Anamnese de Depilação
Cliente n° __________ Data ____/___/_________
Nome:___________________
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Endereço:__________________
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Bairro: ______________________________
_______________________Cidade:__________________________
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CEP: ___________________
______________ Tel: __________________ Cel: ____________________
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E-mail: _________________________________________
______________________________ Data Nasc: ___ ____/_____/_____
Profissão:_________________
__________________Indicação:___________________________
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Avaliação
Já fez algum tipo de depilação? ( )Não ( ) Sim Especificar__________
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Está em tratamento médico
médico? ( )Não ( ) Sim Especificar______________
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Alergia? ( )Não ( ) Sim Especificar
Especificar___________________________________
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É gestante? ( )Não ( ) Sim Semanas______ Amamentando? ? ( )Não ( ) Sim
Alterações cardíacas? ( )Não ( ) Sim Distúrbio Circulátorio?
? ( )Não ( ) Sim
Distúrbio hormonal? ( )Não
Não ( ) Sim Especificar________________________________
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Diabetes? ( )Não ( ) Sim Tipo__________________ Controlada? ? ( )Não ( ) Sim
É epilética? ( )Não ( ) Sim Possui hipo/hipertensão arterial ( )Não ( ) Sim
Algum tumor/ lesão ou nódulo na á área a ser depilada ? ( )Não ( ) Sim
Especificar______________________________
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Está em tratamento dermatológico
dermatológico? ( )Não ( ) Sim Especificar______
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Vasos ou varizes? ( )Não
Não ( ) Sim Especificar___________________________________
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Foliculite? ( )Não ( ) Sim Tipo de pele: ( )Oleosa ( ) Normal ( ) Seca
Manchas? ( )Não ( ) Sim Especificar___________________________________
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Termo de consentimento
As declarações
ções acima são verdadeiras,, não cabendo ao profissional
nenhuma responsabilid
dade por informações omitidas nesta avaliação.
Em:___/___/_____ _____________________
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Cliente
Método de depilação:______
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Informações adicionais:______
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Profissional:__________________________________________________________________
