Profª Luciane Nazarko Disciplina de Avaliação Nutricional
ANAMENESE NUTRICIONAL
1) IDENTIFICAÇÃO Prontuário n°____________
Data da primeira consulta:________/________/________ sexo F( ) M ( )
Idade:_________
Nome:______________________________________________________________
Data de nascimento:________/_____________/___________
Endereço:________________________________________________________
Bairro:_______________________________ Cidade:______________________
E-mail:_______________________________ Tel: _________________________
Já fez algum tratamento nutricional? S ( ) N ( )
Motivo da consulta:______________________________________________________
_____________________________________________________________________
2) Histórico Social e Familiar
Profissão:____________________________ Carga Horária: ________________
Estado civil:___________________________ composição familiar:________________
Quem compra alimentos:________________________________
Quem prepara as refeições:______________________________
A compra é feita: diariamente ( ); semanalmente ( ); quinzenalmente ( ); mensalmente
( ).
Com quem realiza as refeições:____________________________________________
Aonde:________________________________________________
Faz uso de bebidas alcoólicas: S ( ) N ( )
Quais:___________________________________
Freqüência:_______________________________
Fuma ou já fumou: S ( ) N ( ) Numero de cigarros ao dia:____________________
Profª Luciane Nazarko Disciplina de Avaliação Nutricional
3) Dados Antropométricos
Data Data Data
Peso (kg)
Variável
Altura (cm)
IMC
Pressão arterial
Peso Atual
4) Dados Clínicos
Sim Não Observação
Vomito
Náusea
Diarréia
Refluxo
Cefaléia
Insônia
Ansiedade
Câimbra
Cansaço
Perda e ganho de Quanto?
peso
Possui lesão ou problemas na pele, cabelo ou unhas? S ( ) N ( )
Já passou por algum tipo de cirurgia? S ( ) N ( ) Qual:_________________________
Habito intestinal diário ( ) ou ______________________________________________
Profª Luciane Nazarko Disciplina de Avaliação Nutricional
Sente alguma ardência ao urinar: S ( ) N ( )
Coloração de urina:__________________________________________
Possui alguma patologia: S ( ) N ( ) Qual:___________________ desde
quando:_______________
Antecedentes familiares
patologias:____________________________________________________________
Exemplo: Dm, HÁ,Câncer,Colesterol,Doenças cardiovasculares
5) Atividades Físicas
Tipos de Horários Freqüência Duração Alimentação Intensidade
Atividade
física
6) Histórico Alimentar Nutricional
Intolerância alimentar: S ( ) N ( )
Preferência /intolerância
alimentar:_______________________//________________________________
Alterações de apetite: S ( ) N ( ) Desde quando:________________________
Segue alguma dieta especial:_____________________________________
Quantas refeições faz por dia:____________ Consumo de Água ao dia:___________
Faz uso de suplementos: S ( ) N ( )
Quais:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Quem indicou:_____________________________________________
Faz uso de muito sal: S ( ) N ( ) Faz uso de muito óleo: S ( ) N ( )
Usa medicamentos S ( ) N ( )
quais:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Profª Luciane Nazarko Disciplina de Avaliação Nutricional
7) Recordatório Habitual
Acorda: Dorme:
Desjejum:
Horário Local Humor
Alimentos Quantidade
Colação:
Horário Local Humor
Alimentos Quantidades
Almoço:
Horário Local Humor
Alimentos Quantidade
Profª Luciane Nazarko Disciplina de Avaliação Nutricional
Lanche:
Horário Local Humor
Alimentos Quantidade
Jantar:
Horário Local Humor
Alimentos Quantidade
Ceia:
Horário Local Humor
Alimentos Quantidade
Profª Luciane Nazarko Disciplina de Avaliação Nutricional
Alimentação fora de hora:
Horário/dia Local Humor
Alimentos Quantidade
Alimentação final de semana:
Horário/Local Humor Alimentos Quantidade
Profª Luciane Nazarko Disciplina de Avaliação Nutricional
8) Freqüência Alimentar
Alimentos Diário Semanal Eventual Nulo Porção Média
Arroz
Macarrão
Batata/Mandioca
Pão integral
Pão de queijo
Farinhas
Cereal Matinal
Hortaliças Cruas
Hortaliças Cozidas
Frutas
Leite Integral
Leite desnatado
Iogurte natural
Iogurte desnatado
Queijos
Carne vermelha
Carne branca
Embutidos
Enlatados
Ovos
Leguminosas
Margarina Comum
Margarina Ligth
Manteiga
Requeijão comum
Requeijão Ligth
Maionese comum
Maionese light
Creme de leite
Frituras
Açucar
Adoçante
Mel
Barra de cereal
Doces
Bolacha recheada
Bolacha/bolo/biscoito
Chiclete/bala
Chocolate
Sanduíche/pizza
Salgadinhos
Salgadinho(pacote)
Refrigerante diet/ligth
Suco natural
Suco artificial
Café
Chá
Profª Luciane Nazarko Disciplina de Avaliação Nutricional
Outros Diário Semanal Eventual Nulo Porção
média
9) Diagnostico Nutricional:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Prescrição
Dietoterápica:_______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Observações, orientações
nutricionais:________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
