Ficha de Anamnese

Dados Pessoais

NOME:_______________________________________________________ NASC.: _________

PROFISSÃO:
Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
INDICAÇÃO:
QUEIXA PRINCIPAL:
• Estado Civil:  Casado(a)  Solteiro(a)

• Possui Filhos?  Sim  Não Caso afirmativo, quantos?

• Data da última menstruação: / / • Ciclo Menstrual:  Regular  Irregular

• Há suspeita de gravidez?  Sim  Não

• Usa métodos contraceptivos?  Sim  Não Caso afirmativo, qual?

• Possui ovários policísticos?  Sim  Não • Faz reposição hormonal?  Sim  Não

• Alguma disfunção da tireóide?  Sim  Não

• Visita regularmente o ginecologista?  Sim  Não

• Possui bons hábitos alimentares?  Sim  Não

• Faz alimentação balanceada?  Sim  Não

• Alimentação:  Hipercalórica  Hiperglicêmica  Hiperlipídica  Hipersódica

• Funcionamento do Intestino:  Regular  Irregular

• Costuma dormir após se alimentar?  Sim  Não Caso afirmativo, qual tempo e a frequência?

• Ingestão diária de água:  Nenhuma  Muito pouca  Pouca  Menos que 8 copos/dia

 Mais que 8 copos/dia

• Ingestão de outros líquidos:  Sucos  Refrigerantes  Chás  Café

• Quantas vezes urina por dia?  Não sei

• Faz uso de algum diurético?  Sim  Não

• Possui problemas renais?  Sim  Não

• Possui problemas cardíacos?  Sim  Não

Caso afirmativo, identifique quais a seguir: Pressão arterial:  Alta  Baixa  Normal
• Possui marca-passo?  Sim  Não Obs.:

• Apresenta algum problema circulatório?  Sim  Não

Obs.:

Tem diabetes?  Sim  Não

• Fez algum tratamento estético anterior?  Sim  Não Em caso positivo, qual foi o tratamento e quando?

Data: / /

• Costuma tomar sol?  Sim  Não

• Usa prótese dentária?  Sim  Não

• Utiliza algum produto cosmético?  Sim  Não Qual?

• Pratica alguma atividade física?  Sim  Não Qual?

• Caracterize a atividade física em:  Leve  Moderada  Intensa

• Quanto tempo dorme por dia?  8h/dia  Menos de 8h/dia  Mais de 8h/dia

Obs.:

• Utiliza ou já utilizou algum Ácido?  Sim  Não Qual?

• Faz uso de algum psicotrópico?  Sim  Não

• Usa lentes de contato?  Sim  Não

• Tabagismo:  Sim  Não Frequência:

• Já passou por intervenção cirúrgica?  Sim  Não

Caso afirmativo, quais e em qual período da vida:

• Faz algum tratamento médico no momento?  Sim  Não Caso afirmativo, informe o tratamento:

• Possui antecedentes oncológicos?  Sim  Não Obs.:

• Alguma doença não mencionada?  Sim  Não Obs.:

 EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR:
Nome: Telefone: Convênio:

Médico: Telefone: Hospital:

TERMO DE RESPONSABILIDADE:
As declarações citadas são expressões da verdade,não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações
omitidas ou inexatas.

Cidade UF

Data / /
Assinatura do cliente Assinatura do Profissional
NOME: PRONTUÁRIO:
DATA 1º CONSULTA: SEXO: IDADE:

AVALIAÇÃO FACIAL
 ACNES COMEDONIANA OU NÃO INFLAMATÓRIA/GRAU I
 ACNES PAPULOPUSTULOSA – GRAU II
ACNES  ACNES NÓDULOS-CÍSTICAS – GRAU III
 ACNES CONGLOBATAS – GRAU IV
 ACNES FULMINANS – GRAU V

RUGAS
 TIPO I DISCRETA  TIPO II MODERADA
 TIPO III AVANÇADA  TIPO IV GRAVE
ROSÁCEAS  SIM  NÃO
FLACIDEZ FACIAL  SIM  NÃO
TELANGIECTASIAS  SIM  NÃO

MANCHAS PIGMENTARES RELACIONADAS À MELANINA

 ACROMIA  CLOASMA  EFÉLIDES
 HIPERCROMIA  HIPOCROMIA
 ANGIOMA  CIANOSE  ERITEMA  HEMATOMA
MANCHAS POR ALTERAÇÕES VASCULARES
 PETÉQUIAS  TELEANGECTASIAS

FORMAÇÕES SÓLIDAS
 CERATOSE  NÓDULOS  PÁPULAS  VERRUGAS
 COMEDÃO  MILLIUM  NECROSE
FORMAÇÃO COM CONTEÚDO LIQUIDA  BOLHA  PÚSTULA  VESÍCULA

LESÕES DE PELE
 CROSTA  DESCAMAÇÃO  ESCARA  ESCORIAÇÃO
 FISSURA  FÍSTULA  ULCERAÇÃO
SEQUELAS  ATROFIA  CICATRIZ
PÊLOS  HIPERTRICOSE  HIRSUTISMO
ALTERAÇÕES DA QUERATINIZAÇÃO  ECZEMA  HIPERQUERATOSE  PSORÍASE
CLASSIFICÇÃO DO TIPO DE PELE
QUANTO À HIDRATAÇÃO  DESIDRATADA  NORMAL
QUANTO AO GRAU DE OLEOSIDADE  ALÍPICA  LIPÍDICA  NORMAL  SEBORRÉIA
QUANTO À ESPESSURA  ESPESSA  FINA  MUITO FINA
CLASSIFICAÇÃO DO FOTOTIPO DA PELE
TIPO DE PELE COR REAÇÃO AO SOL
TIPO I Muito branca e sardenta Sempre se queima
TIPO II Branca Geralmente se queima
TIPO III Branca a morena-claro Algumas vezes se queimam
TIPO IV Morena Raramente se queimam
TIPO V Morena-escura Muito raramente se queimam
TIPO VI Negra Nunca se queimam

CUIDADOS GERAIS COM A PELE

Faz uso do protetor solar?  Sim  Não. Se sim qual a freqüência?
Faz uso de algum produto cosmético?  Sim  Não. Se sim, qual produto e a freqüência do uso?
Tratamento proposto/ Princípios Ativos

Observações do Profissional

RELATÓRIO

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ESTÉTICOS:

Eu, , declaro ter sido informado(a) claramente e

estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais,

relacionados ao tratamento estético proposto nesta anamnese. Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas

dúvidas foram esclarecidas pela profissional que conduzirá todo o tratamento estético. Comprometo-me a seguir

corretamente todas as recomendações, orientações e a fazer uso dos produtos da minha prescrição domiciliar respeitando

os horários, quantidade e prazo para utilização dos mesmos, isentando neste ato os profissionais envolvidos de qualquer

culpa, caso o tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de que esta

obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e apóso tratamento estético.

Cidade UF

Data / /
Assinatura do cliente Assinatura do Profissional