República Federativa do Brasil SINAN

Ministério da Saúde SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO Nº

FICHA DE INVESTIGAÇÃO DOENÇA RELACIONADA AO TRABALHO PAIR

Definição de caso: É a diminuição gradual da acuidade auditiva, decorrente da exposição continuada a níveis elevados de ruído
no ambiente de trabalho.
É sempre neurossensorial, irreversível e passível de não progressão uma vez cessada a exposição ao ruído.
1 Tipo de Notificação
2 - Individual

2 Agravo/doença Código (CID10) 3 Data da Notificação

Dados Gerais

DOENÇA RELACIONADA AO TRABALHO/ PAIR H83.3 | | | | | | |

4 UF 5 Município de Notificação Código (IBGE)

| | | | | |
6 Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora) Código 7 Data do Diagnóstico

| | | | | | | | | | | | |
8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento
| | | | | | |
Notificação Individual

1 - Hora
10 (ou) Idade 2 - Dia 11 Sexo M - Masculino 12 Gestante 13 Raça/Cor
F - Feminino 1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre
3 - Mês 4- Idade gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
I - Ignorado
| | 4 - Ano 9-Ignorado 4-Parda 5-Indígena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)
3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau )
6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica

15 Número do Cartão SUS 16 Nome da mãe

| | | | | | | | | | | | | | |
17 UF 18 Município de Residência Código (IBGE) 19 Distrito
| | | | | |
Dados de Residência

20 Bairro 21 Logradouro (rua, avenida,...) Código

| | | | |
22 Número 23 Complemento (apto., casa, ...) 24 Geo campo 1

25 Geo campo 2 26 Ponto de Referência 27 CEP

| | | | - | |
28 (DDD) Telefone 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 30 País (se residente fora do Brasil)
| | | | | | | | | 3 - Periurbana 9 - Ignorado

Dados Complementares do Caso

31 Ocupação

32 Situação no Mercado de Trabalho 33 Tempo de Trabalho na

09 - Cooperativado
01- Empregado registrado com carteira assinada 05 - Servidor público celetista 10- Trabalhador avulso Ocupação 1 - Hora
02 - Empregado não registrado 06- Aposentado 11- Empregador 2 - Dia
03- Autônomo/ conta própria 07- Desempregado 12- Outros 3 - Mês
| 4 - Ano
04- Servidor público estatuário 08 - Trabalho temporário 99 - Ignorado
Dados da Empresa Contratante
Antecedentes Epidemiológicos

34 Registro/ CNPJ ou CPF 35 Nome da Empresa ou Empregador

| | | | | | | | |
36 Atividade Econômica (CNAE) 37 UF 38 Município Código (IBGE)

| | | | | |
39 Distrito 40 Bairro 41 Endereço

42 Número 43 Ponto de Referência 44 (DDD) Telefone

| | | | | | | | |
45 O Empregador é Empresa Terceirizada
1- Sim 2 - Não 3 - Não se aplica 9- Ignorado
46 Agravos Associados Hipertensão Arterial Hanseníase Transtorno Mental
Diabetes Mellitus
1- Sim 2- Não 9-Ignorado Tuberculose Asma Outras: _______________________

47 Tempo de Exposição ao Agente de Risco 48 Regime de Tratamento

| 1 - Hora 2 - Dia 3 - Mês 4 - Ano 1- Hospitalar 2 - Ambulatorial

Doença Relacionada ao Trabalho/ PAIR Sinan NET SVS 27/09/2005
 Perda Auditiva Induzida Pelo Ruído - PAIR
49 Tipo de Ruído Predominante
1-Ruído Contínuo 2-Ruído Intermitente 3-Ambos 9-Ignorado

50 Exposição Concomitante a Ruído e: Solvente a Base de Tolueno Metais Pesados Medicamentos Ototóxicos
PAIR

1-Sim 2- Não 9-Ignorado Gases Tóxicos Outros:_______________________

51 Sintomas
Zumbido Tontura Dificuldade p/ compreenssão da fala 52 Diagnóstico Específico
1-Sim
2- Não Cefaléia Outros
9-Ignorado CID 10 | | |
53 Houve afastamento do trabalho para tratamento? 54 Tempo de Afastamento do Trabalho para Tratamento

1-Sim 2 - Não 9- Ignorado

| 1 - Hora 2 - Dia 3 - Mês 4 - Ano
55 Com Afastamento do Trabalho 56 Há ou Houve Outros Trabalhadores com a mesma Doença no
Local de Trabalho
1- Melhora 2- Piora 9- Ignorado
1-Sim 2 - Não 9- Ignorado

57 Conduta Geral 1-Sim 2 - Não

Conclusão

Adoção de mudança na Adoção de proteção coletiva Afastamento do local

Afastamento do agente do risco com
organização do trabalho de trabalho
mudança de função e/ou posto de trabalho

Adoção de proteção individual Nenhum Outros_____________________

58 Evolução do Caso
1- Cura 2- Cura não confirmada 3- Incapacidade Temporária 4- Incapacidade Permanente Parcial 5- Incapacidade Permanente Total
6- Óbito por doença relacionada ao trabalho 7- Óbito por Outra Causa 8- Outro 9- Ignorado
59 Data do óbito 60 Foi emitida a Comunicação de Acidente do Trabalho

| | | | | | | 1-Sim 2 - Não 3- Não se aplica 9- Ignorado

Informações complementares e observações

Município/Unidade de Saúde Cód. da Unid. de Saúde

Investigador

| | | | | |
Nome Função Assinatura

Doença Relacionada ao Trabalho/ PAIR Sinan NET SVS 27/09/2005