Artigo de revisão http://dx.doi.org/10.
1590/1984-0462/;2017;35;2;00016
A influência da anquiloglossia
no crescimento e desenvolvimento
do sistema estomatognático
Ankyloglossia and its influence on growth
and development of the stomatognathic system
Livia Eisler Pompéiaa,*, Roberta Simoni Ilinskya, Cristina Lúcia Feijó Ortolania, Kurt Faltin Júniora
resumo abstract
Objetivo: Avaliar criticamente os artigos existentes na literatura Objective: To critically examine the existing Brazilian and
brasileira e estrangeira acerca da influência do frênulo lingual International scientific literature regarding the influence of
encurtado sobre o crescimento e desenvolvimento do sistema short lingual frenulum over growth and development of the
estomatognático, bem como sobre a conquista do equilíbrio stomatognathic system, as well as how it impacts the achievement
forma-função. of the shape–function balance.
Fontes de dados: A busca eletrônica nas bases MEDLINE/PubMed, Data sources: An electronic literature search was conducted in
Google Scholar, LILACS, SciELO e ScienceDirect com os descritores databases, including MEDLINE/PubMed, Google Scholar, LILACS,
“freio lingual” e “desenvolvimento” e seus equivalentes em inglês SciELO, and ScienceDirect, using the key words “lingual frenum”
resultou inicialmente em 51 resultados de trabalhos publicados and “development”, as well as their equivalents in Brazilian
entre janeiro de 1997 e a presente data. Após aplicados os critérios Portuguese. The literature search yielded 51 papers published
de exclusão, 14 artigos de estudos clínicos foram selecionados between January 1997 and the present date; 14 articles of
para a leitura completa. clinical trials were selected for meeting the inclusion criteria
Síntese dos dados: A revisão integrativa da literatura ajudou and were read in full.
a confirmar a proposição de que algumas maloclusões estão Data synthesis: The integrated literature review supported the
intimamente relacionadas à anquiloglossia. Ainda que a quantidade proposition that some malocclusions are closely related to the
de estudos clínicos publicados até a atualidade seja pequena, presence of ankyloglossia and, although very few clinical trials
há um consenso entre os autores acerca do efeito negativo de on this topic have been published so far, there is a consensus
desequilíbrios funcionais sobre o crescimento e o desenvolvimento among authors concerning the negative effects of functional
corretos do sistema estomatognático, tanto que a metade dos imbalances over the stomatognathic system’s proper growth
estudos pesquisados relata que intervenções cirúrgicas para a and development. Half of the studies found state that surgical
liberação do frênulo lingual são seguras e eficazes no que diz interventions for releasing the lingual frenum are both safe and
respeito à melhora na amamentação. Ainda, dos 14 estudos effective, concerning improvement in breastfeeding scores.
incluídos nesta revisão, 4 reportam influências negativas da Moreover, 4 out of the 14 studies included in this integrated
anquiloglossia sobre a musculatura orofacial. review, report a negative influence of ankyloglossia over the
Conclusões: Há um consenso entre os autores acerca dos orofacial muscular system.
efeitos negativos das alterações anatômico-funcionais do Conclusions: There is a consensus among the authors concerning
frênulo lingual sobre o crescimento e o desenvolvimento the negative effects of lingual frenulum’s anatomic and functional
craniofacial, ainda que a opinião sobre a intervenção cirúrgica alterations over craniofacial growth and development. The opinion
precoce não seja unânime. about the early surgical intervention, however, is not unanimous.
Palavras-chave: freio lingual; crescimento e desenvolvimento; criança. Keywords: lingual frenum; growth and development; child.
*Autor correspondente. E-mail: livia.pompeia@ stricto.unip.br (L.E. Pompéia).
a
Universidade Paulista (UNIP), São Paulo, SP, Brasil.
Recebido em 13 de julho de 2016; aprovado em 7 de outubro de 2016; disponível on-line em 08 de junho de 2017.
Pompéia LE et al.
INTRODUÇÃO Um dos problemas centrais de um frênulo lingual forte-
O frênulo lingual é uma prega conjuntiva fibrodensa, ocasio- mente inserido é a necessidade de adaptação à amamenta-
nalmente constituída por fibras superiores do músculo genio- ção. Durante o aleitamento natural, alguns músculos mas-
glosso, que se inserem no ventre lingual, entre o ápice e o terço tigatórios iniciam sua maturação e posicionamento, como
médio, e no assoalho da boca, podendo essa inserção estar entre o temporal (ativado na retrusão da mandíbula), o pterigoi-
as carúnculas linguais ou deslocada anteriormente até a crista deo lateral (solicitado na propulsão), o milo-hióideo (prin-
alveolar inferior.1 A anquiloglossia ou o encurtamento da por- cipal responsável pela deglutição) e os masseteres (ativados
ção lingual livre é uma condição anatômica caracterizada pela na mecânica de sucção), enquanto os orbiculares dos lábios
restrição de movimento da língua, o que pode ter forte impacto superior e inferior orientam o crescimento e o desenvolvi-
sobre sua função, interferindo também na forma dos arcos den- mento da região anterior do sistema estomatognático,5,6 que
tários e na sua conseguinte oclusão. Tal condição ocorre em deverá funcionar em pleno equilíbrio neuromotor para que
4–16% de neonatos, com predileção por pacientes masculinos as mecânicas da mastigação e deglutição sejam eficientes.
na proporção de 2,5:1.2 Segundo o Van der Laan,5 o esforço muscular que se dá no
A língua origina-se dos primeiro, segundo e terceiro arcos aleitamento natural é um preparo físico para a futura função
faríngeos, durante a quarta semana de gestação. Nessa fase, mastigatória. As diversas repetições de movimentos protru-
formam-se sulcos laterais à estrutura, para que ela possa se sivos e retrusivos ao longo do dia são capazes de estimular
movimentar livremente, exceto pela região aderida pelo frê- positivamente as articulações temporomandibulares para o
nulo lingual, inicialmente no ápice da língua. À medida que o crescimento anteroposterior da mandíbula, de acordo com
desenvolvimento ocorre, as células do frênulo sofrem apoptose o descrito por Stutzmann e Petrovic7 em 1990, prevenindo
e tendem a migrar distalmente para a região mediana do dorso assim boa parte das distoclusões.
lingual. Nesse momento, pode haver interferências no controle A deglutição normal madura se dá quando a ponta da
celular e a migração pode ser incompleta ou mesmo não ocor- língua é comprimida contra a papila incisiva, seu dorso
rer, estabelecendo a condição de anquiloglossia.1 empurrando o bolo alimentar por meio do palato duro em
Diversos autores vêm descrevendo relações entre as malo- direção à orofaringe, com dentes posteriores em máxima
clusões e os distúrbios funcionais da cavidade oral e sua mus- intercuspidação e músculos orbiculares do lábio superior e
culatura adjacente, bem como a importância de se estabelecer inferior e mentoniano relaxados e promovendo o velamento
um equilíbrio funcional do sistema estomatognático para con- labial. Uma revisão de literatura indica diferentes tipos de
quistar a estabilidade de forma. O aleitamento natural tem um deglutição atípica, todos potencialmente responsáveis pela
importante papel na maturação da musculatura perioral e, por instalação de maloclusões ou pelo prejuízo da manutenção
conseguinte, no desenvolvimento de uma correta respiração, de estabilidade oclusal após o tratamento, por caracteri-
deglutição e, posteriormente, oclusão.3 zarem situações nas quais, invariavelmente, instala-se um
Praetzel et al.4 estudaram retrospectivamente 595 pacien- desequilíbrio entre os músculos bucinadores, pterigoideos,
tes entre 1 e 14 anos e relacionaram os achados de distúrbios masseter e temporal.2
miofuncionais e o tempo de amamentação natural. Os autores A maioria dos estudos acerca das alterações anatômico-
reportaram que 54% da amostra apresentava alguma alteração funcionais do frênulo lingual se preocupa em estabelecer uma
no sistema estomatognático (respiração bucal, mordida aberta, relação entre as patologias e a qualidade do aleitamento natural
deglutição atípica, anquiloglossia) e, destes, quase 70% foram ou distúrbios fonéticos, problema com o qual o encurtamento
amamentados naturalmente por menos de 6 meses. Com esses do frênulo já está consagradamente relacionado. O objetivo da
achados, puderam concluir que o crescimento e o desenvolvi- presente revisão integrativa foi buscar evidências que liguem
mento da face dependem do desempenho correto da função essa condição ao estabelecimento de alterações no desenvolvi-
de todo o sistema estomatognático e, por analogia, disfun- mento craniofacial.
ções na respiração, sucção, deglutição, mastigação e fonação
estão intimamente relacionadas com alterações na forma dos
arcos dentários e sua relação com as respectivas bases ósseas. Método
Acrescentaram ainda que o aleitamento natural prolongado Trata-se de uma revisão integrativa que selecionou e anali-
deve ser encorajado, pois é evidentemente importante na pre- sou materiais bibliográficos disponíveis nas bases eletrônicas
venção de disfunções da face por ser gerador dos estímulos Literatura Latino-Americana e do Caribe (LILACS), Literatura
neurais que irão modular o crescimento e o desenvolvimento Internacional em Ciências da Saúde e Biomédica (PubMed/
craniofacial do bebê. MEDLINE), Google Scholar, Biblioteca Científica Eletrônica
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Anquiloglossia e sistema estomatognático
Online (SciELO), e ScienceDirect, utilizando-se os unitermos aplicando os critérios de exclusão estipulados pelos autores,
“freio lingual” e “desenvolvimento” e seus equivalentes na lín- 37 artigos foram eliminados da análise por se tratarem de casos
gua inglesa, como descritores, a fim de elaborar uma análise clínicos, revisões de literatura ou publicações com resumos
crítica objetiva acerca do tema. incompletos ou sem clareza de objetivos e artigos cujo idioma
A revisão compreendeu o período de 1997 a 2016, durante de publicação não fosse o português ou o inglês. Após aplica-
o qual se constataram 51 publicações relacionadas ao assunto. dos os critérios, 14 artigos foram lidos e analisados integral-
Primeiramente, analisaram-se todos os títulos e resumos, e, mente (Quadro 1).
Quadro 1 Resumo das informações extraídas a partir dos artigos analisados nesta revisão.
Autor Ano Método Objetivo Considerações finais
Definir anquiloglossia, sua Concluíram que é uma patologia recorrente e
Ballard et al.8 2002 Prospectivo prevalência e relação com que se relaciona positivamente com distúrbios
dificuldades de amamentar. de amamentação, sendo a frenectomia eficaz.
Verificar se houve melhora na dor
Randomizado Reportaram alívio imediato da dor e melhora
Buryk et al.9 2011 referida e no amamentar e se há
e qualitativo nos escores de amamentação.
prolongamento da amamentação.
Determinar a eficácia da
Geddes Prospectivo Relacionaram a anquiloglossia à dor materna e
2008 frenectomia para solucionar
et al.10 e qualitativo ao ganho de peso deficiente.
dificuldades na amamentação.
Mensurar os benefícios e o De acordo com relatos das mães, a
Steehler Retrospectivo
2012 momento ideal da frenulotomia frenulotomia é mais benéfica quando realizada
et al.11 e qualitativo
na amamentação. na primeira semana de vida da criança.
Apresentar indicações e O procedimento é rápido e seguro, e, embora
Wallace e Prospectivo, resultados da divisão cirúrgica não conclusivo, o trabalho sugere benefícios
2006
Clark13 qualitativo precoce do freio lingual da intervenção precoce em indivíduos
encurtado. sintomáticos.
Avaliar as indicações e os Setenta e sete por cento mostraram melhora
Prospectivo resultados da frenulotomia em na amamentação após a frenulotomia,
Sethi et al. 14
2013
e qualitativo pacientes com dificuldades na portanto existem outros fatores que
amamentação. dificultam a amamentação.
Determinar a eficácia da
Emond Randomizado frenectomia precoce para Não encontraram melhoras objetivas na
2013
et al.15 e qualitativo melhora na qualidade da amamentação, mas sim em sua eficácia.
amamentação.
Analisar o comprimento de
Meenakshi e Prospectivo e Relacionam positivamente a anquiloglossia e a
2014 frênulos e relacioná-los com
Jagannathan16
quantitativo maloclusão.
diferentes tipos de maloclusão.
Comparar a mobilidade lingual
Prospectivo, Indivíduos portadores de anquiloglossia
durante a mastigação de
Silva et al.20
2009 transversal e apresentaram mais restrições de mobilidade
indivíduos com e sem alterações
qualitativo lingual e atipias da musculatura perioral.
do freio.
Verificar a relação entre
Miranda Prospectivo Reportaram aumento no ganho de peso e na
2010 anquiloglossia e dificuldade de
et al.24 e qualitativo quantidade de mamadas após a frenectomia.
amamentar.
Testar a hipótese de que a
Comprovaram a tendência à classe III em
Jang et al.27 2011 Prospectivo anquiloglossia está relacionada à
pacientes com língua presa.
maloclusão de classe III.
Avaliação muscular por A atividade muscular do grupo de estudo
Prospectivo e
Tecco et al.28 2015 eletromiografia após se aproximou à do grupo controle após o
quantitativo
frenulectomia. tratamento.
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Pompéia LE et al.
Revisão da não ocorre alteração ou migração da inserção das fibras superio-
literatura e Discussão res do genioglosso ao longo do primeiro ano de vida do bebê,
Recentemente, no Brasil, foi sancionada a lei que obriga a aplica- uma vez que em 100% dos pacientes não houve alteração na
ção do protocolo de avaliação do frênulo lingual de bebês nascidos posição, na espessura ou no comprimento da estrutura. Silva
em todos os hospitais e maternidades, públicos ou particulares. et al.20 observaram, também clinicamente, que indivíduos por-
Tal procedimento visa à prevenção de intercorrências que difi- tadores de anquiloglossia apresentaram cerca de 5,5 vezes mais
cultem o aleitamento natural em decorrência de deficiências das restrições de mobilidade lingual e atipias musculares durante
funções de sucção e deglutição, que se associa ao baixo ganho de a mastigação do que aqueles com seu frênulo lingual inserido
peso, bem como ao desmame precoce, e pode ser relacionado à normalmente. Ambos os estudos justificam a indicação pre-
condição de anquiloglossia, como refere a literatura.8-13 coce da intervenção cirúrgica tão logo seja feito o diagnóstico
Em um estudo clínico conduzido por Ballard et al.8 em 2002, da anquiloglossia, ainda que os achados na literatura acerca de
constatou-se que 4% de neonatos com dificuldades na amamen- como proceder clinicamente nesses casos sejam bastante diver-
tação eram portadores de algum grau de encurtamento do frênulo gentes.21-26 Não há um consenso sobre a real necessidade do
lingual, e a frenectomia se mostrou eficaz na melhora da “pega” tratamento cirúrgico, qual o momento ou a técnica a ser ado-
do seio e no alívio das dores relatadas pelas mães em 100% dos tada em caso de se optar por cirurgia, ou sequer sobre qual o
casos, o que é coincidente com o que Buryk et al.9 reportaram profissional habilitado a realizá-lo.
em seu estudo clínico randomizado sobre a frenectomia precoce Jang et al.27 e Meenakshi e Jagannathan,16 em estudos clí-
e seus resultados positivos imediatos nos escores de amamenta- nicos, correlacionaram positivamente alterações no frênulo
ção. Geddes et al.10 conseguiram provar clinicamente, por meio lingual e presença de maloclusões. Os últimos autores classifi-
de registro de imagens por ultrassom na região submental, o caram 30 pacientes de 12 a 16 anos em três grupos de acordo
aumento do fluxo de leite transferido do seio materno para a com o tipo de maloclusão. Foram tomadas medidas horizontais
cavidade oral em 100% dos bebês após realizadas as frenectomias. e verticais do comprimento do freio lingual e da amplitude de
Steehler et al.,11 em estudo retrospectivo de 2012, relata- abertura de boca em dois momentos: abertura máxima e aber-
ram que 86% das mães de pacientes que foram submetidos à tura máxima com a ponta da língua tocando a papila incisiva.
frenulotomia antes de completarem uma semana de vida nota- O comprimento médio do frênulo lingual para pacientes da
ram grandes melhoras na amamentação. Já dentre as mães de classe I foi 25% menor do que os da classe III. Embora tais
crianças submetidas ao procedimento após a primeira semana autores relatem que ocorre a migração da estrutura até a puber-
de vida a melhora na amamentação foi referida por 74%, suge- dade (fato contestado por Martinelli et al.18), os autores sugerem
rindo maior eficiência na intervenção precoce. que o diagnóstico e o tratamento precoces da anquiloglossia
No ano seguinte, Sethi et al.14 avaliaram prospectivamente possibilitam um melhor prognóstico no tratamento de malo-
85 crianças entre 3 e 120 dias que apresentavam dificuldades clusões de classe III. Da mesma forma, Jang et al,27 em 2011,
relacionadas ao aleitamento natural. Os pacientes foram subme- observaram clinicamente 150 pacientes divididos igualmente
tidos à frenulotomia e 52 deles, avaliados ao longo de 5 meses, entre os três tipos de maloclusões e estabeleceram um método
por meio de entrevista telefônica com perguntas sobre a dor direto (por régua específica) e indireto (máxima amplitude de
referida pela mãe ao amamentar, a quantidade de mamadas ao abertura de boca com e sem toque da papila incisiva) de mensu-
dia, os ruídos na sucção, a correta “pega” e o volume do fluxo ração do frênulo lingual. Tais autores concluíram que pacientes
de leite. Os resultados mostraram melhora no aleitamento em classe III mostravam significantes alterações no comprimento
até duas semanas depois do procedimento para 77% das mães, do frênulo e na redução de amplitude de abertura em relação
indicando haver relação entre anquiloglossia e dificuldades na aos demais grupos, estabelecendo, assim, uma possível relação
amamentação, a qual, entretanto, não é a única causa de dificul- entre a inserção da estrutura e a distoclusão.
dades. No mesmo ano, Emond et al.15 conduziram um estudo Em um recente estudo clínico, Tecco et al.28 avaliaram, por
semelhante, porém com a inclusão de um grupo controle. meio de eletromiografia de superfície, 24 indivíduos portado-
Nesse último estudo, embora a percepção materna sobre a efi- res de maloclusão de classe I na dentição mista. A amostra foi
cácia do aleitamento tivesse sido positiva, não foram registradas dividida em um grupo controle, formado por 11 indivíduos
melhoras objetivas na amamentação após a frenectomia precoce. com freio lingual normal, e um grupo de estudo, com 13 indi-
Contrariando o que sugeria a literatura prévia,16-19 Martinelli víduos portadores de anquiloglossia. O estudo consistiu em ava-
et al.18 avaliaram 71 bebês do 1º ao 12º mês de vida quanto a liar a atividade muscular dos músculos masseteres, temporais,
características e local de inserção do freio, tanto no dorso lingual orbiculares e submental em três momentos: ao início do trata-
quanto no assoalho da boca, e comprovaram clinicamente que mento (T0), um mês (T1) e seis meses (T2) após a liberação
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Anquiloglossia e sistema estomatognático
do freio lingual no grupo de estudo. Os resultados dos poten- embora grande parte dos achados date da última década, desta-
ciais eletromiográficos foram comparados e os pesquisadores cando um aumento de interesse pelo tópico. Ou seja, trata-se
puderam constatar diferença entre a atividade muscular do ainda de um campo com muito espaço para pesquisas, tanto
grupo de estudo e do controle em T0, mas similaridades entre clínicas quanto acadêmicas, com o intuito de fornecer melhor
eles em T2, concluindo que a frenectomia lingual foi capaz de embasamento teórico aos profissionais da área.
influenciar a função dos músculos orofaciais estudados. Pode-se concluir que, apesar de existirem divergências sobre
Pode-se, então, associar a anquiloglossia a problemas oclu- a indicação da intervenção clínico-cirúrgica para a correção de
sais e do desenvolvimento craniofacial, uma vez que a postura anquiloglossia, há consenso na literatura acerca do efeito nega-
baixa da língua foi relacionada à instalação da maloclusão de tivo de desequilíbrios funcionais causados pela anquiloglossia
classe III.16,27 Ainda, sob um ponto de vista mais complexo, sobre o correto crescimento e desenvolvimento do sistema esto-
a correção da posição de repouso da língua melhora o posi- matognático, e a totalidade dos autores pesquisados reporta ser
cionamento do osso hioide, diminuindo as forças musculares necessário o estabelecimento do equilíbrio neuromuscular para
sobre a mandíbula, no sentido de rodá-la para trás e para baixo que se alcancem objetivos estético-funcionais estáveis.
e, em contrapartida, o posicionamento da língua no assoalho
bucal abaixa o osso hioide, distendendo a musculatura inserida Financiamento
à mandíbula, o que favorece sua rotação no sentido horário, O estudo não recebeu financiamento.
resultando, por exemplo, em mordida aberta anterior.
Destaca-se o número reduzido de publicações relacionando Conflito de interesses
anquiloglossia e desenvolvimento ao longo dos 19 anos estudados, Os autores declaram não haver conflito de interesses.
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