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Regimental!
Mecanismo de Coagulação
Hemostasia é o processo que mantém o sangue fluido dentro do
compartimento vascular, sendo capaz de estancar o sangramento após uma
lesão. É o equilíbrio entre a hemorragia e a coagulação. Neste processo
participam os vasos sangüíneos, plaquetas, fatores pró coagulantes e
agentes fibrinolíticos e o processo pode ser dividido em 5 etapas:
– Espasmo vascular
– Formação do tampão plaquetário
– Formação do coagulo
– Crescimento do tecido fibroso
– Fibrinólise
Sendo que a hemostasia primária compreende o espasmo vascular e a
formação do tampão plaquetário e as demais etapas pertencem a
hemostasia secundaria.
Sobre os Vasos Sangüíneos
O vaso íntegro e em condições fisiológicas possui a função de inibir a
formação do coágulo através da produção de prostaciclinas que inibem a
ativação plaquetária e atua como vasodilatador. Também expõe sitio de
ligação de anti-trombina inibindo a trombina e mantém o fator IX e X
ativados.
Quando ocorre uma lesão ao endotélio, as células fazem síntese de
colágeno e fibronectina que atuam na ativação das plaquetas e dos fatores
de coagulação. Sintetizam também e expõem o fator de Von Willebrand
que atua para permitir a adesão plaquetária ao endotélio lesionado e
juntamente a isso ocorre ativação do processo de coagulação e fibrinólise
(degradação do excesso de fibrina para focar somente na lesão).
A primeira reação do endotélio após ocorrer uma lesao é a vasoconstrição
para assim diminuir o fluxo sangüíneo na regiao lesionada. Esse processo é
chamado de espasmo vascular.
O espasmo vascular é uma resposta de reflexo miogênica local que tem
como conseqüência o aumento na produção de tromboxano para ocorrer
ativação plaquetária e a ativação da coagulação. Esse espasmo pode durar
de 20minutos a 1hora, dependendo da lesão, até que se forme o tampão
plaquetário.
A lesão também expõe o fator de Von Willebrand para ocorrer adesão
plaquetária e colágeno e fibronectina da camada media do endotélio são
expostos e ativam as plaquetas e estimulam a migração delas para o local
da lesão.
Após ocorrer a ativação plaquetária ocorre o processo de agregação
plaquetária a partir da emissão de pseudópodes formando uma rede
plaquetária afim de estancar o sangramento até que ocorra a formação do
coagulo de fibrina.
Sobre as Plaquetas
As plaquetas são fragmentos celulares de megacariócitos. Estrutura
anuclear com sobrevida de 9-12dias presente numa população fisiológica
de 150-350mil. Após 12 dias são fagocitadas e destruídas 50% pelo
sistema retículo endotelial do baço e 50% através de macrófagos teciduais.
O numero de plaquetas pode ser determinado pela contagem global ou por
5 campos de visão da extensão x o numero de eritrócitos.
As plaquetas possuem estruturas especificas e pode ser dividida em 3
zonas:
– Zona Periférica
composta pela camada de membrana com glicoproteínas e antígenos. A
Glicoproteína Ib participa da adesão plaquetária no fator de Von
Willebrand e a Glicoproteína IIbIIIa participa do processo de agregação
plaquetária. Estão presentes também na membrana os fatores V e VIII que
participam da coagulação e da ativação do sistema canalicular (liberação
de grânulos plaquetários).
– Zona das Organelas: Localização das organelas (RE, CG e
mitocôndrias).
– Zona Sol-Gel
localização do citoesqueleto que confere forma e contratilidade para a
plaqueta.
Grânulos alfa: composto por fibronectina, fibrinogênio, fator de
crescimento plaquetário e grânulos pró-coagulantes.
Fator Von Willebrand para adesão.
Beta-Tromboglobulina liberada dos grânulos com atividade anti heparina.
(heparina é um anticoagulante).
Alfa2-Anti-plasmina: enzima inativadora de plasmina (previne a
fibrinólise) para a remoção do coágulo.
Grânulos densos: possui ADP (ativa receptores de fibrinogênio quando se
liga na membrana plaquetária), cálcio (pró-coagulante), magnésio (Co-
fator de ADP e ATP), serotonina e adrenalina (vasoconstritores).
Actina, miosina e trombostenina (contratilidade do citoesqueleto).
Formação do Tromboxano: quando ocorre lesão do endotélio, os
fosfolipídios e colágenos expostos são degradados pela enzima fosfolipase
A2, enzima das células endotelias. Essa degradação forma o acido
araquidônico que depois de varias reações forma o tromboxino A2 que
atua na cascata de coagulação.
Testes Laboratoriais
Testes de Coagulação: Tempo de sangramento (1-5min normal), contagem
plaquetária (150-300mil normal).
Retração do coagulo e adesividade e agregação plaquetária são testes
específicos.
Coagulograma: a amostra de sangue deve ser retirada no tubo de tampa
azul (contem citrato - anticoagulante) para identificação das vias
especificas de coagulação.
Hemostasia Secundária: mecanismos bioquímicos com a finalidade de
tamponar a lesão endotelial através da deposição de fibrina.
Fatores de coagulação circulantes inativos (pró-enzimas) se ativam com o
estimulo dos grânulos plaquetários liberados e colágeno exposto e
juntamente a isso ocorre a inibição de fatores anticoagulantes (heparina,
Proteína S, Proteína C) durante a lesão.
As proteínas S e C são fabricadas pelo fígado. Após resolver o problema
da lesão é necessário inibir as enzimas coagulantes e ativar as enzimas
anticoagulantes.
12 Fatores pró-coagulantes:
– Fatores de Contato
– Fatores do Complemento protrombínico (dependente de Vit.K)
– Fatores de consumo
Vit.K: Co-fator de acido glutâmico para formar acido gama
carboxiglutâmico, aminoácido presente nos fatores de coagulação do
complemento protrombínico.
Via intrínseca: Ativação por fatores do plasma
Via Extrínseca: Ativação por fatores teciduais.
Via Intrínseca
Ativação do Fator XII → Ativação do Fator IX → Ativação do fator X →
Formação do ativador de protrombina
Ativada por fator plaquetário e tem a função de ativar o Fator X que ativa
a via comum. Inicia-se devido a lesão tecidual ou contato com colágeno.
Fator XII ativado (fator de contato que é ativado em superfícies de carga
negativa – colágeno, endotoxinas ou fosfolipideos) ativa Fator XI que
ativa Fator IX. Fator IX + Fator VIII ativa o Fator X que ativa a formação
de ativador de protrombina que converte a protrombina em trombina na
presença de fosfolipídios plaquetários e cálcio.
Formação de fibrina: o fibrinogênio clivado e transformado em
monômeros de fibrina a partir da trombina que cliva as ligações peptídicas
do fibrinogênio e polimerizam entre si.
A Fibrina formada precipita sob o tampão plaquetário formando o coagulo.
Para criar uma ligação estável entre as fibrinas é necessário que o fator
XIII ativado pela trombina promova ligações covalentes entre as fibrinas
tornando-se um polímero insolúvel e estável.
Após a formação do coagulo duas coisas podem ocorrer com ele:
– Invasão por fibroblastos formando tecido de cicatrização
(conjuntivo) ou
– o coagulo se dissolve por ação de fibrinólise (quebra da fibrina pela
plasmina em fragmentos solúveis).
O fígado produz plasminogênio que é ativado em plasmina pelos fatores
XIIa e III (fator tecidual) realizando a fibrinólise.
Via Extrínseca (Cascata de Coagulacao)
Liberação de fator tecidual → Ativação do fator X → Formação do
ativador de protrombina.
É uma via rápida que é ativada devido a exposição de fator tecidual(III)
durante a lesão do endotélio. Inicia-se quando o sangue entra em contato
com a parede vascular ou quando os tecidos extra-vasculares sofrem
traumas.
O Fator III atua como receptor do Fator VII.
O fator III + fator VII ativa o fator X. O Fator X forma o ativador de pró-
trombina.
Fatores Anticoagulantes:
Heparina (secretado por mastócitos e basófilos ativa os fatores que inibem
os fatores coagulantes). Ativa anti-trombina e inibe o fator XII;
Proteína C (anticoagulante dependente de vitamina K, ativado pela
trombina e ativa fibrinólise).
Antitrombina II (produzida pelo fígado, co-fator da heparina inibe
trombina e plasmina. Aumenta a potência anticoagulante da heparina
quando estao ligados entre si.)
Testes laboratoriais
TP: Tempo de Pró-Trombina. Avalia a via extrínseca. Necessário fator
tecidual (III) para ativar. (no caso usa-se tromboplastina cálcica que atua
como o fator III). TP normal = 10-14segundos.
TTPA: Tempo Parcial da Atividade da Tromboplastina. Avalia a via
intrínseca. Utiliza fatores de contato do plasma do paciente
