DECLARACAO AMIGAVEL DE ACIDENTE AUTOMOVEL Fatha 12 [ata do acidente Hoa |} tocalizagio toca [HD evios: mesmo figeirs Simones ar oa oF 12. CIRCUNSTANCIAS: fp gretcieahe oncerntteeeneet so Nome: G1“ Estavaestacionado /Parado 1B || Nome: one Oa *sng geeimameneh 2 DI semis ip ns et yo ne Tel, ou e-mail: Os {s estacionar sO Tel. ou e-mail: ne 1s sata deum parque de estacionamento, 4 fl nap fal veewe Cs extava num pare de estconanent, CI Et es local prvado ou num caminho particular cm Ase — ey ee Os Enava numa rotunda = 6 N° de matricula INS de matricula ‘ou praga de sentido giratirio NS de matricula NO de matricula 7 Cirevlava numarotunds = 7 Os Embateu na rasa sO Se an liegt deer amass rosie 9 FF emetic” 7 ate ne Narcan vo 4 |e Apdlice ou Carta Verde valida de: x we Musava de fila ” Apélice ou Carta Verde vélida de: a ‘Agéncia (ou representante ou corretor: On Ulrapassava_ 111 | Agencia jou representante ou correto): NOME: On Virava 3 dirita 12D || NOME rt ri ieee ea Os ‘Virava & esquerda 3 Cet posal a Tel. ou e-mail: Ow Recwave 14D |e ov emai Os danos materiais deste velculo estio cobertos pela apélice? | Dis Circulavanapateda ina 150 ec cree te ae Poor ge = a coeeesnaare Tlie Apresentavase pela direta 160 Nome: O17 Nic respeitos ur sinal de dar 17 E) |} Nome: .. oasrarmees eso enion ett,” neo xinou ea De indicat 0 nimero total de quadrads 4] | Morod: it oa “ni macnn | ep ne Licenca de condugion* Categoria, 8, - lida a6 fs Equena do acidente no momento do enbate a] io] Inca por meio de seta» 9 ponto de embate iii 48 ir] Danes vives {[ER] Ar minhas obrenager m no ete A: Licenca de condugio eg. valid a] dear por weed erect neal = m y q | a Fi] Daversa rowedPARTICIPAGAO DE SINISTRO ‘Apss preenchimento completo dos campos da Dectaragio Amigivel de Acidente Automével aplicdveis, preencher adicionalmente o8 eampos seguintes. E indispensivel 6 preenchimento de todos o8 ‘campos seguintes de acordo com as informagdes de que disponha, para a aplicagdo do Regime de Regularizagao de Sinistras do Decreto-Lel nt 201/2007, de 21 de Agosto. Sempre que necesssrio, utilize folha suplementar devidamente assinada, 1 -PARTICIPANTE SEGURADO/TOMADOR 00 SEGURO L] _TERCEIRO LesADO LI Nome. Profiso —_______ Telefone (Ena rsorado aoe seria cla Compania Segura 2 = CONDUTOR (se no coincidente) Nome 4 -TITULAR DO REGISTO DE PROPRIEDADE (se no coincidente) Profissio, Telotone Nome. ldsce E o condutor habitual da viata? Tem seguro Teleton de carta, Caso afirative: Seguradora Morada. Ne apélice oe. 4 DESCRIGAO PORMENORIZADA DO ACIDENTE Indique a que velocidade seguia © seu veieulo mj 5 Foi levantado auto pelas autoridades? [Algum dos intervenientes foi submetido ao teste de pesquisa de alcool? (GNA [PSPID) Posto/Srigada/Esquadra de: Quai? Resultado do testes DADOS REFERENTES AOS VEICULOS __TERGEIRO Duas rods] ger] PesadoL] Particular] Aluguer] SEGURADO| DussrodasL] 6. Lge] Pecado] ParicuiT] alge] =< caacteetone < cor <__ Truro regio de propriate “K_—_Esistiam dance antares? Quis ~< Aebocavaatrlado? ~< fina renaradors = YYYYYYYY (e2 fain 7 - OUTROS DANOS MATERIAIS ALEM DOS CAUSADOS AOS VEICULOS IDENTIFIGADOS NO N 6 Nome e morada dos proprietvios Natureza dos danos 8 FERIDOS Nome Moraca Profissdo e telefone Ilade N* Beneticirio da Seguranga Social Lesdes sofidas Hosptalea em Indique se era Peso ‘Ocupsnte do veiculo L] Peto ‘Ocupante do veiculo E) NOTA IMPORTANTE: A presente Participagio ndo serve, por si, de pedido indomnizatério para a regulaizagae dos dancs corporais. Se protonde apresentar Pedido de indemnizagiio para a Regularizagao do Dane Corporal, indique por escito © que pretende ver pago por conta dessa Regularizacio, Juntando o¢ documentos necesssrios ao pagamento 8 -Os condutores dos veiculos, bem como os proprietirios dos bens atingidos ou qualquer dos feridos, éparente CJ sécio L] empregado O mandatirio L] do segurado ou do condutor do veiculo seguro? Espectique: 10-- Pretende formulae pedido indemnizatério de heros cessantes? sim nao 1 11 LOCAL E DATA DESTA PARTICIPAGAO 12 ASSINATURA DO PARTICIPANTE. dee