Ficha de Anamnese Nutricional Completa

Este documento é uma ficha de anamnese para coleta de informações sobre um paciente, incluindo dados de identificação, histórico médico, estilo de vida, hábitos alimentares e de saúde. A ficha coleta detalhes sobre problemas de saúde atuais e passados, atividade física, dietas especiais, consumo de medicamentos e preferências e aversões alimentares.

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FICHA DE ANAMNESE

1.) Identificação

 Data da 1ª Consulta:___/___/___
 Nome:
 Endereço:
 Bairro: E-mail:
 Telefone residencial: Celular:
 Data de nascimento: ___/___/___ Idade: Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
 Motivo da Consulta:
 Observações:

Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?

Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando?
Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro
Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras
Diurese (Quantidade/Coloração):
Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?
1
5.) Atividade Física

 Tipo de atividade física:

 Frequência: Duração____________
 ( ) alimentado ( ) jejum Tipo de alimento:
 Horário preferido:

6.) Histórico Alimentar Nutricional

 Intolerância Alimentar:
 Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando:
 Segue alguma dieta especial:
 Quantas refeições faz por dia:
 Consumo de água:
 Faz uso de suplementos? Qual?
 Quem indicou?