Traumatismo

Cranio-Encefálico

Prof. Dr. Octavio Marques Pontes Neto

Neurologia – FMRP - USP
TCE
•  Epidemiologia  
•  Definições  
•  Fisiopatologia  
•  Avaliação  inicial  
•  Tratamento  
•  Reabilitação  
•  Prognóstico  
 Epidemiologia
•  Trauma é a terceira maior causa morte no mundo e principal causa
de morte entre os 1 e 44 anos.
•  Epidemia em todo o mundo.

TCE
•  TCE é responsável por ≈ 25% dos óbitos atribuíveis a Trauma.
•  3 picos de incidência: < 5 anos; 15-24 anos; acima dos 70 anos
•  Mortalidade por politrauma contuso sem TCE: 1%; com TCE: 30%.
•  Mais de 50% dos pacientes com TCE grave tem múltiplos traumas
associados.
•  Mortalidade do TCE diminuiu nos últimos 40 anos: 50% => 25.
•  TCE moderado e grave associados a aumento de risco de
Alzheimer, 2.3 x e 4.5 x, respectivamente.
Brain Trauma Foundation. 2007
 TCE
•  “Alteração  na  função  encefálica  manifestada  como  
confusão,  alteração  do  nível  de  consciência,  convulsão,  
coma  e/ou  déficit  neurológico  focal  motor  ou  sensitivo,  
resultantes  de  uma  força  contundente  ou  penetrante  na  
cabeça”    
•  TCE  ≠  Trauma  cefálico  
•  O  tipo  de  lesão  vai  variar  com  a  biomecânica  da  força  
agressora.  
 TCE
Concussão  cerebral  
–  Trauma  craniano  leve  e  mais  comum.  
–  Perda  temporária  da  função  cerebral.  
–  Pode  levar  a  disfunções  residuais  sutis.  
•  Físicas  
•  Cognitivas    
•  Emocionais  
–  Sintomas  geralmente  se  resolvem  em  semanas  
–  Concussões  repetidas:  Parkinson,  Alzheimer,  Depressão,  etc.  
 Fatores de risco / Etiologia
•  TCE  é  3  vezes  mais  frequente  em  homens  do  que  em  mulheres.  
•  Até  50%  dos  pacientes  que  sofrem  TCE  estavam  sob  efeito  de  
substância  no  momento  do  trauma  (ex:  álcool).  
•  Principais  etiologias:  
–  Acidentes  automobilísticos  
–  Esporte  
–  Quedas  
•  Etiologia  variável  de  acordo  com  a  faixa  etária  e  sexo:      
–  Jovens:  acidente  automobilisticos  e  violência  
–  Crianças  e  idosos:  quedas  

PREVENÇÃO  é  FUNDAMENTAL!!!  

•      Brain Trauma Foundation. 2007

Anatomia
 Mecanismo
Lesão primária

Lesão secundária
 Mecanismo
Lesão primária
deformação
•  Impacto fratura
penetração

aceleração
•  Impulso desaceleração

•  Lesões distintas de acordo com a

biomecânica da força agressora
 Carga de Impacto (contato)
•  Local (direto)
Fratura
Contusão
Laceração
HED

•  Distante (distorção e ondas de choque)

Fraturas de base
Lesão de tecidos moles
 Aceleração

Translacional

Rotacional

Angular
 Biomecânica do TCE

Carga estática

Impacto
Carga dinâmica Impulso
 Carga de Impulso

inércia, aceleração, desaceleração

Geram

compressão, tensão, cizalhamento

HSD
Contra golpe
LAD
•  Lesões focais

•  Lesões “difusas”
Fraturas Cranianas
Contusão e laceração
Hematoma extradural (HED)
Hematoma extradural (HED)
Fraturas de base de crânio
 Aceleração

Translacional

Rotacional

Angular

GERAM

HSD
Contra golpe
LAD
Hematoma subdural (HSD)
Hematoma subdural (HSD)
Lesão de contragolpe
Lesão axonal difusa
Trauma penetrante

Edlow B et al. Semin Neurol 2014

 Mecanismo
Lesão Encefálica Secundária
-  hipertensão intracraniana
-  Hipotensão arterial
-  Sangramento
-  Hipotermia
-  Hipertermia
-  Infecções: aspiração, pneumonia, etc.
-  Distúrbios hidro-eletrolíticos ou ácido-básicos
-  Hipo ou hiperglicemia
-  Trombose venosa profunda / TEP
-  Edema cerebral e efeito de massa
-  Hidrocefalia
-  isquemia / hemorragia intracraniana
-  Herniação cerebral
 Avaliação inicial
Avaliação primária
A – Vias Aéreas com cuidados da coluna cervical
B – Respiração e ventilação
C – Circulação com controle da hemorragia
D – Incapacidade, estado neurológico
E – Exposição e controle da hipotermia
Avaliação secundária
•  Exame neurológico: Escala de coma de Glasgow, assimetrias de
resposta e pupilas.
•  Inspeção, palpação do cranio e face: fraturas deformidades e
lacerações
Exames complementares
•  Tomografia de cranio
 Escala de coma de Glasglow
Abertura ocular Resposta verbal Resposta motora

4- espontânea 5-orientado 6-obedece comando

3- comando verbal 4- confuso 5-localiza a dor

2- à dor
3-palavra 4-flexão normal

1- nenhuma 2-sons 3- flexão anormal

1- nenhuma 2- extensão anormal

1- nenhuma
3. Respostas
motoras
anormais Resposta anormal em flexão: decorticação

Resposta anormal em extensão: decerebração

Resposta anormal em flexão: tríplice flexão

 Herniações cerebrais

Herniação supratentorial
1.  Uncal (transtentorial)
2.  Central
3.  Cíngulo (subfalcina)
4.  Transcalvarial

Herniação infratentorial
5.  Transtentorial ascendente
6.  Tonsilar
Avaliação pupilar
NOS- TBI (Neurological Outcome
Scale for Traumatic Brain Injury)
l  Adaptado do NIHSS (National Institutes of
Health Stroke Scale)
l  Se destina a captar deficits neurológicos
essenciais que impactam indivíduos com TCE
l  Varia de 0-58.
l  Quatro itens adicionais, que refletem lesões
em nervos cranianos
l  Dois suplementares

(WILDE et al., 2010)

 Instruções para o examinador
Registre somente a primeira resposta. Não treine o paciente. Registre aquilo que o paciente faz não o que você acha que o paciente é capaz de fazer, mesmo que os resultados pareçam contraditórios.
Instruções para o paciente   Definição  da  Escala   Escor Instruções para o paciente   Definição  da  Escala   Escor
e   e  
1a. Nível de consciência (NDC) 0 = Alerta e responsivo.   3a e 3b. Campos visuais (direito e esquerdo)  
Pergunte ao paciente: “Como você se sente hoje?   Os campos vsuais (quadrantes superiores e inferiores) 0 = Nenhuma perda visual.  
Você sente alguma dor?” 1 = Não alerta; mas acorda com um pequeno estímulo (verbal)   são testados por confrontação, utilizando contagem de D  
   
Paciente comatoso ou difícil de despertar: obedece, responde, ou reage.  
dedos ou ameaça visual, conforme apropriado. Se 1 = Hemianopsia parcial: há um defeito de campo visual parcial ______  
Escolha uma resposta até mesmo se uma avaliação ______   dificuldades de atenção, um objeto de cor viva é (normalmente em ambos os olhos); incluído quadrantanopsia ou defeito  
completa seja impossível por causa de obstáculos 2 = Não alerta; exige estímulo repetido para responder, ou está movido pelo campo visual Se estiver afásico ou setorial.  
como um tubo endotraqueal, a barreira de torporoso e exige estimulação física forte ou dolorosa, para fazer obnubilado, observe qualquer tentativa de localizar o  
linguagem, ou trauma/bandagem orotraqueal. movimentos (não estereotipados). objeto. Cada olho é testado independentemente. Dupla 2 = Hemianopsia completa: há um defeito de campo visual evidente  
Pontue 3 somente se o paciente não fizer nenhum estimulação simultânea é realizada em seguida. Se há (normalmente em ambos os olhos); uma hemianopsia homônima está E  
movimento (que não seja postura reflexa) em 3 = Responde somente com reflexos motores ou reações perda visual grave em um olho devido à doença ocular incluída.  
______  
resposta a estimulação dolorosa. Note que um autonômicas ou se encontra totalmente arresponsivo, flácido e intrínseca ou enucleação, e o campo visual no outro  
paciente que pontue 3 nesta avaliação, é arreflexo. olho é normal, marque o campo visual como normal.
considerado que esteja em coma   Se há cegueira em um olho e os campos visuais no
olho não afetado demonstram um defeito de campo
visual parcial ou completo, a perda visual deve ser
pontuada como 1 ou 2  
1b. NDC questões   4. Resposta Pupilar  
Pergunte ao paciente o mês atual do ano, sua data 0 = Responde a ambas as questões corretamente.   Observe a simetria das pupilas, a reação à luz direta e 0 = Nenhum déficit (redondas, isocóricas e responsivas à luz e  
de aniversário ou idade. A resposta tem que estar   a acomodação (1m – 35 cm). Em pacientes comatosos acomodação).  
   
correta. Não são feitas perguntas sobre outras 1 = Responde a uma questão corretamente.  
o examinador deve segurar as pálpebras do paciente  
medidas de orientação como, por exemplo, horário   abertas. Geralmente, as pupilas são redondas e iguais, 1 = Resposta anormal, mas parcial em um olho em comparação com o  
do momento e o local onde se encontram como 2 = Ambas as respostas estão incorretas ou o paciente não responde.   com uma margem lisa. Ambas as pupilas reagem outro (bradirreação) ou anormalidade unilateral na forma.  
parte deste exame. Pacientes que não entendem     adequadamente à luz, uma vez que se constringem  
recebem pontuação 2. Para pacientes que não _______   com a estimulação direta. Ambas as pupilas se 2 = Anormal e ausência completa de resposta em pelo menos uma ______  
podem falar, é permitido escrever, mas não contraem igualmente com acomodação (ponta do dedo pupila. Anormalidades bilaterais.  
forneça uma lista de respostas de múltipla escolha. se movendo em direção ao nariz). Anormalidades
Paciente comatoso: pontue 2 comuns incluem distorção na forma da pupila (oval,
forma irregular, ou margens irregulares), assimetria
  evidente no tamanho das duas pupilas, e reação de
constrição diminuída ou ausente à fotoestimulação em
qualquer olho.
1c. Comandos NDC   5a e 5b. Audição (lados direito e esquerdo)  
Peça para o paciente abrir e fechar os olhos, e para 0 = Paciente que obedece a ambos os comandos corretamente.   Esfregue o dedo polegar e o indicador a 0 = Nenhum déficit na audição. D  
fazer um aperto de mão ou fechar a mão. Crédito é   aproximadamente 5 centímetros da orelha do paciente,  
  ______  
dado se uma tentativa sincera for feita, mas não 1 = Paciente que obedece a um comando corretamente.  
fora do campo visual do mesmo, e sem toca-lo; peça 1 = Déficit de audição leve: O paciente detecta os estímulos apenas de  
completada devido à fraqueza. Se nenhuma das   que indique (verbalmente ou não) o lado estimulado. forma inconsciente.  
mãos puder ser usada, substitua por outro 2 = Ambos os comandos são executados incorretamente ou   Confira a resposta à estimulação bilateral simultânea e  
comando. Só a resposta inicial é pontuada. Se um nenhuma resposta é obtida. _______   use para avaliar o item número 12, Negligência. Se um 2 = Déficit de audição grave ou completo: O paciente não consegue E  
paciente não puder seguir comandos verbais,   déficit de audição é detectado ou é relatado, é perceber o estímulo sutil em tentativas múltiplas.    
execute esses movimentos (pantomima), e observe importante estabelecer a instalação do déficit (prévio      
qualquer tentativa para imitar. Paciente comatoso: ou devido ao acidente). Em pacientes confusos ou ______  
pontue 2 afásicos, fique atento a qualquer indicação de uma
resposta. Se coma pontue 2.
2. Olhar conjugado   6a e 6b. Movimento facial (paresia facial; lados 0 = Movimentos faciais normais: Nenhuma assimetria.  
Teste movimentos horizontais dos olhos. Prova 0 = normal: O paciente tem movimentos oculares horizontais   direito e esquerdo) 1 = Paresia leve: movimentos faciais assimétricos ou assimetria facial      
calórica não é feita. Reflexos óculo-cefálico ou normais.   Note se os lados são simétricos. Peça ao paciente que em repouso. Esta resposta pode ser notada com sorriso espontâneo, mas  
   
vestíbulo-ocular devem ser testados em pacientes  
sorria, mostre os dentes, estufe as bochechas, franza a não com movimentos faciais forçados.  
que não respondem a comandos, pacientes com 1 = paralisia parcial de olhar conjugado: O paciente não consegue   testa, eleve as sobrancelhas, e feche os olhos 2 = Paresia parcial: Paresia facial “central” unilateral. Diminuição dos  
trauma ocular, bandagens, ou outras desordens de mover um ou ambos os olhos completamente em pelo menos uma   vigorosamente. Se o paciente for incapaz de seguir movimentos faciais espontâneos e forçados, mais evidentes ou D  
acuidade ou de campo visual. Pacientes com direção, mas há evidência de algum movimento horizontal de olho.   comandos, peça a ele que tente imitar os seus proeminente na bocana boca. Os movimentos da órbita ocular e da  
dificuldade de entender podem ser avaliados   movimentos faciais. Se houver barreiras físicas musculatura da testa são geralmente normais, enquanto os movimentos ______  
estabelecendo contato visual e movendo a cabeça 2 = desvio forçado ou paresia total do olhar conjugado: O paciente   impedindo o exame, (como bandagens faciais, ao redorda boca são anormais.  
do examinador ao redor do paciente, de um lado tem desvio conjugado dos olhos para a direita ou esquerda, até   curativos, tubo orotraqueal, ou outra barreira física a 3 = Paralisia completa: Disfunçãoque envolve a testa, globos oculares, e  
   
para o outro. Se o paciente tem problemas mesmo com movimentos reflexos.  
ocultar a face), pergunte ao médico ou enfermeira músculos ao redor da boca (toda a distribuiçãodo nervo facial; a maior  
oculares, como estrabismo, mas ultrapassa a linha     sobre paralisia facial ou peça para o paciente mover parte de um lado da face não se move).  
média e tenta olhar para a direita e esquerda, deve _______   estas partes do rosto na medida do possível, de forma a  
ser considerado normal. Se o paciente tem uma conseguir fazer a avaliação. Pacientes Comatosos ou E  
paresia de nervo periférico isolado (nervos não colaborativos: As respostas faciais aos estímulos  
cranianos III, IV, ou VI), pontue 1. Se o paciente dolorosos (caretas) podem substituir as respostas aos  
apresentar desvio anormal em repouso, mas comandos em um paciente que está com  
       
demonstra controle durante atividade reflexa ou comprometimento do nível de consciência.. ______  
voluntária, pontua 1. Se há desvio de ambos os Anormalidades comuns incluem ptose , apagamento
olhos que não é superado com movimentos do sulco nasolabial e assimetria dos movimentos
reflexos, a pontuação será 2. faciais.    
7a e 7b. Função motora dos braços (direito e 0 Sem queda: O paciente consegue segurar o membro estendido   11. Disartria (produção de fala) 0 = Articulação normal: O paciente é capaz de pronunciar todas as  
esquerdo) durante os 10 segundos completos.   Peça ao paciente que leia em voz alta (pronunciar) as palavras claramente e sem qualquer problema de articulação.  
O braço do paciente é colocado estendido a 90 1 Queda: O paciente consegue segurar o membro estendido durante D   palavras do cartão de estímulo. Não diga que a clareza 1 = Disartria leve a moderada: O paciente tem problemas de articulação.  
   
graus (se sentado) ou a 45 graus (se em supino), 10 segundos, mas há alguma oscilação do membro antes dos 10 ______  
da fala está sendo avaliada. Se o paciente não puder ler O paciente arrasta, e emenda algumas palavras, e na pior das hipóteses,  
palma para baixo, dedos separados. Solicita-se ao segundos terminarem. O membro não toca a cama (se supino) ou   as palavras por causa de perda visual, diga a palavra e pode ser compreendido com alguma dificuldade.  
paciente mantê-lo em posição por 10 segundos. outro apoio.   peça para o paciente repetir. Se o paciente apresentar 2 = Disartria grave: A fala do paciente está tão arrastada que se torna  
Comece pelo lado não-afetado. Se há dificuldades 2 Algum Esforço contra a gravidade: O paciente não consegue   afasia grave, deve ser avaliada a clareza de articulação ininteligível na ausência de afasia, ou desproporcionalmente a qualquer  
de compreensão, utilize pantomima. Esteja alerta manter o braço a 90 graus ou 45 graus, e o membro cai sobre a cama   da fala espontânea e/ou o examinador pode dizer as afasia, ou mutismo/anartria.  
para uma queda inicial do membro quando o ou suporte, mas há algum esforço contra gravidade. E   palavras e pedir ao paciente que as repita. Se paciente NT = Não testável: Intubado ou com outra barreira física para fala. ______  
liberar. Só pontue como anormal se houver 3 Nenhum esforço contra gravidade: O membro é elevado na   entubado ou com outra barreira física à produção da Motivo:__________________________    
_______    
flutuação após a queda. posição correta pelo examinador, e o paciente é incapaz de sustentá- fala, este item pode ser marcado como não testável,  
Pacientes comatosos ou outros pacientes com lo na posição de modo algum. (O membro cai). No entanto, há um mas a razão deve ser claramente anotada. Pacientes  
nível de consciência diminuído: Se o paciente tem pouco de movimento (não importa o mínimo que seja). mudos, não responsivos, ou não podem ser entendidos  
respostas reflexas ao estimulo doloroso (postura 4 Nenhum movimento: O paciente não é capaz de mover o membro. de nenhuma maneira compreensível são pontuados
flexora ou extensora) pontue 4. Perda de extensão NT- Não testável: somente se o membro estiver ausente ou como 2. Pacientes nitidamente afônicos são pontuados
na mão ou dedos recebe pontuação1. amputado ou se houver fusão da articulação do ombro como 1. Pacientes comatosos: Pontue 2
Motivo:______________________________
8a e 8b. Função motora da perna (direito e 0 = Sem queda: O paciente é capaz de segurar o membro estendido   12. Extinção e desatenção (negligência) 0 = Nenhuma anormalidade: O paciente é capaz de reconhecer  
esquerda) durante 5 segundos completos.   Uma vez que a função sensitiva foi confirmada em estímulos simultâneos bilaterais nos domínios tátil, audível e visual.  
Instruções do teste A perna do paciente é colocada 1 = Queda: O paciente é capaz de sustentar o membro estendido D   ambos os lados, execute a estimulação dupla 1 = Desatenção ou extinção visual, tátil, auditiva, espacial ou pessoal à  
   
estendida a 30 graus e solicita-se ao paciente que durante 5 segundos, mas há instabilidade ou oscilação do membro ______  
simultânea, tocando no paciente bilateralmente nas estimulação simultânea bilateral está presenteem uma ou mais  
segure nesta posição durante 5 segundos. Se não que não atinge na cama ou no apoio.   mãos e face com os olhos do paciente fechados. modalidades sensitivas.  
for possível manter o paciente em posição supina, 2 = Algum esforço contra gravidade: O paciente é incapaz de   Se o paciente não identificar partes de um lado do 2 = Profunda hemidesatenção ou hemidesatenção para mais de uma  
ele pode se sentar na extremidade da cadeira de tal segurar o membro estendido durante 5 segundos, e ela cai no   quadro “Roubo do Biscoito”, considere anormal. modalidade. O paciente não reconhece sua própria mão ou  
forma que a perna possa ser estendida sem o apoio suporte ou na cama, mas há algum esforço contra gravidade.   Encoraje o paciente a compensar perda visual (ex: apenastemorientação para um lado do ambiente.    
do assento da cadeira. Examine primeiramente a 3 = Nenhum esforço contra gravidade: O paciente é incapaz de   ‘‘você vê algo mais na figura? ’’). Considere o ______  
perna não afetada. levantar o membro acima da cama, e quando o examinador E   resultado de estimulação dupla simultânea que avalia o
 
Paciente comatoso: Se o paciente tem somente posiciona o membro do paciente na posição correta, ela cai. Não há        
campo visual (item 3a e 3b) e audição (item4). Se há
respostas reflexas ao estímulo doloroso (postura nenhum esforço contra gravidade, mas há um pouco de movimento       perda sensitiva tátil ou perda visual grave, mas as
flexora ou extensora) pontue 4. (o quão mínimo for). _______   respostas para os outros estímulos são normais, pontua
4 = Nenhum movimento: O paciente é incapaz de mover o membro. 0. Se há uma perda de compreensão e é incapaz de
NT = Não testável: só pode se pontuado se não houver o membro, descrever o quadro, mas atenta visualmente para
ou a articulação do quadril estiver anquilosada, ou se houver lesões ambos os lados, pontua 0. Pontuação 0 deve ser se
ortopédicas complicadas. uma resposta anormal não pode ser determinada.
Motivo:_____________________________________ Pacientes comatosos pontue 2.
9a a 9d. Sensibilidade (extremidades D/E, 0 = Normal: Nenhuma perda sensitiva.   13. Olfato 0 = Nenhuma mudança observada ou relatada no sentido do olfato: O  
superiores e inferiores) DS____   Peça ao paciente para identificar quatro odores paciente não comete nenhum erro, ou no máximo um único erro em  
Toque o paciente na pele com agulha limpa e 1 = Perda de sensibilidade leve a moderada: O paciente sente que a   diferentes (ex: limão, laranja, alcaçuz, baunilha e identificar o estímulo.  
   
descartável. Primeiro extremidades superiores. alfinetada é menos afiada ou é romba no lado afetado, ou há perda  
canela). Não use odores estimulantes como hortelã ou 1 = Diminuição do olfato através da observação ou relato: O paciente  
Pergunte se ele sente a picada igualmente ou se há da sensibilidade superficial com alfinetada, mas o paciente percebe ES____   cânfora. Primeiro, encoraje a uma resposta espontânea, apresenta mais de um erro na identificação dos estímulos, ou relata uma  
diferença entre os lados. Explique que a agulha que está sendo tocado.   mas um cartão de múltipla escolha pode ser usado para diminuição na capacidade de olfação.  
tem uma extremidade afiada e outra romba. Peça-             pacientes que têm dificuldades de linguagem, que dão 2 = Ausência do sentido de olfação através da observação.  
lhe que feche os olhos e indique se a sensação é 2 = Perda sensorial grave ou completa: O paciente não percebe que DI____   uma resposta diferente das quatro respostas corretas ou NT = Não testável.  
afiada ou romba. Somente perda sensitiva está sendo tocado no braço ou na perna.     que referem uma diminuição da capacidade para Motivo:_________________________ ______  
atribuída ao TCE é pontuada como anormal. Não   perceber o estímulo. Se o paciente está gripado ou
EI____  
teste mãos e pés e evite lesão de pele ou ferida.  
apresenta outro fator complicador transitório, tente
Paciente torporoso ou obnubilado provavelmente testar, mas anote este fato na hora da pontuação.
pontua 1 ou 0. Paciente com lesão de tronco Pacientes comatosos pontue 2.
cerebral, com perda bilateral de sensibilidade
pontua 2.
10. Melhor Linguagem (compreensão) 0 = Sem afasia: O paciente é capaz de ler bem as frases e nomear os   14. Ataxia da marcha (suplementar) 0 = Marchapé-ante-pé normal.  
Peça ao paciente que descreva o que vê no quadro objetos do cartão de estímulos corretamente.   Peça   para   o   paciente   ficar   em   pé   e   executar   a   1 = Passos laterais incorretos ocasionais (2 ou menos dentre 10 passos  
   
“Roubo do Biscoito”. Se certifique de que o 1 =Afasia leve a moderada: O paciente tem leve a moderados erros marcha   em   tandem   (andar   em   linha   reta   pé-­‐ante-­‐ consecutivos).
   
paciente descreva as duas metades da figura de nomeação, erros para encontrar palavras, parafasias, ou   pé,   alternadamente,  tocando  o  calcanhar  de  um  pé   2 = Passos laterais incorretos frequentes (mais de2dentre 10 passos  
(item12-Negligência). Peça que identifique objetos comprometimento leve de compreensão ou expressão. Há alguma   nos   dedos   do   outro,   O   paciente   continua   consecutivos).  
do cartão de nomeação (ou indicar sim/não, perda óbvia de fluência ou facilidade de compreensão, sem   caminhando   pé-­‐ante-­‐pé   por   10   passos.   Caminhe   NT = Não testável. O pacienteé incapaz de ficar em pé ______  
ex:”isto é uma luva?”). Então, peça que o paciente limitação significativa na expressão de idéias ou na forma de   próximo   ao   paciente   no   caso   de   o   paciente   independentemente devido à lesão (incluindo lesão ortopédica).  
leia o cartão de frase. Se o paciente erra a frase e expressão. No entanto, a redução da fala e/ou da compreensão torna   precisarde   auxílio,   mas   não   estabilize  o   paciente,  a   Motivo:_________________________
depois corrige, a resposta é considerada anormal. difícil a conversação sobre o material oferecido.  
menos  que  necessário.  Paciente  comatoso  pontue  2  
Se há perda visual ou analfabetismo, analise o 2 = Afasia grave: O paciente tem afasia grave com dificuldade para  
  15a e 15b. Ataxia de membro (suplementar; lados 0 = Sem ataxia: Movimentos são corretos, suaves e precisos.      
discurso espontâneo do paciente e a habilidade ler e/ou nomear objetos. Toda a comunicação é por expressão DS___  
  D e E) 1 = Ataxia presenteou em braço ou em perna: Um dos dois testes é bem
para repetir frases. Se o paciente está intubado ou fragmentada, com grande necessidade de dedução, questionamento, _______    
Teste index-nariz e calcanhar-joelho. A pontuação é executado.
não pode falar, peça-lhe para escrever. Paciente e adivinhação pelo ouvinte. A quantidade de informação que pode determinada para cada membro onde a coordenação 2 = Ataxia presente em ambosbraço e perna ou bilateralmente:
 
afásico: peça que siga comandos simples (ex: ser trocada é limitada, e o examinador leva o fardo de conseguir a ES___  
seja anormal em até dois membros, mas nenhum ponto Movimentos são imprecisos, desajeitados, ou mal executadosem ambas      
aponte para o teto) e complexos (ex: aponte para comunicação. O examinador não consegue identificar os materiais é dado se a ataxia não estiver claramente as tarefas.  
sua orelha direita com seu dedo polegar esquerdo e oferecidos a partir da resposta do paciente.
desproporcional em relação à fraqueza. Se paciente NT = Não testável. Paralisia do membro ou o membro está ausente, ou DI____  
depois aponte para o chão). Errar mais que dois- 3= Mutismo, afasia global: Nenhum discurso ou compreensão  
cego, ele pode tocar seu próprio nariz a partir do braço lesões ortopédicas ou outras lesões que tornariam a execução deste teste
terços ou seguiu poucos comandos simples, pontua auditiva útil ou paciente comatoso.  
na posição estendida. doloroso ou potencialmente prejudicial ao paciente.
2. Paciente comatoso pontua 3. EI____  
Motivo:________________________
 
Gravidade do TCE
 Indicações de TC de crânio
Baixo risco Alto Risco
•  Assintomático •  Sinais neurológicos focais
•  Sem sinais focais •  Assimetria de pupilas
•  Pupilas normais •  Fratura craniana ao Rx
•  Sem outras lesões relevantes •  Multiplos traumas
•  Nível de consciência preservada •  Lesões severas
•  História clinica confiável •  Rebaixamento da consciência
•  Mecanismo trivial •  Cefaleia progressiva
•  Lesão > 24 horas •  Vômitos
•  Observação domiciliar possivel •  Convulsão pós-traumática
•  Coagulopatia
•  Intoxicação (ex: álcool)
•  História clínica pouco confiável
•  Suspeita de abuso
•  Idade> 60 anos ou < 2 anos
 Monitorização multimodal
•  Exame neurológico seriado
•  Monitorização geral
–  FC, PAi, SO2 arterial, FR, PCO2, PaP, SvO2
•  Variáveis físicas e mecânicas
–  PIC
–  Temperatura cerebral
•  Circulação ou perfusão
–  PPC
–  Oximetria bulbo jugular
–  Oximetria tecidual
–  Doppler transcraniano
 Monitorização multimodal
•  Medidas bioelétricas
–  EEG
–  Índice biespectral
•  Medidas bioquímicas
–  Análise de microdiálise
 Medidas Gerais de Neuroproteção
•  Elevação da cabeceira a 30° (se PAM > 65
mmHg) e posição centrada da cabeça
•  Controle glicêmico – máx. 150 mg%
•  Profilaxia TVP e TEP
•  Profilaxia de úlceras de pressão
•  Profilaxia de HDA
•  Balanço Hídrico Rigoroso
•  Cuidados com cateteres, sondas e TOT
•  Fisioterapia Respiratória e Motora precoces
 Medidas Gerais
•  Correção de distúrbios ácido-básicos e hidro-
eletrolíticos
•  Nutrição precoce adequada
•  Monitorização não-invasiva
•  Controle rigoroso da temperatura
 Conclusões
•  Trauma é um sério problema de saúde
pública.
•  TCE é uma das principais causas de
mortalidade e incapacidade no mundo.
•  TCE requer tratamento e reabilitação
especializada e interdisciplinar.
•  Prevenção é essencial.