TERMO DE ADESÃO
Planos de Abrangência Nacional
( ) GEAP SAÚDE II ( ) GEAP REFERENCIA ( ) GEAPESSENCIAL
Registro ANS: 458004084 Registro ANS: 455830078 Registro ANS: 455835079
( ) GEAP SAÚDE VIDA ( ) GEAP REFERENCIA VIDA ( ) GEAPCLASSICO
Registro ANS: 473881151 Registro ANS: 473880152 Registro ANS: 456093071
Planos de Abrangência Estadual
( ) GEAP Para Você AM ( ) GEAP Para Você MG ( ) GEAP Para Você PB ( ) GEAP Para Você RS
Registro ANS: 479209/17-2 Registro ANS: 481242/18-5 Registro ANS: 481293/18-2 Registro ANS: 481240/18-9
( ) GEAP Para Você DF ( ) GEAP Para Você MS ( ) GEAP Para Você PE
Registro ANS: 479208/17-4 Registro ANS: 481241/18-7 Registro ANS: 479210/17-6
( ) GEAP Para Você ES ( ) GEAP Para Você MT ( ) GEAP Para Você PR ( ) GEAP Para Você SC
Registro ANS: 479207/17-6 Registro ANS: 481492/18-4 Registro ANS: 481239/18-5 Registro ANS: 479206/17-8
( ) GEAP Para Você GO ( ) GEAP Para Você PA ( ) GEAP Para Você RJ
Registro ANS: 481238/18-7 Registro ANS: 481243/18-3 Registro ANS: 481246/18-8
[Link] PESSOAIS DO TITULAR Inscrição:
Nome: (uso da GEAP)
Data de Nascimento: / /
Nome da mãe:
Nome do pai: (***)
RG nº: Órgão Expedidor: Data de Emissão: / /
CPF: Sexo: Masc. ☐ Fem. ☐ PIS/PASEP:
CNS: Estado Civil:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF: CEP:
Tel. Res.: ( ) Tel. Com.: ( ) Celular: ( )
E-mail:
Banco: Agência: Nº Conta Corrente:
Raça: Amarelo(a) ☐ Branco(a) ☐ Indígena ☐ Pardo(a) ☐ Preto(a) ☐
Possui Deficiência Física? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não declarado
Em caso afirmativo, informar o(s) tipo(s) de deficiência(s):
( ) deficiência visual ( ) deficiência auditiva ( ) deficiência de locomoção/motora ( ) deficiência intelectual
Autoriza o envio de SMS Marketing? ( ) Sim ( ) Não Autoriza o envio de E-mail Marketing? ( ) Sim ( ) Não
2. DADOS FUNCIONAIS DO TITULAR
Patrocinadora/Conveniada: Matrícula SIAPE:
Data de Admissão: / / Lotação: Unidade Pagadora:
Situação: ATIVO ☐ APOSENTADO ☐ CARGO EM COMISSÃO ☐ REQUISITADO ☐ CEDIDO ☐ PENSIONISTA ☐
Remuneração: Ref. Mês/Ano: /
Cargo:
3.
GEAP Autogestão em Saúde – Central de Atendimento: 0800 728 8300
[Link]
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TERMO DE ADESÃO
(*) Preenchimento obrigatório, com dados próprios do beneficiário.
(**) Preenchimento para nascido a partir de 01/01/2010.
(***) Preenchimento não obrigatório, utilizado para os casos de
3. DADOS DOS beneficiários recém-nascido com pai beneficiário de plano GEAP,
DEPENDENTES para efeitos de obtenção da isenção do cumprimento dos períodos de
carência nos primeiros 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção.
(****) Condição permitida de acordo com as regras do convênio com
o patrocinador.
Seq: Nome:
Data de Nasc.: / / Vínculo:
Nome da mãe:
Nome do pai: (***)
CPF: (*) RG nº: (*) Órgão Expedidor: (*) Data de Emissão: / /
CNS: Estado Civil: Sexo: Masc. ☐ Fem. ☐ Situação: Normal ☐ Inválido ☐
Raça
Amarelo(a) ☐ Branco(a) ☐ Indígena ☐ Pardo(a) ☐ Preto(a) ☐
:
Possui Deficiência Física? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não declarado
Em caso afirmativo, informar o(s) tipo(s) de deficiência(s):
( ) deficiência visual ( ) deficiência auditiva ( ) deficiência de locomoção/motora ( ) deficiência intelectual
Declaração de nascido vivo nº: (**)
Endereço: Repetir do Titular ☐
Bairro: Cidade: UF: CEP:
Tel. Res.: ( ) Tel. Com.: ( ) Celular: ( )
E-mail:
Será inscrito no mesmo plano do Titular? (****) ( ) Sim ( ) Não
Caso a opção não seja o mesmo plano do titular, informar o plano escolhido: ________________________________________________________.
Seq. Vínculo: Nome:
Data de Nasc.: / /
Nome da mãe:
Nome do pai: (***)
CPF: (*) RG nº: (*) Órgão Expedidor: (*) Data de Emissão: / /
CNS: Estado Civil: Sexo: Masc. ☐ Fem. ☐ Situação: Normal ☐ Inválido ☐
Raça: Amarelo(a) ☐ Branco(a) ☐ Indígena ☐ Pardo(a) ☐ Preto(a) ☐
Possui deficiência física: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não declarado
Em caso afirmativo, informar o(s) tipo(s) de deficiência(s):
( ) deficiência visual ( ) deficiência auditiva ( ) deficiência de locomoção/motora ( ) deficiência intelectual
Declaração de nascido vivo nº: (**)
Endereço: Repetir do Titular ☐
Bairro: Cidade: UF: CEP:
GEAP Autogestão em Saúde – Central de Atendimento: 0800 728 8300
[Link]
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TERMO DE ADESÃO
Tel. Res.: ( ) Tel. Com.: ( ) Celular: ( )
E-mail:
Será inscrito no mesmo plano do Titular? (****) ( ) Sim ( ) Não
Caso a opção não seja o mesmo plano do titular, informar o plano escolhido: ________________________________________________________.
Seq. Vínculo: Nome:
Data de Nasc.: / /
Nome da mãe:
Nome do pai: (***)
CPF (*): RG nº :(*) Órgão Expedidor: (*) Data de Emissão: / /
CNS: Estado Civil: Sexo: Masc. ☐ Fem. ☐ Situação Normal ☐ Inválido ☐
Raça: Amarelo(a) ☐ Branco(a) ☐ Indígena ☐ Pardo(a) ☐ Preto(a) ☐
Possui deficiência física ( ) Sim ( ) Não ( ) Não declarado
Em caso afirmativo, informar o(s) tipo(s) de deficiência(s):
( ) deficiência visual ( ) deficiência auditiva ( ) deficiência de locomoção/motora ( ) deficiência intelectual
Declaração de nascido vivo nº: (**)
Endereço: Repetir do Titular ☐
Bairro: Cidade: UF: CEP:
Tel. Res.: ( ) Tel. Com.: ( ) Celular: ( )
E-mail:
Será inscrito no mesmo plano do Titular? (****) ( ) Sim ( ) Não
Caso a opção não seja o mesmo plano do titular, informar o plano escolhido: ________________________________________________________.
Seq. Vínculo: Nome:
Data de Nasc.: / /
Nome da mãe:
Nome do pai: (***)
CPF: (*) RG nº: (*) Órgão Expedidor: (*) Data de Emissão: / /
CNS: Estado Civil: Sexo: Masc. ☐ Fem. ☐ Situação: Normal ☐ Inválido ☐
Raça: Amarelo(a) ☐ Branco (a) ☐ Indígena☐ Pardo (a) ☐ Preto (a) ☐
Possui deficiência física: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não declarado
Em caso afirmativo, informar o(s) tipo(s) de deficiência(s):
( ) deficiência visual ( ) deficiência auditiva ( ) deficiência de locomoção/motora ( ) deficiência intelectual
Declaração de nascido vivo nº: (**)
Endereço: Repetir do Titular ☐
GEAP Autogestão em Saúde – Central de Atendimento: 0800 728 8300
[Link]
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TERMO DE ADESÃO
Bairro: Cidade: UF: CEP:
Tel. Res.: ( ) Tel. Com.: ( ) Celular: ( )
E-mail:
Será inscrito no mesmo plano do Titular? (****) ( ) Sim ( ) Não
Caso a opção não seja o mesmo plano do titular, informar o plano escolhido: ________________________________________________________.
Seq. Vínculo: Nome:
Data de Nasc.: / /
Nome da mãe:
Nome do pai: (***)
CPF (*): RG nº :(*) Órgão Expedidor: (*) Data de Emissão: / /
CNS: Estado Civil: Sexo: Masc. ☐ Fem. ☐ Situação Normal ☐ Inválido ☐
Raça: Amarelo(a) ☐ Branco(a) ☐ Indígena ☐ Pardo(a) ☐ Preto(a) ☐
Possui deficiência física ( ) Sim ( ) Não ( ) Não declarado
Em caso afirmativo, informar o(s) tipo(s) de deficiência(s):
( ) deficiência visual ( ) deficiência auditiva ( ) deficiência de locomoção/motora ( ) deficiência intelectual
Declaração de nascido vivo nº: (**)
Endereço: Repetir do Titular ☐
Bairro: Cidade: UF: CEP:
Tel. Res.: ( ) Tel. Com.: ( ) Celular: ( )
E-mail:
Será inscrito no mesmo plano do Titular? (****) ( ) Sim ( ) Não
Caso a opção não seja o mesmo plano do titular, informar o plano escolhido: ________________________________________________________.
4. GRUPO FAMILIAR
(*) Preenchimento obrigatório, com dados próprios do beneficiário.
(**) Preenchimento para nascido a partir de 01/01/2010.
(***) Preenchimento não obrigatório, utilizado para casos de beneficiário recém-nascido com pai beneficiário de plano GEAP,
para efeitos de obtenção da isenção do cumprimento dos períodos de carência nos primeiros 30 (trinta) dias do nascimento ou
adoção.
(****) Condição permitida de acordo com as regras do convênio com o patrocinador
GEAP Autogestão em Saúde – Central de Atendimento: 0800 728 8300
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TERMO DE ADESÃO
Inscrição: Nome:
Data de Nasc. / / Vínculo:
Nome da mãe:
Nome do pai: (***)
CPF: (*) RG nº: (*) Órgão Expedidor: (*) Data de Emissão: / /
CNS: Estado Civil: Sexo: Masc. ☐ Fem. ☐ PIS/PASEP:
Raça: Amarelo(a) ☐ Branco(a) ☐ Indígena ☐ Pardo(a) ☐ Preto(a) ☐
Possui Deficiência Física? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não declarado
Em caso afirmativo, informar o(s) tipo(s) de deficiência(s):
( ) deficiência visual ( ) deficiência auditiva ( ) deficiência de locomoção/motora ( ) deficiência intelectual
Declaração de nascido vivo nº (**)
Endereço: Repetir do Titular ☐
Bairro: Cidade: UF: CEP:
Tel. Res.: ( ) Tel. Com.: ( ) Celular: ( )
E-mail:
Será inscrito no mesmo plano do Titular? (****) ( ) Sim ( ) Não
Caso a opção não seja o mesmo plano do titular, informar o plano escolhido: _________________________________________.
Inscrição: Nome:
Data de Nasc: / / Vínculo:
Nome da mãe:
Nome do pai: (***)
CPF: (*) RG nº: (*) Órgão Expedidor: (*) Data de Emissão: / /
CNS: Estado Civil: Sexo: Masc. ☐ Fem. ☐ PIS/PASEP:
Raça: Amarelo(a) ☐ Branco(a) ☐ Indígena ☐ Pardo(a) ☐ Preto(a) ☐
Possui Deficiência Física? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não declarado
Em caso afirmativo, informar o(s) tipo(s) de deficiência(s):
( ) deficiência visual ( ) deficiência auditiva ( ) deficiência de locomoção/motora ( ) deficiência intelectual
Declaração de nascido vivo nº (**)
Endereço: Repetir do Titular ☐
Bairro: Cidade: UF: CEP:
Tel. Res.: ( ) Tel. Com.: ( ) Celular: ( )
E-mail:
Será inscrito no mesmo plano do Titular? (****) ( ) Sim ( ) Não
Caso a opção não seja o mesmo plano do titular, informar o plano escolhido: _________________________________________.
GEAP Autogestão em Saúde – Central de Atendimento: 0800 728 8300
[Link]
5
TERMO DE ADESÃO
Inscrição: Nome:
Data de Nasc. / / Vínculo:
Nome da mãe:
Nome do pai: (***)
CPF: (*) RG nº: (*) Órgão Expedidor: (*) Data de Emissão: / /
CNS: Estado Civil: Sexo: Masc. ☐ Fem. ☐ PIS/PASEP:
Raça: Amarelo(a) ☐ Branco(a) ☐ Indígena ☐ Pardo(a) ☐ Preto(a) ☐
Possui Deficiência Física? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não declarado
Em caso afirmativo, informar o(s) tipo(s) de deficiência(s):
( ) deficiência visual ( ) deficiência auditiva ( ) deficiência de locomoção/motora ( ) deficiência intelectual
Declaração de nascido vivo nº (**)
Endereço: Repetir do Titular ☐
Bairro: Cidade: UF: CEP:
Tel. Res.: ( ) Tel. Com.: ( ) Celular: ( )
E-mail:
Será inscrito no mesmo plano do Titular? (****) ( ) Sim ( ) Não
Caso a opção não seja o mesmo plano do titular, informar o plano escolhido: _________________________________________.
5. CONSENTIMENTO DO (A) TITULAR
Autorizo o (a) Sr. (a)__________________________________________, portador (a) do RH nº ____________________,
CPF: _________________________, residente à ______________________________________________________________ na
cidade de
_____________________________________________,UF:____________,CEP:_______________________.Telefone:(____)____
______________ E-mail: ________________________________________________________________, a obter informações
acerca de qualquer aspecto relacionado o plano de saúde no qual estou inscrito.
__________________________, _______/_________/________ _______________________________________
Local Data Assinatura do Titular
6. ADESÃO
6.1. Solicito minha adesão como titular em razão do Convênio por Adesão celebrado entre a GEAP Autogestão em Saúde e o
(a)__________________________________________________, assim como a inscrição do (s) dependente (s) e grupo familiar, se
houver, relacionados nos itens 3 e 4 deste Termo, respectivamente, para o plano escolhido, e, consequentemente, me comprometo
a pagar as contribuições mensais e coparticipações dos planos, dos quais sou responsável, na forma seguinte:
I - Consignação em Folha de Pagamento, cuja autorização resta materializada expressamente pela firmatura deste termo:
a) Contribuição mensal para o plano escolhido, relativa à minha inscrição e a do(s) meu(s)
dependente(s), de acordo com os valores vigentes e estabelecidos pelo Conselho de Administração da
GEAP Autogestão em Saúde;
GEAP Autogestão em Saúde – Central de Atendimento: 0800 728 8300
[Link]
6
TERMO DE ADESÃO
b) Participação no custeio dos serviços utilizados por mim ou por meu(s) dependente(s) relacionados no item 3 deste Termo -
anverso, de acordo com os valores vigentes, estabelecidos pelo Conselho de Administração, com exceção dos planos GEAP
Referência Vida e GEAP Saúde Vida, nos quais não há previsão de cobrança de participação;
c) Parcelas de contribuição ou participação em atraso, por ventura, identificada(s).
d) Caso a arrecadação prevista nos incisos a, b e c não possa ser efetuada em folha de pagamento, por ausência de margem
consignável ou outro motivo que impeça o desconto, a cobrança será realizada mediante título de cobrança bancária – TCB, débito em
conta corrente, ou qualquer outro meio hábil e idôneo de cobrança, observados os termos do item II.
II - Título de cobrança bancária – TCB ou débito em conta corrente: (alíneas “a” e “b”)
a) Contribuição individual do beneficiário pertencente ao grupo familiar do (a) titular, relacionado (s) no item 4 deste Termo, de
acordo com os valores vigentes e estabelecidos pelo Conselho de Administração da GEAP Autogestão em Saúde;
b) Participação no custeio dos serviços utilizados pelo beneficiário pertencente ao Grupo Familiar relacionado (s) no item 4 deste
Termo, com exceção do grupo familiar inscrito nos planos GEAP Referência Vida e GEAP Saúde Vida, nos quais não há previsão de
cobrança de participação.
c) Contribuição ou participação, que porventura, não tenha sido consignada em Folha de Pagamento, por falta de margem
consignável ou qualquer outro motivo que impeça o desconto em folha.
d) A cobrança prevista nas alíneas a, b e c, poderá ser realizada por meio de débito em conta corrente, junto aos bancos
credenciados, com vencimento dia 10 (dez) do mês, podendo ser prorrogada para o próximo dia útil.
e) O vencimento do TCB, para as situações previstas nas alíneas a e b será dia 10 (dez) do mês, podendo ser prorrogada para o
próximo dia útil.
f) Na situação prevista no item c, o TCB terá o vencimento até o dia 20 (vinte) do mês da consignação.
6.2. Declaro ter ciência de que a inscrição ao plano, somente será efetivada para fins de direito, inclusive de carência, quando
apresentada este termo na Gerência Regional da GEAP Autogestão em Saúde, nos prazos definidos no Convênio por Adesão
celebrado entre a operadora e a patrocinadora/conveniada.
7. CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO
7.1. Será fornecido, ao beneficiário, seus dependentes e grupo familiar, um Cartão de Identificação do Beneficiário - CIB, cuja
apresentação é obrigatória, juntamente com documento oficial de identidade, para utilização da cobertura assistencial oferecida pelo
plano.
7.2. Caso o beneficiário não esteja munido do Cartão de Identificação do Beneficiário – CIB, o atendimento será liberado, mediante
apresentação da declaração de atendimento provisória disponibilizada pela GEAP, juntamente com documento oficial de identidade.
7.3. A declaração a que se refere o item anterior estará disponível por meio da página da GEAP na internet, 0800 728 8300 ou ainda
nos atendimentos presenciais.
7.4. O beneficiário deverá utilizar a Declaração de Atendimento entregue pela GEAP até o recebimento do Cartão de Identificação do
Beneficiário – CIB.
7.5. Ocorrendo extravio do Cartão de Identificação do Beneficiário - CIB, o fato deve ser comunicado imediatamente à Central de
Atendimento da GEAP Autogestão em Saúde pelo número 0800 728 8300, ou à Gerência Regional, para que seja solicitada a emissão
de novo cartão.
7.6. A GEAP Autogestão em Saúde cobrará do beneficiário o custo correspondente à emissão de 2ª via do cartão, exceto em caso de
erro de impressão ou extravio da via anterior.
7.7. É de inteira responsabilidade do beneficiário a utilização e a conservação do cartão de identificação, sendo ele de uso pessoal e
intransferível.
7.8. A utilização indevida do cartão do beneficiário poderá acarretar aplicação das penalidades previstas no regulamento do plano.
GEAP Autogestão em Saúde – Central de Atendimento: 0800 728 8300
[Link]
7
TERMO DE ADESÃO
8. TERMO DE RESPONSABILIDADE
8.1. Pelo presente Termo de Responsabilidade, declaro para todos os fins legais, que:
I - Comprometo-me a comunicar à GEAP Autogestão em Saúde qualquer evento que implique em perda do meu direito e/ou de
meus dependentes e beneficiários do grupo familiar inscritos no plano, entre eles, casamento, morte, ser beneficiário de outro
plano de saúde mantido com recursos do Governo Federal ou qualquer outra situação, dentro do prazo de 30 (trinta) dias a contar
da data do evento, estando ciente de que fico sujeito às penalidades previstas no artigo 171 do Código Penal, caso não cumpra
este compromisso;
II – Comprometo-me, após a perda do vínculo com a patrocinadora, a comparecer no RH do órgão ou na Gerência Regional
da GEAP, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, a contar da data da perda do vínculo funcional, para optar pelo direito de
manutenção no plano na condição de beneficiário autopatrocinado, na forma do art. 12 da Resolução Normativa/ANS N. º
279/2011.
III - O cancelamento da inscrição a pedido do titular será realizado após a apresentação de formulário específico, considerando as
situações abaixo:
a) Formulário específico de cancelamento voluntário, conforme modelo da operadora, à unidade de recursos humanos do órgão
ou entidade a que estiver vinculado ou em que tiver exercício, no caso de titular vinculado a patrocinadora/conveniada; ou
b) Formulário específico de cancelamento voluntário, conforme modelo da operadora, à Gerência Regional da GEAP Autogestão
em Saúde mais próxima, no caso de titular não vinculado a conveniada/patrocinador e para o grupo familiar.
IV - Nas situações previstas no item III, o titular se obriga a devolver à GEAP Autogestão em Saúde o CIB – Cartão de Identificação
de Beneficiário, seu e de seus dependentes/grupo familiar;
V- Recebi o Estatuto da GEAP Autogestão em Saúde e o regulamento do plano, e tenho conhecimento que, a Relação da
Rede Prestadora de Serviços vinculada ao plano, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS e o
Guia de Leitura Contratual - GLC estão disponíveis no endereço eletrônico: [Link].
VI - Tenho conhecimento de que cumprirei, assim como meus dependentes e beneficiários do grupo familiar, os períodos
de carência estabelecidos no regulamento do plano, sendo que, durante esse período, somente serão autorizados atendimentos
de urgência e emergência;
VII - Manterei o meu endereço e de meus dependentes e beneficiários do grupo familiar sempre atualizados junto a GEAP
Autogestão em Saúde;
VIII - Tenho conhecimento e assumo o compromisso de pagar as contribuições de que trata o inciso I e II do item 6 deste Termo,
por meio de Título de Cobrança Bancária emitido pela GEAP Autogestão em Saúde, no caso em que não for possível a
consignação de tais débitos em folha de pagamento;
IX - Tenho ciência que o não pagamento das contribuições mensais poderá acarretar o cancelamento da inscrição e a inclusão do
meu CPF no cadastro do SERASA.
X - Tenho conhecimento de que as contribuições para o plano serão atualizadas com
base em estudos atuariais, observando-se a legislação que trata a matéria.
XI – Tenho conhecimento de que o plano GEAP Para Você garante assistência conforme abrangência geográfica, área de atuação
e em rede específica.
_____________________________, _______/_____/______ _______________________________________
Local Data Assinatura do Titular
GEAP Autogestão em Saúde – Central de Atendimento: 0800 728 8300
[Link]
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TERMO DE ADESÃO
Exclusivo da GEAP
_________________________, ______/______/_______ ____________________________________________
Local Data Assinatura do Empregado GEAP
Exclusivo da Patrocinadora
Autorizamos a inscrição do servidor/empregado ☐ e dos dependentes ☐ informados neste documento.
AUTORIZADOR
________________________, ______/______/_______
Local Data Assinatura e Carimbo Matrícula
Autorização para débito em conta corrente
NOME BENEFICIÁRIO GRUPO FAMILIAR: _____________________________________________________ CPF:_______________________
1. Autorizo o estabelecimento bancário abaixo especificado a debitar, mensalmente, em minha conta corrente, o valor para quitar o título em favor
da GEAP Autogestão em Saúde.
2. Comprometo-me, desde já, a manter saldo suficiente para o referido débito, ficando o banco isento de qualquer responsabilidade decorrente da
não liquidação do compromisso por insuficiência de provisão na data indicada pela GEAP Autogestão em Saúde.
3. Estou ciente de que, caso não conste no título a expressão "DÉBITO EM CONTA - NÃO RECEBER NO CAIXA", esta deverá ser quitada
diretamente junto a uma agência autorizada ao seu recebimento.
4. Qualquer alteração ou inclusão de dados deverá ser participada por mim com antecedência mínima de 30 dias.
5. A GEAP Autogestão em Saúde se reserva o direito de, a qualquer tempo, cancelar a presente prestação de serviço, mediante comunicação por
escrito.
Banco Nº Agência Nº DV Conta Corrente Nº DV
______________________________________________ , __________/________/________
Local Data
__________________________________________________________________
Titular
GEAP Autogestão em Saúde – Central de Atendimento: 0800 728 8300
[Link]
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TERMO DE ADESÃO
Autorização para débito em conta corrente - Grupo familiar
Autorização para débito em conta corrente
NOME BENEFICIÁRIO DO GRUPO FAMILIAR: ______________________________________________________CPF: ___________________
1. Autorizo o estabelecimento bancário abaixo especificado a debitar, mensalmente, em minha conta corrente, o valor para quitar o título em favor
da GEAP Autogestão em Saúde.
2. Comprometo-me, desde já, a manter saldo suficiente para o referido débito, ficando o banco isento de qualquer responsabilidade decorrente da
não liquidação do compromisso por insuficiência de provisão na data indicada pela GEAP Autogestão em Saúde.
3. Estou ciente de que, caso não conste no título a expressão "DÉBITO EM CONTA - NÃO RECEBER NO CAIXA", esta deverá ser quitada
diretamente junto a uma agência autorizada ao seu recebimento.
4. Qualquer alteração ou inclusão de dados deverá ser participada por mim com antecedência mínima de 30 dias.
5. A GEAP Autogestão em Saúde se reserva o direito de, a qualquer tempo, cancelar a presente prestação de serviço, mediante comunicação por
escrito.
Banco Nº Agência Nº DV Conta Corrente Nº DV
____________________________________________, _______/_______/_______
Local Data
_____________________________________________________________
Titular
GEAP Autogestão em Saúde – Central de Atendimento: 0800 728 8300
[Link]
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