Teste Ergométrico
Noções Operacionais e Teóricas
Pedro Ivo De Marqui Moraes
Cardiologia – Unifesp EPM
Definições
Teste Ergométrico
Método diagnóstico não invasivo
Estímulo físico em um ergômetro
Análise clínica, eletrocardiográfica, hemodinâmica e metabólica
Dados gerais
Teste Ergométrico
Mortalidade < 1:10.000
Temperatura da sala: 18 a 22ºC
Taxa de falso-positivo em mulheres: até 1/3
Equivalente Metabólico
Metabolic Equivalent of Task (MET)
Múltiplo da taxa metabólica basal (energia suficiente para
um indivíduo se manter em repouso)
Consumo de oxigênio (VO2)
Aprox. 3,5 ml/kg/min (repouso) = 1 MET = 1 Kcal/Kg/h
VO2 máximo
Potência aeróbica máxima
Maior valor de oxigênio consumido pelo indivíduo, num dado
minuto, durante o exercício máximo
Questionários para avaliação de capacidade funcional
Questionários para avaliação de capacidade funcional
Diretriz SBC 2010
Sensibilidade, especificidade e acurácia
TE para DAC
Sensibilidade média 68%
Especificidade média 71-77%
Acurácia média 73%
Valores preditivos
Valore preditivo positivo
Depende da prevalência!! (probabilidade pré teste)
Diamond Forrester
Probabilidade pré-teste (estima prevalência)
Diamond Forrester
CAD Consortium (European Society of Cardiology)
Probabilidade pré-teste (estima prevalência)
Diamond Forrester x CAD Consortium
Teste Ergométrico Convencional
Protocolos
Multiestágio: aumentos progressivos e predeterminados de
carga a cada 2 a 3 minutos (Bruce, Ellestad, Naughton)
Rampa: aumento linear de carga até atingir o cansaço máximo
Protocolos
Memorial (Ellestad modificado) Ellestad
Tempo Vel Vel Inclinação Tempo Vel Vel Inclinação
(min) (mph) (Km/h) (%) (min) (mph) (Km/h) (%)
3 1.7 2,7 10 3 1.7 2,7 10
2 3.0 4,8 10 2 3.0 4,8 10
2 4.0 6,4 10 2 4.0 6,4 10
2 5.0 8,0 10 3 5.0 8,0 10
2 5.5 8,9 15 2 6.0 9,7 15
2 6.0 9,7 15 2 7.0 11,3 15
2 7.0 11,3 15 2 8.0 12,9 15
2 8.0 12,9 15 2 9.0 14,5 15
VO2 máximo = 4,46 + (3,933 x tempo)
Protocolos
Bruce Bruce modificado
Tempo Vel Vel Inclinação Tempo Vel Vel Inclinação
(min) (mph) (Km/h) (%) (min) (mph) (Km/h) (%)
3 1.7 2,7 10 3 1.7 2,7 0
3 2.5 4,0 12 3 1.7 2,7 5
3 3.4 5,5 14 3 1.7 2,7 10
3 4.2 6,7 16 3 2.5 4,0 12
3 5.0 8,0 18 3 3.4 5,5 14
3 5.5 8,9 20 3 4.2 6,7 16
3 6.0 9,6 22 3 5.0 8,0 18
1 MET por minuto aproximadamente 3 5.5 8,9 20
VO2 máximo = (3,778 x tempo) + 0,19
Protocolos
1 MET por estágio aproximadamente
Cicloergômetro
Indicações: limitações ortopédicas, neurológicas, vasculares, déficits de
equilíbrio, aquisição de imagens (eco e cintilografia simultâneas)
Protocolos de rampa e de Balke
Pode haver interrupção precoce por dor e exaustão em pernas
Teste Ergométrico Convencional
Escolher o Protocolo
Rampa: elegível para todos
Ellestad e Memorial: jovens e adultos ativos, atletas
Bruce: adultos ativos, jovens sedentários
Bruce modificado: adultos sedentários, com limitações, idosos
Naughton: cardiopatas, baixa tolerância
Cicloergômetro: protocolos de rampa e de Balke
Teste Ergométrico Convencional
Algumas indicações
Probabilidade pré-teste intermediária para DAC, incluindo aqueles com
BRD ou depressão < 1 mm ECG repouso (IB)
SCA de baixo risco após estabilização (IB)
Para prescrever atividade física antes da alta em DAC (IB)
Tomada de decisão em lesões intermediárias pós CATE (IIa B)
Assintomáticos com HF + ou de alto risco CV (IB)
Assintomático com mais de 2 fatores de risco (IIa B)
Teste Ergométrico Convencional
Algumas indicações
Comportamento de PA em diabéticos, SM ou HAS familiar (IIa)
Avaliação de capacidade funcional e sintomas em insuficiência aórtica (IB)
Capacidade funcional em valvopatias leves a moderadas para esclarecer
sintomas, ou antes de atividade física (IIa B)
Estenose aórtica moderada oligo ou assintomáticos (IIa B)
Investigação de DAC como causa de IC sem etiologia definida (IB)
Palpitação, síncope, lipotimia ou mal estar relacionado a esforço físico (IB)
Resposta cronotrópica: BAVT congênito ou doença do nó sinusal (IB)
Teste Ergométrico Convencional
Teste Ergométrico Convencional
Teste Ergométrico Convencional
Critérios de interrupção
Falência de registro
Exaustão física ou descoordenação motora
Pré-síncope ou tontura com risco de queda
Angina limitante
TV ou TSV sustentada, bigeminismo ventricular prolongado
BAV II e III grau
Supradesnível ST > 1 mm (derivação sem Q)
Infradesnível ST ≥ 3 mm horizontal ou descendente
Sinais de insuficiência cardíaca
PA > 260 x 140 mmHg em hipertensos
PA > 220 x 120 mmHg em normotensos
Redução da FC ou da PA > 20 mmHg no esforço
Teste Ergométrico Convencional
Contraindicações
IAM < 3 dias
AI de alto risco ou sem instabilização
Arritmias significativas (TVNS, FA ou flutter com alta FC)
Miocardite, pericardite e endocardite
IC descompensada
BAV avançado adquirido
Estenose aórtica ou mitral grave ou sintomática
Embolia pulmonar
Enfermidade aguda febril
Portadores de marca-passo de frequência fixa
Diagnóstico de DAC em BRE, WPW, MP ou infra > 1 mm em
ECG repouso (perde de parâmetros eletrocardiográficos)
Diagnóstico de DAC em valvopatia
PAS > 160-200 mmHg (controverso) ou PAD > 110 mmHg
Aspectos operacionais
Registro ECG
Repouso (deitado, em pé, hiperpneia?)
A cada estágio
Pico do exercício (atenção para interferências)
Recuperação: 1º, 2º, 4º, 6º minutos
Ao aparecimento de arritmias ou sintomas
Aspectos operacionais
Registro ECG
Repouso (deitado, em pé, hiperpneia?)
A cada estágio
Pico do exercício (atenção para interferências)
Recuperação: 1º, 2º, 4º, 6º minutos
Ao aparecimento de arritmias ou sintomas
Registro PA
Repouso
A cada estágio (iniciar medida 30 minutos antes)
Recuperação: 1º, 2º, 4º, 6º minutos
Ao aparecimento de arritmias ou sintomas
Aspectos operacionais
Registro ECG
Repouso (deitado, em pé, hiperpneia?)
A cada estágio
Pico do exercício (atenção para interferências)
Recuperação: 1º, 2º, 4º, 6º minutos
Ao aparecimento de arritmias ou sintomas
Registro PA
Repouso
A cada estágio (iniciar medida 30 minutos antes)
Recuperação: 1º, 2º, 4º, 6º minutos
Ao aparecimento de arritmias ou sintomas
Sintomas
Descrição pormenorizada (dor torácica, lipotimia, etc.)
Aspectos operacionais
Sensação subjetiva de cansaço
Escalas de Borg
Teste Ergométrico Convencional
Parâmetros básicos na conclusão (laudo)
1) Isquemia miocárdica (clínica e eletrocardiográfica)
2) Resposta pressórica
3) Arritmias
4) Capacidade funcional (não obrigatório)
Parâmetros eletrocardiográficos
Estimativa de FC máxima
o 220 – Idade (anos)
o 208 – 0,7 x idade (anos)
> 85% FC máx.: teste submáximo
> 95% FC máx.: teste máximo
Resposta fisiológica ao esforço
o P apiculada
o PR diminuído
o Infradesnível do ponto J
o Segmento ST ascendente rápido
Alterações patológicas de ECG
Alterações patológicas de ECG
Alterações patológicas de ECG
Infra-desnível de ST retificado e descendente (> 1 mm ponto J) ou
ascendente lento (> 1,5 mm) medida no ponto Y – a 0,08 seg do ponto J
Índices de erro
Alterações patológicas de ECG
Alterações de ST na recuperação: valorizadas semelhante ao esforço
Inversão da onda U Supra de ST: relacionados a
Relaciona a DAC grave coronariopatia grave ou
espasmo coronariano
Parâmetros eletrocardiográficos
A análise de segmento ST impossibilitada
o WPW, BRE, ritmo de marcapasso ou infra-ST basal > 1 mm
BRD prévio: derivações V1, V2 e V3 ficam prejudicadas na análise de ST
BRD induzido ao esforço: pode ocorrer em pessoas sem cardiopatia
BRE induzido ao esforço: incidência baixa, em torno de 0,4%, implica em
valor preditivo independente de morte em seguimento de 4 anos
Parâmetros hemodinâmicos
Comportamento de PA no esforço
o Aumento PAS > 20 mmHg no exercício
o PAD pode oscilar (aumento ou diminuição) em torno de 15 mmHg
Resposta pressórica hiper-reativa aumenta de 4 a 5 x probabilidade de HAS
Aumento de PAD > 15 mmHg
PA > 220 x 120 (em normotensos)
Resposta hipertensiva (ou hipertensão arterial inicial mantida no esforço)
Parâmetros hemodinâmicos
Queda de PAS no esforço tem valor preditivo para isquemia grave
Duplo produto (PAS x FC no pico) > 30.000 prediz revascularização
miocárdica adequada e ausência de DAC grave
A variável mais relacionada a prognóstico em TE é a capacidade funcional,
seguida de resposta cronotrópica e infra-desnível de ST
Arritmias
Arritmias cardíacas na ausência de alterações cardíacas estruturais são
considerados inespecíficos para isquemia miocárdica
Mas se acompanhas de outros critérios de isquemia, são preditores de
mau prognóstico
Extrassístoles ventriculares polifocais, bigeminadas, trigeminadas, em
salvas ou TVS implicam na necessidade de prosseguir investigação de
cardiopatia isquêmica, valvar ou miocárdica
Incompetência cronotrópica
Escores Prognósticos - DUKE
Isquemia além do ST
Teste Cardiopulmonar de Exercício
Associa TE convencional a medida de ventilação-minuto pulmonar, análise
de oxigênio consumido (VO2) e do gás carbônico produzido (VCO2)
Permite cálculos: VO2 máximo e pico, limiar anaeróbico (LV1), ponto de
compensação respiratória (LV2), razões de trocas respiratórias/gasosas
Indicações
o Estratificação de risco e indicação de transplante cardíaco em
cardiopatas (IB)
o Prescrição de exercício em pessoas que vão iniciar atividade física
regular (atletas, cardiopatas, pneumopatas, normais sedentários – IIa)
Exemplo de laudo
Critérios clínicos
Paciente não referiu sintomas sugestivos de insuficiência coronariana
Teste submáximo interrompido por cansaço intenso / exaustão em 89% da frequência
cardíaca preconizada para idade
Eletrocardiograma de repouso
Ritmo sinusal dentro dos limites normais
Eletrocardiograma de esforço
Segmento ST não apresentou alterações ao exercício
Resposta de pressão arterial e frequência cardíaca
Comportamento normal de frequência cardíaca e pressão arterial no esforço
Eletrocardiograma durante a recuperação
Retorno aos padrões de repouso
Conclusão
Teste ergométrico negativo / não sugestivo para isquemia miocárdica
Comportamento fisiológico de pressão arterial
Ausência de arritmias
Exemplos
Casos
Clínicos
Caso 1
Masculino, 32 anos, sem antecedentes, pré-maratona
Caso 1
Ellestad
(9 min)
Cansaço
Caso 1
Ellestad Ellestad
3º min rec. Est PA FC
Assint. 1 120x80 90
2 130x80 110
3 150x90 130
4 160x90 170
Rec 130x90 130
Rec 120x80 110
Rec 120x80 90
Caso 1
Ellestad – 3º min rec. Assint.
Laudo caso 1
Critérios clínicos
Paciente não referiu sintomas sugestivos de insuficiência coronariana
Teste submáximo interrompido por cansaço intenso / exaustão em 93% da frequência
cardíaca preconizada para idade
Eletrocardiograma de repouso
Ritmo sinusal dentro dos limites normais
Eletrocardiograma de esforço
Segmento ST não apresentou alterações ao exercício
Resposta de pressão arterial e frequência cardíaca
Comportamento normal de frequência cardíaca e pressão arterial no esforço
Eletrocardiograma durante a recuperação
Em derivações CM5, DII, DIII, aVF, V4 a V6: inversão de ondas T (não preenche
critérios de isquemia miocárdica)
Conclusão
Teste ergométrico negativo / não sugestivo para isquemia miocárdica
Comportamento fisiológico de pressão arterial
Ausência de arritmias
Caso 2
Feminino, 65 anos, HAS, DM, DLP, angina atípica há 3 meses
Probabilidade pré-teste?
CAD Consortium: 22%
Diamond-Forrester: 51%
Caso 2
Bruce
(6 min 20 seg)
Cansaço
Sem angina
Caso 2
USAR Segmento PQ (não é linha de base PR, apesar de que
nesse caso segmento PQ e PR coincidem)
Ponto Y (0,08 s do ponto J)
Caso 2
Bruce Bruce
3º min rec. Est PA FC
Assint. 1 130x80 60
2 170x90 110
3 230x110 134
Rec 180x100 100
Rec 160x90 90
Rec 150x90 80
Laudo caso 2
Critérios clínicos
Paciente não referiu sintomas sugestivos de insuficiência coronariana
Teste submáximo interrompido por cansaço intenso / exaustão em 86,5% da frequência
cardíaca preconizada para idade
Eletrocardiograma de repouso
Ritmo sinusal dentro dos limites normais
Eletrocardiograma de esforço
Em CM5: segmento ST horizontal / ascendente lento ? com infra desnível de até 1,3 mm
(ponto Y) no pico do exercício, sem sintomas associados
Resposta de pressão arterial e frequência cardíaca
Comportamento hiper-reativo de pressão arterial sistólica e diastólica no esforço
Eletrocardiograma durante a recuperação
Retorno aos padrões de repouso
Conclusão
Alterações eletrocardiográficas (de pequena magnitude ?) não permitem afastar isquemia
miocárdica
Comportamento hiper-reativo de pressão arterial no esforço
Extra-sístoles supraventriculares isoladas na recuperação
Laudo caso 2
DUKE SCORE = 6 (minutos Bruce) – [ 5 x 1,3 (infra-ST) ] – [ 4 x 0 (angina ausente) ]
DUKE SCORE: - 0,5
(angiography may be indicated)
Caso 3
Feminino, 28 anos, sem antecedentes, pré operatório cirurgia plástica
Caso 3
Ellestad
(9 min)
Cansaço
Caso 3
Caso 3
Ellestad
Est PA FC
1 120x80 80
2 130x80 110
3 150x90 140
4 160x90 180
Rec 130x90 140
Rec 120x80 110
Rec 120x80 90
Laudo caso 3
Critérios clínicos
Paciente não referiu sintomas sugestivos de insuficiência coronariana
Teste submáximo interrompido por cansaço intenso / exaustão em 93% da frequência
cardíaca preconizada para idade
Eletrocardiograma de repouso
Ritmo sinusal dentro dos limites normais
Eletrocardiograma de esforço
Em CM5, DII, DIII, aVF, V5 e V6: segmento ST de padrão convexo com infra desnível
de até 3 mm (ponto Y) no pico do exercício, sem sintomas associados
Resposta de pressão arterial e frequência cardíaca
Comportamento normal de frequência cardíaca e pressão arterial no esforço
Eletrocardiograma durante a recuperação
Retorno aos padrões de repouso
Conclusão
Teste sugestivo para isquemia miocárdica (análise eletrocardiográfica)
Comportamento fisiológico de pressão arterial
Ausência de arritmias
Laudo caso 3
Observação de laudo
O infra desnível de segmento ST com padrão convexo mais frequentemente se
relaciona a insuficiência coronariana não obstrutiva e a resultados falso-positivos.
Correlacionar com dados clínicos e epidemiológicos.
Caso 4
Masculino, 61 anos, DM, tabagista, sedentário, assintomático
Caso 4
Bruce
(6 min 10 seg)
Cansaço intenso
Angina não
limitante
Caso 4
USAR Segmento PQ (não é linha de base PR)
Ponto Y (0,08 s do ponto J)
Caso 4
Est PA FC
1 150x90 75
2 160x90 100
3 170x90 147
Rec 170x100 100
Rec 150x90 90
Rec 150x90 80
Laudo caso 4
Critérios clínicos
Paciente referiu dor retroesternal em aperto no pico do esforço
Teste submáximo interrompido por cansaço intenso em 92% da frequência cardíaca
preconizada para idade
Eletrocardiograma de repouso
Ritmo sinusal dentro dos limites normais
Eletrocardiograma de esforço
Em CM5, DII, DIII, aVF, V4 a V6: segmento ST horizontal / ascendente lento ? com infra
desnível de até 3 mm (ponto Y) no pico do exercício, com angina associada
Resposta de pressão arterial e frequência cardíaca
Hipertensão arterial inicial mantida no esforço
Eletrocardiograma durante a recuperação
Retorno aos padrões de repouso
Conclusão
Teste ergométrico sugestivo / positivo para isquemia miocárdica
Hipertensão arterial inicial mantida no esforço (ou comportamento hipertensivo de PA)
Ausência de arritmias
Laudo caso 4
DUKE SCORE = 6 (minutos Bruce) – [ 5 x 3 (infra-ST) ] – [ 4 x 1 (angina não limitante) ]
DUKE SCORE: - 13
(angiography usually indicated)
Teste Ergométrico
DÚVIDAS?
FIM
