UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL - UFRGS

HOSPITAL MATERNO INFANTIL PRESIDENTE VARGAS – HMIPV

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE DA CRIANÇA

AVALIAÇÃO DA PREVALÊNCIA DE ANQUILOGLOSSIA EM NEONATOS DE

ATÉ 48 HORAS DE VIDA E OS BENEFÍCIOS DA CORREÇÃO CIRÚRGICA
AINDA NA MATERNIDADE.

Vânia Carolina Devitte Ruiz

Porto Alegre
2019
 Vânia Carolina Devitte Ruiz

AVALIAÇÃO DA PREVALÊNCIA DE ANQUILOGLOSSIA EM NEONATOS DE

ATÉ 48 HORAS DE VIDA E OS BENEFÍCIOS DA CORREÇÃO CIRÚRGICA
AINDA NA MATERNIDADE.

Trabalho de pesquisa apresentado ao Programa

de Residência Multiprofissional em Saúde da
Criança, da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul – UFRGS, como critério para
obtenção do título de especialista em saúde da
criança com transversalidade em violências e
vulnerabilidades sediado pelo Hospital
Materno Infantil Presidente Vargas – HMIPV.

Orientadora: Drª. Michele Rocha

Porto Alegre
2019
“Alguns veem as coisas como são, e
dizem por quê? Eu sonho com as coisas
que nunca foram e digo, por que não?”
(George Bernard Shaw)
 RESUMO

A anquiloglossia é caracterizada como uma anomalia oral, na qual o frênulo

lingual se encontra mais curto, ele é responsável por possibilitar ou interferir na livre
movimentação lingual e quando não ocorre a apoptose completa do frênulo ou do seu
local de inserção, o tecido remanescente pode limitar a funcionalidade lingual de forma
total ou parcial levando a anquiloglossia. A sucção e a deglutição são funções orais
intimamente dependentes da funcionalidade lingual, o que faz com que está anomalia se
torne um problema sério em neonatos, pois pode desencadear fatores pós-natais
complicadores. Objetivo: Verificar a prevalência da anquiloglossia em neonatos do pós-
parto imediato até 48 horas de vida e estabelecer os benefícios do diagnóstico precoce e
da intervenção cirúrgica ainda na maternidade. Métodos: Estudo transversal
retrospectivo realizado a partir da coleta de dados clínicos e demográficos e da avaliação
anatômica e funcional da cavidade oral dos neonatos normais de até 48 horas de vida,
nascidos em um hospital público no sul do país, no período compreendido de 1º de maio
à 31 de outubro de 2018. Resultados: Foram avaliados 517 recém-nascidos de ambos os
sexos, sendo 251 (48,54%) do sexo feminino e 266 (51,45%) do sexo masculino com
idades que variaram entre 10 e 48 horas de vida, dos recém-nascidos avaliados, 98
(18,95%) foram diagnosticados com anquiloglossia e realizaram a correção cirúrgica.
Conclusão: Identificou-se uma prevalência significativa de anquiloglossia na população
de neonatos normais, nascidos no Sul do país e avaliados nas primeiras 48 horas de vida.
Demonstrando, que a anquiloglossia é uma anomalia oral, congênita, aparentemente
hereditária e com alto potencial para desencadear fatores pós-natais complicadores, e que
a realização de correção cirúrgica ainda em idade neonatal, quando diagnosticada
corretamente a anquiloglossia, estabelece uma amplitude de benefícios a curto e longo
prazo, proporcionando meios para o desenvolvimento pleno do recém- nascido e evitando
a necessidade da realização de um procedimento cirúrgico de maior complexidade em
idade escolar ou adulta.

Descritores: Anquiloglossia. Recém-nascido. Deglutição. Freio lingual. Cirurgia Bucal.

 ABSTRACT

Ankyloglossia is characterized as an oral anomaly, in which the lingual

frenulum is shorter, it is responsible for allowing or interfering with free lingual
movement and when complete apoptosis of the frenulum or its insertion site does not
occur, the remaining tissue may limit lingual functionality totally or partially leading to
ankyloglossia. Suction and swallowing are oral functions that are closely dependent on
lingual functionality, which makes this anomaly a serious problem in neonates because it
can trigger complicating postnatal factors.Objective: To verify the prevalence of
ankyloglossia in neonates of the immediate postpartum period up to 48 hours of life and
to establish the benefits of early diagnosis and surgical intervention in the maternity ward.
Methods: Retrospective cross-sectional study conducted from the collection of clinical
and demographic data and the anatomical and functional evaluation of the oral cavity of
normal infants up to 48 hours of age, born in a public hospital in the south of the country,
from May 1 to October 31, 2018. Results: A total of 517 newborns of both sexes were
evaluated, 251 (48.54%) female and 266 (51.45%) male with ages ranging from 10 to 48
hours of life. 98 babies (18,95%) were diagnosed with ankyloglossia and underwent
surgical correction. Conclusion: A significant prevalence of ankyloglossia was identified
in the population of normal neonates born in the south of the country and evaluated within
the first 48 hours of life. Demonstrating that ankyloglossia is a congenital oral anomaly,
apparently hereditary and with high potential to trigger complicating postnatal factors,
and that surgical correction at an early age, when ankyloglossia is correctly diagnosed,
establishes a range of benefits to the patient. short and long term, providing means for the
full development of the newborn and avoiding the need to perform a more complex
surgical procedure at school or adult age.

Keywords: Ankyloglossia. Infant Newborn. Deglutition. Lingual Frenum. Surgery oral.

 RESUMEN

La anquiloglosia se caracteriza por una anomalía oral, en la cual el frenillo

lingual es más corto, es responsable de permitir o interferir con el movimiento lingual
libre y cuando no ocurre apoptosis completa del frenillo o su sitio de inserción, el tejido
restante puede Limitar la funcionalidad lingual total o parcialmente, lo que lleva a la
anquiloglosia. La succión y la deglución son funciones orales que dependen
estrechamente de la funcionalidad lingual, lo que hace que esta anomalía sea un problema
grave en los recién nacidos porque puede desencadenar factores postnatales complicados.
Objetivo: Verificar la prevalencia de anquiloglosia en neonatos del posparto inmediato
hasta las 48 horas de vida y establecer los beneficios del diagnóstico precoz y la
intervención quirúrgica en la sala de maternidad. Métodos: Estudio transversal
retrospectivo realizado a partir de la recopilación de datos clínicos y demográficos y la
evaluación anatómica y funcional de la cavidad oral de lactantes normales de hasta 48
horas de edad, nacidos en un hospital público en el sur de Brasil, del 1 de mayo al 31 de
octubre de 2018.Resultados: Se evaluaron un total de 517 recién nacidos de ambos sexos,
251 (48.54%) mujeres y 266 (51.45%) hombres con edades comprendidas entre 10 y 48
horas de vida. A 98 bebés (18,95%) se les diagnosticó anquiloglosia y se les realizó una
corrección quirúrgica. Conclusión: Se identificó una prevalencia significativa de
anquiloglosia en la población de neonatos normales nacidos en el sur del país y se evaluó
dentro de las primeras 48 horas de vida. Demostrar que la anquiloglosia es una anomalía
oral congénita, aparentemente hereditaria y con alto potencial para desencadenar factores
posnatales complicados, y que la corrección quirúrgica a una edad temprana, cuando la
anquiloglosia se diagnostica correctamente, establece una serie de beneficios para el
paciente. a corto y largo plazo, proporcionando medios para el desarrollo completo del
recién nacido y evitando la necesidad de realizar un procedimiento quirúrgico más
complejo en la escuela o en la edad adulta.

Palabras clave: Anquiloglosia. Recién Nacido. Deglución. Frenillo lingual. Cirugía

Bucal.
 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ......................................................................................... 08
2. MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................... 10
2.1. Local de realização do estudo ..................................................................... 10
2.2 Tipo de estudo ............................................................................................. 10
2.3 Dados clínicos e demográficos coletados ................................................... 10
2.4 Procedimentos ............................................................................................. 10
2.5 Amostra ....................................................................................................... 12
2.5.1 Critérios de inclusão ................................................................................... 12
2.5.2 Critérios de exclusão ................................................................................... 13
2.5.3 Dos sujeitos da pesquisa ............................................................................. 13
2.6 Ética ............................................................................................................ 13
2.7 Análise estatística ....................................................................................... 13
3. RESULTADOS ......................................................................................... 14
4. DISCUSSÃO ............................................................................................. 19
5. CONCLUSÃO ........................................................................................... 24
6. REFERÊNCIAS ........................................................................................ 25
ANEXO 1 ............................................................................................................... 30
 8

1. INTRODUÇÃO

A anquiloglossia é caracterizada como uma anomalia oral congênita e hereditária, na qual

o frênulo lingual se encontra mais curto (BINNS, C et al.,2016). O frênulo lingual é uma prega
conjuntiva fibrodensa localizado na face inferior da língua, com inserção entre o ápice e o terço
médio, e no assoalho da boca, podendo a inserção estar entre as carúnculas linguais ou
deslocada anteriormente até a crista alveolar inferior (Katchburian; Arana, 2012).
Nesta anomalia o frênulo lingual além de curto pode se apresentar de maneira espessa ou
delgada, variando em espessura, elasticidade e local de inserção, tanto na língua quanto no
assoalho da boca. O frênulo é responsável por possibilitar ou interferir na livre movimentação
lingual, acontecendo a interferência e limitação de funcionalidade quando não ocorre a apoptose
completa do frênulo lingual ou do seu local de inserção durante o desenvolvimento embrionário.
Este tecido remanescente pode limitar a funcionalidade lingual de forma total ou parcial e em
graus variados (Dusara et al., 2014; Jamilian et al., 2014). A literatura estabelece classificações
quanto aos diferentes tipos de frênulos e suas gravidades, sendo estas determinadas em razão
do local de inserção do mesmo na cavidade oral e do quanto esta inserção delimita a
funcionalidade lingual e interfere nas funções orais (Olivi et al., 2012; Martinelli et al., 2015;
FERRÉS-AMAT, E et al.,2016; Marcione ESS et al.,2016).
A sucção e a deglutição são funções orais intimamente dependentes da funcionalidade
lingual, o que faz com que a Anquiloglossia se torne um problema sério em neonatos, uma vez
que pode acarretar dificuldades no processo de amamentação e contribuir para o desmame
precoce. Em neonatos com Anquiloglossia e consequentemente amamentação inapropriada,
frequentemente se encontra problemas como: baixo ganho de peso, aumento da frequência
cardíaca, queda de saturação, fadiga e ciclos curtos de mamada (Martinelli et al., 2015).
A medida que, as puérperas que amamentam recém-nascidos com anquiloglossia, tendem
a apresentar, dor e desconforto durante a amamentação, lesões mamilares frequentes, baixa
extração de leite acarretando ingurgitamentos repetitivos que levam a quadros de mastites e
posteriormente ao desmame precoce (Ferrés-Amat et al., 2016; Martinelli et al., 2015).
Além dos problemas já referidos, a anquiloglossia pode acarretar ainda, problemas de
mastigação, deglutição, respiração e fala (Brito SF et al., 2008; Manfro AR., et al 2010),
estando ainda, associada a problemas oclusais e do desenvolvimento craniofacial (Meenakshi
S, Jagannathan,2014; Jang SJ et al.,2011; POMPEIA, Livia Eisler et al.,2017).
Acredita-se que a causa da anquiloglossia tenha caráter hereditário significativo
ocorrendo frequentemente no gênero masculino e sendo três vezes mais frequente neste gênero
 9

(Olivi et al., 2012), o que pode estar associado ao cromossomo X, ou seja, resultado de
mutações do gene T-box, herança dominante autossômica e de penetrância incompleta. Sua
causa pode ainda, estar relacionada a síndromes congênitas, como a síndrome oral-facial
congênita e as fissuras labiopalatinas (Olivi et al.,2012). No entanto, a literatura relata a
necessidade de maiores investigações nesta área, mantendo-se ainda desconhecido o
mecanismo etiopatogênico exato da anquiloglossia (Suter, V, Bornstein, M.,2009; Han et al.,
2012; Northcutt, 2009).
Na literatura, a prevalência da Anquiloglossia é divergente e varia de 0,8% (Fujinaga et
al.,2017) a 29,4% (Oliveira, Yasmin Alves. Oliveira, Fabiana Sodré, 2017), essa grande
amplitude de valores deve-se provavelmente à falta de uniformidade na definição de
Anquiloglossia, nos critérios do seu diagnóstico e na escassez de estudos com maiores números
amostrais. (Kupietzky e Botzer, 2005; Ricke et al., 2005; Suter, V, Bornstein, M.,2009; Jiménez
D, 2014; Sethi et al., 2013).
O tratamento da anquiloglossia é cirúrgico e em neonatos deve ser realizado através da
frenotomia lingual, que consiste na incisão linear anteroposterior do frênulo lingual, sem
remoção de tecido, sendo o procedimento considerado simples, com baixa possibilidade de
complicações pós-operatórias, e consistindo na incisão de 3 a 4 milímetros de profundidade na
região mais delgada do frênulo lingual por ser pouco vascularizada, propiciando cicatrização
rápida e acarretando benefícios imediatos e a longo prazo para os neonatos. (Peterson LJ,2009;
Kotlow,2008).
A definição de anquiloglossia, sua prevalência, incidência, importância clínica, bem
como os seus critérios de diagnóstico, a técnica cirúrgica mais indicada, a necessidade e a fase
de vida ideal para se realizar a correção cirúrgica ainda são temas bem controversos na literatura
(Berg, 1990; Messner et al., 2000; Ballard et al., 2002, Xavier, Calapez Mafalda,2014).
Este estudo justifica-se então, pela escassez de estudos na área e pela falta de consenso
na literatura quanto a prevalência da anquiloglossia, os benefícios da avaliação, do diagnóstico
e da correção cirúrgica em neonatos, bem como pela necessidade de se compreender a
prevalência da anquiloglossia na população neonatal normal nascida na Região Sul do Brasil,
e objetivou verificar a prevalência da anquiloglossia (frênulo lingual curto) em neonatos do
pós-parto imediato até 48 horas de vida e estabelecer os benefícios do diagnóstico precoce e da
intervenção cirúrgica ainda na maternidade.
 10

2. MATERIAIS E MÉTODOS

2.1 Local de realização do estudo

Alojamento Conjunto (AC) do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas (HMIPV),
situado na cidade de Porto Alegre – RS. O referido hospital é 100% SUS, referência regional
em atendimento materno infantil e mantenedor do título da Iniciativa Hospital amigo da criança
(IHAC) sendo apoiador e incentivador do aleitamento materno exclusivo.

2.2 Tipo de estudo

Estudo transversal retrospectivo realizado a partir da coleta de dados clínicos e
demográficos e da avaliação anatômica e funcional da cavidade oral dos neonatos normais de
até 48 horas de vida, nascidos no Hospital Materno Infantil Presidente Vargas.

2.3 Dados clínicos e demográficos coletados

Tipo de parto, horas de vida, idade gestacional, Apgar e antecedentes familiares de
alteração de frênulo foram os dados clínicos coletados e utilizados neste estudo. Já os dados
demográficos coletados, se restringiram ao sexo e ao grau de parentesco entre o paciente e o
familiar com histórico de anquiloglossia.

2.4 Procedimentos
Primeiramente foi realizada a avaliação anatômica e funcional da cavidade oral do recém-
nascido através do instrumento Bristol Tongue Assessment Tool (BPAT)10 (Anexo1).
O Bristol Tongue Assessment Tool (BPAT)10, é um instrumento que propõe critérios
para triagem e diagnóstico rápido de anquiloglossia grave, é um protocolo validado e apresenta
como vantagens a praticidade e objetividade na sua aplicação. Foi desenvolvido com base em
prática clínica e com referência à Ferramenta de Avaliação da Função do Frênulo Lingual
(ATLFF), de Hazelbaker. O (BPAT)10 avalia quatro itens, sendo dois anatômicos: aparência da
ponta da língua e fixação do frênulo no alvéolo inferior. E mais dois itens anatômofuncionais,
elevação da língua durante o choro com a boca aberta e protrusão da língua sobre a gengiva.
As pontuações para os quatro itens são somadas, podendo a soma variar de 0 a 8, uma vez que
cada item pode pontuar de 0 a 2. No somatório das pontuações, escores de 0-3 indicam redução
grave da função lingual, com indicação para frenotomia ainda na maternidade, nos casos
moderados ou duvidosos 3-6 sugere-se acompanhamento na rede básica e reavaliação. Escores
entre 7-8 costumam indicar normalidade anatomofuncional.
 11

Posteriormente, após aplicação do já referido instrumento realizou-se a avaliação

funcional da sucção não nutritiva (SNN), através da técnica do dedo mínimo enluvado onde se
verificou se existia alteração no padrão de SNN. Para verificar ausência ou não de alteração se
observou padrões rotineiros de avaliação: Movimentação de língua, existência ou ausência de
pressão intraoral, ritmicidade e realização de força exacerbada em região mandibular, nas quais
as características observadas de maneira informal e rotineiras geraram diagnóstico de eficiência
ou não da sucção não nutritiva.
Na sequência, foi realizada ainda, a avaliação da sucção nutritiva (SN) esta em seio
materno, através da observação da mamada na qual se observou ritmo de sucção, coordenação
entre sucção/deglutição/respiração, fadiga exacerbada durante as mamadas, permanência do
neonato por pouco tempo em seio materno e por consequência relatos de mamadas muito
frequentes em um curto período de tempo, dificuldade de manter a pega durante toda a mamada
e presença de dor e ou lesão mamilar, estas gerando após a observação da mamada, diagnóstico
de sucção nutritiva eficiente ou ineficiente.
Ao término das avaliações, considerou-se ainda o histórico clínico e atual do recém-
nascido sendo: Histórico de hipoglicemia, necessidade do uso precoce de fórmula láctea
somados a incoordenação da deglutição e a sintomas respiratórios, bem como os relatos das
puérperas frente as possíveis dificuldades no aleitamento materno.
A indicação de frenotomia foi realizada, após a avaliação fonoaudiológica, nos casos
em que a funcionalidade oral do neonato estava prejudicada, ou seja, nos casos em que foi
diagnosticada disfunção oral que indicasse repercussão negativa para o desenvolvimento pleno
do recém-nascido. Após a avaliação fonoaudiológica, solicitou-se consultoria da equipe de
odontopediatria e discutiu-se os casos em conjunto para tomada de decisão, estando envolvidos
na discussão, fonoaudiólogos, pediatras e odontólogos. Foi utilizado como critério decisivo
para realização de frenotomia, não apenas o índice de escore estabelecido pelo Bristol Tongue
Assessment Tool (BPAT)10. Mas sim, o conjunto dos dados obtidos com a aplicação do
instrumento somados as avaliações de sucção não nutritiva e nutritiva e ao histórico clínico
atual do recém-nascido.
O procedimento de correção cirúrgica, foi realizado, por Odontopediatra, profissional
devidamente habilitado e pertencente ao quadro funcional do hospital, logo após a discussão
dos casos, sem a necessidade de utilização de bloco cirúrgico ou anestesia, uma vez que os
procedimentos realizados foram minimamente invasivos, nos quais não ocorreram remoção de
tecido, apenas a reinserção do mesmo, consistindo a técnica utilizada na incisão de 3 a 4
 12

milímetros de profundidade na região mais delgada do frênulo lingual por ser pouco
vascularizada, o que fez com que não ocorresse nenhum sangramento significativo.
Imediatamente após o procedimento, foi realizada a reavaliação da efetividade da
sucção não nutritiva através da técnica do dedo mínimo enluvado e na sequência da sucção
nutritiva, com o recém-nascido novamente em seio materno. A reavaliação foi realizada em
conjunto, pelas equipes de Fonoaudiologia e Odontologia.
Os pais foram consultados e orientados previa e posteriormente frente à avaliação, o
objetivo e o resultado. E nos casos de alteração, receberam esclarecimentos de como se
realizava o procedimento de correção sendo esclarecidos todos os fatores envolvidos na
indicação do procedimento, seus riscos, necessidades e benefícios. Assim como, considerados
e explicitados possibilidades de eventos adversos e recidivas, que embora raros e leves
pudessem vir a ocorrer.
Os procedimentos foram realizados por odontopediatra, em sala de procedimento
reservada ou quando possível no próprio leito do paciente, e os pais foram convidados a
observarem a realização do procedimento se, se sentissem confortáveis.

2.5 Amostra
A amostra foi inicialmente composta por 1082 neonatos, estes sendo o total geral de
nascimentos no período estipulado pela pesquisa. Após verificados os critérios de inclusão e
exclusão 565 neonatos foram excluídos da pesquisa, 556 por não se enquadrarem nos critérios
de inclusão estabelecidos no item 2.5.1. e 9 por terem ido a óbito após o nascimento. O que
resultou em uma amostra final de 517 recém-nascidos normais, nascidos no Hospital Materno
Infantil Presidente Vargas – HMIPV no período compreendido entre 1º de maio a 31 de outubro
de 2018 e internados no Alojamento Conjunto (AC) do referido hospital.
Todos os 517 recém-nascidos, foram submetidos à avaliação anatômica e funcional da
cavidade oral com até 48 horas de vida e se encaixavam nos critérios de inclusão estabelecidos
pelo estudo.

2.5.1 Critérios de inclusão

Realizar a avaliação anatômica e funcional da cavidade oral, dentro das primeiras 48
horas de vida, ter nascido no Hospital Materno Infantil Presidente Vargas-HMIPV e não se
enquadrar em nenhum dos critérios de exclusão pré-estabelecidos no item 2.5.2.
 13

2.5.2 Critérios de exclusão

Possuir mais de 48 horas de vida no momento da avaliação, não ter prontidão para
alimentação por via oral, não ter realizado a avaliação anatômica e funcional da cavidade oral,
possuir: Mutações genéticas, malformações congênitas: do sistema nervoso, da face, pescoço,
do sistema circulatório, malformações da parede abdominal, presença de fenda labial, fenda
palatina ou fenda lábio palatina, sífilis congênita, exposição intra-útero a substâncias
psicoativas ou a drogas psiquiátricas, não ter prontidão para alimentação por via oral, ter idade
gestacional menor que 34 semanas, ou ter necessitado de técnica cirúrgica com remoção de
tecido cuja incisão ultrapassasse 4 milímetros de profundidade, estes foram excluídos do estudo.

2.5.3 Dos sujeitos da pesquisa

As idades dos sujeitos variaram entre 10 e 48 horas de vida, todos recém-nascidos
saudáveis, com peso superior a 2 kg ao nascimento, sem intercorrências significativas no parto
e não tendo nenhum dos neonatos participantes desta pesquisa tempo de permanência hospitalar
inferior a 2 dias.

2.6 Ética
O Presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em seres
humanos do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas (CEP-HMIPV). A aprovação se deu
em 15 de agosto de 2019 sob o parecer número 3.510.958. Foram obedecidas na condução dessa
pesquisa as diretrizes da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, a qual regulamenta
as pesquisas envolvendo seres humanos (BRASIL, 2012).

2.7 Análise estatística

Foram realizadas análises estatísticas de cunho descritivo no qual as variáveis
quantitativas foram descritas em mínimo, máximo, média, mediana, 1º, 3º quartil e desvio
padrão. Já, a descrição das variáveis categóricas foi realizada por frequência absoluta e relativa.
Os dados quantitativos foram testados quanto a normalidade, e não sendo atendida a suposição
de normalidade, utilizou-se o teste não-paramétrico de Mann-Whitney para comparar os grupos
dois a dois. Para os dados categóricos foi realizado o teste de Qui-Quadrado de Pearson e
quando não atendidos os pressupostos para o mesmo, utilizou-se o teste Exato de Fisher. O
nível de significância adotado foi de 5% em todas as análises.
 14

3. RESULTADOS

Foram avaliados 517 recém-nascidos de ambos os sexos, sendo 251 (48,54%) do sexo
feminino e 266 (51,45%) do sexo masculino com idades que variaram entre 10 e 48 horas de
vida. A média de idade entre os recém-nascidos foi de 36,62 horas de vida, com mediana de 40
horas e desvio padrão de 11,46.
Dos 517 recém-nascidos avaliados, 98 (18,95%) foram diagnosticados com
anquiloglossia e realizaram a correção cirúrgica (frenotomia).

Figura 1: Características do frênulo lingual de parte do grupo de recém-nascidos

diagnosticados com anquiloglossia e que realizaram a correção cirúrgica (frenotomia).

Dentre os 98 recém-nascidos diagnosticados com anquiloglossia, 42 (42,86%) eram do sexo

feminino e 56 (57,14%) eram do sexo masculino.
 15

Em relação aos tipos de parto, quando analisada a população geral do estudo 167
(32,30%) nasceram de cesariana e 350 (67,70%) de parto normal. Dos recém-nascidos
diagnosticados com anquiloglossia e que realizaram frenotomia, 33 (33,67%) nasceram de
cesariana e 65 (66,33%) de parto normal.
Não foi observada relação significativa entre o diagnóstico de anquiloglossia e o sexo
do recém-nascido (p-valor = 0,839), assim como também não houve relação quanto ao
diagnóstico de anquiloglossia e o tipo de parto (p-valor = 0,2542).

Tabela1. Análise do Escore total do Instrumento Bristol Tongue Assessment Tool (BPAT)10 e
o diagnóstico de anquiloglossia.
Anquiloglossia Média Desvio padrão Mediana valor-p1
Escore total
Não 7,735 0,5 8 <0,001***
Sim 4,459 1,1 5
*** Os grupos diferem entre si a 0,1% de probabilidade de erro.
1
Valor de probabilidade de erro, segundo o teste de Mann-Whitney.

Em Relação a análise do escore total das avaliações realizadas através do instrumento

Bristol Tongue Assessment Tool (BPAT)10, conforme se pode observar na tabela 1, verificou-
se uma relação significativa entre as variáveis, nas quais os recém nascidos diagnosticados com
anquiloglossia e que realizaram a correção cirúrgica (frenotomia) apresentaram os menores
escores no instrumento Bristol com uma mediana de 5 pontos, enquanto os recém nascidos sem
alterações, ou com alguma alteração mas que não necessitaram realizar frenotomia
apresentaram mediana 8. Sugerindo que o nível de corte estabelecido na interpretação do
somatório do (BPAT)10 não se aplica de modo legitimo ao perfil da população estudada.

Tabela 2: Análise entre os itens de avaliação do instrumento Bristol Tongue Assessment Tool
(BPAT)10 e o diagnóstico de frenotomia precedido de correção cirúrgica (frenotomia).
Itens de avaliação do (BPAT) 10 Pearson chi-square valor-p
Aparência da ponta da língua
0 9,18 197,98 <-0,001***
1 69,39
2 21,43
Fixação do Frênulo
0 9,18 307,31 <0,001***
1 72,45
2 18,37
Protusão da língua
0 5,10 172,43 <0,001***
1 62,24
2 32,65
Elevação da língua
0 11,22 432,05 <0,001***
1 83,67
2 5,10
*** Significativo a 0,1% de probabilidade de erro, pelo teste de Qui-Quadrado de Pearson
 16

Frente aos itens de avaliação do instrumento Bristol Tongue Assessment Tool (BPAT)10,
observa-se a tabela 1. Na qual evidenciou-se relação significativa (p-valor <0,001) entre a
aplicação do instrumento e o diagnóstico de anquiloglossia, indicando que os itens avaliados
no Bristol Tongue Assessment Tool (BPAT)10 fornecem bons preditores diagnósticos para a
avaliação da população de concentração do estudo. A necessidade de realização desta análise,
surgiu no decorrer do estudo e apresentou considerações relevantes, merecendo ser mencionada
ao evidenciar que na avaliação da cavidade oral dos recém-nascidos, a elevação da língua deve
ser o item a ser avaliado com maior precisão, visto que dos itens avaliados através da aplicação
do referido instrumento, este foi o que apresentou maior alteração, estando alterado em 94,89%
dos recém nascidos avaliados, estes com notas 0 e 1, conforme pode ser observado na tabela 2.

Tabela 3: Relação entre o diagnóstico de anquiloglossia com: idade (horas de vida) no

momento da avaliação e Apgar do 1º e 5º minuto de vida.
Anquiloglossia Média Desvio padrão Mediana valor-p1
Horas de vida
Não 38,955 10,0 43 <0,001***
Sim 26,612 11,8 24
Apgar 1°
Não 8,053 1,0 8 0,0054**
Sim 7,714 1,2 8
Apgar 5°
Não 9,122 0,6 9 0,0581ns
Sim 8,969 0,7 9
** Os grupos diferem entre si a 1% de probabilidade de erro.
*** Os grupos diferem entre si a 0,1% de probabilidade de erro.
ns
Os grupos não diferem entre si a 5% de probabilidade de erro.
1
Valor de probabilidade de erro, segundo o teste de Mann-Whitney.

Através da tabela 3, se observa evidência estatística significativa de relação entre o

diagnóstico de anquiloglossia e o momento da avaliação do recém-nascido (horas de vida). Uma
vez que os neonatos diagnosticados com anquiloglossia e que necessitaram realizar frenotomia,
tiveram a menor mediana de horas de vida (24 horas de vida), quando comparados com os
neonatos normais ou sem alterações significativas que não necessitaram realizar frenotomia (43
horas de vida), diferindo estatisticamente entre si e indicando que recém-nascidos avaliados
mais cedo são mais propensos a serem diagnosticados e realizarem frenotomia ainda na
maternidade.
Quando realizada análise de associação entre o diagnóstico de anquiloglossia e a nota
de Apgar do 1º e 5º minuto de vida, também se evidenciou uma existência de significância em
relação ao Apgar estabelecido no 1º minuto de vida, uma vez que os sujeitos que realizaram a
 17

frenotomia diferiram significativamente dos que não realizaram a frenotomia, embora a

mediana de ambos grupos seja a mesma, ao observarmos as médias, percebe-se que a média
dos indivíduos que realizaram a frenotomia foi inferior em comparação aos indivíduos que não
realizaram. O que nos permite inferir que apgar inferior ou igual a 7 no primeiro minuto, pode
ser considerado um indicador da probabilidade da presença de anquiloglossia, nesta população.
Em relação ao Apgar estabelecido no 5º minuto de vida, não houve significância
estatística (p-valor = 0,0581).

Tabela 4: Análise de relação do histórico de antecedentes familiares e a associação com o

diagnóstico de anquiloglossia.
Qui-quadrado
Normal Anquiloglossia valor-p
de Pearson
Histórico de antecedentes familiares
Frequência
Não 418 68 124,66 <0,001***
Observada
Sim 1 30
Frequência
Não 393,88 92,12
Esperada
Sim 25,12 5,88
***Significativo a 0,1% de probabilidade de erro, pelo teste de Qui-Quadrado de Pearson.

Dos 517 pacientes investigados para anquiloglossia, 31 (5,99%) apresentaram histórico

familiar positivo para a patologia e 486 (94,01%) não tinham ou desconheciam o histórico
familiar de anquiloglossia.
Dos 31 indivíduos com presença de antecedentes familiares de anquiloglossia, 30
também foram diagnosticados com a anomalia e realizaram frenotomia. Constatando-se, como
podemos ver na tabela 4, a existência de uma relação significativa entre o diagnóstico de
anquiloglossia com necessidade de correção cirúrgica (frenotomia) e o histórico de
antecedentes familiares positivos para a doença, visto que a frequência esperada diferiu
significativamente da frequência observada (valor-p <0,001).
Observando os valores esperados, nota-se que a frequência esperada de indivíduos com
anquiloglossia e histórico de antecedentes familiares com a doença, era de 5.8 indivíduos, no
entanto a frequência observada foi de 30 indivíduos. Indicando uma probabilidade de 96,77%
de que recém-nascidos com histórico familiar positivo para anquiloglossia também sejam
diagnosticados com a anomalia.
 18

Gráfico 1: Análise da relação direta entre Hereditariedade e o diagnóstico de anquiloglossia.

Hereditariedade (grau de parentesco) e anquiloglossia.

35,00%
30,56%
30,00%

25,00% 25,00%

20,00%

15,00% 13,89%

11,11%
10,00%
8,33% 8,33%
5,00%
2,78%
0,00%
Irmão(a) Pai Mãe Primo (a) Tio (a) Sobrinho (a) Avó

Dentre os 31 sujeitos da pesquisa com histórico familiar positivo para anquiloglossia,

foi observada predominância em relação de hereditariedade em parentes de primeiro grau, com
maior prevalência sendo no pai (30,56%), seguidos dos irmãos (25%), com um máximo de
apresentação de até 4 casos de anquiloglossia na mesma família e com predomínio relacionado
a família paterna.

Tabela 5: Análise de prevalência entre o diagnóstico de anquiloglossia e a presença de

Hipoglicemia na população neonatal normal e dentro das primeiras 48 horas de vida.
Frequência absoluta Frequência relativa (%)
Hipoglicemia Não 67 68,367
Sim 31 31,633

A prevalência de hipoglicemia encontrada na população neonatal de até 48 horas de vida

com diagnóstico de anquiloglossia precedido de correção cirúrgica foi alta, atingindo 31,63%
dos neonatos com anquiloglossia. E embora tenha se verificado que clinicamente a presença de
hipoglicemia em recém-nascidos que realizaram frenotomia, é relevante, isto não foi observado
na maioria dessa população.
Quando analisados os dados conjuntamente, observou-se que em pelo menos 58 (59,1%)
dos 98 pacientes que realizaram frenotomia, foi encontrado algum tipo de alteração que
interferia no aleitamento materno, no artificial (mamadeira e/ou copinho), ou na dinâmica de
 19

deglutição. Podendo ser elencados aproximadamente 25 sinais ou sintomas que podem estar
relacionados com o diagnóstico de anquiloglossia nessa população.
Os tipos de alterações encontradas nesta população foram: Padrão inefetivo de sucção
com predominância de amassamento, movimentação restrita de mandíbula, restrição de
mobilidade lingual, realização de força exacerbada em região submandibular, assimetria ou
ausência de movimentação de língua, ausência ou quase nenhuma pressão intra oral, estalidos
durante a sucção nutritiva, Ausência ou baixo canolamento lingual, tempo de permanência
elevado em seio materno, não espaçamento das mamadas (mamadas muito frequentes), padrão
curto e arrítmico de sucção, dificuldade em pegar ou manter a pega em seio materno, esforço
respiratório durante as mamadas, fadiga exacerbada, taquipnéia precoce, perda de peso,
hipoglicemia, necessidade de introdução precoce de fórmula láctea, incoordenação entre
sucção/deglutição/respiração, náuseas e engasgos frequentes, principalmente quando em uso de
copinho. Em relação as puérperas foram observadas, lesões mamilares e dor durante a
amamentação.
Todos os 98 recém-nascidos que realizaram frenotomia, apresentaram melhora imediata
no padrão oral, sendo analisada esta melhora, através da reavaliação da sucção não nutritiva e
nutritiva. Assim, como grande parte também apresentou ligeiro estranhamento da função após
a liberação do frênulo lingual.
Observou-se ainda, pós frenotomia, que as puérperas tendem a perceber positivamente
a mudança no padrão oral do recém-nascido relatando esta mudança positiva através de maior
conforto durante o aleitamento materno (espaçamento das mamadas, permitindo o adequado
descanso materno, redução da dor durante o ato de amamentar e menor dificuldade na pega
areolar.

4. DISCUSSÃO

A Anquiloglossia é uma doença congênita, de etiopatogenia desconhecida, que envolve

principalmente um frênulo lingual curto, limitando a mobilidade lingual (Daggumati, S
et.al.,2019). Nesse estudo se verificou a prevalência de anquiloglossia em 18,95% da
população neonatal avaliada. A prevalência encontrada nos mostra a importância da exploração
da cavidade oral nessa população. E embora a prevalência dessa patologia apresente grandes
variações na literatura devido a falta de consistência na sua classificação. A quantidade de
pacientes portadores de anquiloglossia encontrada, corrobora com outros estudos brasileiros,
os quais tem relatado a anquiloglossia com uma frequência diagnostica de até 22,5% em estudos
 20

prospectivos (Martinelli et al.,2014) e de 29,4% em estudos retrospectivos (Oliveira, Yasmin

Alves. Oliveira, Fabiana Sodré, 2017). Estudos internacionais, no entanto, relatam uma
prevalência de anquiloglossia mais baixa, chegando a 15% (Ferrés-Amat e. et al.,2017)
Já em relação ao sexo, embora estudos anteriores afirmem a predisposição para
anquiloglossia 3 vezes mais frequente no sexo masculino, (B. Miranda, C. Milroy,2010; J.
Berry, M. Griffiths, C. Wescott, 2012; Olivi et al., 2012). Esse estudo não encontrou diferença
significativa entre os sexos, sendo a proporção masculino/feminino encontrada de 1:0,75.
A relação da presença de anquiloglossia, precedida da necessidade de correção cirúrgica
com o escore total do instrumento (BPTAT) 10, possibilitou inferências sobre a interpretação
do escore total do instrumento para essa população, sugerindo que o nível de corte estabelecido
na interpretação do somatório do (BPAT)10 não se aplica de modo legitimo ao perfil da
população estudada, uma vez que escores 5 estavam relacionados a grande comprometimento
da funcionalidade lingual. O que nos faz recomendar que os critérios de indicação de
frenotomia baseados apenas no escore total de aplicação do referido instrumento, para melhor
aplicabilidade na população de neonatos normais, nascidos no sul do País, merece ser
repensado. Estes dados reforçam ainda, a necessidade de uma avaliação funcional mais
detalhada, realizada em conjunto com a aplicação deste instrumento. Embora, os itens de
avaliação do (BPTAT)10 forneçam bons preditores diagnósticos para a avaliação da população
de concentração do estudo.
Na correlação dos itens de avaliação do instrumento (BPTAT)10, com o diagnóstico de
anquiloglossia e a necessidade de correção cirúrgica, foi possível observar ainda que a maior
incidência de alteração 94,89% foi encontrada na função de elevação da língua, indicando que
na avaliação da cavidade oral dos recém-nascidos, a elevação da língua deve ser o item a ser
avaliado com maior precisão nessa população.
Sabe-se que a adequada mobilidade lingual é essencial nessa população, uma vez que
ela é necessária para os processos típicos de sucção e deglutição, sendo estas funções
primordiais para a nutrição do bebê nos primeiros meses de vida (Puccini, Flávia Rebelo Silva,
2016). A limitação de mobilidade lingual ocasionada pela anquiloglossia, tem consequências
diversas, essas consoantes a fase da vida em que o doente se encontra. (Segal et al., 2007;
Edmunds et al., 2011; Xavier, Calapez Mafalda 2014). Em recém-nascidos essa alteração de
funcionalidade é um problema sério de saúde, e como já citado, interfere nas funções de sucção
e deglutição. Funções estas, que são essenciais para o desenvolvimento apropriado da
população neonatal, posto que o adequado ganho ponderal está intimamente relacionado com
o desenvolvimento e crescimento adequado. A literatura aponta que problemas de alimentação
 21

no início da vida estão relacionados a deficiências no desenvolvimento, desnutrição e baixo

crescimento (Estrem HH, Thoyre SM, et al., 2018). E que crianças com má evolução ponderal
apresentam ainda, défice intelectual persistente (Rudolf MC. Logan S, 2005; Corbett SS et
al,2004; Bauchner H, 2007). Com isso, se evidencia a importância da adequada funcionalidade
lingual, já que a sucção e a deglutição, são funções orais intimamente dependentes desta, sendo
estas essenciais para o estabelecimento da alimentação por via oral.
A maioria dos estudos disponíveis relacionam a anquiloglossia somente com o processo
de aleitamento materno, voltando seu foco primordialmente para as alterações de sucção
ocasionadas pela anquiloglossia (Oliveira, Yasmin Alves. Oliveira, Fabiana Sodré, 2017;
Lalakea e Messner, 2003; Suter, V, Bornstein, M., 2009; Webb et al., 2013; Dusara et al., 2014),
deixando uma lacuna importante frente as complicações desta patologia também no processo
de aleitamento artificial, que ainda é realidade dominante na nossa população e que também é
afetado pela redução de mobilidade lingual. Assim como, também deixam lacunas frente a
relação da anquiloglossia e o processo de deglutição. Processo este, que quando alterado torna-
se um fator de risco, inclusive de baixo ganho ponderal e infecções respiratórias que podem
levar a morte.
Uma deglutição atípica nessa população, devido a limitação funcional ocasionada pelo
grau de mobilidade lingual reduzida, pode ser caracterizada por sinais e sintomas como:
Engasgo, sufocamento, tosse, náusea, fadiga exacerbada, taquipnéia, baixo ganho ponderal e
esforço respiratório. (Quintella T et al., 1999; Botelho et al., 2013; Webb An et al., 2003;
Lalakea ML et al.,2003). Diminuindo a capacidade de proteção das vias aéreas podendo levar
a broncoaspiração.
Na literatura, a amamentação é sem dúvidas a função alterada mais citada quando se
fala em anquiloglossia; no entanto, a amamentação dura apenas cerca de um ano, enquanto
mastigar, engolir e falar são funções para toda a vida (Messner et al, 2000; Ballard et al,
2002;Hogan et al, 2005; Hall & Renfrew, 2005; Geddes DT et al.,2008; Karabulut et al.,
2008; Miranda, Ben & Milroy, Catherine, 2010; Post, Phillip et al., 2010; Forlenza et al.,
2010; Merdad e Mascarenhas, 2010).
Na população estudada, foram elencados sinais e sintomas como: incoordenação entre
sucção/deglutição/respiração, náuseas e engasgos frequentes, principalmente em processo de
aleitamento artificial. Porém, estas alterações não foram quantificadas tornando-se isto, uma
limitação deste estudo e ficando de sugestão para estudos futuros, que estes sinais e sintomas
durante a deglutição venham a ser mensurados.
 22

Na Inglaterra, no Southampton General um estudo envolvendo a amamentação e

alimentação na mamadeira, encontrou dificuldades na alimentação em 44% das crianças com
anquiloglossia (Hogan M, et al 2005). Demonstrando uma alta prevalência de problemas de
deglutição nesta população.
Frente aos sinais e sintomas de alterações da mobilidade lingual envolvendo o padrão
inefetivo de sucção, movimentação restrita de mandíbula, restrição de mobilidade lingual,
realização de força exacerbada em região submandibular e ausência ou fraca pressão intra oral,
que foram encontradas e também não mensuradas neste estudo, a literatura relata, que tais
alterações chegam a atingir 25% dos casos de crianças com anquiloglossia, prejudicando a
amamentação (Corrêa et al.,2008; Geddes DT et al.,2008;Messner et al.,2000)
Em relação aos resultados encontrados quanto ao momento da avaliação do recém-
nascido, a evidência estatística nos permite inferir que uma avaliação realizada mais cedo nessa
população, sendo nas primeiras 24 horas de vida, conforme a mediana encontrada. Poderia
fornecer maiores benefícios a esta população, visto que em casos de anquiloglossia, o
diagnóstico seria realizado o mais precoce possível, podendo se evitar picos de hipoglicemia,
uso precoce de fórmulas lácteas e lesões mamilares, favorecendo a diminuição da ansiedade,
estresse e cansaço entre o binômio mãe bebê durante as dificuldades iniciais da amamentação,
que em casos de diagnóstico de anquiloglossia são ainda mais frequentes. (Isaacson, 2006;
Nelio Fernandes Borrozzino et al.,2010).
Os resultados encontrados frente a associação entre o diagnóstico de anquiloglossia e a
nota de Apgar do 1º minuto de vida, na população neonatal normal e sem fatores complicadores
envolvidos no parto, nos trazem dados que podem sugerir uma relação entre o apgar, quando
inferior ou igual a 7 e a presença de anquiloglossia, nesta população. No entanto, essa relação
ainda não é encontrada na literatura, uma vez que os estudos optam por avaliar recém-nascidos
com apgar superior a 7, (Campanha et al.,2019; Fujinaga Ci et al.,2017). Necessitando de
estudos que verifiquem esta relação mais profundamente.
Frente a hereditariedade da anquiloglossia, os resultados deste estudo nos mostraram
uma probabilidade de 96,77% de que recém-nascidos com antecedentes familiares de
anquiloglossia, também sejam diagnosticados com a patologia, e que familiares de primeiro
grau, sendo principalmente o pai, estão mais relacionados com o diagnóstico, nos confirmando
assim, o que outros estudos já afirmaram, de que a patologia possa ter uma desordem
autossômica dominante, sendo a sua transmissão entre gerações feita através do cromossomo
X (Han SH et al., 2012) e reforçando a importância da entidade genética nesta população, assim
 23

como a necessidade dessa sua natureza hereditária ser melhor elucidada, visto que a natureza
hereditária neste estudo, foi significativa.
Quando analisada a prevalência de antecedentes familiares dentre a população deste
estudo, 517 recém-nascidos, percebe-se que a prevalência encontrada foi baixa, 31 (5,99%)
quando comparada a outros estudos que afirmam uma prevalência de até 25% (Jiménez D, et
al.,2014; Han SH et al., 2012). No entanto convém ressaltar que nem todos os pacientes deste
estudo conheciam seu histórico familiar, sendo este, um limitador que pode explicar a baixa
prevalência encontrada dentre o total da população investigada.
Outro ponto levantado nesse estudo, e que merece ser aprofundado em estudos futuros,
foi a relação de hipoglicemia com o diagnóstico de anquiloglossia. Hipoglicemia é a
concentração de glicose sérica <40 mg/dL (<2,2mmol/L) nos recém-nascidos a termo ou <30
mg/dL (<1,7mmol/L) nos pré termos. A incidência de hipoglicemia é estimada entre 5 e 15%
na grande maioria de recém-nascidos saudáveis, porém estes dados ainda são controversos
(Sociedade Brasileira de Pediatria, 2015).
A prevalência de hipoglicemia encontrada na população neonatal normal com
diagnóstico de anquiloglossia precedido de correção cirúrgica neste estudo, foi de
aproximadamente 32%. E embora não tenha se verificado a presença de hipoglicemia na
maioria dessa população, sabe-se que a população neonatal com anquiloglossia, pode ser mais
propensa a desenvolver hipoglicemia, uma vez que os sintomas ocasionados pela restrição da
mobilidade lingual, pode causar sucção débil ou ausente, originando jejum prolongado e
ingestão calórica insuficiente (Stefanello, Amanda et al.,2019). Sendo estes, fatores de risco
para hipoglicemia, já que essas dificuldades no processo de alimentação podem acarretar a
baixa glicêmica, ocasionando a hipoglicemia. Frente a realização do procedimento de correção
cirúrgica na população neonatal, embora a eficácia da frenotomia para o tratamento da
anquiloglossia em recém-nascidos, ainda seja assunto de divergências (WALSH, J., &
TUNKEL,2017), e apesar de ainda não existir consenso estabelecido na literatura à cerca do
mesmo, nesse estudo verificou-se que todos os neonatos diagnosticados com anquiloglossia e
que realizaram a frenotomia, nas primeiras 48 horas de vida, ainda na maternidade,
apresentaram melhoras no padrão funcional de sucção e/ou deglutição após o procedimento.
Melhoras estas, que também foram observadas e relatadas pelas puérperas.
 24

5. CONCLUSÃO

O presente estudo identificou uma prevalência significativa de anquiloglossia na

população de neonatos normais, nascidos no Sul do país e avaliados nas primeiras 48 horas de
vida. Demonstrando, que a anquiloglossia é uma anomalia oral, congênita, aparentemente
hereditária e com alto potencial para desencadear fatores pós-natais complicadores.
A prevalência de anquiloglossia encontrada neste estudo, sugere que os profissionais de
saúde envolvidos no processo de diagnóstico e tratamento (Fonoaudiólogos, Pediatras,
Cirurgiões pediátricos e Odontopediatras), necessitam estar mais atentos para a avaliação da
cavidade oral do recém-nascido ainda na maternidade e demonstra a necessidade iminente de
se padronizar o uso de protocolos de avaliação, conduta e seguimento para esta população.
As controvérsias em torno desta patologia são muitas, e envolvem não apenas o manejo,
mas também a sua definição, sendo estas padronizações necessárias para que se possa
preconizar o adequado diagnóstico e quando necessário o tratamento precoce desta anomalia,
contribuindo assim, para uma maior qualidade no atendimento ao recém-nascido, visando um
cuidado interdisciplinar pleno em saúde neonatal e possibilitando ainda, ações de promoção e
prevenção em saúde.
Por fim, conclui-se que a avaliação do frênulo lingual na população neonatal normal, ainda
na maternidade, pode prevenir alterações importantes de sucção e/ou deglutição através do
diagnóstico precoce. E que a realização da correção cirúrgica ainda em idade neonatal, quando
diagnosticada corretamente a anquiloglossia, estabelece uma amplitude de benefícios a curto e
longo prazo, proporcionando meios para o desenvolvimento pleno do recém-nascido e evitando
a necessidade da realização de um procedimento cirúrgico de maior complexidade em idade
escolar ou adulta. No entanto, salienta-se que a alteração da funcionalidade lingual deve ser
bem avaliada para evitar diagnósticos equivocados nessa população, visto que estes, podem
acarretar eventos desnecessários e/ou traumáticos ou ainda, em complicações pós-operatórias.
 25

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ANEXO I - Instrumento Bristol Tongue Assessment Tool (BPAT)10: