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Ficha de Anamnese Facial

O documento contém um formulário de anamnese facial com seções para dados pessoais, histórico médico, cuidados diários, avaliação da pele e tratamentos. As informações coletadas incluem alergias, medicamentos, histórico de procedimentos estéticos e condições médicas do paciente.

Enviado por

Geangela Gonçalo
Direitos autorais
© © All Rights Reserved
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
Formatos disponíveis
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O documento contém um formulário de anamnese facial com seções para dados pessoais, histórico médico, cuidados diários, avaliação da pele e tratamentos. As informações coletadas incluem alergias, medicamentos, histórico de procedimentos estéticos e condições médicas do paciente.

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Ficha de Anamnese Facial

Dados Pessoais
Data : / / Idade
Nome : Sexo :
Endereço : Data Nasc :
Bairro : Cidade: CEP :
Fones : Res: Comercial: Profissão :
Etnia : Est. Civil : E-mail :
Indicação :
Motivo da Visita :
Em caso de emergência avisar:
Nome : Telefone:
Médico : Telefone:
Convênio Méd. : Cart: Hospital:

Histórico
Fez tratamento estético anterior ? S N Qual ?
Antecedentes alérgicos ? S N Quais ?
Funcionamento intestinal regular? S N Obs.:
Pratica esportes? S N Quais ?
É fumante? S N
Alimentação balanceada ? S N Tipo ?
Faz algum tratamento médico ? S N Qual ?
Usa algum medicamento ? S N Qual ?
Usa ou já usou ácidos na pele? S N Quais ?
É gestante ? S N Filhos ? S N Quantos ?
Portador de Marcapasso ? S N Qual ?
Presença de próteses metálicas ? S N Local ?
Tem problemas cardíacos ? S N Qual ?
Portador de epilepsia ? S N
Portador de Marcapasso ? S N Qual ?
Antecedentes oncológicos ? S N Qual ?
Ciclo menstrual regular ? S N Obs.:
Usa método anticoncepcional ? S N Qual ?
Cuidados Diários e produtos em uso: S N Qual ?
Tem diabetes ? S N
Próteses dentárias ? S N
Costuma tomar sol ? S N

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Local e Data Assinatura Cliente


Avaliação da Pele

Presença de:
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina
Acromia Efélides Hipocromia
Cloasma Hipercromia
Manchas por alterações vasculares
Angioma Eritema Petéquias
Cianose Hematoma Teleangectasias
Formações sólidasCeratose Pápulas Comedão Necrose
Nódulos Verrugas Millium
Formações com conteúdo liquido Bolha Pústula Vesícula
Lesões de pele Crosta Escara Fissura Ulceração
Descamação Escoriação Fístula
Sequelas Atrofia Cicatriz
Pelos Hipertricose Hirsutismo
Alterações da QueratinizaçãoEczema Hiperqueratose Psoríase
Classificação do tipo cutâneo
Quanto à Hidratação Desidratada Normal
Quanto ao grau de oleosidadeAlípica Lipídica Normal Seborreica
Quanto à espessuraEspessa Fina Muito fina

Sessão 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª


Tratamento Data / / / / / / / / / / / /
Alta Frequência
Desencruste
Ionizador
Eletrolifting
Eletrólise
Vaporizador
Eletrosucção
Microcorrentes
Estim. Muscular

Supervisão

Relatório

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