Modos Ventilatórios
Básicos
Marcelo Alcantara Holanda
-Professor Associado de Medicina Intensiva e Pneumologia da Universidade Federal do
Ceará (UFC)
-Médico da UTI respiratória do Hospital de Messejana, Dr Carlos Alberto Studart Gomes.
-Idealizador da plataforma xlung para ensino da Ventilação Mecânica
Ao final deste capítulo o leitor deverá estar apto a:
1. Compreender o ciclo respiratório espontâneo fisiológico;
2. Compreender e classificar os ciclos respiratórios durante a ventilação mecânica;
3. Compreender os modos básicos de ventilação mecânica:
o A/C, VCV – Assistido/controlado com ciclagem volume
o A/C, PCV – Assistido/controlado com pressão constante, ciclado a tempo
o SIMV – Ventilação mandatória intermitente sincronizada
o PSV – Ventilação com pressão de suporte
Pode-se definir como modo ventilatório, o processo pelo qual o ventilador pulmonar
mecânico determina, seja parcial ou totalmente, como e quando os ciclos respiratórios
mecânicos são ofertados ao paciente. O modo determina substancialmente o padrão
respiratório do paciente durante a ventilação mecânica. Do ponto de vista classificatório,
ainda há necessidade de um consenso ou padronização internacional sobre este tema,
havendo ainda nos dias de hoje uma terminologia confusa, não padronizada. Esta
situação é agravada pela adoção de distintos nomes de marca pelos fabricantes de
ventiladores pulmonares, muitas vezes para modos com funcionalidades semelhantes,
senão idênticas, por razões de ordem comercial. Em 2010, cerca de 54 nomes de
“modos” ventilatórios eram disponíveis, em 49 marcas de ventiladores pulmonares. Todo
este cenário contribui para grandes desafios no treinamento de profissionais de saúde e,
principalmente, favorece um manejo às vezes inadequado dos modos ventilatórios mais
comuns, chegando a por em risco a vida dos pacientes sob ventilação mecânica.
Constitui objetivo deste capítulo apresentar uma definição simples e lógica dos modos
ventilatórios mais utilizados, aqui chamados de básicos. Ele se divide em 4 partes: a
conceituação do ciclo respiratório espontâneo, fisiológico, seguido do ciclo respiratório
ofertado pelo ventilador pulmonar, mecânico; os modos ventilatórios mais usados, seus
ajustes e limitações, e finalmente, as perspectivas de novos modos recentemente
disponíveis. Para facilitar as explicações sobre os diferentes ciclos e modos serão
utilizadas figuras obtidas a partir de simulação computacional, tendo por base a equação
do movimento de gases no sistema respiratório em um modelo unicompartimental linear
com registro das curvas de fluxo, volume e pressão ao longo do tempo.
1.O ciclo respiratório fisiológico, espontâneo
A figura 1 apresenta o ciclo respiratório fisiológico ou espontâneo sem qualquer
suporte ventilatório mecânico.
Figura 1. Ciclos respiratórios fisiológicos. A intensidade e a duração da pressão
gerada pelos músculos inspiratórios (Pmus) varia modificando o fluxo, o volume e
as pressões de vias aéreas e alveolares em um “paciente” com mecânica
pulmonar próxima ao normal (valores de Raw:3cmH2O.l.s e de
Cst:150ml/cmH2O). A linha pontilhada destaca o momento de transição da fase
inspiratória para a expiração em um dos ciclos. Notar que a Pmus determina o
tempo, o fluxo e a quantidade de volume corrente inspirado na proporção em que
consegue negativar a pressão alveolar. Referir-se ao texto abaixo para explicações
mais detalhadas.
Nesta figura, o esforço muscular inspiratório, representado pela Pmus, varia em
intensidade e duração em cada ciclo. A Pmus, ao expandir o volume da caixa
torácica, segundo a lei de Boyle, reduz a pressão dos gases alveolares,
representado pela pressão alveolar, em azul, a valores um pouco abaixo da
pressão atmosférica, considerada o valor zero de referência. Isto gera um
gradiente de pressão entre as vias aéreas proximais (narinas e boca) e o
parênquima pulmonar. Em consequência deste gradiente, ocorre um fluxo de ar do
ambiente externo para os alvéolos através das vias aéreas, o fluxo inspiratório. O
formato e a intensidade da onda deste fluxo é determinado por este gradiente
pressórico e pela resistência das vias aéreas. Ao longo do tempo, um certo volume
de ar é insuflado aos alvéolos, ou seja, um volume corrente (VC), que é definido
pelo produto: fluxo x tempo. A medida que os alvéolos são insuflados e o
parênquima pulmonar é estirado, a pressão elástica do tecido pulmonar se eleva
na razão direta do volume corrente inspirado dividido pela complacência dos
pulmões e da caixa torácica.
O tempo inspiratório consiste no intervalo que vai desde o início da entrada de
ar até o momento em que o valor máximo do VC é atingido. Com a diminuição
gradual da Pmus no final da inspiração, seguindo até o relaxamento completo dos
músculos inspiratórios, a pressão alveolar, antes negativa, se eleva
progressivamente até o ponto em que excede a pressão das vias aéreas
proximais, que se mantém zero. Neste ponto, a onda de fluxo se inverte em
direção ao ambiente externo a partir dos pulmões, iniciando-se a expiração. Por
convenção, a onda de fluxo expiratória tem sinal negativo. O ar é expirado
passivamente, impulsionado pela pressão alveolar que se encontra elevada no
instante final da inspiração devido o aumento da retração elástica pulmonar e o
relaxamento da musculatura inspiratória. A exalação se processa segundo a
constante de tempo do sistema respiratório, que consiste no produto da Raw x Cst,
até o momento em que a pressão alveolar se equilibra novamente com a pressão
das vias aéreas quando o fluxo cessa.
O tempo expiratório é computado como o intervalo que dura do início do fluxo
expiratório até o começo da inspiração subsequente. Cabe ao centro respiratório,
localizado no bulbo, todo o controle deste processo, sendo o mesmo determinado
por complexos mecanismos envolvendo, entre outros elementos, impulsos neurais
aferentes de quimiorreceptores periféricos e centrais, mecanorreceptores nos
pulmões e caixa torácica, do córtex cerebral e de outras regiões do sistema
nervoso central. É neste intricado mecanismo do ciclo respiratório que atua o
ventilador pulmonar mecânico. Não surpreende que o suporte ventilatório ainda
apresente grandes limitações apesar de grandes avanços tecnológicos nas últimas
décadas.
2.O ciclo respiratório durante a ventilação
mecânica
O suporte ventilatório artificial é essencialmente um processo que substitui total
ou parcialmente a ação dos músculos inspiratórios e o controle neural da
respiração. Dois tipos fundamentais de ciclos respiratórios podem ser definidos na
ventilação mecânica. Um primeiro, em que o ventilador “controla” toda a fase
inspiratória, ou seja, substitui totalmente o esforço muscular respiratório e o
controle neural do paciente. Este ciclo será aqui denominado de CONTROLADO.
No segundo tipo, o ventilador apenas auxilia ou assiste a musculatura inspiratória
que se encontra ativa, sendo aqui denominado de ciclo ASSISTIDO. Alguns
autores utilizam o termo “ciclo espontâneo” para definir o ciclo que ocorre durante
a oferta da pressão de suporte (PS) ou de pressão inspiratória (IPAP). Em vez
disso, o termo assistido será aqui usado para designar este último tipo de ciclo,
mantendo-se uma coerência com a definição acima apresentada e com o emprego
da terminologia de ciclo espontâneo apenas para a respiração fisiológica.
Além destas duas grandes divisões, o ciclo do ventilador pulmonar também
pode ser classificado quanto às variáveis que são controladas ao longo da
inspiração: sejam elas tempo, fluxo, pressão ou volume ou mesmo a combinação
de duas ou mais destas. Assim um ciclo dito CONTROLADO pode ser CICLADO A
VOLUME (VCV do inglês Volume Controlled Ventilation), ou seja, programado para
findar ou “ciclar” quando se atinge um valor pré-determinado de volume corrente
(VC) ou CICLADO A TEMPO COM PRESSÃO CONTROLADA OU CONSTANTE
(PCV, do inglês Pressure Controlled Ventilation).
1. Ciclos controlados
As figuras 2 e 3 apresentam ciclos controlados ciclados a volume.
Figura 2. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo CONTROLADO e CICLADO
A VOLUME (VCV). O fluxo inspiratório foi modificado nos 3 ciclos, resultando
em diferentes tempos inspiratórios e pressões nas vias aéreas (em
vermelho). A pressão alveolar, em azul, não variou por ser determinada pelo
VC, que é fixo (linha tracejada). Referir-se ao texto abaixo para mais
detalhes.
Na figura 2 três ciclos respiratórios mecânicos CONTROLADOS e
CICLADOS A VOLUME, são apresentados. Nesta situação, o esforço
muscular respiratório, representado pela Pmus, é zero. O VC foi ajustado em
500ml (0,5l). Além do VC, a intensidade e o padrão da onda de fluxo é
determinado pelo operador do ventilador. Desta forma, o tempo inspiratório é
pré-definido, resultado da razão do VC/fluxo. No primeiro ciclo, com um fluxo
constante ou do tipo quadrado, ajustado em 60l/min (1l/s), o tempo
inspiratório corresponde a divisão de 0,5l por 1l/s, sendo de 0,5s. No
segundo ciclo, o fluxo foi reduzido a metade, ou 30l/min (0,5l/s) dobrando o
Ti para 1s. No terceiro ciclo, não apenas o valor máximo do fluxo foi
reduzido, mas foi ajustado um padrão de onda de fluxo, tipo descendente,
em rampa, reduzindo-o até 50% do seu valor inicial. Esse ajuste resultou em
um fluxo médio de 22,5l/min ou 0,375l/s e, portanto um Ti ainda mais
prolongado, 0,5l/0,375l/s, sendo de 1,33s. Notar que a pressão de via aérea,
em vermelho, mas não a pressão alveolar, em azul, varia em função dos
ajustes de fluxo, uma vez que este influencia a pressão resistiva de via
aéreas. A pressão alveolar se mantém a mesma nos 3 ciclos uma vez que o
VC, seu principal determinante, é o mesmo em todos os ciclos. Como no
ciclo espontâneo, o ar é expirado passivamente pelo aumento da pressão
elástica pulmonar (pressão alveolar), bastando para isso que o ventilador
interrompa a entrada de ar e abra a válvula exalatória, ou seja ocorra a
ciclagem. Note que a expiração se processa até que a pressão alveolar
retorne a um valor pré-determinado, neste caso, acima de zero, a PEEP.
A figura 3 apresenta o impacto dos ajustes de VC sobre o Ti e as
pressões alveolares e de vias aéreas em ciclos controlados tipo VCV.
Figura 3. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo CONTROLADO e CICLADO
A VOLUME (VCV). O VC foi modificado nos 3 ciclos, resultando em
diferentes tempos inspiratórios e pressões nas vias aéreas e nos alvéolos. O
fluxo foi mantido constante (linha tracejada). Referir-se ao texto abaixo para
mais detalhes.
Na figura 3 o operador do ventilador modifica o VC, mantendo o fluxo
constante. As pressões de via aérea e alveolares variam em proporção direta
às mudanças de VC. Notar que o Ti varia igualmente (Ti=VC/fluxo). Na
prática a ventilação controlada ciclada a volume é bastante fácil de ser
ajustada, bastando definir-se um VC alvo, por exemplo, 8ml/kg de peso ideal,
e ajustando-se o fluxo para se garantir um Ti ao redor de 0,6 a 1,2s, a
depender claro da estratégia ventilatória específica recomendável para um
determinado paciente.
As figuras 4 e 5 apresentam ciclos CONTROLADOS, CICLADOS A
TEMPO, COM PRESSÃO CONSTANTE nas vias aéreas.
Figura 4. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo CONTROLADO e CICLADO
A TEMPO COM PRESSÃO CONSTANTE (PCV). O Ti foi modificado, sendo
de 0,5, 1,0 e 1,5s, respectivamente nos 1o, 2o e 3o ciclos. Notar o
incremento significativo do VC no 2o ciclo em relação ao 1o e um aumento
mínimo no 3o em relação ao segundo. O “delta” de pressão aplicada acima
da PEEP foi mantido constante em 15cmH2O, gerando uma pressão máxima
na via aérea de 20cmH2O (linha tracejada). A diferença entre a pressão de
via aérea do ventilador e a pressão alveolar do paciente determina o fluxo
inspiratório, que sempre apresenta um padrão de desaceleração, não linear.
Quando 4 a 6 constantes de tempo do sistema respiratório são atingidas, o
fluxo inspiratório se aproxima ou mesmo “zera” devido a equalização da
pressão alveolar com a pressão nas vias aéreas no final da inspiração.
Figura 5. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo CONTROLADOS e
CICLADOS A TEMPO COM PRESSÃO CONSTANTE (PCV). O Ti foi fixado
em 1s enquanto o “delta” de pressão acima da PEEP foi modificado, sendo
de 15, 20 e 25 cmH2O em sequência. Observar que o VC e a pressão
alveolar se elevam.
É possível observar que a determinação do VC em ciclos com Pressão
Constante nas vias aéreas se faz de forma indireta, variando-se, ora o Ti (na
figura 4), ora o “delta” de pressão acima da PEEP nas vias aéreas (figura 5)
ou mesmo ambos. É importante destacar que ciclos respiratórios em PCV
não garantem os valores de pressão alveolar, uma vez que esta é
determinada pela relação entre o VC e a complacência estática do sistema
respiratório. Habitualmente pode-se fixar o Ti em um determinado valor, 0,6
a 1,2s, por exemplo, titulando-se o “delta” de pressão na via aérea parta se
atingir um determinado VC desejado.
Em resumo os ciclos controlados podem ser basicamente do tipo VCV ou
PCV, havendo modos híbridos que unem características dos dois tipos de
controle que serão abordados em capítulo específico sobre novos modos.
Neste ponto podemos definir que o modo ventilatório, antigamente chamado
de controlado, somente ofertaria ciclos controlados ao paciente. Obviamente,
modos controlados puros não são mais utilizados pois resultariam em grande
desconforto para os pacientes quando estes fizessem uso de sua
musculatura respiratória.
2. Ciclos assistidos
Uma situação bem mais complexa ocorre quando o comando neural
(drive) e a musculatura do sistema respiratório do paciente estão ativos.
Neste caso virtualmente todos os ventiladores pulmonares mecânicos
monitorizam a “demanda” do paciente através da mensuração contínua do
fluxo e/ou pressão no circuito do ventilador. O ajuste, comumente
denominado de “sensibilidade”, determina o limiar de variação de fluxo ou
pressão que será reconhecido pelo ventilador como esforço muscular do
paciente. Uma sensibilidade bem ajustada é crucial para que o paciente seja
capaz de deflagrar ou disparar ciclos respiratórios quando assim desejar. Um
ajuste de sensibilidade a pressão de -1 a -2cmH2O ou a fluxo de 2 a 5l/min
são recomendáveis. Sabe-se que o ventilador dispara mais facilmente com a
sensibilidade a fluxo, embora o valor clínico deste recurso seja discutível. As
figuras 6 e 7 apresentam ciclos do tipo VCV e PCV, respectivamente, no
paciente com esforço muscular variável.
Figura 6. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo ASSISTIDOS e CICLADOS
A VOLUME, com sensibilidade a fluxo, 3L/min. Notar que a Pmus (cor rosa)
do paciente “negativa” a curva de pressão de via aérea. Isso ocorre porque o
ventilador mantém o fluxo e o VC fixos. Muito embora a sensibilidade esteja
adequadamente ajustada e o paciente consiga “disparar” todos os ciclos há
evidente dissincronia paciente-ventilador, principalmente quando o paciente
aumenta a duração e a intensidade seu esforço muscular. Comparar com as
curvas da figura 2 (VCV) e 7 (PCV).
Figura 7. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo ASSISTIDOS e CICLADOS
A TEMPO COM PRESSÃO CONSTANTE (PCV), com sensibilidade a fluxo,
3L/min. Notar que a Pmus (cor rosa) do paciente gera um aumento de fluxo
inspiratório correspondente ao esforço e ao tempo neural do paciente. O VC
e o fluxo aumentam com o esforço do paciente, o Ti permanece o mesmo.
Comparando-se ciclos assistidos VCV e PCV há uma grande diferença
quanto a resposta do ventilador à demanda muscular do paciente. Em PCV,
o ventilador, ao aumentar a oferta de fluxo e de VC em relação ao esforço do
paciente, potencialmente menos desconfortável. Considerando-se que uma
das metas principais da ventilação mecânica é aliviar a dispneia e o trabalho
muscular respiratório, este tipo de ciclo é mais favorável quando se deseja
que o paciente apresente contração muscular respiratória, como é habitual
logo após as primeiras 24 a 48h que seguem a intubação traqueal.
Além dos ciclos assistidos em VCV e PCV, os ventiladores dispõem de
um terceiro tipo de ciclo assistido presente na Ventilação com Pressão de
Suporte (PSV, do inglês Pressure Support Ventilation). Os ciclos assistidos
com PSV são semelhantes aos ciclos em PCV exceto pelo mecanismo de
ciclagem, sendo este a fluxo e não a tempo. A figura 8 ilustra e explica o
mecanismo de ciclagem em PSV.
Figura 8. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo ASSISTIDOS e CICLADOS
A FLUXO COM PRESSÃO DE SUPORTE (PSV), com sensibilidade a fluxo,
3L/min. A ciclagem ocorre quando se atinge um determinado limiar de fluxo
inspiratório. Na maioria dos ventiladores costuma ser configurado para
valores entre 20 a 25% do pico de fluxo inspiratório. O VC, a curva de fluxo,
e diferentemente dos ciclos em VCV ou PCV, o Ti, podem todos variar a
depender da interação paciente-ventilador
Nos ciclos em PSV a possibilidade de variabilidade de fluxo, VC e Ti pode
favorecer a um maior conforto para alguns pacientes. Além disso, os atuais
ventiladores disponibilizam o ajuste do limiar de ciclagem. Este pode ser
ajustado eventualmente entre 5 a 70%, por exemplo. Tal ferramenta
possibilita um ajuste mais fino dos ciclos em PSV, notadamente nos
pacientes com DPOC, com elevada resistência de vias aéreas e
complacência estática normal ou aumentada. Nestes casos, o Ti pode ficar
demasiado longo devido a menor desaceleração do fluxo inspiratório como
pode ser observado na figura 9. Além deste ajuste vale lembrar que tanto a
PSV quanto a PCV permitem o ajuste do fluxo ou velocidade de
pressurização da via aérea no início da inspiração. Este ajuste é comumente
referido como rise time, ou tempo de subida. O leitor deve se reportar ao
capítulo Assincronia paciente ventilador para mais detalhes sobre a
manipulação prática destes novos recursos tecnológicos incorporados a PCV
e PSV.
Figura 9. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo ASSISTIDOS e CICLADOS
A FLUXO, COM PRESSÃO DE SUPORTE (PSV), com sensibilidade a fluxo,
3L/min. Neste caso, o limiar percentual para ciclagem foi aumentado, sendo
de 25%, 35% e 45% na sequência dos ciclos. Observar o impacto deste
ajuste sobre o Ti, a curva de fluxo e o VC. O aumento do limiar de ciclagem
reduz o Ti e o VC, o que pode ser vantajoso em pacientes com DPOC e
hiperinsuflação pulmonar.
[Link] ventilatórios básicos
Com base nos tipos de ciclos respiratórios que são ofertados ao paciente, 3
modos ventilatórios considerados básicos podem ser reconhecidos, são eles o
Assistido/Controlado (A/C, do inglês assist/control), a ventilação com pressão de
suporte (PSV) e a ventilação mandatória intermitente sincronizada com PS, modo
híbrido entre os dois primeiros (SIMV, do inglês Synchronized Intermitent
Mandatory Ventilation).
1. Modos A/C-VCV e A/C-PCV
O modo A/C se caracteriza por ofertar ciclos controlados e/ou assistidos a
depender dos ajustes de frequência respiratória mínima programada e da
frequência do paciente. Por sua vez, o modo A/C pode ofertar ciclos em VCV
ou em PCV. Assim existem os modos A/C-VCV e A/C-PCV. As figuras 10 e
11 apresentam, respectivamente, oss modo A/C-VCV e A/C-PCV. As
legendas detalham o funcionamento do modo.
Figura 10. Modo A/C-VCV. Ajustes: f prog:15 rpm, VC:500ml, Fluxo 30l/mi,
Ti:1s, f total 22 irpm. Neste caso específico o ventilador é “obrigado” a
ofertar, no mínimo, 15 ciclos por minuto, que podem ser controlados ou
assistidos. Caso o paciente não faça esforço muscular algum, todos os ciclos
serão controlados e terão a duração total de 4 segundos (60s/15rpm), sendo
o Ti programado de 1s, a relação I:E caso todos os ciclos fossem
controlados seria de 1:3. Contudo, como o paciente realiza uma frequência
respiratória superior a programada, o tempo expiratório é variável. Note que
o penúltimo ciclo foi assistido. Após o mesmo, como o paciente não realizou
esforço muscular dentro da janela de 4 segundos, o ventilador ofertou um
ciclo controlado.
Figura 11. Modo A/C-PCV. Ajustes: f prog:15 rpm, Δpressão acima da PEEP
de 20cmH2O, Ti:1s, f total entre 16 a 20 irpm, sensibilidade a pressão,
-2cmH2O. Neste caso específico o ventilador é “obrigado” a ofertar no
mínimo 15 ciclos por minuto que podem ser controlados ou assistidos. Caso
o paciente não faça esforço muscular algum, todos os ciclos serão
controlados e terão a duração total de 4 segundos (60s/15 rpm), sendo o Ti
programado de 1s, a relação I:E caso todos os ciclos fossem controlados
seria de 1:3. Contudo, como o paciente realiza uma frequência respiratória
superior a programada o tempo expiratório é variável. Note que o
antepenúltimo ciclo foi assistido. Como o paciente não realizou esforço
dentro das janelas de 4 segundos subsequentes o ventilador ofertou dois
ciclos controlados em sequência. Observar o aumento do VC e a
modificação da onda de fluxo em resposta a demanda do paciente nos ciclos
assistidos.
Via de regra opta-se por se iniciar o suporte ventilatório no modo A/C-
VCV, logo após a intubação traqueal, quando o paciente se encontra sedado
ou mesmo sob bloqueio neuromuscular. São duas as vantagens de se iniciar
neste modo e não em A/C-PCV: pode-se determinar com mais facilidade a
mecânica respiratória (o leitor pode se reportar ao capítulo correspondente a
este tema) e segundo, e talvez mais importante, a pressão alveolar fica sob
maior controle uma vez que esta é sempre determinada pela relação entre o
VC e a complacência estática do sistema respiratório. Particularmente, o
emprego de uma estratégia ventilatória protetora, com a utilização de baixos
VCs em pacientes com SDRA, pode ser feita com mais facilidade e
segurança no modo A/C-VCV. Atenção especial deve ser dada a variação da
pressão de pausa neste modo ventilatório. O alarme de pressão portanto
deve ser bem ajustado.
Já o modo A/C-PCV pode ser uma excelente opção para uma ventilação
predominantemente assistida, quando o paciente apresenta esforços
musculares respiratórios, numa fase de transição para o processo de retirada
da ventilação mecânica. Atenção especial deve ser dada a monitorização do
VC neste modo ventilatório. O alarme de VC máximos e mínimos devem ser
bem ajustados.
2. Modo PSV
No paciente que apresenta uma boa recuperação da doença de base e a
sedação é revertida, comumente se emprega o modo PSV, onde somente há
disparos pelo paciente, ou seja, todos os ciclos são assistidos com a adição
da Pressão de suporte como apresentado na figura 12.
Figura 12. Modo PSV. Não há ciclos controlados, apenas assistidos.
Ajustes: PS acima da PEEP: 20cmH2O nos dois primeiros ciclos, sendo
reduzida para 15cmH2O nos demais. Observar que a redução da PS implica
em mudanças na oferta de fluxo e VC, reduzindo ambos e “exigindo”
adaptações por parte do paciente. Este passa a variar a Pmus, a depender
da sua demanda por fluxo e VC. O Ti pode variar ciclo a ciclo.
O modo PSV costuma ser usado no desmame, onde se reduz a PS
gradualmente avaliando-se a capacidade do paciente se adaptar a níveis
cada vez mais baixos até que um valor mínimo seja atingido, habitualmente
entre 7 a 10cmH2O. Como somente ciclos assistidos são ofertados o alarme
de apnéia com ventilação de backup deve ser bem ajustado.
3. Modo SIMV com PS
O modo SIMV com PS constitui um híbrido dos modos A/C e PSV.
Historicamente foi desenvolvido ainda na década de 70 para possibilitar
ciclos espontâneos, apenas com a PEEP, intercalando-os com ciclos do tipo
VCV ou PCV. Atualmente a PS é usada rotineiramente neste modo. Uma
frequência mínima é programada com ciclos em VCV ou PCV. Por exemplo,
ajustando-se uma frequência de 6 irpm, o ventilador divide um minuto em 6
janelas de tempo de 10 segundos. Dentro de cada uma destas janelas o
ventilador deve ofertar um ciclo respiratório que poderá ser assistido, caso o
paciente realize um esforço neste intervalo ou controlado, que será ofertado
ao final da janela, caso o paciente não dispare o ventilador. A figura 13
ilustra o funcionamento deste modo.
Figura 13. Modo SIMV-VCV com PS, registro de um minuto. Ajustes: f:6
irpm, PS de 15cmH2O. O ventilador divide um minuto em 6 intervalos de
tempo iguais de 10 segundos, sendo obrigado a ofertar um ciclo do tipo VCV
em cada um deles. Este será do tipo assistido se o paciente fizer um esforço
capaz de disparar um ciclo no intervalo de tempo da janela ou será
controlado e ofertado no instante final da mesma, caso o paciente não o
faça. Observar que, neste caso, o VC nos ciclos com PS são inferiores aos
dos ciclos VCV marcados com um asterisco. O último ciclo é do tipo
controlado devido a apneia que o paciente apresentou após a dose de um
sedativo (seta).
O modo SIMV com PS é bastante utilizado. Apresenta como vantagem a
garantia de uma frequência respiratória mínima onde se pode estabelecer
um VC fixo (SIMV-VCV) ou uma Pressão Constante na via aérea com
ciclagem a tempo (SIMV-PCV). Como desvantagem principal destaca-se a
complexidade de seus ajustes e a dificuldade para se reconhecer as
diferenças entre os ciclos com PS e aqueles em VCV ou PCV. A tabela
abaixo resume as características principais dos modos ventilatórios básicos.
Tabela 1. Principais características dos modos ventilatórios básicos
Ti: tempo inspiratório; Disparo a tempo=ventilador
Como se vê os modos ventilatórios básicos apresentam limitações,
muitas vezes resultando em dissincronias paciente-ventilador. Por outro lado
uma compreensão detalhada de suas funcionalidades permite que a grande
maioria dos pacientes sejam ventilados de modo satisfatório.
[Link] de novos modos ventilatórios
Novos modalidades ventilatórias têm sido desenvolvidas. Eles incluem modos
híbridos que mesclam, por exemplo, características dos modos A/C-VCV e A/C-
PCV (Pressurre regulated volume control, PRVC, Volume Assured Pressure
Support Ventilation, VAPS e autoflow), modos que ofertam a pressão na via aérea
em proporção ao esforço muscular do paciente (Proportional Assisted Ventilation –
PAV ou Automatic Tube Compensation - ATC) ou ao comando neural (Neurally
Adjusted Ventilatory Assist - NAVA) e modos com mecanismos para auto-ajuste da
PSV (Volume Support Ventilation). Embora promissores, a maior parte destes
modos ainda não foi incorporado ao dia-a-dia da ventilação mecânica e ainda há
poucas evidências de sua superioridade em relação aos modos básicos quanto a
desfechos clínicos relevantes como a duração da ventilação mecânica e a
sobrevida. Particularmente os modos que favorecem a maior sincronia paciente-
ventilador serão abordados no capítulo correspondente a este tema.
[Link]
1. Chatburn RL. Classification of Ventilator Modes: Update and Proposal for
Implementation. Respiratory Care, 2007; 52(3): 301-323.
2. Branson R., Chatburn RL, Hess D. Respiratory care equipment, 2nd ed.
Philadelphia: Lippincot, 1998.
3. Chatburn RL, primiano FPJr. A new system for understanding modes of
mechanical ventilation. Respir Care 2001; 46(6):604-621.
4. Carvalho CRR - Ventilação Mecânica. Volume I – Básico. Clínicas Brasileiras de
Medicina Intensiva, São Paulo: Ed. Atheneu, 2000
5. Carvalho CRR - Ventilação Mecânica. Volume II – Avançado. Clínicas
Brasileiras de Medicina Intensiva, São Paulo: Ed. Atheneu, 2000
