FICHA DE ANAMSESE – JATO DE PLASMA
Cliente:___________________________________________________ D. Nasc:___/___/_____
Endereço: ____________________________________________________________, Nº _____
CEP: __________________ Complemento: __________________________________________
Bairro:_______________________ Cidade: ___________________ Estado: ________________
Telefone: ___________________________ Celular com DDD: ___________________________
RG: ______________________________________ CPF: _______________________________
Tratamentos médicos anteriores:
( ) Peelings ( ) Preenchimento ( ) Cirurgia Plástica
Tratamentos Estéticos anteriores:
( ) Limpeza de Pele ( ) Outro ______________________________________
Apresenta alergia a cosméticos? ( ) Sim ( ) Não Qual? ______________
Problemas de Saúde: ( ) Cardiopata
( ) Diabetes ( ) Marca Passo ( ) Hipertensão ( ) Hepatite ( ) HIV
( ) Queloide ( ) Psoríase ( ) Câncer ( ) Problema Renal ( ) Implante Metálico
( ) Hemofilia ( ) Gestante ( ) Melasma ( ) Epilepsia ( ) Hemodiálise
Nenhum _________________________________
Medicamentos:
( ) Anticoagulante ( ) Ansiolíticos ( ) Corticoides
Toma Remédios fotossensibilizantes (Isotretinoína)? ( ) Sim ( ) Não
Nenhum _________________________________
Processo inflamatório Local ou Sistêmico? ( ) Sim ( ) Não
Feridas Abertas ou Sangramentos? ( ) Sim ( ) Não
Processo Infeccioso? ( ) Sim ( ) Não
Termo de Segurança:
1 – Declaro que são verdadeiras as informações acima e independente das minhas informações serem positivas
ou negativas, confirmo o meu desejo de executar o procedimento;
2 – O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo, me foram esclarecidas e estou ciente das minhas
condições psicológicas e de saúde. Ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos de qualquer
responsabilidade, quanto ás reações que por ventura eu venha apresentar;
3 – Assumo a responsabilidade no pós procedimento, pois afirmo que seguirei rigorosamente as instruções;
4 – Renuncio por vontade própria a aplicação do teste de sensibilidade e estou ciente que por este ato, assumo
total responsabilidade no tocante á reação que minha pele poderá vir à apresentar;
5 – Estou ciente que após 20 dias do procedimento, será necessário uma reavaliação do pós para dar ou não
continuidade no tratamento.
6 – Autorizo gratuitamente a exibição de minha imagem, através de foto ou reprodução da mesma, para
propaganda em qualquer veículo de comunicação. ( ) Sim ( ) Não
7- Em caso de pacote de procedimentos, estou ciente que não há a devolução do valor que foi pago.
8 – O prazo para realização do procedimento em caso de pacote é de 3 meses.
9 – Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não restou dúvida quanto ao seu conteúdo e
objetivo. Assim sendo, firmo a presente autorização.
Estou ciente sobre os cuidados Pós-Procedimento:
São Paulo, ________________ de _______________________________ de _____________.
Assinatura do Cliente: __________________________________________________________.
