pl=S jae ENC Malte eo WLC) ILA) ig Volume 2 Le ey) 2 O wy) te) = WO ) ¢ rae fel see) kelo Ns OBSTETRICIAFidvia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Tiago José de Oliveira Gomes Doenga ginecolégica em destaque na atualidade, a endo metriose é de dificil diagnéstico. Acomete cerca de 10% das mulheres em idade fértil, causando dismenorteia, dor pélvica cronica, dispareunia, infertilidade e altera- Ges Intestinais e urinarias. O diagnéstico basela-se na hist6ria clinica, muitas vezes necessitando de exames auxiliares de Imagem e confirmacao histopatologica. Estrogénio-dlependente, seu tratamento envolve con- trole hormonal e, em muitos casos, tratamento cirdrgico. As provas enfocam a apresentacao de casos clinicos, 0 diagnéstico de certeza, as nuances do tratamento hor monal e 0 papel do CA-125 no seguimento. Endometriose16 SiC GINECOLOGIA Importante Acndometriose éuma doenga ginecclégica estrogénio-dependente. MEDCEL 1. Definicao e formas de apresentacgao ‘A endometriose caracteriza-se pela presenca de tecido endometrial (glandula e/ou estroma endometrial) em localizacao ect6pica, fora da cavidade endometrial. Confirma-se a presenca desses tecidos 3 mi- croscopia, associados ou nao a macréfagos repletos de hemossiderina Acomete cerca de 10% das mulheres em idade fértil, eatualmente acre- dita-se que mais de 7 milhdes de brasileiras tenham a doenca ‘A endometriose pode apresentar-se na forma de lesdes vermelhas, acastanhadas ou negras, assim como pode se distinguir entre lesdes pigmentadas (tipicas) e ndo pigmentadas (atipicas), as quais incluem vesiculas, lesdes “em chama de vela” e aderéncias. As lesdes vermelhas eas ndo pigmentadas sao precoces e mais ativas e parecem reagir me- [hor ao tratamento hormonal, em comparacao com lesdes ovarianas ou profundas. As aderéncias podem ser extensas e chegam a envolver intestino, be- xiga e ureteres, levando, inclusive, a hidronefrose. Nos ovarios, a lesao mais comum é o endometrioma, um cisto de conteido espesso e cor escura achocolatada De acordo com a profundidade com que o implante endometrial pe~ netra no tecido, classifica-se a doenca em superficial e profunda; esta Ultima determina implantes que penetram mais de 5mm na espessura do tecido. A endometriose profunda costuma infiltrar 0 espaco retrouterino, 0 septo retovaginal, a bexiga e a parede intestinal. Casos em pulmao, ma- mas, ossos, sistema nervoso central, figado, vesicula biliar, rins e uretra ja foram descritos, mas sao extremamente raros. Ainda nao esta claro se as diferentes formas diferem com relaco a dor, infertilidade ou prognéstico. Figura 1- Foco de endometriose: visde laparoscépica Figura 2 - Foco de endametriose ativa: visao laparascépica A variante adenomiose, antigamente englobada no mesmo processo, compreende a presenca de tecido endometrial implantado no interior das fibras miometriais, denominada por alguns autores endometriose interna. Atualmente, endometriose e adenomiose sao reconhecidas como entidades distintas,MEDCEL 2. Localizagao Diversos locais podem ser acometidos pela doenca, Isolada ou simul- taneamente. A forma mais comum é a multifocal, e os sitios principais 380 0 periténio pélvico (principalmente nas fossetas ovarianas e nos li gamentos uterossacros), os érgas pélvicos (ovarios, trompas, bexiga, sigmoide e reto) e, mais raramente, orgdos extrapélvicos como figado, pulmdes, pleura e outros. A frequéncia exata com que os diversos lo- cais so acometidos diverge na literatura, Para a endometriose pélvica, forma mais frequente de manifestacao da doenca, os ovarios (superficial ou profundamentel, os ligamentos uterossacros e 0 fundo de saco de Douglas representam as localizacdes preferenciais A endometriose extragenital, na maioria dos casos, & assintomatica, mas deve ser suspeitada quando ha dor ou massa fora da pelve com sintomas ciclicos. O local mais comum de acometimento € 0 intestino, principalmente na regiéo do sigmoide e do reto (85%), seguido pelo apéndice cecal e intestino delgado. pontos escuros 3. Etiopatogenia As hipdteses etiopatogénicas para explicar 0 desenvolvimento da doenca séo muitas. As mais aceitas estao relacionadas na Tabela 1 ENDOMETRIOSE 17 Figura 3 - Focos de adenomiose uterina: Tabela 1- ipoteses etiopatogénicas mais aceltas Teoria da menstruacao retrograda (teoria de ‘sampson) Teoria da metaplasia cel6- mica Teoria combinada ou teo- ria de Javert Teoria imunologica Teoria da implantacao Defende ser o refluxo do sangue menstrual, por meio das tubas uterinas pérvias, 0 responsavel pelo distiirbio. O sangue menstrual contém células viaveis, com capaci dade de implantacao, que por fatores locais e sab estimulo estroganico formariam focos de tecido endometrial ectépico. Apesar da plausibilidade biolégica, essa teoria é muito contestada, pois a maioria das mulheres apresenta menstruagao retrograda nao tem endometriose. Diz que 05 restos do epitelio celomico (presentes na fase embrionaria) que se diferen- ciaram tardiamente em tecido endometrial seriam a explicac3o para 0 crescimento dos implantes; 0 estimulo para tal diferenclacao seria a combinacao do epitélio rema- nescente com o estimulo hormonal Aceita ambas as hipéteses, concomitantemente, ¢ explica, em parte, a ocorréncia dos focos pélvicos — pelo refluxa de células endometriais, de acordo com a teoria de Sampson; por outro lado, os focos longinquos seriam explicados pela metaplasia celémica Proposta em meados da década de 1990, considera uma série de alteragées imunol gicas (principalmente relacionadas a resposta imune celular Th1) como fator principal. Essa teoria explicaria o fato de apenas algumas mulheres desenvolverem endometriose, mesmo com amaioria delas apresentando menstruacao retrograda. Os defeitos imuno- légicos estudados e é comprovados nessa teoria incluem alteracao na aso citotbxica e ‘no reconhecimento de antigenos das células NK (Natural Killer) e alteracao na secrecao de diversas citocinas (IL, IL-6, IL8, TNF-alfa, IL12, 18 e outras). Diz que células endometriais manipuladas durante cirurgias (parto cesérea) podem ser implantadas na cavidade endometrial e na parede pélvica, criando focos de endometriose. Tal teoria foi desenvolvida na tentativa de explicar 0 aparecimento de focas de endometriose cicatricial. Como exposto, apesar da alta prevaléncia e da evolucéo no diagnéstico e tratamento da endometriose, a sua origem ainda nao € bem compreendida,18 Sic GINECOLOGIA Dica Asquestées em provas apresentam pacientes tipicos e, normalmente, varios fatores de risco associados. MEDCEL 4. Epidemiologia e fatores de risco A prevaléncia nao pode ser determinada com exatidao, em parte por- que o diagnéstico de cer teza s6 pode ser feito por cirurgia, nem sempre realizada mesmo nos casos suspeitos. Além disso, pacientes assinto- maticas s6 $80 diagnosticadas se submetidas a cirurgia por indicaces diversas, e pacientes sintomaticas podem ter sintomas variados e nao especificos, Estima-se que de 3.a 10% de todas as mulheres na mena- cma tenham endometriose, em torno de 30% das inférteis e cerca de 50% daquelas com queixa de dor pélvica crénica. Sabe-se que a preva- léncia nas negras é menor do que nas brancas. Com relacao as asisticas, ha controvérsias. A endometriose é diagnosticada, em média, na 3* década de vida. E descrita a associacao a mulheres com baixo indice de massa corpérea e niveis de ansiedade acima da média. 0 diagnéstico tardio favorece baixa qualidade de vida pelos sintomas dlgicos, grande abstencao no trabalho/escola e implicacées na fertilidade Por ser uma doenca estrogénio-dependente, todos os fatores que pro piciam 0 ambiente hiperestrogénico podem favorecer 0 aparecimento. A seguir, estdo listados os principais fatores envolvidos - Antecedente familiar com parente de 12 grau com endometriose, - Menarca precoce e menopause tardia; - Nuliparidade; - Gestacao tardia; - Ciclos menstruais curtos (<27 dias); - Fluxo menstrual aumentado (em volume e/ou duracao); ~ Estenose cervical e outras obstrugdes do fluxo de saida menstrual; ~ Raca branca. -Tabagismo: - Uso de contraceptivos hormonais; = Multiparidade: - 1# gestacao precoce (menores de 18 anos). 5. Quadro clinico A doenca pode acometer a mulher durante toda a menacma, mas é mais comum ao redor da 3¢ década de vida. Dentre as queixas, in- cluem-se_as 6 principals: dismenorreia progressiva, dor pélvica crénica, dispareunia de profundidade, infertilidade e alteracoes intes- tinais e urinérias durante a menstruacdo. Os sintomas intestinais po- dem ocorrer sob a forma de alteracao do habito intestinal (obstipacao ou diarreia), desconforto, distenséo abdominal e sangramento ciclico (hematoquezia).MEDCEL A dismenorreia progressiva, refrataria ao tratamento medicamentoso habitual, € 0 principal sintoma. Com a progressao da doenca, os implan- tes endometrioticos se aprofundam e lesam nociceptores, causando dor neuropatica, clinicamente expressa por dor pélvica crénica. Esta geralmente é didria, de grande intensidade e piora durante o periodo menstrual. A dispareunia de profundidade esta relacionada a implantes nos liga mentos uterossacros, ligamentos cardinais e fundo vaginal. Emi casos extremos, pode impedir 0 ato sexual. As alteracdes anatémicas causadas pela doenca avancada ou pelo processo inflamatério que ela causa podem ter como consequéncia a infertilidade. Na anamnese, além das queixas anteriores, que podem ser referidas espontaneamente ou apds questionamento especifico, devem ser in- vestigados antecedentes familiares (perfil genético, principalmente acometendo parentes de ‘1° grau) e outras doencas (frequente asso- ciacao a doencas autoimunes, sistémicas, como fibromialgia, e psiqui- tricas, como depressao). Em parentes de 1? grau com histérico, ha incidéncia de 6,9% da doenca, corroborando a teoria poligénica multi- fatorial do proceso. Uters det, tol Ovario Tuba Vagina 0 exame fisico pode ser normal (principalmente nos estagios iniciais) ‘ou revelar dor a palpacao localizada, sobretudo em fundo de aco pos- terior ou ligamentos uterossacros, fixacao dos orgaos pélvicos pelas aderéncias que acompanham a doenca, retroversao uterina fixa, dor a0 toque, principalmente de iitero/anexos e fundo de saco, dor a mo- bilizacao do colo, aumento anexial (quando ha acometimento ovariano coma formacao de endometriomas) e nddulos em fundo de saco ou es- pessamento dos ligamentos uterossacros. E importante lembrar que a causa da dor da paciente com endometriose nao se deve a quantidade de tecido endometrial presente na cavidade, mas ao grau de invasao e aderéncias e ao tipo e a localizacao de lesdes, ENDOMETRIOSE 19 Dica Para melhor identificagao dos nédulos e empasta- mentos em fundo de saco vaginal, recomenda-se examinara paciente durante amenstruacao.20 sic GINECOLOGIA Video Endometriose ai Tema frequente de prova Opapel do CA-125 no seguimento é tema fre~ quente nas provas. MEDCEL Ressaltamos que a gravidade da dor e a sua intensidade nao se rela- cionam com a extensao ou com o estadiamento da daenca, assim, uma paciente com doenca minima pode ter sintomatologia exuberante, e outra com doenca avancada pode apresentar poucas queixas e poucos sintomas. Essa particularidade da endometriose ¢ muito perguntada nas questoes das provas de Residencia Médica. Pacientes com pequeno foco inico podem apresentar muita dor pélvica, assim como pacien- tes com pelve extensamente comprometida por implantes de endome- triose podem ser absolutamente assintomaticas. 6. Diagnostico Basela-se na histéria clinica, no exame fisico e em exames laborato- riais. O diagndstico definitivo é feito por andlise histopatologica de material obtido em cirurgia. No entanto, o diagnéstico de presuncao & possivel por meio da combinacao de sinais, sintomas e exames labora- toriais e de imagem, permitindo iniciar um plano terapéutico de baixo risco bem tolerado. A.- Exames laboratoriais a) CA-125 (limite superior = 35UI/mL) - Sensibilidade e especificidade medianas, por esse motivo nao é utili- zado em todos os servicos: - Dosagem entre 0 12 e 0 32 dias do ciclo menstrual quando, normal- mente, se apresenta em dosagens elevadas. Pode ser repetida entre 0 82 € 0 102 dias do ciclo. Se o valor comparativo, mesmo que normal, mostrar queda =30% na dosagem da 2 amostra, aumenta a suspeita de endometriose; em alguns casos, no entanto, mesmo com dosagens normais, o diagnéstico da endometriose nao pode ser afastado; - Melhor relacao com endometriose estadios lll e lV com doenca perito- neal extensa, aderéncias ou endometriomas; - Eficacia para seguimento evolutivo e de tratamento de casos ja con- firmados. 0 marcador também pode se mostrar elevado nas pacien- tes com neoplasias ovarianas. b) Proteina sérica amiloide A (normal até 5UI/mL) Mais relacionada aos casos de acometimento intestinal. Foi muito utili- zada até alguns anos atras; hoje, raramente solicitada c) Outras provas de atividade inflamatéria (por exemplo, proteina C reativa) Sao bastante inespecificas. d) Anticardiolipinas IgM e IgG (normais até 10UI/mL) Também sao consideradas inespecificas, mas se elevam nas dosagens da fase folicular inicial, entre 0 12 e 0 3° dias B - Exames de imagem Podem ser de grande importancia no diagnéstico. Nenhum deles pode fornecer 0 diagnéstico final, o qual s6 pode ser obtido com o estudo anatomopatolégico do material colhido na cirurgia. Nos tltimos anos, houve intenso desenvolvimento e aperfeicoamento de técnicas de in-MEDCEL terpretacdo, além da prépria melhora dos equipamentos, 0 que per- mite pré-diagnosticar, com boa acuracia, lesdes endometrioticas a) Ultrassonografia pélvica e transvaginal Pode mostrar-se normal ou revelar cistos ovarianos de contetido es- pesso homogéneo, com aspecto “em vidro fosco’. Alguns ultrassono- gfafistas mais experientes conseguem evidenciar comprometimento da parede intestinal, inclusive das camadas, percentual da alca intes- tinal envolvida, bloqueio pélvico, nédulos retrouterinos e outros im- plantes. Atualmente, dé-se preferéncia a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal, que permite a visualizacao dos focos ectopicos e determina a extensdo intestinal da doenca, facilitando a abordagem cirdrgica b) Tomografia computadorizada da pelve Tem valor relativo, pois nao visualiza bem as lesdes endometridticas. E Util no afastamento de outras hipoteses que contemplem o diagndstico diferencial de dor pélvica crdnica, bem como na identificacao de reper- cuss6es intestinais e urinarias (por exemplo, hidronefrose) c) Ressonancia magnética As diretrizes da European Society of Urogenital Radiology (2017) re- comendam que a ressonancia magnética seja considerada técnica de 22 linha apés a ultrassonografia na avaliacao da endometriose pélvica, E util antes da cirurgia para estadiamento pré-operatério adequado. Alguns requisitos para a aquisicao de imagens devem ser observados Ainda nao esta claro se a ressonancia tem beneficio em pacientes com alta suspeita clinica e auséncia de achados ultrassonograficos e se ha utilidade em preparo intestinal para 0 procedimento. d) Ecocolonoscopia ou ultrassonografia transretal Também possibilita avaliar a existéncia de acometimento intestinal e, quando presente, a profundidade das lesdes em relacdo 4s camadas da parede intestinal (serosa, muscular, submucosa e mucosa). ¢) Videolaparoscopia Eo padrao-ouro para o diagnéstico, desde que acompanhada de confir- maco anatomopatol6gica. € ideal, pois permite o estadiamento e pode ser utilizada como arma terapéutica. A visualizacao de toda a cavidade pélvica e abdominal (e, portanto, dos implantes endometrioticos) € possivel por intermédio dessa técnica. Os implantes padem ser negros, castanhos ou marrons pelo depdsito de hemossiderina (descrigao clas- sica da lesao endometridtica) ou ter formas como lesdes brancas, le- sdes vermelhas (‘em chama de vela’), aderéncias e defeitos peritoneais (pockets). 7. Classificagao A American Society for Reproductive Medicine classifica a endome- triose de acordo com os achados intraoperatérios, que levam em consideragao tamanho, profundidade, localizagao dos implantes endo- metridticos e gravidade das aderéncias. Tal classificacdo consiste em 4 estégios, descritos na Tabela 3, ENDOMETRIOSE 21 Pergunta (?) 2015 - UFPR 1. Uma paciente de 35 anos, nuli- para, refere dismenorreia intensa desde a menarca, que piorou muito no decorrer dos anos. Com vida sexual ativa edispareunia, refere que leu no “Google” que 0 seu quadro pode ser de endome- triose. 0 diagnéstico de certezaé obtido por: a) ultrassonografia pélvica transvaginal bj dosagem de CA-125 no periodo menstrual )histeroscopia A)teste terapéutico com contra~ ceptivos hormonais continuos, sem intervalo, por 6 meses }laparoscopia com bidpsia dirigida Resposta ne ina do capitulo22. sic GINECOLOGIA SSS SM MEDC Estagio 1 (doenca minima) Implantes isolados e sem aderéncias significativas Miltiplos implantes superficiais e profundos, aderéncias peritubarias periova- rianas evidentes O estagio 4 corresponde a doenca mais extensa, sem correlacdo, porém, com 0 prognéstico eo nivel de dor. A dor é influenciada pela profundidade de implantacao endometridtica € sua localizaco em areas de maior inervacao. Histologicamente, ainda se divide a endometriose em superficial e profunda. A profunda é definida como uma massa de endometriose solida situada a mais de 5mm de profundidade no periténio. Encontra-se, geral- mente, no septo retovaginal (também conhecido como septo retocervical), reto, clon retossigmoide, bexiga, ureter e outras estruturas fibromusculares pélvicas, como os ligamentos uterinos e a vagina. GS Dy_SOCIEVADE AMERICANA DE MEDICINA REPRODUTIVA Q\CLASSIFICACAO REVISADA DE ENDOMETRIOSE Nome do pieme aa ive (i) 3 Niet (eee) G15 Lapeer — Lapertons — Fog Niel II (rato) 1640. Yatamento womens 2006 Ninel (ome) > 10 pepo S| ENpowetmose] cima] 3m #2 Supetcal-[ 1 z 7 Pours 2 H a D sapetical | 1 z 4 © Sopete[—T 2 7 5 Profunda 4 16 20, OBLITERAGAO Tail Completa PosTEnion 7 0 ADERENCIAS. <1) cereado | 1/3-2/3 cemado| > 2/3 cercado| g tise 3 i Denso H 5 16 S| Eten |—1 2 Hi Deis a A 16 Btinwfina | 1 z 4 Denso z = 76 = tinfine | —T 2 HI Denso z 5 ia Seo final da wompa de Falopio caver completamente encobert, ade ponto ideal para 16, Indicar a aparéncia do implante superficial do ipo vermelho [(V), vermelho, sermelho-aoa,rubee gota vesicular vescuas clara], brane [(A),opacon, delckos pertaneais, amarloamarionzado], ou preo ((P), preto, depesitas de hemossderina arul). Indicar © pereentual wtal deserto como V — 9%, B— 9 ¢ A — 9%. O tual deve serial 4 100%. Pog socialsMEDCEL 8. Diagndstico diferencial Todas as doencas que cursam com dor pélvica, irregularidade menstrual ¢ infertilidade, associadas ou isoladamente, sao possiveis diagnésticos diferenciais. 0 estadiamento nao esta correlacionado a severidade dos sintomas, fato que torna a endometriose um importante diagndstico diferencial de diversas doencas, especialmente as ginecopatias: mio- matose, adenomiose, moléstia inflamatoria pélvica crénica, torcao ovariana, neoplasias ovarianas, gravidez ectopica e infeccao do trato urinario Além disso, sindrome da congestao pélvica, aderéncias e dismenorreia primaria séo causas ginecologicas de dor pélvica. Diagndsticos extragi- necolégicos também devem ser considerados: sindrome da bexiga do- lorosa, sindrome do intestino irritavel, doenca inflamatéria intestinal, doenca celiaca, fibromialgia, osteite piibica e mesmo causas neurop- sicolégicas, como violencia fisica e sexual, depressao, dependéncia de opioides e somatizacso 9. Tratamento The American Society for Reproductive Medicine mostra que a endo- metriose deve ser vista como uma doenca crénica que requer um pla- nejamento para abordagem em longo prazo. 0 objetivo é maximizar © tratamento medicamentoso e evitar procedimentos cirirgicos repe- tidos. Por isso, a decisao terapéutica deve ser individualizada e con- siderar apresentacao clinica, severidade dos sintomas, localizacao e extensao da doenca, desejo reprodutivo, idade, efeitos colaterais das medicacées e taxa de complicacées cirdirgicas, além do objetivo da pa- ciente. Se 0 objetivo é 0 controle da dor, o tratamento é diferente do daquelas que estao buscando engravidar. A abordagem inclui uso de analgésico, tratamento hormonal, inter- venga ciruirgica e terapia combinada, visando melhorar o quadro, di- minuindo ou eliminando os sintomas, melhorar a qualidade de vida e evitar a progressao da doenca A-Tratamento clinico Contraceptivos orais ou injetdveis mensais/trimestrais, derivados androgénicos como danazol e gestrinona, implante subcutaneo de li- beracdo de progestogénios e sistemas intrauterinos liberadores de levonorgestrel: todas essas medicacdes de base hormonal visam pro- mover a decidualizacao dos focos e alcancar um estado de hipoestro- genismo funcional. A obtencao de amenorreia facilita a remissdo dos sintomas e 0 manejo. A seguir, as bases terapéuticas do tratamento clinico da endometriose. a) Contraceptivos orais combinados Tem a grande vantagem do baixo custo e da facilidade posoldgica, promovem bom controle dos sintomas e devem ser usados de modo continuo, este Ultimo ideal para o inicio do tratamento, por promo- ver melhor atrofia dos focos ectépicos. Costuma-se prescrever os anticoncepcionais de média dosagem (cerca de 30g de etinilestra- diol) para promover melhor controle do ciclo menstrual e evitar os escapes, ENDOMETRIOSE 23 Tratamento O principio da terapia medicamentosa é bloquear a produgéo estrogénica ovariana, evitando a proliferacéo endometrial osangra- mento dos implantes no momento daprivagao hormonal. Mantém-se a paciente em amenorreia.24. sic GINECOLOGIA MEDCEL b) Progestogénios Podem ser administrados por via oral de forma continua (desogestrel 75mg, por exemplo) ou injetavel (150mg de acetato de medroxiproges- terona trimestralmente), ¢ visam & atrofia endometrial progressiva por meio da decidualizacao. Os principais progestogénios empregados por via oral, atualmente, sdo 0 desogestrel e 0 dienogeste. Por via intra- muscular, usa-se, com frequéncia, 0 acetato de medroxiprogesterona O tratamento pode ser feito, também, com o uso de implantes subcuta- neos de liberacao de etonogestrel com boa resposta no decréscimo da intensidade dos sintamas relacionados a dor. Ha estudos demonstrando melhora do quadro dlgico com uso de DIU de levonorgestrel, especialmente a recorréncia de dismenorreia no uso ap6s tratamento cirurgico. No entanto, esse dispositive nao parece prevenir a recorréncia de endometrioma. c) Gestrinona Trata-se de uma progestogénio com acao antiestrogénica e alguns efei- tos androgénicos, como acne, seborreia e hirsutismo. Pelos seus efeitos colaterais e pela eficacia moderada no combate dos sintomas, atual- mente € pouco utilizada, A dose é de 1,25 ou 2,5mg VO, 2x/sem d) Danazol E um derivado da 17-alfaetiniltestosterona, portanto com a¢ao andro- génica e agonista da progesterona, eliminando os picos de FSH e LH do meio do ciclo. Alem disso, promove estado hipoestrogénico e hipe- randrogénico, atrofiando o tecido endometrial ectopico. A dose usual € de 200 a 800mg/d por 6 meses. Tem efeitos colaterais nem sem- pre bem tolerados, motivo pelo qual tem sido cada vez menos usado e que, muitas vezes, leva 4 interrupcao do tratamento, como fogachos, ganho ponderal, seborreia, acne, hirsutismo e engrossamento da voz, bem como piora do perfil lipidico com elevacao do LDL e diminuig30 do HDL. A dose utilizada ¢ de 200mg VO 2x/d. e) Analogos do GnRH Atuam na secrecdo das gonadotrofinas hipofisarias. Deve-se lembrar que, para haver o ciclo menstrual normal, o GnRH deve ser liberado de modo pulsatil, em picos cuja frequéncia oscila durante as fases prolife- rativa e secretora. Quando se administra uma substancia andloga do GnRH, esses pulsos fisioldgicos so suprimidos, assim como a secre- cao de FSH e LH, determinando um estado de hipogonadismo hipogo- nadotréfico. Logo apés a 1* administracao dessas drogas (goserelina, buserelina, nafarrelina, leuprorrelina e triptorrelina - Tabela 4), pode haver fase de acao agonista, com aumento da produggo de FSH e LH e dos esteroides Sexuais, seguido por dessensibilizacao dos receptores de GnRH por meio de down-regulation, com supressao do FSH, do LH e dos esteroides sexuais. Por determinarem um estado de “menopausa artificial’ ou “pseudomenopausa’, alguns efeitos colaterais caracteris- ticos da sindrome do climatério podem ser referidos: fogachos, atro- fia vaginal, insonia, cefalela, depressao. No entanto, uma das principais consequéncias deletérias do uso dos andlogos do GnRH é a perda de massa dssea, 0 que limita seu uso ao periado maximo de 6 meses. E possivel reduzit os efeitos colaterais e a perda dssea com a associaco de pequenas doses de estrogénios ao tratamento, método conhecidoMEDCEL como add-back therapy, utilizando estrogénios conjugados 0,625mg/d Apesar de excelentes para o controle dos sintomas de endometriose, as anélogos do GnRH sao reservados para casos especificos em funcao dos seus efeitos colaterais. Tobela 4 - Andlogos do GnRH ee ees Aeetcses) Goserelina sc 10,8mg Trimestral Buserelina IN 3x 300mg Diaria Nafarrelina IN 2x 200mg Disria sc amg Diaria Prey oe IM 375mg, Mensal IM 11,25mg, Trimestral Triptorrelina IM 3,75mg Mensal f) DIU com levonorgestrel A liberacao continua de progesterona promove a atrofia do endomé- trio e a regressdo dos focos de endometriose. As pacientes que entram em amenorreia com 0 uso do endoceptivo apresentam excelentes ta- xas de regressao dos sintomas algicos ciclicos. g) Inibidor da aromatase 0 tratamento é reservado para pacientes que continuam com sintomas refratarios apesar do uso de agonista de GnRH. Isso porque existem pou- cos estudos sobre seu uso prolongado na endometriose. Usualmente, ad- ministram-se anastrozol 1mg/d ou letrozol 2,5mg/d por via oral. Esses medicamentos parecem regular a formacao de estrogénio local nas lesoes endometridticas e inibir a producao de estrogénio no ovario e na periferia h) ConsideragGes do tratamento clinico A abordagem inicial para mulheres com sintomas leves a moderados e sem evidéncia de endometrioma na ultrassonografia é a combina- 40 de contraceptivos continuos e anti-inflamatorio nao esteroide. Na auséncia de contraindicacao ao uso de estrogénios, lanca-se mao dos contraceptivos combinados. Jé para as que tém contraindicacao, so preferidos os medicamentos com apenas progestogénios. A’ mulher deve ser reavaliada em 3.a 4 meses, mantendo a terapéutica em caso de melhora dos sintomas até a manifestacdo do desejo de engravidar ou o alcance da menopausa Para mulheres com sintomas severos e nao responsivas a terapia des- crita, é oferecida a tentativa com agonista de GnRH e terapia add-back ou laparoscopia diagnéstica (descrita adiante), se nao realizada ainda Na dependéncia da droga utilizada para o tratamento, podem-se apre- sentar alguns efeitos colaterais. Os efeitos mais simples 80 decor- rentes dos anticoncepcionais, como cefaleia e mastalgia. Quando se empregam os derivados androgénicos, como gestrinona e danazol, os efeitos virilizantes sao muito exacerbados, principal motivo da baixa recomendacao atual. Com os anélogos do GnRH, instala-se um bloqueio hormonal completo temporario, ea paciente pode apresentar sinto- ENDOMETRIOSE 2526 sic GINECOLOGIA MESDCEL mas tipicos da sindrome do climatério, como fogachos, atrofia vaginal etc, Pode haver, também, perda de massa dssea consideravel, 0 que limita 0 tempo de uso, nao devendo ultrapassar 6 meses. O uso de ini- bidor da aromatase por tempo prolongado esta relacionado com perda da massa dssea e desenvolvimento de cisto folicular ovariano B - Tratamento cirurgico 0 tratamento cirtirgico permite o diagndstico histolégico e o estadia- mento da doenga (conforme jé relatado para a videolaparoscopia), bem como reduzir 0 quadro de dor por meio da destruicao dos implantes en- dometristicos, e acesso a cisto ou massa pélvicos. Considera-se cirurgia nos seguintes casos: dor persistente apesar da tentativa de tratamento por 6 a 12 meses; contraindicacao ou recusa do tratamento clinico; ne- cessidade de material para diegnéstico histopatologico; exclusao de ma- lignidade na massa anexial; obstrucao intestinal ou do trato urinario, Assim, constituem indicacdes para o tratamento cirtirgico: endometrio- mas ovarianos com diémetro superior a 4cm, acometimento de apéndice (por ser um diferencial de tumor carcinoide), de fleo (pelo risco de oclu- Sao intestinal) e de ureter (pelo risco de exclusao renal) a) Planejamento cirurgico 0 planejamento cirirgico deve considerar o resultado cirtirgico dese- jado pela paciente, aconselhamento sobre a extensdo e abordagem da cirurgia programada com seus possiveis riscos (lesdo principalmente da bexiga e do intestino, possibilidade de reducao da reserva ovariana, além do préprio ato operatério em si). 0 ideal € que, a partir do mo- mento da indicagao cirurgica, 0 tratamento seja resolutivo, avaliando- “se a necessidade de equipe cirurgica multidisciplinar (urologista, cirurgido geral e proctologista). Eventualmente, apenas uma videola- paroscopia pode nao ser suficiente para o tratamento; nao raramente € necessaria a reabordagem videolaparoscépica. As cirurgias laparo- témicas também podem ser realizadas para diagnostico e tratamento, porém téma desvantagem de limitar a visualizacao da cavidade pélvica @ abdominal e cursar com maior formacao de aderéncias que podem ocasionar persisténcia da dor pélvica 0 tratamento cirtirgico é dividido em conservador (12 linha) e definitivo. No primeiro, executam-se a abla¢o ou excisdo dos focos, a lise de ade- réncias ea investigacdo da permeabilidade tubaria. Estudos mostra- ram resultados semelhantes na reducao da dar para excisdo e ablacao laparoscépica O tratamento definitivo inclui ooforectomia bilateral com ou sem his- terectomia, reservada para casos de manejo dificil com falha de outras opcées terapéuticas e de prole constituida, Tal pratica leva a meno- pauisa precoce, com sintomas vasomotores, perda dssea e impacto cardiovascular. Nessas pacientes, uma pequena quantidade de tecido ovariano pode sobrar apés cirurgia em pelve congelada, contribuindo para sindrome do ovario remanescente, que cursa com recorréncia da dor pélvica. A terapia de reposicao hormonal de pacientes com histérico de endo- metriose pode ser realizada. Mesmo em pacientes submetidas a his- terectomia, a terapia de reposicéo hormonal deve ser combinada de estrogénios e progestogénios para que nao ocorra 0 estimulo de estro- génio isolado sobre o foco ectépico, o que poderia piorar a evolucao da doenga. 0 inicio da terapia hormonal, nas pacientes sintomaticas, podeMEDCEL ser precoce; nao hé mais a recomendagao de aguardar pelo menos 18 meses pos-menopausa para inicid-la b) Endometrioma A abordagem do endometrioma visa 8 melhora dos sintomas, preven- ao de complicacoes relacionadas com massa anexial (ruptura e tor- 40), exclusdo de malignidade (quando tem aparéncia atipica e volume grande) melhora da subfertilidade e preservacao da funcao ovariana possivel fazer acompanhamento clinico e ultrassonografico semes- tral por 2 anos em mulheres assintomaticas e com imagem <4cm Otratamento cirlirgico esta indicado para pacientes sintomaticas e com endometrioma suspeito em crescimento, sendo preferivel a via lapa~ roscépica. 0 padrao-ouro é a ooforoplastia com cistectomia, de menor recidiva do que ablacao e fenestracao no Ambito do tratamento cirdr gico conservador. Como tratamento definitivo, a ooforectomia é reser- vada para recorréncia e preocupacao da paciente com malignidade. C - Prevencao de recidiva Arecidiva acontece em cerca de 40% dos casos. A forma mais eficaz de preveni-la ou retardé-la seria a gravidez, sendo que a maior chance & de até 1 ano a partir da cirurgia. Se esse nao é o desejo da paciente, os anticoncepcionais hormonais ou o dispositive intrauterino de proges- terona permitem controle razoavel da doenca. A histerectomia isolada nao impede a recidiva, e a ooforectomia deve ser evitada entre pacien- tes jovens, com ou sem desejo reprodutivo, exceto em casos extremos. 10. Endometi A endometriose pode levar & infertilidade tanto nos estégios mais, avangados, por alteracées anatomicas causadas pelas aderéncias ou cistos endometridticos, quanto nos mais iniciais. Estima-se que 50% apresentem infertilidade associada iose e infertilidade Em estagios iniciais, j4 se demonstra um microambiente peritoneal des- favoravel 4 gestacao. Existem os distirbios ovulatorios (com altas taxas de anovulagao), a sindrome do foliculo luteinizado nao roto e as altera- oes nas concentracGes de substancias inflamatdrias e células no fluido peritoneal, capazes até de fagocitar gametas e embrides. O tratamento da infertilidade por endometriose pode seguir as etapas clinico-cirtirgi- cas jé descritas, porém a obtencao de gestacao é dificil, o que requer técnicas de reproducao assistida de baixe e alta complexidades em al- guns casos. Quando a endometriose ¢ classificada como grave (estadios iil eV), 0 auxilio da reproducao assistida de alta complexidade é extre- mamente comum. Nesse caso, o tratamento cirUirgico deve ser realizado previamente para melhor sucesso da terapia de reproducao assistida 11. Endometriose e cancer De acordo com uma meta-andlise publicada em 2012, foi observado que a doenca aumenta 0 risco de cancer de ovério em 2 a 3 vezes, principalmente dos tumores epiteliais de baixo grau, incluindo os ade- nocarcinomas endometrioides, os tumores borderline serosos € os ade- nocarcinomas de células claras, Ainda nao se sabe exatamente 0 nexo causal dessa associacao, mas os estudos demonstraram resultados es- tatisticamente significativos. ENDOMETRIOSE 2728 sic cinecoLosia CO MEDCEL Resumo Quadro-resumo at Implante de tecido endometrial (glandula e/ou estroma) em sitios ectopicos, sendo os principais, pela ordem decrescente de frequéncia, peritanio, ligamentos uterossacros, superficie ovariana, estrama ovariano camo "cistos achacolatados” (endometriomas) e intestino ~ Metaplasia celémica ou restos embrionarios (melhor explicacao para focos longinquos da pelve); macréfagos, células NK, alteracdes na secrecéo de interleucinas e outros fatores humorais, elementos participantes da fisiopatologia da doenca. Algia pélvica crénica; Alteragdes intestinais ciclicas, - Alteracdes urinarias ciclicas. Prue Presuntivo ‘anamnese + exame isco cAt25 Untrassonogratfa Ressonancia magnética. = Definitve: Videolaparoscopia com anatomopatologico. PE Te cy CA-125 [entre 0 1° e 0 3¢ dias do ciclo) = normal até 35UI/mL; provas de atividade inflamatéria (velocidade de hemos- sedimentacao, proteina C reativa), anticardiolipinas e proteina sérica amiloide & (para acometimento intestinal) Ultrassonografia pélvica e transvaginal, preferencialmente com preparo intestinal prévio; - Ressonancia magnética da pelve convencional e urorressonancia (em caso de acometimento do trato intestinal): Ecocolonoscopia, em caso de acometimento intestinal. com mucosa intestinal pela parte interna - Método direto: considerado ideal - videolaparoscopia com bidpsia e exame anatamopatalégico do produto obtido. Permite concomitantemente a classificaao. = Obtencao de hipoestrogenismo para desestimular o crescimento dos focos ect6picos, o que pode ser feito tanto pelo uso de drogas supressoras da secrecao de estrogénios (andlogos do GnRH, inibidor da aramatase. danazol, gestrinona) como pelo emprego de progestogénins que decidualizam os focos ectépicos: ~ Cirurgia: videolaparoscopia com cauterizacao e remocao dos focos de endometriose. Resposta da questie do capitulo 1EFiévia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Comila Martim Sequeira Neto Tiago José de Oliveira Gomes A Doenca Inflamatoria Pélvica Aguda (DIPA) caracte- riza-Se por infeccao do trato genital superior, causando endometrite, salpingite, ooforite e abscesso tubo-ova riano. E uma infeccdo polimicrobiana, mas os agentes primérios mais comuns sao clamidia e gonococo. Apre: senta-se classicamente com dor pélvica, corrimento vaginal purulento e febre A terapéutica da doenca inflamatoria pélvica depende da gravidade do caso. Nos casos mais simples, 0 tratamento é ambulatorial € realizado com ofloxacino ou levofloxacino associado ‘a metronidazol ou ceftriaxona associada a doxiciclina © metronidazol, Nas pacientes que néo respondem a0 tratamento ou nos casos mais graves com comprome: timento do estado geral, 0 tratamento hospitalar se faz necessario, Os antibidticos de escolha sao gentami- Cina associada a clindamicina ou cefoxitina assoclada a doxiciclina, A conduta cirdirgica é preconizada nos casos de abscesso tubo-ovariano e nos casos que no ha boa resposta aos antibiéticos. 0 tamanho do abscesso no influencia a decisao de abordagem cirirgica Doenga inflamatoria pelvica aguda30. sic GINECOLOGIA MEDCEL A Doenga Inflamatéria Pélvica Aguda (DIPA) é definida como um qua- dro infeccioso que acomete o trato genital superior feminino, isto é, acima do orificio interno do colo do utero, podendo envolver endomé- trio, miométrio, tubas uterinas e ovarios e ainda disseminar-se para a cavidade pélvica. Trata-se, portanto, de um conjunto de doencas in- flamatérias/infecciosas. Nao se incluem nessa definicao os processos infecciosos ou inflamatérios decorrentes de manipulacoes cirdrgicas prévias ou do ciclo gravidico-puerperal ay Figura 1- (A) Exome especular visuolizando processa inflamatéria da cérvice utering com saida de exsudato mucopurulente e (B) Imagem laparoscépica com solpingite e liquide purulento na cavidade Devem-sememorizar os principais agentes etiolo- gicos da DIPA, Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, pois sao frequentemente mencio- nados em questées. Diversos agentes causadores de vulvovaginites e cervicites podem es- tar envolvidos na etiopatogenia. Porém, os agentes sabidamente mais importantes sao Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Alem destes, ha uma notavel quantidade de patégenos que compaem a flora polimicrobiana caracteristica da doenga inflamatoria pélvica, Esses mi- cro-organismos podem ser bactérias Gram positivas Gram negativas aerdbias e anaerdbias, dentre as quais salientamos micro-organismos comuns da flora vaginal (Gardnereila vaginalis, Haemophilus influen- Zae, Streptococcus agalactiae), além de Mycoplasma hominis, Esch- erichia coli e Ureaplasma urealyticum. A diferenca do agente etiolégico principal se traduz no quadro clinico diverso. Quando a DIPA é causada pelo ganococo (N. gonorrhoeae) © quadro clinico tende a ser mais florido e exuberante, com dor pél- vica aguda, leucorreia purulenta abundante, febre instalacao mais abrupta dos sintomas; quando causada, basicamente, pela clamidia © quadro tende a ser mais insidioso e frusto, com sintomas de longo prazo e menor intensidade, muitas vezes s6 se revelando pelas conse- quéncias tardias de infer tilidade por fator tuboperitoneal. Obviamente, nem sempre essa regra é exata; pode haver uma miscelanea da inten- sidade de sintomas e do tempo de aparecimento. Lembrar que, em pacientes com dispositivo intrauterino (DIU), o agente etivlégico envolvido pode ser um patégeno anaerdbico, o Actinomyces israeliMEDCEL nga ineamaronia rétvica acuDA 31 3. Fisiopatologia Aascensao das bactérias pela vagina e pelo colo do titero acontece, pre- ferencialmente, no periocio pos-menstrual, quando candicées locais de pH, abertura do orificio uterino e contratilidade uterina favorecem a di namica ascendente. Os agentes ascendem pela endocervice, causando endocervicite aguda, continuam a subir pelo endométrio, provocando endometrite, e progridem até as tubas, levando a salpingite. Quando se encontram dentro das tubas, a infeccao pode seguir 2 cursos: se as fimbrias se ocluirem como meio de protecao, a infeccao ficara restrita aquele ambiente, levando ao aparecimento de piassalpinge no quadro agudo e hidrossalpinge como consequéncia futura por destruicao do epitélio endotubario: nos casos em que nao houve tempo de as tubas se ocluirem, a infeccao pode atingir a cavidade pélvica, desenvolvendo pelviperitonite com abscesso no fundo de saco de Douglas ou no tubo ovariano, Nessas circunstancias, 0 material purulento pode atingir as goteiras parietocdlicas e no lado direito chega a capsula de Glisson, le- vando a peri-hepatite, denominada sindrome de Fitz-Hugh-Curtis, com. dor e desconforto que simulam quadro de colecistite aguda 4. Fatores de risco Alguns fatores sao considerados de risco para o desenvolvimento da DIPA: Vulvovaginites e/ou cervicites concomitantes; - Uso de DIU; Faixa etéria abaixo de 25 anos; Classes econdmica e social baixas; - Historia prévia de DIPA ou doengas sexualmente transmissiveis; Inicio precoce da atividade sexual; Atividade sexual sem métodos de barreira 5. Diagnostico Deve basear-se nos sinais e sintomas durante anamnese e exame fisico detalhados. Eventualmente, necesita de complementacao com exa- mes subsidiérios. O diagnéstico clinico permanece como a abordagem principal na DIPA. Ha uma corrente que defende a subdivisao dos critérios para DIPA em maiores, menores e especificos (ou elaborados), pela qual sao necessé- rios, para o diagndstico, 3 critérios maiores + 1 critério menor ou a pre senca de 1 critério especifico. Tabela 1 - Subdivisao dos critérios erence Dor & palpacao anexial - Dor & mobilizacao do cola uterino; Dor pélvica infrapubica neues Febre: temperatura oral »38,3°C ou temperatura axilar >37,5°C: ‘Secresao vaginal e/ou endocervical purulenta; Quadro clinico Naanamnese eno exame fisico, as principais queixas eachados na DIPA sao dor péivica, corrimento vaginal, febre, dora palpacéo uterinae/ ouanexial ao toque bi- manual, dora mobilizagao docolouterino emassa ou espessamento anexiel. Esses sintomas podem ser isolados ou coexistir.32_ SIC GINECOLOGIA SSCS MEDC eu Massa pélvica - Leucocitose ao hemograma: Proteina C reativa elevada; - Mais de 5 leucécitos por campo de aumento em secrecao de endocérvice avaliada 8 microscopik Comprovacao laboratorial de infeccao cervical por gonococo, Chlamydia ou Mycoplasma. Greer Evidéncia histopatolégica de endometrite: ~ Presenca de abscesso tabulo-ovariano ou no fundo de saco de Douglas 0s exames de imagem: Laparoscopia evidenciando doenca inflamatéria pelvica Tabela 2 - Exames subsidiérios Monitoriza¢ao da infeccao e sua evalugso com Leucograma a terapéutica Urocultura Afastamento de infeccao urinéria Provas de atividade inflamatoria (velocidade de hemossedimentacéo, proteina C reativa) Costumeiramente elevadas Microscopia vaginal Presenca de polimorfonucleares ~ Cultura de material da endocérvice com anti- biograma ou NAAT para N. gonorrhoeae. Pesquisa microblolégica _ pesquisa de clamidia no material da endo cérvice, uretra, de laparoscopia ou pungdo de fundo de saco posterior. Provas de funcées renal !) e hepatica e coagulo- Casos de comprometimento sistémico pas Video Doenca inflamatéria pél- Ultrassonografias pél- Avaliagao de colecdes ou de abscessos pélvicos vica e transvaginal Ayaliagao de colecdes pélvicas, localizaao vicaaguda Tomografia computa- precisa eanalise da extensao do processo, dorizada/ressonancia bem como acometimento de estruturas nuclear magnética adjacentes e exclusio de diagnésticos dife- opeo] renciais Videolaparoscopia Diagndstico e tratamento Or Beta-HCG ‘Afastamento de complicacées abstétricas Afastamento de doencas sexualmente trans Sorologias missiveisMEDCEL — nica intamaronia PéLvica AGUDA 33 6. Diagnosticos diferenciais A DIPA tem, como diferenciais, as doencas infecciosas e inflamatérias que apresentam sintomas semelhantes (dor pélvica ou abdominal, fe- bre e comprometimento do estado geral). Assim, os diferenciais podem ser outras ginecopatias ou doencas nao ginecoldgicas. Diagnostico diferencial Dor no abdome inferior Tabela 3 - Diagndstico diferencial Vulvovaginites; a associadaa quadro 5 febrilna mulher é queixa Causas collec frequente nos prontos- Binecologicas Endometriose: -sororros eum desatio Torso de ovario, ruptura de cisto de ova Giagnéstico devido as Degenerasao de mioma, torgao de mioma suas possiveis causas, causas ~ Gravide2 ectopica; aa - Abortamento séptico. pend Diverticulite Litfase urinario, eas Infeccao do trato urinario ou digestivo; ginecolégicas ; Nefrolitiase; Doencas inflamatérias intestinais (retocolite ulce rativa idiopatica, doenca de Crohn e sindrome do. intestino irritavel) 7. Conduta e opcées terapéuticas © tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possivel, pois atrasos nessa etapa podem implicar graves danos ao sistema repro- dutivo feminino. 0 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta, por exemplo, autoriza o inicio da antibioticoterapia empirica antes mesmo da confirmacao diagnostica completa, justamente para 1ndo permitir 0 avanco do quadro ea piora imediata e tardia Dica Otratamento da DIPA Nao existem evidéncias que indiquem a necessidade de remocao do Geveser prontamente DIU nas portadoras de DIPA. Entretanto, esse assunto ainda é motivo instituido com anti- de controvérsia entre os principais guidelines sobre o tema. Todavia, a bioticoterapia de amplo maioria dos autores concorda que o DIU nao deve ser removido no epi- espectzo contraos prin- sédio agudo da DIPA, mas pode ser considerado nos casos de refrata- riedade ao tratamento inicial. A manipulacéo do dispositive durante a retirada pode provocar a disseminacao de germes. Para maior facilidade de conduta, agruparemos o tratamento em DIPA leve a moderada e DIPA grave. A diferenca basica entre ambos os gru- pos é o grau de comprometimento sistémico e/ou a presenca de abs- cessos ou colecdes e de peritonite. Para o grupo DIPA leve a moderada, a terapéutica deve ser ambulato- rial, com antibidticos visando & cobertura de flora polimicrobiana Gram positiva e Gram negativa, tanto aerdbia quanto anaerdbia. Segundo o Ministerio da Saide, os esquemas possiveis estao relacionados na Ta- bela 4. cipais agentes causadores dadoenga,34 Sic GINECOLOGIA SSM MEDC Tabela 4 - Esquemas terapéuticos para doonca inflamatéria pélvica aguda Sere) et PTET) Ceftriaxona 250mg, IM, dose | Cefotaxima 500mg, IM, dose nica + doxiciclina 100mg, 1 Gnica + doxiciclina 100mg, 1 comprimida, VO, 2x/d, por 14_—_| comprimido, VO, 2x/d, por 14 Ambulatorial ias « com ousemmetronida- dias + metronidazol 250mg ~ zol 250mg, 2 comprimidos, VO, | 2 comprimidos, VO, 2x/d, por 2x/d, por 14 dias 14 dias Clindamicina 900mg, IV, 3x/d, Ampicilina/sulbactam bor cies» gentrcme vou | Cfosta 2a.1V. 8x74, 20° | Se ge por i ds Hospitalar IM): dose de ataque 2mg/kg: las + doxiciclina 100mg, doxiciclina 100mg, 1 com- dose de manutencao. 3a 5mg/ SOMPrIMIG.VO. 2X70. POFI4 | rimido, YO, ax/d, por 14 kg/d, por 14 dias dias 0 guideline do CDC nao recomenda uso de fluoraquinolonas quando se suspeita de DIPA por N. gonorrhoeae por causa da alta resisténcia a0 antimicrobiano na populacao norte-americana No caso de DIPA grave desde o inicio, na auséncia de resposta ao trata- mento ambulatorial proposto, com piora clinica ou laboratorial, adota- -se a terapéutica hospitalar (Tabela 4). Segundo o Ministério da Saude (Protocolo Clinico e Diretrizes Terapéuticas para Atencdo Integral 8s Pessoas com DST - 2015), os critérios de internacao estao detalhados na Tabela S Tabela 5 - Critérios para indicacdo de tratamento hospitalar - Abstesso tubo-ovariano, - Gravidez; Auséncia de resposta clinica aps 72 horas de inicio de antibioticoterapia oral - Intolerancia a antibiéticos orais ou dificuldade para seguimento ambula- torial + Estado geral grave, com vomitos e febre: - Dificuldade em exclusdo de emergéncias cirtirgicas (exemplos: apendicite, gravidez ectopica); - AIDS. Nao existe evidéncia que sugira que idade avancada e infeccao pelo HIV sejam consideradas, isoladamente, como critérios para hospitalizaco Preconiza-se a melhora clinica das pacientes com DIPA nos 3 primeiros dias ap6s 0 inicio do tratamento antimicrobiano. Em caso de piora do quadro, devem-se considerar outros exames de imagem, como resso- nancia nuclear magnética ou tomografia computadorizada axial, para avaliar diagnésticos diferenciais ou complicacées de DIPA. Também se orienta retorno ambulatorial para seguimento na 1# semana apos a alta hospitalar, observando-se abstinéncia sexual até a cura clinica Nao ha evidéncias que indiquem a necessidade de remagao do DIU nas portadoras de DIPA. Entretanto, esse assunto ainda é motivo de con- trovérsia entre os principais guidelines sobre o tema. Segundo 0 Mi- nistério da Saude, nao é necessaria a remocao. Caso exista indicag3o, a retirada deve ser realizada somente apés as 2 primeiras doses do esquema antibidtico. Nesses casos, as pacientes devem ser orientadas sobre o uso de preservativo masculino ou feminino.MEDCEL Nao se deve descuidar do tratamento dos parceiros sexuais, visando & cobertura de N. gonorrhoeae com ceftriaxona, 250mg IM, dose tinica, e C. trachomatis com azitramicina, 1g VO, dose tinica ou doxiciclina, 100mg VO, a cada 12 horas, por 14 dias 8. Conduta no abscesso tubo-ovariano Apresenca de abscesso tubo-ovariano é uma ameaca & vida, por isso © tratamento é feito em unidade hospitalar. A escolha da terapia an. timicrobiana de largo espectro com ou sem abordagem cirirgica vai depender da condigao clinica da paciente e caracteristica do abscesso com sinais sugestivos de ruptura. A maioria das pacientes é candidata a manejo com antibiético venoso com cefoxitina e doxiciclina (Tabela 4) e monitorizacao clinica e labora- torial por 48 a 72 horas. As candidatas ao tratamento medicamentoso sao apenas pacientes hemodinamicamente estavels, sem sinais de rup- tura do abscesso tubo-ovariano, com boa resposta clinica a0 uso do esquema antibiotico. 0 tamanho do abscesso nao indica tratamento cirlirgico (na auséncia de outras indicacées de intervenco cirurgica) Os critérios para falha a0 antimicrobiano séo: persisténcia ou inicio de febre; dor abdominal persistente ou com piora: aumento da massa pél- vica; piora/persisténcia leucocitose, sinais de sepse, Repete-se o exame de imagem a cada 3 dias ou antes, em caso de piora clinica Em caso de ma resposta em 72 horas ou se, j4 de inicio, ha sepse ins: talada com 0 comprometimento das funcdes vitais, indica-se 0 trata- mento cirtirgico que, se possivel, deve acontecer por via laparoscépica. Os objetivos da videolaparoscopia sao avaliar a cavidade (visao ampla) e delimitar a real extensao do proceso patoldgico, evitando condutas desnecessariamente agressivas. Alem disso, com essa técnica, € possi- vel colher a secrecao purulenta para andlise da flora envolvida, lavar a cavidade evitando a formacao de aderéncias e afastar outros diagnos- ticos diferenciais. Além disso, deve ser usado tratamento sintomatico com analgésicos, antitermicos e antiemeticos. Os agentes etiolégicos mals comuns so Neisseria gonorrhoeae e Chio- mydia trachomatis; - Asindrome Fitz-Hugh-Curtis (Figura 3) é caracterizada por peri-hepatite causada por abscessos na goteira parietocolica provenientes de DIP croni- ca, evoluindo com sintomas semelhantes aos da colecistopatia aguda: Os principais diagnésticos diferenciats sao apendicite, gravidez ectopica, cervicites, endometriose, doenca de Crohn, nefrolitiase etc; Tratamento Emprineipio,otra- tamentoda DIPAem imunossuprimidas segue os esquemas das imunocompetentes. DOENGA INFLAMATRIA PELVICA AGUDA 3536 sic GINECOLOGIA Pergunta @ 2016 - SUS-SP ‘1.Uma mulher de 32 anos chega ao pronto-socorro com intensa dor no baixo-ventre erefere que esta eve inicio ha3 dias, com piora progressiva, acompanhada de febre de 38°C que melhora com antitérmicos. Acompanhando o quadro, refere dor & relagdose- xual, mas nao teve vamitos ou parada de climinagao de gases. Refere termenstruado ha 6 dias, niio usa método contraceptivo hé 3 meses etematividade sexual regular. O exame fisico mostra Tax = 37,8°Ce dor palpacao di- fusado abdome, principalmente na fossailiaca direita. A com- pressao do célon descendente nao acentua a dor. Hé contetido vagi- nal aumentado, exteriorizando-se pelo colo, com oder desagradavel. A palpacdo anexial édificultada pela dor intensa, porém nao se nota aumento do volume de itero oude anexos. A mobilizagéo do colo do itero ébastante dolorosa, A suspeita diagndstica deve ser de: ‘cao do anexo Djapendicite aguda ¢) gravidex ectépica rota infec €)endometriose pélvica ej anexiteaguda 0 fina do copia MEDCEL ‘Quadro dlnico sugestivo: Dor pelvic -Febre; - Iregularidade menstrual. Y Estadiamento Leve/moderada/grave Leve e maderada:terapia amibulatorial com reavaliagdo 2 ca¢a 48 horas t Reavaliagdo a cada 48 horas Mathara lnc abort — ey tahoe: amide] [porapoercope sm] [ie y ‘Completar 14 dias de. antibioticoterapia (Grave: Internagao Figura 2- Conduta diante de suspefta Figura 3- Aderéncias peri-hepaticas: sequelas do sindrome de Fitz-Hugh- Curtis 9. Complicacoes Um dos objetivos do tratamento é procurar impedir a complicagao imediata mais comum, o abscesso tubo-ovariano. A complicacao tar dia mais frequente é a infertilidade (por volta de 30%); alem disso, au- mentam as chances de gravidez ectépica em até 10 vezes. As sequelas de DIPA ndo tratada sao causas muito prevalentes de inferttlidade no Brasil. Outras complicagdes sao algia pélvica cronica, hidrossalpinge e sindrome de Fitz-Hugh-Curtis (aderéncias peri-hepaticas)MEDCEL Resumo DOENCA INFLAMATORIA PELVICA AGUDA 37 Quadro-resumo Principais agentes etiologicos Etapas da infeccao ascendente a partir do orificio interno do colo uterino Quadro clinico Sintomas classicos Sintomas de agravamento Diagnéstico Exames laboratoriais + imagem Evolugao satisfatéria Evolucao insatisfatoria Classificagao Tratamento Videolaparoscopla Resposta Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis (lembrar que a flora etiol gica é polimicrobiana) Endometrite > endomiometrite > salpingite > peritonite e/ou abscesso tibulo-ovariano Muito florido quando a DIPA é causada pelo gonococo e mais silencioso se causada pela clamidia Febre, dor pélvica, irregularidade menstrual, corrimento Queda acentuada de estado geral, sepse, dor no hipocéndrio direito (sin- drome de Fitz-Hugh-Curtis) Com base no quadro clinico Confirmacao e acompanhamento da evolucao Melhora clinica ¢ laboratorial a cada 48 horas Piora ou estabilizacao do quadro: indicacao de videolaparoscopia DIPA leve = corrimento + dor pélvica DIPA maderada = corrimenta + febre + dar pélvica + queda do estado geral + alteracbes ao leucograma; - DIPA grave = DIPA moderada ~ sepse/abscesso/sindrome de Fitz-Hugh- Curtis - DIPA leve e moderada = ambulatorial, tratamento com antibioticoterapia coral com cobertura para aerébios e anaerébios tanto Gram positivos quanto Gram negativos; DIPA grave: internacao para antibioticoterapia intravenosa Na auséncia de melhora clinica e laboratorial apés 48 horas do inicio do tratamento; Se piora do quatro ou ma resposta aos antibioticos; Para drenar grandes abscessos intracavitérios - Para coleta de cultura com o objetivo de adaptar a medicacgo.Fiévia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Camilo Martim Sequeira Neto Tiago José de Oliveira Gomes 0 mioma uterino é uma neoplasia benigna que acomete principalmente mulheres negras, portadoras de obesi dade e comorbidades correlatas e nuliparas, levando a dor pelvica, distarbios menstruais e anemia 0 desen- volvimento da miomatose uterina depende do estimulo dos horménios esteroides que agem nas células mus- culares lisas do miométrio. 0 diagnéstico é sugerido pela anamnese e confirmado por exames de imagem (ultrassonografia, ressondncia nuclear magnética). 0 tratamento pode ser clinico (antr-inflamatérios nao hor- monais © progestogénios) ou cirurgico (miomectomia), dependendo da sintomatalogia Mioma uterino40 sic GINEcoLoGIA Dica Mioma, leiomioma ou fibroma uterino é 0 tumor pélvico mais frequente entre as mulheres. MEDCEL 1. Introdugao 0 mioma uterino atinge cerca de 20 a 30% da populacdo feminina em idade reprodutiva e mais de 40% com idade superior a 40 anos. Alta~ mente prevalente, sua etiopatogenia decorre do estimulo estrogénico nas células miometriais. Os estudos de biolagia molecular evidenciam que a acao do estrogénio em uma Unica célula miometrial pode provo- cara sua hiperplasia com consequente geracao do leiomioma. Isto é, 0 mioma é um tumor benigno de origem monoclonal Sendo assim, os miomas tendem a surgir e crescer durante a menacma e a regredir na pos-menopausa 2. Etiopatogenia Trata-se de uma neoplasia benigna de células musculares lisas do mio- métrio. O crescimento do mioma depende de estimulos dos horménios esteroides, de fatores de crescimento (em especial o VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor, ou fator de crescimento endotelial vascular) e citocinas. Além disso, 0 depésito constante de colageno na matriz extracelular estimula o crescimento dos nédulos, bem como é nessa matriz que atuam os fatores angiogénicos que estimulam a forma- a0 vascular que nutre o tumor. A.acao dos esteroides sobre os mio- mas é nitida; sabe-se que o estrogénio estimula o crescimento dos nédulos miomatosos na menacma e durante a gestacao, e o hipoes- trogenismo da menopausa favorece a regressao deles. O papel da progesterona sobre o crescimento dos miomas é discutivel: ha até pouco tempo, pensava-se que a progesterona inibia seu cresci mento, mas hoje se acredita no contrario, pois é justamente sob a acao da progesterona na 2 fase do ciclo que encontramos o maior nimero de mitoses no miométrio, favorecendo o crescimento do tumor. Nessa perspectiva, 0 uso dos moduladores seletivos do receptor da progeste- rona tem mostrado importante impacto terapéutico. Outra substancia importante para entender a aco esteroidal sobre o mioma € a enzima aromatase, presente no local. Convém lembrar que a aromatase é uma enzima que converte an- drogénios em estrogénios. Ela € habitualmente produzida nas cé- lulas granulosas dos foliculos ovarianos, mas também pode ser encontrada no tecido adiposo, tecido musculoesquelético, figado e miomeétrio, A presenca de aromatizacao local pode provocar o cres- cimento dos miomas pelo estimulo estrogenico. Isso, em parte, podeMEDCEL explicar a alta frequéncia da coexisténcia de miomatose com ade- nomiase e endometriase, todas doencas estrogénio-dependentes. Ainda, durante a gestacéo, a maior parte dos estudos fala a favor de crescimento dos miomas na gestacao, 0 que pode estar relacionado & ago da gonadotrofina coriénica humana. Aparentemente, os miomas derivam de um grupo de células mo- noclonais que perde o autocontrole de crescimento e prolifera sob 0 estimulo dos fatores citados, formando o nédulo leiomiomatoso Ao estudo cromossémico, encontram-se 40% de alteracdes ge- néticas nas células do nédulo, além das evidéncias de alteracoes intrinsecas, como aumento do numero de receptores de estrogé- nio, maior sensibilidade a acao hormonal e a isquemia do periodo menstrual, fatos que podem explicar 0 porqué do crescimento des- controlado daquela porcao do miométrio em comparacao com 0 tecido vizinho Subseroso pediculado Subseroso Intramural Intramural Moma parico Figura 2- Clossifcagio dos leiomiomas quanto ¢ locallzagio Tabela 1 - Sistema de subclossificacao dos leiomiomas 0 _Intracavitario pediculado | Submucosal 50% intramural | (sm) - | 2 50% intramural | 3 Toca‘ endométrio, 100% intramural | 4 Intramu 5 Subseroso 250% intramural Other(o) : Subseroso <50% intramural " Subseroso pediculado | Outros (por exemplo: cervical, parasitico) ene MIOMA UTERINO 41 Figura 3- Nova classificacao do F160 para 95 miomas, conform a ocalizage0 Fonte: Internavonal Journal of Gynecolo- gy Obstetrics, 20712 sic aimecovosia SSS MEDC DDois niimeros so separados por um hifen. Por convencSo, O primeiro se refere a relacao com o endométrio, enquanto, Leiomiomas _0 Segundo, coma serosa. Segue um exemplo: hibridos ‘Submucoso e subseroso, cada qual com menos 25 dametade do diametro nas cavidades endome- trial e peritoneal, respectivamente. Os miomas podem ser encontradas em diversas localizagdes, como corpo uterino, colo uterina, ligamento largo e até a superficie ovariana Os miomas do corpo podem, por sua vez, localizar-se na cavidade endo metrial (miomas submucosos),crescer na intimidade das fibras do mio- métrio (miomas intramurais), crescer na serosa uterina, projetando-se para a cavidade pélvica (miomas subsetosos). Podem ser, ainda, mio- mas cervicais Tabela 2 - Classificagdo dos miomas submucosos de acordo com o European Society for Gynaecological Endoscopy NivelO Tumor totalmente na cavidade uterina jell Mais de 50% do tumor contidos na cavidade uterina Nivel ll Mais de 50% da tumor contidos no miamétrio r ‘ Figura 4 Mioma sulbmucoso: viséa histeroscépica Figura 5 - Mioma submucase: ressecréa histerascépica Figura 6 - Miomas uterinos ~ viséo videoloparascépicr 0 rriomo focalizado na porte superior direlta & classificado . ‘coma subserosv; © aboulomente logo abvixo corresponde a um mioma intramural Figura ?- Miomectomia laparoscépien de momMEDCEL 4. Aspectos epidemiolégicos - Dieta rica em carne vermelha; - Multiparidade (mais de 4 gestacdes diminuem em até 80% a ocorréncia); - Exerciclos fisicos regulares; Alguns estudos recentes tém buscado outros fatores. Por exemplo, ja ha evidéncias de que niveis suficientes de vitamina D esto associados a um risco reduzido de fibromas uterinos. Ja a exposigao crénica a par- ticulas pequenas contidas na poluicdo do ar pode estar vinculada a au- mento do risco de miomas uterinos. 5. Diagnostico Baseia-se em anamnese e exame fisico associados a exames comple- mentares, quando necessario. Os miomas podem ser sintomaticos ou assintomaticos na dependél cia de seu volume e de sua lacalizacao. Cerca de 75% sao assintoma- ticos. Os submucosos correspondem a apenas 5 a 10% dos miomas, mas so 0s mais sintomaticos, particularmente pelo sangramento excessivo. A- Anamnese Na anamnese, os sintomas mais comumente referidos sao: - Aumento do fluxo menstrual (menorragia), podendo ou nao estar as- sociado ao aumento de duracao da menstruacao (hipermenorreia). 0 principal sintoma associado 4 leiomiomatose uterina, definidamente, a menorragia. O sangramento fora do periodo habitual de menstru- acao tambem pode estar presente e caracterizar a metrorragia. Se ha aumento do fluxo no periodo menstrual e sangramentos em peri- odos intermenstruais, caracteriza-se a menometrorragia. Esse san- gramento aumentado ocorre por aumento da superficie endometrial em caso de tumor submucoso, diminuicao da capacidade de miotam- ponamento por diminuicao da contratilidade das fibras, resultante da disposicdo dos nédulos, estase venosa do endométrio adjacente e producao aumentada de prostaciclina no endométrio proximo aos nédulos. Quando predominam os intramurais, o sangramento tende a ser intenso na menstruacao. Tanto os miomas subrmiicosos quanto os MIOMA UTERINO 43 Pergunta ® 2015 - FE 1.Aprincipal causa de afasta- mento do trabalho com beneficios concedidos pelo Instituto Nacio- nal do Seguro Social (INSS) no Brasil, em 2014, foi otumor do litero, Dentre os tumores uterinos, oleiomiomaéomais frequentee apresenta incidéncia acumulativa a0s 50 anos >70%, Os leiomio- mas uterinos so mais comuns em mulheres: a) esbeltas b)tabagistas o} maltiparas 4) afrodescendentes Respasta no fina do capitulo44, sic GINECOLOSIA Dica Miomas subserosos nao provocam sangramento excessivo. Deve-se atentar para as questies que versam sobre casos clinicos de pacientes com hipermenorreia ou menoragiaezpresen- tam apenas mioma{s) subseroso(s). A provavel causa do sangramento aumentado nao éo moma Diagnéstico diferencial Deve ser feito diagnéstico diferencial com gravidez, pélipas endometriais, tumores de ovétio, adenomiose, neoplasias docorpo uterino (cancer deendométrio, sarcomas uterinos), endometrise, processos inflamatérios crénicos etc. MEDCEL intramurais podem provocar abaulamento da cavidade endometrial, resultando em sangramento excessivo, Os miomas subserosos nao causam alteracdes menstruais, como nao so capazes de provocar abaulamento da cavidade endometrial, ndo acarretam alteragées no fluxo nem no tempo de sangramento. Quando sao muito volumosos, podem ocasionar sintomas de dor pélvica ou compressao de orgaos vizinhos, como bexiga e reto; - Dismenorreia secundaria, a qual é possivel pela presenca de grande quantidade de codgulos na cavidade, quando o iitero tende a aumen tar as contragdes para expulsd-los, ou por degeneraao ou tor¢ao dos mmiomas e também se ha a expulsso de mioma submucoso (mioma parido); - Algia pélvica, pela aumento da atividade uterina e pela compressao de estruturas adjacentes. A dor pode ser em célica, peso au pressao eirradiar-se para a regiao dorsal e a parte proximal das coxas, Nos ca. sos de parturi¢ao de mioma submucoso, torc3o de mioma subseroso pediculado ou isquemia/necrose do nédulo, a dor pode ser aguda & lancinante e, por vezes, simular um abdome agudo. Esses sintomas sao caracteristicos dos miomas subserosos volumosos. Aumento do volume abdominal na dependéncia do volume e da localizacao do tumor. Eventualmente, hd queixa de distensdo abdominal associada, - Infertilidade: no é a presenga de qualquer tipo de mioma que pode ser responsabilizada por ela; apenas aqueles com localizacao submu- cosa (pela distorcao da cavidade endometrial) ou miomas intramurais, grandes ou que se projetam para 0 interior da cavidade endometrial, distorcendo-a ou ocluindo a luz tubsria, estao diretamente relaciona dos a infertilidade; - Abortamento habitual, por dificuldade de implantacdo e nutricao do embrido, além de outras complicagdes na gestacao, como trabalho de parto prematura, crescimento intrauterino restrito, descolamento prematuro de placenta, apresentacao andmala: - Anemia ferropriva por perda sanguinea excessiva, principalmente nos miomas submucosos; - Sintomas compressivos do trato urinario ou digestivo, como aumento da frequéncia urinaria ou sensacao de esvaziamento vesical incom pleto e constipagao B - Exame fisico Aa exame fisico, as achados mais comuns sao aumento do volume uterino. e litera com superficie bosselada. Podera haver, também, desde descon- forto pélvico ao toque bimanual até aumento da espessura ligamentar ou anexial, quando a localizacao do mioma for extrauterina. O exame especular pode mostrar mioma submucoso parido através do orificio ex- terno do colo uterino. Ao ser remavido, é diferenciado de pélipo endo. cervical e endometrial pela consisténcia firme e exame histopatologico. C- Exames subsidiarios a) Para o diagndstico dos miomas, os exames subsidiarios devem ser solicitados - Ultrassonografia pélvica por via abdominal e transvaginal: funda mental na avaliacdo do niimero, do volume e da localizacao dos nédu los miomatosos. /Além disso, avalia os anexos e auxilia no diagnéstico de uma eventual eravide7:MEDCEL Ressonéncia nuclear magnética: 0 melhor exame para visualizar ta manho e posicao de todos os nédulos, indicado nos miomas de cres- cimento muito acelerado, em titers com miltiplos nédulos (mais de 4 nédulos ou tteros maiores do que 300cm) cuja avaliacao foi pre- judicada, na suspeita de malignidade (ajuda na diferenciacdo entre mioma e sarcoma, embora o estudo histopatolégico seja definitive) e também no planejamento pré-operatorio, quando a ultrassonogra- fia nao foi suficiente, particularmente no tratamento conservador (miomectomia); Histerossalpingografia: para avaliacao da cavidade endometrial e dos éstios tubarios: Histerossonografia: a injecdo de soro fisiologico na cavidade uterina durante 0 exame ultrassonografico permite melhor avaliagao de né- dulos e polipos e tem a vantagem de, além do baixo custo, nao utilizar contraste iodado. Tem sensibilidade semelhante & da histeroscopia: - Histeroscopia e videolaparoscopia: a visualizac3o endoscopica per- mite maior esclarecimento dos nédulos (diagnéstico diferencial de espessamento endometrial, pélipos) e j& pode ser alternativa terapeutica. b) Outros exames devem ser sempre solicitados em pa- cientes com suspeita de mioma uterino Teste de gravidez: deve ser sempre realizado, existindo uma possibi- lidade de gestacao: Hemograma, ferro sérico e ferritina: para excluir ou confirmar ane mia ferropriva; Coagulograma: para estudar a coexisténcia de coagulopatia na perda sanguinea excessiva Urina tipo | e urocultura: para afastar infeccdo urinaria nos sintomas compressivos vesicais; Colpocitologia oncética: deve sempre ser realizada, a fim de afastar neoplasia do colo uterino 6. Diagnésticos diferenciais Os principais diagnésticos diferenciais sao contemplados pelo método mneménico PALM-COEIN, da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), representados na Figura 8 Coagulopatia; [Pate aa - Ovulatérios (dsfungées); c |_-+} Endometriais; Lelomioma; Outros. -Iatrogénicas; |-Malignidade/hperplasa, No clasiicadas ainda Figura 8 - Métado mneménico da FIGO MoMA UTERINO 45 Importante Acolpocitologia oncética deve ser sempre reali- zada, a fim de afastar neoplasia docolo uterino, pois ela deve sertratada prioritariamente.46 sic GINECoLOIA MEDCEL A\- Adenomiose Também apresenta dor pélvica, dismenorreia e aumento do fluxo menstrual; ~ Adenomiose é a infiltracao de lagos de endométrio na intimidade do mio- métrio. Por isso, antigamente, era denominada endometriase interna: A diferenciacao com os miomas é feita na ultrassonografia pélvica ou transvaginal, que mostrar Utero aumentado de volume com miomé- trio heterogéneo contendo areas que podem ter aspecto cistico ou contetido semelhante ao do endométrio, aumento da zona juncional, ‘itero com assimetria entre as paredes uterinas, sendo a posterior normalmente mais espessa; -0 diagnéstico definitivo sé é possivel por meio da anzlise histopato- logica do utero; 0 tratamento hormonal no intuito de manter a paciente em amenor reia (de forma similar ao tratamento da endometriose) pode ser indi cado. Nao havendo resposta, a histerectomia esta indicada B - Endometriose Tecido endometrial em local ect6pico. A investigacao apropriada inclui CA-125, ressondncia e ultrassonografia transvaginal com preparo in- testinal para tentar identificar e quantificar os focos da doenca C- Infeccao pélvica Pode haver aumento do fluxo e da dor pélvica; geralmente, ha leucor- reia e dispareunia associadas, podendo haver febre D - Pélipos endometriais ou endocervicais ~Também podem cursar com aumento do fluxo menstrual e irregulari- dade menstrual. A maioria, porém, é assintomatica Sao formacdes decorrentes do crescimento hiperplasico das glandu- las e do estroma do endométrio ou do epitelio cilindrico glandular da endocérvice, geralmente estimuladas pela acao estrogénica. Os pdli- pos endocervicais podem se exteriorizar pelo orificio externo do colo uterino e levar a sangramento pés-coital (sinusorragia): Os pélipos endometriais podem variar em numero e tamanho. Apre- sentam risco baixo de transformacao maligna, porém na pés-me- nopausa deve ser feito o diagnéstico diferencial com neoplasia de endométrio, sobretudo nos pélipos sangrantes. Em mulheres acima de 65 anos ou com fatores de risco, como obesidade, hipertensao e histéria familiar, recomenda-se sempre a sua exérese; - Aultrassonografia pode sugerir 0 diagndstico, por meio da visualizacao do espessamento endometrial. A histerossonografia pode auxiliar na visualizacio da lesao; Ahisteroscopia permite visualizacao direta e de bidpsia da lesao; ~ A curetagem semitica, por ser realizada as cegas, apresenta indices significativos de insucesso, e esta reservada para os casos em que a exérese histeroscopica nao esta disponivel E - Cistos anexiais Podem causar aumento do volume abdominal e desconforto pélvico; sao facilmente visiveis a ultrassonografiaMEDCEL F - Tumores pélvicos Semelhantes aos cistos anexiais G - Leiomiossarcoma € a variante neoplasica maligna do leiomioma com prognéstico bas tante reservado. H - Carcinoma endometrial Também resulta em sangramento uterino anormal e massa uterina. 0 diagnéstico é feito por meio de amostra de tecido endometrial, e 0 exame de imagem em geral mostra espessamento endometrial 7. Degeneracao Os nédulos miomatosos sofrem algumas alteracdes citoarquiteturais com o tempo. Essas degeneracées estdo discutidas na Tabela a seguir. Por diminuicao do aporte sanguineo, o nédulo torna-se amolecido, € a mais comum O nodulo fica preenchido por material gelatinoso. [exe er E 0 tipo de degeneracao maligna dos miomas. corre quando, a microscopia, evidenciam-se mais de 10 mitoses por campo de grande aumento ou. entre 5 e 9 mitoses e anaplasia celular com pleo- ‘morfismo. Ocorre em cerca de 0,5% das casos e& considerada extremamente grave. 8. Tratamento A-Clinico 0 tratamento expectante esta indicado apenas para pacientes assin- tomaticas, e realiza-se acompanhamento clinico e ultrassonogréfico anual, 0 tratamento clinico medicamentoso promove a melhora da sin- tomatologia e auxilia na correcao da anemia e esta indicado a pacien tes que desejam manter o iitero e deveria ser tentado entre aquelas na perimenopausa, Algumas drogas podem determinar a redusao tem- poréria do volume dos nédulos, preparando-os para cirurgia. Deve-se orientar alimentacao adequada, pode-se prescrever suplementacao de ferro, e, em casos mais graves, inclusive, pode ser necessaria transfu- sao sanguinea. MIOMA UTERINO 47 Tratamento A decisio do tratamento deve consideraraidade dapaciente, o desejo destade manter ouitero, ontimero, otamanhoea localizagao dos miomas eoquadroclinico.0tra~ tamento pode ser clinico (expectante ou medica- mentoso) ou cirtirgico (conservador ou radical)48. sic GINECOLOGIA MEDCEL Tabelo 6 - Principais medicaments utilizados Anti-inflamatérios ‘nao hormonais Antifibrinoliticos Inibem a formagao da prostaciclina e podem melhorar o sangramento e a dor. Seu uso nao foi muito estudado no leiomioma e parece nao ter diminuido a perda sanguinea, Porém, fol util na abordagem do quadro dlgico, Por exemplo, piroxicam 20 a 40mg/d, em dose nica, e acido mefenamico 500mg VO 3x/d. Por exemplo, acido tranexémico 250mg, podendo-se iniciar com até 6g/d e depois reduzir gradativamente a dose. As contraindicagoes sao poucas, e 0 mais importante é a trom- bose venosa ou arterial vigente; as doses devem ser reduzidas na insuficiéncia renal. Progestogénios Contraceptivo combinado DIU (levonorgestrel) Analogos do GnRH Moduladores seleti- vos dos receptores estrogénicos (SERMs) Danazol e gestrinona Podem ser administrados na 2+ fase do ciclo para regular o intervalo e methorar o fluxo, como acetato de noretisterona 10mg, 1x/d do 152 ao 25° dia do ciclo; ou de forma conti ‘nua, com o objetivo de provocar amenorreia, como a pilula de desogestrel ou o implante subdérmico de etonogestrel. Apresentam baixa eficécia no controle do sangramento Alguns textos continuam a contraindicar o seu uso nos leiomiomas, No entanto, a expe- riéncia clinica sugere que mulheres com sangramento menstrual excessivo e mioma respondem a essa terapéutica. Essa abordagem deve ser reavaliada nos casos de exacer- aco dos sintomas de efeito de massa Estudos observacionais e revisdes sistematicas mostraram melhora do sangramento uterino e recuperagio do hematécrito com seu uso, sendo liberado seu uso pela Food and Drug Administration para essa finalidade. Tem como vantagem adicional o efeito contra- ceptivo para mulheres que nao desejam gestar. A presenca de mioma submucoso é ura contraindicasao relativa Sua Unica finalidade é reduzir o tamanho, a vascularizacao e o sangramento, preparando a paciente para cirurgia. Nao se devem ultrapassar 6 meses de uso devido ao risco de perda acentuada de massa 6ssea. Os estudos tém demonstrado que o grande beneficio & a interrupgao da menstruacao por 6 meses com recuperacao dos nivels de hemoglobina A correcao da anemia é importante antes de submeter a paciente ao tratamento cirdir- gico. Vale lembrar que pode haver plora do sangramento no inicio do tratamento devido a0 efeito flare up dos agonistas de GnRH Principalmente em associacao aos analogos do GnRH, para diminuir a perda de massa 6ssea, Poucos estudos disponiveis mostram sua eficacia ‘Sao medicacoes com efeito androgénico que podem ser eficientes no tratamento dos sintomas do lelomioma, porém estao associados a efeitos adversos frequents, O danazol Inibe a secrecao de GnRH, levando a amenorreia, controlando a anemia, mas parece nao reduzir o volume uterino. Gestrinona diminui o volume uterino e causa amenorreia Inibidor da aromatase Poucos estudos descreveram reducao dos leiomiomas sintomaticos e melhora dos sinto: ‘mas em mulheres na perimenopausa. Apesar de possuir menos efeitos colaterais que as demais medicacoes, mais estudos sa0 necessarios. Tabela 7 Agonistas de GnRH Goserelina Leuprolida Triptorrelina Nafarrelina 3,6mg/mensal ou Zoladex 40,8mg/trimestral Subcutanea 3,75mg/mensal ou MEE DDE 11,25mg/trimestral Intramuscular Neo Decapeptyl* 3,75mg/més Intramuscular Synarel* 400/800mg/d NasalMEDCEL B - Cirargico E considerado por muitos o tratamento definitivo para a miomatose uterina, Nao se pode ignorar o fato de que, caso 0 Utero nao seja re- movido, ha a possibilidade de recidiva. A cirurgia radical consiste na retirada do Utero. Cirurgias podem ser a histerectomia total (retirada do corpo e do colo uterino) au subtotal (retirada somente do corpo ute- rino); na primeira, a abordagem pode ser por via abdominal, vaginal ou laparoscopica. Por ser uma terapéutica radical e definitiva, a histerec- tomia esta indicada aquelas com falha do tratamento clinico, que nao desejam mais engravidar ou se houver suspeita de doenca maligna Quando a paciente deseja preservar o Utero, pode-se realizar a mio- mectomia, que consiste na retirada exclusiva dos miomas. Essa cirurgia pode ser realizada por via abdominal, laparoscépica ou histeroscopia, dependendo do tamanho e da localizacao dos nédulos. A miometrecto- mia, retirada da parte findica do miométrio com o intuito de diminuir o volume uterino, nao é mais empregada As indicagdes de tratamento cirdrgico sao sangramento uterino e sin- ‘tomas compressivos. Considerar a abordagem cirtirgica em alguns ca- sos especificos de infertilidade ainda é controverso e esta em analise na literatura MIOMA UTERINO 49. Pergunta @ 2015 - UER] 2. Umapaciente de 32 anos foi submetida ahisterectomia total abdominal devidoa miomatose uterina, confirmada posterior- mente pela histopatologia da peca cirdrgica. Suas citopatologias sempre mostraram alteracées be~ nignas. A orientacéo quanto aos futuros exames preventivos é 4) devem ser tealizados a cada 3 anos b) solicita-se a cada S anos c)podem ser dispensados 4) solicita-se anualmente Respostano final do coptulo Figura 10 - Miomectorio Figura 11 -Procedimento cirdrgico de miomectomia C - Embolizacao das artérias uterinas Trata-se de uma técnica recente para tratamento, que consiste na oclu- sao da arteriola que nutre o mioma, fazendo-o isquemiar e necrosar posteriormente. Necessita de intervengo em ambiente hospitalar e treinamento adequado, é realizada por radiologistas intervencionistas € usa contraste. Esté indicada principalmente para pacientes que nao responderam a tratamentos convencionais e desejam a manutencao do titero para futura gravidez. Outras indicacées so a recorréncia de mioma em pacientes ja submetidas a tratamento cirtirgico (miomecto- mias), as aderéncias cirrgicas prévias e a inacessibilidade cirargica a0 mioma, ou ainda pacientes de elevado risco cirirgico (obesas, partici- pantes de religides que nao autorizam a transfusao de sangue no tran- soperatorio, cardiopatas, diabéticas etc.) Est contraindicada, contudo, quando hd coexisténcia de gestacao moléstia inflamatéria pélvica, tumores malignos. insuficiéncia renal, doencas autoimunes, uso de medicamentos imunossupressores, ar-50 sic GINEcOLoGIA MEDCEL teriopatias graves, coagulopatias ou uso de anticoagulantes, miomas pediculados, radioterapia pelvica pregressa, gestacao e alergia ao con- traste. Como contraindicacoes relativas, podem-se citar uso prévio de agonista de GnRH (diminui o calibre e fluxo da artéria uterina), mioma submucoso nico (40 anos; - Mulher com oligomenorreia/amenorreia; - Mulher com histéria de quimio ou radioterapia ou em estagios avancados de endometriose: ~ Mulher com doenca uterina/tubaria suspeita ou conhecida; - Homem com histéria de cirurgia testicular ou na virilha, caxumba na fase adulta, impoténcia ou outras disfuncdes sexuals, quimio ou radioterapia, histéria de subfertilidade com outra parceira Para haver logica na investigacao, deve-se seguir um roteiro prope- déutico. Nem todos os exames que serdo comentados devem ser so licitados para todos os casais. Se for encontrado o provavel fator de infertilidade durante esse roteiro propedéutico, podem-se dispensar outros exames apés avaliacdo minuciosa do caso. A- Fator masculino Para 0 homem, devem-se solicitar especificamente espermograma ‘com morfologia estrita de Kruger (que considera apenas os espermato- zZoides com cabeca oval) e processamento seminal prognéstico. 0 ma- terial deve ser colhido apds 3 a 5 dias de abstinéncia Tobela 2 - Porémetros de normalidade da ondlise seminal Volume 21,5mL Concentracao total 215,000.00 espermatozoides/mL Nimero total 39,000.00 espermatozoides ejaculados Motilidade progressiva’ =32% (5.000.000/mL) Motilidade total 40% (progressivos e nao progressivos) Moroes ea | formas Vitalldade 58% vivos » Antigas categorias A € B Fonte: Orgonizacéo Mundial da Satide, 2010.MEDCEL Normozoospermia Ejaculacao normal Concentracao de espermatozoide reduzida: Oligozoospermia —_- Leve a moderada: 5a 15 milhoes; - Grave: <5 milhdes. [espe SEE Tose = ee Necrozoospermia Todos os espermatozoides inviaveis Diante de um espermograma normal, nao ha necessidade de repeti- co. JA um exame anormal deve ser repetido, preferencialmente, com © minimo de 15 dias e o maximo de 2 a 3 meses de intervalo entre as amostras. Em caso de disparidade entre ambas, uma terceira pode ser solicitada. Duas anélises alteradas indicam encaminhamento para o especialista. Para a mulher, dividiremos a investigacéo conforme os fatores etiologicos B - Fator ovulatério Nao existe exames capazes de predizer a qualidade oocitaria, mas sim a reserva ovariana, Na pratica, utilizamos as dosagens de hormé- nio foliculo-estimulante (FSH) e estradiol basais (na fase folicular pre coce, ao redor do 32 dia do ciclo). O FSH é 0 parametro mais sensivel. FSH >10 a 1SmUI/mL ou estradiol =60 a 80pg/mL indicam diminuicao da reserva ovariana. A dosagem plasmatica do horménio antimil- leriano, que € produzido pelas células da granulosa dos ovarios, tem ocupado posigdo de cada vez mais destaque nessa avaliacao. Quanto maiores seus valores, maior a populacao folicular. Outra forma eficiente de avaliar o potencial ovariano é a ultrassono- grafia (USG) transvaginal, que pode ser realizada na fase folicular pre Coce, para a contagem dos foliculos antrais (normal 26 em cada ovario). ou no periodo periovulatério (do 92 ao 11° dia), para verificar o volume das génadas, a presenca do foliculo dominante, a textura do miométrio @ a espessura do endométrio. A avaliacao da reserva ovariana é impor- tante para determinar a conduta, Alem disso, é importante salientar que mesmo mulheres eumenorreicas e jovens podem ter baixa reserva @ atingir a menopausa mais precocemente. Essas mulheres podem be- neficiar-se com a preservacdo da fertilidade, hoje realizada com o con- gelamento (vitrificacao) de évulos, com a possibilidade de adiamento da maternidade, ‘Atualmente, a avaliacao da fase ltea tem pouca importancia clinica, feita pela dosagem de progesterona na fase litea média (determinada pela USG, geralmente entre 0 192 e o 22? dias do ciclo), uma vez que a INFERTILIDADE CONJUGAL 6768 SIC GINECOLOGIA Pergunta Q 2016 - HSPE 1. Um casal procura ginecclo- ‘sista com desejo de engravidar. Amulheré portadora de sin- drome de Turner e est medieada com anticoncepcional hormonal oral combinado e menstruando regularmente. O marido é sauda: vel, com espermograma normal. Quanto a orientagao aserdada ao casal, assinalea alternativa correta: a) suspender o anticoncepcionale aguardar a gravidez espontanea }) propor fertilizagéo in vitro apis suspensao do anticoncepcional, estimulo da ovulacdo e coleta de évulos c) propor adogao pelo risco gené- tico de a sindrome se repetirem eventual gravidez a) pode-se obter gravidez com doagao de évulo, fertilizacdo com espermatozoide do maridoe transferéncia intrauterina parao litero da paciente ¢) pode-se suspender oanticon- cepcional etentar a inseminagéo intrauterina Resposta no fel do capitulo MEDCEL ovulagao pode ser bem avaliada pela histéria clinica do padrao mens- trual. Por ser um exame invasivo, a andlise histolagica do endométrio ndo tem sido mais utilizada para avaliar a ovulacao; é reservada para casos especiais, como a identificacao de processos infecciosos. A curva de temperatura basal ndo é um preditor de ovulagao confidvel e nao & mais recomendada. C - Fator tuboperitoneal 4 histerossalpingografia (HSG) é muito importante para avaliar as es- truturas canaliculares e o fator tuboperitoneal, sendo o exame que melhar informa as condicées das tubas, superior a histerossonografia nesse quesita. Quando as tubas sao pérvias, o contraste extravasa bi- lateralmente para a cavidade abdominal (prova de Cotté positiva). A videolaparoscopia (VLP) é o padrao-ouro de avaliacdo do fator tubo- peritoneal. A permeabilidade e a mobilidade tubarias s0 avaliadas pela cromotubagem: injegao de solucao de azul de metileno intrauterina e visualizacdo da solucdo através das trompas, com derramamento na cavidade peritoneal (exame normal). Nao faz parte da avaliacao inicial, estando indicada quando a HSG é alterada ou na suspeita de aderén- cias, tumores anexiais ou endometriose, quando se objetiva a concep- a0 natural. A corregao do fator tuboperitoneal pela VLP é reservada para pacientes muito jovens, pois a taxa de sucesso é baixa e pode adiar desnecessariamente uma Fertilizagao In Vitro (FIV). D - Fator uterino AUSG permite identificar miomas, pélipos, malformacdes e adenomiose 2 pode ser complementada com infusao de soro fisiologico na cavidade uterina (histerossonografia). A histeroscopia (HSC) permite a visualiza- cao detalhada da cavidade uterina e a resseccao das afeccoes. Assim como a VLP, nao faz parte da avaliacéo inicial e est indicada para defi- nir anormalidades intrauterinas suspeitadas por USG ou HSG. Todavia, a HSC pode detectar pequenos polipos endocervicais e micropélipas. Es- tes estdo associados em 93,7% a endometrites que podem comprometer a fertilidade natural ou os resultados da reproducao assistida, Assim, a histeroscopia é cada vez mais utilizada previamente 4 FIV e indicada em falhas de implantacao embrionéria recorrente apés a FIV (3 ou mais ten- tativas com transferéncia de 11a 2 embrides de boa qualidade). Rubéola, hepatites B eC, HIV, HTLV 1 €2, clamidia, IgM Sorologias ee Avaliacao do fator uterino e da reserva ovariana (con- ‘tagem de foliculos antrais na fase folicular precoce) * ainda nao faz parte da ratina e nao é disponibilizado em muitos labora- térios, mas ajuda na determinacae da conduto.MEDCEL —— INFERTILIDADE CONJUGAL 69 Obviamente, se na anamnese ou no exame fisico tiver sido encon trado algum outro indicio mais direcionado a outra alteracao, deve-se explora-lo. E 0 caso da queixa e/ou da visualizacao de leucorreia per- sistente (solicitar exame bacterioscopico e cultura de secrecdo vagi nal com pesquisa de Chlamydia endocervical, bem como Mycoplasma e Ureaplasia). Historia previa de infeccao pelvica ginecoldgica, apen- dicite supurada ou sintamas muito sugestivos de endometriose devem orientar a realizagao de VLP. Suspeita de sinéquias (curetagens ou en: dometrite previas), por sua vez, indica HSC. “a Ne & B Figura 2 - (A) Histerossalpingografia com fator tuboperitoneal: observar a retengao do controste eo dlotagao tubaria(provavel hidrossojpinge: (8) cam trompos “em arame’,sugestiva de aderéncia pélvica ou tubercuose pelvica “Anamnese e exame fisico do casal ¥ dade, habitos, curgias, doengas, antecedentes obstétricas 1 Muler Homen + ¥ ¥ ¥ t - Espermograma Fator ovulatério} | Faiot., |] Fatoruterino |] Endometriose? 4 t t x t Wom Aro 75H, USG HSE 056 +156] [Considerar viP seriada, Cc ¥ + estrostnio, —— son +. Prossoguir bes ‘Akeraqio | | Atteraslo da investgacso da} | Revetir3 tubsria ou cavidade pe vezes uterina uterina taparoscopia | [ Histeroscopia Normal ‘Arado ¥ Andrologsta Figura 3-investigagao de infertlidade 6. Tratamentos Aconselhamento de mudanga de habitos de vida para aumentar a fer tilidade, como perda de peso, combate ao tabagismo, diminuicao da in70 sic GINECOLOGIA MEDCEL gestdo de cafeina e bebida alcodlica, e frequéncia apropriada de coito devem estar incluidos na abordagem do casal infértil. No homem, fato- res anatémicos, como varicocele, eventualmente podem ser corrigidos, dependendo do grau de acometimento, e geralmente interrompem 0 processo de piora da qualidade seminal, mas podem nao melhorar a taxa de gravidez. As infeccdes podem ser tratadas clinicamente. Essas e outras condigées que determinam oligospermias ou ma qualidade de pardmetros seminais devem ser avaliadas por profissional capacitado {andrologista). ‘As azoospermias obstrutivas, como a causada pela vasectomia, podem ser tratadas com a reversao, com a PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) ou MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspira- tion). A reversao possibilita a obtencao de gravidez natural (com coito), mas ha necessidade de auséncia de causa feminina de infertilidade, exige andrologista treinado em procedimentas microcirtirgicos e ins talacdes adequadas, onerando o procedimento. A PESA é 0 procedi mento mais simples, mas é realizada em locais que contam com bom laboratorio de reproducao assistida. Com a MESA, conseguem-se mais espermatozoides, até com possibilidade de congelamento para poste rior utilizacao, Outras técnicas de obtencao de espermatozoides sao mais raramente necessarias; TESE (testicular sperm extraction) e TESA (testicular sperm aspiration). Para a mulher, o melhor tratamento é aquele que corrige, da maneira mais simples possivel, a alteracao que esta comprometendo a fertili dade. Assim, muitas pacientes sao beneficiadas com o tratamento cli nico, como antibidticos ou indutores de ovulacgdo. Nesse contexto, é de extrema relevancia a idade da paciente: as mais novas (<30 anos) podem esperar por tratamentos mais prolongados; as mais velhas (35 anos) tém urgencia por um resultado positivo. O tratamento pode ser clinico. cinlirgico ou por reproducdo assistida de baixa e alta complexidade A-Tratamento clinico As alteracdes hormonais geralmente sao resolvidas com tratamento clinico e normalmente inexistem se a paciente é eumenorreica. Pacien- tes que nao ovulam podem engravidar com a administra¢ao de indu: tores de ovulacao (citrato de clomifeno, letrozol ou gonadotrofinas). O citrato de clomifeno é 0 indutor da ovulacdo mais utilizado. £ sempre muito importante o controle do ciclo estimulado com ultrassonografia transvaginal e/ou dosagens hormonais, bem como orientacao do coito programado. Os demais tratamentos clinicos objetivam adequar ou- tros horménios (prolactinas e tireoidianos, principalmente) que inter- ferem na fisiologia reprodutiva ou sanar infeccdes genitais B - Tratamento cirirgico 0 objetivo das cirurgias é a recuperacao funcional e anatamica de ér- gas genitals pélvicos e estruturas proximas. A cirurgia deve ser feita por profissional capacitado focado ern tratamentos de infertilidade de vido as particularidades da fisiologia da reproducao. Operar Utero, tu base ovarios de mulher infértil requer muito mais cuidado em relagao aquelas com prole constituida. Numa 2 cirurgia, a taxa de sucesso & muito pequena, Atualmente, a maior parte das cirurgias pode ser reali zada pela endoscopia ginecolégica (laparoscopia e histeroscopia). Reverso de laqueadura: é realizada por laparotomia e técnica micro- cirdrgica, portanto ainda é a via de acesso preferencial da maioria dosMEDCEL especialistas. A videolaparoscopia com ou sem robotica pode ser uma alternativa, mas nao acrescenta sucesso maior do que a laparotomia na reversao da laqueadura e geralmente é mais onerosa, inclusive, em relacdo & FIV, sendo que esta é 0 modo de tratamento de escolha de muitos casais quando expostos a relacao custo-beneficio entre a re- versao de laqueadura e a FIV. A reversao da laqueadura tubaria tam bém pode aumentar a probabilidade de gestacao ectapica -Endometriose: a doenca pode causar dor e infertilidade, em decor- réncia da distor¢ao da anatomia local ou producao de substancias que dificultam a concepcao. Nem sempre a gravidade est relacionada a infertilidade ou dor. 0 tratamento cirargico consiste na lise de ade réncias, exérese de endometriomas e eliminacao dos focos da forma mais completa possivel. A indicacao ciriirgica e a radicalidade vao de pender da queixa da paciente e dos recursos existentes. Deve haver equipe multidisciplinar para cirurgias radicais a fim de eliminar focos de endometriose profunda, como resseccoes intestinais. Se a queixa principal é a infertilidade, a equipe de ginecologistas deve ter experi @ncia em restaurar a fertilidade e contar com recursos da reproducao assistida; ~Aderéncias pélvicas: podem derivar de infeccdes que agridem lo- calmente as estruturas e, no processo de cicatrizacgo, determinam a distorcao da anatomia local. Outras causas de aderéncia séo en- dometriose e cirurgias anteriores. As aderéncias podem acarretar 0 isolamento dos ovaries, impedindo o acesso as tubas, deformida- des tubarias e até a oclusio tubaria completa; com a cirurgia, reali zam-se a lise de aderéncias e a reconstrucao pélvica para restaurar a funcionalidade; - Alteracées tubarias: o processo de fertlizacao geralmente ocorre nas tubas, eos pré-embrides ficam nelas por 5 a7 dias apos a fertilizacdo. As tubas podem distorcer em virtude de aderéncias locais, comprome- tendo sua funcao. A VLP possibilita a retirada da tuba excessivamente danificada ou sua recuperacao por melo da pléstica. Ela, também, é a via de acesso para a remocao de hidrossalpinge, que pode ser causa de falha de implantacao embrionéria acarretada por embriotoxici- dade do liquide represado no interior da tuba; dessa forma, a salpin gectomia nos casos de hidrossalpinge aumenta a taxa de sucesso da FIV, devendbo ser realizada técnica de reproducao previamente; -Mioma uterino: nao costuma ser facil determinar se é realmente a causa da infertilidade. Atualmente, considera-se que os miomas sub- mucosos e os intramurais com mais de 4cm de didmetro que dis- torcem a cavidade endometrial sejam indicativos de tratamento cirdrgico. Laparotomia e miomectomia com cuidados microcirurgicos podem ser opcdo mais interessante do que a VLP quando ha miomas miltiplos e intramurais, pela maior possibilidade de palpar o Utero para identificacdo dos nédulos. A VLP @ indicada quando ha subse- rosos ou maximo de 3 miomas intramurais nao muito grandes e facil acesso. Quando submucosos, devem ser retirados pela histeroscopia se a queixa ¢ infertilidade C - Reproduco assistida de baixa complexidade As técnicas de baixa complexidade (in vivo) compreendem a inducao da ovulacéo com coito programado e inseminacao intrauterina (IIU). As condigGes para sua indicagao sao: cavidade uterina integra; pelo menos ‘tuba normal; auséncia de fator masculino grave. A principal indicacéo do coito programado € o fator ovulatério, eas de IIU sao fator mascu- INFERTILIDADE CONJUGAL 7172. SIC GINECOLOGIA MEDCEL lino leve e endometriose estadios clinicos | e Il. A inducao da ovulacso pode ser realizada com: - Citrato de clomifeno: 50 a 200mg/d VO, com inicio entre 0 3° e 0 5° dias do ciclo, por 5 dias consecutivos; - Gonadotrofinas de mulher menopausada (hMG): 75 a 150UI/d SC, en- treo 28€ 0 32 dias do ciclo; - Gonadotrofina purificada ou recombinante (rec-FSH): 75 a 15OUI/d SC entre o 2° e 0 3° dias do ciclo. O citrato de clomifeno é um agente nao esteroide de estrutura muito semelhante a do estrogénio e atua como modulador seletivo dos recep- tores de estrogénio. Dessa forma, quando est sob acdo do clomifeno, 0 eixo hipotalémico-hipofisario se torna insensivel aos estrogénios en- dégenos, diminuindo a retroalimentacao negativa hipofisaria por esse horménio e aumentando, assim, a secrecao de FSH e LH (horménio lu- teinizante). No Utero, tem efeito antiestrogénico, atenuando a acao do estrogénio sobre 0 muco cervical e o endométrio; pode, algumas vezes, influenciar negativamente a implantacao embrionaria Sao contraindi- cagoes: cistos ovarianos, hepatopatias, tumor hipofisario, disfuncoes adrenais e tireoidianas nao controladas. Ressalte-se que, sempre que é utilizada terapéutica medicamentosa para a inducao da ovulacéo, é obrigatéria a monitorizacao, iniciada no 8° ou 9° dia do ciclo, com USG transvaginal seriada (em dias alterna- dos no uso de hMG ou rec-FSH) para acompanhamento da evolucao, nlimero e grau de desenvolvimento folicular. Nos casos de IIU, quando 20 menos 7 foliculo atinge o diémetro médio de 18mm, administra-se gonadotrofina coridnica humana (HCG) para mimetizar o pico de LH e promover a ovulacao; optando-se pelo coito programado. orientam-se relacdes sexuais em dias alternados a partir dessa constatacao. Tam- bem se recomenda suporte 8 fase llitea, com progesterona natural mi- cronizada 600 a 900m¢/d via vaginal, em 2 tomadas, cerca de 3a 5 dias apés a ovulacao. Havendo gravidez, mantém-se a progesterona até a 122 semana. AlU consiste na deposicéo de espermatozoides selecionados dentro da cavidade uterina e deve ser realizada entre 36 e 40 horas apos o HCG. 0 sémen de doador pode ser usado, por exemplo, nas azoosper- mias irreversiveis e nas doencas génicas A taxa de sucesso é de cerca de 18% por ciclo, segundo dados da Eu- ropean Society of Human Reproduction and Embryology. As compli- cacées principais s80 gravidez multipla, sindrome do hiperestimulo ovariano e infeccao pélvica (rara). A gemelaridade chega a 25%. Os me- Ihores resultados sao obtidos entre 3 4 meses de tratamento, mas podem ser estendidos até 6 meses. Decorrido esse prazo, ou apés 3 tentativas de baixa complexidade, deve-se recomendar a mudanca do metodo terapéutico. D - Reproducao assistida de alta complexidade As técnicas de alta complexidade (in vitra) incluem a FIV e a injecao intracitoplasmatica de espermatozoide (CSI). A condicao para indica- Gao de FIV 6 apenas o sémen adequado: morfologia estrita de Kruger 24% e concentracao de espermatozoides maveis 23.000.000/mL. As indicacdes sao fator tuboperitoneal, fator masculino leve e endome- triose estadios clinicos | e Il. A ICSI é indicada principalmente para fa- tor masculino grave, podendo também ser indicada para endometrioseMEDCEL estadios clinicos Ill e IV. As taxas de sucesso por tentativa de ambas as técnicas dependem da idade materna: <35 anos = 40 a 50%; 35 a 40 anos = 20%; >40 anos = 1%. Na estimulacao ovariana controlada, das técnicas de alta complexi- dade, as doses das medicagdes costumam ser maiores, a fim de maior recrutamento folicular. Utilizam-se as gonadotrofinas citadas com apli- cagées didrias e mais recentemente a alfacorifolitropina (100ug/0,5mL_ ou 150pg/0,5mL) com aplicacao que tem acao por 7 dias, simplificando o proceso de estimulacao ovariana, mas nao deve ser utilizada em pa- cientes com risco de hiperestimulacdo ovariana. Devem-se também utilizar medicacdes para evitar a ovulacao e permitir a captacao dos dvulos. Podem ser iniciadas na fase liitea do ciclo prévio & inducdo da ovulacao (agonistas do GnRH - ciclo longo) ou durante o proprio ciclo de inducdo da ovulacao, quando ao menos 1 foliculo tem diametro de 14mm (antagonistas do GnRH - ciclo curto). ‘Apés a fertilizaco, os pré-embrides formados permanecem em cultivo laboratorial por 3 a 5 dias. Quando o pré-embrido atinge o estagio de 6 a 8 células, pode-se proceder 8 retirada de 1 ou 2 células, sem prejuizo a0 seu desenvolvimento, para Diagnéstico Pré-Implantacional (OPI) de aneuploidias cromossémicas e doencas monogenéticas. Existem diver- sas técnicas para investigacao embriondria -FISH (Fluorescence In Situ Hybrydization): consiste na retirada de 1 Célula no 3: dia de desenvolvimento, quando o embrido, ainda no la- boratério, tem ao redor de 8 células. Em seguida, essa célula é enca- minhada para andlise, e 0 resultado fica disponivel antes de os ovulos serem transferidos para o titero. 0 exame permite a analise de no ma- ximo 11 cromossomos: 13, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 21, 22 e pelos sexuais X e Y. Hoje em dia, esta em desuso; -CGH (hibridagao genémica comparativa): técnica de microarranjo, definida pela sigla a-CGH (microarray-Comparative Genomic Hy: brydization). Estuda os 24 cromossomos (22 pares de cromossomos. auitoss6micos denominados com néimeros de 1a 22 e mais 2 sexu- ais X e Y). Nessa técnica, mais moderna do que a anterior, 0 embriao deve alcancar o estagio de blastocisto (Se dia de desenvolvimento). Sao retiradas de 6 a 10 células, por isso 0 diagnéstico mais preciso e seguro quando comparado ao anterior, sendo possivel identificar um maior numero de anomalias, jd que sa0 analisados 24 cromossomos Os melhores centros do mundo que realizam a CGH para deteccao de aneuploidias sugerem um risco aproximado de 1.4 5% de um embriao ser diagnosticado como normal quando, na verdade, ele nao é (falso negativo), e de 7 a 10% de embriées serem considerados anormais quando, de fato, eles sao normais (falsos positivos); GeniSeq 24 - NGS (Next Generation Sequencing): @ uma tecnologia para o DPI que tem substituido 0 a-CGH. O NGS estuda o genoma em larga escala: lé grandes fragmentos de DNA selecionados para conformar um painel genetico que dara respostas sobre grupos de doengas ou condigées genéticas em sistemas organicos, checando anormalidades no numero de cromossomos (por intermédio da hibri- dizaco fluorescente in situ - FISH) e de doencas monogenéticas (por reacao em cadeia pela polimerase ~ PCR). 0 DPI-FISH esta indicado para idade reprodutiva avancada (>35 anos), antecedente de aborta- mentos recorrentes, filho anterior com anomalia cromossémica, pais portadores de anomalia cromossémica, malformacoes detectadas, restricdo de crescimento intrauterino na gestacao anterior, ICSI com sémen de baixa qualidade e falhas sucessivas de FIV. 0 DIP-PCR deve INFERTILIDADE CONJUGAL 7374 sic GINECoLOGIA CS MEDCEL ser indicado a casais com condicées graves ou portadores de alelo de doencas genéticas e que desejam ter filho sem risco de transmissao da doenca Vasectomia prévia Reanastomose do deferente Varicocele (nao se sabe se o tratamento melhora a fertilidade) Fator masculino +5.000.000/mL 1 Alteragdes na concentracao de espermatozoides 3.85,000.000/mL FIV Icsi <3.000,000/mL Recanalizacao por laparoto- cao Obstrucao tubéria mia/VLP 2° opcao Fly, ICSI Fator tuboperi- opsao Lise por VLP toneal Aderéncias péivicas 28 opcao Fly, Icsi 4" opcao Exérese dos focos por VLP Endametriose 22 opsao Flv, ICSI Infertilidade sem Conduta expectante, induc3o da ovulacao, FIV, ICSI causa aparente 7. Complicagdes do tratamento Podem surgit diversas complicacoes, desde cirtirgicas, quando se tenta esse tipo de abordagem, até a Sindrome de Hiperestimulo Ovariano (SHO), a qual é possivel sempre que se usam drogas indutoras da ovulagao de- vido ao desenvolvimento de maltiplos foliculos ovarianos e se apresenta em 3 graus: leve, moderada e grave. Nas formas moderada e grave, ocorre aumento da permeabilidade vascular, com consequente extravasamento de liquido para o 3 espaco, resultando em ascite e podendo cursar nas formas mais graves com alteracdes hemodinamicas e hidroeletroliticas, derrame pleural e pericardico, além de hemoconcentracao, predispondo a fendmenos tromboembélicos. Em casos graves, a paciente deve ser in- ternada e monitorizada continuamente. Aquelas de maior risco ao desen- volvimento da SHO sao as jovens e as portadoras de sindrome dos ovarios policisticos, com dosagem de horménio antimiilleriano »3,5ng/mL. Quando houver suspeita do risco de SHO grave, o ciclo de estimula- Gao ovariana devera ser cancelado ou, nos casos de tratamento de alta complexidade, deve-se evitar a transferéncia de embrides, realizando a criopreservacao embrionaria. Para minimizar o risco de ascite e outros derrames cavitarios, podem-se associar agonistas dopaminérgicos du- rante o estimulo a pacientes sabidamente de alto risco (cabergolina 0,5mg VO, 1x/d, por 5 dias consecutivos)MEDCEL 8. Normas éticas para a utilizagao das téecni- cas de reproducao assistida Em 2015, 0 Conselho Federal de Medicina (CFM) apresentou nova re- solucéo sobre a reproducao assistida. Isto porque, no Brasil, até a presente data, nao hd legislacao especifica a respeito da reproducso assistida A Resolucdo CFM ne 2121/2015 adota as normas éticas para a utilizagao das técnicas de reproducao assistida tornando-se 0 dispositive deonto- logico a ser seguido pelos médicos brasileiros. - Principios gerais 1 As técnicas de Reproducao Assistida (RA) tém o papel de auxiliar a resolucao dos problemas de repraducao humana, facilitando o pro- cesso de procriacao, 2 - As técnicas de RA podem ser utilizadas desde que exista probabi- lidade de sucesso e nao se incorra em risco grave de sauide para ofa) paciente ou o possivel descendente, sendo a idade maxima das candi- datas & gestacao de RA de 50 anos. Isto tem como objetivo preservar a satide da mulher, que podera ter uma série de complicagdes no periodo gravidico, de acordo com a medicina baseada em evidéncias. 3 - As excecdes ao limite de 50 anos para partticipacdo do procedimento serao determinadas, com fundamentos técnicos e cientificos, pelo mé- dico responsavel, e apos esclarecimento quanto aos riscos envolvidos. 4 - 0 consentimento livre e esclarecido informado sera obrigatorio para todos os pacientes submetidos as técnicas de RA. 5 - As técnicas de RA nao podem ser aplicadas com a intencao de sele- ionar o sexo ou qualquer outra caracteristica biol6gica do futuro filho, exceto quando se trata de evitar doengas ligadas ao sexo do filo que venha a nascer. 6- Eproibida a fecundacao de od citos humanos que nao para procriagao humana 7- Ondmero maximo de odcitos e embrides transferidos para a recep- tora nao pode ser superior a 4, com as seguintes recomendacdes de acordo coma idade: a) mulheres com até 35 anos: até 2 embrides: b) en- tre 36 e 39 anos: até 3 embrides; c) entre 40 e 50 anos: até 4 embrides: d) nas situagdes de doacao de dvulos e embrides, considera-se a idade da doadora no momento da coleta dos dvulos. 8 - Em caso de gravidez miltipla por RA, é proibido o uso de procedi- mentos para reducao embrionéria -Il- Pacientes das técnicas de RA 1- Epermitido o uso das técnicas de RA para relacionamentos homoa- fetivos e pessoas solteiras, respeitado o direito da objecao de conscién- cia por parte do médico 2-E permitida a gestacao compartilhada em uniao homoafetiva femi- nina em que nao exista infertilidade. - Il - Referente as clinicas, centros ou servicos que aplicam técnicas deRA As clinicas, centros ou servicos que aplicam técnicas de RA séo responsaveis pelo controle de doengas infectocontagiosas, coleta, m: nuseio, conservacao, distribuicdo, transferéncia e descarte de material INFERTILIDADE CONJUGAL 75 Tema frequente de prova Tendo em vista as impor- tantes normativas éticas, oassunto tem sido tema frequente nas questoes.76 Sic GINECOLOGIA MEDCEL biologico humano para a paciente de técnicas de RA, devendo apresen- tar como requisitos minimos: 1 - Um diretor técnico ~ médico registrado no Conselho Regional de Medicina de sua jurisdicao - com registro de especialista em areas de interface com a RA, responsavel por todos os procedimentos médicos e laboratoriais executados 2-Umregistro permanente das gestacées, nascimentos emalformacées de fetos ou recém-nascidos, provenientes das diferentes técnicas de RA aplicadas na unidade em apreco, bem como dos procedimentos la- boratoriais na manipulacdo de gametas e embrides 3 - Um registro permanente das provas diagnésticas a que é subme- tido o(a) paciente, com a finalidade precipua de evitar a transmisso de doencas 4 - Os registros deverao estar disponiveis para fiscalizacao dos Conse- thos Regionais de Medicina - IV- Doacao de gametas ou embrides 1- A doacao nao poderé ter carter lucrativo ou comercial 2 - Os doadores nao devem conhecer a identidade dos receptores € vice-versa. Em situacGes especiais, informacoes sobre doadores, por motivacéo médica, podem ser fornecidas exclusivamente paramédicos, resguardando-se a identidade civil doa) doador(a 3 - Aidade limite para a doacdo de gametas é de 35 anos para a mulher 50 anos para o homem. 4-- As clinicas, centros ou servicos onde é feita a doacao devem manter, de forma permanente, um registro com dados clinicos de carter geral. caracteristicas fenotipicas e uma amostra de material celular dos doa- dores, de acordo com a legislacao vigente 5 - Na regido de localizacao da unidade, o registro dos nascimentos evitard que um(a) doador(a) tenha produzidomais do que 2gestacoes de criancas de sexos diferentes em uma area de um milhao de habitantes. 6 - Aescolha dos doadores é de responsabilidade do médico assistente Dentro do possivel, deverd garantir que o(a) doador(a) tenha a maior semelhanca fenotipica e a maxima possibilidade de compatibilidade com receptora 7- Nao sera permitido aos médicos, funcionérios e demais integrantes da equipe multidisciplinar das clinicas, unidades ou servicos, participa- rem como doadores nos programas de RA 8 - £ permitida a doacdo voluntéria de gametas masculinos, bem como a situacéo identificada como doacao compartilhada de odcitos em RA, em que doadora e receptora, participando como portadoras de proble- mas de reproducao, compartilham tanto do material biolégico quanto dos custos financeiros que envolvem 0 procedimento de RA. A doadora tem preferéncia sobre o material biolégico que sera produzido - V- Criopreservacao de gametas ou embrides 1- Asclinicas, centros ou servicos podem criopreservar espermatozoi- des, ovulos e embrides e tecidos gonadicos. 2-0 niimero total de embrides produzidos em laboratério sera comu- nicado aos pacientes, para que decidam quantos embrides serao trans- feridos a fresco. Os excedentes vidveis devem ser criopreservadosMEDCEL 3 -No momento da criopreservacao, os pacientes devem expressar sua vontade, por escrito, quanto ao destino a ser dado aos embrides crio: preservados em caso de divorcio, daencas graves ou falecimento, de um deles ou de ambos, e quando desejam doa-los. 4 - Os embrides criopreservados com mais de 5 (cinco) anos poderao ser descartados se esta for a vontade dos pacientes. A utilizacao dos embrides em pesquisas de células-tronco nao é obrigatéria, conforme previsto na Lei de Biosseguranga. - VI - Diagnéstico genético pré-implantacao de embrides 1-Aselecao de embrides é permitida para diagnéstico de alteracoes genéticas causadoras de doencas ~ podendo, nesses casos, serem doa: dos para pesquisa ou descartados. 2- A tipagem do sistema HLA do embrido é permitida, no intuito de selecionar embrides HLA-compativeis com algum(a) filho(a) do casal ja afetado pela doenca e cujo tratamento efetivo seja o transplante de <élulas-tronco. 3- 0 tempo maximo de desenvolvimento de embrides in vitro sera de 14 dias. - VII- Sobre a gestacao de substituicao (doacao temporaria do Utero) ‘As técnicas de RA podem criar a situacao de gestacao de substituigao, caso exista problema médico que impeca ou contraindique a gestacdo na doadora genética ou em caso de uniao homoafetiva 1- As doadoras tempordrias do dtero devem pertencer & familia de um dos parceiros em parentesco consanguineo até o 4° grau (1? grau ~ mae; 2° grau - irma/av6; 3° grau - tia; 4° grau - prima). Demais casos estdo sujeitos a autorizacéo do Conselho Regional de Medicina 2- A doacdo temporaria do titero no poderd ter carater lucrativo ou comercial 3 - Os seguintes documentos e observacdes deverao constar no prontuario do paciente: ~Termo de consentimento assinado pelos pacientes e pela doadora temporaria do Utero, com aspectos biopsicossociais e riscos envolvi dos no ciclo gravidico-puerperal, bem como aspectas legais da filiacao: -Relatério médico com o perfil psicolégico, atestando adequacao clinica e emocional de todos os envolvidos; -Termo de Compramisso entre os pacientes e a doadora temporaria do titero (que receberé o embrido em seu iitero) estabelecendo clara- mente a questao da filiagio da crianca; - Garantia, por parte dos pacientes contratantes de servicos de RA, de tratamento e acompanhamento médico e por equipes multidisciplina res, mae que doara temporariamente o litero, até o puerpério -Garantia do registro civil da crianca pelos pacientes (pais genéticos), devendo esta documentacao ser providenciada durante a gravidez; - Aprovacao do cénjuge ou companheiro, apresentada por escrito, se a doadora temporaria do Utero for casada ou viver em unido estavel. - Disposigao final Casos de excecao, nao previstos nesta resolucdo, dependerdo da autorizagao do CFM. INFERTILIDADE CONJUGAL 77,78 SIC GINECOLOGIA i MEDCEL Resumo eT oT fey pst Insucesso do casal na obtencao da gestacao ap6s 12 meses de tentativas sem uso de métodos contraceptivos Cyr Causas: 30% causas femininas isoladas; 30% masculinas isoladas; 30% mistas e 10% idiopaticas; - Principais fatores femnininos: anovulaco ou distirbios ovulatérios, obstrusdo tubaria, endometriose; - Principais fetores masculinos: endécrinos, malformacdes congénitas, varicocele, alteracbes na quantidade ena qualidade dos espermatozoides. Nee Se Ree - Para ambos: hemograma, tipagem sanguinea, VDRL, sorologia para hepatites B e Ce HIV; Para o homem: espermograma com morfologia estrita de Kruger e processamento seminal prognostico (repetir, se alterado), - Para a mulher: sorologia para rubéola, dosagens hormonais (FSH, estradiol, CA-125, progesterona, TSH, prolacti- nna}, USG transvaginal, HSG, investigacao de perfil infeccioso endocervical (Chlmydia, Mycoplasma, Ureaplasma) Meer ~ Baixa complexidade: inducéo da ovulacao com coito programado e IU; - Alta complexidade: FIV e ICSI ite eee) ele - Sindrome do hiperestimulo ovariano - Gestacao miltipla Resposta da questéo do capitulo 1.0Flavia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Tiago José de Oliveira Gomes Este capitulo tem como objetivo a abordagem inicial & sexualidade feminina. As alteracoes podem acometer pacientes de todas as idades e ter fundo organico ou predominantemente psiquico. As principais alteracoes, ‘sexuais, como dimninuicao do desejo sexual, distarbios da excitagao, distérbios orgasmicos, vaginismo, dispareu: nia e excesso de apetite sexual, s8o temas de algumas questdes, porém o foco do capitulo recai sobre os mode. los de ciclos da resposta sexual, inicialmente propostos por Masters e Johnson, aprimorados por Kaplan remo delados por Basson em 2004 - 0 utilizado atualmente, propondo 4 etapas para a resposta ao desejo sexual desejo, excitacao, orgasmo e resolucao. Nas disfuncoes sexuais, 0 tratamento pode ser psicoterapico e/ou medi- camentoso, sendo que, no psicoterapico, deve englobar ‘ocasal, e o medicamentoso pade ser feito com reposi¢so estrogénica na pés-menopausa, repasic3o androgénica ‘em casos selecionados e lubrificantes vaginais. Sexualidade feminina80 SIC GINECOLOGIA Pergunta ® 2015 - UESC 1 Assinale aalternativa correta, que apresenta o ciclo de resposta sexual proposto por William Mas- ters e Virginia Johnson: a) motivagao, desejo,excitagaoe orgasmo b)desejo, excitagio.e orgasmo 6) fase parassimpatica e fase simpética d)excitacéo,platé, orgasmoe resolugio €)motivagio, excitacao e orgasmo Respostano fina! do capitulo MEDCEL 1. Introducao A busca do prazer, além da procriacdo para a manutencéo da espécie, rege a sexualidade humana. A saiide sexual é um dos pilares basicos da qualidade de vida de homens e mulheres. O ciclo de resposta sexual é mais uniforme no sexo masculino do que no feminino, Masters e Johnson, na década de 1960, propuseram o modelo de 4 etapas: excitacao, plat6, orgasmo e resolucao, que se mostrou ade- quado & sexualidade masculina. Dez anos depois, Helen Kaplan sugeriu que o desejo fosse o degrau primordial; assim, passou-se a aceitar um novo modelo tedrico, em vigor até os dias atuais, para a sexualidade humana: desejo, excitacao, orgasmo e resolucao. Nao se emprega mais a fase de plato, acreditando-se que a excitacao, cada vez mais intensa, culmine no orgasmo Para a sexualidade feminina, no entanto, os modelos anteriores pa- reciam engessados; muito praticos, mas pouco condizentes com a re alidade mais complexa que envolvia o sexo e as mulheres. Rosemary Basson, em 2004, inovou 0 tema com uma proposta diferente, refe- rendada e confirmada em estudos subsequentes. Seu modelo prega que a mulher sai de uma situacdo de neutralidade (em que nao esta “pensando” em sexo), e, a partir de estimulos oriundos do ambiente, fundamentalmente do parceiro (estimulos tateis, auditivos, olfativos ou visuais), hd o despertar do interesse sexual. A partir desse ponto, inicia-se 0 desejo, seguido da excitacao, do orgasmo - nao obrigatorio para a satisfacao sexual feminina - e da resolucao. Tabela 1 - Ciclo de resposto sexual feminino Inicio da atividade sexual por motivo nao necessariamente sexual, com ou sem consciéncia do desejo; - Excitacao subjetiva e resposta fisica desencadeadas pelo estimulo eratico: Sensagao de excitacao progressiva e consciéncia do desejo; - Aumento gradativo da excitacao e do desejo, atingindo ou nao o orgasmo: Satisfagao fisica e emocional com receptividade para futuros atos. 2. Disfuncdes sexuais femininas Segundo a American Psychiatrie Association (APA), em 2002, dis fungao sexual significa falta ou excesso, desconforto ou dor na expressao ou no desenvolvimento do ciclo de resposta sexual. E im- portante salientar que, para o estabelecimento de um diagndstico de disfuncao sexual, deve-se identificar uma funcao sexual precaria associada a insatisfacao ou ao desconforto do parceiro com essa condicao A prevaléncia de problemas sexuais em mulheres é alta, cerca de 40% em todo o mundo. Pode assumir diferentes formas, como diminuicao do desejo sexual, distiirbios da excita¢ao ou dor durante atividade se- xual, Essa disfuncdo sexual pode ocorrer durante toda a vida ou ser desenvolvido apés um periodo de funcao sexual normalMEDCEL Tabela 2 - Princpois distuncoes eters Diminuicao do desejo sexual (transtorno do desejo sexual hipoativo} - Disturbios da excitacao (dificuldade ou falha na excitacao): Disttirbios orgasmicos (anorgasmia ou inibicao orgasmica); - Vaginismo (orgénico ou psicogénico}: Dispareunia (organica ou psicogénica); - Excesso de apetite sexual (ninfomania) A etiologia da disfungao sexual feminina é multifatorial e pode incluir problemas psicolégicos como depressao e ansiedade, conflitos na rela- cao, fadiga, estresse, perda da privacidade, questées relacionadas a abu- 50s sexuais ou fisicos, medicagGes ou problemas fisicos que tornem a relacao sexual desconfortével, como endometriose e transtornos geni- turinarios da menopausa (incontinéncia urinaria, atrofia genital, dimi- niuigao da lubrificacao vaginal e prolapso genital). Cumpre salientar que, em todos os casos, é necessério afastar outras comorbidades, funda- mentalmente a depressao, que pode contribuir para o agravamento dos quadros em questao ou, por vezes, desencadeé-los, Na Ginecologia, por outro lado, devemos atentar-nos & fase perimenopausa, quando os transtornos hormonais, sobretudo as quedas nos niveis de androgénios e estrogénios circulantes, sao responsaveis por elevar de 42 para 85% o numero de mulheres com algum transtorno sexual, principalmente quando nao ocorre de forma natural, e sim cirdrgica (p6s-ooforectomia). Outra etapa em que a sexualidade feminina é bastante afetada é o periodo puerperal imediato e os primeiros anos da maternidade. Em pesquisa recente (2007), realizada em nosso meio, somente 11% dos casais afirmaram que sua vida sexual nao se abalara com a chegada da crianca. Parece que o casal deve aprender uma nova convivencia sexual apés 0 parto, fato que se alonga por alguns anos uso de benzodiazepinicos, inibidor seletivo da serotonina, antipsicé ticos e antiepilépticos € fator de risco para disfuncao sexual na mu- Iher, devendo a manutencao destes ser avaliada a critério clinico. Nao existem estudos randomizados que comparem o uso de contraceptivos hormonais e nao hormonais na fungdo sexual feminina, e os estudos disponiveis sao conflitantes nesse aspecto. Um possivel fator envolvido nesse processo é 0 aumento do SHBG (Sex Hormone-Binding Globulin, ou proteina carreadora dos horménios sexuais) ea consequente queda dos nivels séricos de testosterona livre. 3. Diagnostico Como em grande parte das afeccées em Medicina, 0 diagndstico das disfuncoes sexuais femininas comeca com uma anamnese completa. Devem ser incluidas questdes relacionadas a todo 0 histérico sexual da mulher, como idade da 1 relacao, sensacées associadas as primei- ras relacoes, tipos de parcerias, grau de envolvimento com o parceiro e aspectos relacionados 8 época atual. A histéria ou a alusao ao abuso sexual deve ser minuciosamente investigada, uma vez que a coexistén cia desse fator com disfuncao sexual é muito alta e inimeras vezes ig- norada pelos profissionais de sauide SEXUALIDADE FEMININA 81 Importante Vaginismoéa oclusao pela musculatura do in- troitoe canal vaginal, em umreflexo involuntério edoloroso,impedindoa penetracio vaginal.82 SIC GINECOLOGIA Dica Ha medicagdes com efeito negativo sobre a resposta sexual, como oanti-hipertensivo alfametildopa. MEDCEL As causas organicas devem ser sempre pesquisadas e afastadas. Va- ginites, infeccoes pélvicas, endometriose, adenomiose, miomas ou ou- tras doencas que podem levar a dispareunia e vaginismo devem ser investigados e tratados antes que se determine que a disfuncao é ex- clusivamente sexual. Deve-se dar especial atencao para 7 itens impres- cindiveis 4 anamnese sexual - Idade biolégica e aspectos relacionados - Situagao conjugal e afetiva; - Crencas sexuais; - Historia de vida sexual; - Iniciago sexual e evolucao dos relacionamentos; - Comorbidades (depressao, hipotireoidismo); - Ayaliacao hormonal Em 2006, Abdo validou, em nosso meio, a versao feminina para 0 quo- ciente sexual. Trata-se de um questionario com 10 perguntas simples, autorresponsivas, que pretende possibilitar a investigacao do padrao de desempenho sexual da mulher ao médico generalista ¢ norted-lo so- bre a necessidade de tratamento individualizado (Tabela 3). Responda a este questionario, com sinceridade, com base nos iiltimos 6 meses de sua vida sexual e considerando a seguinte pontuacao: =O = nunca; -1 = raramente; -2= as vezes, - 3 = aproximadamente, metade das vezes: = 4=amaioria das vezes; -5 = sempre. 2- O seu interesse por sexo é suficiente para participar da relacao sexual com vontade? (Avalia 0 desejo, o interesse sexual) Oo ()1 (2 ()3 (4 5 4- Vocé costuma ficar lubrificada (molhada) durante a relagao sexual? (avalia a capacidade de excitacao) (Qo ()1 ()2 ()3 ()4 (5 6 - Durante a relacao sexual, vocé relaxaa vagina o suficiente para facili- tara penetracao do penis? (Avalia o preparo para a penetracao) Qo ()1 (2 (3 (04 OS 8 - Vocé consegue se envolver, sem se distrair (sem perder a concentragao), durante a relacao sexual? (Avalla a manutencao do desejo e da excitacao) Oo O1 G2 03 (4 O5MEDCEL SEXUALIDADE FEMININA 83 10 - 0 grau de satisfacdo que atinge com a relacao sexual Ihe dé vontade de fazer sexo outras vezes, em outros dias? (Avalia a satisfacao com a ati- vidade sexual) (90 (1 2 (3 (4 (95 Resultado = padrao de desempenho sexual = 82 a 100 pontos - bom a excelente; - 62 a 80 pontos = regular a bom; = 42 a 60 pontos = desfavoravel a regular: - 22.40 pontos = ruim a desfavorével, = zero 2 20 pontos = nulo a ruim. As disfuncOes sexuais sao definidas em relacéo a 1 ou mais fases do ciclo de resposta sexual, mas, na pratica clinica, é incomum que a desordem se limite a uma unica fase. Formam um grupo hetero- géneo de transtornos que, em geral, se caracterizam por uma per- turbacao clinicamente significativa na capacidade de uma pessoa responder sexualmente ou de experimentar prazer sexual. Podem ocorrer varias disfungées sexuais a0 mesmo tempo, devendo ser todas diagnosticadas. Segundo a APA, a desordem deve ser recor- rente/persistente, causar aflicao pessoal ou dificuldade interpes- soal, estar presente por, pelo menos, 6 meses e nao ser explicada por outro diagnéstico (como depressao). Em 2013, a APA publicou 0s critérios diagnosticos (DSM-5), divididos nas principais categorias relatadas na Tabela 4 - Pelo menos 3 dos seguintes: ‘Auséncia ou reducao do interesse pela atividade sexual: - Auséncia ou redugao dos pensamentos ou das fantasias sexuais/erdticas; - Nenhuma iniciativa ou iniciativa reduzida de atividade sexual e, geralmente, auséncia de receptividade as Transtorno tentativas de iniclativa feitas pelo parceiro; dointeresse/ - Auséncia ou reducao na excitagao/prazer sexual duran- excitacao te aatividade sexual em quase todos ou em todos (75 a sexual femi- 100%) os encontros sexuais: nino + Auséncia ou redugao do interesse/excitagao sexual em resposta a quaisquer indicagdes sexuais ou eréticas, internas ou externas (por exemplo: escritas, verbais, visuals); + Auséncia ou redugao de sensacoes genitals ou ndo genitais durante a atividade sexual em quase todos ou em todos (75 a 100%) os encontros sexuais.84 Sic GINECOLOGIA Transtorno da dor geni- topelvica/ penetracao Disfuncao sexual Indu- zida por substancla/ medicamento Outra disfun- cao sexual especificada Disfuncao sexual nao especificada MEDCEL - Dificuldades persistentes ou recorrentes com 1 (ou mais) dos seguintes Penetracao vaginal durante a relagéo sexual; Dor vulvovaginal ou pélvica intensa durante a relagao sexual vaginal ou nas tentativas de penetracao; Medo ou ansiedade intensa de dor vulvovaginal ou pélvica em antecipacao a, durante ou como resultado de penetracao vaginal Tensao ou contragao acentuada dos miisculos do assoa tho pélvico durante tentativas de penetracao vaginal A- Uma perturbacao clinicamente significativa na funcao sexual é predominante no quadro clinico B - Ha evidéncias a partir da historia, do exame fisico ou de achados laboratorials de ambos (1) (2): Qs sintomas do Critério A se desenvolveram durante ou logo apés intoxicagao ou abstinéncia de alguma substan- cia ou apds exposicao a um medicamento; - Asubstncia au medicamento envolvido é capaz de produzir os sintomas do Criterio A. C- A perturbacao nao é mais bem explicada por uma disfuncao sexual que nao é induzida por substancia/ medicamento. A evidéncia de uma disfuncao sexual inde- pendente pode incluir 0 seguinte: Os sintomas precedem o inicio do uso da substéncia ou medicamento; Os sintomas persistem por um periado substancial de ‘tempo (por exemplo: em torno de 1 més) ands a cessacao de abstinéncia aguda ou intoxicacao grave; ou Hé outras evidéncias sugerindo a existéncia de uma dis- funcao sexual independente nao induzida por substancia/ medicamento (por exemplo: historia de episédios recor- rentes sem relacao com uso de substancia/medicamento) Sintomas caracteristicos de disfuncao sexual que cau: sam sofrimento clinicamente significativo ao individuo predominam, mas nao satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnéstica das disfun- oes sexuais; = 0 clinico opta por comunicar a razao especifica pela qual a apresentagao nao satisfaz os critérios para uma disfuncao sexual especifica, feito por meio do registro de “outra disfuncao sexual especificada’, seguido da razao especifica (por exemplo: “aversao sexual”) Sintomas caracteristicos de disfuncao sexual que causam sofrimento clinicamente significativo ao individuo predomi- nam, mas nao satisfazem todos os critérios para qualquer ‘transtorno na classe diagnéstica das disfungées sexuais;, O clinico opta por nao especificar a razéo pela qual os critérios para uma disfungao sexual especifica nao sao satisfeitos e inclui apresentacoes para as quais nao ha informagdes suficientes para que seja feito um diagnés tico mais especifico. 4. Tratamento Antes de qualquer iniciativa, deve-se ter a consciéncia de que julga mentos pessoais e preconceitos nunca poderao interferir na tera-MEDCEL péutica; nao hd modelos preestabelecidos de sexualidade normal ou anormal; o que pode ser adequado a um casal pode nao ser a outro. Outro conceito de suma importancia é que nao se deve, em nenhuma hipétese, “criar” um problema sexual: so devemos abordar uma ques- tao sexual mencionada pela paciente, ou que a incomode. Isso significa que, se a mulher nao trouxer a queixa sexual, espontaneamente ou em resposta as indagacoes, nao cabe ao médico insistir para que tal situa (Go seja abordada 0 tratamento pode ser psicoterapico e/ou medicamentoso, Avalia-se 0 objetivo da paciente com a terapéutica, definindo suas expectativas reais e montando um planejamento de tratamento. Como a abordagem farmacoldgica é limitada e associada a efeitos adversos e riscos poten- ciais, a opcao nao farmacoldgica deve ser o manejo inicial para a maio ria das mulheres. A abordagem psicoterdpica deve englobar o casal, pois nunca conside- ramos s6 um membro afetado, e nao se consegue beneficio na terapéu- tica sem o envolvimento da parceria. Utiliza-se também, cam sucesso, a terapia cognitivo-comportamental, com base em entrevistas previa- mente estruturadas associadas a técnicas envolvendo exercicios que podem ser praticados em si mesmo ou na parceria. E importante sa- lientar que qualquer psicoterapia que vise solucionar uma disfuncéo sexual deve sempre comecar esclarecendo os mitos e tabus trazidos, fornecer nocdes basicas sobre a anatomia e a fisiologia da sexualidade, orientar 0 autoconhecimento fisico (com espelho), o toque individual e da parceria e o relaxamento necessario. Lembrar que desordens como incontinéncia urinaria/fecal, bem como dor no ato sexual, séo responsaveis por alteracdes sexuais. Dessa forma, a fisioterapia do assoalho pélvico pode ajudar as mulheres com dispareunia, hipertonia da musculatura pélvica, dor pélvica e inconti- néncia. Em outros casos, 0 tratamento ciruirgico dessas condic¢ées me- thora o desempenho sexual A terapia medicamentosa especifica as disfuncdes sexuais envolve hor- ménios (reposicao estrogénica na pds-menopausa, reposicéo androgé- nica em casos selecionados) e lubrificantes vaginais. Cumpre ressaltar anecessidade de avaliar e tratar. prévia ou simultaneamente, questdes organicas que possam estar contribuindo com a piora da fun¢do sexual. 0 tratamento pode ser breve (psicoterapia par tempo determinado de sess6es) ou prolongado e deve ser acompanhado por equipe multipro- fissional (médicos, psicélogos, fisioterapeutas) e multidisciplinar (gine- cologista, urologista, psiquiatra, endocrinologista). SEXUALIDADE FEMININA 85MEDCEL 86 SIC GINECOLOGIA Resumo OTE le além da procriacao para a manutencao da espécie, rege a sexualidade humana, ciclo de resposta sexual pode ser dividido em etapas. Inicio da atividade sexual por motivo nao necessariamente sexual, com ou sem consciéncia do desejo: Excitacao subjetiva e resposta fisica desencadeadas pelo estimulo erético: Sensacao de excitacao progressiva e consciéncia do desejo Aumento gradativo da excitagao e do desejo, atingindo ou nao o orgasmo; Satisfagaa fisica e emocional com receptividade para futuros atos. Resposta da questio do capitulo 1DFlavia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Marcia Pereira de Araujo Tiago José de Oliveira Gomes Dentre as neoplasias do trato genital, o cancer de colo do Utero é 0 assunto mais importante. Conhecer as Neoplasias Intraepiteliais Cervicais (NICs) e as lesoes pré-invasivas é fundamental, por sua prevaléncia tanto na pratica clinica como nas questées de prova, As NICS correspondem a um grupo de alteragoes da maturacao celular restritas ao epitélio (nao invade a membrana basal) e sao graduadas segundo a proporcao de células imaturas atipicas e o grau de displasia/atipia nuclear. pacer | LDV a gravidade: NIC | (alteracao de menos de 1/3 do epitélio): NIC Ii (alteracao de 2/3 do epitélio); NIC Ill {alteracao de ‘ mais de 2/3 do epitélio). Varios estudos mostram rela- neo p aslas ao direta entre a presenca do papilomavirus humano . . a (HPV) e as NICs (90% das casos). Os subtipos de HPV t t | considerados de alt isco para cancer de clo do utero INCraepIitellals sao, principalmente, 0 16, 18, 31, 33 e 45. A fim de pre- . . venir a primoinfecgao do colo uterino pelo HPV hoje no Brosh avaclnsao etd lsponia pars naeucs ence cervicalS 9 © 26 anos e é realizada em 2 doses. O diagnéstico das NICs baseia-se no tripé composto por colpocitologia, col poscopia € exame anatomopatologico. A colpocitologia funciona como triagem, ¢ o exame anatomopatologico fornece 0 diagnéstico definitive, & funcao mais impor- tante da colposcopia éidentificar alesaoe delinear a sua extensao para bidpsia dirigida. Evidéncias atuais suge rem que as lesdes de alto grau (NIC Il e NIC Ill) devem ser tratadas com métodos excisionais (conizacaa), 20 passo que lesdes de baixo grau (NIC I) permitem conduta mais conservadora, pelo fato de até 60 a 85% das NICs | poderem regredir espontaneamente, de acordo com 0 sistema imune. SMeDCELMEDCEL 88 SIC GINECOLOGIA 1.0 colo uterino 0 colo uterino é revestido por 2 tipos epiteliais distintos: epitélio pavi- a yewo _- mentoso estratificado, envolvendo a sua porcao ectocervvical ou vagi- nal, e epitélio cilindrico simples (mucosa glandular), revestindo o canal endocervical. A transi¢ao entre tais epitélios é a juncao escamocolunar (JEQ) ou zona de transformacdo (rea de maior suscetibilidade para o desenvolvimento de neoplasias devido a alta taxa de divisao celular) arte agi eee ‘Sem ectopia ‘Com ectopia fs ° Endocolo insta esiameounar Figura 1 - Anatomia macro e microsc6- Colo do titero ‘pica do aparetho genital fernnina Orifcio extern docolo Figura 2 Colo uterino normale ectopia genital Células epiteliais Displasia leve Figura 3 - Epitélio cervical normal e displésico O epitélio pavimentoso estratificado apresenta 3 estratos celulares distintos: 1- Camada profunda: constituida por 2 tipos celulares - camada ba- sal (células pequenas e arredondadas) e camada parabasal (de células maiores, com nucleos grandes e vesiculosos). 2-Camada intermediaria: constituida por tipos celulares poligonais, ci- E toplasma rico em glicogénio e niicleo de tamanho intermediario. Figura 4 3- Camada superficial: com células orangléfilas € nucleo picnético, tao eae menor quanto mais maduro 0 epitélio.MEDCEL 0 epitélio escamoso é multiestratificado, composto de células basais de reposi¢o com niicleos arredondados ativos e citoplasma escasso, e situa-se diretamente sobre a membrana basal, que separa o epitélio do tecido conjuntivo subjacente, As células das canadas mais superf- ciais tornam-se mais especializadas, diferenciadas para protecao, ou seja, nuicleos picnéticos inativos com citoplasmas abundantes ricos em glicogénio (células com modificagao para protecao das camadas pro- fundas, “escamosas’, com niicleos de DNA inativo, sem capacidade mi- tética, que precisam ser rompidas para que haja infeccao efetiva da camada basal) O epitélio glandular endocervical é constituido por camada tinica de cé- lulas, com seu niicleo situado na parte basal do citoplasma, sendo algu- mas dessas células ciliadas. ‘Ambos 05 epitélios estao separados do tecido conectivo subjacente por meio da membrana basal, de grande importancia no estudo e no prog. néstico das neoplasias de colo. A JEC corresponde ao encontro desses 2 tipos de epitélio e, a0 exame fisico especular, pode apresentar-se evertida (fora do canal endocervi cal) ou invertidamente (dentro do canal endocervical). A topografia da JEC é influenciada por miltiplos fatores, como faixa etaria, paridade, anticoncep¢ao hormonal, traumatismo, ciclo gravidico-puerperal e in- feccdes. A observacao da JEC durante os exames ginecologicos e col- poscopico é fundamental, pois pode conter transformacdes celulares precursoras de lesdes cancerosas. Imagens@a 66Iposcopia ‘\ Colginormal Eesdo devaito grat Lesaoide Baixo oau E _ a. k : | i Figura 8 - Dversosaspectos macroscopios do clo utero Ao exame ginecologico, divide-se 0 colo em ectocérvice e endocér- vice. A ectocérvice compreende a parte do colo uterino que é visivel a0 exame especular, compreendida da borda interna do orificio externo do colo até a juncao deste com os fornices vaginais, enquanto a en- docervice corresponde a0 canal endocervical, A zona de transforma- cao representa a area de transicdo entre os 2 epitélios e € onde ha a transformagao do epitélio colunar em pavimentoso estratificado por meio do processo de metaplasia. Portanto, essa é a regiso histolégica HPV E NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS CERVICAIS 89 Figura 5 - Corte histolégico da juncdo P| Figura 6 - Colo com ectopia (exposicao da Jungao escamocolunar e do epitélio alan: dular endocervical) ! Figura 7 - Vi colo uterino Jo colposcépica normal do90 sic GiNEcoLosia SSS SM MEDC do colo mais suscetivel a atuagao de agentes promotores de modifica- Ges celulares (como 0 papilomavirus - HPV), que, futuramente, podem resultar em lesdes pré-invasivas (neoplasias intraepiteliais cervicais) & mesmo invasoras do colo uterino. 2. Neoplasias intraepiteliais cervicais As Neoplasias Intraepiteliais Cer vicais (NICs) do colo uterino correspon. dem a um grupo de alteracdes da maturacao celular restritas ao epité- lio (nao invadem a membrana basal) e graduadas segundo a propor¢ao de células imaturas atipicas e 0 grau de displasia/atipia celular. Essas lesdes caracterizam-se pelo aumento da relacao niicleo-citoplasma, atipias nucleares e mitoses e, em geral, se acompanham de sinais cito- l6gicos indicativas de infeccdo pelo HPV. Histologicamente, podem ser classificadas em 3 graus de gravidade: NIC |, Ilou il Por outro lado, atu- almente hd tendéncia em agrupar tais lesbes em 2 grandes categorias lesoes de baixo grau (NIC |) e de alto grau (NICs I! Ill A- Etiologia/histéria natural Varios estudos mostram relagao direta entre a presenca de HPV e as NICs. Alguns tipos de HPV agregam-se ao genoma celular e fazem que as células se desviem de seu processo natural de maturacao, formando um novo tipo celular anérquico e displisico e iniciando a carcinogénese do colo uterino. Mitoses reparadoras ‘Supressio de HEV -->) patrulhamento de HPV, eros genéticos ¥ Neoplasia Condiloma Complicagdes Cancer peniano Cancer da cérvice uterinaMEDCEL —__ipve neoptasias intracpireuials cervicals 91 Existem, atualmente identificados, mais de 200 tipos diferentes de HPV, Quanto ao seu potencial carcinogénico, podemos dividir os subti- pos do HPV em 2 grandes grupos ~ Baixo risco (grupo A): 6,11, 42, 43, 44 ~ maior relacdo com condilomas, - Alto risco (grupo B): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 - relacao direta com NIC e carcinoma invasor. - Esté relacionado com, aproximadamente, 90% das NICs; - Pode permanecer aculto (paciente assintomatica) e formar les6es condilamatosas (verrucosas), além de lesdes pré- -neoplasicas (NICs) e neaplasicas; - Os tipos de HPV de alto risco (grupo 8) para associacao ao céncer de colo uterino 40 16, 18, 37, 33 € 45; - Apresenta correlac3o com outros tipos de cSncer: Estudos apontam aumento de até 4 vezes o risco de carcinoma de células escamosas de orofaringe em individuos infectados com cepas de HPV do grupo de alto risc Existe aumento descrito, também, para o carcinoma de pénis e do canal anal, especialmente associado ao subtipo 16; Este risco é aumentado em pacientes portadores de HIV. B - Prevencao 0 1» método de prevencao ¢ 0 uso de preservativo. Alguns estudos apontam que o uso de preservativo favorece a regressao de lesdes as- sociadas a0 HPV em mulheres com NIC. As vacinas para HPV sao sin- tetizadas com técnicas recombinantes de engenharia genética a partir de capsulas proteicas “vazias” (VLP ~ Virus-Like Particles); nao contém nenhum material genético (DNA ou RNA) e, portanto, nao tém risco de desenvalver uma infeccao. Existem 3 tipos de vacina para HPV: a Gar- dasil® quadrivalente, que protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18; a Cervarix® bivalente, que protege contra 0s subtipos 16 e 18; a Gardasil® 9-valente, que protege contra os mesmos 4 tipos da quadrivalente (6, 11, 16 € 18) mais 0s subtipos 31, 33, 45, 52 € 58. Destas, somente as 2 pri meiras (quadrivalente e bivalente) estao disponiveis para comercializa- ‘cao no Brasil. Todas as vacinas conferem imunidade a mucosa vaginal baseada na producao de anticorpos IgG, que devem evitar a penetra- a0 do virus no ambiente intracelular. Sd preconizadas para meninas entre 9 e 26 anos, antes do 1? contato sexual ou do 1¢ contato com 0 virus, e so realizadas em 2 doses, em um intervalo de 6 meses. 0 an- tigo esquema com 3 doses (0, 2 e 6 meses de intervalo) continua pre- conizado apenas para mulheres entre 9 e 26 anos portadoras do virus HIV. Atualmente nao ha estudos conclusivos que demonstrem o tempo de imunizacao, porém nao sao recomendadas novas doses de reforco. E muito importante lembrar que a vacina também pode ser indicada para homens, devendo inclusive ser incorporada no calendario oficial do Sistema Unico de Satide (SUS) no ano de 2017 (inicialmente para meninos entre 12 € 13 anos no esquema de 2 doses). Tambem ¢ impor- tante lembrar que a vacina pode ser realizada mesmo apés os 26 anos. Apesar de nao existirem estudos em pacientes com mais de 26 anos, ngo ha maleficio na sua indicagao nessa faixa etaria92. sic GINECOLOGIA Dica Aantiga posologiade3 doses foi modificada, pois estudos demonstraram eficacia de imunizagao semelhante com anova estratégia; o esquemade 3 doses continua preco- nizado para portadores deHIV. MEDCEL Uma particularidade importante da vacinacao é que ela nao dispensa 0 exame citopatologico de rastreamento do colo uterino. Mesmo as me- ninas vacinadas devem manter o rastreamento rotineiro conforme as diretrizes do Ministério da Satide. O calendério oficial do Ministério da Satide preconiza a vacinacao de rotina no piblico-alvo, para meninos na faixa etaria de 11 a 13 anos meninas de 9 a 14 anos. Deve ser mantida com 2 doses, aplicada com intervalo de 6 meses entre elas. A vacina atualmente utilizada pelo SUS € a quadrivalente. Para a faixa etaria de 15 a 26 anos, a orlentacao do Ministério da Saiide é 0 esquema vacinal com 3 doses, com intervalo de 0,2 6 meses. As pessoas que tomam a 1* dose nesse periodo, excep- cionalmente, terdo as 2 doses subsequentes garantidas no SUS. Figura 11 - Mecanismo de: C-Classificacao NICH Figura 12 - Evolucdo da neoplasia introepitelial cervicol avé 6 forma Il e lomina: ‘coradas por Papanicolaau correspondentesMEDCEL — ve nopLasias iNTRAEPITELIAIS CERVICAIS 93 a) NICI Caracteriza-se pela substituicao de menos de 1/3 da espessura do epi- télio por células imaturas e atipicas. As alteracbes mais comuns obser- vadas 3 citologia si0 - Grau leve de discariose; -Presenga de células superficiais com niicleos atipicos acompanhada de coilocitose (lesdo sugestiva da infeccao pelo HPV): ~ Quando coradas pela técnica de Papanicolaou, essas lesdes apresen- tam células escamosas de nucleos grandes, hipercromasia e/ou halo citoplasmatico de reforco. b) NICII Caracterizam-se por alteracdes celulares que ocupam até 2/3 da es- pessura do epitélio escamoso. As alteracdes mais comuns sao: - Diferenciacao celular incompleta nas camadas superiores: - Células intermediarias encontradas na camada superficial com nd- cleos atipicos. Ao exame de Papanicolaou, observam-se células escamosas atipicas menores que as superficiais, com caracteristicas tintoriais de célula intermediaria o)NICII Odistuirbio de maturacao é mais extenso e caracterizado pela substitui- a0 total ou de pelo menos mais de 2/3 da espessura epitelial por célu- las escamosas do tipo basal ou parabasal com as seguintes alteracées: - Alta relacao niicleo-citoplasmatica: - Hipercromasia: = Mitoses atipicas; - Contornos celulares atipicos. As células (basais ou parabasais) com essas alteracées dispdem-se a0 longo do epitélio sern qualquer organizacao, verticalizadas, mimeti- zando a disposicao que assumem na camada basal de epitélios normais. Quando este ultimo comportamento é identificado, a lesdo assume as- pecto dito basaloide O exame colpocitolégico (Papanicolaou) permite a identificacdo de células imaturas e atipicas de niicleos nus e volumosos, com cromatina disposta “em sal e pimenta’, Essa caracteristica foi considerada tipica dos carcino- mas in situ. Os carcinomas in situ se comportam como NIC Ill, € a maioria dos autores considera NIC Ill e carcinoma in situ como a mesma lesao.94. sic GINECOLOGIA SSS MEDC Figuro 14 - Métodos diagn6sticos Figura 15 - Papilomavirus humano D - Diagnéstico = A colpocitologia ja passou por diversas classificagdes desde 1941, quando foi apresentada, Em 1998, surgiu a 1? edi¢ao de Bethesda, cuja mudanca primordial foi a alteracao das conhecidas “classes de Papa- 7 A ; nicolaou", até entao utilizadas, por uma nova nomenclatura que con: Diagnostico siderava diversos aspectos. adequacao do material coletado, idade do paciente, data da ultima menstruacao, gestacao, presenca de hemor- ragia, uso de horménios e quaisquer outras informacées que pudessem baseia-seno tripe com- gerar alteracdes no resultado da citologia. Apesar de mais detalhista, posto por colpocitclogia, a classificacdo de Bethesda esta sujeita a inumeras criticas (dificil re colposcopiae exame produtibilidade, desconhecimento por parte da populacao médica em anatomopatoldgico. geral). Sua Ultima revisdo foi feita em 2001 e é a atualmente adotada, pouco difere da ultima, publicada em 1991, sendo que a mudanca con- ceitual importante entre elas foi a substituicdo do termo “diagnéstico” por ‘interpretacao” ou “resultado”, enfatizando que a citologia onc6 tica pela coloracao de Papanicolaou nao é um diagndstico definitivo, mas uma triagem para, se necessdrio, posterior confirmagao com ana- lise anatomopatoldgica realizada em material de bidpsia coletada na colposcopia Odiagnéstico das NICs Tabela 2 - Relacéo entre as diversas nomencloturas Cee reuretet) A aCe) rset ery 4 A Pe ba Oe ey Te eet mmm cla) 8 (1952) Classe! = Alteracoes benignas | Alteracdes benignas eee 7 - Atipias de significado Atipias de significado indeterminado indeterminado Lesao intraepitelial Displasia leve NICI debatxo grau(usit) | tS Classe ti Displasia moderada Lesao intraepitelial e acentuada Neste de alto grau (HSIL) Heit Classe IV Carcinoma in situ NIC IIL HSIL HSIL ‘Adenocarcinoma in situ. Adenocarcinoma in situ Classe V Carcinoma invasor | Carcinomainvasor —Carcinomainvasor _Carcinoma invasorMEDCEL — rv e nop Lasias INTRAEPITELIAIS CERVICAIS 95 Mantém-se a classificacao principal: - Lesdes intraepiteliais escamosas de baixo grau: LSIL; - Lesées intraepiteliais escamosas de alto grau: HSIL. Dica Odiagnéstico detinitivo das NICs baseia-se na histologia, ou seja, requer bidpsia. As células atipicas de significado indeterminado, na classificago de Bethesda denominadas ASCUS, agora apenas ASC, foram subdivididas em 2 categorias: ASC-US e ASCH. A segunda é uma lesao que nao pode ser descartada como de alto grau © termo AGUS (antigo Bethesda) foi substituido por AGC (células glan- dulares atipicas) e inclui-se na categoria de Adenocarcinoma /n Situ (Als) endocervical seer Classe ill Displasias sselila Leve Classe IIIb Moderada | Classe ile Classe lV Carcinoma in situ ClasseV Carcinoma invasor As atipias de células escamosas de significado indeterminado so sub- divididas em ASCUS, referentes aos achados possivelmente nado neo- plasicos, e em ASCH, quando nao se pode excluir lesao intraepitelial de alto grau. Essas 2 categorias representam a atipia mais comumente descrita nos laudos citopatolégicos96 sic GINECOLOGIA MEDCEL OASCUS consiste em achados citolégicos néo malignos, possivelmente associados a micro-organismos agressores, como os causadores de vul- vovaginites e 0 préprio HPV. A conduta preconizada pelo Ministerio da Salide diante de um resultado de ASC-US na citopatologia é a repeticao da colpocitologia oncotica em 6 meses. A 22 coleta deve ser precedida pelo tratamento de eventuais infeccdes genitais ou estrogenizacao nas mulheres apés a menopausa. Entretanto, se a paciente tiver menos de 30 anos, o risco de lesao neoplésica sera tao baixo que o Ministério da Satide recomenda a sua repeticao somente apés 1 ano. Apés 2 resulta- dos subsequentes normais, a mulher deve voltar para a rotina de ra: treamento habitual. Se algum resultado for igual ou demonstrar lesao de maior gravidade, devera ser encaminhada para colposcopia imediata Diante de colposcopia normal, e satisfatoria UEC visivel), mantém-se 0 rastreamento semestral até 2 resultados normais. Diante de colposcopia alterada, segue-se & realizacao de bidpsia e conduta conforme o seu re- sultado, No caso de colposcopia insatisfatoria, com JEC invisivel ou par- cialmente visivel, realiza-se a avaliacao do canal endocervical [Eaatas eccamoras iipieas Gu significado Indetorminado, poscivalmonte nie neoplasicas (SCV) pati Gtopatol6gico em 2 meses Novo resultado normal? —_-— Colposconia I ugestivor de invasSo ~ I ungso escamocotunar ‘completamente “— fendocervical (ide | | seguieento teide tonto) eo} Bispsia Leste intraepicetial ‘ouchncer? Seg ‘Repeti itopatologco om 6 meses (ou em 12 Conduta especiia meses se-<30 anos) e rastreo celégicotienal (vide texto)MEDCEL — reve NOPLASIAS INTRAEPITELIAIS CERVICAIS 97 No caso de diagnéstico citopatolégico de ASCH, é mandatéria a colpos- copia com bidpsia imediatamente. Diante de alteracoes e colposcopia com JEC totalmente visivel, aceita-se a realizacao de bidpsia e excisao. Entretanto, se a JEC néo for totalmente visivel, deve-se proceder a épsia e avaliagao do canal endocervical, seguindo a recomendacao es- pecifica para cada resultado, exceto para NIC | € resultados normais, diante dos quals se recomenda apenas 0 seguimento semestral com citologia e colposcopia ‘Ululasescarosasalipieas de sigificadoIndeterminado, quando nose pode exclu esto Intraeptlial de alte gray ASCH) ¥ Cobposcopia Y Tungio excamecohrar compietarente viel? Achado colposetples chad colpscipico ‘normal presente? anormal presente? + Bidpsiae Bidpsia oo alagbodo vliagbo do exciso tipo cal cal ou? ide tet) rho endocenscal endocervical (wd tet) ASCH HsILow cheer? sim——$L ins + t v Repetirchopstolegcoe Repetr condita |] colposcoiaemémesese || condta | J xcitotipo| | ctopatalésioe especies || sequmento ou astro ctoléaca}| especies 3 | [calposcopa ems ‘renal (de texto) meses vide eto) AGUS/AGC é a sigla inglesa para “atipias de células glandulares de sig- nificado indeterminado” e pode ter ou nao relacao com neoplasia intra- epitelial, mas € considerada mais grave que ASC-US, com maior risco de associar-se a lesdo intraepitelial escamosa de alto grau (NIC Il e NIC Iil) no anatomopatolégico. Por esse motivo, requer maior investigacao, com colposcopia imediata. Na colposcopia, deve ser realizada nova co. leta de material para andlise citopatologica, com especial atencéo ao canal endocervical. Concomitantemente, indica-se a investigacao en- dometrial com ultrassonografia transvaginal em pacientes com mais de 35 anos, seguida de estudo anatomopatolégico endometrial (com aspirado ou histeroscopia) se houver algum achado ultrassonogra- fico anormal. A investigacdo de doenca extrauterina deve prosseguir em caso de persisténcia de AGC com investigacao inicial normal. Se, mesmo apds a investigacdo completa de érgaos pélvicos, nao se en-98 SIC GINECOLOGIA MEDCEL contrar diagnéstico e o resultado de AGC persistir, mantém-se o teste colposcépico e citolagico semestral por 2 anos ou até o diagnéstico de alguma lesdo. No caso de diagnéstico de NIC II ou Ill na colposcopia, ainda se deve excluir doenca glandular simultanea cts elondulares aipcasdesigifcad indetrminedo,pomveimente ne neoplisicas AGCUS) ov em que nla] ‘2 pode exc lego intraeptelia de asc) — 7? Diagnostico — Tala endometrial tet) Acolposcopiaconsiste + na visualizagio do colo sedorceoonbenct eda vagina por meio de colposedpio, que permite t aumento de6.a40 vezes da imagem da zona see analisada, Tal exameé realizado com o auxilio t de solugGes como soro suc reget] Avao do cana endoceri ie txt) fisiolégico, acido acético a2ea5%esolucaoiodada delugol. snacunn fests nicvtnovcdnce-—— gata mc AGE cer Tequtnenio lage senesialpar Tames eter) ‘exams conscatnes norma? | | CI cana expecta on] rocadmento ane cre eed esoecics | | axl ie eo) then ‘ote cer de colo uterino com HPV. bidpsia dirigida. 2 - Pontilhado. Ao longo do tempo, a classificaco de Papanicolaou foi sendo modi- ficada, e as 5 classes originais foram se relacionando com processos reativos, pré-neoplasicos e neoplasicos, como ja descrito, € evoluco decorrente de melhores entendimentos sobre biologia tumoral, 0 que permitiu, inclusive, estabelecer o conceito de NIC e a associacao do can- Sempre que se encontra um achado citolégico alterado, propoe-se a investigacdo com colposcopia, cujas principais indicacdes sao clinicas (alteracdes do exame fisico) ou citolégicas. A funcao mais importante da colposcopia é identificar a lesao e delinear a sua extensdo para uma A partir da aplicacao da solucao de acido acético (que tem a funcao de coagular as proteinas do citoplasma das células neoplasicas), surgem as figuras colposcépicas, algumas compativeis com a normalidade (acha- dos colposcopicos normais) e outras sugestivas de alteragdes no epit lio estudado (achados colposcépicos anormais), a saber: 1 Epitélio acetobranco: plano, micropapilar ou microinvolugao.MEDCEL = —___ pve neopasias InTRAEPITELIAIS CERVICAIS 99 3- “Em mosaico” 4- Leucoplasia. 5 - Vasos atipicos Dente os achados col- poscépicos, os principais preditores de neoplasia Figura 22 - (A) Epitlo acetabranco ténvetransticido compativel com lesdo sco- ee ‘masa de botro grau e (8) epitéo acetobranco denso de car branco-neve compotivel atipicos.Eles sao tipicos Com lesdo escamosa de alta grav daneoangiogénese caracteristica da doenga ORE RE, invasora, 2016 - UNESP 1.Uma mulher de 21 anos iniciou wor. atividade sexual hd anoe, desde xia entio, toma pilula anticoncepeio- Figura 23 - (A) “Em mosaico” e pontilhados regulares de lesio escamosa de baixo nal, Sua colpocitologia oneéticn grou e (8) ‘em mosaico"e pontilhados grosseiros de lesdo escamosa de alto grou derotinarevelou NIC1e HPV.A conduta correta, nesse caso, deve envolver: a) acclposcopiae abidpsia do colo douitero b)repetir a citologia em 6 meses 0} aeletrocoagulagéo a)aconizacao Respostasno Faldo apitule (A) Epitétio iodo parciolmente poshtivo, encontrado na metaplasia ou ha lesao escarnosa de baixo grau, e (8) epitélio iodo negative, encontredo na fesao escamosa dealto grau descritas como os achados colposcopicos anormais, tornando-as dis- tintas de simples alteracoes inflamatorias/infecciosas, Por meio da colposcopia, nao podemos determinar com exatidio o grau de lesio, somente supor sua existéncia e determinar a topografia correta para ‘igtira 25 Vasos apie imegulares, com exploracao mais detalhada e eventual tratamento. IRV EAeL 2 el a ears) Nas lesdes pré-cancerosas, 0 que se nota é a acentuacao das figuras I100 sic cinecotocia CS MEDC Uma vez realizada a biépsia dirigida, respeitando os preceitos colpos- copicos, encaminha-se o material para estudo anatomopatoldgico para posterior definicao do tratamento. E- Tratamento Evidéncias atuais sugerem que as lesdes de alto grau (NIC Ile NIC Ill) devem ser tratadas com métodos excisionais (conizacao), a0 passo que lesoes de baixo grau (NIC I) permitem conduta mais conservadora, pelo fato de até 60 a 85% das NICs | poderem regredir espantanea- mente, contanto que haja adequacao dos métodos diagnésticos e ade- so da paciente. A maioria dos autores indica a conizacao nos casos, de NIC se nao houver regressao espontanea da lesdo apés 2 anos de acompanhamento. Tabela 4 - Evidéncias nas quais se baseiam as principios do tratomento - Agravidade da lesao é definida pela histopatologia (nao se pode concluir a partir do exame de Papanicolaou é necesséria a confirmagao histolégica) Tema frequente de prova ~ Técnicas de biologia molecular (captura hibrida, PCR para HPV) sao iteis no controle pés-tratamento cirirgico, uma vez que um resultado negativo permite retarno ao seguimento citopatoldgico habitual: Casos clinieos com pacientes de prole constituida apresentando neoplasia intraepitelial Houlll sio bastante frequentes nas provas. Tratam-se sempre as lesdes de alto grau por métodos excisionais (NICs Ile Ii), pois se sabe que, caso néo sejam tratadas, apresentam risco de evoluir para cancer invasor em algum momento durante a vida da mulher; - Quanto as lesdes de baixo grau (NIC I), as evidéncias sugerem que regres- ses espontaneas devem ocorrer e que esse grupo nao esta necessarla- mente associado & progressao para o cancer invasor ao longo do tempo. O tratamento conservador exige adesao da paciente e disponibilidade de material para acompanhamentos colpacitologico e colposc6pico. WQesresn¢cteaprarognagya 0 tratamento basela-se nos mé- Antoni rig rena sana euaizagde Apis todos excisionais (retirada da area ee eves oa abena vega acometida) ou de destruicao local. iba vnina Os métodos excisionais sao biop- Ovo ; sia por bisturi, conizacao do colo Utero uterino com laser ou Cirurgia de Bexiga ) colo Alta Frequéncia (CAF). Mesmo em Cola de itero uterine pacientes com prole constituida, a sere histerectomia nao estara indicada N como tratamento inicial das lesdes de alto grau. A cirurgia de coniza- ao também é uma forma de ex- (®)0 coneeeviealsremevidopor -—cluir a possibilidade de neoplasia clara de CAF eva pare natomosateegee esd sstomopa invasora no restante da peca cirdr- gica. Se houver carcinoma invasor oculto @ a paciente tiver sido sub- Coo ena omtietaS metida a uma histerectomia, foi praticado subtratamento. cat pars CAF ; . ™ Os métodos de destruicao local Parede vagal 580 spol - Crioterapia; - Eletrocoagulacao; - Laser; - CAR. Excisto por CAF Visto ciirgica | Tratamento excisionalMEDCEL Dessa maneira, deve-se lembrar de priorizar sempre os métodos exci- sionais, pois, além de retirarem as lesdes, permitem a analise das pecas para histologia e verificacdo de margens. Caso se opte por métodos de destruicao local, deve-se responder afir- mativamente as perguntas seguintes: - Acolposcopia foi satisfatoria? A pesquisa do canal endocervical foi negativa? - Os limites da lesdo estao bem definidos? Se as condicdes citadas foram preenchidas afirmativamente, pode-se realizar 0 tratamento com destruicao local. Caso contrario, opta-se pelo método excisional. Tabela 5 - Tratamento de lesdes pré-invasivas do colo uterino Tratamento conservador, com controle Nici colpocitalégico trimestral no 1® ano e semestral no 22 Regressao espontanea de aproximada- Regressao mente 60 a 85% das NICs| - Imunossupressao: - NIC Ipersistente por mais de 2 anos; NIC I recidivante. IndicagGes de excisao ou tra- ‘tamento destrutivo em NIC ~ Conizacao por: NICs tet Bisturi frio; CAF conizagio histologia seja de lesao neoplasica intra epitelial, ou seja, sem invasao além da membrana basal Anatomopatolégico indI- cando cancer de colo uterino Invasor Estadiamento especifico, para avaliar 0 tipo de tratamento A partir de citologia alterada e na colpos copia; confirmacao dada somente com a histologia (biépsia dirigida ou conizacao) Diagnéstico de NIC Método diagnéstico e terapéutico caso a | HPV E NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS CERVICAIS 101 Tratamento Se hd suspeita de cancer invasor,o método exci- sional deve sero de esco- Tha. Casoalestopenetre no canal endocervical, esta contraindicadoo método de destruigéo local. No casode dis- cordéncia dos exames citoldgicos, colposcépicos eanatomopatologico, indica-se ométodo excisional. Video Papanicolaou e colposcopia102. sic GINECoLoGIA Nic Classificagao Células das NICs HPV Vacina para HPV Diagnéstico Tratamento Citopatolégico ~ alteragoes e con- duta (Ministério da Saude) MEDCEL Unio dos epitélios pluriestratificada pavimentoso da ectocérvice e cilindrico da endacérvice Alteragdes de mutacao (atipia) celular que respeitam o limite da membrana basal, isto €, nao invadem 0 tecido subjacente; graduadas em NIC |, Ile Ill, de acordo com o grau de células imaturas atipicas e discariose e a porcentagem do epitélio acometido (NIC | = terco basal, NIC Il = 2/3 basais e NIC III = epitélio todo nao rompendo a membrana basal) NIC I: lesao de baixo grau: NICs IIe Il: lesao de alto grau Aumento da relacao niicleo-citoplasma, atipias celulares, mitoses e coilocitose (halo claro perinuclear indicativo de infeccao pelo HPV) Responsavel por 90% das NICs, principalmente os HPVs de alto risco ~ tipo B - representa dos, fundamentalmente, pelas tipos 16, 18, 31 € 33 - Fungao oncopratetora Laboratério GSK (Cervarix?): contra os 2 tipos de HPV mais oncogénicos, ou seja, 16 € 18 Laboratério Merck (Gardasil®): contra 0s tipos 6, 11 (associados aos condilomas) € 16 e 18, mais oncogenicos; Posologia: 2 doses (6 meses de intervalo), ideal antes do 1 contato sexual Para portador de HIV: 3 doses (0 - 2 - 6 meses) ~ Alguns estudos apontam para a regressao de lesoes de balxo grau apés vacinacao. Com base no tripé colpocitologia oncética + colposcopia + anatomopatol6gico (na colposco- pia, procuram-se achados anormais apés a aplicacao de dcido acético e lugol, e nas zonas suspeitas indica-se a biépsia) NIC I: aceita conduta expectante se a paciente pode ser acompanhada periodicamente com colposcopia e bidpsia para garantir que nao havera evolucdo para NIC de alto grau (II ou Ii), pois ha regresséio espontanea em 60 a 85% dos casos; se a lesao for persistente ou a paciente imunossuprimida, indicar tratamento destrutivo (cauterizagao) ou excisdo (exérese da lesao com margem afrio ou CAF): NIC Ile NIC It: conizagao a frio ou CAF ASC-US: a partir de 30 anos = repetir citologia em 6 meses: ASC-US: «30 anos = repetir citologia em 12 meses; ASC-H: nao pode afastar lesao de alto grau = colposcopia: AGC: células glandulares atipicas de significado indeterminado = colposcopia AOI: células atipicas de origem indefinida = colposcopia: LSIL: lesao de baixo grau - maiores de 25 anos = repetir citologia em 6 meses: LSIL: Idade =25 anos = repetir citologia em 3 anos; - HSIL: lesao de alto grau, adenocarcinoma ou carcinoma escamosi -alposcopia. Resposta da questio do capitulo 1.BFlavia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Marcia Pereira de Araujo Tiago José de Oliveira Gomes O cancer do colo uterino é precedido apenas pelo cancer de mama como maior incidente nas neoplasias ginecol6 gicas. € 0 cancer pélvico mais prevalente e um assunto que nao pode delxar de ser visto, pois sua ocorréncianas provas 6 muito frequente e seu estudo naa exige muita complexidade. A patologia acomete mais frequente mente mulheres entre 40 € 50 anos, principalmente nas regioes mais carentes de recursos @ com plores indicadores de saiide. Possui diagnéstico acessivel e de baixo custo, favorecendo a prevencao por meio do ras: treamento pela citologla oncottica e a educacao sexual, visando 8 reduao do principal fator de risco: conta minacgo genital pelo papillomavirus humano (HPV). importante lembrar que a evolucao para a forma inva sora € lenta (pode levar até cerca de 7 anos) e sucede, na maioria dos casos, lesdes intraepiteliais (NICs). Em sua fase inicial, normalmente é assintomatico. Com a evolu a0, pade haver corrimento fétido, sangramento genital sinusorragla, caquexia, sintomasurinariose dispareunia O diagnéstico basela-se na anamnese, no exame gineco- l6gico e na colposcopia com biépsia. Apds 0 diagndstico, hhd'a necessidade do estadiamento através de exames de imagem torécicos, abdominais e pélvicos para poder definir 2 conduta terapéutica. 0 carcinoma espinoce- lular € 0 tipo histologico mais comum (80% dos casos), seguido pelo adenocarcinoma (15 @ 20%), de pior prog: néstico. Outros fatores prognésticas sao estadiamento, comprometimento linfonodal, diferenciacao celular, dimetro tumoral, envolvimento parametrial, invasao angiolinfatica e idade (quanto mais jovem, pior).O trata mento é determinado pela condigao clinica da paciente @ pelo estadiamento da doenca, que envolve cirurgla, radioterapia e quimioterapia, em associagao ou isola damente. No seguimento, realiza-se avaliacao a cada 3 meses nos primeiras 2 anos, com citologia, colposco pla do fundo vaginal e toque retal. Do 2° 30 5 anos, os controles so realizados a cada semestre, © apés 0 5+ ano 0 controle € anual, com citologia e colposcopia do fundo vaginal. 4 histerectomia radical é o pracedimenta de escolha para uma cirurgia curativa; as complicacoes mals comuns apés 0 procedimento sao infeccao local (em torno de 10% de incidéncia) e incontinéncia urinaria (até 85% de incidéncia nos 12 meses subsequentes a0 procedimento). Outra complicacao relacionada ao tra- ‘tamento é a insuficiéncia ovariana; apesar de ser mals comum em pacientes submetidas a radioterapia adju vante, pode ocorrer também apés tratamento cirurgico isolado, devido a lesao no sistema vascular de perfu- sao ovariana. Essa é uma complicacgo grave que pode acarretar infertilidade, menopausa precoce e disfuncdo sexual SMedcEL Cancer do colo uterino104. sic GiNecoLocia $$”, MEDCEL 1. Introducao O cancer de colo uterino representa cerca de 23% das neoplasias gine- colégicas malignas, apenas precedido pelo cdncer de mama como maior incidente. Acomete, em média, mulheres entre 40 e 50 anos, principal mente nas regides brasileiras mais carentes de recursos e com piores indicadores de satide. Possui diagnéstico acessivel e de baixo custo, 0 que favorece a prevencao por meio do rastreamento pela citologia on- cética (Papanicolaou) e a educacao sexual, visando a reducao do prin- cipal fator de risco: contaminacao genital pelo papilomavirus humano (HPV), Vale ressaltar que a evolucao para a forma invasora é lenta e sucede, na maioria dos casos, lesdes intraepiteliais (NICs). Estima-se que a pro- gressao da NIC para o c&ncer invasor acorra em torno de 7 anos; apro- ximadamente 60% das mulheres que desenvolvem cancer cervical nao haviem realizado o rastreamento ha 5 anos ou mais. Deve-se lembrar que a acuidade isolada de exame Unico de citologia oncética gira em torno de 49%, tornando-se realmente preciso quando realizado dentro de programa de rastreamento, no qual é prevista sua repeticao anual, bienal ou trienal Mundialmente, a cada 2 minutos uma mulher morre de cancer do colo do ttero. ‘Amaior incidéncia da doenca (acima de 80%) ocorre nas regiGes menos desenvolvidas, onde nao hé programas de rastreamento efetivos. Esse fato demonstra a necessidade de novas intervencées. Taxas de mortalidade por cancer do colo do titero em todo o mundo ‘Casos por 100.000 mulheres por ano Biss Boo Bl Bl xs Bl sss 2. Fatores de risco Os principais fatores de risco estao direta ou indiretamente ligados & infeccao pelo HPV, presente em mais de 99% dos casos.MEDCEL — CANCER DO COLO UTERINO 105 Tabela 1 Principais fatores de rico Inicio precoce de ativi- Maior risco de exposicao aos diversos subtipos dade sexual do HPV, principalmente os mais oncogenicos Miltiplos mecanismos de lesdio e reparacdo/ Multiparidade cicatrizacao do colo uterino, assim coma maior exposicdo a0 HPV Chance aumentada de contrair doencas sexual mente transmissivels, que s40 portas de entrada parao HPV Alteracao de resposta imune genital, levando 8 Tabagismo diminuigo das capacidades de combate ao HPV e dos mecanismas de reparacao celular " “. Figura 2 - Cancer de colo uterino: ob- Transplantadas, doencas do colégeno e autoi ee Gn Wane munes pees Imunodeficiencia Namero elevado de parcelros sexuals Imunossupressao Infeceao pelo virus HIV Infeccdo pelo virus HPV (principalmente Considerada o principal fator etiolégico da ossubtipost6e 18) SN? Deficiénciade alfa-t- Unica alteracao genética relacionada ao cancer -antitripsina de colo uterino Figura 3 - Concer cervical desenvolvimento do papilomavirus humano Fonte: Annika Rohl, 2008. 3. Quadro clinico Dica Aslesées precursoras do colo uterine (NICs) podem ser assintomaticas ou ligossintomaticas. Figura 4 - Carcinomas de colo uterino106 sic cINecoLocia SO MEDCEL Vagina Cérvice Abertura externa (dstio uterino externo) —_Cérvice normal Hiperplasia das (visdo especular) células de reserva Estagio precoce Metaplasia escamosa —Displasia_—_Carcinoma in situ Estdgio invasivo Lesdes confinadas Envolvimento Invaséo da A cérvice uterina parametrial parede pélvica Figura 5 - Céncer de colo uterina Tabela 2 - Sintormas do forma invasora da doenca Sinusorragia (sangramento as relagoes sexuais): = Corrimento fétido; Sangramento genital irregular; ‘Caquexia; - i ace Disuria, oligdria e perda involuntdria de urina por fistulas; Diagnostico oes diferencial Renee ree eae teem tetera terete ret da por edema unilateral do membro inferior, lombociatalgia e hidronefro- Aprincipal causa de se, todos ipsilaterais a0 crescimento tumoral. sangramento pés-caital (sinusorragia) 6a ectopia, 4, Diagnostico entretanto, em toda paciente com queixa de O diagnéstico baseia-se em anamnese, exame fisico ginecologico, além sinusorragia, énecessa- de colposcopia e bidpsia da lesdo. Durante a anamnese, devem-se valo- rio descartara presenca rizar as queixas de sangramento genital irregular e/ou associado a re laces sexuais, presenca de corrimento fétido, aquoso continuo, queda do estado geral com emagrecimento e diminuicao do volume urinario por obstrucao da via urinaria (crescimento tumoral). de cancer de colo uterino.MEDCEL Tabela 3- Exame fisico CANCER DO COLO UTERINO 107, © exame do abdome, em geral, é pouco informative (é incomum a presenca de ascite, aparecendo apenas em pacientes muito emagrecidas, e, se houver invasao do corpo uterino, pademos notar massa palpavel no hipogastrio). importante pesquisar sinais clinicos de hidronefrase e, consequentemente, insuficiéncia renal, como edema de membros inferiores e sinal de Giordano: ( exame dos organs genitais internos & mais rico, podendo apresentar desde aumento global do colo uterino com preservacao de seu contorno & superficie até a presenca de massas tumorais exofiticas, crateriformes, ve- getantes, que nao guardam quaisquer semelhancas anatémicas com o colo Uuterino normal. Apresenca de necrose na superficie dessas lesoes € comum, ocasionando sangramentos facilmente e infeccdes secundarias por germes, anaerébios que exalam odor caracteristico; = Diagnostico Oprincipal exame para ; : diagnéstico do cancer ‘Aayaliacao retal, por meio do exame digital, é imprescindivel, pois avalia o ; comprometimento dos ligamentos paramétricos, mucosa retal, definindo Gecolo uterino acol- aspectos fundamentais do estadiamento da doenca. Alguns estudos apon: poscopia com bidpsia, ‘tam que a ressonéncia nuclear magnética pode ser superior ao exame incisional ou excisional clinico para avaliagao do comprometimento parametrial e estimativa do (conizacéo}. tamanho tumoral; entretanto, isso ainda € controverso, jd que diversos estudos apontam dados conflitantes. Tabela 4 - Exames subsididrios pora complementacdo propedéutica Hemograma completo: avaliacao de anemia que, se presente, compromete o resultado de terapéuticas, camo a radioterapia e a quimioterapia; Provas de funcao renal: Ultrassonografia pélvica e das vias urinérias: avaliacao da propagacao tumoral por continuidade e contiguidade, princi- palmente para paramétrios e seus possivels danos, especialmente os referentes ao sistema urinario (hidronefrose); - Urografia excretora, cistoscopia e retossigmoidoscopia: na suspeita ou confirmacao de comprometimento retal ou vesical; podem auxiliar na programacao cirtrgica, Ressonancia magnética e tomografia de pelve: avaliagéo da extensao do comprometimento local e regional (linféti- co) € de organs vizinhos; Radiografia de torax: estadiamento (doenca metastattica avangada) - também possivel por tomografia, 5. Propagacao Tabela 5 - Estégios do céincer cervical 1 CoS Oe ORCC Carcinoma in situ Confinado a cérvice Se Cue Ceres apresentacdo rc 100% . . Fundo ‘Trompa de Falopio Covidade 85% 47% a a Miométrio lea Ostio interno Oatio externe Vapina108 sic cINEcoLocia Sd MIEDCEL Sobrevidaem _Estagiona GEES Eee ET ucret) Mu Tumor além da cér: Vice, nao afetando 2 a parede pélvica ou 65% 28% menos do que 1/3 da 2 vagina a Tumor na parede 3 pélvica ou menos do 35% 21% que 1/3 da vagina a Parede fate elves Invadindo bexiga, ot a reto ou metastases Reto Invasto do (Cancer em aramétrio ae Sangramento ra vagina Colo do iteroe vagina Cincerprecocede colo _Cnceravangado de _—_—Estadio de ncer Ib: normals visio corte) dodteroemestadiolb colo do dtero estadio Ib espalha-se para fora do colo do ero para ‘otecido pélvico Superfce sanera facimente quando tocada cancer em, evolugso Colo do utero normal Cancer precoce de colo Esato tb avangador Cancer de colo (Wacom espéculo) doiteroemestadiolb ——_ecincer ainda esta ‘do dtero em limitado a0 colo ‘estado Ib do itero, Figura 6 - Diversos estégiosMEDCEL O cancer de colo propaga-se por 3 vias principais: Contiguidade: paramétrios, paracalpo (tecido conjuntivo ao redor da vagina), bexiga e reto; Continuidade: vagina e corpo uterino; Via linfatica: inicialmente, para linfonodas paracervicais, parame- triais, obturadores, iliacos internos e externos e, posteriormente, lin: fonodos iliacos comuns, para-aérticos e inguinais A propagacao hematica ocorre para a figado, pulmdes, cérebro, ossos, linfonodos supraclaviculares (sinal de Troisier-Virchow), 6. Anatomia patologica 0 tipo histolégico mais comum & o carcinoma de células escamosas (CEC), que representa quase 70% dos casos. Atualmente, existe clara tendéncia de elevacéo da prevaléncia do ade: nocarcinoma, que é a 2+ histologia mais encontrada, responsavel por cerca de 15 a 20% das neoplasias malignas cervicais. O grau de diferen- ciago celular dos tumores &, independentemente do seu tipo histolé- gico, de suma importncia prognostica Figura’? - Carcinoma epidermoide de colo uterino em peca de anatomopatolégico 7. Estadiamento O cancer de colo uterino é 0 Unico tumor genital cujo estadiamento ainda é clinico. O toque retal realizado durante o exame fisico é funda- mental para o estadiamento clinica do tumor. De acordo com o esta- diamento proposto pela FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics), de 1994 e revisado em 2009, os seguintes pardmetros devem ser analisados: dados anatomopatologicos (conizacao) nos ca- sos de tumores microinvasivos, exames ginecoldgicos especular e col- poscopico, toque vaginal bimanual, toque retal (avaliacao parametrial), raio x de torax (doenca metastatica), cistoscopia (invasdo da bexiga), retoscopia (invasao do reto) e urografia excretora (hidronefrose); en- tretanto, atualmente, os exames invasivos podem ser substituidos em sua maioria pela ressonancia magnética em servicos especializados em Oncologia CANCER DO COLO UTERINO 109 <= Tema frequente de prova Oestadiamento de cancer de colo uterinaeo tratamento subsequentea cada estadio destacam-se como temas frequentes, nas provas.110 sic GINECOLOGIA “TT MEDCEL Figura 8 - Estadiamento segundo critérios da International Federation of Gynecology ond Obstetrics Importante Oestadio Ila (compro- metimento emextensdo menor do que os 2 tergos superiores da vagina) do cancer de colo de titero foi recentemente dividido em I[al (tamanho de até4cmem seu maior iametro) e Ila2 (tamanho maior do que 4emem seu maior diémetro). Tabela 6 - Estadiamento do cdincer de colo uterino lat la2 Ibt 1bz Cancer in situ Restrito ag colo uterino Cancer invasor diagnosticado apenas por microscopia (invasao do espaco vascular nao altera estadiamento) Lesao clinica confinada ao colo e maior do que o estadio 1a2 Invasao de até 3mm de profundidade e 7mm de extensao Invasao de 3 a Smm de profundidade e 7mm de extensda Lesao clinica ndo maior do que 4cm Lesao clinica maior do que 4cm Envolvimento da vagina, mas nao do terco inferior ou invasao de 1 ou ambos os parametrios sem invadir a parede pélvica Envolvimento da vagina, sem o ter¢o inferior Envolvimento da vagina, sem o tergo inferior com tumor menor do Az Mb Mb Iva Ivb que 4cm Enyolvimento da vagina, sem o terco inferior cam tumor de 4cm ou. maior Envolvimenta dos paramétrios sem atingir a parede pélvica Envolvimento da vagina até seu terco inferior ou de 10u ambos os parameétrios até a parede pélvica Envolvimento da vagina até o terco inferior Envolvimento de 1 ou ambos os parameétrios até a parede pélvica ou urétero-hidronefrase com excluso renal por comprometi- mento ureteral Extenso da neoplasia para fora do trato genital Envolvimento de reto e/ou bexiga Metdstases a distanciaMEDCEL Ze CANCER DO COLO UTERING. 111 8. Fatores prognésticos - Estadiamento: quanto mais precoce o diagnéstico, maiores as possi- bilidades de tratamento, sobrevida e chance de cura: - Comprometimento linfonodal: queda na chance de cura em cerca de 40% na presenca de metastase nodal; - Tipo histologico: 0 CEC tem melhor prognéstico do que os demais ti- pos histalogicos, dentre eles o adenocarcinoma: - Grau de diferenciacao celular: quanto mais bem diferenciado, melhor 0 prognéstico da doenca; - Didmetro tumoral: quanto maior o tumor, maior a chance de recidiva e de comprometimento linfonodal; - Envolvimento parametrial: 0 acometimento do parametrio é sinal de mau prognostico - Invasao angiolinfatica ou vascular: se presente, determina risco maior de recorréncia e menor sobrevida; -Idade da paciente: 0 carcinoma invasor em jovens (menores de 40 anos) costuma ter comportamento mais agressivo. 9. Tratamento 0 tratamento do céncer de colo uterino envolve cirurgia, radioterapia € quimioterapia, em associacao ou isoladamente, Estudamos 0 trata- mento segundo o estadiamento do tumor. A.- Estadio zero Trata-se de carcinoma in situ que deve ser tratado por métodos exci- sionais do colo uterino, por melo da conizacéo classica, Essa conduta é diagnéstica (pois confirma o cancer in situ ou pode revelar a presenca de doenca invasora, que entéo merecerd outra abordagem) e terapeu- tica, pois, quando se tratar de doenca in situ e na peca as margens esti- verem livres, 0 tratamento estar completo. B - Estadio Ia (carcinoma microinvasor) Para o diagnéstico de carcinoma microinvasor e planejamento terapé tico, pressupde-se a realizacdo de conizacao e andlise anatomopatol gica que defina a extensao e a profundidade das lesdes 8 microscopia No estadio lat, a incidéncia de comprometimento linfonodal é de, apro- ximadamente, 1%, Dessa forma, a amputacao do colo uterino é um tratamento suficiente, desde que nao haja o comprometimento de mar- gens ou invasdo linfovascular nas mulheres com desejo reprodutivo112. sic GINECOLOGIA MEDCEL Havendo invasao linfovascular, deve-se proceder 8 histerectomia total com parametrectomia e disseccao dos linfonodos pélvicos. No caso de comprometimento das margens cirirgicas sem invasao lin- fovascular, pode-se apenas complementar a cirurgia, realizando-se a histerectomia total abdominal, sem exérese de paramétrios ou liga- Mentos uterossacros e vagina. No estadio la2, a terapéutica cirtirgica indicada é a realizacao da opera- cao de Wertheim-Meigs. A operacao de Wertheim-Meigs envolve histerectomia total, parame- trectomia, retirada do terco superior da vagina e linfadenectomia pél- vica sistematica (iliacos externos, internos, comuns e obturadores). 0 termo histerectomia radical pade ser canfundido com diversos tipos de cirurgia, sendo preferida, atualmente, a utilizacao da classificacao de Piver-Rutledge-Smith para o tipo de histerectomia. Esse sistema clas- sifica as histerectomias em 5 classes, conforme a extensdo do procedi- mento, podendo ser resumidas da seguinte forma Classe I: histerectomia extrafascial nao radical; Classe Il: histerectomia extrafascial com remocao dos paramétrios medialmente aos ureteres; Classe Ill: histerectomia radical tradicional, com remogao em bloco do Utero e paramétrios, até a metade superior da vagina: Classe IV: igual ao procedimento classe Ill, porém associado a dissec ao ureteral completa, resseccao mais extensa dos vasos iliacos e re- mocao de até 3/4 da vagina; Classe V: igual ao procedimento da classe IV, porém associado a res ecco parcial de ureteres e/ou parte da bexiga. Nota: linfadenectomia pélvica bilateral é normalmente realizada a par- tir da classe II (e em todas as classes subsequentes), C - Estadios Ib e Ila No estadio Ib1, 0 tratamento é preferencialmente a cirurgia de Wer- theim-Meigs (histerectomia total ampliada com linfadenectomia pél- vica e parametrectomia). Em pacientes obesas e com comorbidades. graves, e com fatores clinicos impeditivos para cirurgia, opta-se pela radioterapia; entretanto, a cirurgia traz a vantagem da possibilidade de preservacao dos ovarios (nas jovens), manutencao da elasticidade vaginal e seguimento clinico morfoldgico mais fidedigno. A radioterapia pode ocasionar vaginite, retite e cistite actinicas, que provocam des- conforto. A sobrevida apés 5 anos, no entanto, para ambos os tipos de tratamento, gira em torno de 80 a 90%. Nos estadios Ib2 ¢ Ila, o tratamento cirirgico é a cirurgia de Wertheim- “Meigs, porém, a depender do volume da massa tumoral inicial, pro- pde-se a radioter apia neoadjuvante (alguns autores propdem também © emprego da quimioterapia neoadjuvante) a fim de reduzir a massa tumoral € a morbidade cirtirgica (lesao inadvertida de orgdos pelvicos vizinhos, sangramento ¢ infeccao), assim como a possibilidade de com- pensacao de disturbios clinicos. Nesses casos, ressalte-se que o em- prego da radioterapia exclusiva (sem o tratamento cirdrgico) apresenta resultados proximos do tratamento com a cirurgia radical Atualmente, a radioterapia tem por padrao a associacao a inducao por quimioterapia baseada em platina, a qual mostrou aumento da eficacia e redugao da dose de radiacao administrada na pelve.MEDCEL No caso de o estudo anatomopatologico da pega cirurgica da operacao de Wertheim-Meigs evidenciar comprometimento linfonodal, ¢ impe- rativa a radioterapia adjuvante (apés a cirurgia) para complementacso terapéutica, Todos os casos de cancer de colo cujo tipo histolégico evidencia ade- nocarcinoma merecem anexectomia bilateral no tratamento cirirgico devido & alta taxa de recidiva anexial dessa linhagem histolégica. Alem disso, 05 adenocarcinomas tém maior taxa de recidivas locais e a dis- tancia, merecendo vigilancia mais estrita. D - Estadios IIb, II e IV Nos estadios avancados da doenca, o tratamento indicado é uma com- binacao de quimioterapia e radioterapia; entretanto, pode tornar-se paliativo, com assisténcias nutricional e higiénica, analgesia e prioriza- G0 da qualidade de vida da paciente Quando ha o comprometimento das vias urinarias com obstrucao, re- alizam-se nefrostomia para drenagem e tentativa de preservacao da funcao renal, A colostomia é indicada aos casos de obstrucao intestinal E - Indicacoes de tratamento adjuvante Tratamento adjuvante deve ser considerado para as pacientes com cancer cervical em estagio precoce (estadio la e Ibt) submetidas a tra- tamento cirirgico primario com risco intermediario ou alto de recor- réncia de doenca. Para tanto, seguem-se estes critérios patoldgicos: Risco intermediario (30%) de recorréncia de doenca com tratamento ciruirgico isolado (critérios de Sedlis): - Tumor de qualquer tamanho com comprometimento linfovascular e invasao em mais de 2/3 da espessura total do estroma cervical «Tumor =2cm com comprometimente linfovascular e invasao em até 2/3 da espessura total do estroma cervical; «Tumor 25cm com comprometimento linfovascular e invasao em até 1/3 da espessura total do estroma cervical - Tumor =4cm e invasdo em mais de 1/3 da espessura total do estroma cervical (sem invasao estromal). * Tratamento preconizado para risco intermediario: associar radio- terapia adjuvante Alto risco (40%) de recorréncia de doenca com tratamento cirtirgico isolado (critérios de Peters): - Margem ciriirgica comprometida; -Comprometimento de linfonodos pélvicos confirmados pelo anatomopatolégico; - Comprometimento microscépico de algum paramétrio. “Tratamento preconizado para alto risco: associar quimioterapia e radioterapia adjuvante. F - Braquiterapia 0 tratamento com braquiterapia esta reservado para os tumores lo- calmente avancados. Existem algumas modalidades de braquiterapia, @ as doses variam conforme o protocolo do servico. 0 ponto comum de todas as técnicas de braquiterapia consiste em permitir maior quan- tidade de radiacdo na lesdo com menor dano as estruturas ao redor CANCER DO COLO UTERINO 113 Importante Apartir doestadio IIb {acometimento uni ou bilateral de paramétrios sematingir as paredes pélvicas),apaciente passa. ser inoperavel. Otratamento indicado consiste em radioterapia equimioterapia.114 sic GINEcoLoGiA Pergunta ) 2012 - UFF 1.Uma mulher de 42 anos, multi- para, comlaudo eitopateldgico do estrogago cervical revelando NIC IIl,ésubmetidaacolposcopia com Didpsia do colo, que revela carci- noma escamoso com invasio de ‘2mm de profundidade e 3mm de extenso. Acondutaaser ado- tadaé: a)histerectomia total bcirurgia de Wertheim-Meigs c)conizagéo ¢)radioterapia e)quimioterapia Respostano final da capitulo MEDCEL dela. Existe forte evidéncia na literatura apontando para o aumento da sobrevida nos pacientes submetidos a braquiterapia, independen- temente do estadiamento oncoldgico. 10. Seguimento Independentemente da modalidade de tratamento a que a paciente te- nha sido submetida, cirurgica ou radioterapica exclusiva, 0 seguimento ideal preconiza: - Avaliagao por meio de citologia, colposcopia do fundo vaginal e toque retal (checar comprometimento de parameétrios) a cada 3 meses nos 2 primeiros anos; - Do 28 a0 5¢ anos de seguimento, os controles indicados podem ser re- alizados a cada semestre; apds 0 5° ano, 0 controle é anual, com cito- logia e colposcopia do fundo vaginal. Método excisional Cirurgia de Wertheim-Meigs + radioterapia(Ib2 e lla)MEDCEL — CANCER DO COLO UTERINO. 115 Resumo - Prevaléncia: dependendo da regio, é 0 1? ou 22 tumor ginecologico maligno mais frequente - nas regides Sudeste e Sul, é precedido pelo cancer de mama, enquanto no Norte e Nordeste é 01°, - Historia natural: infecc2o pelo HPV oncogenico em hospedeiro suscetivel; NIC de alto grau, cncer invasor, - Tempo de evolucao de NIC até cancer: lento e varidvel, a depender da situacao imunologica da paciente; em média, 7 anos; Fatores de risco: inicio sexual precoce, multiparidade, doencas sexualmente transmissiveis, multiplos parceiros sexuais, uso de anticoncepcional oral, tabagismo, imunossupressao, infeccao por HIV e HPV; Quadro clinico: corrimento fétido, sinusorragia, sangramento genital irregular, distiria/oligiria, dispareunia, sinusor- ragia, dor hipogéstrica, caquexia; - Diagnéstico: anamnese + exame fisico + colposcopia + anatomopatologico + outros exames complementares, se necessario Propagacao: por contiguidade (paramétrios, paracolpos, bexiga, ureteres, reto), por continuidade (vagina e corpo utering) ¢ linfatia (infonodos paracervicais, parametriats, obturadores, iliacos internos e externos,iiacos comuns, para-a6rticos) Tardiamente, ha disseminagao hematogénica (figado, pulmdes, linfonodos supraclaviculares, cérebro 05505); = Tipo histolégico mais comum: carcinoma espinocelular ou CEC, - Estadiamento: é o tinico tumor maligno ginecolégico cujo estadiamento é clinico e nao muda com os achados intraoperatorios; - Tratamento: cirurgia - radioterapia ~ quimioterapia na dependéncia do estadiamento: Estadio O: céncer in situ = NIC Ill; método excisional (conizagao a bisturi frio ou cirurgia de alta frequéncia), Estadio |a (microinvasor): traquelectomia - definir grau de invasao: se <3mm de profundidade (estadio lat), pode-se realizar a amputacdo do calo uterino se a paciente tiver desejo reprodutivo ou cirurgia completa, se prole constitu ida; se invasao >3mm, indicar cirurgia de Wertheim-Meigs, Estadios th ella: cirurgia de Werthelm-Meigs associada a radioterapia ou apenas radioterapla Estadios lib lle IV: quimioterapia, radioterapia, analgesia, paliacao de sintomas, manejo de complicagoes, medidas higienodieteticas Resposta uestéoda pita 1.Fidvia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Marcia Pereira de Araujo Tiago José de Oliveira Gomes Trataremos aqui de um assunto que corresponde a aproximadamente 5% das questdes de Ginecologia nas provas. Para facilitar 0 aprendizado, vamos nos apegar. de inicio, a0 que ha de mais importante no estudo dessas patologias. Entendemos, entao, que oendométrio é sede damaioria das patologias pré-neoplasicas oumalignasdo corpo uterino. As lesdes pré-neoplisicas so 0s pélipos a hiperplasia endometrial. Os pélipos so prolifera des epiteliais localizadas na endométrio, relacionadas 20 estimulo estrogénico focal. Apresentam-se normal mente como hemorragia uterina ou. ainda, aumento da secrecdo vaginal, infertilidade, dismenorreia e célicas por vezes, so assintométicos. 0 tratamento consiste na ‘exérese. No caso da hiperplasia endometrial, ha estimu lacdo estrogénica sem a contraposicdo da progesterona, levando a aumento da espessura endometrial. € classi ficada em tipica e atipica, simples complexa. Pode ser desde assintomatica até apresentar sangramento ute rino anormal. Diagnosticada por meio de bidpsia guiada por histeroscopia ou por meio de dilatacao e cureta gem com anatomopatologico, 0 tratamento depende de varios fatores, como presenca ou auséncia de atipias celulares, idade e paridade da paciente. desejo reprodu tivo ou nao. Jé nas lesdes neoplasicas, temas o cancer de endométrio. Sua incidéncia & maior por volta dos 60 anos e apresenta born prognéstico na sua apresentacao tipica (adenocarcinoma endometrioide), por apresentar sintomas precoces. 0 principal sintoma é o sangramento vaginal, € 0 diagndstico s6 € definitivo por estudo anato- mopatoldgico de material obtido por curetagem uterina, histeroscopla, bidpsia aspirativa ou de pecas cirUrgicas, O estadiamento ¢ obrigatoriamente cirurgico, com lapa rotomia ou laparoscopia, coleta de liquide peritoneal, histerectomia total com salpingooforectomia bilateral e linfadenectomia pélvica e para-aértica. Quanda houver ‘comprometimento linfovascular ou doenga de alto grau, estaré indicada adjuvancia. 0 seguimento é trimestral no 7? ano e semestral indefinidamente SMeEDCEL Patologias pré- -neoplasicas e cancer de endométrio118 sic GINECOLOGIA Cancer z endometrial jura t- Cancer de corpo uterino Oprincipal achado é0 sangramento uterino anormal, tanto para as lesdes pré-neoplésicas quanto para o cancer de endométrio. 4 Figura 3 - Pélipo endometrial MEDCEL O corpo uterino abrange a cavidade endometrial, o miométrio e a se- rosa uterina, Anatomicamente, localiza-se acima do istmo e divide-se em fundo uterino e porcoes cornuais O endométrio é sede da maioria das lesdes primérias, pré-neoplésicas ou malignas. Estao sabidamente relacionados ao surgimento do céncer de endomé- trio (horménio-dependente) os pélipos, as hiperplasias e as neoplasias intraepiteliais. Os polipos uterinos sao proliferacées epiteliais localizadas no endomé- trio, geralmente ocasionados por estimulo estrogénico focal. Podem ser classificados em atréficos, glandulares ou hiperplasicos, ou, ainda adenomiomas (quando contém fibras miometriais e tecido mucoso) Ainda nao esta bem estabelecida a sua taxa real de evolucao para 0 cAncer de endomeétrio; a literatura admite taxas entre 2 ¢ 5%; os fa- tores que aumentam a suspeita de cancer endometrial sao: mulheres ina pos-menopausa, metrorragia e presenca de pélipos maiores do que 1,5cm. Figura 2 - Visao histeroscépica de pélipo endometrial 0 quadro clinico mais comum na ocorréncia de pélipos endometriais é a hemorragia uterina, seja na forma de menorragia, metrorragia ou sangramento pos-menopausa, Outras possibilidades de apresentac3o clinica so: 0 aumento da secrecao vaginal ou mucorreia; a infertilidade (por alteracao das condicoes endometriais para nidacao ou por oclusso dos éstios tubarios) e os abortos de repeticao; a hipercontratilidade uterina causando dismenorreia ou célicas (na tentativa de expulsdo) ou até a saida da massa pelo orificio externo do colo (pélipo “parido’). Nao raro, a paciente é completamente assintomatica, eo polipo é diagnosti- cado por via ultrassonografica como espessamento endometrial focal em menopausadas.MEDCEL Pa oocins pré-NeopLAsicas € CANCER DE ENDOMETRIO 119 c) Tratamento 0 tratamento do pélipo é a sua exérese, de preferéncia por histeros- copia (que o localiza, retira e, ainda, cauteriza o leito); caso esse arse nal terapéutico nao esteja disponivel, pode-se proceder a dilatacao € curetagem. Deve-se sempre enviar o material obtido para exame ana- tomopatologico, Em mulheres com sangramento na pos-menopausa, a prevaléncia de hiperplasia ou cancer de endométrio nos pélipos remo: vidos chega a 6%. B - Hiperplasia endometrial A acao estrogénica persistente sem a contraposicdo da progesterona (como progestogénios) resulta em uma proliferac3o da mucosa difusa- mente, vista como aumento da espessura endometrial A hiperplasia endometrial pode ser classificada em tipica ou atipica, e cada uma delas, em simples e complexa. A presenca ou a auséncia de atipia celular define ser tipica ou atipica. Os termos simples ou com- plexa dependem do arranjo arquitetural da hiperplasia, Alguns autores chamam a hiperplasia complexa com atipias de neoplasia intraepitelial endometrial. A Tabela 1 mostra as taxas de progressao para cancer de cada um dos tipos de hiperplasia aa Os principais fatores para o desenvolvimento das hiperplasias endo- metriais sao, justamente, aqueles decorrentes da acao estrogénica persistente nao contraposta por progesterona. Assim, podemos listar ciclos anovulatérios, obesidade, nuliparidade, terapéutica hormonal com estrogénios isolados ou com dose insuficiente de progestogénios, tumores produtores de estrogénios ou androgé- ios (que, perifericamente, sao convertidos em estrogénios), me- narca precoce e menopausa tardia e no tratamento com tamoxifeno, modulador seletivo do receptor estrogénico (SERM), que tem efeito estrogénico no endométrio € antiestrogénico no tecido mamario. Outro fator de risco é a sindrome de Lynch, também conhecida como cancer colorretal hereditario nao polipoide, que é uma doenca au tossémica dominante. Endométrio espesso, Tema frequente de prova Acexposigdo prolongada ao estrogénio como fator de riscoparahiperplasia endometrial ecincer deendométrio tema frequente nas provas.120 sic GINECoLOGIA 5 S 3 @ B oO 5 oS 3 op 5 oOo MEDCEL a) Apresentagao clinica Pode ser assintomatica ou cursar com sangramento uterino anormal Conhecidos os fatores de risco, deve-se suspeitar de hiperplasia endo- metrial em todas as mulheres com ciclos anovulatorios (por exemplo, sindrome dos ovarios policisticos), obesas ou usuarias de medicaches que estimulam a proliferacao endometrial (estrogénios, tamoxifeno, digitalicos) b) Diagnéstico A avaliacao da cavidade endometrial por via endoscépica (video -histeroscopia), ou por meio de dilatacgdo e curetagem com estudo anatomopatolégico do produto obtido, é mandatéria em paciente pos- -menopausada que apresente sangramento. 0 padrao-ouro é a histe- roscopia com bidpsia de endométrio. A curetagem pode ser empregada na indisponibilidade da histeroscopia, c) Tratamento A conduta terapéutica nas hiperplasias depende de varios fatores, como presenca ou auséncia de atipias celulares, idade e paridade da paciente, desejo reprodutivo ou nao. Quando ha atipias, a conduta cirargica deve ser adotada; a histerec- tomia é a opcao mais empregada, exceto se a paciente ainda ¢ joven e tem desejo reprodutivo. Nesta Ultima situacao, deve-se empregar 0 tratamento clinico com progestogenio (via oral, via vaginal, injetavel sistema intrauterino medicado com levonorgestrel) e controlar rigoro- samente o endométrio com ultrassonografia, histeroscopias e bidpsias endometriais ou citologias endometriais seriadas. Apés a gestacao, procede-se a histerectomia total abdominal nos casos de alto risco para o desenvolvimento de lesao endometrial neoplasica, Nao se deve optar por ablacao ou resseccao endometrial nas hiperplasias atipicas, pois ha sempre uma porcao de tecido endometrial que permanece e podera ser sitio de doenga, além do risco de subestimar uma lesdo can- cerosa ja existente Quando a hiperplasia certamente nao apresenta atipias, 0 tratamento medicamentoso com progestogénios no esquema ja descrito costuma ter bons resultados. Seu efeito, nesses casos, ¢ promover a decidua- lizagdo, necrose e descamacao periédica endometrial. Esse efeito se estende a todo o tecido endometrial, diferentemente do que acontece na curetagem, que, eventualmente, também é empregada para o tra- tamento das hiperplasias tipicas, mas apresenta o risco de permitir que parte da mucosa endometrial permaneca na cavidade As neoplasias intraepiteliais endometriais sao oriundas de hiperplasias com atipias e dever ser tratadas do mesmo modo como 0 sao as hiper- plasias atipicas, de preferéncia cirurgicamente, com a remocao uterina Hiperplasia simples ou a Terapia com progestoxeniosMEDCEL ——___ parotoaias pré-neopLasicas E CANCER DE ENDOMETRIO. 121 3. Cancer de endométrio A- Introducao e epidemiologia A média de idade de acometimento do cancer de endométrio € de 62 anos; 15% dos casos em mulheres com menos de 50 anos, e de 20 a 25% em pacientes na pré-menopausa. No Brasil, jé é responsavel pela 32 incidéncia de tumores malignos do trato reprodutivo feminino, pre- cedido pelos cénceres de mama e colo uterino, correspondendo a 6 a7 casos/100.000 mulheres. O cancer de endométrio € a neoplasia maligna genital feminina mais co- mum nos paises desenvolvidas ~ sem contar 0 cancer de mama ~ e também a de melhor prognéstico em sua apresentacao tipica: 0 adeno- carcinoma endometrioide (tipo | de cncer de endométrio). Como veremos adiante, é 0 tumor mais facilmente diagnosticavel, por apresentar sinto- mas precocemente (sangramento) antes de atingir estadios avangados de invasao uterina, pela disseminacao linfatica e pela cavidade abdominal J800 tipo Il (adenocarcinoma seroso) tem apresentacdes menos carac- teristicas: nao tem relacéo com estimulo estrogénico, mas com mu- tages genéticas. Essa forma é menos prevalente, responsavel por menos de 20% dos tumores de endomeétrio, porém tem alta taxa de correlacao com as “falhas’ terapéuticas e recorréncias e se desenvalve em permeio a0 endomeétrio atréfico, portanto, em mulheres mais ve- thas (acima de 65 anos). Tabela 3 -Fotores de isco et and) Obesidade (hipertensao arterial sistémica, diabetes, sindrome ‘metabélica) Aumento de até ? vezes no risco rela~ tivo Anovulacao cronica, sindrome Fee ese iat Hiperestrogenismo + deficiéncia lutea Menarca precoce e/oumeno- Mais tempo de ciclos estrogenicos = pausa tardia ator exposicao Fatores de risco Il Terapéutica hormonal estrogénica (sem progesterona) latrogenia Uso de tamoxifeno. Hiperplasia endometrial com atipias Lesoes pré-neoplasicas > evolucao para cancer em 25 a 30% dos casos Outros tumores relacionados: mama Genética (fatores de risco comuns}; ovario e colon (sindrome de Lynch) Nao hé rastreamento populacional para o cancer de endométrio. Para alguns subgrupos, como as pacientes portadoras de sindrome de Lynch, recomendam-se 0 acompanhamento ultrassonografico semes- tral, amostragem histolégica seriada do endomeétrio e, eventualmente, pan-histerectomia. 0 diagndstico clinico é realizado por meio da pre~ senca de sinais e sintomias e complementado com exames subsidiarios.122. sic GINECOLOGIA Figura 5 - Ovéria policistico MEDCEL Tobela 4 - Correlagao entre sintomas e avaliagde ultrassonogréfica ue UE cl Sangramento pés-menopausa Espessamento endometrial »5mm Dor pélvica ‘Aumento do volume uterino Leucorreia purulenta ou sanguina- Doppler com vasos de baixa resis- lenta tencia Algumas caracteristicas epidemiologicas podem ser observadas entre as portadoras de cdncer endometrial. A base comum entre todos esses “fatores de risco” & a maior exposicao aos estrogénios, endégenos ou exdgenos. Os fatores so os seguintes: a) Obesidade Pelo aumento do tecido adiposo, ha maior conversao periférica dos an- drogénios em estrogénios, que agem continuamente sobre o titero. Isso ocorre devido a acdo da enzima aromatase, presente nos adipécitos, que catalisa a conversao de androstenediona para estrona (Et) b) Nuliparidade Como nao houve suspensao do estimulo dos estrogénios potentes da menacma em um ciclo gravidico-puerperal (em que ha predominio de estriol e progestogénios), 0 endométrio da nulipara sofre acao mais prolongada do estradiol c) Ciclos anovulatérios Normalmente, quando nao hé ovulacao (mais comum na sindrome dos ovarios policisticos), nao ha progesterona para antagonizar os efeitos estrogénicos sobre o endométrio. d) Terapia hormonal exclusiva com estrogénio Também nao ha oposicao da progesterona para amadurecer e diferen- ciar 0 endométrio. 0 risco relativo gira em torno de 4,5% na populagao geral e chega até 7.5% em populacdes especificas Perimenopause RedugSo da progesterone PJ secsenciasilipa de corpo tec) Hiperestrogenismo relativa Obesidade + Conversdo periférica de androgénios em estrogénios EI (por aromatizac3o na gordura periférica) Hiperestrogenismo real e continuado Hiperplasia endometrial Figura 6 - Fisiopatologia da hilperplasia endemetril, fator de risco para a evolucéio do cancer e) Alteracées genéticas Poderiam explicar a maior ocorréncia de casos simultaneos de cancer de mama, ovario, colon e endométrio e, ainda, as ocorréncias de tumo- res estrogénio-dependentes na mesma familia. A sindrome de Lynch,MEDCEL patton cias pRé-NEOPLASICAS E CANCER DE ENDOMETRIO. 123 por exemplo, @ um distUirbio autossémico dominante causado por uma mutaco da linhagem germinativa em um dos varios genes de reparo de incompatibilidade de DNA ou perda de expressao de MSH2 devido & delecdo no gene EPCAM. Nessas pacientes, o risco de cancer de endo- métrio gira em torno de 20 a 50%. f) Triade obesidade/hipertensao/diabetes Parece haver um viés, sendo a obesidade o fator de maior relevancia, No entanto, o diabetes mellitus funciona como fator de risco indepen- dente e adicional 4 obesidade. Vale lembrar que a maior parte dos fa- tores que cursa com hiperestrogenismo responde pelo aumento do cancer de endométrio tipo | (adenocarcinoma endometrioide), mas a obesidade aumenta também o tipo Il g) Uso de tamoxifeno para prevencao ou tratamento do cancer de mama Essa droga tem acao estrogénica ~ positiva no endométrio, estimu- lando a sua proliferacao. ‘h) Outros Tumores produtores de estrogénio, pélipos endometriais (carcinoma oculto associado), hiperplasias endometriais atipicas Multiparidade (cada gestagao = 9 meses de inundacao de progesterona): Terapéutica complementar progestogénica (reduz a evoluco para cancer mesmo nas hiperplasias complexas com atiplas em cerca de 30%) B - Histologia Os principais tipos histolégicas do cancer de endométrio sao: a) Adenocarcinoma € 0 principal tipo histolégico (88,2%). Na pratica, quando se fala de cdn- cer de endométrio, quase sempre se trata desse tipo. Como subtipo, encontra-se 0 adenocarcinoma classico (59,6%), seguido do adenoacan- toma (21,7%) e do carcinoma adenoescamoso (6,9%). b) Carcinoma de células claras Representa 5,7% dos tumores de corpo uterino. c) Adenocarcinoma seroso papilifero Cerca de 4.7% dos tumores, d) Outros Carcinoma secretor (15%) e sarcoma (0,5%). Além do tipo, o grau histo- logico apresenta importante papel no prognéstico da doenca:124 SIC GINECOLOGIA Figura 7 - Corcinomo extenso invadin- do toda a espessura do miométrio e ‘trovessonde as tubas uterinas para implantar-se no ovrio. Importante Naavaliagdodasuttras- sonogratias pélvica e transvaginal, os valores de corte para espessura doendométrio so 4mm para mulheres meno- pausadase 8mm para ‘menopausadasem uso de reposigdo hormonal. MEDCEL - Grau I: componente sélido <5%; - Grau: entre 5 e 50%; - Grau Ill: 250% de componente tumoral sdlido no tecido analisado. C - Apresentacao clinica O principal sinal e sintoma referido é o sangramento anormal em mu: theres na perimenopausa e na pos-menopausa. Isso nao significa que a principal causa do sangramento pés-menopausa seja o cancer en- dometrial: pelo contrario, os pdlipos e, principalmente, a atrofia endo metrial s8o as causas mais comuns, No entanto, como as neoplasias, dentre todas as causas de sangramento genital pés-menopausa, repre- sentam as mais graves, é mandatorio pensar em cancer endometrial na vigencia do sinal/sintoma e investigar adequadamente, Alm de san gramento, sintomas possiveis sao dor pélvica, corrimento, massa ab- dominal e emagrecimento D - Diagnéstico Paredes uterinas raspadas ‘com uma cureta Alargamento do canal cervical com dilatador Figura 8 - Diogndstico Todos os itens previamente abordados podem ser titeis no diagnéstico. O diagnéstico definitivo de cancer endometrial sé é obtido pelo estudo anatomopatolégico de material oriundo de curetagem uterina, histe- roscopia, bidpsia aspirativa ou pecas cirtirgicas. Como rotina na investigagao propedéutica de mulheres na perimena pausa com sangramento anormal ou mulheres em pos-menopausa, 6 obrigatoria a solicitacdo de ultrassonografia pélvica ou transvaginal para a avaliagao da espessura endometrial. Nas mulheres menopau- sadas sem reposicao hormonal, essa espessura endometrial nao deve ultrapassar 4mm. Quando isso acontece, torna-se necessaria a andlise do endométria para o diagnéstica histologicoMEDCEL —___ paotosias pré-neopLasicas & CANCER DE ENDOMETRIO. 125 Em mulheres em uso de terapia hormonal, considera-se normal o valor de espessura endometrial até 8mm. €, se a mulher ainda nao esta na menopausa, mas apresenta endométrio denso, espesso e heterogeneo, com quadro de sangramento irregular, também se recomenda avalia- a0 histol6gica do tecido endometrial, Alem disso, para mulheres com mais de 35 anos, deve ser investigado o endométrio e ser realizada a colpocitologia oncolégica para pesquisar AGC (atipias de significado in- determinado em células glandulares) E - Estadiamento O estadiamento ¢ obrigatoriamente ciriirgico e pode ser feito por la- parotomia ou videolaparoscopia com coleta de liquido peritoneal, em que sera analisada a presenca de células neoplasicas, histerectomia to- tal com salpingooforectomia bilateral e linfadenectomia pélvica e para- -aGrtica. 0 estadiamento varia de 0 (carcinoma in situ) a 4b (metastase a distancia) e esta diretamente relacionado as taxas de sobrevida em 5 anos. Outros fatores progndsticos sao 0 grau e o tipo histolégico do tumor. Lu | Invasao do estroma do colo de titero, mas nao além do titero | Ith Vaginal e7ou envolvimento do paramétrio Participagao dos nés de linfa para-aérticos e/ou participacao nos linfonados pélvicos Metastases a distancia, incluindo metastases abdominals e/ou NV tinfonodos inguinais F-Tratamento A etapa cirtirgica inicial é fundamental para a confirmacao diagnéstica o estadiamento e consiste na arma terapéutica mais importante. A cirurgia-padrao consiste em histerectomia extrafascial (classe | de Pi- ver) com salpingooforectomia bilateral. Alguns especialistas defendem a necessidade da realizacao de linfadenectomia pélvica e para-aortica de rotina em todas as pacientes, porém varios estudos demonstram beneficio equivalente na retirada e andlise histopatolégica de linfono- dos suspeitos com uma amostra representativa dessas cadeias, Caso seja detectada doenca linfonodal, prossegue-se para resseccao total dessas cadelas e possivel tratamento adjuvante. 0 estudo de linfo- nodo-sentinela ainda € controverso nesse tipo de cancer. Mesmo em pacientes com doenca avancada, 0 tratamento cirdirgico com a finali- dade de citorreducao tumoral mostrou-se benéfico, com aumento de sobrevida, Nos casos em que ha invasao cervical, deve ser necessaria a ampliacao do procedimento para uma histerectomia radical Tratamento Umbom resultado cirirgico, comaremogio adequada dos érgéos, da porgao superior da vagina ‘ou mesmo omentectomia, éfundamental para faci- litaras etapas terapéuti- casque se sucedem,126 sic GINECOLOGIA SSS MEDCELL Figura 9 - Estadiamento e tratomento Tabela 7- Grurgia completa para estadiamento Coleta de citologia peritoneal: Pergunta @ = Histerectomia total abdominal + anexectomia bilateral: | ~ Linfadenectomia pélvica, aiié.< NEE - Linfadenectomia para-aértica: | Omentectomia: 1. Durante um procedimento de histerectomia total abdominal em ~ Exérese de tumores péivicos; um paciente de 50 anos, olaudo Biopsias peritoneais. da bidpsia de congelacao foi con- clusivo para adenocarcinoma endometrial com invasao mio- ‘metrial menor do que 50%, sem comprometer ocolo uterino. Qual 60 tempo cirtirgico complementar imprescindivel, nesse caso? Quando houver comprometimento linfovascular, ou tratar-se de doenca de alto grau, devem-se indicar a radioterapia pélvica e a bra- quiterapia complementar. A quimioterapia com drogas é usada, habi- tualmente, para o tratamento de carcinoma genital (cisplatina, Taxol®, ciclofosfamida, doxorrubicina). G - Prognéstico a] infadenectomia retroperitoneal b) omentectomia intracdlica Tabela 8 - Taxas de sobrevida om 5 anos jlntedenectomiapelice 4) tinfadenectomia pelvica e)colpectomia proximal a Ib 75% 1 Respesta no inal do capituloMEDCEL ____ parotosias pré-NeopLAsicas E CANCER DE ENDOMETRIO. 127 Estadiamento u 50% Grau histologico 1 94% 2 88% 3 79% Tabela 9 - Sequimento Trimestral no 1 ano; - Semestral indefinidamente: Exames complementares (semestrais} Radiografia detorax; Uttrassonografias pélvica e abdominal; Citologia oncética e colposcopia. H - Carcinoma de células claras (tipo II) Doenca de alto grau: - Pior indice de sobrevivéncia em 5 anos; - Grau 3 por definicao (devido a pior prognéstico}; - Indicada quimioterapia pos-cirurgica. I - Adenocarcinoma seroso papilifero (tipo II) Doenca de alto grau: - Fator de mau progndstico; - Preditor de daenca extrauterina (até carcinomatose); - Preditor de fracasso de tratamento; - Evolucao semelhante a do cancer de ovario (disseminacao peritoneal e metastases a distancia); - Sem correlacao com estimulo hormonal;128 sic GINECoLOGIA CO MEDCEL - Mais frequente entre mulheres mais idosas. Resumo COTE CTT Te) Lesdes pré-neoplasicas Pélipos Proliferacao estrogénica focal, com transformacao maligna de 0,3 a 15% dos casos Proliferacao estrogenica global, classificada de acordo com a presenca ou auséncia de ati- Hiperplasia a A pias celulares, transformacao maligna em 1% (hiperplasia simples sem atipias) até 30% dos endometrial casos (hiperplasia complexa com atipias) sintomas Desde ausentes até ciclos hipermenorragicos, sangramento anormal, metrorragia ou san gramento pos-menopausa Diagnéstico Histeroscopia com bidpsia ou curetagem uterina com bidpsia Se hiperplasia simples sem atipia: progestogénios: Tratamento Se hiperplasia complexa com atipia: histerectomia total abdominal Cancer de endométrio Mais comum Doenca estrogénio-dependente Subtipo histologico ‘Adenocarcinoma endometrioide (aproximadamente 90%) mals comum Em paises desenvolvidos, 2° cdncer ginecolégico mais prevalente, precedido apenas pelo Incidéncia : cancer de mama - Obesidade, - Ciclos anovulatérios; - Larga janela estrogénica; Fatores de risco - Nuliparidade; ~ Terapia estrogénica isolada; - Uso de tamoxifeno. Sinaise Possivelmente assintomética, com sangramento pés-menopausa e/ou aumento de volume sintomas abdominal Ultrassonografia transvaginal, que avalia a espessura endometrial (em casos de espessa Dlagnéstico mento, procede-se a biopsia endometrial, que confirma o diagndstico) Estadiamento Cirdrgico Tratamento Cirurgia radioterapia + quimioterapia Resposta ca questi do captulo 4.€Fidvia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Mércia Pereira de Araijo Tiago José de Oliveira Gomes ‘As neoplasias vulvares acometem, principaimente, mulheres na pos-menopausa, levando a prurido e des- conforto local. 0 diagndstico deve se basear no exame histolbgico, para diferenciar dos liquens vulvares, lesoes benignas clinicamente semelhantes. 0 tratamento dependeré do estadiamento do tumor, sendo eminente: mente cirurgica Neoplasias da vulva130 sic GINECOLOGIA ti frequente de prova Os fatores de isco para o cincer vulvar aparecem com frequénciacomotema nas provas, Quadro clinico Osintoma mais comum dasneoplasias de vulvaé oprurido vulvar. MEDCEL 1. Epidemiologia O c&ncer de vulva corresponde de 3. 7% de todas as neoplasias genitais femininas. 0 4° cancer ginecolégico mais comum nos Estados Unidos. 0 tipo histologico predominante € o carcinoma de células escamosas, representando de 75 a 90% dos tumores. Outros tipos histolbgicos de menor frequéncia relativa séo melanoma, carcinoma basocelular, ade- nocarcinoma de glandula de Bartholin, sarcoma e doenca de Paget O cancer de vulva é, tipicamente, uma doenga de mulheres na pés-me- nopausa, aproximadamente apos 65 anos, tendo. geralmente, como le- sao precursora, 0 liquen escleroso vulvar. tastes Dados recentes sugerem incidéncia crescente entre mulheres jovens, relacio- nada predominantemente & presenca do papiloma- virus (HPV), com carac- teristicas histolégicas de carcinoma basaloide ou verrucoso. As portadoras de imuno- deficiéncias adquiridas ou transitorias so, dentre as mulheres na menacma, o grupo mais atingido pelas neoplasias vulvares, Pa- cientes portadoras de HIV, transplantadas/imunossu- primidas e pacientes com doencas autoimunes (Itipus eritematoso sistémico) e/ou em uso frequente de corticosteroides e imunomoduladores apresentam maior chance de desenvolver as neo- plasias vulvares. Clareamento e afilamento Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do cancer de vulva sao similares aos do cancer de colo uterino: mais especificamente, tabagismo (risco 3 vezes maior, mantido mesmo apés 5 anos de inter- rupcao do uso), inicio precoce do relacionamento sexual, multiplos par- ceiros, atividade sexual desprotegida (sem uso de preservativo), baixo nivel socioecondmico, infeccao pelo HPV (principalmente os tipos 16 e 18), presenca de doencas venéreas granulomatosas e infeccao pelo HIV e outras condicées de imunodepressao, como doencas do colégeno ou pacientes transplantadas (risco 100 vezes maior). © carcinoma vulvar in situ € considerado precursor da doenca invasiva e tende a ser multifocal e com menor risco para invasao nas mulheres jovens, além de unifocal e com maior risco de invasdo nas mulheres mais idosas. 2. Quadro clinico O sintoma mais comum das neoplasias de vulva é o prurido vulvar. Em seguida, podem-se observar frequentemente lesdo ulcerada, eventual mente associada a secreco com odor, dor vulvar e sangramento local Muitas vezes, a paciente percebe a lesao na vulva, porem, devido a sua natureza superficial e comumente indolor, @ negligenciada, e o alivio sintomatico costuma ser buscado muitos anos antes do auxilio médicoMEDCEL Quanto & rea da vulva mais frequentemente acometida, destaca-se que a neoplasia se origina nos grandes labios em cerca de 2/3 dos ca 50s, Os pequenos labios, o perineo, clitéris e monte pubiano sao me nos frequentemente envolvidos. Com relacao 4 lateralidade, nao se observa qualquer tendéncia em particular. A sua apresentacao clinica pode ser exofitica, ulcerada ou mesmo de uma lesao plana 3. Histologia O cancer de células escamosas representa cerca de 75 a 90% das ne oplasias vulvares invasoras. O melanoma 0 2: tipo histolégico mais comum e representa de 2 a 10% dos tumores vulvares. Outros tipos histologicos $40 0 adenocarcinoma da glandula de Bartholin, o sarcoma e o carcinoma de células basais. O cancer de vulva atualmente pode ser subdividido em usual e diferen ciado. 0 tipo usual esta associado a infeccao por HPV; normalmente apresenta lesdes simultaneas em mais de uma regiao (as quais podem confluir), que podem ser verrucosas ou papulares. A antiga classifica (a0 de Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV) ~ subtipos |, Il Ill ~ re- fere-se as lesdes do tipo usual (assaciada a0 HPV). 0 tipo diferenciado normalmente apresenta-se clinicamente como uma lesao Unica endo esta associado ao HPV; existe uma pequena associacao com liquen es cleroso (vide texto explicativo no item Diagndstico). | Figira2- Carcinoma devwilro 4. Vias de disseminacgao NEOPLASIAS DA VULVA 131 Importante Pergunta @ 2015 - UEG 1. Uma mulher de 57 anos foi ao seu ginecologista queixando-se de ternotado area palida e pruri- sginosa em um dos labios vulvares. Oexame ginecolégico mostrou uma rea plana ebranca de 0,9em no labio direito. Foirealizada biépsia incisional, fixada em formal a 10%. Ohistopatolégico revelou células discaristicas que comprometem os 2 tergos basais do epitélio escamoso, bem como apresenga de mitoses. A hibri- izagio in situ aponta o DNA do papilomavirus humano tipo 16 nas células epiteliais.O diagnés- tico para essa paciente é }condiloma plano bj verruga plana ) neoplasia intraepitelial vulvar A)liquen escletoso e atrotico Fespostano final do capitulo132. sic GINECOLOGIA MEDCEL O cancer de células escamosas de vulva tem padrao de disseminacdo locoregional. A extensao local da doenca leva a acometimento da va- gina, da uretra e do anus. Regionalmente, lembramos que a drenagem linfatica dos labios maiores e menores da vulva caminha para os linfo- nodos inguinais, ao passo que os da regio perianal drenam de maneira semelhante. E importante lembrar que a via de drenagem linfatica da vulva, apesar de ser numerosa, tende a respeitar a lateralidade da lesao original e, infrequentemente, cruza a linha mediana. Os linfonodos regionais in- cluem inguinais superficiais e profundos e pélvicos (iliacos comum, ex- terno, interno e obturador), " compromet E importante lembrar que os linfonodos pélvicos raramente estao aco- metidos na auséncia de linfonodos inguinofemorais comprometidos. Excecao é feita a lesoes extensas da regiao perianal, que podem, dire- tamente, drenar para os linfonodos pélvicos. Portanto, a disseminacao linfatica é feita por cadeias, na seguinte ordem: linfonodos inguinofe- morais superficiais, linfonodos inguinofemorais profundbs, linfonodos iliacos e disseminacao sistémica. 5. Diagnostico A diferenciagao de lesdes neoplasicas e do neoplasicas da vulva ba- seia-se em - Aspecto clinico; - Vulvoscopia; ~ Teste do azul de toluidina ou de Collins - Bidpsia dirigida, 0 exame clinico pode mostrar lesdes cujo aspecto 6 amplamente po- limérfico, podendo variar desde lesao discrémica inicial até tumor vegetante ¢ ulcerado, acompanhados ou nao de acometimento de lin- fonodos inguinais e femorais. A vulvoscopia consiste em um exame espectfico da vulva com magni- ficacao de até 40 vezes, por meio de lentes de aumento (semelhante & colposcopia), sendo fundamental na identificacao de lesdes iniciais. Durante 0 exame, a inspecao ¢ feita aps a aplicacao de dcido acético a 5%, diretamente na vulva, acentuando aspects anormais do epitélio e auxiliando na escolha do local para a realizacao de bidpsia para confir- magao diagnésticaMEDCEL Em geral, os aspectos vulvoscépicos mais associados ao cancer de vulva 580 as presencas de epitélio esbranquicado com vascularizacao atipica, irregular ou excessiva, e de lesdes hipercromicas, elevadas e de relevo granuloso/papilar. A vulvoscopia permite, ainda, um mapeamento da extensao local da doenca e auxilia na programacdo terapéutica O teste do azul de toluidina consiste na aplicacao do corante de azul de toluidina a 1% sobre a vulva, e, apés 3 minutos, aplica-se acido acético na mesma diluicao. 0 corante agrega-se ao DNA dos niicleos de tecidos com alta atividade proliferativa, como as neoplasias. Esse teste ¢ itil, porém propicia grande numero de falsos positivos, Em razao disso, tem sido cada vez menos utilizado na propedéutica atual. As lesdes ulceradas e verrucosas visiveis a olho nu so sempre suspel tas e indicativas de bidpsia incisional. Frequentemente, orienta-se a bi- 6psia da lesao com tecido circunvizinho para a comparacao histolégica Jaa citologia oncdtica no cancer de vulva nao tem valor. - Diagnéstico diferencial O principal diagnéstico diferencial para o cancer de vulva é 0 liquen escleroso, caracterizado por papulas brancas atréficas que podem coalescer formando placas. A lesao pode ser diagnosticada por bi- 6psia (punch biopsy) e, histopatologicamente, caracteriza-se por di- minuigao global da espessura da epiderme intercalada com areas de hiperqueratose e acantose (atualmente o termo “liquen escleroa- tr6fico” deve ser evitado). A etiopatogenia nao é conhecida, porém, provavelmente, é multifatorial, com componentes genéticos, anor. malidades imunologicas e fatores hormonais. A maior incidéncia é observada em mulheres durante os estados fisiolégicos de baixo es- trogénio, como na fase pré-puberal e perimenopausa. Alguns estu dos apontam para um pequeno aumento de risco de malignidade nas pacientes com essa alteracao. Outros diagnésticos diferenciais importantes sao liquen plano (diferenciacao histopatolégica; indi cios clinicos: perda da arquitetura local, presenca de inflamacao vaginal, envolvimento de outras mucosas), condiloma acuminado (verruga genital causada pelo HPV) e condiloma lata (lesdo causada por sifilis secundaria) 6. Estadiamento 0 estadiamento para o cancer de vulva @ cirtirgico. Em 1988, a Inter- national Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) aprovou um sistema de estadiamento cirurgico, revisado em 2009, com base em variavels prognésticas relacionadas na Tabela 1 ~ Tamanho da lesao; - Profundidade da invasao; = Acometimento de drgaos vizinhos: uretra, vagina ou anus; ~ Comprometimento linfonodal A rotina de exames pré-operatérios no cancer de vulva deve incluir 0 detalhado na Tabela 2 NEOPLASIAS DA VULVA 133 Tema frequente de prova O ato de qualquer lesao vulvar suspeita implicar realizagao de bidpsiaé tema frequente de provas,134. Sic GINECOLOGIA $s MEDCEL Tabela 2 Rotina de exomes Exames pélvico, ginecol6gico e retal Importante - Radiografia de térax Cistoscopia (casos suspeitos de infiltragao uretral) Necrlasiaiiiiceeniietal ‘Anuscopia (casos suspeitos de infiltragao anal) Valvar (NIV) era otermo {EUG Tomografias de abdome e pelve, epiteliais escamosas, Ressonancia nuclear magnética de pelve (0 mais especifico). caracterizadas por seeartiem namaturagie Tabela 3 - Estadiamento anormalidades do miicleo EDSRERRRIEEEEY Fi Union for International Cancer Control (UICC) pessura do epitelio, Exam ee lla ri 7 classificadas em NIVs 1,23 (displasia grave 2) ie) NG) pig) oucarcinomain situ). Ib Tih No Mo Entretanto, desde 2004, 1 2 No Mo recomenda-se a utiliza~ - Nia (1 linfonodo <5mm) cio dotermo “neoplasia ma | tute Mo escamosa de alto grau” " Nib (t linfonodo =5mm) EEE ENE - N2a (23 linfonodos <5mm); otermo NIV deve ser | tyrg Nee Uinfonedos Sm dag abandonado e trocado por ~ N2b (22 linfonodos 25mm). “condiloma acuminado’, lic 11,72 Linfonodo com disseminacao extracapsular. ~=MO. que se refere alesdes Be ‘ Ree eee enna que nao necessariamente Ma | Tire | Naslesoe Mo sofrerao transformacao maligna, Va 7 qualquer N Mo Ivb — Qualquer ~~ Qualquer N M1 a Tabelo 4 Estadiamento TNM ewe Dy cd Lao i Tx Tumar primario que nao pode ser avaliado TO ‘Auséncia de evidéncia de tumor primario Tis © | Carcinoma in situ n |_| Tumor confinado & vulva ou vulva €a0 perineo, «2am em sua maior dimensao te |g Tumor confinado 8 vulva ou vulva e ao perineo, «2cm em sua maior tumor dimensao e com invasao estromal «Imm, sem linfonodomegalias prints tw ip Tumor confinado 8 vulva ou vulva eao perineo, <2cm em sua maior dimensao e com invasao estromal »1mm, sem linfonodomegalias e 11 Tumor confinado a vulva ou vulva eao perineo, »2em em sua maior dimensao 3 nl ‘Tumor de qualquer tamanho com disseminacao por contiguidade para Uretra inferior e/ou vagina ou anus, com linfonodos inguinals acometidos ‘4 Wva Tumor que invade qualquer um dos seguintes: uretra superior, mucosa vesical, mucosa retal ou fixado ao osso do pubeMEDCEL — NEOPLASIAS DA VULVA 135, Linfonodos regionais que nao podem ser avaliados ‘Auséncia de metastase em linfonodos regionals Linfonodos : reglonsis Ni i Presenca de metéstase em linfonodos regionals unilaterais N2 IVa__ Presenca de metastase em linfonodos regionais bilaterais NB Metastase ganglionar regional fixa ou ulcerada Mx Metastases a distancia que nao podem ser avaliadas Metastasesa MO = __| Auséncia de metastases a distancia distancia 0a Presenca de metastases a distancia (incluindo metastases em linfono- dos pélvicos) * Os estadios da FIGO tém por base os estadiamentos artirgicos. Os estadios do TNM, por sua vez, tém por base a clas. sificacdo clinica e/ou patologica. Os melanomas de vulva devem ser classificados pelo sistema de melanomas cutaneos E preciso lembrar que essa classificacao deve ser aplicada apenas a tu mores primarios de vulva, sendo os linfonodos inguinais considerados comprometimento regional, e os pélvicos, metastases a distancia 0 fator pragnéstico mais importante no cancer de vulva ¢ o status de linfonodos inguinais e suas variaveis, e a principal delas é 0 nimero de linfonodos acometidos. Outras caracteristicas dos linfonodos inguinais, se comprometidos, merecem consideracées: Acometimento bilateral; Tamanho das metastases no interior dos linfonodos; - Porcentagem de substituicéo nodal; - Extensao extracapsular do acometimento; - Status clinico dos linfonodos - Resposta imune nodal; - Localizagao da metastase dentro do linfonodo Destacam-se, como outros fatores progndsticos do carcinoma de vulva, além do proprio estadiamento da doenca, o tipo e o grau de di- ferenciacao histoldgica do tumor, assim como a presenca de invasdo linfovascular. Tabela 5 -Classificagio Lesao <2cm, restrita a vulva/perineo, com invasao estromal 2cm, com invasao estromal >imm (T2), sem linfonodos aco. metidos (NO) Tumor de qualquer tamanho (>2cm), com extensao adjacente para 0 I terco externa da uretra, vagina ou da anus, sem linfonodos acome: tidos (NO) Tumor de qualquer tamanho, com qualquer extensao adjacente, com linfonodos inguinofemorais acometidos por doenca neoplasica Ila <2 linfonodos com metastase IIb *2 linfonodos com metéstase Ib Ic Linfonodos com metastases e disseminacao/ruptura capsular IV Tumor que invade outras repides Uretra proximal, 2 tercos superiores da vagina, bexiga, mucosa retal e das estruturas ésseas da pelve IVb _Linfonodos inguinofemorais ulcerados ou pélvicos comprometidos Wa136 sic GINECOLOGIA SSS MEDC Figuro 5-10 Figura é- ib Propai Figuro 7-11 Lnfonodos Inguinofernorais Figura 8 it) [@Untorodos normals ( tintonodos acometios LUnfonados ingunetemersis Figuro 9 -ivoMEDCEL 7. Tratamento Antes do tratamento propriamente dito, algumas investigacdes de- vem ser feitas. Por serem as mais acometidas, as mulheres de idade mais avancada necessitam de investigacao clinica minuciosa de comorbidades, Sabe-se que a concomitancia entre o cancer de vulva e 0 de colo é fre: quente, logo um exame criterioso do colo é imperativo, uma vez que a paciente com o primeiro tem maior chance de apresentar 0 segundo, € vice-versa; entretanto, epidemiologicamente, as idades de pico de inci- déncia dessas 2 modalidades de neoplasia genital feminina so bastante diferentes, sendo que, no auge da incidéncia do cancer de vulva, na 7# dé- cada de vida, a chance de cancer de colo uterino cai para menos de 1/5 da incidéncia maxima em torno da 3# e da 4# décadas (jd 0 cancer de vulva é uma neoplasia rara, que corresponde a menos de 1% das neoplasias ma- lignas da mulher e responsavel por 3% das neoplasias malignas genitais femininas, com incidéncia global estimada de 2 casos por 100,000 mu Iheres/ano. Alem disso, apresenta maior incidéncia entre mulheres =70 anos - 20 casos por 100.000 mulheres/ano, portanto 10 vezes maior nessa faxa etaria). A cistoscopia, a urografia excretora, a colonoscopia e a retossigmoidoscopia estdo indicadas so quando o tumor € localmente avancado e ha suspeita de comprometimento desses orgaos. No caso da neoplasia intraepitelial vulvar, o tratamento pode ser re- alizado por meio de cirurgia convencional, que visa excisar comple tamente a lesdo, mantendo margem simples de 5mm de extensao e profundidade de 3mm em Areas pilasas e de 1mm em areas nao pilosas Em alguns casos, quando as lesdes sa0 muito extensas, a vulvectomia simples esta indicada. A excisdo ampla a frio ¢ o tratamento cirirgico preferencial, pois permite a avaliacao microscopica e das margens. Também se pode utilizar da resseccao com laser, técnica ambulatorial que pode preservar a estrutura anatémica e a funcao sem interferir no resultado. 0 uso de imiquimode creme a 5% deve ser recomendado a pacientes com a forma indiferenciada, induzindo a resposta imunol6- gica, e mantém a estrutura anatémica da vulva O tratamento classico do carcinoma de vulva, idealizado por Taussig em 1940 e Way em 1948, consiste na vulvectomia radical com linfadenec- tomia inguinofemoral bilateral realizada mediante excisao em bloco Essa cirurgia envolve a exérese radical de toda a vulva, monte pubiano, linfonodos inguinofemorais e, frequentemente, linfonodos pélvicos. Dessa forma, gera-se uma grande perda tecidual e, consequentemente, um defeito que é frequentemente suturado sob tensdo, acarretando altas taxas de deiscéncia, infeccao de sitio operatério, deformidades estéticas e funcionais e cicatrizagao viciosa da regido genital. Por isso, © tratamento do cancer de vulva tem passado por evolucao que cus- tomizaa cirurgia de acordo com a extensao da doenca locorregional Além dessas intercorréncias, outros potenciais problemas podem ser gerados pela abordagem classica, como incontinencias fecal e urinaria, prolapso vaginal e supertratamento de cancer incipiente. Assim, algu- mas modificacdes foram feitas a fim de tornar o tratamento cirlirgico mais conservador e menos mutilante. Tém-se discutido a bidpsia de linfonodo-sentinela em casos seleciona- dos, visando prevenir uma linfadenectomia inguinofemoral bilateral de rotina (e suas complicacoes). Dessa forma, pesquisa-se e faz-se a bi- NEOPLASIAS DA VULVA 137 Pergunta ® 2016 - UNIRIO 2.No céncer de vulva, as metasta~ ses para linfonodos intrapélvicos so mais observadas, quando a localizacao é(séo): a) pequenos labios b)grandesébios c)clitoridiana 4) perineal )fiircula esposta no fino! do copula138 Sic GINECOLOGIA Tabela 6 - Opcées cirtrgicas Excisao simples Excisao local ampliada ou pro- funda ‘Vulvectomia simples parcial Vulvectomia superficial Vulvectomia parcial profunda ‘Vulvectomia total profunda MEDCEL épsia do linfonodo-sentinela, e, caso o resultado seja negativo, preco- niza-se a vulvectomia anteriormente descrita sem linfadenectomia das cadeias inguinal e femoral. Os critérios de incluso atualmente mais aceitos para essa conduta sdo: lesdo Unica com maior digmetro <4cm e auséncia de linfonodos inguinais/regionais suspeitos no exame clinico. Consiste na remocao da pele acometida e no tecido subcutaneo com tem de margem. € indicada para lesdes precursoras, como condiloma acuminado e neo- plasia escamosa de alto grau Consiste na retirada da vulva em toda a sua espessura no local acometido. & indicada para lesdes como os canceres in situ e microinvasor. Compreende a retirada da pele e do tecido subcutdneo com margem maior que 2cm. E indicada nos canceres in situ e microinvasor. Consiste na retirada da pele e na preservacao do subcutaneo.€ indicada na neo- plasia escamosa de alto grau multicentrica Compreende a retirada da vulva em toda a sua espessura no local acometido suas margens. Esta indicada nos canceres invasores, pequenos, unilaterais © distantes da linha média. Consiste na retirada de toda a vulva, Esté indicada nos grandes tumores centrats, Tobela ? -Tratomento das linfonodos inguinais Linfadenectomia seletiva Somente linfonodos suspeitos sao retirados, ou procede-se a retirada do linfonodo-sentinela Linfadenectomia nao seletiva Linfadenectomia inguinal Linfadenectomia inguinofemoral total Linfadenectomia pélvica | Sao retirados todos os linfonodosinguinais com maior volume Inciui tados os linfonados ao longo do ligamenta inguinal. Quando ha aremocao de todos 0s linfonodos, incluindo os femorais pro- fundos, E realizada quando ha suspeita de doenca intrapélvica, As remocoes tam- bem podem ser feitas de forma seletiva, ndo seletiva ou total A abordagem dos linfonodos realizada nos tumores que invadem mais do que mm de profundidade, pois estes se apresentam com maior probabilidade de acometimento linfonadal. A abordagem pre conizada é a de mltiplas incisdes (vulvar e inguinais separadas), para evitar recidivas por pontes teciduais, e por essa técnica favorecer 0 melhor fechamento Como vimos, o tratamento do cancer de vulva é eminentemente ci- rlirgico, tendo as técnicas sofrido inimeras modificacdes ao longo do tempo. A radioterapia idealmente associada 8 quimioterapia tem papel impor- tante no tratamento, podendo ser utilizadas em determinadas situa- cées antes da cirurgia (neoadjuvante) ou apés (adjuvante). Atualmente, em casos de tumores localmente avancados, prefere-se o tratamento radioterapico e 0 quimioterapico neoadjuvante, com a proposta de di- minuir 0 volume tumoral e possibilitar cirurgias mais conservadoras. A radioterapia e a quimioterapia adjuvante estao indicadas nos casos apresentados na Tabela 8, no sentido de diminuir as taxas de recidivas apés 0 tratamento cirtirgico.MEDCEL Tabela 8 - indicacdes de radioteropla e quimioterapia - Presenca de mais de 3 micrometastases au 1 macrometéstase (-10mm) linfonodal; - Evidéncia de tumor com extensao linfonodal extracapsular: ~ Margens de ressecgao cirirgica minima (<7mm) ou mesmo comprometidas ~Tumores volumasos (>4cm); ~Tumores pouco diferenciados (G3) ou com a presenga de invasao linfovascular. £ comum a interrup¢ao do tratamento devido a vulvite, cistite e re- tite actinicas. A possibilidade de tratamento complementar com a radioterapia (neoadjuvante ou adjuvante) e a quimioterapia neoadju- vante estimula as pesquisas e as tentativas de realizacao de tratamen- tos cirtirgicos mais conservadores, principalmente nos estagios mais avancados. 8. Prognéstico e seguimento O seguimento dos individuos tratados de cancer escamoso de vulva deve ser rigoroso. Preconizam-se retornos trimestrais nos primeiros 2 anos e semestrais até o S° ano apds o tratamento. Esse seguimento é feito em ambulat6rio com 0 exame clinico e vulvoscépico periddico. Influenciam o prognéstico da doenca a histologia do tumor, a idade da paciente, o estadio da doenca, o grau histolégico, o comprometimento linfonodal e as comorbidades presentes O cancer escamoso de vulva é uma doenca prevenivel (se identificada em sua fase precursora) e tratavel, com melhores prognéstico e tera- péutica quanto mais precoce é o seu diagnostico. Tabela 9 - Estadiamento e tratamento [acre da doencae Deu Cee) Excisdo local com margem (pelo la menos 1a 2cm), sem linfadenectomia Excisao local com margem (pelo. menos 1 a 2cm), com linfadenecto- mia ipsilateral 0 tumor Ib ou Il - tumor Precoce unilateral Excisao local com margem (pelo. menos 1a 2cm), com linfadenecto- mia bilateral Ib ou Il - tumor central Radioterapia priméria para reducao da lesao local e tratamento dos lin- fonodos (pade requerer excisao da Avangada lesao residual no 2% tempo) Extenso acometi- Excisao das lesdes e quimioterapia mento linfonodal _associada a radioterapia Doenca metastatica Quimioterapia + radioterapia paliati- >M1 vas e manejo das complicacoes locais NEOPLASIAS DA VULVA 139140 sic GINECOLOGIA CS MEDCEL Resumo Principal tipo hi tologico Carcinoma de células escamosas (90% dos casos) Faixa etaria Em torno de 65 anos Etlopatogenias Tumor HPV-dependente (em mulheres mais jovens) e tumor escamoso queratinizante (mulhe- distintas res mais idosas) Quadro clinico Prurido vulvar crénico, eventualmente lesao palpdvel com dor, sangramento e corrimento Continuidade, contiguidade e linfatica (linfonodos inguinafemorais superticiais, linfonados Disseminagao inguinofemorais profundos, linfonodas pelvicos) Diagnéstico Vulvoscopia com biépsia dirigida de lesdes suspeitas coradas em azul pelo teste de Collins Cirurgia cam excisao da lesio e das margens, to complexa quanto a gravidade do caso + Tratamento radioterapia Respostas das questdes do capitulo 1.¢ 2cFlavia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Mércia Pereira de Araujo Tiago José de Oliveira Gomes ‘As doencas benignas e malignas do ovsrio incluem diver: sas afeccoes. Neste capitulo, 0 foco serao as neoplasias Ressaltaremos aqui, entao, 05 pontos-chave dessa dis: cussao. Quanto 8s neoplasias benignas, temos os cistos ovarianos, que se dividem em foliculares, do corpo ititeo e teca-luteinicos. Apresemtam cardter ciclico costu- mam regredir apés alguns ciclos. Também temos os fibromas, os cistoadenomas e os endometriomas (endo- metriose na forma de cisto). Nas neoplasias malignas, ‘temos as de baixo potencial de malignidade, em que os principais exemplos sao os tumores serosos, mucinosos, endometrioides, de células claras e de células transicio- nals (Brenner). Atingem pacientes na 5 década de vida © sa0 normalmente assintomaticos (achados de ultras: sonografia associados a dosagem do CA-125 fornecem © diognéstico). 0 tratamento & cirdrgico. Mulheres Jovens estadio IA, com desejo de engravidar, padem optar inicialmente por anexectomia unilateral e, apos completarem a prole, realizarem cirurgia radical. J8 65 carcinomas, normalmente diagnosticados em esta, dios mais avancados devide 8 pobreza inicial do quadro dlinico, tém as mais altas taxas de mortalidade verifi- cadas entre as neoplasias ginecolégicas. 0 diagnéstico final ocorre. na maioria das vezes, aps a cirurgia, que €a principal forma de tratamento, associada a terapia adjuvante, Outros tipos de tumores de ovario nao epi teliais sao 05 tumores dos corddes sexuais e os tumores das células germinativas (sao 20% de todos os tumores ovarianos, sendo o teratoma maduro o mais comum nas mulheres jovens, também denominado cisto dermoide: é raramente maligno e em seu interior pademos obser- var cabelo, ossos, dentes e outros tecidas). Por fim, ha metastases de ovario, secundarias a neoplasias de mama ou do trato gastrintestinal, sendo o mais conhe. cido 0 tumor de Krukenberg, que frequentemente tem como sitio primario 0 estémago. SS MeEDCEL Doencas benignas e malignas do ovario142. sic GINECOLOGIA Figura 1- Tumoracoes ovarionas Tema frequente de prova As questées cobramo tratamento do cisto, quenormalmente compreende apenas 0 seguimento com contro- les ultrassonograficos esperando a regressao espontanea i Figura 2 - Ovario com cistos MEDCEL 1. Introdugao O ovario pode ser sede de diversas afeccdes que acometem o trato re- produtor feminino, tanto benignas quanto malignas. Dentre as alteracées benignas mais comuns, encontram-se as causas fisiolégicas (cistos funcionais, cistos do corpo liiteo), as endacrinopatias (sindrome dos ovarios policisticos, hipertecose ovariana), a endome- triose avariana (endometriomas ou implantes super ficiais), os miomas de ovario e as neoplasias benignas, que serdo abordadas a seguir. Den- tre as doencas malignas, ha 0s diversos tipos de cancer de avario, que, devido as préprias particularidades do orgao, costumam ser diagnosti- cados tardiamente, comprometendo a sobrevida das pacientes Para maior facilidade de abordagem, trataremos, neste capitulo, ape- nas das neoplasias benignas e malignas de ovario 2. Neoplasias ovarianas benignas A - Cistos ovarianos Costumam ter carater funcional e dividem-se em cistos foliculares (por desenvolvimento do foliculo avariano na época pré-ovulatoria), cistos do corpo lditeo e teca-luteinicos. Esses cistos tém carater ciclico e cos- tumam apresentar reducao espontanea em 1 ou 2 ciclos. Os exames de ultrassonografia feitos de modo sequencial podem demonstrar a re- gressao completa das imagens cisticas, a depender da fase do ciclo. Os cistas foliculares séo regulares, com contetido anecoico, e podem atingir até 3cm. Os cistos do corpo Ititeo tém contornos mais irregu- lares e anfractuosos e surgem no periodo pés-ovulatorio. Os cistos teca-luteinicos, por sua vez, sd0 menos comuns; ocorrem durante a gravidez molar, sao bilaterais e multiplos, podem atingir grandes valu mes (acima de 20cm de diametro) e regridem espontaneamente apds 0 esvaziamento uterino. B - Cisto ovariano roto 0 cisto ovariano roto é uma das ocorréncias mais comuns nas mu- Iheres em idade reprodutiva, Normalmente, corresponde a ruptura de um cisto folicular que acorre fisiologicamente na metade de todo © ciclo menstrual. A paciente pode queixar-se de dor em aperto, em geral bem localizada proxima @ topografia do avario correspondente. 0 manejo normalmente se da com analgésicos e anti-inflamatorios, devendo-se apenas observar clinicamente a evalucao e sua resolu- ao espontanea. Em alguns casos, um cisto ovariano pode sangrar e resultar em hemoperiténio. A tomografia nao é um bom exame para avaliar o cisto em si, mas sim para afastar outras doencas cirdrgicas. Aultrassonografia é o exame de escolha, podendo diagnosticar tanto a presenca de cisto anexial quanto demonstrar a presenca de liquido livre em cavidade. 0 cisto ovariano roto em si ndo é uma doenca ci- rdrgica; na maioria das vezes, a resolucao se da sem a necessidade de procedimentos invasivos, devendo o médico apenas observar a evo lucao clinica da paciente, atentando para hidratacao, analgesia e con- trole hematimétrico. Nos casos de instabilidade hemodinamica, seja por sinais clinicos de choque hipovolémico ou por queda importante do hematécrito (mais de 10 pontos em relacao ao exame admissional),MEDCEL ——_ enicas enicvas € MALIGNAS DO OVARIO 143 a conduta cirdirgica est indicada - quando prontamente disponivel, deve-se preferir a via laparoscépica, estando a via laparotomica re servada para os casos que em que nao se dispde de equipamento de laparoscopia ou pela falta de experiéncia da equipe com videolapa roscopia. 0 procedimento indicado consiste em cistectomia e lavagem da cavidade; na maioria das vezes, nao € necesséria a alocacao de drenos no pés-operatério, A ooforectomia é conduta de excecao, re servada nas situagoes em que nao é possivel controlar o sangramento com procedimento menos agressivo C - Cistoadenomas Podem ser serosos e mucinosos e cistos dermoides. 0 que difere as 3 categorias é que os cistoadenomas serosos e mucinosos costumam ter contetido liquido e limpido, enquanto 0s cistos dermoides, também chamados teratomas maduros, tém pelos e tecidos: gordura, ossos, dentes e sebo, tornando seus contetidos espessos e mais refringentes. Os teratomas sdo tumores de diferenciagao ectodérmica, Nao ha estudo conclusive para afirmar que os cistos ovarianos benig. ‘nos sao mais comuns em jovens; o que acontece, na realidade, é que 0 tumor maligno de ovario ocorre na grande parte das vezes em mu Iheres mais velhas (p6s-menopausadas), e, portanto, o achado de cisto simples em mulher jovem deve corresponder a doenca benigna Cisto dermoide benigno mp Secsdo da parede do cisto dermoide mostrando pele, glandulas sebdceas e foliculos capilares ‘Figura 3- Cistos dermoides ou terotomas maduros D - Endometriomas ovarianos Correspondem a endometriose na forma de cistos com conteudo espesso e cor achocolatada que se localiza na parte interior do pa- rénquima ovariano. Os endometriomas devem ser tratados cirur- jicamente, e, atualmente, a retirada da capsula que os envolve (cistectomia) parece ter papel significativo na prevencao de recidivas. Assim como 0 adenocarcinoma de ovario, o cisto endometrial pode elevar 0 CA-125, porém o papel desse marcador nessa doenca nao esta definido.144 sic GINECOLOGIA SSCS MEDC Figura 4- (A) Endometriose n Nenad terior do fornice & (8) aes ane mies oa ae eee eon aee Rae E - Fibromas Sao tumores derivados do tecido conjuntivo. Algumas mulheres podem apresentar associacao do fibroma a ascite e hidrotorax (derrame pleu- ral), triade conhecida como sindrome de Meigs. Dica Asindrome de Meigs ¢ composta de tumor de ovario (fibroma), ascitee derrame pleural; tratando o tumor, os outros 2 acha- dosregridem, i I : 0 cistica hemorrdgica e (8) sindrome de Meic F - Torcao ovariana A torcao ovariana é a emergéncia ginecologica mais comum em mulhe- res com idade reprodutiva, O pico de incidéncia ocorre entre 20 ¢ 35 anos. A fisiopatologia corresponde & rotacao do ovario em torno do li- gamento infundibulo pélvica (onde cursam a artéria e a veia ovariana). Inicialmente, acorre o colabamento do sistema venoso (a veia tem pa- rede mais facilmente colabavel em comparacao com a artéria), resul- ‘tando em ingurgitamento ovariano do sangue proveniente da artériaMEDCEL ——___bornicas Benicnas € MALIGNAS D0 ovARIO. 145 ovariana, Apés algum tempo, esse actimulo de sangue retrograda- mente resulta em compressao arterial e obstrucao ao fluxo sanguineo, ocasionando isquemia. 0 quadro clinico mais comum € a apresentacao com dor pélvica e abdominal em topografia anexial, porém os sintomas podem incluir febre, nduseas, vomitos e, raramente, sangramento ge- nital. O diagnéstico pode ser rapidamente elucidado com ultrassono- grafia, a qual devera mostrar um ovario ingurgitado, edemaciado (em relacdo ao ovario normal), muitas vezes com a presenca de massa ane- xial. A confirmacao se da por Doppler. que demonstra auséncia de fluxo arterial e venoso. O maior fator de risco é a presenca de massa anexial maior do que Scm, favorecendo a rotacao ovariana e torcdo, A conduta & sempre cirlirgica, devendo-se sempre tentar a distorcéo associada & fixaco ovariana (ooforopexia) local para prevenir nova torcao. Em ca- sos de ovario ja necrotico e sem perspectiva de preservacao de funcao, advoga-se a ooforectomia unilateral 3. Neoplasias ovarianas malignas Dentre os tumores malignos nos ovarios, os tumores podem ser divi- didos em: - De baixo potencial de malignidade (ou borderline); - Tumores malignos (carcinomas) propriamente ditos. A-- Classificacao das neoplasias de ovario Os tumores ovarianos sao classificados de acordo com 0 tipo de células que 0 compéem a) Tumores epiteliais (derivados do epitélio celémico) Serosos; - Mucinosos; Células claras Endometrioide: - Células de Brenner.146 sic GiNEcoLosiA CO MEDC b) Tumores dos cordoes sexuais e estroma gonadal - Tumor de célula da granulosa; Tecoma, - Tumor de células de Leydig-Sertoli; Androblastomas, c) Tumores de células germinativas - Disgerminoma: Tumor de seio endodérmico; - Carcinoma embrionario; Coriocarcinoma; - Poliembrioma; Teratoma: - Imaturo; - Maduro (tumor dermoide). Tumor carcinoide; - Struma ovarii; Formas mistas, - Tumores compostos de células germinativas e estromais Gonadoblastoma; Tumores mistos. d) Neoplasias derivadas do mesénquima nao especifico Fibroma; - Linfoma; Sarcoma. ¢) Neoplasias metastaticas - Do trato gastrintestinal (Krukenberg); Mama; - Endomeétrio; Linfoma. ovario ovario Sralts ‘esquerdo Utero Carcinoma Figura? Cincer ovarian disseminado B - Tumores de baixo potencial maligno ou tumores pro- liferativos atipicos de ovario Costumam ter evalugao mais proxima da dos tumores benignos. Antiga~ mente, eram conhecidos como tumores borderline, mas o termo foi con-MEDCEL ncn Benicas MALIGNAS DO OVARIO. 147 denado pela FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Reconheceuse, também, que nao se trata de estagio inicial dos tumores malignos, e, por outro lado, tém a mesma origem proliferativa dos outros mesoteliomas que acometem tanto 0 ovario quanto o peritanio, No ovario, de acordo com o tipo de tecido a que mais se assemelham, recebem denominasées distintas. Quando assumem caracteristicas de endotélio similares ao revestimento das trampas, séo chamados sero- 50s; similares ao endométrio, endometrioides; similares ao epitélio en- docervical, mucinosos: ha, ainda, os similares as células transicionais da bexiga, chamados de tumores de Brenner, e os similares as células endometriais na gestacao, chamados tumores de células claras. Os tipos mais frequentes sao, em concordancia com os tumores tipica- mente benignos e malignos, os serosos e os mucinasos. Os serosos po- dem ser bilaterais, mas costumam atingir dimensoes inferiores as dos mucinosos (que sdo os de maior volume). Os tumores endometrioides so outra variante mais rara, assim como os tumores proliferativos ati- picos de células claras e os de Brenner (tumor de células transicionais). Do ponto de vista epidemiolégico, atingem a mesma faixa etaria da po- pulacdo que os tumores malignos (5° década, em média), também tém menor incidéncia entre as mulheres que foram usuarias de contracep- tivos orais e podem apresentar-se na forma totalmente assintomatica ‘ou com sintomas como dismenorreia, alteragées menstruais, dor e/ou aumento do volume abdominal. Ha, também, tendéncia familiar a neoplasia de modo similar aos tumo- res malignos, e o diagndstica costuma ser feito por meio da ultrasso- nografia associada ao CA-125, que mostra imagem tipica de tumoracao solido-cistica com septos espessos, normalmente maiores que 1mm: 0 A125 costuma estar até 35UI/mL. 0 tratamento, de acordo com a FIGO, para pacientes sem desejo repro- dutivo, éa histerectomia total abdominal com salpingooforectomia bila- teral, eventualmente acompanhada de apendicectomia (quando se trata da variante mucinosa intestinal). Nos casos de mulheres jovens com tu- mores estadio la, pode-se optar pela anexectomia unilateral. Alem disso, sugere-se a cirurgia radical apés a paciente ter completado sua prole 0 cistoadenoma seroso apresenta endotélio semelhante ao da tuba uterina, 0 tumor de células transicionais ¢ chamado de tumor de Brenner; 0s fibromas estao relacionados a sindrome de Meigs (ascite, hidrotarax e fibroma}; C - Cancer de ovario Os tumores malignos de ovario representam grande desafio a pratica medica atual, devido ao estado avancado em que a maioria das pacien- tes é diagnosticada (estadio >III),148 sic GINECOLOGIA MEDCEL A sintomatologia no inicio da doenca é escassa, muitas vezes com dis- pepsia, empachamento, aumento do valume abdominal, dores pelvicas aciclicas inespecificas. € por essa razdo que tem as mais altas taxas de mortalidade verificadas entre as neoplasias ginecoldgicas. Dentre os diferentes tipos histologicos que compdem o quadro das ne- oplasias malignas ovarianas, os tumores epiteliais representam cerca de 80%, sendo a variante serosa a mais habitual Os métodos diagnésticos atualmente disponiveis sao pouco sensiveis € especificos; 0 exame clinico completo da pelve ainda parece ser 0 mais, Util em termos de suspeita de tumoracao anexial; de modo que, inde- pendentemente da idade, qualquer aumento de volume ovariano deve ser investigado criteriosamente, e toda tumoracao do ovario, conside- rada suspeita para neoplasia No Brasil, o céncer de ovario o 8» cancer em prevaléncia no sexo fe- minino; os canceres de colo uterino, pele, mama, intestino, estémago corpo uterino e boca sdo os mais comuns. Sua incidéncia esta relacio- nada a melhores condigdes socioeconémicas da populacao. Em paises desenvolvidos, exceto 0 Japao, a incidéncia 6 de 3a 7 vezes maior do que nos paises em desenvolvimento. Os fatores de risco absolutos ainda nao estao totalmente estabeleci- dos, mas, atualmente, alguns fatores sao considerados: ~ Mutagées nos genes BRCA7 e BRCA2:; - Mutacdes em outros genes; ~Tumores ovarianos associados ao cancer colorretal hereditario nao polipoide. Hereditario Cancer colorretal hereditario Outros nao genes polipoide 7 5% 3% wsMEDCEL ——___ boas senicnas & MALIGNAS Do ovARIo. 149 Como fatores de risco, podem ser citados Endometriose: portadoras da doenga tém risco relativo aumentado de 5a7 vezes; Genética: portadoras de outros tumores, como mama, colon e titero, apresentam risco relativo aumentado de até 8 vezes para cancer de ovario, Ainda nao se conseguem estabelecer, com certeza, 0s fatores prote- tores, mas, aparentemente, mulheres que usaram anovulatorios orais por mais de 1 ano, além daquelas que tiveram caxumba, estariam me- nos suscetiveis a doenca. A gestacdo também é considerada um fator de protecdo para o cancer de ovario O anticoncepcional hormonal oral diminui em até 50% o risco relativo para carcinomas epiteliais de ovarrio, D - Classificagao dos tumores epiteliais Os carcinomas ovarianos podem ser classificados de acordo com a sua origem: a) Epitélio celémico Cistoadenocarcinoma serosa. E também o epitélio que reveste as tubas uterinas. E 0 tumor mais comum (40% dos epiteliais), e a faixa etaria predominante vai dos 40 aos 60 anos: em metade dos casos, pode ser bilateral b) Epitélio semelhante ao canal endocervical Cistoadenocarcinoma mucinoso. Corresponde de 15 a 20% dos carci- nomas primérios de ovario, tem a caracteristica de atingir os maiores volumes e é preenchido com conteiido viscoso amarelado de aspecto gelatinoso. Como todos os tumores mucinosos, pode apresentar. como complicacdo, 0 pseudomixoma peritoneal, situacdo em que a cavidade abdominal se encontra preenchida pelo material amarelo gelatinoso ja descrito. c) Cistoadenocarcinoma endometrioide E 0 cancer em que o epitélio se assemelha ao de revestimento da ca- vidade endometrial. Corresponde a 15% dos carcinomas primarios de ovario e tem aspecto macroscopico semelhante ao do endometrioma ovariano d) Outros tipos Tumor mesodérmico misto, carcinoma de células claras, tumor de Bren- ner (células transicionais) Cistoadenoma Cistoadenoma papilifero: Benignos - Papiloma da superficie; - Adenofibroma; - Cistoadenofibroma Tumores serosos150 sic GINECOLOGIA Tumores serosos ‘Tumores muci- rnosos, dos tipos endocervical e Intestinal Tumores endometrioides Tumores de células claras Com baixo potencial de malig- nidade Malignos Benignos MEDCEL Tumor cistico: Tumor cistico e papilifero; - Tumor papilifera da superficie: Adenofibroma, Cistoadenofibroma, ~ Adenocarcinoma Cistoadenocarcinoma, Cistoadenocarcinoma papilifero: - Adenocarcinoma papilifero da superficie ‘Adenacarcinofibroma ou adenofibrama maligno, Cistoadenocarcinofibroma ou cistoadenofibroma maligno, = Cistoadenoma: - Adenofibroma; Cistoadenofibroma. Com baixo potencial de mali nidade Tumor cistico; ~ Adenofibroma: Cistoadenofibroma. Malignos Benignos Com baixo potencial de malig- nidade Malignos Epiteliais/estroma Benignos Com baixo potencial de mali nidade Adenocarcinoma: - Cistoadenocarcinama; ‘Adenocarcinofibroma ou adenofibroma maligno, Cistoadenocarcinofibroma ou cistoadenofibroma maligno, = Cistoadenoma: Cistoadenoma com diferenciagdo escamosa, Adenofibroma: ~ Adenofibroma com diferenciagao escamosa; Cistoadenofibrama, Cistoadenofibroma com diferenciagao escamosa = Tumor cistico; ~ Tumor cistico com diferenciagao escamosa, Adenofibroma: Adenofibroma com diferenciacao escamosa; - Cistoadenofibrama; Cistoadenofibrama com diferenciagao escamosa Adenocarcinoma com diferenciacao escamosa; - Cistoadenoma com diferenciacao escamosa; ‘Adenocarcinofibroma ou adenofibroma maligno com diferen- ciagao escamosai - Cistoadenocarcinafibroma ou cistoadenofibroma maligno com diferenciacao escamosa. - Adenossarcoma, homdlogo e heterdlogo: ~ Tumor misto mesodérmico (miillerianc), homélogo e heterdlogo; Sarcoma estromal. Cistoadenoma: - Adenofibroma: Cistoadenofibroma. Tumor cistico: ~ Adenofibroma; Cistoadenofibroma.MEDCEL Tumores de células claras Tumores de célu- las escamosas Tumores epite- liais mistos Carcinoma Indiferenciado Tumores de células germina- tivas Malignos DOENCAS BENIGNAS E MALIGNAS DO ovARIO. 151 Adenocarcinoma; Adenocarcinofibroma ou adenofibroma maligno; - Cistoadenocarcinofibrama ou cistoadenofibroma maligno. Tumores de células transicia nais Benignos Com baixo potencial de malig- nidade Malignos Tumores de células da granu- losa/estroma Tumor de Brenner; Tumor de Brenner de baixo potencial de malignidade (prolife: rativo) Tumor de Brenner maligno; Carcinoma de células transicionais (tipo nao Brenner). Tumor de células da granulosa: Juveni Adulto. Tumores do grupo tecoma-fibroma Tecoma *Tipico: * Luteinizado Fibroma: + Fibroma celular Fibrossarcoma) Tumor estromal com focos de elementos de corddes sexu- ais: Tumor estromal esclerosante; Tumor estromal com células em anel de sinete: Nao classificéveis, Tumor de células de Sertoli/ estroma (androblastomas) Tumor de cordes sexuais cam tibulos anulares Ginandroblastoma Nao clasificados Disgerminoma Tumor de saco vitelino (tumor de seio endodérmico) Carcinoma embrionario Paliembrioma Coriocarcinoma Bem diferenciado Tumor de células de Sertoli, androblastoma tubular (adeno- ma tubular de Pick); Tumor de células de Leydig-Sertoll (adenoma tubular com células de Leydig) Diferenciacao intermediéria; - Pouca diferenciado, Retiforme: Com elementos heterdlogos: - Misto. Variante com células - Variantes: ‘Tumor vitelino polivesicular: Hepatoide; Glandular.152. sic GINECOLOGIA SSS SM MEDC - Imaturo; - Maduro: Sélido; Cistico * Cisto dermoide + Cam transformacao maligna secundaria, Tumores de Fetiforme (hominculo), células germina-__ Teratomas lonadérmicos e altamente especializados: | ee Struma ovarit, variante com tumor tireoidiano: Carcinoide; Estromal-carcinoide; Carcinoide mucinoso; Jumores neuroectodérmicas; ‘Tumores sebaceos; Outros, E - Diagnéstico O inicio do processo patoldgico ¢ silencioso, assintomatico ou com sin tomas leves, que nao sugerem tratar-se de neoplasia maligna. A doenca progride com maior ou menor velocidade, e, com isso, surgem os sin- tomas de aumento do volume abdominal, dispepsia, flatuléncia, eruc tagdes e azia, associados a emagrecimento, inapeténcia e fraqueza. A ascite instala-se quando jé existe avanco maior do processo, e, tardia mente, a paciente torna-se caquética. Devido aos bons resultados obtidos quando 0 tumor é tratado ainda em estadio inicial, aceita-se, como premissa, que o diagnéstico precoce € a tinica ferramenta de que dispomos para combater a doenca. Armas de prevencao primaria sao desconhecidas: logo, é na prevencao secun daria que reside a grande oportunidade de cura Figura 9 - Ovario com wmor Importante Tendoemvistaabaixa eficdcia da ultrassono- gratia transvaginal como método de rastreamento, Figura 10 - Tomografia evidenciando massa tumoral ovariana Embora nao haja exame especifico de rastreamento do cancer de ova rio, utiliza-se a ultrassonografia como método de diagnéstico de tu mores anexiais, principalmente pela via transvaginal, devido & maior realizagao rotineira, Por- proximidade do transdutor com o orgao em questao, o que permite tanto, o cancer de ovario visualiza¢3o mais detalhada dos ovarios. Infelizmente, a especificidade nao é um tumor que deve do método para diagnosticar neoplasia como maligna nao ¢ ideal; me REESE hora um pouco quando associada a dopplerfluxometria, que permite GREET ver vasos neoformados, com baixo indice de resisténcia e desarranjo arquitetural e estimulados pelos fatores angiogénicos que acompa nham os tumores malignos oMinistério da Saude nao recomendaa suaMEDCEL — oe ncas senicinas € MALIGNAS DO OVARIO 153 Cistoadenoma pseudomucinoso multilocular f - Cisto pseudomucinoso benigno anormalmente grande Epitélio pseudomucinoso Cistadenoma pseudopapilar Figura 11 - Gsto pseudomucinoso benigno excepcionalmente volumoso Quanto aos marcadores tumorais, 0 mais utilizado @ 0 CA-125. Dentre as pacientes com cancer de ovario, encontra-se elevado em mais de 80% dos casos. Ainda hoje, o diagnéstico de confirmacao desse cancer acorre na pré- pria cirurgia, que também permite o estadiamento da doenca Tobela 4 - Neoplosias ovarianas molignas: diagndstico = Sintomatologia precoce pobre: - Quando em estadio avancado: ‘Aumento do volume abdominal Fraqueza: tnapeténcia, Emagrecimento; Ascite CAncer ovariano a ultrassonografia transvaginal com Doppler e CA-25; Fechado apenas com cirurgia, Sinais de malignidade a ultrassonografia transvaginal com Doppler: Massa cistica >8cm; Massa sélida, Multiloculagao; Septos; Papilas. Importante Assim como a ultrasso- nografia, oCA-125 no pode ser consideradoo metodo ideal de rastrea- mento, pois esta elevado em condiges benignas (endometriose, moléstia inflamatéria pélvica agudaemioma, por exemplo] endo se altera emtodas as pacientes com cancer de avario.154 sic GINECOLOGIA ——— sseseseesesPESCEL F- Estadiamento Tabela 5 - Estadiamento otual, estabeledido pela international Federation of Gyneco- ogy and Obstetrics ~ F160 (1988) 1 Tumor limitado aos ovarios la Tumor limitado a1 ovario, sem ascite, e cépsula integra sem tumor Tumor limitado a ambos os ovarios, sem ascite, e cépsulas integras. sem tumor Estadiamento a ou b com ascite ou lavado peritoneal positivo, ‘tumor na superficie externa do ovario ou cépsula rota Tumor envolvendo 1 ou ambos os ovarias, com extensao para a pelve Wa Envalvimento de titero ou tubas lib Envolvimento de outros orgaos pélvicos (peritonio, bexiga) Aoub com ascite, com lavado peritoneal positivo, cSpsula rota ou iis tumor na superficie ovariana Tumor envolvendo 1 ou ambos os varios com implantes peritoneais 1 fora da pelve ou linfonodo retroperitoneal positivo; tumor limitado a pelve verdadeira com metastase para omento, intestino delgado ou superficie hepatica Tumor limitado a pelve verdadeira, com linfonodos negativos, mas MI i ® microtumor (histolégico) na superficie peritoneal inp Tumor =2cm de diametro limitado a pelve verdadeira, com linfono. dos negativos Tumor em 1 ou ambos os ovarios, com derrame pleural positivo ou me e : metAstase na parénquima hepatico Figura 12 - Massa ovarianoMEDCEL stg tumor Umit a 1.04 Ste cera Teens seekers foe pean — ad Lom ge ents a Sete fehl oe ‘ 1 Figura 13 - Estodiamento do tumor overiano G - Tratamento A cirurgia constitui 0 recurso terapéutico mais importante, princi palmente quando se consegue aplicar o principio da citorreducao completa, que consiste em deixar a menor massa tumoral possivel, ide- almente sem doenga macroscopica visivel. 0 objetivo é que reste, no maximo, tcm de tumor para que se possam aplicar, posteriormente, os tratamentos adjuvantes, como quimioterapia e radioterapia. A cirurgia inclui a histerectomia total abdominal com salpingooforec- tomia bilateral, omentectomia e linfadenectomia pélvica e para-aér- tica, além da pesquisa de células neoplasicas em liquido ascitico ou, se a.ascite estiver ausente, pesquisa no lavado peritoneal (coloca-se soro fisiologico na cavidade e recupera-se uma amostra, onde se faz a pes- quisa). Procede-se, também, a biopsia miltipla do peritonio pélvico, go- teiras parietocélicas e diafragma. O cancer de ovario dissemina-se por contiguidade, pela via linfatica e pelo implante de células que ficaram sobrenadando no liquido ascitico ‘ou que se mobilizaram com os movimentos respiratdrios ou peristalti cos. Com base nesse conhecimento, dependendo do estadiamento ci- rlirgico encontrado, realiza-se ou nao a linfadenectomia. A radioterapia pode ser empregada como terapéutica em tratamen- tos paliativos ou como parte do tratamento para tumores de células germinativas, Melhores resultados sao obtidos quanto menores séo as massas tumo. rais a serem abordadas, o que reforca o principio da citorreducao. A quimioterapia também tem papel fundamental no tratamento adju- vante. Diversas drogas séo empregadas: agentes alquilantes, drogas do grupo da cisplatina, antraciclinas, metotrexato, fluoruracila, O ta DOENCAS BENIGNAS E MALIGNAS Do ovARIO. 155 sgl: tumor invade 1 ‘ouambos os varios com extensSo aa tego pata sem se ‘dsseminar para abdome Estagio Vs metastases a stn aa undo ado elinonados Tratamento Dopontode vista tera~ péutico, é melhor que restem miltiplos focos dedoenca macroscépica menores de lem do que uum tinico foco macroseé- pico maior de Jem,156 sic GINECOLOGIA MEDCEL moxifeno e 0s progestogénios tém pouco efeito no tratamento do can- cer de ovario. Uma droga que tem se mostrado bastante promissora € 0 Taxol®, uma substancia natural retirada de arvore de crescimento lento, o que limita 0 seu uso em larga escala. A literatura ja se conven- ceu de que 0 melhor esquema quimioterapico para 0 ovario é a combi. nagao de uma série de drogas com mecanismos de acao distintos, mas a cisplatina deve estar sempre presente. Alguns esquemas bastante utilizados sao cisplatina + ciclofosfamida ou cisplatina + doxorrubicina + ciclofosfamida, sendo que este tem maior toxicidade e nao muda o prognostico em termos de intervalo livre de doenca e sobrevida Como grande parte das pacientes apenas consegue diagnéstico em estadios avangados (oll), em que a citorreducao otima ¢ incompati- vel com a sobrevida, as melhores alternativas de tratamento adotadas atualmente sao a quimioterapia neoadjuvante (6 ciclas) e a cirurgia ci torredutora, possivel pela reducao de lesdes a serem abordadas, viabi- lizando melhor o procedimento. 4. Outros tipos de tumores ovarianos nao epiteliais A-Tumores dos cordées sexuais a) Estromas Cinco por cento de todos os tumores ovarianos sao neoplasias com po- tencial esteroidogenico. b) Tumores de células da granulosa De 11a 3% das neoplasias ovarianas acometem, principalmente, a menacma @ @ pos-menopausa. Tém atividade hormonal com producao estrogénica ou androgénica, logo seu quadtro clinico varia conforme a faixa etaria aco metida, desde pseudopuberdade precoce isossexual, disfunc3o menstrual (hipermenorreia, oligomenorreia, anovulia, esterilidade) ou sangramento genital pos-menopausa, hiperplasia endometrial, hirsutismo e virlizacao. c) Tecomas Um por cento dos tumores ovarianos; normalmente, sao benignos d) Androblastomas Tumores de células de Leydig-Sertoli. - Células de Sertoli do ovario: com @ funcao de sustentagao, podem produzir pequenas quantidades de estrogénios: - Células de Leydig: tém grande capacidade de producao de androgénios no ovario normal em desenvolvimento. Tais grupamentos celulares so, substituidos pelos foliculos primordiais, mas pode haver resquicios dessas células, e, entao, desenvolvem-se as neoplasias. Sao tumores raros, com comportamento benigno ou maligno, e podem ser bilaterais B - Tumores de células germinativas Correspondem aos tumores oriundos das células germinativas da gonada embrionéria, Representa 20% de todos os tumores ovarianos, costu-MEDCEL —_____ oencas sewicias & matienas po ovario 157 meiramente acometem mulheres jovens, portanto seu tratamento de- penderd do risco de recidiva, do tipo histologico e do desejo reprodutivo a) Teratoma maduro Eo tumor mais comum das mulheres jovens (40% de todos os tumores ovarianos dessa faixa etaria). Também é denominado cisto dermoide, além de set 0 tipo histologico mais frequente na infancia, na adoles- céncia e na gravidez. Raramente € maligno (s6 2% dos casos), e, em seu interior, podemos identificar restos de cabelo, ossos, dentes, car- tilagens e outros tecidos. 0 risco de malignizacao é maior quanto mais avancada é a faixa etaria da mulher. Logo, nas jovens, o tratamento é mais conservador (tumorectomia ou ooforectomia, se necessario), ¢, nas idosas, é mais radical (pelo menos, salpingooforectomia bilateral). Em mulheres jovens, é importante que se tente a abordagem mais con- servadora, pois essa patologia tem alta taxa de recidiva e, do contrario, @ paciente pode ser privada de sua fertilidade por cirurgias excessiva- mente extensas b) Disgerminoma Acomete, principalmente, a faixa entre 12 e 22 anos, Eventualmente, pode se desenvolver nas génadas disgenéticas dos individuos com distiirbios do desenvolvimento sexual, tornando necessaria a realiza- (a0 do caridtipo, Pode-se tentar a cirurgia conservadora em mulheres jovens cujo estadiamento seja feito durante o procedimento. Apés a prole estar completa, devem ser submetidas a cirurgia radical. Nos es- tadios mais avancados, a cirurgia radical j8 estard indicada, indepen- dentemente da idade ou da paridade c) Tumor do seio endodérmico Figura tS Disgerminoma Trata-se do 2° tumar maligno com incidéncia em criancas, adolescentes e mulheres jovens, representando de 1 a 2% dos tumores ovarianos, As células neoplasicas assemelham-se a estruturas precoces do embriao, como vesicula vitelinica. Pode estar associado a outros tumores ger- minativos (teratomas, coriocarcinomas) e € marcado por niveis eleva- dos de alfafetoproteina e. infelizmente, alta letalidade. A quimioterapia p6s-aperatéria é obrigatoria por 12 a 18 meses d) Teratoma imaturo E 0 3e tumor maligno mais comum em jovens, representando 1% dos tumores ovarianos, composto de estruturas imaturas derivadas dos 3 folhetos germinativos (ectoderma, mesoderma, endoderma). 0 prog- néstico é determinado pela quantidade de elementos neurais imaturos. Também tem alta letalidade, o que torna obrigatéria a associacao de cirurgia e quimioterapia e) Tumores altamente especializados 0 Struma ovaril € uma neoplasia constituida totalmente ou em grande parte por tecido tireoidiano, e acomete a 4? e a Se décadas de vida, po- dendo ser assintomatica ou com sintomas tireotoxicos em 25% dos casos. f) Tumor carcinoide Tem a capacidade de sintetizar a serotonina; logo, o quadro clinico ti- pico, quando presente, é a sindrome carcinoide (rubor facial fugaz, diarreia, broncoespasmo, alteragdes cardiovasculares)158 SIC GINECOLOGIA Pergunta ® 2013 - SANTA CASA-BH 1.Ascélulas “em anel de sinete” séo encontradas na microsco- pia do seguinte tipo de tumor de ovat: a) disgerminoma b)cistoadenocareinoma seroso o) tumor de Krukenberg d) teratoma maduro Resposta na final da capitulo MEDCEL g) Fibroma | Figura 16. Fbroma Representa de 1,5 a 6% dos tumores ovarianos benignos, acometendo, principalmente, a faixa dos 30 aos 50 anos. Tem sintomatologia inespe cifica ou é assintomatico quando pequeno; quando maior do que 6cm, pode associar-se a ascite e derrame pleural, constituindo a sindrome de Meigs. h) Metastases de ovario | Figura 17- Metdstose de ovério Normalmente, sao secundérias 4s neoplasias de mama ou de trato gas- trintestinal. Um tumor que se destaca é o Krukenberg, caracterizado pela presenca de células “em anel de sinete’, com caracteristica mu- cossecretora. Costuma ser a metastase ovariana de tumores malignos do trato gastrintestinal que se disseminaram por implantes da desca- mao das células neoplasicas. Frequentemente, o tumor primario é 0 de estémago. Acomete mulheres na 42 e 5 décadas de vida, tem qua- dro clinico inespecifico, e é, na maioria das vezes, bilateral, devendo ser sempre tratado cirurgicamente com exérese do tumor primario e histe- rectomia total + anexectomnia bilateral + omentectomia, O prognéstico é muito ruim, com altas taxas de mortalidade jd no 19 ano pés-cirurgia. i) Outros tipos de tumor mais raros Carcinoma embrionério, coriocarcinoma primitivo de ovario, tumores de células germinativas mistos,MEDCEL — oe ncas senicivas € MALIGNAS DO OVARIO 159 Tobelo 6 - Marcadores tumorais e respectives tipos hustolégicos associados Ee ed BD ee teed Tumores epiteliais Cistoadenocarcinoma mucinoso Estradiol e inibina-B Tumor de células da granulosa Pragesterona Tecoma DHL Disgerminoma Alfafetoproteina Tumor de seio endodérmico HCG Coriocarcinoma CA19-9 Tumores mucinosos Resumo CoE C eee Tu) Neoplasias benignas - Cistos ovatianos (funcionais, corpo liteo}: Cistoadenomas (seroso, mucinoso): Endometrioma; - Fibromas Ey Eur ated Podem ser derivadas de diversos tipos celulares, de acordo com o esquema: Célula epiteliis — superficie vara Granulosa no faliculo Estroma cordBes femuasno centro étaas germinativas~ ovsro no odcito: ore Principais fatores de J - Hereditariedade Raga branca; | Larga janela estrogénica. Nuliparidade. |