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Ficha de Anamnese Facial
Nome: ............................................................................................................................................................
Endereço: ......................................................................................................................................................
N°: ...................... Bairro: ................................................................. Cidade: ..............................................
Estado Civil: .............................................. Profissão: .................................... Tel: ....................................
Em Caso de Emergência
Nome: ............................................................................................................................................................
Tel: .................................... Grau de Parentesco: .......................................................................................
Queixa Principal
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Tratamento a ser realizado
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Termo de Responsabilidade
Confirmo que são verídicas as informações dessa ficha de avaliação, nenhuma informação foi
omitida, pois estou ciente que qualquer falta das mesmas, poderão ocasionar acidentes
emergenciais e qualquer mudança notificarei a profissional assim que possível.
Também estou ciente que deverei seguir as recomendações passadas pela profissional para
obter melhores resultados, estando consciente que devo fazer a minha parte.
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Assinatura Cliente Assinatura Profissional
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Local & Data
Histórico Clínico
Faz ou fez algum tratamento estético: ( ) Sim ( ) Não
Quais: .............................................................................................................................................................................................................
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não
Quais: .............................................................................................................................................................................................................
Funcionamento Intestinal : ( ) Bom ( ) Ruim ( ) Regular
Usa ou já usou Ácidos na pele : ( ) Sim ( ) Não
É fumante: ( ) Sim ( ) Não
Alimentação balanceada : ( ) Sim ( ) Não
Usa algum medicamento: ( ) Sim ( ) Não
Quais: .............................................................................................................................................................................................................
Está gestante : ( ) Sim ( ) Não
Ciclo Menstrual : ( ) Bom ( ) Ruim ( ) Regular
Usa o método anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não
Usa protetor diário: ( ) Sim ( ) Não
Portador de Marca-Passo: ( ) Sim ( ) Não
Cuidados diários e quais os produtos: ( ) Sim ( ) Não
Quais ...............................................................................................................................................................................................................
Data da menstruação: .......................................................................
Avaliação da pele
Apresenta
Manchas Pigmentares relacionada a melanina: ( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Hipocromia ( ) Cloasma ( ) Hipercromia
Manchas por alterações vasculares: ( ) Angioma ( ) Eritema ( ) Petéquias ( ) Cianose ( ) Hematoma ( ) Telangiectasia
Formações sólidas : ( ) Ceratose ( ) Pápulas ( ) Comedões ( ) Necrose ( ) Nódulos ( ) Verrugas ( ) Millium
Formações com conteúdo Líquido: ( ) Bolhas ( ) Pústulas ( ) Vesícula
Lesões da pele: ( ) Crosta ( ) Descamação ( ) Escara ( ) Físsura ( ) Ulceração
Sequelas: ( ) Atrofia ( ) Cicatriz
Acne
( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V
Estado Cutâneo
( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico ( ) Normal
