FICHA DE CONTROLE E ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO
INDIVIDUAL E.P.I
Nome do empregador: Ácassio Souza Santos
Função: Pedreiro
Setor: Civil
Termos de Responsabilidades
Declaro para os devidos fins, que recebi os EPI's acima descritos e me comprometo:
Usa- los apenas para finalidadea que se destinam;
Responsabilizar-me por sua guarda e consevação;
Comunicar ao empregador qualquer modificação que os tornem impróprios para uso;
Responsabilizar-me pela danificação do E.P.I devido ao uso inadequado ou fora das atividades a que se destina, bem como pelo seu
extravio
Declaro ainda estar ciente de que o uso é obrigatório. Sob pena de ser punido conforme Lei nº 6.514 de 22/12/1977, artigo 158. Declaro,
ainda, que recebi treinamento referente ao uso do E.P.I e as Normas de Segurança do Trabalho.
Assinatura:____________________________________________________
Quantidade Descrição do Equipamento Nº do C.A Data de Entraga Assinatura Data de Entrega Assinatura
Luva de Vaqueta
1 ____/____/____ ____/____/____
Óculos de Segurança
1 ____/____/____ ____/____/____
Calçado de Segurança com
1 Biqueira de PVC ____/____/____ ____/____/____
Capacete de Segurança - Classe
1 A ____/____/____ ____/____/____
Cinturão de Segurança com
1 Talabarte e Trava - Queda ____/____/____ ____/____/____
Protetor Auricular tipo Plug
1 ____/____/____ ____/____/____
Luva Nitrílica
1 ____/____/____ ____/____/____
Respirador PFF2
1 ____/____/____ ____/____/____