1ª VIA – PROPRIETÁRIO DO ANIMAL
PRESCRIÇÃO DE FÓRMULA MAGISTRAL 2ª VIA – ESTABELECIMENTO COMERCIAL
DE CONTROLE ESPECIAL (USO VETERINÁRIO) 3ª VIA – MÉDICO VETERINÁRIO
IDENTIFICAÇÃO DO TUTOR
Nome: _____________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________
CPF: _______________________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO DO ANIMAL
Nome do animal:_____________________________________________________________
Espécie: _____________________________________Raça:__________________________
Idade: ______________________________________Peso/kg:________________________
DESCRIÇÃO DA FORMULAÇÃO (Nome da substância ativa+ concentração + forma farmacêutica + quantidade total para o
tratamento de 30 dias ou total para tratamento de uso contínuo)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
POSOLOGIA (intervalo entre doses, duração do tratamento e modo de usar)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL PRESCRITOR
Endereço do consultório:______________________________________________________
CRMV: ___________
NÚMERO DO CADASTRO DO MÉDICO VETERINÁRIO NO MAPA ___________
_______________________________________________________
Cidade / data
_________________________________ __________________________________
Carimbo e assinatura do prescritor Carimbo e assinatura R.T. estab. comercial
1ª VIA – PROPRIETÁRIO DO ANIMAL
PRESCRIÇÃO DE FÓRMULA MAGISTRAL 2ª VIA – ESTABELECIMENTO COMERCIAL
DE CONTROLE ESPECIAL (USO VETERINÁRIO) 3ª VIA – MÉDICO VETERINÁRIO
IDENTIFICAÇÃO DO TUTOR
Nome: _____________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________
CPF: _______________________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO DO ANIMAL
Nome do animal:_____________________________________________________________
Espécie: _____________________________________Raça:__________________________
Idade: ______________________________________Peso/kg:________________________
DESCRIÇÃO DA FORMULAÇÃO (Nome da substância ativa+ concentração + forma farmacêutica + quantidade total para o
tratamento de 30 dias ou total para tratamento de uso contínuo)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
POSOLOGIA (intervalo entre doses, duração do tratamento e modo de usar)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL PRESCRITOR
Endereço do consultório:______________________________________________________
CRMV: ___________
NÚMERO DO CADASTRO DO MÉDICO VETERINÁRIO NO MAPA ___________
_______________________________________________________
Cidade / data
_________________________________ __________________________________
Carimbo e assinatura do prescritor Carimbo e assinatura R.T. estab. comercial
1ª VIA – PROPRIETÁRIO DO ANIMAL
PRESCRIÇÃO DE FÓRMULA MAGISTRAL 2ª VIA – ESTABELECIMENTO COMERCIAL
DE CONTROLE ESPECIAL (USO VETERINÁRIO) 3ª VIA – MÉDICO VETERINÁRIO
IDENTIFICAÇÃO DO TUTOR
Nome: _____________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________
CPF: _______________________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO DO ANIMAL
Nome do animal:_____________________________________________________________
Espécie: _____________________________________Raça:__________________________
Idade: ______________________________________Peso/kg:________________________
DESCRIÇÃO DA FORMULAÇÃO (Nome da substância ativa+ concentração + forma farmacêutica + quantidade total para o
tratamento de 30 dias ou total para tratamento de uso contínuo)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
POSOLOGIA (intervalo entre doses, duração do tratamento e modo de usar)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL PRESCRITOR
Endereço do consultório:______________________________________________________
CRMV: ___________
NÚMERO DO CADASTRO DO MÉDICO VETERINÁRIO NO MAPA ___________
_______________________________________________________
Cidade / data
_________________________________ __________________________________
Carimbo e assinatura do prescritor Carimbo e assinatura R.T. estab. comercial
