ASMA

Definição
٠ Refluxo gastroesofágico, que pode provocar uma
broncoconstrição reflexa e iniciar uma crise
asmática.
Asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada
por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por Os alérgenos mais importantes na produção de alergias
limitação variável ao fluxo aéreo, reversível respiratórias são os chamados aeroalérgenos: 
espontaneamente ou com tratamento. Resulta de uma ٠ Pólens de muitas plantas;
interação entre genética, exposição ambiental e outros ٠ Ácaros domésticos  (pequenos artrópodes
fatores específicos. presentes nos colchões, sofás, tapetes das nossas
casas);

Predisposição
٠ Epitélios e pelos de animais domésticos  (gatos,
cães, roedores, cavalos...);
٠ Excrementos de baratas.
A asma tem predisposição genética, ou seja, se um dos ٠ Produtos industriais de ambiente profissional
progenitores for asmático, a probabilidade de (panificação, cabeleireiro, carpintaria, indústrias
desenvolver asma é de cerca de 25%; e se ambos os químicas, etc.).
progenitores forem asmáticos, a probabilidade de
desenvolver asma aumenta para cerca de 70%.
Fisiopatogenia
Epidemiologia A inflamação brônquica constitui o mais importante
fator fisiopatogênico da asma. Resulta de interações
complexas entre células inflamatórias, mediadores e
• Brasil células estruturais das vias aéreas.
Anualmente ocorrem cerca de 350.000 internações por
asma. É a quarta causa de hospitalização pelo SUS (2,3% A resposta inflamatória inclui infiltração eosinofílica,
do total) e a terceira causa entre crianças e adultos degranulação de mastócitos, lesão intersticial das vias
jovens. aéreas e ativação de linfócitos Th2, que produzem
citocinas, como IL-4, IL-5, IL-13, entre outras,
• Mundo responsáveis pelo início e manutenção do processo
A mortalidade por asma ainda é baixa, mas apresenta inflamatório. A IL-4 tem papel importante no aumento
uma magnitude crescente em diversos países e regiões. tanto da produção de IgE específica como da expressão
Nos países em desenvolvimento, vem aumentando nos de receptores de alta e baixa afinidade à IgE por muitas
últimos 10 anos, correspondendo a 5-10% das mortes por células inflamatórias.
causa Vários mediadores inflamatórios são liberados pelos
respiratória, com elevada proporção de óbitos mastócitos brônquicos (histamina, leucotrienos, triptase
domiciliares. e prostaglandinas), pelos macrófagos (TNFα, IL-6, NO),
pelos linfócitos T (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, fator α de

Fatores desencadeantes
crescimento de colônia de granulócitos), pelos
eosinófilos (MBP, ECP, EPO, mediadores lipídicos e
citocinas), pelos neutrófilos (elastase) e pelas células
٠ Infecções respiratórias virais; epiteliais (endotelina-1, mediadores lipídicos, NO).
٠ Alérgenos do meio doméstico ou do ambiente Através de seus mediadores as células causam lesões e
exterior (ácaros, baratas, penas, pelos de animais, alterações na integridade epitelial, anormalidades no
pólens estacionais); controle neural autonômico (substância P, neurocinina A)
٠ Irritantes (fumo, cheiros, fumo industrial); e no tônus da via aérea, alterações na permeabilidade
٠ Alterações climáticas; vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função
٠ Exercício físico; mucociliar e aumento da reatividade do músculo liso da
٠ Alimentos e os seus aditivos; via aérea.
٠ Fármacos (ácido acetilsalicílico e certos anti-
inflamatórios); Esses mediadores podem ainda atingir o epitélio ciliado,
٠ Emoções intensas; causando dano e ruptura. Como consequência, células
epiteliais e miofibroblastos, presentes abaixo do
epitélio, proliferam e iniciam o depósito intersticial de
colágeno na lâmina reticular da membrana basal, o que ٠ Obstrução das vias aéreas, com redução do VEF1
explica o espessamento da membrana e lesões (inferior a 80% do previsto) e da relação VEF1/CVF
irreversíveis que podem ocorrer em alguns pacientes (inferior a 75 em adultos e a 86 em crianças);
asmáticos. ٠ Obstrução ao fluxo aéreo que desaparece ou melhora
significativamente após uso de broncodilatador
Outras alterações, incluindo hipertrofia e hiperplasia do (aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor
músculo liso, elevação no número de células previsto e 200ml em valor absoluto, após inalação de
caliciformes, aumento das glândulas submucosas e β2 de curta duração);
alteração no depósito e degradação dos componentes da
٠ Aumento de VEF1 ,espontâneos no decorrer do
matriz extracelular, são constituintes do remodelamento tempo ou após uso de corticosteroides (30-40mg/dia
que interfere na arquitetura da via aérea, levando à
VO, por duas semanas), de 20%, excedendo 250ml.
irreversibilidade de obstrução.
• Pick flow
Clínica Avalia o pico de fluxo respiratório.

A variação diurna exagerada do PFE pode ser utilizada

O diagnóstico da asma deve ser baseado em condições para documentar a obstrução variável do fluxo aéreo. São
clínicas e funcionais e na avaliação da alergia. indicativos de asma:
Indicativos de asma: ٠ Diferença percentual média entre a maior de três
٠ um ou mais dos seguintes sintomas: dispneia, tosse medidas de PEF efetuadas pela manhã e à noite com
crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto amplitude superior a 20% em um período de duas a
torácico, particularmente à noite ou nas primeiras três semanas;
horas da manhã; ٠ Aumento de 20% nos adultos e de 30% nas crianças
٠ sintomas episódicos; no PFE, 15 minutos após uso de β2 de curta duração.
٠ melhora espontânea ou pelo uso de medicações
específicas para asma (broncodilatadores, anti- • Outros
inflamatórios esteroides); Em indivíduos sintomáticos com espirometria normal e
٠ diagnósticos alternativos excluídos. ausência de reversibilidade ao uso de broncodilatador, o
diagnóstico pode ser confirmado pela demonstração de
• Anamnese hiperresponsividade das vias aéreas por:
Sintomas recorrentes de obstrução das vias aéreas, como
٠ Teste de broncoprovocação com agentes
chiado no peito (sibilância), tosse, dificuldade para
broncoconstritores (metacolina, histamina,
respirar, aperto no peito.
carbacol) com alta sensibilidade e alto valor
Estes sintomas podem:
preditivo negativo;
٠ ocorrer/piorar à noite ou pela manhã ao ٠ Teste de broncoprovocação por exercício
despertar; ou físico demonstrando queda do VEF1 em mais de
٠ ocorrerem ou piorarem com exercício, infecção 10% a 15%.
respiratória, exposição a alérgenos/irritantes
inalatórios (verificar o perfil ocupacional),
mudanças climáticas, riso ou choro intensos, Diagnósticos diferenciais
estresse, ciclo menstrual.
٠ Anel vascular;
• Exame físico ٠ Fístula traqueoesofágica;
Sinais de obstrução das vias aéreas, como sibilos ٠ Apneia obstrutiva do sono;
expiratórios, hiperexpansão pulmonar e tiragem ٠ Incoordenação da deglutição;
intercostal. ٠ Aspergilose broncopulmonar alérgica;
O exame físico pode ser normal no período intercrises, o ٠ Infecções virais e bacterianas;
que não exclui o diagnóstico de asma. ٠ Bronquiectasias;
٠ Insuficiência cardíaca;
٠ Bronquiolites;
Exames complementares ٠ Massas hipofaríngeas;
٠ Carcinoma brônquico;
٠ Massas mediastinais;
• ESPIROMETRIA ٠ Discinesia da laringe;
٠ Obstrução alta das vias aéreas;
٠ Disfunção de cordas vocais;
São indicativos de asma:
٠ Obstrução mecânica das vias aéreas;
٠ Doença respiratória crônica da prematuridade;
 Refluxo gastroesofágico;
٠
٠ DPOC;
• Asma ocupacional
٠ Síndrome de Loeffler; A anamnese deve incluir questões sobre exposição a
٠ Embolia pulmonar; agentes químicos, físicos e poeira orgânica, a fim de
٠ Síndrome de hiperventilação; identificar possíveis causas. O ambiente de trabalho pode
desencadear ou agravar asma preexistente. Parecer de
especialista em medicina do trabalho pode ser útil para
Classificação de gravidade melhor caracterização das exposições e definição de
medidas visando a reduzir os riscos ocupacionais.

É classificada em intermitente e persistente leve (60%), Do ponto de vista do tratamento medicamentoso,

moderada (25-30%) e grave (5-10%). Os asmáticos corticosteroides inalatórios são também a primeira
graves são a minoria, mas representam a parcela maior escolha no tratamento da asma persistente relacionada à
em utilização de recursos. ocupação.

A avaliação usual da gravidade da asma pode ser feita

pela análise da frequência e intensidade dos sintomas e
• Asma em gestantes
Em cerca de um terço das mulheres asmáticas ocorre
pela função pulmonar. A tolerância ao exercício, a
piora dos sintomas de asma na gestação.
medicação necessária para estabilização dos sintomas, o
número de visitas ao consultório e ao pronto-socorro, o O tratamento da asma na gravidez segue os mesmos
número anual de cursos de corticosteroide sistêmico, o princípios gerais, sendo os medicamentos convencionais
número de hospitalizações por asma e a necessidade de (broncodilatadores β-2 adrenérgicos e
ventilação mecânica também são aspectos utilizados para corticosteroides) considerados seguros. Os
classificar a gravidade de cada caso. corticosteroides inalatórios são a primeira escolha para
o tratamento da asma persistente também em grávidas;
corticosteroides sistêmicos devem ser evitados,
principalmente no primeiro trimestre, por estarem
associados a aumento do risco para malformações
congênitas.

• Asma induzida por ácido

acetilsalicílico (AIA)
É uma doença comum e frequentemente
subdiagnosticada. Aproximadamente 20% da
população asmática é sensível à AAS e outros AINEs,
apresentando a tríade de rinossinusite com pólipos
nasais, asma e hipersensibilidade à aspirina.
A patogenia está associada às vias do metabolismo do
Situações especiais ácido araquidônico: a via da lipo-oxigenase (LOX) e da
ciclo-oxigenase (COX). Ao inibir a via da COX, o AAS
desvia os metabólitos do ácido araquidônico para a via da
• Asma em pré-escolares LOX. Isso leva à queda dos níveis de prostaglandina,
Pacientes de 2 a 5 anos. associado ao aumento da síntese de leucotrienos.
Crianças com sibilância frequente (quatro ou mais Os anti-leucotrienos são eficazes em bloquear a
episódios no ano anterior), e pelo menos um fator de broncoconstrição provocada, sendo utilizados no
risco maior (pais com asma ou criança com dermatite tratamento. A dessensibilização tem importante papel no
atópica) ou dois menores (rinite alérgica, eosinofilia ou manejo da AIA, principalmente em pacientes que
sibilância na ausência de infecções virais) são necessitam de profilaxia para doenças tromboembólicas,
consideradas de maior risco para o desenvolvimento de IAM e AVE.
asma.
Em pré-escolares de alto risco, conforme esses critérios, • Broncoespasmo induzido por
corticosteroides inalatórios melhoram sintomas e exercício (BIE)
reduzem exacerbações durante o tratamento. Sintomas como dispneia, tosse seca e irritativa, além de
Sintomas agudos são tratados com broncodilatadores de presença de sibilos, durante ou logo após atividade física
curta ação. Os agonistas beta-2 adrenérgicos de longa intensa, caracterizam o BIE.
ação (β2LA) não são recomendados no tratamento de Fisiologicamente, esses sintomas representam uma
asma em menores de 5 anos. Deve ser dada maior resposta das vias aéreas ao ressecamento e/ou
atenção à técnica inalatória.
resfriamento do epitélio brônquico inflamado, resultante piora o controle da doença, acelera a perda da
da hiperventilação decorrente ao esforço físico. função pulmonar e diminui a responsividade ao
corticoide inalatório. Asmáticos tabagistas têm
A evaporação de água da mucosa induz uma alteração da risco aumentado de internações e de
osmolaridade, que resulta na ativação de mastócitos e exacerbações graves.
células epiteliais, com liberação de mediadores pró-
inflamatórios, como histamina e leucotrienos, causando o
aumento da produção de secreção, aumento do tônus da
musculatura lisa brônquica, seguida de hiperemia, edema Tratamento
e congestão vascular, resultando em broncoespasmo.
Esse evento pode ser confirmado pelo teste de
broncocomprovação com exercício físico ou pelo peak-
• Objetivos
flow.
٠ Controlar sintomas;
• Asma de difícil controle
Asma instável (asma refratária ou corticoresistente), com ٠ Prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo;
sintomas contínuos apesar de altas doses de
corticosteroides inalatórios ou necessidade de uso de ٠ Permitir atividades normais (trabalho, escola e lazer);
corticosteroide sistêmico para controle.
É preciso assegurar o tratamento adequado e seu ٠ Manter função pulmonar normal ou a melhor
cumprimento. Requer o uso de corticosteroides possível;
sistêmicos, continuamente, por pelo menos 6 meses no
ano.
٠ Evitar crises, idas à emergência e hospitalizações;

Fatores de influência no controle ٠ Reduzir a necessidade do uso de broncodilatador

para alívio;
1. Diagnóstico incorreto;
2. Falta de adesão ao tratamento; ٠ Minimizar efeitos adversos da medicação;
٠ Prevenir a morte.
Decorrente de fatores voluntários (medos e
mitos) e de fatores involuntários (falta de acesso • Medicações
ou dificuldade no uso do dispositivo). A
dificuldade na detecção da não adesão é o Os medicamentos para asma podem ser divididos em
principal limitador para a abordagem desse duas categorias, conforme o objetivo:
problema. 1. Para melhora dos sintomas agudos (β2-agonistas
3. Drogas; com rápido início de ação, brometo de ipratrópio e
Aspirina e AINES podem causar exacerbação aminofilina);
grave da asma em indivíduos sensibilizados. β- 2. Para manutenção, usados para prevenir os sintomas
bloqueadores (VO ou oftálmicos) podem causar (corticosteroides inalatórios e sistêmicos, cromonas,
broncoespasmo. Nesses casos, a decisão sobre antagonistas de leucotrienos, β2-agonistas de longa
seu uso deve ser considerada individualmente, duração e teofilina de liberação lenta).
pesando riscos e benefícios.
4. Exposição domiciliar e ocupacional; • Medicamentos controladores
A exposição ambiental (poeiras, poluição), ٠ Corticoides inalatórios - são os mais eficazes
domiciliar (fumaça, ácaros, barata e pelo de anti-inflamatórios para tratar asma crônica
animais) ou ocupacional (alergias a látex, agentes sintomática, em adultos e crianças.
de baixo peso molecular e material de limpeza) ٠ Corticoides sistêmicos - pacientes com asma
são fatores importantes. grave frequentemente necessitam de cursos de
5. Comorbidades; corticoterapia sistêmica e, em muitos casos, a
Refluxo gastroesofágico, obesidade, disfunção de adição de corticosteroide oral se faz necessária
cordas vocais, rinossinusite crônica, polipose para obtenção do melhor estado de controle.
nasal, ansiedade, depressão, apneia do sono, Corticosteroides por via oral, usados por curto
DPOC, aspergilose broncopulmonar alérgica, período, podem também ser efetivos no
bronquiectasias, asma ocupacional, entre outras. tratamento de crises de rinite alérgica com
6. Tabagismo. intenso bloqueio nasal. Os corticosteroides
O tabagismo passivo, aumenta o risco de sistêmicos mais usados são prednisona e
exacerbações e dificulta o controle da asma. O prednisolona, os quais apresentam meia-vida
tabagismo ativo aumenta a gravidade da asma,
 intermediária e menor potencial para efeitos
adversos.
• Medicamentoso
٠ Agonistas beta 2 adrenérgicos de longa Deve ser baseado no quadro clínico e, se possível, na
duração - Salmeterol e Formoterol são avaliação objetiva da limitação ao fluxo aéreo pela
agonistas dos receptores beta-2 adrenérgicos, espirometria ou PFE.
cujo efeito broncodilatador persiste por até 12h.
O início de ação do formoterol se dá em menos Em crianças com menos de seis anos de idade, utilizam-
de 5 minutos, enquanto o salmeterol demora se os critérios de Wood-Downes:
cerca de 20 minutos para agir, não sendo ٠ Doses adequadas e repetidas de β2-agonista por
indicado para alivio rápido de sintomas. via inalatória a cada 10-30 minutos na primeira
hora constituem a primeira medida.
• Medicamento de alívio
٠ Agonistas B2 adrenérgicos de curta duração - ٠ O tratamento inicial pode envolver o uso de
são a escolha para a reversão de broncoespasmo oxigênio (SaO2 ≤ 95%), doses altas repetidas de
em crises de asma em adultos e crianças. Quando β2-inalatório (associado ou não a
administrados por aerossol ou nebulização, anticolinérgico) e corticosteroide sistêmico.
levam a broncodilatação de início rápido (1-5
٠ Em adultos, o efeito máximo de β2-agonista é
minutos), e o efeito terapêutico dura de 2-6
obtido, em geral, com 8 a 16 jatos do aerossol
horas.
dosimetrado (4 a 5 jatos/15min); em crises
graves podem ser fornecidos até 8 jatos/10-
Tratamento da crise 15min ou um jato/minuto. Em crianças as doses
são de 2-3 jatos/20min.
٠ O limite de dose deverá ser estabelecido
• Identificação observando-se aumento exagerado da FC
(>140bpm), tremor grosseiro e arritmias.
A causa da morte por asma é asfixia na quase totalidade ٠ Na crise grave, a primeira escolha é a associação
dos casos. Por isso, é preciso identificar os seguintes dos anticolinérgicos aos β2-agonistas.
aspectos que indicam maior risco para os pacientes:
٠ três ou mais visitas à emergência ou duas ou mais ٠ Corticosteroides reduzem a inflamação, aceleram
hospitalizações por asma nos últimos 12 meses; a recuperação e diminuem o risco de crise fatal.
٠ uso frequente de corticosteroide sistêmico; Os pacientes atendidos na emergência devem
٠ crise grave prévia, necessitando intubação; usar corticosteroides sistêmicos precocemente;
٠ uso de dois ou mais tubos de aerossol dosimetrado de embora os corticosteroides inalatórios podem ter
broncodilatador/mês; efeito protetor mais rápido.
٠ problemas psicossociais (ex.: depressão);
٠ comorbidades (doença cardiovascular ou ٠ Corticosteroide VO ou EV tem efeito
psiquiátrica); equivalente. Os pacientes com alta da
٠ asma lábil, com marcadas variações de função emergência que necessitam de corticosteroides
pulmonar (>30% do PFE ou do VEF1 previstos); devem ser dispensados com prescrição oral por 5
٠ má percepção do grau de obstrução.
 a 10 dias (para adultos, 40-60mg/dia e, para
crianças, 1-2mg/kg/dia, máximo 40mg/dia).

• Avaliação da resposta
A resposta ao tratamento inicial (entre 30-60min) e a
reclassificação do paciente quanto à gravidade
representam os critérios mais úteis para determinar o
prognóstico com respeito à admissão e alta e à
necessidade de medicação posterior.