública acabou gerando sérias consequências tanto
para saúde coletiva quanto para outros setores, como o do comércio exterior, visto
que os navios estrangeiros não mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro em
função da precária situação sanitária existente na cidade (POLIGNANO, 2006 apud
CIELO I; et al., 2015).
Destaca-se nesse processo o papel fundamental de Oswaldo Cruz, que, como
diretor geral de saúde pública, progressivamente implantou instituições públicas de
higiene e saúde no Brasil. Em paralelo, adotou o modelo das campanhas sanitárias,
destinadas a combater as epidemias urbanas e, mais tarde, as endemias rurais. Para
Bertolli Filho (1996 apud CIELO I; et al., 2015) o modelo campanhista adotava um
estilo repressivo, acompanhado pela vigilância policial e foi recebida com
desconfiança e medo pela população. Isso porque, frequentemente, a população da
época sofria as ações violentas da polícia que reproduzia as práticas opressoras
empregadas pelo regime oligárquico contra os protestos coletivos.
A onda de insatisfação se agravou com a promulgação da Lei Federal nº 1261,
de 31 de outubro de 1904, que instituía a vacinação anti-varíola obrigatória para todo
o território nacional. As manifestações populares contra o modelo de saúde vigente
se intensificaram e o movimento ficou conhecido como a “Revolta da Vacina”. Apesar
das arbitrariedades e dos abusos cometidos, o modelo campanhista obteve
importantes vitórias no controle das doenças epidêmicas, e tornou-se hegemônico
como proposta de intervenção na área da saúde coletiva durante décadas, conforme
CIELO I; et al., (2015).

No entanto, em relação à assistência médica individual, pouca coisa mudara

no período. As classes dominantes continuaram a ser atendidas pelos
profissionais legais da medicina, enquanto o restante da população buscava
14
 atendimento filantrópico através de hospitais mantidos pela igreja e recorria
à medicina caseira (POLIGNANO, 2006 apud CIELO I; et al., 2015).

Ainda segundo o autor, entre os principais avanços em relação à política de

saúde no Brasil, tem-se a criação da Previdência Social no Brasil em 1923 (Lei Elói
Chaves) e, posteriormente, as Caixas de Aposentadoria e Pensão (Caps). As Caps,
organizadas pelas empresas, ofereciam assistência médica, medicamentos,
aposentadorias e pensões apenas aos funcionários vinculados às empresas. Em 1930
foi criado o Ministério da Educação e Saúde e, a partir de 1933, surgiram os Institutos
de Aposentadorias e Pensões (IAP), abrangendo os trabalhadores agrupados por
ramos de atividades. Ressalta-se que o modelo inicial da assistência médica não era
universal e baseava-se nos vínculos trabalhistas, isto é, tinham direito aos benefícios
somente trabalhadores que contribuíam para a Previdência – aqueles “com carteira
assinada”. Em 1948, o governo federal formula o Plano Saúde, Alimentação,
Transporte e Energia (SALTE) e, em 1953, ainda sob a influência do Plano, foi criado
o Ministério da Saúde (MS), que se dedica às atividades de caráter coletivo, como as
campanhas e a vigilância sanitária, conforme CIELO I; et al., (2015).
De acordo com Júnior e Junior (2006 apud CIELO I; et al., 2015),
progressivamente, após a segunda guerra mundial, o Estado passou a intervir no setor
saúde financiando, mesmo que de forma precária, a assistência à saúde da
população. Nesse período, a política de saúde existente calcava-se em ações
voltadas à saúde pública, centralizada na criação de condições sanitárias mínimas
para as populações urbanas e, restritamente, para as do campo. Os autores ressaltam
que esse modelo de saúde pública, que vigorou até meados de 1960, não conseguiu
eliminar o quadro de doenças infecciosas e parasitárias, nem mesmo, reduzir as taxas
de morbidade e mortalidade infantil e adulta elevadas à época, sendo,
gradativamente, substituído pela medicina previdenciária.
Com o Golpe Militar de 1964, as incipientes políticas de saúde novamente são
alteradas. Por imposição do Ministério da Saúde, as verbas destinadas à saúde
pública, aumentadas na primeira metade da década de 60, decresceram até o final da
ditadura. No entanto, mesmo com a divulgação de que a saúde era um importante
fator de produtividade, de desenvolvimento e de investimento econômico, o Ministério
da Saúde privilegiava ações de saúde individualizadas e não como fenômeno coletivo
(BERTOLLI FILHO, 1996 apud CIELO I; et al., 2015).

15
 Nesse período, ocorre a fusão dos Institutos de Aposentadoria e Pensões dos
Servidores (IAPs), com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS)
e, exceto os trabalhadores do mercado informal de trabalho, todos os demais
passaram a ser cobertos pela Previdência Social. De acordo com Cunha e Cunha
(1998 apud CIELO I; et al., 2015) a criação do INPS propiciou a implementação de
uma política de saúde que privilegiava a contratação de serviços de terceiros, em
detrimento de serviços próprios, fortalecendo a privatização do setor de saúde.
Durante esse período, a construção e reforma de inúmeras clínicas e hospitais
privados foram financiados com recursos da Previdência Social favorecendo o
surgimento e o rápido crescimento de um setor empresarial de serviços médicos, em
que a lógica da lucratividade se sobre punha ao da prerrogativa da saúde ou da cura
de sua clientela, conforme CIELO I; et al., (2015).
Em 1974, o governo militar criou o Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social (INAMPS), desmembrando-o do Instituto Nacional de Previdência
Social (INPS), atual Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS). O INAMPS
objetivava a prestação de atendimento médico aos que contribuíam com a previdência
social e dispunha de estabelecimentos próprios, muito embora a maior parte do
atendimento era realizado pela iniciativa privada, com as quais estabeleciam
convênios prevendo a remuneração por procedimento, consolidando assim, a lógica
de cuidar da saúde e não da doença, conforme CIELO I; et al., (2015).
Em 1975, foi promulgada a lei que instituiu o Sistema Nacional de Saúde, que,
embora possuísse ideias inovadoras, reforçava a dualidade do setor saúde, uma vez
que ao Ministério da Saúde competiam questões normativas e ações na área de
interesse coletivo e, ao Ministério da Previdência, a responsabilidade pelo
atendimento individualizado. Após algum tempo de funcionamento, o INPS enfrentou
grave crise financeira o que culminou, em 1978, com criação do Sistema Nacional de
Previdência e Assistência Social (SINPAS), conforme CIELO I; et al., (2015).

A criação do SINPAS tinha como objetivo disciplinar a concessão e

manutenção de benefícios e prestação de serviços, o custeio de atividades e
programas, a gestão administrativa, financeira e patrimonial da previdência.
Muito embora o SINPAS objetivasse regulamentar o Sistema Nacional de
Saúde, na verdade não havia propriamente um sistema, apenas ações de
saúde desenvolvidas de maneira fragmentada e sem nenhuma integração
(CUNHA; CUNHA, 1998 apud CIELO I; et al., 2015).

16
 Paralelo a criação desses Institutos, ainda na década de 1970, nasce no meio
acadêmico, como forma de oposição técnica e política ao regime militar, o movimento
chamado de Reforma Sanitária. Tal movimento contou com o apoio de outros setores
da sociedade e pelo partido de oposição da época. Em 1979, instituiu-se a Comissão
de Saúde da Câmara dos Deputados que promoveu o I Simpósio sobre Política
Nacional de Saúde. Ao longo da década de 1980 o INAMPS passou por sucessivas
mudanças com universalização progressiva do atendimento, já numa transição com o
SUS (COHN; ELIAS, 2003 apud CIELO I; et al., 2015).
Na década seguinte, durante o governo de José Sarney, foi realizada a 8ª
Conferência Nacional da Saúde (CNS), dessa vez, aberta à sociedade. A 8ª CNS
resultou na implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS),
um convênio entre o INAMPS e os governos estaduais. No entanto, a maior
contribuição atrelada a 8ª CNS foi ter formado as bases para a seção "Da Saúde" na
Constituição brasileira de 1988, conforme CIELO I; et al., (2015).
Indubitavelmente, a Constituição de 1988 foi um marco na história da saúde
pública brasileira, ao definir a saúde como "direito de todos e dever do Estado". O
Sistema Único de Saúde (SUS), foi implantado de forma gradativa. Teve início com a
implantação do SUDS, seguido pela incorporação do INAMPS ao Ministério da Saúde,
em 1990, e, por fim, com a promulgação da a Lei Orgânica da Saúde, conforme CIELO
I; et al., (2015).
Os principais aspectos históricos das políticas de saúde o Brasil, podem ser
melhor visualizadas no quadro abaixo - Histórico das Políticas de Saúde no Brasil,
conforme CIELO I; et al., (2015).

17
 Fonte: redalyc.org - Histórico das Políticas de Saúde no Brasil Adaptado pela autora a partir de
Polignano (2006 apud CIELO I; et al., 2015) e Bertolli Filho (1996 apud CIELO I; et al., 2015).

A partir da promulgação da Constituição Federal de 1988, as políticas de saúde

ganharam novas configurações, estabelecendo-se como direito universal. Assim, o
novo sistema, antes restrito ao trabalhador segurado, passa a abarcar a totalidade da
população. Outra alteração significativa é quanto à forma de financiamento da saúde,
que, historicamente estava sob a responsabilidade única da União, agora com a
criação do SUS conta com a participação dos estados municípios. O conceito de
saúde foi ampliado e vinculado às políticas sociais e econômicas e a assistência
concebida de forma integral. Considerando os aspectos históricos das diversas
políticas de saúde do país, é possível inferir que o processo de construção do Sistema
18
Único de Saúde é resultante de um conjunto de embates políticos e ideológicos e fruto
de longa trajetória de formulações e de lutas. Assim, o momento atual deve ser
entendido como mais uma etapa nesse processo de democratização e acesso do SUS
e não a fase crucial, em que as bases foram consolidadas. Entendido isso, a próxima
seção apresenta os procedimentos metodológicos deste estudo, conforme CIELO I;
et al., (2015).

3.2 Políticas públicas de humanização e acolhimento

Podemos dizer que política pública é a materialização da ação do Estado. Sua

tarefa consiste em organizar as funções públicas governamentais para garantir o bem-
estar da população e colocar em prática direitos que são previstos na Constituição
Federal e em outras leis. E, tratando-se especificamente da política pública de saúde,
se materializam na forma de serviços, ações e programas de Atenção à Saúde,
conforme OLIVEIRA R; (2020).
O Ministério da Saúde define a humanização como a operação que busca
resgatar as relações com as pessoas, com as técnicas, com o ambiente ou os locais
onde ocorrem as assistências, minimizando as dificuldades encontradas pelos
profissionais na assistência humanizada (BRASIL, 2010 apud OLIVEIRA R; 2020). O
termo Humanização tem sido discutido em diversos âmbitos do contexto social,
principalmente na área de saúde. Observa-se uma preocupação relevante em todas
as suas esferas de atenção à saúde em especial a Atenção Básica, porque é nela que
acontece o contato não apenas com o cliente adoecido, em busca de assistência
curativa, mas com ações preventivas e promoção a saúde.
O programa Humaniza SUS do Ministério da Saúde (BRASIL, 2010, p. 8 apud
OLIVEIRA R; 2020) entende que o conceito de humanização envolve “mudança na
cultura de atenção aos usuários e da gestão dos processos de trabalho”. Este
processo envolve ainda troca e construção de saberes, diálogo entre os profissionais,
trabalho em equipe e atenção às necessidades e desejos presentes no campo da
saúde.

19
 Como programa estratégico do Ministério da Saúde, foi desenvolvendo-se
posteriormente, como diretriz gestora no SUS, valorizando a participação dos gestores
nesse processo. Nele encontramos: Cuidar com responsabilidade - Humanizar em
saúde é atender as necessidades do outro com responsabilidade, levando em conta
seus desejos e interesses, envolvendo valorização dos diferentes sujeitos (BRASIL,
2004 apud OLIVEIRA R; 2020).

O acolhimento, na Política Nacional de Humanização, não se resume a ações

isoladas e pontuais, como por exemplo, uma recepção confortável, de boa
dimensão espacial, uma triagem administrativa, ou um bom encaminhamento
para serviços especializados. Ele deve ser atravessado por processos de
responsabilização, buscando a criação de vínculo a partir da escuta de
problemas, troca de informações, mútuo reconhecimento de direitos e
deveres, e decisões que possibilitem intervenções pertinentes e eficazes em
torno das necessidades dos usuários do serviço de saúde. Dessa forma, o
acolher deve possibilitar a abertura para recepção das demandas dos
usuários, visando o encontro entre o sujeito a ser cuidado e o trabalhador de
saúde. (BRASIL, 2008 p. 13 apud OLIVEIRA R; 2020).

Solla (2005 apud OLIVEIRA R; 2020) complementa dizendo que o acolhimento,

a partir da política nacional de humanização aponta para a valorização dos sujeitos
envolvidos na produção de saúde, como também identifica as necessidades sociais
de uma localidade, fortalece o trabalho em equipe, constrói vínculos entre usuários,
trabalhadores e gestores, e principalmente fomenta o compromisso com a qualidade
do ambiente, das condições de trabalho e atendimento, sob este ponto de vista, faz-
se necessário promover ações que despertem a atenção, o trabalho multidisciplinar
em sua plenitude, valorizando os diversos olhares e saberes profissionais, propiciando
o cuidado integral do doente, e no bem-estar dos cuidadores.
Em Sarkis; Nunes e Silva (2013 apud OLIVEIRA R; 2020), vamos encontrar o
seguinte esclarecimento:

Tradicionalmente o acolhimento é identificado como um espaço para

realização de triagem, ou um lugar de recepção administrativa, porém não
cabe mais pensá-lo dessa forma isolada, e descomprometida. Ele começa a
ganhar sentido quando entendido como ferramenta necessária nos
processos de produção de saúde, utilizada para viabilizar o acesso e como
elo de aproximação entre profissional e usuário da saúde. Assim, os
profissionais necessitam de conhecimento, habilidade e capacitação para
concretizarem uma relação eficiente com o usuário e a sua própria equipe,
tornando-se este um processo contínuo que envolve todos os profissionais
de saúde. (SARKIS; NUNES; SILVA, 2013, p. 146 apud OLIVEIRA R; 2020).

20
 O Ministério da Saúde afirma que, o acolhimento como postura e prática nas
ações de atenção e gestão nas unidades de saúde favorece a construção de uma
relação de confiança e compromisso dos usuários com as equipes e os serviços,
contribuindo para a promoção da cultura de solidariedade e para a legitimação do
sistema público de saúde (BRASIL, 2009, 15 apud OLIVEIRA R; 2020).
De acordo com a citação acima, a estratégia também estimula a criação de
uma aliança entre usuários, trabalhadores e gestores da saúde em defesa do SUS
como uma política pública essencial para a população brasileira. O acolhimento
significa a humanização do atendimento, isto é, as relações entre trabalhadores e
serviços de saúde com seus usuários. Pressupõe ainda a garantia de acesso a todas
as pessoas e a escuta de problemas de saúde do usuário, de forma qualificada,
sempre com uma resposta positiva e com a responsabilização pela solução do seu
problema. (BRASIL, 2008 apud OLIVEIRA R; 2020).
Acolhimento, portanto, representa uma nova forma de qualificação na atenção
em saúde e, também de aperfeiçoamento do processo de trabalho e das formas de
organização e qualificação da gestão em saúde. Desta forma, “o acolhimento propõe,
principalmente, reorganizar o serviço, no sentido da garantia do acesso universal,
resolubilidade e atendimento humanizado” (FRANCO; BUENO; MERHY, 1999 p 347
apud OLIVEIRA R; 2020).

Sarkis (et al 2013 apud OLIVEIRA R; 2020), utiliza-se da seguinte

argumentação, é importante ressaltar que para o acolhimento ao usuário ser
efetivo é necessária uma qualificação contínua com o objetivo de ampliar o
conhecimento técnico e habilidades relacionais da escuta qualificada,
tornando assim os profissionais mais aptos para assistir à saúde desses
indivíduos. Observa-se que os gestores, por sua vez, precisam ter a
responsabilidade e sensibilidade de acolher esses profissionais, que sofrem
pressão com a sobrecarga de trabalho como também frustração pela não
resolutividade dos problemas trazidos pelos usuários, resultando numa
sensação de impotência diante desse processo. (SARKIS; NUNES; SILVA,
2013, p.144 apud OLIVEIRA R; 2020).

Essa citação é bastante significativa, ela retrata que a prevenção é melhor

maneira de evitar essa doença. O ministério da saúde considera que na Atenção
Básica, em especial a estratégia saúde da família (ESF), o acolhimento tem se
mostrado uma ferramenta poderosa na organização do serviço, quando articulado a
outras práticas no intuito de atender as necessidades da Unidade Básica de Saúde,
conforme OLIVEIRA R; (2020).

21
3.3 Gestão das políticas públicas de saúde

O capítulo III da Lei 8.080/90 trata sobre a organização, direção e gestão do

SUS, revelando no artigo 9º que a direção do sistema será exercida por cada esfera
de governo através: do Ministério da Saúde, no âmbito da União, das Secretarias de
Saúde, no âmbito dos Estados e do Distrito Federal, e pelas Secretarias de Saúde
nos municípios, conforme NETO J; (2019).
Apesar de cada ente federativo ter suas atribuições específicas, o artigo 15
elenca as competências comuns a todos, entre as principais temos: a definição das
instâncias e mecanismos de controle, avaliação e fiscalização dos serviços de saúde;
administração de recursos orçamentários e financeiros, organização e coordenação
de sistemas de informação, elaboração de normas técnicas e estabelecimento de
padrões de qualidade e parâmetros de custo para ações de assistência e promoção à
saúde, elaboração e atualização de planos de saúde, formulação e execução de
políticas de formação e desenvolvimento de recursos humanos para a saúde. Já os
artigos 16, 17 e 18 tratam das competências específicas da União, Estados e
municípios (BRASIL, 1990 apud NETO J; 2019).
Porém a gestão do SUS não fica restrita apenas aos entes governamentais, a
lei 8.080/90 prevê ainda a criação de conselhos e comissões que auxiliarão na
formulação e condução da política de saúde, são eles: a comissões intersetoriais (art.
12), com a finalidade de articular políticas e programas de saúde com outras áreas
não integrantes do SUS; as comissões entre serviços de saúde e instituições de
ensino tecnológico e superior (art. 14), com objetivo de definir prioridades, métodos e
estratégias para formação e educação continuada dos recursos humanos do SUS; as
comissões intergestores tripartite, bipartite (art. 14-A) e regional (art. 30, III),
reconhecidas como foros de negociação e pactuação entre gestores, quanto aos
aspectos administrativos, operacionais e financeiros do SUS; e por fim, o Conselho
Nacional de Secretários de Saúde – CONASS, o Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Saúde – CONASEMS e o Conselho de Secretários Municipais de Saúde
– COSEMS, todos citados no art. 14-B. (BRASIL, 1990 apud NETO J; 2019).

22
 Assim para fazer jus ao termo sistema, a dinâmica de funcionamento do SUS
deve se dar por meio de pactuações: de um lado entre os conselhos de representação
e as comissões intergestoras, e do outro entre os entes federativos, sempre
respeitando a autonomia de cada um. Nesse sentido foi editado o Decreto nº 7.508 de
28 de junho de 2011, que regulamenta a lei 8.080/90 no sentido de definir as
atribuições destas esferas de pactuação, conforme NETO J; (2019).
De acordo com o decreto, as comissões intergestores pactuarão a organização
e o funcionamento dos serviços de saúde, sendo a CIT no âmbito nacional, vinculada
ao Ministério da Saúde, a CIB no âmbito estadual, vinculada à Secretaria Estadual de
Saúde e a CIR no âmbito de região de saúde, vinculada também à Secretaria Estadual
de Saúde. O artigo 32 elenca todos os temas que serão objetos de pactuação e
exigirão a participação desses foros de negociação: (BRASIL, 2011a apud NETO J;
2019).

Art. 32. As Comissões Intergestores pactuarão:

I - Aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gestão
compartilhada do SUS, de acordo com a definição da política de saúde dos
entes federativos, consubstanciada nos seus planos de saúde, aprovados
pelos respectivos conselhos de saúde;
II - Diretrizes gerais sobre Regiões de Saúde, integração de limites
geográficos, referência e contrarreferência e demais aspectos vinculados à
integração das ações e serviços de saúde entre os entes federativos;
III - diretrizes de âmbito nacional, estadual, regional e interestadual, a respeito
da organização das redes de atenção à saúde, principalmente no tocante à
gestão institucional e à integração das ações e serviços dos entes
federativos;
IV - Responsabilidades dos entes federativos na Rede de Atenção à Saúde,
de acordo com o seu porte demográfico e seu desenvolvimento econômico-
financeiro, estabelecendo as responsabilidades individuais e as solidárias; e
V - Referências das regiões interestaduais e interestaduais de atenção à
saúde para o atendimento da integralidade da assistência.
Parágrafo único. Serão de competência exclusiva da CIT a pactuação:
I - Das diretrizes gerais para a composição da RENASES;
II - Dos critérios para o planejamento integrado das ações e serviços de saúde
da Região de Saúde, em razão do compartilhamento da gestão;
III - das diretrizes nacionais, do financiamento e das questões operacionais
das Regiões de Saúde situadas em fronteiras com outros países, respeitadas,
em todos os casos, as normas que regem as relações internacionais.
(BRASIL, 2011a apud NETO J; 2019).

A Comissão Intergestores Tripartite (CIT) é uma instância de articulação e

negociação na esfera federal, é formada por 15 membros, sendo 5 indicados pelo
Ministério da Saúde, 5 pelo (CONASS: Conselho Nacional de Secretários de Saúde)
e 5 pelo (CONASEMS: Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde),
nesse espaço as decisões são tomadas por consenso e não por voto. Já a Comissão

23
Intergestores Bipartite (CIB) é constituída paritariamente por representantes do
governo estadual, indicados pelo secretário estadual de saúde e por secretários
municipais de saúde indicados pelo (COSEMS: Conselho de Secretários Municipais
de Saúde), cada estado da federação possui sua própria CIB, conforme NETO J;
(2019).
A Comissão Intergestores Regional (CIR) é composta por um representante do
governo estadual e por todos os secretários de saúde dos municípios integrantes da
respectiva regional de saúde. Os gestores integrantes da CIR contam ainda com o
apoio de câmaras técnicas, que são estruturas de apoio formadas por especialistas e
técnicos pertencentes aos quadros dos municípios e do Estado. (BRASIL, 2009 apud
NETO J; 2019).
O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS: Conselho Nacional
de Secretários de Saúde) é uma das entidades de representação política dos gestores
no processo de negociação e deliberação do SUS, fundado em 3 de fevereiro de 1982,
com o objetivo de inserir as secretarias de saúde dos estados e do Distrito Federal em
conjunto no processo de reconstrução do setor saúde, conforme NETO J; (2019).
O (CONASS: Conselho Nacional de Secretários de Saúde) constitui um
organismo da direção do SUS, com mandato para representar politicamente os
interesses comuns das secretarias estaduais de saúde. Quanto a sua finalidade,
buscam garantir a implementação dos princípios e diretrizes constitucionais e da
legislação no desenvolvimento das ações e serviços de saúde, promovendo o
exercício pleno das responsabilidades das secretarias estaduais na política de saúde,
junto aos órgãos federais e municipais, poderes legislativo e judiciário, e outras
organizações sociais (BRASIL, 2011 apud NETO J; 2019).
Já o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS:
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde) define-se como entidade
não-governamental, criada para representar as secretarias municipais de saúde no
Conselho Nacional de Saúde (CNS) e na CIT, conforme NETO J; (2019).

24
 Quanto a sua finalidade, buscam promover um modelo de gestão baseado na
descentralização e municipalização, além de auxiliar os municípios na formulação de
estratégias para o aperfeiçoamento dos seus sistemas de saúde. Cada estado conta
ainda com o Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS: Conselho de
Secretários Municipais de Saúde) entidade formada por todos os secretários
municipais de saúde do estado, cujo objetivo é representar os interesses dos gestores
municipais principalmente na CIB. Nos estados maiores, podem ser organizados o
Conselho Regional de Secretários Municipais de Saúde (CRESEMS: Conselho
Regional de Secretários Municipais de Saúde) com funções análogas ao COSEMS
(BRASIL, 2011 apud NETO J; 2019).
Passados pouco tempo da aprovação da lei nº 8.080/90, outra importante
norma também entrava no arcabouço jurídico do SUS, a lei nº 8.142, de 28 de
dezembro de 1990. Essa lei dispõe, entre outras providências, da participação da
comunidade na gestão do SUS, criando, em cada esfera de governo, mais duas
instâncias colegiadas de decisão: a Conferência de Saúde e o Conselho de Saúde. A
Conferência de Saúde deverá se reunir a cada quatro anos com representantes dos
mais diversos segmentos sociais, com objetivo de avaliar a situação de saúde da
comunidade e propor diretrizes para a formulação da política de saúde nos âmbitos
federal, estadual, distrital e municipal. As Conferências são convocadas pelo Poder
Executivo, mas podem ser convocadas, em caráter extraordinário, tanto por outra
Conferência de Saúde como pelos membros do Conselho de saúde. (BRASIL, 1990a
apud NETO J; 2019).
Os Conselhos de Saúde são órgãos colegiados deliberativos e permanentes
do SUS, integrantes da estrutura básica do Ministério da Saúde e das secretarias
estaduais e municipais de saúde, atuando na formulação e proposição de estratégias
para a execução das políticas de saúde, além da fiscalização sobre os aspectos
econômicos e financeiros dessas políticas, devendo as decisões por ele tomadas,
serem homologadas pela autoridade legalmente constituída, conforme NETO J;
(2019).

25
 O conselho é composto por representantes de quatro categorias: governo,
prestadores de serviço, trabalhadores de saúde e usuários, sendo que os usuários
devem corresponder a 50% dos membros do conselho, ficando o restante para ser
dividido entre as demais categorias. A criação dos conselhos deve ser feita por meio
de edição de decreto ou lei, sendo a existência e funcionamento dos conselhos de
saúde requisito obrigatório para habilitação e o recebimento de recursos federais.
(BRASIL, 2009 apud NETO J; 2019).
Para Machado et. al. (2009 apud NETO J; 2019) o modelo de tomada de
decisão proposto pelo SUS é ousado, uma vez que busca implantar um sistema de
gestão baseado em um arranjo federativo, onde o controle social sobre a política de
saúde está presente nas três esferas de governo, devendo seguir de forma coerente
os princípios e diretrizes do SUS.
Para os autores esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre: os
gestores do sistema em cada esfera de governo, instâncias de negociação como (CIT:
Comissão Intergestores Tripartite), (CIB: Comissão Intergestores Bipartite) e (CIR:
Comissão Intergestores Regional) conselhos de representação dos secretários de
saúde como (CONASS: Conselho Nacional de Secretários de Saúde) e (CONASEMS:
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde), no âmbito nacional e
COSEMS no âmbito municipal; e os conselhos nacional, estaduais e municipais de
saúde. Rolim et. al. (2013 apud NETO J; 2019) argumenta que essa forma de gestão
é considerada como amais avançada democraticamente, uma vez que a decisão
sobre a política de saúde é sempre negociada entre diferentes níveis gestores e
diversos segmentos da sociedade, conforme esquematizado na Figura abaixo:

26
 Fonte: ufersa.com - Relação entre as instâncias de decisão do SUS. MACHADO et. al. (2009 apud
NETO J; 2019).

Nesse modelo de gestão não admite-se falar em hierarquia entre a União, os

estados e os municípios, pois cada ente possui autonomia para realizar suas próprias
competências na gestão do SUS. Assim no âmbito municipal, as políticas de saúde
são formuladas pelo poder executivo do município, passando pela aprovação do
Conselho Municipal de Saúde, que decidirá sobre a destinação de recursos
financeiros para tais políticas, conforme NETO J; (2019).
No âmbito estadual, a secretaria estadual de saúde formula a proposta que
deve ser negociada e pactuada com a Comissão Intergestores Bipartite, passando
ainda pela deliberação do Conselho Estadual de Saúde. Já no âmbito Federal, o
Ministério da Saúde elabora as propostas que são negociadas e pactuadas pela
Comissão Intergestores Tripartite e deliberadas pelo Conselho Nacional de Saúde.
Apesar da União ser responsável pela formulação das políticas nacionais de saúde, a
implementação é feita através das parcerias com estados, municípios, ONGs e
entidades da iniciativa privada. (BRASIL, 2006 apud NETO J; 2019).

27
4 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

Fonte: jpdiagnostica.com.br

A partir da constituição de 1988, a saúde passa a ser direito de todos, dever do

Estado, porém, em relação ao funcionamento, ressalta-se que o SUS não possui um
caráter institucional. Trata-se de um complexo sistema, formado por centros de saúde,
ambulatórios, laboratórios, hospitais da iniciativa privada e do poder público, bem
como por outros órgãos da União, Estados e Municípios, tendo como gestor central o
Ministério da Saúde, entretanto tomam parte também da sua gestão os estados,
municípios e a comunidade, conforme RAMOS K; (2014).
Segundo Paim (2009 apud RAMOS K; 2014), pode-se definir SUS como um
conjunto de ações e serviços públicos de saúde, que fazem parte de uma rede
regionalizada e hierarquizada, organizada a partir das diretrizes da descentralização,
integralidade e participação da comunidade. Portanto, o SUS é a formalização da
conquista do direito de todos à saúde e a única possibilidade de atenção para mais
de 140 milhões de brasileiros. É uma política pública, definida na Constituição
Brasileira, que define as ações e os serviços públicos de saúde formam uma rede e
constituem um sistema único. Segundo Brasil (2009 apud RAMOS K; 2014), são
objetivos e atribuições do SUS: a assistência às pessoas, a vigilância epidemiológica,
a vigilância sanitária, a saúde do trabalhador e a assistência farmacêutica.

28
 De acordo com Roncalli (2013 apud RAMOS K; 2014), todas as ações e
serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados
(caráter complementar, mediante contrato de direito público) que integram o SUS
devem obedecer aos seguintes princípios:
 Universalidade - todos os brasileiros passam a ter direito à saúde, em
todos os níveis que se venha a oferecer, conforme RAMOS K; (2014).
 Igualdade - a igualdade de assistência à saúde, sem preconceitos ou
privilégios de alguma espécie, assim sendo não deve haver
diferenciação de raça, cor, religião, sexo, poder econômico ou qualquer
outro, conforme RAMOS K; (2014).
 Integralidade - o cidadão que necessitar de atenção à saúde, seja para
promoção, proteção ou recuperação, deve recebê-lo em sua plenitude,
principalmente no caso que precise de um conjunto continuo de
atuações em vários níveis de complexidade, conforme RAMOS K;
(2014).
 Participação popular - realizada através das seguintes instâncias
colegiadas: Conferencia de Saúde e Conselho de Saúde. Segundo a Lei
8.142/90 (que trata do controle social do SUS), cada esfera de governo
contará com estas instâncias sem prejuízo para os cargos do poder
legislativo, conforme RAMOS K; (2014).
 Descentralização e Comando único - entendida como um
remanejamento das responsabilidades quanto às ações e serviços de
saúde entre os vários níveis de governo. Parte-se do princípio de que a
realidade local é decisiva para a consignação de políticas de saúde,
conforme RAMOS K; (2014).
 Regionalização e Hierarquização - As ações e serviços públicos que
compõem o SUS são realizados por estabelecimentos públicos e
privados, constituindo uma rede regionalizada e hierarquizada que
fornecem ações e serviços de saúde de forma coordenada e
descentralizada no território brasileiro, conforme RAMOS K; (2014).

29
 Atualmente o SUS, é um dos maiores programas de saúde pública do mundo
e o Brasil, através do SUS, possui hoje o maior conjunto de procedimentos executados
em hospital pagos por um único financiador. No entanto, o financiamento do SUS é
uma das dificuldades que o sistema enfrenta, pois, a gestão e, por conseguinte, a
qualidade no atendimento também são aspectos que também denigrem a imagem do
Sistema, conforme RAMOS K; (2014).
As falhas na gestão do SUS, dentro do conceito administrativo, vão desde a
forma de contratação de pessoal até falta de planos de cargos e salários. Ressalta-se
ainda, a corrupção, o desperdício, a ineficácia e ineficiência na gestão do Sistema,
conforme RAMOS K; (2014).

4.1 Sistema único de saúde e sua importância para a saúde pública

A importância do SUS para o país revela-se em sua dimensão. Entre as suas

competências, conforme preconiza a Carta Magna, estão ações de vigilância sanitária
e epidemiológica, saúde do trabalhador, formação de recursos humanos, saneamento
básico, desenvolvimento científico e tecnológico, fiscalização e inspeção de alimentos,
e colaboração para a proteção do meio ambiente. Assim, demonstra-se uma
abrangência de atuação, mediante a promoção, proteção e recuperação da saúde,
em um sistema único e descentralizado, conforme MACÊDO D; (2020).
Os princípios do SUS advieram da luta do movimento de reforma sanitária,
culminando na VIII Conferência Nacional de Saúde, cujos debates foram decisivos
para a inclusão da nova visão acerca da saúde pública na Constituição cidadã de
1988. Assim, a universalidade, a integralidade e a equidade são princípios essenciais
para a consolidação do SUS e devem ser defendidos como verdadeiros valores éticos
e humanos, em detrimento de possíveis tentativas de interferências mercantilistas ou
de modificações em razão de crises diversas (MOROSINI; FONSECA; LIMA, 2018;
GIOVANELLA et al., 2018; SALES et al., 2019 apud MACÊDO D; 2020).
A atenção básica, em particular, tornou-se bastante abrangente, estando
presente em todos os municípios brasileiros, com ênfase na promoção à saúde. A
Estratégia de Saúde da Família (ESF), criada na década de 1990, ampliou o acesso
ao direito à saúde e reconfigurou o modelo assistencial, antes centrado apenas na
figura do profissional da medicina e na cura. Todavia, é importante ressaltar que

30
existem fragilidades no processo de coordenação do cuidado pela atenção básica, ou
Atenção Primária, sendo essencial uma melhor articulação com as Redes de Atenção
à Saúde, de modo a garantir a integralidade da assistência (BOUSQUAT et al., 2017;
MOROSINI; FONSECA; LIMA, 2018 apud MACÊDO D; 2020).
O SUS teve muitos avanços em sua trajetória, sendo uma referência
democrática, por meio dos serviços prestados à população, não somente na atenção
básica, mas também nos demais níveis de complexidade do sistema. Percebe-se,
porém, que o Brasil apresenta uma desigualdade social robusta que ainda persiste,
embora tenha diminuído. Isso também se reflete em relação ao acesso aos serviços
de saúde. Assim, é importante que haja um monitoramento dessas diferenças
estruturais, sociais e regionais, considerando que as ações e políticas de saúde
implementadas devem levar em consideração as discrepâncias existentes (STOPA et
al., 2017; SALES et al., 2019; VIACAVA et al., 2019 apud MACÊDO D; 2020).
Considerando o cenário de emergências de saúde, como o vivenciado pela
humanidade em 2020, em razão da COVID-19, um sistema público, universal e
gratuito apresenta-se como essencial. O SUS contribui, assim, para uma sociedade
mais igualitária e democrática, uma vez que com a universalidade, os cidadãos podem
contar com os serviços de Atenção Primária. Por meio do acompanhamento das
famílias cadastradas, as equipes de ESF, que possuem o mapeamento dos
comunitários, especialmente os portadores de doenças crônicas e idosos, fortalecem
a prevenção e estimulam a adoção das medidas profiláticas determinadas pela OMS
para conter a propagação do vírus (FACCHINI, 2020 apud MACÊDO D; 2020).
A pandemia provocada pela COVID-19 apresenta uma dimensão global inédita
no século XXI, exigindo uma série de restrições em todo o mundo, considerando as
medidas necessárias no âmbito da saúde pública. Proibição de reuniões e eventos
públicos, cancelamento de viagens, fechamento de escolas e empresas, além de
diversas restrições sanitárias foram adotadas, conforme MACÊDO D; (2020).
O distanciamento social foi orientado, baseado em evidências científicas,
visando impedir aglomerações e, consequentemente, a difusão rápida e em larga
escala do vírus, o que poderia gerar um colapso nos sistemas de saúde. Durante esse
período, compete aos governos realizar a estruturação do atendimento,
principalmente, viabilizando a habilitação e disponibilidade de Unidades de Terapia

31
Intensiva (UTI) em tempo hábil (GOSTIN; WILEY, 2020; KOGA et al., 2020; CRODA
et al., 2020 apud MACÊDO D; 2020).
Nesse contexto, reforça-se que o “esforço principal no período analisado foi em
medidas emergenciais relacionadas à preparação do sistema de saúde para o
tratamento dos já infectados” (KOGA et al., 2020, p. 16 apud MACÊDO D; 2020). A
orientação para as medidas de prevenção, especialmente o isolamento social, tiveram
maior iniciativa por parte dos governos estaduais e municipais, com menor ênfase no
âmbito federal. Porém, ainda assim, de modo geral, o Ministério da Saúde seguiu as
recomendações da OMS e, como uma medida preventiva, antecipou a vacinação
contra a influenza nas unidades básicas (CRODA et al., 2020 apud MACÊDO D;
2020).
Outras emergências de saúde pública foram enfrentadas anteriormente no
país, já com o SUS em funcionamento, como as epidemias de H1N1 e zika vírus, por
exemplo. Nesses casos, foi possível a obtenção de diversos aprendizados sobre como
agir em casos de pandemia. O protagonismo científico brasileiro na comprovação da
associação entre infecção de zika e casos de microcefalia é reconhecido
mundialmente (CRODA et al., 2020; CARMO; PENNA; OLIVEIRA, 2008 apud
MACÊDO D; 2020).
O caso da gripe Influenza H1N1, diante da complexidade no combate a esse
vírus, trouxe conhecimentos que certamente contribuíram para a adoção e
manutenção, com rigor, das políticas públicas mais adequadas no cenário da
pandemia de COVID-19, não somente quanto aos protocolos clínicos, mas também
em relação às necessárias medidas de comunicação pública (KASZNAR, 2009 apud
MACÊDO D; 2020).
No mesmo sentido, em um estudo que analisou a atuação de um Hospital
público durante o pico de casos de H1N1 no Brasil, observou-se que a incerteza
quanto ao tratamento e ao grau de disseminação do vírus foi fator importante,
considerando a limitação na capacidade de leitos hospitalares. Outro aspecto que
precisa ser levado em consideração é o cuidado com os trabalhadores e com as
questões psicológicas desses profissionais da saúde, que precisam lidar com os
aspectos emocionais e, ao mesmo tempo, exercer o seu dever de salvar vidas
(EBERLE, CASALI, 2012 apud MACÊDO D; 2020).

32
 Diante do cenário vivenciado em razão de pandemias, fica claro o decisivo
papel desempenhado pelo Estado e, consequentemente, a importância da existência
de um sistema de saúde que tenha capilaridade em todo o país, permitindo a
implementação imediata das políticas públicas necessárias para o enfrentamento das
emergências relacionadas a epidemias. O SUS é indispensável, promove a dignidade
e os direitos humanos dos cidadãos. Porém, precisa de maiores investimentos,
melhorias na gestão e valorização efetiva de seus profissionais para que possa
cumprir adequadamente a sua missão, conforme MACÊDO D; (2020).
A saúde pública depende de elementos estruturais e é de competência de o
setor público viabilizar o atendimento de suas necessidades. Investimentos na
pesquisa em saúde, na ciência e na estruturação dos serviços de toda a rede de
atenção devem ter prioridade máxima. As intervenções realizadas no âmbito do SUS
trazem uma maior possibilidade de se ter êxito nas medidas de combate a pandemias,
minimizando seus efeitos nocivos. A defesa do sistema público adotado no Brasil
nunca antes se demonstrou tão necessária (FACCHINI, 2020; VENTURA et al., 2020
apud MACÊDO D; 2020).

5 A SAÚDE NO PACTO FEDERATIVO

De início, deve-se salientar que, dentre as formas de Estado existentes, as

principais reconhecidas atualmente são o Estado unitário e o Estado federal. Quanto
ao Estado unitário, tem-se que é caracterizado pela concentração de poder no
governo central. Para Hans Kelsen, que prioriza a ordem jurídica na sua análise, isso
implicaria uma centralização em que as normas sejam válidas para todo um território.
Para ele, caso todas as normas tenham validade em um determinado território, ter-se-
á centralização total. Ainda que existam províncias ou circunscrições, todas as ordens
originam-se do governo nacional, conforme SANTOS R; (2016).
Caso o Brasil fosse um Estado unitário totalmente centralizado, as normas
relativas à saúde pública seriam todas editadas pelo Congresso Nacional. Além disso,
as ações e serviços públicos da área seriam todos prestados pela União. Por outro
lado, tem-se o Estado federal (federação), conforme SANTOS R; (2016).

33
 Este surge nos Estados Unidos da América do Norte, com a promulgação de
sua Constituição no ano de 1787, sucedendo a confederação formada inicialmente
pelos Estados após a independência da Inglaterra em 1776. Tem sua origem na
palavra latina foedus, que significa pacto ou aliança. Explica-se pelo pacto inicialmente
existente entre as ex-colônias inglesas da América do Norte, que se uniram para dar
origem aos Estados Unidos da América que são conhecidos hodiernamente, conforme
SANTOS R; (2016).
Em uma federação, os seus integrantes, que são denominados Estados-
membros (ou simplesmente Estados, nas palavras da própria CF/1988), abrem mão
de sua soberania, ou seja, de sua capacidade de autodeterminação, em prol de um
poder central, que passa a ser o único a detê-la. Os Estados-membros passam a
possuir autonomia, que pode ser compreendida como o governo próprio exercido nos
limites da competência atribuída pelo texto constitucional, conforme SANTOS R;
(2016).
Essa autonomia possui feição política, que implica que governantes de cada
unidade são eleitos pela população de cada território, não sendo escolhidos pelo
poder central. A autonomia também possui feição administrativa, que significa que
cada Estado-membro pode organizar-se de forma própria para realizar as atividades
estatais, inclusive prestar os serviços públicos à população. Por exemplo, o Estado de
São Paulo tem os seus governantes eleitos pela sua própria população, pelo princípio
da maioria, não cabendo à União designá-los. Ademais, o mesmo ente da federação
pode prestar serviços públicos à população local, que serão geridos pela
administração estadual, que pode organizar-se da forma que melhor atender à
população paulista, conforme SANTOS R; (2016).
Em uma federação, deve-se observar que a capacidade de legislar também é
conferida aos Estados-membros, que possuem órgãos legislativos próprios. Assim, a
ordem jurídica nacional contempla normas centrais e locais, nas palavras de Kelsen.
Segundo o autor, pelo menos uma norma, a norma fundamental, deve ter validade em
todo o território nacional, pois, do contrário, não se trataria de uma ordem jurídica
única. O Estado de São Paulo, por exemplo, possui Poder Legislativo próprio, que
edita normas locais a respeito da saúde pública, que passam a coexistir com as
normas centrais a respeito do tema. A Constituição Federal de 1988 é a norma

34
fundamental de nosso ordenamento jurídico, dando-lhe a feição de uma ordem jurídica
única, do ponto de vista kelseniano, conforme SANTOS R; (2016).
A forma de Estado que melhor se amolda a cada ente soberano deve levar em
conta suas características sociais, culturais e territoriais. Principal vantagem da forma
federal é a de possibilitar a convivência, em um mesmo Estado, de populações com
características diversas, às quais é concedido relativo poder de legislar e de
autogoverno, para melhor atendimento das necessidades locais. Em um país com
tamanha diversidade como o Brasil, isso é um diferencial importante. De fato, seria
difícil imaginar que o Congresso Nacional pudesse legislar de forma adequada sobre
assuntos locais específicos de lugares tão diversos como, por exemplo, o Amazonas
e o Rio Grande do Sul (isso se supondo que o Brasil fosse um Estado unitário
centralizado), conforme SANTOS R; (2016).
Na atual ordem constitucional brasileira, os Municípios também possuem
autonomia, com eleição de seus dirigentes pela sua respectiva população e
capacidade para a prestação de serviços públicos, dentre eles, o de saúde. Do mesmo
modo, também contam com órgão legislativo próprio. A inclusão dos Municípios dentre
os entes federados é realizada expressamente pela Constituição Federal de 1988, em
seu art. 1º, apesar de haver divergências doutrinárias sobre essa condição,
especialmente por não possuírem as municipalidades representantes no Poder
central. Uma outra vantagem da federação é que nela o poder encontra-se mais
partilhado, o que dificulta a formação de governos totalitários, mas não o impede por
completo, haja vista os regimes ditatoriais já existentes no Brasil, conforme SANTOS
R; (2016).
Tal partilha do poder propicia um outro ponto positivo da federação: permitir
uma maior aproximação do centro de poder da população. De fato, é mais fácil ao
cidadão de uma cidade do interior reivindicar melhorias em um hospital público ao
vereador do que ao deputado federal, por exemplo. A enorme distância geográfica da
Capital federal em relação à quase totalidade da população brasileira é suficiente para
comprovar a assertiva. Por outro lado, há a crítica de que a federação dificulta uma
atuação uniforme dentro do território nacional, conforme SANTOS R; (2016).

35
 Isso é especialmente percebido na área de saúde, cuja política pública deve ter
abrangência ampla para que traga bons resultados, o que é dificultado pelo verdadeiro
mosaico político existente em nosso país, com prefeitos, governadores e presidente
oriundos de partidos, ideologias e estilos diferentes, o que dificulta que todos atuem
de forma coordenada e cooperativa em função de objetivos comuns, conforme
SANTOS R; (2016).
De acordo com SANTOS R; (2016) em suma, são apresentados os principais
traços característicos do Estado federal e como são constatados na realidade
brasileira:
 Existência de uma Constituição como norma fundamental: a
Constituição Federal de 1988 é a pedra angular da nossa ordem jurídica,
conforme SANTOS R; (2016)
 Mais de uma esfera de poder: no Brasil, a União, Estados e Municípios
são as esferas de poder, conforme SANTOS R; (2016)
 Soberania apenas do Poder central, restando aos Estados-membros
autonomia: apenas a União (Estado federal) é soberana, enquanto os
Estados-membros, como o Estado de São Paulo, apenas possuem
autonomia, conforme SANTOS R; (2016)
 Ausência de direito de secessão dos integrantes: por não ser fundada
em um tratado, a federação não confere, por exemplo, ao Estado de São
Paulo ou a qualquer outro Estado-membro o direito de separar-se do
Brasil, conforme SANTOS R; (2016)
 Distribuição de competências e rendas de cada esfera pela Constituição:
pela sua relevância, tal característica será mais bem detalhada adiante.
Quanto à competência legislativa, ressalte-se que ela se encontra
expressamente prevista em relação à saúde no texto da CF/1988, nos
seguintes termos:

Art. 24. Compete à União, aos Estados e ao Distrito Federal legislar

concorrentemente sobre:
I - Direito tributário, financeiro, penitenciário, econômico e urbanístico;
II - Orçamento;
[...]
XII - previdência social, proteção e defesa da saúde;
§1º - No âmbito da legislação concorrente, a competência da União limitar-
se-á a estabelecer normas gerais.
§2º - A competência da União para legislar sobre normas gerais não exclui a
competência suplementar dos Estados (grifo nosso).

36
 No Estado brasileiro, de acordo com o que foi visto, devem coexistir normas
centrais e locais a respeito da saúde pública, consoante o art. 24, XII, da Lei Maior,
anteriormente transcrito. Ademais, o mesmo pode ser dito em relação ao seu
financiamento, haja vista o disposto nos incisos I e II do mesmo art. 24. Tanto a União
como o Estado-membro podem legislar acerca do financiamento e dos orçamentos da
saúde pública. Detalhando: a União pode e deve legislar sobre o orçamento federal
da saúde, ao passo que o Estado de São Paulo, por exemplo, pode e deve legislar
sobre o seu orçamento estadual para o setor, conforme SANTOS R; (2016).
Não cabe à União dispor sobre o orçamento do Estado-membro de forma
minuciosa, por exemplo, escolhendo a quantia a ser investida em cada hospital
público paulista. Isso porque, “no âmbito da legislação concorrente, a competência da
União limitar-se-á a estabelecer normas gerais” (§1º), sob pena de invasão da
autonomia de que dispõe cada ente da federação. As mesmas considerações feitas
em relação ao Estado-membro são aplicáveis, mutatis mutandis, aos Municípios.
Estes, com base no art. 30, incisos I e II, da CF/1988, podem legislar sobre saúde
pública para atender ao interesse local, suplementando a legislação federal e estadual
do setor no que for necessário, conforme SANTOS R; (2016).
De acordo com SANTOS R; (2016), quanto ao pacto federativo, este é a forma
pela qual está formado e organizado o Estado federal, inclusive em relação à sua
distribuição de competências. A saúde encontra-se expressamente constante da
repartição de competências prevista na Constituição. O constituinte não poderia ter
agido de forma diferente, uma vez que a saúde constitui-se em serviço público, além
de ser um direito social no texto da Carta Magna, conforme já exposto. Nesse sentido,
encontra-se ela prevista no art. 23 da Lei Maior, nos seguintes termos:

Art. 23. É competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e

dos Municípios:
[...]
II - Cuidar da saúde e assistência pública, da proteção e garantia das pessoas
portadoras de deficiência;

De acordo com SANTOS R; (2016), dessa forma, por disposição expressa do

texto constitucional, a saúde é competência material comum de todos os entes
federativos, devendo, cada um deles, prestá-la à população. No caso dos Municípios,
essa competência é explicitada, ainda, pelo art. 30 da Lei Maior, nos seguintes termos:

37
 Art. 30. Compete aos Municípios: V - organizar e prestar, diretamente ou sob
regime de concessão ou permissão, os serviços públicos de interesse local,
incluído o de transporte coletivo, que tem caráter essencial;
[...]
VII - prestar, com a cooperação técnica e financeira da União e do Estado,
serviços de atendimento à saúde da população;

Não cabe, assim, a qualquer dos entes federados alegar que não tem obrigação
de executar as ações e serviços de saúde. Quanto ao detalhamento das atribuições
de cada uma das esferas, ele foi trazido pela legislação infraconstitucional. A Lei nº
8.080/1990, também conhecida como a Lei Orgânica do SUS, estabelece o que
caberia a cada uma delas dentro do SUS, que se constitui em um sistema organizado
de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente,
consoante já visto, conforme SANTOS R; (2016).
A referida lei previu, inicialmente, as atribuições comuns às três esferas em seu
art. 15. Dentre elas, devem-se destacar as constantes dos seguintes incisos: I -
definição das instâncias e mecanismos de controle, avaliação e de fiscalização das
ações e serviços de saúde; II - administração dos recursos orçamentários e
financeiros destinados, em cada ano, à saúde; X - elaboração da proposta
orçamentária do SUS, de conformidade com o plano de saúde; e XVIII - promover a
articulação da política e dos planos de saúde, conforme SANTOS R; (2016).
De acordo com SANTOS R; (2016), em seguida, a lei trata das atribuições da
direção nacional do SUS em seu art. 16. Tal direção compete à União e deve ser
exercida, de acordo com o art. 9º, I, pelo MS. São atribuições deste principalmente as
constantes dos incisos: III - definir e coordenar os sistemas:
 De redes integradas de assistência de alta complexidade, conforme
SANTOS R; (2016).
 De rede de laboratórios de saúde pública, conforme SANTOS R; (2016).
 De vigilância epidemiológica, conforme SANTOS R; (2016).
 vigilância sanitária; XI - identificar os serviços estaduais e municipais de
referência nacional para o estabelecimento de padrões técnicos de
assistência à saúde; XIII - prestar cooperação técnica e financeira aos
Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios para o aperfeiçoamento
da sua atuação institucional; XV - promover a descentralização para as
Unidades Federadas e para os Municípios, dos serviços e ações de
saúde, respectivamente, de abrangência estadual e municipal; XVII -

38
 acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde,
respeitadas as competências estaduais e municipais; XVIII - elaborar o
Planejamento Estratégico Nacional no âmbito do SUS, em cooperação
técnica com os Estados, Municípios e Distrito Federal; XIX - estabelecer
o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e
financeira do SUS em todo o Território Nacional em cooperação técnica
com os Estados, Municípios e Distrito Federal, conforme SANTOS R;
(2016).
De acordo com SANTOS R; (2016), já as atribuições da direção estadual do
SUS estão no art. 17 da Lei nº 8.080/1990. Tal direção compete aos Estados-membros
e ao Distrito Federal e será exercida pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão
equivalente, de acordo com o art. 9º, II, da mesma lei. São atribuições da direção
estadual especialmente as constantes dos incisos: I - promover a descentralização
para os Municípios dos serviços e das ações de saúde; II - acompanhar, controlar e
avaliar as redes hierarquizadas do Sistema Único de Saúde (SUS); III - prestar apoio
técnico e financeiro aos Municípios e executar supletivamente ações e serviços de
saúde; IV - coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços:
 De vigilância epidemiológica, conforme SANTOS R; (2016).
 De vigilância sanitária, conforme SANTOS R; (2016).
 De alimentação e nutrição, conforme SANTOS R; (2016).
 De saúde do trabalhador; IX - identificar estabelecimentos hospitalares
de referência e gerir sistemas públicos de alta complexidade, de
referência estadual e regional; XI - estabelecer normas, em caráter
suplementar, para o controle e avaliação das ações e serviços de saúde,
conforme SANTOS R; (2016).
De acordo com SANTOS R; (2016), por último, a Lei nº 8.080/1990 traz as
atribuições da direção municipal do SUS no seu art. 18. Esta compete aos Municípios
e será exercida pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente, na forma
do art. 9º, III, do mesmo diploma. Estas são as suas principais atribuições e os seus
correspondentes incisos: I - planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os
serviços de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde; II - participar do
planejamento, programação e organização da rede regionalizada e hierarquizada do

39
Sistema Único de Saúde (SUS), em articulação com sua direção estadual; IV -
executar serviços:
 De vigilância epidemiológica, conforme SANTOS R; (2016).
 Vigilância sanitária, conforme SANTOS R; (2016).
 Alimentação e nutrição, conforme SANTOS R; (2016).
 Saneamento básico, conforme SANTOS R; (2016).
 Saúde do trabalhador; V - dar execução, no âmbito municipal, à política
de insumos e equipamentos para a saúde; VII - formar consórcios
administrativos intermunicipais; XII - normatizar complementarmente as
ações e serviços públicos de saúde no seu âmbito de atuação, conforme
SANTOS R; (2016).
De acordo com SANTOS R; (2016), quanto ao Distrito Federal, cabem-lhe as
atribuições reservadas aos Estados e, também, aos Municípios, consoante o art. 19.
É importante registrar, neste momento, a existência da (NOB - A Norma Operacional
Básica do Sistema Único de Assistência Social) 01/1996, veiculada através da
Portaria nº 2.203, de 5 de novembro de 1996, do Ministério da Saúde, por ser um
importante marco normativo a respeito do tema ora em análise. Tal norma trouxe uma
redefinição das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da União,
buscando avançar na consolidação dos princípios do SUS, além de objetivar o pleno
exercício, por parte dos Municípios e do Distrito Federal, da função de gestor da
atenção à saúde das suas respectivas populações, com sua plena responsabilidade.
De acordo com SANTOS R; (2016), nos termos da referida (NOB - A Norma
Operacional Básica do Sistema Único de Assistência Social), os Municípios podem
habilitar-se:
 Na gestão plena da atenção básica, conforme SANTOS R; (2016).
 Na gestão plena do sistema municipal, conforme SANTOS R; (2016).
De acordo com SANTOS R; (2016), já quanto aos Estados, estes podem
assumir duas condições:
 Gestão avançada do sistema estadual, conforme SANTOS R; (2016).
 Gestão plena do sistema estadual, conforme SANTOS R; (2016).

40
 A (NOB - A Norma Operacional Básica do Sistema Único de Assistência Social)
01/1996 explicitou que é o Estado que responde, provisoriamente, pela gestão de um
conjunto de serviços capaz de dar atenção integral à população, nos casos em que o
ente municipal não houver assumido a gestão do sistema municipal. A norma em
análise traz os requisitos para que tanto Estados quanto Municípios possam habilitar-
se a qualquer das condições mencionadas. Deve-se destacar que o funcionamento
do respectivo Conselho de Saúde e a existência do correspondente fundo de saúde
são sempre necessários. A (NOB- A Norma Operacional Básica do Sistema Único de
Assistência Social) 01/1996 elenca também as responsabilidades e as prerrogativas
daqueles que assumem tais formas de gestão, conforme SANTOS R; (2016).
A política pública de saúde, consoante visto, é executada de forma conjunta
por todos os entes federativos. Há uma verdadeira interdependência das esferas
federal, estadual e municipal. Daí a necessidade de todos agirem de forma
coordenada e harmônica entre si, para que se evitem conflitos entre os entes,
conforme SANTOS R; (2016).
Devem eles respeitar rigorosamente a fixação de atribuições realizadas pelo
legislador, para que não ocorra a invasão do plexo de atribuições de uma esfera pela
outra. Por exemplo, nos últimos anos, tem sido comum o relacionamento direto do
Ministério da Saúde com os Municípios, em um verdadeiro federalismo per saltum,
que coloca em segundo plano o papel da direção estadual do SUS, o que representa
desrespeito do ente federal às atribuições previstas em lei, conforme SANTOS R;
(2016).
Como forma de atingir a mencionada harmonia entre os gestores do sistema, a
Lei nº 12.466/2011 alterou a Lei Orgânica do SUS para prever as chamadas
Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite. São definidas como “instâncias de
pactuação consensual entre os entes federativos para definição das regras da gestão
compartilhada do SUS”. Constituem-se em foros de negociação e pactuação entre os
gestores, que podem prevenir ou solucionar conflitos entre os entes federativos, até
mesmo a respeito de suas atribuições e do correspondente financiamento, conforme
SANTOS R; (2016).

41
 Encontra-se assentada, desse modo, a distribuição de competências na área
de saúde existente entre as esferas, com o seu respectivo detalhamento. Essa
exposição do que cabe a cada ente realizar no âmbito do SUS, dentro da parte do
pacto federativo relacionada à saúde pública, é condição para uma melhor análise
acerca da repartição dos recursos destinados ao setor. De fato, a avaliação sobre a
suficiência ou não dos montantes disponibilizados deve ser realizada em cotejo com
as atribuições conferidas a cada esfera.

6 FINANCIAMENTO SUS

O Financiamento do SUS, desde sua previsão na CF/88, conforme se

depreende da literatura, foi firmado sob a responsabilidade dos três entes federativos,
com recursos do Orçamento da Seguridade Social, e de outras fontes. Embora fossem
claras as determinações Constitucionais para o financiamento, somente com o
advento da Lei Complementar (LC) 141/2012 é que se estabeleceu um parâmetro
claro para a cota orçamentária de cada ente federativo, para fazer frente ao
financiamento do SUS, conforme ALCÂNTARA S; (2017).
Por conta de sua complexidade, o Sistema experimentou períodos de
instabilidade, até surgir a Emenda Constitucional (EC) 29/2000 e, posteriormente, a
LC 141/2012, trazendo bases financeiras mais sólidas para o SUS, bem como um
melhor entendimento sobre as Ações e Serviços Públicos de Saúde. Dessa forma,
com Movimento da Reforma Sanitária na década de 70, também a 8ª Conferência
Nacional de Saúde na década de 80, bem como, as promulgações da CF/88 foram
sendo construídas as bases legais e teóricas sobre as formas de sustentação do SUS,
conforme ALCÂNTARA S; (2017).

Apesar de bem firmadas, as fontes de receita do SUS - advindas de impostos

e contribuições para fazer frente às ações com vistas ao atendimento da
universalidade e da integralidade - a generosidade do mandamento jurídico
da saúde como direito de todos e dever do Estado, não foi sustentada na
Constituição, por uma base material que garantisse um financiamento público
compatível sequer com a universalidade (MENDES, 2013 apud ALCÂNTARA
S; 2017).

42
 Não obstante isto, conforme Paim et al (2011 apud ALCÂNTARA S; 2017), os
desafios na estrutura financeira do SUS ensejam uma revisão profunda nas relações
público-privadas e também de seu financiamento, de forma que estas resultem em
recursos que garantam a universalidade, não obstante haja uma variação importante
quanto à variação do conteúdo semântico da palavra universalidade que também
impacta nas expectativas resultantes deste princípio.
Por conseguinte, numa percepção dos gastos públicos do Brasil, em relação a
outros países, cujos sistemas são universais e se assemelham ao Sistema Único de
Saúde (SUS), salta a evidência do necessário maior investimento no setor de saúde.
Nesse contexto, segundo Bahia e Sheffer (2012 apud ALCÂNTARA S; 2017) os
gastos, na proporção ora executados, corroboram com a tese da expansão da saúde
suplementar, e representam um desafio permanente à universalização da atenção à
saúde.
Santos (2016 apud ALCÂNTARA S; 2017) analisa as despesas que compõem
a pasta da saúde, conforme a Lei Orçamentária Anual (LOA) de 2016 e demonstra um
valor total destinado para o setor bastante expressivo, quando comparado ao
montante das outras políticas públicas Estatais.
De modo que as despesas correspondentes perfazem pelo menos 93% dos
gastos previstos pelo Ministério da Saúde. Isto posto, torna-se necessário evidenciar
contextos concernentes a eficiência, eficácia, efetividade e economicidade nas
políticas públicas de saúde no país. Haja vista, partir do pressuposto de que a
ampliação de receita sem a devida qualificação do gasto, não pode ser considerada a
solução viável para as complexidades que permeiam o SUS, conforme ALCÂNTARA
S; (2017).

6.1 Modelos de sistemas de saúde e de seu financiamento

Segundo Giovanella e Lobato (2014 apud ALCÂNTARA S; 2017) considera-se

que um sistema de saúde possui alguns componentes básicos, de modo que suas
características podem mudar e apresentarem-se diferentes de acordo com o país em
que esteja inserido. Os componentes fazem parte do sistema e são entendidos como
as organizações, profissionais, rede de serviços, insumos, tecnologias e
conhecimentos.

43
 Em consequência desses componentes, que compõem a estrutura do sistema
de saúde, existe uma relação de dependência quanto às fontes de financiamento,
gestão, regulação, prestação de serviços. Giovanella e Lobato (2014 apud
ALCÂNTARA S; 2017) acrescentam ainda que esse não é um sistema fechado e sua
dinâmica está sempre relacionada a outros sistemas e ao conjunto das relações
sociais em um determinado tempo e lugar.

Assim, Giovanella e Lobato (2014 apud ALCÂNTARA S; 2017) descrevem o

conceito de Sistema de Saúde como sendo, (...) o conjunto de relações
políticas, econômicas e institucionais responsáveis pela condução dos
processos referentes à saúde de uma dada população que se concretizam
em organizações, regras e serviços que visam a alcançar resultados
condizentes comas concepção de saúde prevalecente na sociedade.

Os sistemas de saúde, portanto, visam solucionar os problemas de saúde, com

ações peculiares a cada lugar e necessidade, de modo que o Estado se organiza a
fim de prover recursos financeiros, humanos e técnicos, bem como, estrutura
hospitalar e tecnológica com intuito de oferecer condição de saúde para população,
conforme ALCÂNTARA S; (2017).

6.2 Modelos de financiamento de saúde coletiva

O SUS, instituído pela CF/88, tem por missão garantir serviços e ações de
saúde a todos os brasileiros, mediante políticas sociais que visem à promoção,
proteção e recuperação da saúde do cidadão. O sistema de saúde brasileiro,
denominado Universal e gratuito, é, portanto, um dos modelos de sistema de saúde,
que se assemelha a outros, também universais, no entanto, para muitos autores
(UGÁ; PORTO; PIOLA, 2014 apud ALCÂNTARA S; 2017), o sistema de saúde
brasileiro, passados quase 30 anos, é ainda considerado “em desenvolvimento”.
Santos, Delduque e Alves (2016 apud ALCÂNTARA S; 2017) escrevem que
política de saúde no Brasil compreende a atuação do público (SUS), do privado
(suplementar) e, mais ainda, compreende a atuação do privado no público
(complementar) e do público no privado (regulação, fiscalização, vigilância).

44
 O pleno funcionamento do sistema depende de recursos necessários, conforme
descrevem Ugá, Porto e Piola (2014 apud ALCÂNTARA S; 2017); portanto, o
financiamento de sistemas de saúde diz respeito às fontes de recursos por meio das
quais se dá o gasto em saúde de uma dada sociedade. Esse gasto pode ser efetuado
pelo Estado (nas distintas esferas de governo, por meio de tributos ou empréstimos e
doações internacionais), pelas famílias (pela compra direta de serviços de saúde,
mediante pagamento pela aquisição de planos privados de saúde) e, também, pelas
empresas (quando participam do ônus financeiro da compra de planos de saúde
coletivos para seus empregados).
Assim, “os modelos de financiamento do setor saúde têm forte correspondência
com o modelo de sistema de saúde a que pertencem” (UGÁ, PORTO, PIOLA, 2014,
p. 399 apud ALCÂNTARA S; 2017); como bem se observa, numa visão holística,
notam-se os vários sistemas de saúde e, consequentemente, seus financiamentos,
de acordo com as perspectivas e as necessidades de cada local, que justificam suas
ações e funcionamento, e podem se dividir em:
 Modelo 1: Um sistema de seguro social que, em sua origem, tem as
caixas ou os institutos de previdência social constituídos por grupos
fechados; recortados, em razão da pertinência de cada indivíduo a
determinado grupo. Têm como principal fonte de financiamento as
contribuições individualizadas, compulsórias, proporcionais à renda, que
se incidem sobre a folha de salário, advindas dos trabalhadores e/ou das
empresas que os contratam. “Os sistemas de seguro social em saúde
tipo bismarckiano têm financiamento baseado nas contribuições de
empregados e empregadores e, em seus primórdios, em geral, foram
segmentados por categoria funcional” (GIOVANELLA, LOBATO, 2014
apud ALCÂNTARA S; 2017).
 Modelo 2: O seguro privado, assinalam Ugá, Porto e Piola (2014 apud
ALCÂNTARA S; 2017), são contribuições obrigatórias. Ocorre
redistribuição entre os segurados de maior e menor renda e entre
doentes e sadios; esse financiamento refere-se a uma categoria
profissional ou a certo setor de atividades.
 Modelo 3: Os sistemas de saúde de cunho liberal, conforme explica Piola
(2005 apud ALCÂNTARA S; 2017), deixam em mãos do mercado o

45
 acesso aos serviços, tendem a ser financiados predominantemente pelo
gasto privado, tanto o direto (pelo desembolso direto no ato do consumo
de serviços de saúde) como o decorrente da compra de planos e
seguros de saúde privados.
 Modelo 4: Os sistemas de saúde, regidos pela lógica da seguridade
social, que Giovanella e Lobato (2014 apud ALCÂNTARA S; 2017)
descrevem como os sistemas nacionais de saúde, de acesso universal,
são os chamados sistemas beveridgianos e são predominantemente
financiados por recursos públicos provenientes de impostos gerais, esse
sistema é inspirado em princípios de justiça social, que visa proteção
integral e universal gratuitos.
Importante descrever os sistemas que são custeados por recursos privados,
provenientes da renda das famílias e das empresas. Ugá, Porto e Piola (2014 apud
ALCÂNTARA S; 2017) defendem que as famílias gastam em aquisição de seguros e
planos privados em saúde, na compra de bens e serviços de saúde através do gasto
direto (out-of-pocket); os autores assinalam as características inerentes aos seguros
e planos privados de saúde, que são:
 “O seguro puro”, predominantemente modelo de saúde de cunho liberal,
no qual a saúde é fundamentalmente do indivíduo, conforme
ALCÂNTARA S; (2017).
 O denominado “seguro substitutivo”, que é um seguro alternativo
disponível àquelas pessoas que optem por se retirar do acesso ao
sistema nacional de saúde (casos, por exemplo, da Holanda e do Chile),
conforme ALCÂNTARA S; (2017).
 O seguro “suplementar”, mediante o qual os cidadãos compram um
seguro ou plano de saúde que lhes proporciona, fundamentalmente,
diferenciais na “hotelaria” hospitalar e ambulatorial provida pelo sistema
público, de seguro social, como, por exemplo, os casos francês e alemão
(bismarckiano); e, ainda, conforme ALCÂNTARA S; (2017).
 O seguro complementar, oferecem cobertura de serviços excluídos ou
apenas parcialmente cobertos pelos sistemas públicos de saúde, como
é o caso do Canadá, conforme ALCÂNTARA S; (2017).

46
 Acrescenta-se, ainda, o que diz respeito ao gasto privado direto em saúde,
efetuado por indivíduos e famílias, constituído por pagamentos diretos (out-of-pocket),
referentes à compra de bens e serviços de saúde e, também, conforme a descrição
de Ugá, Porto e Piola (2014 apud ALCÂNTARA S; 2017), os copagamentos ou
coparticipações, caracterizados por desembolsos, que são realizados no ato da
utilização de serviços de saúde prestados por esquemas privados de asseguramento,
o sistema que vem sendo introduzido desde os anos 80 em sistemas de saúde
europeus.
Importante, a observação que fazem os referido autores, quanto ao sistema de
saúde brasileiro, que é constitucionalmente definido como de acesso universal e
integral, que, no tocante ao gasto em saúde, este exibe estrutura do gasto que em
nada se assemelha à dos sistemas nacionais de saúde de cunho beveridgiano, mas
aproxima-se do padrão estadunidense, tido como sistema típico do modelo liberal de
sistemas de saúde; observadas essas ponderações, também há que se acrescentar,
segundo eles, no tocante ao financiamento privado da saúde, que o caso brasileiro
não se enquadra em nenhuma das categorias, conforme ALCÂNTARA S; (2017).
Isto porque, embora nacionalmente denominado de “setor de saúde
suplementar”, o segmento de seguros e planos de saúde privados no Brasil não
preveem apenas diferenciais na hotelaria, conforme referido nas características de
planos e seguros privados, constituindo-se em um sistema duplicado ao SUS, uma
vez que este último é de acesso universal, conforme ALCÂNTARA S; (2017).
Nos modelos de proteção social em saúde, segundo Giovanella e Lobato
(2014), o modelo de financiamento dos sistemas influencia o seu desempenho. Os
sistemas de saúde universais, do modelo beveridgiano privilegiam os recursos de
base solidária, provenientes de impostos gerais. Os sistemas baseados no modelo de
seguro social, ou modelo bismarckiano apoiam-se em contribuições sobre os salários,
e sua solidariedade é relativa àqueles que contribuem e são cobertos, deixando
excluída parte da população. Já os modelos residuais têm financiamento público
apenas para uma parcela muito pobre da população, sendo os sistemas financiados
principalmente por recursos privados, conforme ALCÂNTARA S; (2017).

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7 PROMOÇÃO DE SAÚDE

Em 1920, o médico francês Henry Sigerist e, em 1945, o médico Charles-

Edward Winslow usaram pela primeira vez o termo “promoção de saúde” e definiram
as tarefas principais à Medicina como a promoção de saúde e a prevenção de
patologias (SÍCOLI; NASCIMENTO, 2003; VERDI; CAPONI, 2005; ANS, 2011 apud
PAIM T; et al., 2018). No Dia Mundial da Saúde, 7 de abril de 1948, a Organização
Mundial da Saúde consolida a saúde como direito e obrigação do estado, e conceitua
saúde “um estado do mais completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a
ausência de enfermidade” (SCLIAR, 2007 apud PAIM T; et al., 2018).

Em 1986, na 1º Conferência Internacional de Promoção de Saúde ocorre a

publicação da Carta de Ottawa para conceituar a promoção de saúde como
um amontoado de ações envolvidas para prevenir as patologias e fatores de
risco individuais (AERTS et. al, 2004; CZERESNIA, 1999; SÍCOLI;
NASCIMENTO, 2003 apud PAIM T; et al., 2018).

Nessa carta são elencados cinco campos de abrangência para promover à

saúde na coletividade são citados, ambientes de suporte à saúde, estilo de vida
apropriado, construção de políticas públicas saudáveis, fortalecimentos de ações
comunitárias, desenvolvimento de habilidades pessoais e orientação aos serviços de
saúde para prevenção e promoção de saúde por meio de profissionais capacitados
para gerenciar e atender a demanda neste campo (AERTS et. al, 2004; CARVALHO,
2004; BUSS, 2000; SÍCOLI; NASCIMENTO, 2003 apud PAIM T; et al., 2018).
A promoção da saúde está ligada com a vigilância à saúde e a medicalização
do setor, não apenas a ausência da doença (SCILIAR, 2007 apud PAIM T; et al.,
2018), entretanto é capaz de determinar os aspectos que sucedem aos indivíduos: a
educação, moradia, salário, alimentação, meio ambiente, lazer e o acesso aos bens e
serviços de saúde (SÍCOLI; NASCIMENTO, 2003 apud PAIM T; et al., 2018). O
conceito de saúde é abordado largamente como à noção da vida e envolve diversas
dimensões a nível do estado geral e da subjetividade de cada indivíduo (CZERESNIA,
1999 apud PAIM T; et al., 2018).

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 A definição de saúde como aspecto central para a vida tem seu início nas
últimas décadas, por meio de conquistas sociais e o aumento da expectativa de vida
da população, essas conquistas contribuíram para os contextos de qualidade de vida
e bem-estar, desarticulando-se para as preocupações centrais de tratamento e
prevenção de doenças, a fim de delimitar a intensidade entre doença e saúde (CHOR;
FAERSTEIN, 2000 apud PAIM T; et al., 2018). Existem três níveis distintos de
prevenção com ações preventivas, o nível primário, o nível secundário com as
promoções de saúde e proteção especifica e o nível terciário com ações de
reabilitação (VERDI; CAPONI, 2005 apud PAIM T; et al., 2018).
Promover à saúde é mediar através de estratégias a “mudança das condições
de vida das pessoas e de trabalho” (CZERSNIA, 1999 s/p apud PAIM T; et al., 2018).
O objetivo da promoção está relacionado com o fortalecimento das capacidades
individuais e de trabalho, que vai além das técnicas e normas até o reconhecimento
da fisiologia e os mecanismos das doenças. Em conjunto com a ação de educadores
e profissionais da saúde, a meta de alcançar uma saúde plena e global a todos os
indivíduos é priorizar com responsabilidade os estímulos subjetivos na transformação
dos comportamentos como o tabagismo, o uso de bebidas alcoólicas, o sedentarismo
e a desnutrição. Assim, as decisões não são apenas individuais, mas precisam de
mudanças nos valores sociais para contribuir com as novas políticas que transformem
os padrões de comportamentos da sociedade (CHOR; FAERSTEIN, 2000 apud PAIM
T; et al., 2018).
Verifica-se que a promoção da saúde auxilia a saúde pública, a participação da
sociedade para incorporar as premissas e estratégias que o Sistema Único de Saúde
(SUS) e outras seguradoras privadas apresentam (CARVALHO, 2004 apud PAIM T;
et al., 2018). Com isso, auxiliam a igualdade de gênero na saúde, os bens de serviço,
o acesso e produção de indivíduos autônomos e responsáveis socialmente, para
contribuir com o poder político democratizado (CARVALHO, 2004; GOMES et al, 2008
apud PAIM T; et al., 2018). Observa-se que quando o termo “promoção de saúde” é
abordado, a prevenção de doenças está diretamente interligada neste contexto, pois
para promover a saúde é necessário usufruir de medidas preventivas para garantir e
promover o aumento da qualidade de vida do sujeito.

49
7.1 Prevenção de doenças

As mudanças na vida e as relações interpessoais e mundiais dos indivíduos

promovem transformações sociais, culturais e econômicas no mundo pessoal e no
trabalho, que são fatores predominantes no processo de saúde e doença e nas
empresas para as práticas de saúde (SILVA, 2006 apud PAIM T; et al., 2018). A
globalização propõe um ritmo rápido de produção tecnológica e transforma as
relações ligadas ao trabalho e assim provoca a queda crescente na qualidade de vida
e saúde da população trabalhadora (ROCHA; FERNANDES, 2008 apud PAIM T; et
al., 2018).
A saúde do indivíduo não é mais caracterizada especificamente pelo seu fator
orgânico, mas está inserida ao ambiente social e político (RODRIGUES; ALVES, 2008
apud PAIM T; et al., 2018). Os efeitos individuais do comportamento humano para a
saúde são gerados e pesquisados largamente nas últimas décadas, entretanto apesar
das justificativas positivas ligadas à atividade física e o estilo de vida, uma parte da
sociedade não alcança o estilo de vida esperado e o sedentarismo ainda é o fator
principal nas causas de morte por doenças crônicas degenerativas (AÑES; REIS;
PETROSKI, 2008 apud PAIM T; et al., 2018).
As medidas saudáveis promovem além da prevenção de doenças
cardiovasculares, o tratamento precoce destas (SANTOS; ABREU-LIMA, 2009 apud
PAIM T; et al., 2018). Diante disso, muitos órgãos e empresas iniciaram seus
programas para gerenciar a prevenção de doença como forma de melhorar a
qualidade de vida de seus beneficiários e clientes (GOMES et al, 2008; CURCI et al,
2013; NADOL et al, 2008 apud PAIM T; et al., 2018).
O comportamento preventivo, atualmente vinculado como a saúde primária nos
inúmeros planos de assistência à saúde, é responsável pela promoção da saúde e
demonstra que uma vida saudável é o aspecto principal para alcançar a longevidade
ou a sobrevida e para diminuir as complicações que podem limitar futuramente
(GIORDANI, 2011; FREITAS et al, 2011, Näslindh-Ylispangar et al, 2008 apud PAIM
T; et al., 2018).

50
 Czeresnia (1999, s/n apud PAIM T; et al., 2018) afirma que as ações
preventivas são conceituadas como “intervenções direcionadas a evitar o surgimento
de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência nas populações”.
Estas ações são usadas para o controle de doenças infecciosas e para diminuir os
riscos de patologias degenerativas e específicas, assim os programas de prevenção
na saúde e educação são criados para disseminação do conhecimento científico e
para padrões de recomendações com o objetivo de mudanças de hábitos
(CZERESNIA, 1999 apud PAIM T; et al., 2018).
Segundo a ANS (2011) e Curci et al (2013 apud PAIM T; et al., 2018) algumas
intervenções para controlar e evitar as doenças crônicas não transmissíveis inclui o
aumento nos impostos e valores nos produtos de tabaco, a proteção dos não usuários
de tabagismo e a proibição em ambientes públicos, as ameaças, a regulamentação
da propaganda e promoção quanto ao uso de cigarros, a restrição de vendas de
bebidas alcoólicas, a diminuição do consumo de sal e o esclarecimento para toda a
sociedade quanto ao estilo de vida adequado com atividade física, alimentação
equilibrada, comportamento preventivo e diminuição nos níveis de estresse.
A promoção da saúde e a prevenção de doenças são termos discutidos no
âmbito da saúde pública, para que não ocorram prejuízos para os serviços e políticas
de saúde em todos os níveis de atenção, observa-se a necessidade de
regulamentação dos planos públicos e privados para assistência à saúde em todos os
níveis, especialmente no nível de prevenção (MARCONDES, 2004 apud PAIM T; et
al., 2018).

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