PRONTUÁRIO Capítulo 2

Documentação Odontológica em
Implantodontia
Osvaldo Fortes de Oliveira
Tiago Monteiro Brando
Eduardo de Novaes Benedicto
Tânia Maria Pereira Guedes
Luiz Renato Paranhos

Introdução
A documentação odontológica é o meio utilizado pelo cirurgião dentista utiliza para registrar todas as atividades
planejadas e realizadas em cada paciente, para fim administrativo, clínico e legal. Essa documentação é mantida pelo cirurgião-
dentista na forma de prontuário odontológico (Vanrell, 2009). É por meio da documentação que se pode comprovar como se deu a
relação de consumo entre o fornecedor de serviços (cirurgião dentista) e o consumidor (paciente) nos casos de eventuais processos
judiciais (Calvielli, Modaffore, 2002; Maciel, 2003; Almeida et al., 2004; Oshiro et al., 2006; Vanrell, 2009).
Existem documentos considerados fundamentais ou essenciais dentro do prontuário, pois deverão existir para todo
paciente, independente do tipo de tratamento realizado, e documentos suplementares ou complementares, os quais deverão ser
elaborados no atendimento dos pacientes em situações especiais que o caso requerer (Almeida et al., 2004).
Os documentos fundamentais ou essenciais de um prontuário são: identificação do profissional; identificação do paciente;
Anamnese; ficha clínica; orientações ao paciente / termo de consentimento esclarecido; e o contrato de prestação de serviços
odontológicos. Em alguns casos especiais, outros documentos (complementares) poderão fazer parte do prontuário do paciente:
modelos; exames complementares; atestados; receituários; encaminhamentos; recomendações / orientações; autorização para uso
de imagem; solicitação de retorno (Almeida et al., 2004; Paranhos et al., 2007).
No caso da implantodontia, existem alguns trabalhos que sugerem quais documentos devem estar presentes no prontuário
dos pacientes que irão se submeter a esse tipo de tratamento odontológico (Modaffore; Crosato, 2004; Oshiro et al., 2006). Entre
eles estão: identificação do profissional; identificação do paciente; ficha de anamnese; ficha clínica (exame clínico, plano de
tratamento / previsão de honorários, evolução / intercorrências do tratamento, odontograma final e ficha de manutenção periódica);
termo de consentimento esclarecido; ficha de esclarecimento, orientações e recomendações ao paciente; contrato de prestação de
serviços odontológicos; cópia da solicitação de exames complementares, atestados e receitas; e modelo em gesso usado para o
planejamento do tratamento.
Em pesquisa realizada com 80 cirurgiões dentistas da Paraíba, foi observado que 55,60% dos profissionais desconhecem
as normas do Código de Defesa do Consumidor de importância para o cirurgião dentista na elaboração da documentação; apenas
38,90% demonstraram conhecer as finalidades e importância da documentação odontológica; 44,40% elaboram o plano de
tratamento informando e solicitando a assinatura de concordância do paciente; e 55,60% não sabem por quanto tempo o paciente
tem direito a pleitear a reparação de danos (Maciel, 2003).

Documentos Odontolegais
Identificação do profissional e do paciente
O preenchimento de dados relacionados ao profissional e paciente tem significado tanto no aspecto administrativo-
organizacional quanto para fins legais.
De acordo com o artigo 33 do Código de Ética Odontológica – CEO/2003 é obrigatório constar em todos os impressos o
nome do profissional, o nome da profissão (cirurgião-dentista) e o número de inscrição no conselho regional. Outras informações
poderão ser acrescentadas a critério do profissional, tais como: As especialidades que o profissional tiver inscrito, limitando-se a
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duas no máximo; títulos de formação stricto sensu e do magistério relativos à profissão; endereço, telefone, fax, endereço
eletrônico, horário de trabalho, convênios, credenciamentos e atendimento domiciliar; logomarca e logotipo; a expressão “clínico
geral” para aqueles que exerçam atividades pertinentes à odontologia decorrentes de conhecimentos adquiridos em curso de
graduação, sempre respeitando as disposições do CEO (Almeida et al., 2004).
Para suprir as necessidades legais e de controle administrativo no consultório são imprescindíveis as seguintes
informações a respeito do paciente: nome completo; RG; CPF; data de nascimento; naturalidade; nacionalidade; estado civil;
gênero; endereço residencial e profissional; telefone; número de entrada no consultório. Nos casos onde o paciente for menor de 18
anos ou incapaz, será necessária a coleta de dados relativos ao responsável legal. Pacientes atendidos sob a forma de convênio
deverão ter identificados a empresa mantenedora e o número de identificação do segurado. Poderá ser anotado também o nome dos
profissionais que atenderam o paciente anteriormente (Almeida et al., 2004; Oshiro et al., 2006).
Ficha de anamnese
Essa parte do prontuário tem como objetivo conhecer o estado geral de saúde do paciente, tanto físico como psicológico.
Vale lembrar que durante a anamnese, o paciente expõe algumas particularidades próprias que exigem necessidade de garantia de
sigilo por parte do profissional. É importante, que no final da anamnese, o paciente ou responsável declare a veracidade de suas
respostas, para que a omissão de alguma informação não possa ser creditada a culpa ao profissional. Nos casos onde o paciente não
souber responder a um determinado questionamento, deve-se encaminhá-lo ao médico responsável para sanar tal dúvida.
No caso particular da implantodontia, a ficha de anamnese deverá ser preenchida de forma minuciosa, principalmente para
minimizar as chances de complicação de ordem cirúrgica, anestésica, cicatricial, emocional e de terapia medicamentosa. Algumas
patologias de ordem sistêmica e alguns hábitos, que são conhecidos durante essa fase, podem interferir diretamente na resposta do
organismo do paciente frente ao tratamento com implantes, como é o caso da diabete descontrolada, tabagismo, osteoporose,
leucemia, epilepsia, hábitos parafuncionais, pacientes submetidos à radioterapia, entre outras.
Por fim, deve-se deixar um espaço para observações, destinado a qualquer complementação que o paciente julgue
importante e não foi anteriormente questionado (Oshiro et al., 2006; Paranhos et al., 2007).

Ficha clínica (exame clínico, plano de tratamento / previsão de honorários, evolução / intercorrências do tratamento,
odontograma final e ficha de manutenção periódica)
É a parte do prontuário que tem como objetivo registrar por meio dos exames intra e extra-oral as condições em que se
encontram o sistema estomatognático do paciente antes de iniciar o tratamento.
Planejar, após a realização do exame clínico inicial, os tratamentos mais indicados para o paciente com a descrição
completa dos valores de cada procedimento; registrar as datas dos trabalhos executados, a freqüência do paciente; a condição bucal
do paciente ao final do tratamento; e por fim, fazer as anotações nas visitas de controle e manutenção, permitindo um
acompanhamento em longo prazo do tratamento realizado.
A implantodontia é constituída das seguintes fases: Exames, planejamentos, tratamentos prévios (se necessários), cirurgia
de instalação e fixação de implantes, cirurgia de instalação dos intermediários (cicatrizadores) e fase protética. É de fundamental
importância que a ficha clínica contenha um espaço especial para cada uma dessas fases.
Durante o exame clínico inicial do paciente que irá se submeter ao tratamento com implantes deve-se observar e registrar:
as condições dos dentes (odontograma inicial); o estado de saúde gengival e óssea; a localização das inserções musculares, a
dimensão vertical, espaço funcional livre, posição labial, tipo de oclusão, e a condição da prótese usada pelo paciente.
No plano de tratamento deverão ser esclarecidas ao paciente todas as alternativas possíveis para o seu caso, informando as
vantagens e desvantagens de cada uma, a necessidade de realização de tratamento prévio, assim como a descrição de todas as etapas
cirúrgicas e protéticas. Deverão constar também quais exames complementares serão importantes para o caso e a necessidade de
alguma avaliação médica. Por fim, deverá conter a assinatura do paciente declarando a escolha de uma das alternativas propostas. A
previsão de honorários está relacionada com as alternativas colocadas para o paciente no plano de tratamento.
Todos os procedimentos executados deverão ser anotados com a data em que foram realizados e com a assinatura do
paciente, desde o preenchimento da ficha de anamnese até as consultas de manutenção e controle (Almeida et al., 2004; Oshiro et
al., 2006; Paranhos et al., 2007). Ao concluir os serviços propostos, recomenda-se o preenchimento de um odontograma final,
evidenciando as condições odontológicas encontradas no paciente com o fim do tratamento. Um espaço deve ser deixado na ficha
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clínica para que sejam anotadas as observações que forem pertinentes nas consultas de retorno para controle e manutenção do
tratamento executado.
Termo de consentimento esclarecido
Historicamente, a preocupação de se obter o consentimento esclarecido do paciente antes de qualquer intervenção que possa ser
realizada em seu corpo, teve como marco inicial na promulgação da Declaração Universal dos Direitos Humanos, pelas Nações
Unidas, e, posteriormente a criação do Código de Nuremberg, onde foram divulgados os horrores dos experimentos médicos e a
degradação do ser humano no período da 2ª Guerra Mundial (Nigre, 2009).
Possivelmente a definição mais completa sobre consentimento esclarecido que existe está contida no Manual de ética do
Colégio dos Médicos Americanos, de 1984, que diz que: “consentimento informado consiste na explicação a um paciente atento e
mentalmente capaz, sobre a natureza de sua enfermidade, assim como os efeitos da mesma e dos riscos e benefícios dos
procedimentos terapêuticos recomendados e a solicitação da aprovação do paciente em se submeter a esses procedimentos”. A
prestação da informação ao paciente deverá ser feita de forma clara e compreensível e a colaboração e concordância do paciente
deverá ser conseguida sem coação do profissional, aproveitando-se do seu domínio psicológico sobre o paciente (Perea Pérez et al.,
2007).
A necessidade do registro do consentimento do paciente no caso específico da implantodontia se dá por esta se tratar de um
procedimento de intervenção curativa, onde o paciente poderia optar por sua não realização. As informações passadas pelo
cirurgião-dentista ao paciente devem ser claras, de modo que o leigo possa entender, além da necessidade de serem registradas no
prontuário com a assinatura do paciente (consentimento), pois para o julgador, na dúvida entre a palavra do profissional e do
paciente, prevalecerá a do consumidor por este ser considerado hipossuficiente e desprotegido (Perea Pérez et al., 2007; Costa et
al., 2009).
A utilização de imagem deve ser autorizada e assinada pelo paciente e deve fazer parte das informações contidas no termo
de consentimento esclarecido do prontuário do paciente (Clotet, 1995; Paranhos et al., 2007).
Ficha de esclarecimento, orientações e recomendações ao paciente
É a parte do prontuário que contém informações sobre tempo de duração do tratamento, sobre a técnica da
osseointegração, os objetivos do tratamento, as possíveis complicações e riscos, e a responsabilidade do paciente no que diz
respeito aos cuidados que deverão ser tomados durante e pós-tratamento. Devemos lembrar que essas informações deverão ser
reforçadas no contrato de prestação de serviços firmado entre as partes (Oshiro et al., 2006).
Segundo o parágrafo II do artigo 6º do Código de Ética Odontológica, constitui infração ética “deixar de esclarecer
adequadamente os propósitos, riscos, custos, e alternativas do tratamento...”. Estas informações podem estar presente no
consentimento esclarecido.
Segundo o parágrafo III, do artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor, são direitos básicos do consumidor “a
informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características,
composição, qualidade e preço, bem como os riscos que apresentem...” (Brasil, 1990).
Contrato de prestação de serviços odontológicos
Usado para complementar e reforçar as informações sobre o tratamento passadas ao paciente e a previsão de honorários
dos serviços prestados, que deverá ser assinado em cartório pelas duas partes, contratante (paciente) e contratado (cirurgião-
dentista), firmando um acordo de prestação de serviços. O contrato descreve: o acordo firmado; as informações sobre o tratamento,
a possibilidade de alteração no curso do mesmo, a necessidade de colaboração do paciente, principalmente no pós-operatório e na
higienização da prótese e na terapêutica, os honorários e as formas de pagamento, os reajustes, os prazos, e o obrigações do
paciente. Deve apresentar uma cláusula penal e o foro específico (Oshiro et al., 2006, Paranhos et al., 2007).
Exames complementares
Deverão constar no prontuário do paciente que irá realizar o tratamento com implantes todos os exames realizados pré e
pós-tratamento. Dentre eles podem estar presentes: radiografias panorâmicas, P.A. norma lateral, radiografia periapical,
tomografias computadorizadas, fotografias, hemograma, coagulograma, BHCG, exame de glicemia, exame de fosfatase alcalina,
densitometria óssea, avaliação cardiológica.
Os exames radiográficos são de extrema importância tanto na fase de planejamento como de acompanhamento cirúrgico.
Já os exames laboratoriais capacitam o profissional no diagnóstico de muitas alterações sistêmicas que na maioria das vezes são
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desconhecidas pelo paciente (Calvielli e Modaffore, 2002). As fotografias são excelentes recursos na comprovação de questões
relativas ao tratamento, razão pela qual, devem ser identificadas e arquivadas (Almeida et al., 2004).
Atestado
É uma declaração particular sucinta em que se afirma a veracidade de certo fato odontológico e as conseqüências deste que
implicam em providências administrativas, judiciárias ou oficiosas, relacionadas com o cliente (Vanrell, 2009). Para que um
atestado tenha validade deverão estar presentes os seguintes elementos: nome, RG e endereço do paciente; finalidade para que foi
expedido; horário e data que o paciente foi atendido; consequência do tratamento (repouso), que deverá ser indicado em horas; não
especificar o procedimento, devendo em caso de extrema necessidade, usar o CID, mas sempre com a assinatura de autorização do
paciente no rodapé do atestado; local e data de expedição; assinatura do profissional responsável e carimbo com o nome do
profissional e nº do CRO, mesmo quando for usado o receituário impresso (Paranhos et al., 2007; Vanrell, 2009).
O atestado deverá ser o mais específico possível e conter apenas fatos reais, para que o profissional não corra o risco de
responder por crime de falsidade ideológica - Art. 299 Código Penal Brasileiro (Almeida et al., 2004).
Receituário
Deverá ser escrito à tinta, em português e por extenso, contendo o nome do profissional, a profissão (cirurgião-dentista), o
número de inscrição no CRO, endereço completo e telefone, o nome do paciente, a nomenclatura genérica do medicamento e
posologia por extenso, explicação expressa e pormenorizada do modo de usar, local e data, carimbo e assinatura do profissional e
assinatura do paciente (Paranhos et al., 2007; Vanrell, 2009).
Encaminhamentos
Deverá ser realizado quando o paciente necessita de algum tratamento prévio, conjunto, ou posterior ao tratamento
implantodôntico (Vanrell, 2009), sempre em duas vias, deixando uma cópia arquivada no prontuário (Paranhos et al., 2007).
Modelos
Os modelos de estudo e de trabalho, muito em uso em determinadas especialidades, também deverão ser arquivados para,
se necessário, comprovar o diagnóstico e correção do plano de tratamento e sua execução (Almeida et al., 2004). No caso especial
da implantodontia, são confeccionados com o objetivo de criar guias cirúrgicos usados para conseguir um melhor posicionamento
dos implantes. Recomendam-se a guarda de pelo menos os dos casos mais complicados, xerocando os demais casos e anexando-os
ao prontuário do paciente (Oshiro et al., 2006).
Atualmente pode ser observado em pesquisas realizadas sobre esse tema que existem ainda muitos profissionais
praticantes da especialidade implantodôntica que agem com negligência no momento de elaborar e preencher um correto
prontuário que essa área de atuação específica da odontologia necessita, levando o profissional a passar por sérios riscos de a
qualquer momento enfrentar algum problema judicial, pela falta de uma prova escrita e concreta de tudo que foi realizado durante o
tratamento, lembrando que os documentos deverão ser assinados pelo paciente ou responsável, provando a correta conduta do
cirurgião-dentista e a ciência por parte do seu cliente (Maciel, 2003; De Paula e Silva, 2004).

Conclusões
O profissional precisa ter o cuidado de não exagerar nas promessas de garantias de resultados ao paciente, gerando um excesso de
expectativa, que poderá servir de motivação para que o mesmo venha a procurar seus direitos como consumidor de serviço caso o
tratamento acabe com alguma complicação ou insucesso. O cirurgião-dentista também deverá ter consciência sobre o estado de
apreensão, fragilidade e expectativa do paciente frente ao tratamento, procurando sempre tratá-lo com respeito, dignidade e
solicitude, pois só assim o cirurgião-dentista conseguirá a confiança do seu paciente.

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