Prolapso Genital
Anormalidades da Estática Pélvica
Origem do prolapso está relacionado com trauma obstétrico. Sendo:
Parto normal em mulher predisposta
Parto traumático
A sustentação normal das estruturas pélvicas depende da integridade das fáscias + musculatura da pelve. Quando
uma dessas estrutura é comprometida, ocorre prolapso e incontinências. O a musculatura do assoalho pélvico,
formada pelo m. levantador do ânus, sustenta os órgãos e evita prolapsos quando íntegra.
A fáscia endopélvica compõe o teto do assoalho, unindo os órgãos à parede da pelve. As porções mais densas dessa
fáscia formam as estruturas ligamentares paramétrios e paracolpos.
Avaliação clínica
Buscar sintomas associados e identificar situações
predisponentes, como antecedentes obstétricos e situações
de esforço abdominal crônico. Lembrar de avaliar o status
hormonal e o hábito da paciente, que vão ser importantes na
conduta final.
A avaliação objetiva é comumente feita pelos graus de
Beecham e Baden. Essa avaliação é rápida e prática, contudo
possui grande variabilidade entre os observadores. Lembrar
que é feita sempre no esforço com a manobra de Valsalva.
A classificação do prolapso é dividida em:
Cistocele: 1º grau (parede vaginal anterior com
descenso até a metade inferior da vagina), 2º grau (a
parede vaginal anterior e a bexiga subjacente se
estendem até o hímen), 3º grau (parede vaginal anterior, uretra e bexiga subjacentes protruem além do
hímen)
Prolapso uterino ou em cúpula: 1º grau (colo uterino e ápice da vagina desce até a metade inferior da vagina),
2º grau (colo ou ápice da vagina no hímen ou sobre o corpo perineal), 3º grau (o colo e o corpo uterino saem
pelo hímen, ou há eversão total da cúpula vaginal)
Retocele: 1º grau (protrusão sacular descende até a metade inferior da vagina), 2º grau (saculação descende
ao hímen), 3º grau (extensão a partir do hímen)
Uma nova classificação de Bump e Cols. surgiu, utilizando o plano himenal como parâmetro de referência. Avalia 6
pontos acima do hímen obtidos em cm. Os termos cistocele e retocele foram abolidos pela classificação, sendo
substituídos por prolapso anterior, posteiror e ápice. Contudo, a anterior é mais utilizada, visto que essa última é mais
complexa e demanda paciência e habilidade do examinador.
Fatores predisponetes ao Prolapso
Tipos de parto vaginal
Deficiência estrogênica
Pressão abdominal aumentada constantemente (pneumopatias, levantamento de peso...)
Constipação crônica
Danos neurológicos
Parece que todos os fatores se relacionam com a deficiência na matriz de colágeno.
Tratamento Clínico
Antes de tudo é necessário afastar os fatores agravantes, como obesidade, tosse crônica, tratar diabetes, evitar
esforço físico acentuado e corrigir a constipação crônica.
Feito isso, algumas medidas como a reposição hormonal, muito eficaz, e exercícios de fortalecimento pélvicos
(Kegel) podem ser feitos.
Outros procedimentos disponívei são de grande valia no contexto, como a eletroestimulação, a radiofrequência e o
laser são bons para pequenos prolapsos, além de melhorar a função sexual da paciente. Os pessários podem ser
usandos, quando a cirurgia é contraindicada.
Tratamento cirúrgico
O compartimento anterior está relacionado com defeitos mediais, paravaginais e transversos. Já o posterior tem
mais ligação com defeiros mediais e transversos. O compartimento apical abrange os prolapsos de cúpula vaginal e
uterino. Esses defeitos apicais são cirurgicamente corrigidos com a fixação no ligamento sacroenpinhoso
(sacrocolpopexia), a promonto fixação e a tela vaginal.
RETOCELE: COLPORRAFIA POSTERIOR.
CISTOCELE: COLPORRAFIA ANTERIOR
Incontinência Urinária
Perda involuntária de urina, que apesar de não ser grave, leva a distúrbios sociais importantes. Muitos desses casos
são subnotificados. A IUE reduz com a idade e a IUU aumenta com a idade. Tem menor incidência em mulheres
negras.
Classificação
De esforço: Associada ao esforço físico (tosse, espirro). Pressão vesical > pressão uretral. Pode ocorrer pela
hipermobilidade do colo vesical (defeitos do assocalho pélvico que mudam a posição do colo vesical –
pressões de perda > 90) ou insuficiência esfincteriana (problemas de fechamento uretral, geralmente
causados por cirurgias prévias e hipoestrogenismo – pressões de perda < 60).
Bexiga hiperativa: Contração involuntária do detrusor durante a fase de enchimento vesical, aumentanto a
frequência urinária. Pode ter relação com problemas neurológicos e alterações emocionais.
Mista
Diagnóstico
História: indentificar o tipo de perda urinária e situações associadas (ITU, cirurgias prévias, enurese noturna...)
Exame físico: Status hormonal, presença de distopias genitais, força perineal.
Exames complementares: pesquisa de resíduo miccional, cistometria simples, teste de Bonney, teste do
cotonete, teste do absorvente, Us, avaliação urodiâmica.
Tratamento Clínico
Reposição hormonal, fortalecimento da musculatura pélvica e medicamentos.
Tratamento Medicamentoso
Oxibutinina: Antagonista muscarínico – supressão das contrações involuntárias (2,5 a 5 mg 2-3/dia)
Tolterodina: Antagonista muscarínico com menos efeitos colaterais que a oxibutinina (1-2 mg 2/dia )
AD tricíclicos (imipramina): Anticolinérgicos e alfa-adrenérgicos – Relaxamento do detrusor e aumento
da resistência uretral (25-75 mg/dia)
ISRS (duloxetina): Aumento do relaxamento vesical e a pressão esfincteriana
Tratamento Cirúrgico
Cirurgias retropúbicas (Bursch): Cura de 85%
Sling – TVT retropúbico ou trans-obturatório: Cura média de 94% em 10 anos. As complicações incluem
perfuração de vísceras, erosão e extrusão da tela.
Atenção
Normalmente a incontinência está acompanhada de prolapso
Tem que identificar o tipo de prolapso para individualizar o tratamento
Tentar identificar o tipo de defeito fascial associado ao prolapso
