Capítulo 14

Infecção Puerperal
Relatores
Docente: Prof. Dr. Kleber Pimentel Santos
Preceptores: Dra. Roberta Karina da Silva Vieira, Dra. Jacielma de Oliveira Freire
Residente: Dra. Milla Jhansen Melo de Oliveira

Validado em 19 de janeiro de 2017.

1. Conceito
FEBRE PÓS-PARTO
 Temperatura corporal de 38° C ou mais, que surge após 24 horas pós-parto até o 10º dia,
por 02 ou mais dias;
 Considerado um provável sinal de infecção e deve ser investigada;
 Febre > 38,5°C nas primeiras 24h associado à hipotensão arterial pode ser causada por
infecção por Estreptococos A e B.

2. Importância

 94% dos casos de infecção puerperal são diagnosticados após a alta hospitalar;
 Evoluem com infecção: 5,5% dos partos vaginais; 7,4% dos partos cesarianos;
 Cerca de 6% dos partos apresentaram infecção;
 Risco de sepses grave – 1: 10.823 partos;
 Mortalidade – 0,6 / 100.000 nascidos vivos;
 Causa polimicrobiana na maioria das vezes.

3. Fatores de Risco

 Cesárea (principal fator de risco isolado)

 Corioamnionite
 Infecção de ferida operatória anterior
 Pré eclampsia
 Trabalho de parto prolongado
 Rotura prematura de membranas prolongada
 Toques vaginais repetidos
 Monitorização fetal invasiva
 Líquido meconeal no parto
 Curagem
  Nuliparidade
 Anemia severa (perda sanguínea > 800 ml)
 Obesidade materna
 Diabetes melitus materno
 Trabalho de parto prematuro
 Pós datismo
 Parto vaginal assistido
 Lacerações do canal de parto
 Tempo cirúrgico > 60 minutos
 Técnica cirúrgica inadequada
 HIV positivo
 Vaginose bacteriana
 Pacientes de baixa renda
 Colonização vaginal/retal por estreptococos grupo B

4. Sítios Infecciosos

 Ferida operatória (parede abdominal)

 Ferida perineal
 Cavidade uterina (mais comum)
 Mamas
 Trato urinário
 Pelve (flebite pélvica/tromboflebite)
 Aparelho respiratório
 Trato gastrointestinal (apêndice, por exemplo)

4.1. Infecção da Ferida Operatória – pós-cesárea

Conceito: É todo processo infeccioso inflamatório de ferida ou cavidade operatória que drene
secreção purulenta com ou sem cultura positiva. Ocorre mais frequentemente por bactérias gram
positivas (Estafilococos aureus), mas também: anaeróbios, enterococos, estreptococos do grupo
B. Ocorrendo dentro de 30 dias do procedimento.

Classificação:
o Incisional superficial: quando acomete pele e tecido celular subcutâneo
o Incisional profunda: quando acomete fáscia e músculo.

Frequência: de 0,4% a 2,0%

Exames a serem solicitados:
Só recomendado em suspeita de infecção não localizada, onde a paciente apresente febre e/ou
calafrios, mal-estar, fraqueza, queda do estado geral e fator de risco para sepse.
o Hemograma e cultura de secreção
o Ultrassonografia de parede abdominal na suspeita de coleção infra-
aponeurótica.

Tratamento:
o Avaliação inicial:
 Hiperemia da pele, calor local, com drenagem de secreção purulenta, mas
sem abaulamento da pele que sugira coleção importante:
o limpeza, curativo, antibiótico e reavaliação com 7 dias
 Abaulamento ou palpação de massa que sugira coleção:
o exploração e drenagem.
 Caso tenha dúvida quanto à presença de coleção em parede abdominal:
o solicitar ultrassonografia de parede abdominal.
o Curativos diários: forma e realização em conjunto com a enfermagem.
o Antibioticoterapia: só usar quando houver sinais de celulite ou suspeita de coleção
mais profunda (abaixo da aponeurose). Escolhas:
o Paciente que não houver necessidade de internamento:
 Cefalexina 500mg, via oral, de 6/6h por 7 dias.
o Paciente que necessite internamento para tratamento:
 Uma das escolhas é a Cefalotina 1g IV 6/6h.
o Analgésicos: Paracetamol ou Ibuprofeno ou Dipirona.
o Reavaliação da paciente com 7 dias. Caso a paciente perceba que não melhorou
em 3 dias ou houver mudança de quadro clínico como calafrios, picos febris mais
frequentes, retornar a unidade antes dos 7 dias para reavaliação.

o Se infecção de planos profundos (infraponeurótico):

o internar e realizar reabordagem cirúrgica caso tenha coleção e
acrescentar esquema de antibiótico via intravenosa com
antibióticos de amplo espectro.
o Em caso de dúvida quanto à possibilidade de falha de tratamento:
o discutir com os pares e se possível com infectologista o tipo de
tratamento.

4.2. Infecção da Ferida do Parto Vaginal – Episiotomia/ Laceração

 Agentes mais comuns em celulite perineal e episiotomia: Staphylococcus, Streptococcus

e gram-negativos.

Tratamento:
 Limpeza com água e sabão, drenagem local se houver coleção e banho de assento com
soluções antissépticas. Possibilidade de cicatrização por segunda intenção.
 Antibioticoterapia – Em casos que venham a ter sinais de repercussões sistêmicas:
 Febre e calafrios (sinais de bacteremia): Tratamento Oral.
o Amoxacilina + Clavulonato (500 + 250mg) VO de 8/8h por 7 dias; ou
Clindamicina 300mg, VO, 6/6h.
 Se repercussão sistêmica com queda do estado geral, tendo mal-estar, febre, calafrios,
fraqueza, (situação incomum): Tratamento Venoso.
o Clindamicina 600mg, IV, 6/6h + Gentamicina, IV, 240mg 1x dia - nesta
condição o antibiótico deverá ser mantido por 10 dias, sendo que após 48h de
regressão da sintomatologia deva ser dados alta hospitalar e completado
antibiótico por via oral (Clindamicina 600mg, VO, 6/6h até completar os 10 dias).
Investigar outros focos: pelve – com ultrassonografia: útero e anexos.

4.3 Endometrite

Conceito: Febre, dor pélvica, dor à mobilização uterina na ausência de outras causas como
laceração. Outros sinais e sintomas: útero com sub-involução, consistência pastosa, doloroso,
lóquios fétidos e/ou aumentados, calafrios, taquicardia e dor em baixo ventre. Pode ser precoce
(48h) ou tardia (até 06 semanas).
 Agentes mais comuns: Polimicrobiana – geralmente com 2 a 3 organismos: Ureaplasma
urealyticum, Peptostreptococcus, Gardnerella vaginalis, Bacteroides bivius e
Estreptococos do grupo B, Clamídia em infecções de início tardio. Numa menor
frequência pode haver infeções por tuberculose ou herpes.
 Geralmente é resultado de infecção uma infecção ascendente, vindo do trato genital
inferior

Exames complementares:
o Hemograma completo
o Culturas: hemocultura, sumário e urocultura
o Ultrassonografia pélvica – para a investigação de restos placentários.

Diagnósticos diferenciais:

o Síndrome viral
o Tromboflebite pélvica
o Apendicite
o Pielonefrite
o Corioamnionite
o Infecção do trato urinário
Tratamento:
o Caso apresente restos placentários: esvaziamento com curetagem e /ou Aspiração
Manual Intra-Uterina (AMIU) - dando preferência a este último.
o Antibioticoterapia por 10 dias podendo estender a 14 dias.
o Paciente em bom estado geral: picos febris esporádicos, colo uterino fechado,
ultrassonografia mostrando que não está com restos ovulares ou espessura do
conteúdo uterino menor que 15 mm, deambulando com facilidade e realizado suas
atividades diárias, poderia fazer o tratamento oral sem a necessidade de
internamento, mas com o compromisso de reavaliação na unidade com 48h.
o Antibiótico Oral:
 1ª opção: Amoxacilina com Clavulonato 875 mg, VO, 12/12h
 2ª opção: Clindamicina 600 mg, VO, 6/6h + Gentamicina 4,5 mg/kg - IM
a cada 24h (suspendendo a Gentamicina após 48h sem febre)
 3ª opção: Amoxacilina 500mg, VO, 6/6h + Metronidazol 500 mg, VO a
cada 8h.

o Antibiótico intravenoso:
 1ª opção: Clindamicina 900 mg IV 8/8h + Gentamicina 240mg IV 1xd
 2ª opção: Ampicilina 1g IV 6/6h + Gentamicina 240mg IV 1xd +
Metronidazol 500mg IV 8/8h
 No comprometimento renal, substituir aminoglicosídio por cefalosporina
(Ceftriaxona) ou por Aztreonam.

 Geralmente melhora com 48 a 72 horas após o início do tratamento. Caso não ocorra
suspenção da febre e/ou piora do estado geral, considerar insuficiência do tratamento e
reavaliar terapêutica. A critério clínico, discutir com infectologista e/ou outros colegas da
unidade.
 Manter tratamento até paciente afebril por 48h. Se não houver melhora clínica em 03
dias, considerar falha terapêutica – ver resultado de culturas – considerar resistência
bacteriana, presença de hematomas ou abscessos (tratamento cirúrgico – desbridamento
ferida operatória, drenagem abscessos e hematomas, histerectomia). Casos graves usar
Imipenem / Meropenem - discutir com infectologista na unidade antes de iniciar este
tratamento.

Potenciais complicações:
o Infecção de ferida operatória
o Abscesso pélvico
o Peritonite
o Fleimão parametrial
o Tromboflebite pélvica séptica
o Comprometimento da fertilidade
4.4. Mastite

Conceito: processo inflamatório da mama, que pode ser acompanhado ou não de infecção
Frequência: 0,4 a 11% das puérperas
Quadro clínico:
 intensa dor e vermelhidão da mama, febre, calafrios, mal-estar, prostração.
 Exame físico: temperatura corporal acima de 38,5°C, mama hiperemiada, endurecida e
quente, considerar como infeccioso.
 Pode formar abscesso
Agente mais comum – Stafilococos aureus
Tratamento
o 1ª opção: Cefalexina 500mg VO 6/6h por 10 dias
o Opções alternativas: Eritromicina 500mg, VO, 6/6h; Clindamicina 600mg, VO,
8/8h; Amoxacilina com Clavulonato 875mg, VO, 12/12h
o Analgésico: Ibuprofeno, Paracetamol ou Dipirona
o Esvaziamento e suporte mamário para evitar ingurgitamento
o Reavaliação semanal até que o processo esteja resolvido
o Mastite sem abscesso, manter amamentação

4.4.1. Abscesso Mamário:

Tratamento:
 Drenagem em centro cirúrgico com analgesia (de preferência)
 A depender do tamanho e extensão da coleção usar dreno de Penrose; retirar
no máximo com 48h
 Colher cultura de secreção e solicitar antibiograma

 Antibiótico por 10 dias – se for uso endovenoso: 1ª opção:

Cefalotina 1 g, EV, de 6/6 hApós 48h sem febre, alta
hospitalar, modificar antibiótico para via oral e fazer
Cefalexina, 500mg, VO, 6/6h até completar 10 dias
Opções alternativas: Eritromicina 500mg, VO, 6/6h;
Clindamicina 600mg, VO, 8/8h; Amoxacilina com
Clavulonato 875mg, VO, 12/12h

 Caso ocorra falha no tratamento antimicrobiano discutir o caso com

infectologista e/ou colegas da unidade.
 Reavaliação semanal até que o processo esteja resolvido
o Após drenagem de abscesso, manter amamentação em mama contralateral ou,
quando a mama drenada melhorar e for liberado por profissional que fizer a
assistência
o Compressas frias 4 vezes ao dia, ou mais vezes, caso a paciente deseje
4.5. Sepse:
Condição que pode se desenvolver até 6 semanas no pós-parto
 Fatores de risco:
o Obesidade
o Diabetes/intolerância à glicose
o Imunossupressão
o Anemia
o Cerclagem
o Corrimento vaginal
o História de infecção pélvica
o Cesárea, Hematoma de ferida, trauma vaginal

 Conduta: vide Protocolo de Sepse

o planejar transferir para unidade de tratamento semi-intensivo ou intensivo
Referências Bibliográficas:

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Anexo I

CATÁLOGO DE ANTIBIÓTICOS E FORMA DE USO:

 Cefazolina 2g IV dose única antes da incisão cesárea – profilaxia em cesárea eletiva ou

de urgência. Se alergia usar Clindamicina 600mg IV

 Cefalotina 1g IV 6/6h

 Ampicilina 1g IV 6/6h

 Amoxacilina com Clavulonato de potássio 500+250 mg VO 8/8h

 Clindamicina 600 mg, EV ou VO, 6/6 horas ou 900 mg, EV 8/8 horas

 Gentamicina 1,5 mg/kg, EV, 8/8 horas ou 3,5 a 5,0 mg/kg, EV, 24/24 hs; 240 mg/dia (até
70 kg) ou 320 mg/dia (acima de 70 kg)

 Metronidazol 500 mg, EV, 8/8 horas ou 250 mg, VO 6/6 horas

 Cefalexina 500mg VO 6/6h

 Oxacilina 2 a 4 g/dia, IM ou EV, 6/6 horas

 Penicilina G cristalina 5 milhões UI, EV, 4/4 horas

 Amicacina 7,5 mg/kg, EV, 12/12 horas

 Aztreonam 2 g, EV, 8/8 horas

 Ceftriaxona 1 g, EV, 12/12 horas