PROTOCOLO TÉCNICO PARA AUTORIZAÇÃO DE IMPLANTE DE DIU HORMONAL (MIRENA)
Este documento deve ser totalmente preenchido e encaminhado para autorização prévia.
Paciente:________________________________Idade:________Matrícula:______________________
Médico Assistente:____________________________________CRM: __________________________
1) A paciente é portadora de endometriose confirmada com exame anátomopatológico, após tratamento
inicial com fármaco indutor de amenorréia (Zoladex, Lupron, Neo-Decapeptyl, Synarel, Depo-Provera,
Cerazette ou similar).
□ Não □ Sim
2) A paciente é portadora de dismenorréia secundária e/ou menorragia.
□ Não □ Sim
3) Necessidade de contracepção em paciente com história clínica de hipermenorragia idiopática e anemia
de repetição.
□ Não □ Sim
4) Doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos 3 (três) meses.
□ Não □ Sim
5) Paciente é portadora de quadro clínico compatível com Cervicites por Chlamýdia, Micoplasma,
Ureaplasma ou Neisseria.
□ Não □ Sim
6) Aborto infectado nos últimos 3 (três) meses.
□ Não □ Sim
7) Sangramento genital sem diagnóstico etiológico estabelecido.
□ Não □ Sim
8) Tuberculose pélvica.
□ Não □ Sim
9) Antecedentes de Doença Inflamatória Pélvica por duas ou mais vezes.
□ Não □ Sim
10) História de Câncer cérvico-uterino, do endométrio, do ovário ou coriocarcinoma.
□ Não □ Sim
11) Alterações anatômicas do útero que impeçam o correto posicionamento do SIU.
□ Não □ Sim
12) Pós-parto imediato (entre 3 e 28 dias).
□ Não □ Sim
13) Portadoras do vírus HIV.
□ Não □ Sim
14) Doença trofoblástica benigna.
□ Não □ Sim
15) Portadoras de lesão pré-neoplásica cervical.
□ Não □ Sim
16) Idade inferior a 20 anos.
□ Não □ Sim
17) Portadora de Diabetes Mellitus.
□ Não □ Sim
1
18) É usuária de: Primidona; Barbiturios; Fenitoina; Carbamazepina; Rifampicina; Oxcarbazepina.
□ Não □ Sim – Qual? ..............................................................................................................................
19) Nuliparidade.
□ Não □ Sim
20) Presença de miomas uterinos.
□ Não □ Sim
21) Presença de doença cardíaca valvular complicada (fibrilação atrial), pelo risco de tromboembolismo.
□ Não □ Sim
22) Alternativa contraceptiva temporária para pacientes que tenham experimentado todos os demais
métodos.
Contraceptivos, sem apresentar adaptação. O médico cooperado solicitante deverá relacionar:
a) Todos os métodos contraceptivos experimentados anteriormente:
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b) Efeitos colaterais apresentados:
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.............................................................................................................................................................................
c) Existência de contracepção definitiva num dos cônjuges, a saber, laqueadura ou
vasectomia. Se positivo, qual?
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OBSERVAÇÃO:
• Esta avaliação para utilização de DIU HORMONAL é embasada em conhecimentos recentemente
publicados e aceitos pela comunidade científica, podendo estar sujeitos a mudanças conforme o
surgimento de novos dados ou diretrizes fornecidas em medicina baseada em evidência.
• Protocolo técnico elaborado para atendimento por esta Cooperativa ao disposto no Art. 7º da Resolução
Normativa nº 211, de 7 de junho de 2010, para a liberação do DIU – Sistema Intra Uterino
• O fornecimento de dispositivo intra-uterino hormonal (Mirena) ocorrerá após preenchimento de formulário
“Protocolo Técnico para Autorização de DIU hormonal (Mirena)” por médico cooperado, não estando
presentes nenhuma das contra-indicações absolutas. Se estiverem presentes alguma das contra-
indicações relativas, a liberação do referido dispositivo deverá ter acordo de pelo menos mais um médico
cooperado ginecologista, além do solicitante.
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Médico Assistente
Carimbo e assinatura
