Avenida Cláudio Augusto Fernandes, 412 – São Mateus – São Paulo – SP.

TRIAGEM DATA: _____/_____/______

PROPRIETÁRIO:__________________________________________________________________________

CPF:_____________________________________RG:___________________________________________

ENDEREÇO:_____________________________________________________________________________

BAIRRO:_________________________CEP:__________________________FONE:____________________

E-mail:_________________________________________________________________________________

ANIMAL:_____________________________ ESPÉCIE: CAN ( ) FEL ( ) RAÇA:______________

SEXO: ( )M ( )F IDADE:____________ PESO:______________

ANAMNESE
Queixa principal, discurso e periodicidade:________________________________________

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Antecedentes mórbidos/Imunoprofilaxia:_________________________________________

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COMPORTAMENTO DOS ÓRGÃOS E SISTEMAS

SISTEMA DIGESTÓRIO

 Frequência da alimentação:_______________________________________________
 Frequência e aspecto da defecação:________________________________________
 Ocorrência de êmese:______________________Aspecto/coloração/frequência:____

____________________________________________________________________
  Vermifugação:_______________Presença de endoparasitas nas fezes:____________
 Depravação de apetite:_________________________________________________

SISTEMA RESPIRATÓRIO

 Presença de secreção nasal ou ocular:_______________________________________

Colação:_____________Tipo:______________Uni ou bilateral:__________________
Quanto tempo:_____________
 Apresenta tosse, espirro, dispnéia: ___________________Frequência/horários:_____

_____________________________________Quanto tempo:______________________

SISTEMA CARDIOVASCULAR

 Apresenta síncope, cianose, cansaço fácil, edema de membros e

ascite:_________________________ Frequência/horários:____________________
Quanto tempo:_________________________________________________________
 Viajem e profilaxia para dirofilariose:______________________________________

SISTEMA GENITOURINÁRIO

 Ingestão de água:__________________________Frequência e aspecto da

urina:________________________________________________________________

Fêmeas:

 Animal inteiro ou castrado:_____________________________________________

 Intervalos entre cios:__________________________________________________
 Controle ou não hormonal:_______________________________________________
 Cruzou (gestação, conhece a cria, primípara/nulípara, etc)______________________

_______________________________________________________________________

 Presença de secreção vaginal:__________________________________________

Coloração:_________________Tipo:________________Quanto tempo:___________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Macho:

 Libido (normal, aumentada, diminuída)_____________________________________

 Secreção em prepúcio:_________________________________________________
 Coloração:_________________Tipo:________________Quanto tempo:___________

SISTEMA NERVOSO
  Convulsão, tremores musculares e alteração de comportamento:________________
Frequência/horários:____________________Quanto tempo:____________________
 Dificuldade locomotora (ataxia, pareseia, andar em círculos, claudicação...)
Frequência/horários:____________________Quanto tempo:____________________
 Dor a palpação:______________________________________________________

SISTEMA OTO TEGUMENTAR

 Alopecia, prurido corporal:______________ Frequência/horários:_________Quanto

tempo:____________________________________________________________
 Dor, secreção, prurido e meneios cefálicos __________________________________
Frequência/horários:_________Quanto tempo:_______________________________
 Presença de ectoparasitas:_____________________________profilaxia:_________
_________________________________________________________________
 Frequência de banhos e produtos utilizados:_________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________

MANEJO

 Presença de contactantes (sinantrópicos/domésticos)__________________________

 Vacinação/Quais:_____________________________________________________
 Ambiente (domiciliado, querenciado):______________________________________
 Piso (liso,grama,cimentado,presença de escadas, etc):_________________________
____________________________________________________________________
 Alimentação (ração, comida caseira, petiscos,
etc):_________________________________________________________________
 Antecedentes/tratamentos recentes(qual, doses, freq.,tempo,exames,etc):________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES EXTRAS

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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________
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Declaro verdadeiras todas as informações descritas acima.

Assinatura:_____________________________________

EXAME FÍSICO

FR:______mpm FC:______bpm FP:_______bpm Pulso:____________TºC_________

Linfonodos:________________________________________________________________

Mucosas: Ocular________________Jugal:________________Gengival:_______________

Palatina____________________Vaginal/Peniana:________________________

Tempo de preenchimento capilar:_____s Hidratação:_____________________________

Estado geral:______________________ Condição corporal:_______________________

 Avaliação cefálica/cervical:_______________________________________________

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

 Avaliação cavidade oral:__________________________________________________

________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

 Avaliação torácica:____________________________________________________

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

 Avaliação abdominal:____________________________________________________

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

 Membros e coluna:_____________________________________________________

________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

 Avaliação neurológica:___________________________________________________
 ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

 Outros:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________

EXAMES COMPLEMENTARES:

TRATAMENTO AMBULATORIAL PRECONIZADO:

SUSPEITA DIAGNÓSTICA:_________________________________________________
PROGNÓSTICO Bom ( ) Reservado ( ) Mau ( )

DOENÇAS ASSOCIADAS:__________________________________________________

TRATAMENTO NASOCOMIAL INSTITUÍDO:

Médico veterinário responsável:_________________retorno em:____/___/____às_____hs