CEC

CIRCULAÇÃO EXTRA CORPÓREA

DIOGO ASSIS SOUZA – ESTÁGIO CCV – HOSPITAL DE BASE
 APRESENTAÇÃO

INTRODUÇÃO EXECUÇÃO ATUALIZAÇÕES

INTRODUÇÃO

 Conceito
 História
 Sistema Circulatório

31/08/2021
CONCEITO

 Conjunto de máquinas, aparelhos, circuitos e técnicas mediante as quais se

substituem temporariamente as funções do coração e dos pulmões,
enquanto esses órgãos ficam excluídos da circulação.
 Através da utilização dessas de técnicas e equipamentos, se garante a
perfusão dos tecidos, a manutenção do metabolismo e a integridade celular.
 O bombeamento, oxigenação e circulação do sangue são feitos fora do corpo
do paciente.

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HISTÓRIA

 1625: Harvey: Fisiologia e metodologia do estudo das ciências naturais: Pai da Cardiologia.

 1813: Le Gallois: Postulado de Le Gallois.

 1858, 1882, 1885, 1897, 1916, 1952: marcos importantes do desenvolvimento da CEC.

 1953: Gibbon: 1ª cirurgia cardíaca com CEC com sucesso (EUA).

 1957: Feliposi e Zerbini: Primeiros casos no Brasil.

 Meados de 70: Jatene e Jasbik com oxigenadores descartáveis: início da industrialização de equipamentos de CEC
no Brasil.

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 Circulação Cruzada:
 Lillehei e colabs, 1954.
 Sangue venoso do paciente na
veia femoral do progenitor;
 Sangue arterial da artéria
femoral na perfusão arterial
do paciente.
 CIV completa e tetralogia de
Fallot

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HISTÓRIA

CONCEITO DE CEC 1ª CIRURGIA CARDÍACA COM CEC

1813 1882 1953

1º OXIGENADOR DE BOLHAS
HISTÓRIA

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SISTEMA CIRCULATÓRIO

 Sistema Circulatório Normal:

31/08/2021
SISTEMA CIRCULATÓRIO

 Em CEC:
 O Sangue Venoso deve ser desviado. Conceitualmente, ocorre o desvio do sangue nas veias cavas
superior e inferior ou do átrio direito para o circuito da CEC.
 Ocorre o retorno após passagem pelo sistema de bombas posicionado principalmente em aorta
ascendente ou ponto próximo que garanta perfusão cerebral, coronária e periférica.
 Cardioplegia: importante para os principais procedimentos.

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 Circulação com CEC

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EXECUÇÃO
 Componentes
 Canulação
 Anticoagulação
 Hemodiluição
 Hipotermia
 Valores em CEC
 Desmame de CEC
 Efeitos negativos de CEC
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COMPONENTES

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COMPONENTES

 Bombas propulsoras;
 Oxigenadores;
 Reservatório de cardiotomia;
 Filtros;
 Permutadores de calor;
 Cânulas e conjunto de tubos;
 Cardioplegia (sistema de bombas e conteúdo).

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BOMBAS
PROPULSORAS
Aspirar/Empurrar o sangue
durante o circuito de CEC: 200 a
6000 ml/minuto.
• Bombas de Rolete;
• Bombas Centrífugas;
• Bombas Axiais.

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OXIGENADORES
Trocas Gasosas: 4 a 6 litros de
sangue/min, com saturação de
95 – 100%.
• Oxigenadores de Bolhas;
• Oxigenadores de Membrana:
difusão de gases.

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RESERVATÓRIO DE
CARDIOTOMIA
• Retorno Venoso da circulação
coronária;
• Circulação colateral
pulmonar;
• Sangue das cavidades
cardíacas;
• Sangue de campo operatório;
• Aspiração das câmaras
cardíacas.

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FILTROS
Promover a retenção de
partículas, microbolhas.
Proteção de Macrobolhas.
• Filtro Arterial;
• Filtro de Cardiotomia;
• Filtros pré-bypass;
• Filtros de Cardioplegia;
• Filtros bacterianos, de
sangue e de leucócitos.

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PERMUTADORES DE
CALOR
Manter a temperatura sanguínea
conforme momento e
necessidade da cirurgia.
• Tubos paralelos
• Tubo em espiral

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CÂNULAS E TUBOS
Elementos que conectam o
circuito de CEC com o paciente.
• Cânulas;
• Tubos;
• Conectores;
• Aspiradores.

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31/08/2021
31/08/2021
CANULAÇÃO

 Introdução de cânulas que farão o desvio do fluxo sanguíneo.

 Construção de sutura em bolsas para colocação de cânulas.
 Duas na aorta ascendente (próximo ao tronco braquiocefálico);
 Uma na aurícula direita.
 Uma na parede livre do átrio direito, junto a veia cava inferior.

 Realizada após heparinização.

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31/08/2021
CANULAÇÃO

 Tipos de Cânulas:
 Canulação Venosa;
 Canulação Aórtica.

 A Canulação pode ser realizada em

outros pontos de circulação
venosa/arterial, conforme
necessidade da cirurgia.

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  Evitar turbilhonamento e pressões
elevadas.
CANULAÇÃO AÓRTICA  Maior diâmetro proporcional ao
peso do paciente e ao fluxo previsto,
com pressão < 100 mmHg com
fluxo máximo calculado ao paciente.

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CANULAÇÃO VENOSA

Cirurgia AE/VE, válvula Cirurgia AD/VD, válvula

Aórtica Mitral

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ANTICOAGULAÇÃO

 Heparina: atua diretamente na conversão de protrombina em trombina.

 Essencial para CEC: garante o fluxo laminar e inibe formação de coágulos e trombose.
 Estimula a fibrinólise em possíveis formações de coágulos.
 Ação direta em plaquetas, incluindo a diminuição de plaquetas circulantes.

31/08/2021
ANTICOAGULAÇÃO

 Nivel plasmático:
 Reduz até 50% na primeira hora, depois é mais lento.
 Hipotermia retarda eliminação da heparina.
 Efeito Rebound: pode ter depósito em tecidos, sendo liberados posteriormente, dificultando
retorno da coagulação e hemostasia.
 Tipo de Heparina:
 Mais comum: heparina sódica (por extrema acidez).
 5000 UI/ml de solução.
 3 a 4 mg/kg ou 300 a 400/kg: doses menores a 2 pode levar a CIVD.

31/08/2021
ANTICOAGULAÇÃO
 Injeção direta do cirurgião pelo átrio direito, antes da canulação.
 Efeito de anticoagulação em até 1 minuto.
 Monitorização:
 TCA: tempo de coagulação ativado.
 Normal: 80 a 120 segundos.
 CEC: > 480 segundos.
 Teste exige temperaturas > 37 graus para valores fidedignos.
 Monitorar a cada 30 minutos.

 Efeitos adversos:
 Sangramento;
 Hipotensão;
 Resistência a Heparina;
 Trombocitopenia induzida a Heparina. 31/08/2021
ANTICOAGULAÇÃO
 Reversão: protamina.

 Quantidade: 75 a 120% da dose de heparina.

 Habitualmente, 1:1.

 Administração em átrio esquerdo ou veias periféricas.

 Sempre velocidade lenta, de 5mg/min.
 Reforço de 50mg em adultos, infusão venosa lenta, nas primeiras horas pós-op.

 Efeitos Adversos:
 Reação anticoagulante: mantem sangramentos.
 Reação hemodinâmica: hipotensão arterial, hipertensão pulmonar e vasodilatação sistêmica.
 Reação anafilática.
 Reação sobre o sistema complemento: broncoespasmo.
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HEMODILUIÇÃO

 Soluções cristaloides ou coloides: evitar Síndrome do Sangue Homólogo.

 Volume médio: 34 ml/kg (varia de acordo com tamanho do circuito, modelo de oxigenador e condição do
paciente).
 Beneficio da Hemodiluição:
 melhora da oxigenação obtida durante perfusão.
 Diminui necessidade de sangue pós cirurgia.
 Reduz acidose metabólica
 Mantem eletrólitos em níveis mais satisfatórios.
 Promove diurese e diminui disfunção renal.
 Associação com hipotermia: proteção orgânica.
 Menores gradientes térmicos.

31/08/2021
HEMODILUIÇÃO

 Aditivos ao perfusato:
 Bicarbonato de Sódio;
 Manitol;
 Albumina;
 Corticoide: hidrocortisona;
 Cloreto de cálcio: prevenção de quelação de cálcio.
 Sulfato de magnésio: prevenção de arritmias.
 Glicose: abandonado.

31/08/2021
HIPOTERMIA
Inicialmente, para diminuir o retorno venoso (< 28ºC).
Redução de 10º C diminui até 3x a velocidade de reações químicas: redução de demandas metabólicas.
Tipos de hipotermia:
 De superfície: sacos de gelos ou cobertores térmicos.

 Central: resfriamento do sangue pelo permutador térmico.

31/08/2021
HIPOTERMIA

 Hipotermia em CEC são:

 Leve: 36,5 a 31º C;
 Moderada: 30 a 21º C;
 Profunda: 21 a 15º C.

 Temperaturas < 18º C não são associadas

a benefícios.

31/08/2021
HIPOTERMIA
 Alterações cardiovasculares:
 Hipotensão;
 Redução da FC;
 Redução do fluxo coronariano.
 Aumenta viscosidade sanguínea e disfunção plaquetária.

 Alterações metabólicas:
 Elevação da glicose;
 Aumento de catecolaminas;
 Redução do potássio plasmático;
 Aumenta afinidade Hb e O2: diminui oferta a tecidos.

31/08/2021
HIPOTERMIA

 Aspectos práticos:
 Protege órgãos de isquemia pela redução de consumo de oxigênio.
 Diminui trauma mecânico sanguíneo ao reduzir fluxo sanguíneo sistêmico.
 Permite redução do hematócrito: menor necessidade de transfusão.
 Não usar água > 42º C.
 Temperatura venosa retrata mais fielmente a temperatura media central e dos órgãos
nobres.
 Gradiente máximo entre água e sangue: 10º C.

31/08/2021
VALORES EM CEC

 Tempo de coagulação ativado adequado (TCA), normalmente 400 a 480 segundos

 pH 7,35 a 7,45
 pCO 2 35 a 45 mmHg
 ventilação dos pulmões durante a CEC não demonstrou melhorar a função pulmonar e pode aumentar a
dificuldade técnica do cirurgião.
 pO 2 150 a 250 mmHg
2
 Taxa de fluxo 2,2 a 2,4 L / min / m
 PAM ≥65 mmHg na ausência de doença cerebrovascular ou aterosclerose aórtica
 PAM ≥75 mmHg na presença de doença cerebrovascular ou aterosclerose aórtica
 Saturação venosa mista de oxigênio ≥75%

31/08/2021
VALORES EM CEC

 Glicose < 180.

 Hb > 7,5.
 Iniciar com ultrafiltração e retirada de fluido para hemoconcentração.
 Verificar oligúria: verificar cateteres, garantir euvolemia, excluir dissecção aórtica.
 Hipocalcemia é corrigida a partir da remoção da pinça cruzada aórtica e retirada da CEC total.
 Hipo/Hipercalemia devem ser corrigidas para evitar alterações cardíacas.
 Hipo: 20 a 30 mEq.
 Hiper: cálcio, glicose e insulina, furosemida ou beta-agonistas.
 Hipomagnesemia: aplicar magnésio IV 1g em 15 minutos.

31/08/2021
DESMAME DE CEC

 Transição do suporte circulatório e respiratório mecânico completo fornecido pela CEC

para a função não assistida do coração e pulmões do paciente.
 Gradual, interdisciplinar e multipasso.

31/08/2021
DESMAME DE CEC
 WAAARRRRMM:
 Warm: temperature nasofaríngea de 37°C e temperature central de 35.5°C
 Anesthesia: a maioria dos pacientes permanece intubada e sedada com ventilação mecânica pós-operatória controlada)
 Adjuvant drugs: fornecimento adequado de relaxantes musculares, agentes antiarrítmicos, agentes inotrópicos, etc deve estar pronto.
 Air: (removido das câmaras cardíacas por ventilação e massageando o coração, assistido por ecocardiografia transesofágica
 Rhythm: ritmo sinusal normal é ideal, mas a estimulação epicárdica temporária é empregado, se o ritmo sinusal não pode ser
alcançado)
 Rate: frequência cardíaca entre 80 a 90 batidas / minuto
 Resistance: hipotensão com taxa de fluxo de desvio normal/elevada indica baixa resistência vascular sistêmica e necessidade de
vasopressores.
 Respiration: ventilação e oxigenação adequadas.
 Metabolism cálcio [1,09 a 1,3 mmol / L], potássio [4 a 5,5 mmol / L], hemoglobina [≥7 mg / dL], estado ácido - base normalizado
 Monitoring: todos os monitores em funcionamento.

31/08/2021
DESMAME DE CEC

 Responsabilidades do Cirurgião:
 Remoção de cateteres não importantes;
 Remoção do ar intracardíaco nas câmaras esquerdas:
 Técnica de ventilação da raiz da aorta: sucção da linha de vasoplegia anterógrada na aorta
ascendente.
 Colocação de fios de condução do marcapasso e sua configuração.
 Inspeção final do coração, com ênfase na hemostasia.

31/08/2021
DESMAME DE CEC

 Responsabilidades do perfusionista:arantiraquecimento adequado;

 Tratamento de anemia;

 Descontinuar ventilação desnecessária do sangue de campo cirúrgico;

31/08/2021
DESMAME DE CEC
 Etapas:
 Diminuir gradativamente o sangue da CEC para o átrio direito.
 Infundir sangue na cânula aórtica, restaurando o volume de sangue circulante à medida que a drenagem
venosa é reduzida. Assim que o volume sistólico estiver adequado, o sangue do RA para de desviar para o
circuito da CEC, pinça a linha venosa e comunica “fora de CEC”.
 Avaliação do enchimento ventricular em VÊ e VD.
 Avaliação de possíveis pontos de sangramento (suturas, bolsas, anastomoses, medula óssea).
 Decanulação venosa;
 Anticoagulação: protamina com dose de teste de 20 – 30 mg.
 Decanulação arterial: durante/após imediato a protamina.
 Retorno do sangue residual da bomba.
 Funcionamento adequado do Marcapasso.
31/08/2021
DESMAME DE CEC

 Metas Hemodinâmicas:
 FC: 80 – 90 bpm;
 PAM: 60 – 90 mmHg;
 Pré-carga: manter IC elevado.
 IC: 2 – 2,4 L/min/m².

31/08/2021
EFEITOS ADVERSOS DE CEC

 Normalmente no pós-operatório.

 Insuficiência ventricular direita retardada - A insuficiência ventricular direita (VD) retardada pode
ocorrer devido à proteção miocárdica inadequada durante o bypass ou estar associada a tempos
de isquemia mais longos após o transplante cardíaco.
 Confirmação por ecocardiograma: tamanho do VD, posição do septo, fração de ejeção > 45.

31/08/2021
EFEITOS ADVERSOS DE CEC

 Insuficiência ventricular esquerda retardada - A insuficiência ventricular esquerda retardada (VE)

pode estar associada à proteção miocárdica prejudicada ou comprometimento coronário devido
ao ar, comprometimento do enxerto (torção) ou hipotensão.
 Compressão do coração com remoção do afastador esternal - A remoção do afastador esternal
seguida pelo fechamento do tórax está associada a alterações hemodinâmicas, incluindo uma
redução no índice cardíaco e índice de volume sistólico. Pacientes que não toleram o fechamento
podem ser tratados com fechamento esternal retardado.

31/08/2021
EFEITOS ADVERSOS DE CEC

 Insuficiência ventricular esquerda retardada - A insuficiência ventricular esquerda retardada (VE)

pode estar associada à proteção miocárdica prejudicada ou comprometimento coronário devido
ao ar, comprometimento do enxerto (torção) ou hipotensão.
 Compressão do coração com remoção do afastador esternal - A remoção do afastador esternal
seguida pelo fechamento do tórax está associada a alterações hemodinâmicas, incluindo uma
redução no índice cardíaco e índice de volume sistólico. Pacientes que não toleram o fechamento
podem ser tratados com fechamento esternal retardado.

31/08/2021
EFEITOS ADVERSOS DE CEC

 Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica: surge pela resposta do corpo no contato do sangue
com tubos, Hemodiluição e hipotermia.

31/08/2021
ATUALIZAÇÕES

Guidelines:
 Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, Volume
30, Issue 2, February 2020, Pages 161–
202, [Link]
 Guidelines for Conduct of Cardiopulmonary Bypass 35
(2021) 1-17, Elsevier Inc.
[Link]

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ATUALIZAÇÕES
Níveis de Evidência e Classes de Recomendações:

31/08/2021
EQUIPE

Preparação da Equipe:
 É de fundamental importância o estudo metodológico do conteúdo da CEC pelos perfusionistas e
médicos, sendo ainda necessário a certificação dos perfusionistas. (IC)
 Simulações devem ser consideradas e implementadas no treinamento. (IC)

 É fundamental que cada Departamento de Perfusão tenha seu Modelo de Conduta escrito e
disponível (IC)
 Documentar e disponibilizar um diário técnico de qualidade é importante (NE-B, L-IIa),
principalmente erros ou eventos não esperados (IC)

31/08/2021
HARDWARE
Abrange circuito estacionário com monitoramento extensivo e ergonômico e o circuito compacto
ambulatorial, voltado para ECMO e outras indicações.
Entre os itens de segurança, deve-se ter controladores de pressão, detectores de ar, controle de
proteção elétrica, reversão de bomba de fluxo e a possibilidade de operação manual das
bombas ou de fontes de energia alternativa.
 Para limitar o trauma aos elementos do sangue, deve-se considerar o uso limitado de sucção
de cardiotomia e evitar a entrada de ar na cardiotomia e nas linhas de ventilação.(I C).
 Recomenda-se o uso de um sensor de nível durante os procedimentos de CEC utilizando um
reservatório. (I-C)
 O uso de um reservatório venoso fechado pode ser considerado para atenuar o resposta
inflamatória e melhora biocompatibilidade quando usado junto com outros elementos. (IIb-B).
31/08/2021
HARDWARE

 O uso de bombas centrífugas deve ser considerado por mais tempo esperado Tempos de
CEC. (IIa-C).
 Filtros de linha arteriais podem ser considerados em ordem para reduzir o número de
microembolia. (IIb-C).
 O uso rotineiro de filtros de leucodepleção, quando combinado com oxigenadores de
membrana, não é recomendado. (III-B).
 O uso de qualquer revestimento biocompativel na proteção do contato do sangue com o
equipamento da CEC para reduzir o pós-operatório complicações deveriam ser
considerado. (IIb-B)

31/08/2021
MONITORAMENTO

Cuidado com parâmetros fisiológicos como base do procedimento:

 Deve-se considerar que o fluxo da bomba é confirmado por medição ultrassônica na linha
arterial. (IIa C).
 Monitorar SvO2 e HC (hematócrito) continuamente (I B).
 O monitoramento contínuo da temperatura de saída arterial do oxigenador é recomendado (I
C).
 Monitoramento da gasometria através de intervalos regulares ou observação contínua ( IC).
 Recomenda-se que suprimentos contínuos de tubulação de oxigênio, ar e dióxido de carbono
sejam fornecidos e controlados durante a CEC com suprimentos de cilindro reserva
disponíveis.

31/08/2021
RECURSOS DE SEGURANÇA

 A incidência de morte por CEC nos EUA caiu 1:1450 para 1:4500 em poucas décadas.

 Os maiores riscos em todos os tipos de circuito foram atribuídos à embolização de material

antiespumante, embolia aérea, fragmentação, ativação da síndrome da resposta inflamatória
sistêmica e sobrepressurização.
 Relatórios de Melhoria de Perfusão auxiliam no processo de segurança e otimizam protocolos. Ex:
[Link]
 Procedimentos validados de descontaminação e manutenção para HCUs são recomendados. (IC)

31/08/2021
FORNECIMENTO DE 02, H2O E OUTROS GASES
 Inclui CO2 e anestésicos voláteis:
 Recomenda-se que suprimentos contínuos de tubulação de oxigênio, ar e dióxido de carbono sejam fornecidos
e controlados durante a CEC com suprimentos de cilindro reserva disponíveis. (I C)
 Quando um sistema de fornecimento de anestésicos voláteis é usado, um sistema de limpeza na saída do
oxigenador é recomendado.(I C).
 Procedimentos validados de descontaminação e manutenção para Unidades de Resfriamento do
Aquecedor são recomendados.
 Recomenda-se que os Unidades de Resfriamento do Aquecedor sejam colocados fora das salas de
cirurgia para evitar que o ar contaminado entre no campo cirúrgico. (I C).
 Anestésicos voláteis devem ser considerados durante a CEC. (IB)
 A concentração de gases anestésicos voláteis no exaustor do oxigenador durante a CEC deve ser pelo
menos igual à anterior à CEC (se usado como único anestésico), exceto durante o reaquecimento,
quando deve ser aumentada. (IIa-B).
 As concentrações de gases voláteis na exaustão do oxigenador devem ser monitoradas durante a CEC.
(IIa-B) 31/08/2021
MATERIAIS DESCARTÁVEIS

 Acordo prévio entre o perfusionista e o cirurgião sobre a escolha do tamanho e tipo das cânulas
venosas e arteriais. (I C).
 A ultrassonografia epiaórtica pode ser considerada para detectar placas do aorta ascendente antes da
canulação aórtica para reduzir a incidência de acidente vascular cerebral (II-b B).
 Os oxigenadores de membrana microporosa são recomendados como primeira escolha para uso na
CEC. (I B).
 Para limitar o trauma aos elementos do sangue, uso limitado de sucção de cardiotomia e evitar a entrada de
ar na cardiotomia e ventilação linhas devem ser consideradas.(II-a B).
 Oxigenadores de membrana de polimetilpenteno não são recomendados quando anestésicos voláteis são
usados durante o procedimento. (III B)

31/08/2021
CIRCUITOS
Pacientes MiECC teve uma redução significativa na drenagem torácica pós-operatória média e nas taxas de
transfusões de hemácias concentradas quando comparados com CEC tradicional, principalmente pela
diminuição da Hemodiluição.
 MiECC (Circulação Extracorpórea Minimamente Invasiva) deve ser considerado sistemas convencionais de
CEC padrão para reduzir a perda de sangue e o necessidade de transfusão. (IIa-B)
 MiECC deve ser considerado sobre os sistemas convencionais de CEC padrão para aumentar a
biocompatibilidade. (IIa-B).
 Uma combinação de recursos do MiECC - como revestimento, bomba centrífuga, separação de sangue de
sucção de cardiotomia e o uso de sistemas fechados - deve ser considerado para melhorar a CEC
convencional. (IIa-C).
 É recomendado limpar o circuito da CEC com CO2 antes do priming (I-B) e para inundar o campo operatório
com CO2 no perioperatório para evitar microembolia gasosa (IIb-B).
31/08/2021
PRIMING

A solução de cristaloides é o priming preferido nos centros europeus, porém ocorre uma mudança para o uso de
priming autólogo. Alguns colóides têm sido usados, como albumina, soluções à base de gelatina e hidroxietilamido
(HES). O objetivo de adicionar colóides à solução de priming é reduzir o extravasamento de fluidos e a formação de
edema.
 O uso de amidos modernos de baixo peso molecular no priming e soluções não priming para reduzir sangramento e
transfusões não é recomendado. (III-C).
 Primings autólogos retrógrados e anterógrados são recomendados como parte de uma estratégia de conservação
sanguínea para reduzir transfusões. (I-A).

31/08/2021
ANTICOAGULAÇÃO
O uso da heparina é fundamental na CEC. É comum manter uma dosagem padrão de heparina, além de aceitar
valores médios de TCA entre 300 e 600. Um estudo demonstrou que, em circuitos revestidos de heparina e com TCA
individualizado, foi possível realizar a operação com TCA entre 250 e 300, além de mostrar que o MiECC é seguro para
TCA < 300.
 O TCA acima de 480 s durante a CEC deve ser considerado na CEC com equipamento não revestido e aspiração de
cardiotomia, sendo que o TCA desejado depende do tipo de equipamento usado. (IIa-C).
 O manejo individualizado de heparina e protamina deve ser considerado para reduzir a coagulação pós-operatória
anormalidades e complicações hemorrágicas em cirurgia cardíaca com CEC. (IIa-B).
 Na ausência de ferramentas de dosagem de heparina individuais, é recomendado que os testes TCA sejam
realizados em intervalos regulares, e as doses de heparina devem ser administradas em conformidade (I-C).
 A sobredosagem de protamina deve ser evitada a fim de reduzir as anormalidades de coagulação e sangramento
pós-operatório. (IIa-B).
 Em pacientes com contraindicações ao uso de heparina e/ou protamina, a anticoagulação com bivalirudina deve
ser considerada. (IIa-B)
 Em pacientes com contraindicações ao uso de heparina e/ou protamina e disfunção renal significativa,
31/08/2021
anticoagulação com argatroban pode ser considerada. (IIb-C)
DHE
O DHE e a hipoxia pode levar à acidose metabólica periopertória, que além dos danos teciduais, leva a um
aumento significativo de drenagem torácica em até 12 horas a mais. Soluções salinas podem levar a acidose
hiperclorêmica.
Níveis elevados de potássio estão comumente associados à CEC em decorrência do uso de cardioplegia. Isso
geralmente é autolimitado e raramente precisa ser tratado. No entanto, acima de 6,5, deve ser tratado com
ultrafiltração ou insulina/dextrose.
Além disso, pode ocorrer hipocalcemia durante a CEC como resultado da hemodiluição e, particularmente, após
a transfusão de hemoderivados com citrato. Devido ao importante papel fisiológico do cálcio, a hipocalcemia
devem ser tratados prontamente.
O magnésio pode ser usado quando a profilaxia para FA e arritmias ventriculares é indicada após cirurgia de
revascularização do miocárdio.
 Manutenção de um pH normal (7,35-7,45) e evitação de acidose hiperclorêmica deve ser considerado a fim
de reduzir o risco de pós-operatório complicações. (IIa-B).
 O sulfato de magnésio pode ser considerado perioperatório para profilaxia de pós-operatório arritmias. (II-B)
31/08/2021
PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA

Vasopressores são necessários para tratar a síndrome vasoplégica durante a CEC, porém os resultados de seus
efeitos são controversos. Estudos indicaram uma PAM de 50-80 mmHg durante a CEC.
 Recomenda-se ajustar a PAM durante a CEC com o uso de vasodilatadores arteriais (se PAM> 80 mmHg) ou
vasoconstritores (se PAM <50 mmHg), após verificar e ajustar a profundidade da anestesia. (I-A).
 O uso de vasopressores para forçar a PAM durante a CEC em valores superiores a 80 mmHg não é recomendado.
(III-B).
 Recomenda-se que a síndrome vasoplégica durante a CEC seja tratada com vasopressores agonistas alfa1-
adrenérgicos. (I-C).
 Em pacientes com síndrome vasoplégica refratária a vasopressores agonistas alfa1- adrenérgicos, medicamentos
alternativos (vasopressina, terlipressina ou azul de metileno) devem ser usados, isoladamente ou em combinação
com alfa1-agonistas. (IIa-B).
 A hidroxocobalamina pode ser usada para tratar a síndrome vasoplégica durante a CEC. (IIb-C)
31/08/2021
FLUXO DE BOMBA

Em condições normotermia/hipotermia moderada, a taxa de fluxo da bomba é definida entre 2,2 e 2,8 l/min/m² ,
porém esse valor pode sofrer limitações, como em obesos.
 Recomenda-se que o taxa de fluxo da bomba ser determinada antes do início da CEC com base na área de
superfície corporal e a temperatura. (I-C)
 A adequação do fluxo da bomba taxa durante a CEC deve ser verificado com base na oxigenação e parâmetros
metabólicos (SvO2, O2ER, NIRS, VCO2 e lactatos). (II-B)
 A taxa de fluxo da bomba deve ser ajustado de acordo com a teor de oxigênio arterial, a fim de manter um limite
mínimo de DO2 sob hipotermia moderada. (IIa-B)
 As taxas de fluxo da bomba podem ser estabelecidas com base na massa magra em obesos pacientes. (IIb-B),

31/08/2021
FLUXO PULSÁTIL E CONTÍNUO

A maioria dos procedimentos de CEC são executados em fluxo contínuo (com roletes ou bombas centrífugas). Porém,
um fluxo pulsátil pode ser gerado por adaptação das bombas e pacientes tratado com fluxo pulsátil tiveram uma taxa
menor de IRA.
 A perfusão pulsátil pode reduzir complicações renais e pulmonares pós-operatórias e deve ser considerado em
pacientes em alto risco de desfechos adversos pulmonares/renais. (IIa-B)

31/08/2021
TERAPIA HEMODINÂMICA

O DO2 em pacientes operados com CEC pode ser diminuído devido a vários fatores, incluindo depressão miocárdica,
distúrbios do ritmo e tônus vascular prejudicado. A terapia hemodinâmica direcionada por objetivos (GDT) é uma
estratégia baseada no aumento do débito cardíaco usando fluidos e / ou inotrópicos para melhorar a DO 2 para os
tecidos.
 A terapia hemodinâmica direcionada por objetivos é recomendado para reduzir a taxa de complicações pós-
operatórias e comprimento de internação. (I-A).

31/08/2021
DRENAGEM ASSISTIDA

O uso de drenagem venosa assistida a vácuo (VAVD) foi desenvolvido em cirurgia cardíaca pediátrica e durante
procedimentos cardíacos minimamente invasivos. O VAVD agora é frequentemente usado na CEC padrão. A principal
vantagem do VAVD é o aumento do retorno venoso, permitindo o uso de uma cânula menor. Por outro lado, vários
riscos têm sido associados ao uso de VAVD.
 É recomendado que um reservatório venoso regularizado deva ser usado para drenagem venosa assistida (IC).

 Recomenda-se que a pressão da linha venosa seja monitorada quando em uso de drenagem venosa assistida. (IC).

 Pressões venosas negativas excessivas não são recomendados devido ao efeitos hemolíticos deletérios. (III-B).

31/08/2021
TRANSFUSÃO DE HEMODERIVADOS

Transfusão de hemácias ou plasma fresco congelado podem ter benefícios, enquanto os benefícios são
controversos no crioprecipitado e plaquetas.
 Recomenda-se que hemácias sejam transfundidas durante a CEC se o valor de Hb é <6,0 g/dl. (IC)
 Para valores de hematócrito entre 18% e 24%, hemácias podem ser transfundidas com base em uma
avaliação do adequação da oxigenação dos tecidos. (IIb-B)
 Hemácias não devem ser transfundidas durante a CEC se o HCT for> 24%. (III-C)
 Recomenda-se o uso de concentrado de antitrombina em vez de Plasma fresco congelado para melhorar a
sensibilidade à heparina. (I-B).
 Se o concentrado de antitrombina for indisponível, o Plasma Fresco Congelado deve ser considerado para
tratar a antitrombina. (IIa-C)
 O Plasma Fresco Congelado não deve ser usado profilaticamente durante a CEC para reduzir perda de
sangue perioperatória. (III-B)
31/08/2021
SANGUE DERRAMADO

Tradicionalmente, o sangue de sucção de cardiotomia, sangue pleural e pericárdico (sangue derramado) era aspirado
de volta para a máquina de CEC por meio de sugadores de cardiotomia. Com o tempo, entretanto, foi descoberto que o
sangue derramado é altamente ativado e pode estar associado à geração de trombina, à ativação da coagulação e
das vias fibrinolíticas e inflamatórias e pode contribuir para maiores necessidades de transfusão.
 O sangue derramado pode ser coletado separadamente em um reservatório de cardiotomia adequado (câmara
dupla), uma bolsa de transfusão de sangue ou no reservatório de um protetor de células, podendo ser processado
e devolvido.
 Descartar sangue derramado deve ser considerado (IIa-B)

 O processamento e a filtração secundária dos glóbulos vermelhos devem ser considerado para diminuir os efeitos
deletérios da infusão do sangue derramado. (IIa-B)

31/08/2021
MONITORAMENTO HEMODINÂMICO

Além do eletrocardiograma para avaliação da frequência cardíaca, ritmo e isquemia miocárdica, os dispositivos de
monitoramento hemodinâmico para desmame da CEC incluem o cateter de artéria pulmonar (PAC), monitores
hemodinâmicos minimamente invasivos mais recentes (análise do contorno do pulso) e TOE (Ecocardiografia
transesofágica), porém o custo-benefício depende de condições especificas do paciente.
 Ecocardiografia transesofágica deve ser considerada em procedimentos de esternotomia, a menos que haja
contraindicações. (IIa-B)
 PAC pode ser indicada para casos selecionados (IIb-B).

31/08/2021
INOTRÓPICOS POSITIVOS
A síndrome de baixo débito cardíaco é uma complicação de alto risco de vida, onde são empregados
inotrópicos positivos. Porém, seus efeitos também podem ser muito deletérios. A Levosimendana é um
agente sensibilizador de cálcio, que atua no tratamento de curto prazo para IC refratária como inotrópico
positivo (Simdax).
 Agentes inotrópicos e/ou vasopressores positivos são recomendados como tratamento de primeira
linha para reduzir taxas de mortalidade em pacientes com instabilidade hemodinâmica. (IA).
 O uso de fosfodiesterase inibidores devem ser considerados para aumentar o sucesso do desmame.
(IIa-B)
 A infusão profilática de levosimendana para reduzir eventos e mortalidade não é recomendado. (III-A)
 Levosimendana como estratégia em pacientes selecionados de difícil tratamento com CEC pode ser
considerado. (IIb-C)
 Em pacientes que requerem suporte hemodinâmico após cirurgia cardíaca, adicionar levosimendana a
outros inotrópicos positivos ou vasopressores não são recomendados. (III-B).
31/08/2021
RETRANSFUSÃO SANGUÍNEA

A retransfusão do volume residual do circuito da CEC no final da CEC faz parte de uma estratégia de conservação do
sangue. Isso pode ser realizado de 2 maneiras diferentes: primeiro, retransfusão direta sem processamento; e, em
segundo lugar, após o processamento por centrifugação, recuperação de células ou ultrafiltração.
 Retransfusão do resíduo volume do circuito CEC em o fim do procedimento é recomendado como parte de um
programa de gerenciamento de sangue para minimizar transfusões de sangue alogênico. (IC).
 Retransfusão do processado volume residual da CEC circuito no final do procedimento deve ser considerado para
minimizar os riscos de transfusões de sangue alogênico.

31/08/2021
PROTEÇÃO PULMONAR

 Embora o uso de pressão expiratória final positiva com ou sem ventilação durante a CEC possa estar associado à
melhora da oxigenação imediatamente após a CEC, faltam evidências de benefício no resultado pulmonar após a
cirurgia.
 Recomenda-se o uso de ventilação durante a CEC (IIb-B).

 Curiosamente, a administração de dexametasona em altas doses é recomendada (IIb-B). Porém, paradoxalmente,

o uso de corticoides intravenosos profiláticos não é indicado em cirurgia cardíaca (III-A).

31/08/2021
BIBLIOGRAFIA

 SOUZA, M. H. L.; ELIAS, D. O. Fundamentos da circulação extracorpórea. [Link]. Rio de Janeiro: Centro
editorial Alfa Rio, 2006.
 GALLETTI, P. M.; BRECHER, G. A. Introduction. In ___ - Heart-Lung bypass: principles and techniques of
extracorporeal circulation. New York: Grune & Stratton, 1962.
 GUYTON, R. A. et al. (Ed.). Cardiopulmonary bypass: principles and techniques of extracorporeal
circulation. Springer Science & Business Media, 2012.
 Davis RB et al. In Mora C. Cardiopulmonary bypass. Principles and techniques of extracorporeal circulation,
1995

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BIBLIOGRAFIA

 Wahba A, Milojevic M, Boer C, et al. 2019 EACTS/EACTA/EBCP guidelines on cardiopulmonary bypass in

adult cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2020; 57:210.
 Licker M, Diaper J, Cartier V, et al. Clinical review: management of weaning from cardiopulmonary
bypass after cardiac surgery. Ann Card Anaesth 2012; 15:206.
 Shann KG, Likosky DS, Murkin JM, et al. An evidence-based review of the practice of cardiopulmonary
bypass in adults: a focus on neurologic injury, glycemic control, hemodilution, and the inflammatory
response. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132:283.
 Hessel EA, Groom RC. Guidelines for Conduct of Cardiopulmonary Bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth
2021; 35:1.

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