Acesso de Risdon (Submandibular)
O acesso submandibular é uma das mais úteis abordagens par o ramo
mandibular e a região de corpo posterior e é ocasionalmente referido como
acesso de Risdon. O conhecimento detalhado da anatomia do nervo facial e de
seus ramos, em especial o ramo marginal mandibular, é de fundamental
relevância em cirurgias para tratamento de fraturas mandibulares com uso do
acesso cirúrgico Risdon, evitando-se possíveis lesões. Esta abordagem pode ser
usada para a obtenção de acesso par uma infinidade de osteotomias
mandibulares,fraturas de corpo/ângulo e até mesmo de fraturas condilares,além de
anquilose da articulação temporomandibular (ATM).
Considerações Anatômicas Cirúrgica
Ramo Mandibular Marginal do Nervo Facial
Após o nervo facial se dividir em ramos temporofacial e cervicofacial,o ramo
mandibular marginal origina-se e estende-se anterior e inferiormente dentro do corpo da
glândula parótida.
O ramo mandibular marginal ou seus ramos,os quais suprem de inervação motora dos
músculos faciais do lábio inferior e do mento,representa o mais importante risco
anatômico durante a realização do acesso de Risdon.Esse nervo se mostra abaixo ou
acima da borda inferior da mandíbula na maioria dos casos.
Devido a estes achados muitos cirurgiões recomendam que a incisão e a dissecação
profunda seja,no mínimo,1,5cm abaixo da borda inferior da mandíbula.
Artéria Facial
Ela se origina da artéria carótida externa,e segue o seu curso cervical em direção
superior e medial à mandíbula.Ela corre superiormente ,profundo aos músculos estilo-
hióideo e o ventre posterior do digástrico e então cruza superior a eles para descender na
superfície medial da mandíbula,sulcando ou passando através da glândula
submandibular.
Ela é visível na superfície externa da mandíbula ao redor da borda anterior do músculo
masseter.
Veia facial
È o escape venoso primário da face.ela começa como veia angular no ângulo entre o
nariz e o olho.
Em geral,ela caminha juntamente com a artéria facial acima do nível da borda
mandibular inferior,mas ela é posterior à artéria
Técnica
1. Realizar a Marcação da Incisão
A incisão é realizada de 1,5 a 2 cm na borda inferior da mandíbula.
Uma cicatriz imperceptível resulta quando a incisão é feita paralela com uma ruga da
pele ou dentro desta.
2. Vasoconstrição
Anestesia local com um vasoconstritor,injetada no tecido subcutâneo,para ajudar na
hemostasia não deve ser aplicada profundamente ao músculo platisma,porque o ramo
mandibular marginal do nervo facial tornará a transmissão nervosa não
condutível,tornando impossível o teste elétrico.
3. Incisão do Músculo Platisma
A divisão das fibras pode ser realizada de forma cortante, embora um método mais
controlado é dissecar através do músculo platisma,a partir de uma das extremidades da
incisão na pele com as pontas de uma pinça hemostática ou de Metzenbaum.
Após liberar o músculo platisma sob a camada branca superficial da fáscia cervical,as
pontas do instrumento são levadas para trás através do músculo platisma na outra
extremidade da incisão.
A glândula salivar submandibular pode também ser visualizada através da fáscia,já que
ela ajuda na formação de sua cápsula.
4. Dissecação para o Cinta Muscular Pterigomassetérico
A dissecação através da camada superficial da fáscia profunda é o passo que requer
mais atenção por causa das estrutura anatômicas com as quais ela está associada.
A veia e a artéria faciais são geralmente encontradas durante o acesso da área da
incisura pré-massetérica da mandíbula,bem como o ramo mandibular marginal do nervo
facial.
A dissecação através da camada superficial da fáscia cervical profunda é realizada pela
abertura desta com um bisturi e divulsioná-la bruscamente com uma pinça hemostática
ou de Metzenbaum.O nível da incisão e da divulsão da fáscia deve ser no mínimo 1,5
cm inferior à mandíbula para ajudar a proteger o ramo mandibular marginal do nervo
facial.Um nódulo linfático consistente(Nódulo de Stahr) e a glândula salivar
submandibular são encontradas.
5. Divisão do Cinta Pterigomassetérica e Dissecação Submassetérica
A cinta pterigomassetérica é incisado com um bisturi através da borda inferior,que é a
parte mais avascularizada da cinta .
Toda a superfície lateral do ramo mandibular(incluindo o processo coronóide)e o corpo
podem ser expostos até o nível da cápsula da ATM.
6. Fechamento
Os músculos masseter e pterigóide medial são suturados juntos com suturas
interrompidas reabsorvíeis.
A camada superficial da fáscia cervical profunda não requer sutura definitiva.O músculo
platisma pode ser fechado com uma sutura contínua reabsorvível e suturas reabsorvíeis
subcutâneas seguidas pelas suturas de pele são então realizadas.
