Subsídio de Educação Especial
Apoio individualizando à distância
Ficha de Consentimento Informado, Esclarecido e Livre para Atos / Intervenções de Saúde (1)
1. Elementos relativos ao requerente
Nome completo
Data de nascimento _______/____/_____ N.º de identificação da Segurança Social
2. Elementos relativos à pessoa examinada
Nome completo
Data de nascimento _______/____/_____ N.º de identificação da Segurança Social
3. Parte Declarativa do Profissional
Diagnóstico e ou descrição da situação clínica
Descrição do ato/intervenção
Benefícios do ato/intervenção
Riscos graves do ato/intervenção
Duração da teleterapêutica – N.º de sessões
4. Autenticação do Profissional
Cédula profissional n.º
_________________________________________________
(nome completo e legível)
- Assumo que detenho as capacidades técnicas para a prestação do apoio referido.
- Confirmo que expliquei às pessoas acima indicadas, de forma adequada e inteligível, os procedimentos necessários ao
ato referido neste documento.
- Respondi a todas as questões que me foram colocadas e assegurei-me de que houve um período de reflexão suficiente
para a tomada da decisão.
- Também garanti que, em caso de recusa, serão assegurados os melhores cuidados neste Estabelecimento de Saúde,
mantendo a assistência necessária à situação de saúde que apresenta.
_______/____/_____ ______________________________________________________
(ano/mês/dia) (Assinatura do Profissional conforme documento de identificação válido)
Por favor, leia com atenção todo o conteúdo desta Ficha. Não hesite em solicitar mais informações se não estiver
completamente esclarecido/a. Verifique se todas as informações estão corretas. Se tudo estiver conforme, então assine
esta Ficha.
5. Parte Declarativa da pessoa que consente
Declaro:
• ter compreendido os objetivos de quanto me foi proposto e explicado pelo Profissional que assina este documento.
• ter-me sido dada oportunidade de fazer todas as perguntas sobre o assunto e para todas elas ter obtido resposta
esclarecedora.
• ter-me sido garantido que não haverá prejuízo para os meus direitos assistenciais se eu recusar esta solicitação e
ter-me sido dado tempo suficiente para refletir sobre esta proposta.
Declaro que: concordo não concordo com a realização do apoio individualizado através de mecanismos de
teleterapêutica, conforme me foi proposto e explicado pelo Profissional..
Assim: autorizo não autorizo a realização do ato/intervenção indicado nas condições em que me foram explicadas
e que constam desta Ficha.
_______/____/_____ ____________________________________________________________________________
(ano/mês/dia) (Assinatura do requerente ou da pessoa examinada ou de outrem a seu rogo, conforme documento de identificação válido)
(1) Adaptada do Anexo I à Norma 010/2015 da Direção Geral da Saúde.
Mod. GF89-DGSS versão [Link] Pág. 1/ 1
