ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

EM COMBATE

- Protocolo MARC1 -

1
 Objetivos
Dotar o operador de conhecimentos básicos relacionados aos procedimentos de

atendimento pré-hospitalar de combate, baseado no protocolo MARC1.

Familiarizar o operador com os equipamentos utilizados durante as ações de

socorro em combate.

Fomentar a inclusão do protocolo MARC1 nas rotinas operacionais das unidades.

2
3
Aprendi APH convencional,
preciso aprender o
APH de combate? 4
 História do
Atendimento
Pré-Hospitalar (APH)

5
27 a.c / 472 d.c – Império romano: Atendimento no local e
remoção para postos de socorro onde ocorriam amputações e
ligaduras de vasos em feridos em combate.

6
1718 - Jean Louis Petit: Cirurgião do exercito francês,
tornou possível através do torniquete a amputação dos membros
inferiores dos feridos em batalha. O nome original fala por si só:
“Tourner” que em francês significa girar.

7
8
1792 - Dominique Larrey cirurgião chefe do exército de
Napoleão Bonaparte.

9
1861 / 1865 - Guerra civil americana

10
Maj. Jonathan Letterman (1824-1872)
"Pai da Medicina de Combate"

11
12
 1939 / 1945 - Segunda Guerra Mundial

Enfermeiras integrantes da FEB em

treinamento e logo abaixo já atuando
no cuidado aos feridos

13
14
Aspectos legais
Art. 135 CP – Deixar de prestar assistência, quando possível
fazê-lo sem risco pessoal, à criança abandonada ou
extraviada, ou à pessoa inválida ou ferida, ao desamparado
ou em grave e iminente perigo; ou não pedir, nesses casos, o
socorro da autoridade pública.

15
Pena: Detenção de 1(um) a 6 (seis) meses ou multa.

Parágrafo único: a pena é aumentada de metade, se a omissão

resulta lesão corporal de natureza grave, e triplica se resulta
em morte.

16
Conceitos
básicos

17
URGÊNCIA: ocorrência imprevista de agravo a
saúde, cujo portador necessita de assistência
medica, porém sem necessitar de atendimento
imediato, ou mesmo sem risco de vida.

18
19
EMERGÊNCIA: constatação de condições de agravo a

saúde que impliquem em risco iminente de vida ou

sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento medico

imediato.

20
21
RESGATE: É o conjunto de providências técnicas com

planejamento anterior ou não para a retirada de vitimas

de locais de onde não conseguem sair por si e sem risco.

O objetivo e resgatar a vitima com as melhores

condições possíveis para o APH.

22
23
 Atendimento pré-hospitalar - APH
Atendimento prestado por profissionais treinados e

capacitados para prover os cuidados iniciais a vitima, de forma

organizada e sistematizada, seguindo de transporte até o serviço

de saúde para o tratamento definitivo.

24
Modelo americano
• Profissionais de nível técnico

• Tempo reduzido na cena (hora de ouro)

• Adaptação da tecnologia e equipamento militares

• “load and go” ou “scoop and run”

• Diagnostico e cuidados definitivos no hospital

25
Modelo francês
• Profissionais médicos e enfermeiros

• “Stay and play”

• Diagnósticos e cuidados definitivos na cena

• Resolutividade na cena

• Maior tempo na cena

26
 APH no Brasil
Sistema misto, com unidades de suporte básico, que são tripuladas por

pessoal de nível técnico além de profissionais treinados não oriundos da área de

saúde, treinados em Atendimento Pré-Hospitalar e Unidades de Suporte

Avançado, nas quais se encontram presentes médicos e enfermeiros.

27
28
Simbologia

29
30
Gerenciamento de crises
O socorrista deverá estar pronto para atuar no

gerenciamento tático da fração, chamando para a si a

responsabilidade, agindo de forma técnica, pautada no seu

conhecimento.

31
 Gerenciamento de crises
A tendência, via de regra, é tentar a todo custo retirar o ferido

do local, sem muitas vezes dar o primeiro atendimento, o que

acaba resultando no agravamento da lesão e possível óbito do

operador.

32
 Resposta psicológica para o
combate - Valências
 Desejo de viver

 Segurança emocional

 Treinamento e experiências vividas

33
Balística aplicada ao APH

34
 Conceitos básicos
 O projétil é impulsionado através do cano da arma pela

expansão dos gases produzidos pela queima do propulsor.

 Ao atingir o corpo, sua energia cinética se transforma em

força afastando os tecidos na sua trajetória.

35
 Calibre: diâmetro interno do cano, corresponde à munição

utilizada para a arma.

 Raia: série de sulcos espirais na superfície interior do cano de

algumas armas, tem como função imprimir uma rotação que

estabiliza o projétil.

36
Composição do projétil: Geralmente liga de chumbo sólida,

podendo possuir jaqueta completa ou parcial (aço ou cobre).

 Ponta ou “nariz do projétil”: maciço ou oco (para

fragmentação)

37
38
 Conceitos
◦ Balistica interna: Estudo dos processos de aceleração dos
projeteis.

◦ Balistica externa: Estuda como o projétil se desloca pelo

espaço.

◦ Balistica terminal: Estuda a interação do projétil com seu

alvo.

39
Balística interna

40
 Bélgica

Cal.: 5,7x28mm

41
 Bélgica

Cal.: 5,7x28mm

42
Balistica externa

43
Balística terminal
Os principais fatores de incapacitação a serem considerados são:

Localização

Penetração “IPC!!!”
Diâmetro da lesão

44
45
Resumo
- Recebeu 27 tiros ( 11 na proteção balística e 16 no corpo)

- Neutralizou 04 terroristas

- Andou até a aeronave de extração

- Passou por meses de reabilitação,

porém hoje leva uma vida normal

46
 Enfim:

viveu para
escrever seu livro!

47
 Localização da lesão

O local de impacto diz muito sobre o prognostico, o trauma

direto no SNC na maioria dos casos é o mais letal (sobretudo

no “T” da morte).

48
49
50
51
52
53
54
55
Arma de fogo

56
Arma branca

57
58
Penetração

59
Diâmetro da lesão

60
Principal fator relacionado ao
trauma direto

Sangramento
(hipovolemia - hipóxia)

61
62
Penetração
Pelo menos 12´´, máximo de 18´´

1 grain = 64,8 miligramas

63
Tiroteio de Miami (11 de abril de 1986)

Agentes federais Jerry L. Dove e Benjamin P. Grogan

64
65
 Justificativa de uso das munições
9 mm (FBI) - artigo

[Link]
and-have-tons-of-science-behind-their-decision/

66
Diâmetro da lesão

67
Diâmetro da lesão

68
Aliados a Energia cinética, também determinam a
efetividade da lesão:

 Distância do alvo

 Barreiras

 Velocidade e massa da munição

69
Fatores de dano
- Tamanho do projétil

- Deformação do projétil

- Tipo do projétil

- Movimentação do projétil

70
 Componentes das feridas por armas de
fogo
1 – Orifício de entrada: ocorrência de abrasão e tatuagem

de pólvora, ferida predominantemente oval.

2 – Orifício de saída: possibilidade de mais de um orifício,

área lacerada com diâmetro maior que o de entrada.

71
3 – Lesão interna: projéteis de baixa velocidade causam danos

principalmente aos tecidos que estão em contato direto, já os de

alta velocidade além do contato direto podem transferir energia

aos tecidos vizinhos.

72
73
74
 Mitos Descrição
Capacidade de um projétil, de incapacitar um alvo humano
“Poder de parada” imediatamente. Relaciona-se diretamente com a equivocada

(Stopping Power) valorização da cavidade temporária e da transferência de

energia cinética.

O atirador efetua dois disparos no menor tempo possível,

visando provocar uma “colisão/soma” das áreas das
respectivas cavidades.
Double Tap
- Duração das cavidades temporárias: 0,019s a 0,005s
- Acionamento da tecla do gatilho (atirador médio: 0,25s)

Armas de Fogo e Legitima Defesa – a Desconstrução de oito mitos

Autor: Allan Antunes Marinho Leandro
Editora: Lumen Juris
3a Edição
75
76
Cavidade temporária

Pistola X fuzil

77
78
 PISTOLA FUZIL
ARMA SECUNDÁRIA ARMA PRIMÁRIA
BAIXA PRECISÃO ALTA PRECISÃO
CAVIDADE NÃO CAUSA DANOS CAVIDADE CAUSA DANOS
POUCA ACELERAÇÃO ALTA ACELERAÇÃO
A MASSA DEVE PERMANECER JUNTA A MASSA PODE (E DEVE)
PARA TER PENETRAÇÃO ADEQUADA DIVIDIR/EXPANDIR E CAUSA
PENETRAÇÃO ADEQUADA

79
80
81
 Fatores que também influenciam a
gravidade das lesões
 Fragmentação: múltiplos fragmentos podem aumentar a área

frontal de dano.

 Cavitação: originada no deslocamento do projétil que cria uma

cavidade temporária maior que o diâmetro do projétil (30 vezes em

alguns casos),

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83
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Ferimentos de saída

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88
89
 Ponta oca x ogival
1) O poder de parada atrelado a ponta expansiva não existe. Tal conceito é um mito,
pois a energia cinética transferida aos tecidos é praticamente a mesma que um
projétil ogival.

2) A expansão da ponta oca praticamente não faz diferença em termos de cavidade

e dano permanente aos tecidos;

3) Não há evidências de um ferimento letal por ponta expansiva que não teria sido
fatal com ponta ogival

90
4) O mito da ferida “mutiladora” das pontas expansivas não existe. O dano é o

mesmo .

5) O mito do projétil “explodir” dentro do corpo devido a fragmentação não

existe, pois os fragmentos não causam danos significativos, devido a baixa

energia relacionada a pequena massa que eles possuem.

91
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93
OGIVAL PONTA OCA
94
Proteção balística

95
96
Ataque a forças de segurança deflagrado por indivíduo portando arma branca
97
Diferentes tipos de proteção balística

98
99
 Tipos de materiais
◦ Kevlar (para-aramida – DuPont)

◦ Malha de Tawron (para-aramida)

◦ Spectra (Polietileno de Alto peso molecular)

◦ Dynnema (Polietileno de Alto peso molecular)

◦ Zylon (Descontinuada por problemas de validade)

100
101
Cerâmica revestida Placa de polietileno de alta Metal revestido com
densidade borracha

102
103
104
105
106
Necrópsia com abertura do pericárdio e exposição
de hematoma 107
 Plate
carrier

Quando
usar?

108
109
 A curvatura nas placas geram mais conforto, além de se
adequarem mais à anatomia, fornecendo mais proteção ao
operador.

110
111
112
113
114
Placa de cerâmica após ser atingida por
projéteis.

115
116
 Agente alvejado utilizando colete balístico,

considerar possível contusão cardíaca e de outros

órgãos.

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121
122
Proteção ocular

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124
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Proteção ocular – sempre use...

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128
129
130
 Orientações gerais
- Nenhum objeto deve ser utilizado por baixo da proteção balística (atrás da

área de impacto);

- O ajuste no corpo deve ser feito de modo a ter efetividade, e também não

restringir os movimentos em demasia.

- Atentar para a medida adequada;

- A face de proteção deve abranger principalmente o tórax;

-NUNCA reutilize um colete que sofreu um disparo.

- Atentar para a guarda e armazenamento, evitando deixá-los pendurados

131
Dúvidas?

132
Pergunta...

Estaria o socorrista convencional habilitado a

operar em um cenário de combate?

133
134
135
136
137
138
 História moderna do
Atendimento
Pré-Hospitalar em Combate
(APHC)

139
1993 - O treinamento para as Forças Especiais tinha como base os protocolos utilizados para

APH civil. Após a batalha de Mogadíscio, foi solicitado um estudo dos tratamentos

dispensados às vítimas de combate por soldados membros das forças especiais.

Esta pesquisa foi validada pelo Comando de Operações Especiais Norte Americano

que a custeou.

140
1996 – Após dois anos de estudo, com membros das forças especiais e médicos militares, um comitê foi criado objetivando o
desenvolvimento de um protocolo que tivesse mais especificidade para os tipos de traumas relacionados ao combate moderno.

Nasceu assim, o “Military Medicine Supplement” , uma espécie de “guia” direcionado ao combate.

141
Dr. Frank Butler

142
 Atualmente é usado pelas forças armadas, agências

governamentais, nações aliadas e sociedade civil.

Ao ser implantado, foi imediatamente utilizado pelas forças especiais

americanas.

Navy Seals (Marinha)

Army Rangers (Exército)

Pararescue Jumpers (Força Aérea)

Associação Médica de Operações

Especiais (SOMA)

143
144
145
E no BRasil?

146
Portaria normativa no 16/MD, de 12 de abril de 2018 – Aprova
a diretriz de atendimento pré-hospitalar tático do Ministério
da Defesa;

§ 2º Atendimento pré-hospitalar tático consiste no atendimento à vítima em um ambiente

tático, nas atividades militares, com o emprego de um conjunto de manobras e

procedimentos emergenciais , baseados em conhecimentos técnicos de suporte de vida

básicos e avançados, para serem aplicados nas vítimas ou em sí mesmos, por individuos

previamente treinados, com o objetivo de salvaguardar a vida humana e prover a

estabilização para evacuação até o suporte médico adequado.

147
Elementos capacitados em atendimento pré-hospitalar tático

Artigo 3º - Os elementos capacitados serão divididos em três níveis de

atuação:

Nível I Nível II Nível III

Médicos Profissionais de saúde Socorristas táticos

Enfermeiros Técnicos de enfermagem -

- Elementos de Operações especiais -

- Operadores de busca e salvamento da -

Marinha, Exército e Aeronáutica

148
Protocolos Militares
◦ TCCC (CoTCCC - DoD) Instrução, Instrutor e Aplicação
tem que ser Militar
◦ MARCHH PAWS (PJ’s)

APH
Protocolos Civis Tático
◦ PHTLS (NAEMT)
◦ PHTLS Militar (NAEMT)
◦ TECC (CoTECC)
◦ TECC LEO (CoTECC) Instrução, Instrutor e Aplicação
tem que ser Policial
◦ MARC1 (CoAPHC)

149
Committee for Tactical Combat Committee for Tactical Emergency
Casualty Care (TCCC) Casualty Care (C-TECC)

150
 Counter Narcotics and Terrorism
Operacional Medical Support (CONTOMS)

151
Art. 11 – Os cursos ou estágios de capacitação em atendimento pré-hospitalar

tático serão providos pelas forças singulares, observadas suas peculiaridades e

pelo centro conjunto de medicina operativa das Forças Armadas, quando

ativado.

(Portaria normativa no 16/MD, de 12 de abril de 2018)

152
 ASPECTOS LEGAIS

Código Penal Brasileiro: artigo 24 - Estado de Necessidade (requisitos)

a) ameaça a direito próprio ou alheio;

b) a existência de um perigo atual e inevitável;
c) a inexigibilidade do sacrifício do bem ameaçado;
d) uma situação não provocada voluntariamente pelo agente;
e) o conhecimento da situação de fato justificante.

FONTE:
[Link]

153
 Lei federal 12.842, 10 de julho de 2013 - Dispõe sobre o
exercício da Medicina.
Art. 4º
§ 5º Excetuam-se do rol de atividades privativas do médico:

VI - atendimento à pessoa sob risco de morte iminente;

[Link]
154
 Importante!
O operador que atua EXCEPCIONAMENTE, estará agindo sob o instituto da

INEXIGIBILIDADE DE CONDUTA DIVERSA, que em resumo é o baixo grau de

reprovação de conduta ante a sociedade.

Há nesse caso um clamor para que esse agente não seja culpado, pois agiu para

proteger o bem maior (vida). Entendendo que qualquer ser humano igualmente

capacitado agiria da mesma forma (sendo previamente treinado).

155
 Importante! (2)
Não ocorre EXERCICIO ILEGAL DA MEDICINA, devido ao critério da

habitualidade para sua configuração, fato não atribuído ao atendimento pré-

hospitalar de combate, onde o agente age em casos de extrema necessidade, tendo

o bem maior ameaçado.

Fonte: Artigo científico (Especialização em APH Policial – ESPC/TIGRE)1ª Turma “Aspectos legais relacionados ao APH Policial”

156
157
GESAR PMERJ instruindo os fundadores do GAE (Atual GOE) – Inicio dos anos 90
Rio de Janeiro, RJ
158
159
Protocolo MARC1
Baseado nos protocolos:
TCCC
TECC
MARCHH – PAWS
Experiência operacional do [Link]

160
161
Objetivos do APH de combate

1. Salvar vidas que possam ser salvas

2. Prevenir outras perdas de vidas

3. Completar a missão

162
 Pontos importantes!
Fazer uma intervenção correta no tempo correto durante o

atendimento tático.

Uma intervenção correta feita no tempo errado pode levar a

mais fatalidades no combate.

163
164
165
Cena do filme “O resgate do Soldado Ryan” - 1998
166
Emboscada – Forças de segurança do México
167
Mortes em combate
31% Trauma penetrante na cabeça
25% Trauma em torso sem possibilidade cirúrgica
10% Trauma em torso com possível reparação cirúrgica
9% Hemorragia de extremidades
7% Trauma mutilante por explosão
5% Pneumotórax
1% Problemas em vias aéreas
12% infecções e evoluções ruins de cirurgia

168
 60% hemorragia de extremidades

 33% Pneumotórax

 6% Obstrução de vias aéreas

169
170
 Fases do APH em
Combate
FASE AÇÃO
RECOMENDADA
CARE UNDER FIRE – CUF
1ª (Cuidado sob fogo)
Buscar abrigo e retornar fogo.

2ª TACTICAL FIELD CARE - TFC

Sangramento massivo (TQ),
Vias aéreas e respiração
(cuidado no campo tático)

3ª TACTICAL EVACUATION CARE - TACEVAC Prevenção da hipotermia

(cuidados táticos na evacuação)

171
 Ações em campo
• Buscar abrigo, e neutralizar ameaças inclusive do próprio agente

1 • Prover auxílio remoto, verbalizar com o ferido

• Estabelecer perímetro seguro (360o)

• Geografia de combate – da unidade de progressão ao ferido

• Resgatar o agente ferido e caso apto, mantenha-o em combate, TQ!

2 • Travar o armamento da vítima em caso de fatores que possam levá-lo a

agir de forma incoerente.

• Abrigá-lo e aplicar/revisar TQ (hemorragia massiva)

• Aplicar MARC1, se prolongado aplicar CoFFE

3
172
Protocolo de atendimento
O protocolo de atendimento seguirá uma ordem pré-definida de

prioridades , a fim de que o tratamento inicial seja rápido e eficaz

173
M Hemorragia Massiva

A Vias Aéreas

R Respiração

C Calor
174
 Protocolo MARC
MARC1 MARC2 MARC3

◦Massivo • Massivo • Massivo

◦Ar • Ar • Ar
◦Respiração • Respiração • Respiração
• Circulação • Circulação
◦Circulação • Cérebro • Cérebro
◦Cérebro • Calor • Calor
◦Calor

175
Níveis MARC 1 MARC 2 MARC 3

M
- TQ (emergencial deliberado) - TQ (emergencial deliberado e duplo) - TQ (emergencial deliberado e duplo)
- TQ duplo - Transição e reversão de TQ - Transição e reversão de TQ
(Sangramento Massivo) - Preencher com gaze a metro - Preencher com gaze a metro - Preencher com gaze a metro
1-Braços, 2–Pernas, (preferencialmente com coagulante) (preferencialmente com coagulante) (preferencialmente com coagulante)
3–Áreas juncionais - Atadura de combate - Atadura de combate - Atadura de combate

- Elevação do mento

A
- Posição lateral de segurança
- Elevação do mento - Elevação do mento
- CNF
-Posição lateral de segurança - Posição lateral de segurança
- I GEL
(vias Aéreas) -- CNF - CNF
- Intubação orotraqueal
- I GEL
-Cricotireosdostomia

- Selo de tórax
R
- Selo de tórax
- Selo de tórax - BURP
- BURP
- BURP - Agulha de descompressão 10´ ou 14
(Respiração) - Agulha de descompressão 10´ ou 14
- Dreno torácico

- Acesso venoso + Acesso I.O

C
- Acesso venoso + Acesso I.O
- infusão de colóides e cristalóides
- - infusão de colóides e cristalóides
- Ácido tranexâmico
(Circulação) - Ácido tranexâmico
-transfusão sanguínea

C - - - Controle de danos neurológicos

(Cérebro)

C - Prevenir a Hipotermia - Prevenir a Hipotermia - Prevenir a Hipotermia

(Calor)

- CUIDADOS PROLONGADOS EM CAMPO -

Co
- Paracetamol 750 - Paracetamol 750 - Paracetamol 750
-Meloxican 15 mg -Meloxican 15 mg -Meloxican 15 mg
(Combat pills) - Moxifloxacino 400mg - Moxifloxacino 400mg - Moxifloxacino 400mg

F - - Estabilização de fraturas - Estabilização de fraturas

(Fraturas)

F - - TTO de lesões secundárias - TTO de lesões secundárias

(Feridas)

E - Cuidados de evacuação prolongada1 Cuidados de evacuação prolongada1

(cuidados na Evacuação)

1Observações: Atentar para as necessidades básicas do combatente ferido. Durante esta fase, prover alimentação e hidratação, além de implementar medidas de asseio
corporal (higiene).

176
 Níveis MARC 1 MARC 2 MARC 3

M - TQ (emergencial deliberado)
- TQ duplo
- Preencher com gaze a metro
- TQ (emergencial deliberado e duplo)
- Transição e reversão de TQ
- Preencher com gaze a metro
- TQ (emergencial deliberado e duplo)
- Transição e reversão de TQ
- Preencher com gaze a metro
(Sangramento Massivo) (preferencialmente com
(preferencialmente com coagulante) (preferencialmente com coagulante)
coagulante)
1-Braços, 2–Pernas, - Atadura de combate - Atadura de combate
- Atadura de combate
3–Áreas juncionais

A
- Elevação do mento
- Posição lateral de segurança
- Elevação do mento - Elevação do mento
- CNF
-Posição lateral de segurança - Posição lateral de segurança
- I GEL
- CNF - CNF
- Intubação orotraqueal
(vias Aéreas) - I GEL
-Cricotireosdostomia

R
- Selo de tórax
- Selo de tórax
- Selo de tórax - BURP
- BURP
- BURP - Agulha de descompressão 10´ ou 14
- Agulha de descompressão 10´ ou 14
- Dreno torácico
(Respiração)

C
- Acesso venoso + Acesso I.O
- Acesso venoso + Acesso I.O
- infusão de colóides e cristalóides
- - infusão de colóides e cristalóides
- Ácido tranexâmico
- Ácido tranexâmico
-transfusão sanguínea
(Circulação)

C - - - Controle de danos neurológicos

(Cérebro)

C - Prevenir a Hipotermia - Prevenir a Hipotermia - Prevenir a Hipotermia

177
(Calor)
 - CUIDADOS PROLONGADOS EM CAMPO -

Co
- Paracetamol 750 - Paracetamol 750 - Paracetamol 750
-Meloxican 15 mg -Meloxican 15 mg -Meloxican 15 mg
(Combat pills) - Moxifloxacino 400mg - Moxifloxacino 400mg - Moxifloxacino 400mg

F - - Estabilização de fraturas - Estabilização de fraturas

(Fraturas)

F - - TTO de lesões secundárias - TTO de lesões secundárias

(Feridas)

E - Cuidados de evacuação
prolongada1
Cuidados de evacuação
prolongada1
(cuidados na Evacuação)

1Observações: Atentar para as necessidades básicas do combatente ferido. Durante esta fase, prover
alimentação e hidratação, além de implementar medidas de asseio corporal (higiene).
178
 MARC
SANGRAMENTO MASSIVO

1) Avaliar rapidamente sinais de sangramento massivo, realizando a hemostasia

assim que detectado

2) Avaliar extremidades

3) Avaliar áreas juncionais.

4) Torniquete para extremidades

5) Preenchimento de feridas em áreas juncionais com gaze contínua

179
180
 MARC
Realização do exame em ambiente conflagrado:
Buscar lesões atentando principalmente para os seguintes locais:

- Axila e braços

-Virilha e pernas

- Pescoço

181
 MARC
Opções de cuidados táticos:

- Auto-socorro (Compressão local ou torniquete)

- Torniquete

- Atadura de combate, gaze contínua preferencialmente

com agentes hemostáticos.

182
 MARC
COMPRESSÃO LOCAL

- Geralmente é a primeira manobra

- Usar as superfícies ósseas, moderando o peso do corpo sobre a vítima

- perde a eficácia a médio e longo prazo

- Gradiente de força de aproximadamente 55 Kg

183
 MARC
TORNIQUETE

É um aparelho de constrição externa temporário que faz a oclusão de veias

e artérias, com o objetivo de evitar a exsanguinação do paciente.

184
 MARC
HISTÓRIA DO TORNIQUETE

- “Vilanizado” durante toda sua história

- Desconhecimento do tempo de uso, ocasionando lesões e mortes na

1ª Guerra mundial

- Contra-indicação disseminada pela classe médica, em função do

tempo de evacuação do campo de batalha para o hospital de campanha

185
186
187
 MARC
- O torniquete é utilizado desde a idade média, principalmente para
amputações

- Descrito por Guy de Chauliac (1300 – 1368)

em seu grande tratado “Chirurgia Magna”.

- O Registro do primeiro uso do torniquete foi na Batalha de Flandres

(ou Ypres) que foi uma batalha da 1ª guerra mundial em 1914.

188
189
 MARC
- Utilizado pelos dois lados da guerra
civil americana (1861 – 1865)

- Ao lado um torniquete presente no

Kit médico dos oficiais.

190
191
 MARC
ATUALMENTE

 Desde da guerra do Vietnam (com evacuação de campo feita por helicópteros)

foi reintroduzido o torniquete para evitar sangramentos fatais em campo.

 Em 2004 uma força conjunta médica-militar (JTTS) analisou o uso desde a guerra

do Vietnam e por todas os combates que o EUA passou e decidiram que o

torniquete tático deveria ser utilizados por todos os militares em campo.

192
 MARC
 O CoTCCC, através do SOMA redigiu o protocolo de uso moderno. E todos

os anos (em posse de novas informações do uso em campo) atualiza esse

protocolo.

 Hoje crianças de 7 anos são treinadas no uso do torniquete nos EUA dentro

das escolas (veremos com detalhes mais a frente).

193
194
MARC
Tipos de torniquete:

195
MARC
Pneumático

196
 MARC
Tipos de torniquetes não-pneumáticos

•C.A.T. (Combat Application Tourniquet)

• SOFTT (Special Operation Forces Tactical Tourniquet)

• RATS (corda elástica)

• SWAT (faixa de borracha)

• MATcombat (tecido com mecanismo de aperto)

• TX1 (tecido com mecanismo de aperto)

• NATO (Tecido)

• Improvisado (meios de fortuna)

197
CAT 7ª geração

198
199
RATS SWAT

SOFT MATcombat

200
NATO IMPROVISADO (FORTUNA)

201
 MARC
TIPOS DE APLICAÇÃO

DELIBERDA: Colocado entre 3 e 4 polegadas acima da ferida

EMERGENCIAL: Aplicar o mais alto e apertado possível, por cima da

roupa mesmo.

DUPLO: Um segundo TQ é colocado caso o 1º não seja totalmente

efetivo (não retirando o anterior)

202
 MARC
APLICAÇÃO PADRÃO

 Sempre usar em sangramento massivo

 Deve ser aplicado entre 60 e 120 segundos

 Aplicar sempre “ALTO E APERTADO” (emergencial)

 Apertar até cessar o sangramento

 Tempo de aplicação sem danos: 2 (duas) horas

A ocorrência de dor é normal em função da isquemia do membro, porém depois de retirado, em

15-20 min a dor passa.

203
 MARC
Atenção!

 Retirar o máximo de folga entre o tirante e a pele.

 Não aplicar mais de 03 (três) voltas na barra de torção.

204
Ocorrência policial nos EUA – aplicação de TQ

205
Perseguição policial em rodovia nos EUA
– autoaplicação de TQ -

206
Observem e comentem...

207
POSSÍVEIS ÁREAS DE
APLICAÇÃO DO
TORNIQUETE

208
ACONDICIONAMENTO PADRÃO NO
COLETE PARA UTILIZAÇÃO TÁTICA

209
ACONDICIONAMENTO NO
BOLSO DA COMBAT SHIRT

210
211
ACONDICIONAMENTO EM
“HOLSTER” DE CINTO

212
 MARC
ERROS COMUNS NA APLICAÇÃO DO TORNIQUETE

Não aplicar com força suficiente (síndrome compartimental)

Demorar para decidir aplicar

Aplicar em articulações

Cobrir e esquecer de relatar torniquete ao hospital (tempo maior de 8hs leva a

isquemia e dano ao nervo)

Querer afrouxar o torniquete fora de espaço hospitalar.

213
214
O Consenso Hartford

Após o massacre da escola Sandy Hook, foi

convocado um comitê misto para desenvolver

políticas visando melhorar o atendimento pré-

hospitalar durante eventos de “mass shooting”.

215
 O Consenso Hartford
Essa iniciativa contou com o Colégio Americano de Cirurgiões (ACS) em

colaboração com a comunidade médica e representantes do governo federal, o

Conselho de Segurança Nacional, o Exército dos EUA, O FBI e organizações

governamentais e não-governamentais de resposta médica de emergência,

entre outros.

216
 O STOP THE BLEED é uma
iniciativa do American College
of Surgeons, em parceria com
Consenso Hartford de 2013,
com objetivo de capacitar
profissionais da saúde e
pessoas leigas para atuar
imediatamente em situações
de trauma envolvendo
sangramentos.

217
218
219
 Não confundir “stop the

bleed” com atendimento pré

hospitalar em combate!

220
 Adam Lanza

Massacre da Escola Sandy Hook (Connecticut – EUA) 14 de dezembro de 2012

28 mortos (20 crianças e 08 adultos)

221
222
 Em 7 de abril de 2011,
por volta das 8h30min da
manhã, na Escola Municipal
Tasso da Silveira, em Realengo
(RJ).
Wellington Menezes
de Oliveira, de 23 anos, invadiu
a escola armado e disparou
contra os alunos, matando doze
deles, com idades entre 13 e 16
anos, e deixou mais de 22
feridos. 223
224
225
226
227
228
229
 MARC
COAGULANTE
Coagulante é todo produto, natural ou químico, usados para espessar
líquidos, eventualmente separando a sua fase sólida.

230
 MARC
O uso do coagulante na história médica de combate é recente, mas existem

vários trabalhos científicos que demonstram que certas marcas são mais eficazes

que outras.

As primeiras marcas utilizadas esquentavam quando colocadas em contato com o

sangue, a ponto de fazer queimaduras nos pacientes.

Com a tecnologia avançando e novas pesquisas, os produtos atuais são muito

seguros.

231
 MARC
Foi-se tentado utilizar coagulantes em pó, com ou sem aparelhos em

seringa para deposito no local do ferimento e compressão posterior.

O uso não era otimizado e o aparelho não tinha dimensões adequadas

para ferimentos de pequeno calibre.

232
 MARC
Atualmente os coagulantes são embebidos em esponjas ou tecidos
dobrados em “Z” para poupar espaço no transporte de material
médico. É tão difundido que existe para a compra da população civil.

233
234
 MARC
Desvantagens do uso de agentes hemostáticos em pó ou grânulos:

 Agentes mais antigos podem causar queimaduras

 Embolia por corpo estranho

 Toxicidade endotelial

235
236
Frente

Verso

237
238
239
Preenchimento de ferida com gaze a metro

240
241
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250
251
252
 Utilização de sonda
Folley como meio auxiliar
de contenção de
hemorragias

253
Fonte: zap
254
 MARC
Bandagem de combate
A bandagem de combate é um faixa elástica com
um tecido de absorção, que serve para controlar
sangramentos pequenos a moderados ou para manter
curativos no local desejado.

255
 MARC

BANDAGEM ISRAELENSE

256
 Bernard Bem Natan era médico nas Forças de Defesa Israelenses e achou
estranho que os curativos fossem tão simples e grosseiros e as vezes complexos para
usar em campo.

Usando suas próprias idéias desenvolveu o curativo israelense com a famosa

barra de pressão, muito popular em campo tático nos dias de hoje.

257
258
MARC

259
MARC

BANDAGEM “H”

260
261
MARC

OLAES

262
263
 MARC
ERROS COMUNS

Não esperar 3-5 minutos

Utilizar Absorventes femininos

Não estabilizar o curativo com bandagem adequada

Se continuar sangrando aplicar outra gaze coagulante em cima.

264
MARC

265
266
MARC

267
MARC

268
MARC

269
270
 MARC
REBOA
(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta)

A oclusão por REBOA é um procedimento que envolve a inserção

de um cateter contendo um balão endovascular na aorta para controlar o

sangramento, aumentar a pós-carga e manter estável a pressão arterial

temporariamente em vitimas de choque hemorrágico.

271
272
273
Efeitos da
hipovolemia
CONSEQUENCIAS BASEADAS NO VOLUME DE
SANGUE PERDIDO
MARC

275
MARC

276
 MARC
500 ml PERDIDOS
Estado mental: alerta
Pulso radial: cheio
Batimento cardíaco: normal ou pouco aumentado
Pressão sistólica: normal
Respiração: normal
Ele vai morrer disso???
Não

277
MARC

278
 MARC
1000 ml PERDIDOS

Estado mental: alerta

Pulso radial: cheio
Batimento cardíaco: + 100
Pressão sistólica: normal deitado
Respiração: pode ser normal
Ele vai morrer disso???
Não

279
MARC

280
 MARC
1500 ml PERDIDOS
Estado mental: alerta, mas nervoso.
Pulso radial: pode estar fraco.
Batimento cardíaco: +100
Pressão sistólica: Pode estar diminuida
Respiração: 30
Ele vai morrer disso??? Provavelmente
Não

281
MARC

282
 MARC
2000 ml PERDIDOS

Estado mental: confuso/letárgico

Pulso radial: fraco
Batimento cardíaco: +120
Pressão sistólica: diminuida
Respiração: +35
Ele vai morrer disso???
Pode ocorrer

283
MARC

284
 MARC
2500 ml PERDIDOS
Estado mental: inconsciente
Pulso radial: não tem
Batimento cardíaco: +140
Pressão sistólica: muito rebaixada
Respiração: acima de 35
Ele vai morrer disso???
Provavelmente

285
MARC
A TRÍADE DA MORTE

• Acidose

• Hipotermia
• Coagulopatia

286
287
288
289
Vamos treinar!

290
 MARC
VIAS AÉREAS
Avaliar via aérea para qualquer obstrução atual ou futura.
Diagnóstico:

Avaliar se o paciente fala.

Avaliar sons respiratórios estranhos (borbulhos, stress respiratório, etc)

Avaliar dentro da boca.

291
 MARC
TRATAMENTO

 Elevação do queixo

retirada manual

Cânula Nasofaringea caso paciente desacordado ou com dificuldade de

manter pérvea a via aérea

 Posição lateral de segurança caso tenha saída de fluidos na via aérea

292
 MARC
ATUAR NOS SEGUINTES CASOS

 paciente desacordado

 Dificuldade manter a via aérea livre

 SPO2 menor que 90% (baixa confiabilidade)

293
 MARC
RETIRADA MANUAL DE CORPO ESTRANHO

294
MARC
ELEVAÇÃO DO QUEIXO

295
MARC

CÂNULA NASOFARÍNGEA

296
MARC

297
298
 MARC
PRINCIPAIS ERROS

Acreditar que paciente desacordado vai manter a via aérea pérvia por
ele mesmo.

Fazer aplicação de meios semi-definitivos em pacientes acordados sem

anestesia.

 Mediante suspeita de TCE inserir a CNF

299
300
301
 MARC
RESPIRAÇÃO

 Avaliar se os dois lados do tórax sobem igual,

 Buscar desconforto respiratório.

 Procurar por perfurações no tórax (frente e atrás)

 Traqueia desviada é um sinal tardio.

302
MARC

303
Pneumotórax
Muito comum nas lesões torácicas, são divididos em 03 tipos, em

seqüência escalonada de gravidade:

1 – Pneumotórax simples

2 - Pneumotórax aberto

3 – Pneumotórax hipertensivo

304
Pneumotórax simples
Caracteriza-se pela presença de ar no espaço pleural, a medida que esse ar

aumenta, provoca colabamento do pulmão no lado afetado.

305
306
 Pneumotórax aberto
Trata-se de um pneumotórax envolvendo uma descontinuidade na parede

torácica, permitindo a entrada de ar por esta lesão devido ao esforço

respiratório.

307
 Pneumotórax hipertensivo
Ocorre quando o ar é continuamente conduzido para dentro da cavidade

torácica, sem que ele tenha como sair, aumentando a pressão na área mediastinal,

prejudicando a função circulatória.

308
309
 MARC
O QUE AVALIAR NA RESPIRAÇÃO?

Dificuldade respiratória (respiração curta)

O subir e descer da respiração desigual entre os dois lados do tórax

Estufamento das jugulares (turgidez)

Atentar para o fato de que o desvio traqueal é um sinal muito tardio

310
MARC

311
 MARC
Tratamento

Selo de tórax (preferencialmente valvulado)

”Burp “ do tórax

312
313
 MARC
O selo de tórax é a apresentação tática do curativo de 3 lados.
Ele é mais prático, rápido e mais eficiente.

Iniciaram com os selos sem válvula, mas com as avaliações

periódicas das técnicas, foi identificado que em alguns casos os
pacientes desenvolviam pneumotórax hipertensivo e a aplicação de selo
com válvula é o recomendado.

314
MARC

315
316
 MARC

SAM

317
318
MARC

ASHERMAN

319
 MARC

BOLIN

321
MARC

HYFIN

322
323
MARC

324
Selo de tórax em ação

325
Selo de tórax em ação (2)
326
 MARC
ATENÇÃO!
A aplicação do selo em todo ferimento de tórax assume o caráter além

de necessário, preventivo!

Ao exame, executar a técnica de busca com encontro dos dedos.

327
 MARC
VENTILAÇÃO ASSISTIDA

Manter a frequência de 01 ventilação a cada 06 segundos, utilizando

dispositivos de proteção.

328
Pocket BVM

329
Pocket BVM (Bolsa válvula máscara)

330
 Filme: “Três Reis” - Em 1991, no cessar-fogo na Guerra do Golfo, quatro soldados
americanos resolvem partir em busca de um tesouro enterrado no deserto do
Iraque.

331
Ação da agulha de descompressão

332
 MARC
Prevenção da hipotermia
A perda de calor piora o quadro do paciente, atua grandemente na tríade
de morte.
- Diagnóstico:
 Ação preventiva
- Tratamento:
 Secar e isolar o ferido do chão
 Manta térmica
 Fonte de calor auxiliar.

333
334
MARC
HPMK

335
 Equipagem básica de APHC

IFAK (individual first aid kit) –

AFAK (advanced first aid kit) –

MFAK (multiple first aid kit)

336
O “Triângulo do mergulhador”

337
338
Cuidados Prolongados em Campo
Trata-se de uma série de cuidados a serem feitos em função da demora na

evacuação ou chegada do socorro, ou mesmo durante o trajeto

Utilizamos o mneumônico CoFFE

- Combat Pills

- Feridas

- Fraturas

- Evacuação
339
 CoFFE
Combat Pills
• Trata-se de uma combinação de medicações que irão ajudar na dor e a

prevenir infecções.

- Moxifloxacino 400mg
-Meloxican 15 mg
- Paracetamol 750

340
 CoFFE
Feridas

 Cuidar de feridas atuais e potenciais do ferido.

 Limpar e fixar o curativo com ataduras adequadas..

 Evitar muito tempo em maca ou local rígido.

Aos habilitados: suturar feridas com tal indicação. Materiais básicos: Porta

agulha, Pinça anatômica e fio Nylon 3.0.

341
 CoFFE
Fraturas
 Estabilizar fraturas se possível utilizando materiais para estabilização
diminuindo a dor e o trauma adicional.

 Evitar reduzir fraturas em campo, apenas o estritamente necessário

para otimizar o transporte durante a evacuação.

 Técnicas de estabilização, utilizando equipamentos básicos: Atadura

de combate, tala aramada média rolo de fita “silver tape”

342
Estimativa de perda sanguínea
através de fraturas
Osso Perda interna de sangue aproximada (ml)
Costela 125
Rádio ou ulna 250 - 500
Úmero 500 - 750
Tíbia ou fíbula 500 - 1000
Fêmur 1000 - 2000
Pelve 1000 - maciça

343
 CoFFE
Evacuação

Em ambiente tático temos 02 (três) tipos de evacuação:

CASEVAC

MEDEVAC

344
Aquela extração “padrão”...

345
 CoFFE
CASEVAC: (casualty evacuation) extração de baixas utilizando aeronaves ou

viaturas com armamento defensivo ou veículos inapropriados para transporte

de feridos. O ferido pode ou não receber tratamento básico durante a

evacuação.

346
347
348
 CoFFE
MEDEVAC: (medical evacuation) extração médica de vitimas utilizando

aeronaves ou outros veículos próprios para este fim. Evacuação em

veículo próprio para transporte de feridos com continuidade do

tratamento de campo, já iniciando o tratamento primário

(médico/enfermeiro).

349
350
 CoFFE
Técnicas de extração: Os combatentes feridos são extraídos com técnicas de

patrulha, utilizando a forma mais adequada de transporte de feridos,

agregada a técnicas de patrulha e progressão em áreas hostis.

351
 CoFFE
Arrasto de uma pessoa

 Arrasto de duas pessoas

 Mochila

 Bombeiro

Cesta alpina

cadeira

 Carregamento duas pessoas (SEALS)

352
Arrasto de 01 pessoa

353
354
Foxtrot® Litter

355
Arrasto por 02 pessoas

356
Cesta alpina

357
Mochila

358
Bombeiro

359
360
Cadeira

361
362
363
 CoFFE
Iniciar processo de evacuação

 1ª Revisão MARC

Contato com o hospital de referência, relatando o que foi a lesão e as ações realizadas

Informar de onde está partindo e o tempo provável de deslocamento

Confirmar equipe disponível para atendimento

2ª Revisão MARC

Efetuar ajustes e possíveis melhorias do atendimento

Manter a equipe de saúde informada sobre a evolução da vítima

Anotações dos procedimentos realizados para posterior acréscimo em prontuário por parte da equipe

de saúde.

364
 Coluna de aproximação
• Deverá ser o trajeto mais seguro, portando equipamentos necessários para garantir o

acesso até a vítima.

• Utilizar ao máximo abrigos naturais do terreno.

• Deverá prever uma possível inserção de agentes convencionais a fim de realizar além do

socorro ao ferido, além de outras missões especificas

365
366
Coluna de aproximação
ESCUDEIRO

LÍDER

SEGURANÇA 01

SOCORRISTA 01

SOCORRISTA 02

SEGURANÇA 02

367
368
369
370
Coluna de aproximação
ESCUDEIRO

LÍDER

SEGURANÇA 01

SEGURANÇA 02

SOCORRISTA 01

SOCORRISTA 02

SEGURANÇA 03

371
Dúvidas?
QUE O NOSSO TEMOR NÃO SEJA MAIOR
DO QUE A VONTADE DE SALVAR
NOSSO IRMÃO!