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NDICE
Aula 1: Principais Mtodos de Imagem Usados.
............................................................................................................................Pgina 03
Aula 2: Principais Ponderaes Usadas na RM.
............................................................................................................................Pgina 07
Aula 3: Substncia Branca x Substncia Cinzenta na Neurorradiologia.
............................................................................................................................Pgina 15
Aula 4: Idade Cerebral.
............................................................................................................................Pgina 20
Aula 5: O Sistema Ventricular e a Idade do Paciente.
............................................................................................................................Pgina 21
Aula 6: Calcificaes Fisiolgicas.
............................................................................................................................Pgina 23
Aula 7: Realce Pelo Contraste e a BHE.
............................................................................................................................Pgina 26
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Neurorradiologia Fisiolgica
(Por Marcelo Augusto Fonseca)
A neuroimagem uma rea bastante ampla e muito importante para a radiologia. O problema
maior no est em compreender as patologias neurolgicas na neurorradiologia, mas sim
entender a fisiologia desse sistema to importante. Para isso, categorizei os tpicos que eu
considero mais importantes para falar de forma didtica e descomplicada sobre essa rea
radiolgica.
o Principais Mtodos de Imagem Usados
o Principais Ponderaes usadas na RM
o Substncia branca x Substncia cinzenta na Neurorradiologia
o Idade Cerebral
o O Sistema Ventricular e a Idade do Paciente
o Calcificaes Fisiolgicas
o Realce pelo Contraste e a BHE
Principais Mtodos de imagem Usados
Na neuroimagem temos 3 categorias principais de mtodos de aquisio de imagem (e seus
derivados), destacando-se 2 delas. Temos a tomografia computadorizada (TC), a ressonncia
magntica (RM) e a ultrassonografia. Dessas 3, a TC e a RM se destacam. Vamos abord-las.
Tomografia Computadorizada (TC)
A tomografia computadorizada foi o primeiro mtodo de imagem que possibilitou
observarmos o encfalo de maneira clara e objetiva. Os avanos nessa rea imaginolgica
(tomografia) so inmeros e cada vez mais temos aparelhos com mais canais e melhor
qualidade de imagem. A TC trabalha com janelas tomogrficas e com densidades radiolgicas,
ou seja, sua nomenclatura baseada nas densidades das estruturas. Falarei rapidamente sobre
as densidades radiolgicas, mas a apostila de introduo radiologia e aos meios de contraste
est disponvel para que voc, aluno (a), leia e conhea mais sobre a tomografia. Se
observarmos algo com colorao preta na TC, chamaremos de hipodenso (pouca densidade),
se observarmos algo com densidade semelhante ao parnquima ao redor, chamaremos de
isodenso (mesma densidade) e se observarmos algo com colorao branca na TC, chamaremos
de hiperdenso. Algumas vezes podemos encontrar os termos hipoatenuante e
hiperatenuante, que significam, respectivamente, hipodenso e hiperdenso. Para aferir as
densidades das substncias estudadas temos uma tabela chamada tabela de densidade de
Hounsfield, que mede a densidade das substncias em unidades Hounsfield (UH).
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Simplificando e Resumindo: As estruturas que precisamos ter em mente em quesito de
densidade, de acordo com a tabela de densidade de Hounsfield, so:
J ao falarmos de janelas tomogrficas, temos que ter em mente que o termo janela
utilizado para designar a melhor forma de avaliao para aquele tecido ou regio anatmica.
Temos 4 principais janelas tomogrficas, porm, focaremos nas 2 que nos importam aqui:
janela cerebral e janela ssea. A janela cerebral avalia os componentes enceflicos
(distinguindo a substncia branca e cinzenta com boa qualidade) e a janela ssea avalia
componentes sseos. Creio que cada janela seja autoexplicativa, mas caso haja duvidas: a
janela cerebral avalia preferencialmente o parnquima e a janela ssea favorece a anlise dos
componentes sseos. A janela ssea no , obviamente, exclusiva da neuroimagem, afinal, ela
pode ser utilizada em vrias outras reas do corpo. Observe abaixo:
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Percebemos, esquerda, uma TC com janela cerebral e, direita, uma TC com janela ssea.
Ressonncia Magntica (RM)
Quando falamos de Ressonncia Magntica na neuroimagem, damos um grande salto no
quesito evoluo. A RM padro ouro para a neuroimagem de maneira geral, e possui uma
grande vantagem se comparada TC: utiliza magnetismo ao invs de radiao ionizante.
Possibilita uma maior definio do encfalo e seus componentes (se compararmos com a TC),
embora seja mais cara e demore mais para que o exame seja realizado. Os princpios bsicos
da RM se baseiam em pulsos magnticos que iro excitar os tomos de hidrognio (o mais
abundante tomo em nosso corpo) do tecido que queremos estudar. Esses tomos devolvem
essa energia aplicada a eles, que interpretada pelo aparelho, gerando as imagens. Enquanto
temos janelas e densidades na TC, na RM temos ponderaes e intensidades. Novamente
afirmo: a apostila de introduo radiologia e aos meios de contraste fundamental para que
voc entenda os principais mtodos de avaliao radiolgica de forma melhor. Quando
visualizamos algo com colorao preta na RM, chamamos de hipointenso (ao invs de
hipodenso). Quando visualizamos algo com colorao semelhante ao parnquima ao redor,
chamamos de isointenso (ao invs de isodenso) e quando visualizamos algo com colorao
branca na RM, chamamos de hiperintenso (ao invs de hiperdenso). Lembram-se das janelas
da tomografia? Na ressonncia utilizamos algo semelhante, porm, no vamos dar o nome de
janelas, mas sim de ponderaes. Essas ponderaes so feitas com base nos pulsos
magnticos que o aparelho ir administrar para energizar os tomos de hidrognio. Os dois
componentes mais bsicos que compe uma ponderao so os tempos de repetio e os
tempos de eco. Vamos descrev-los da forma mais didtica possvel para os mais iniciantes
no terem medo.
TR (Tempo de repetio) - Como o nome sugere, o intervalo decorrido entre pulsos
excitatrios sucessivos no tecido.
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TE (Tempo de eco) - Novamente, como o nome j nos sugere, o intervalo entre o pulso
excitatrio e a amplitude mxima desse sinal, ou, em outras palavras, o tempo decorrido
entre o pulso excitatrio e o pico energtico deste pulso, que ir gerar sinal, que ser recebido
pelo aparelho. Depois disso o ciclo reinicia.
As duas ponderaes essenciais na RM, e na neurorradiologia, so T1 e T2. T1 formado
quando utilizamos TRs e TEs baixos e T2 formado quando utilizamos TRs e TEs altos.
Observe o grfico didtico abaixo:
Perceba que as medidas de TE e TR so dadas em ms (milissegundos). Quanto menor o TE e o
TR, mais a ponderao se aproximar de ser um T1. Quanto maior o TE e o TR, mais a
ponderao se aproximar de ser um T2. E o que muda basicamente de uma ponderao para
a outra?
T1 = Ponderao onde a gua exibe hipossinal, por consequncia o lquor apagado,
Hipointenso (preto). Em T1, a substncia cinzenta, por conter mais gua, mais escura (j que
a gua tende a ter hiposinal), enquanto que a substncia branca tende a ser mais clara, por ter
menos gua (possuir mielina).
T2 = Ponderao onde a gua exibe hipersinal, por consequncia, o lquor exibe hipersinal,
hiperintensidade (branco). Em T2, a substncia cinzenta tende a ser mais clara, pois tem mais
gua, enquanto que a substncia branca tende a ter uma cor de cinza mais escuro, por ter
menos gua (possuir mielina).
Em resumo, o que margeia T1 e T2 o sinal da gua. Em T1, o que tiver gua fica mais escuro e
em T2, o que tiver mais gua fica claro.
Obs: Os ncleos da base tambm so considerados parte da substncia cinzenta.
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A T1/ B T2
Principais Ponderaes usadas na RM
J aprendemos sobre T1 e T2 no tpico acima. Obviamente no irei repetir tudo aqui, mas sim
ir adiante. Existem mais 3 ponderaes importantes em neuroimagem: FLAIR, Difuso e GRE
(gradiente eco ou T2*).
Quando falamos de FLAIR, temos que ter em mente que uma ponderao onde o sinal da
gua livre suprimido (lquor, por exemplo). Para lembrar-se do FLAIR, imagine um T2 com
lquor apagado. E na prtica o que isso d de vantagem? A gua livre fica apagada
(hipointensa), mas a gua ligada a protena ou a gua derivada de eventos ou reaes
inflamatrias (autoimunes, edemas, tumores, etc) aparece com hipersinal. Isso muito til
para pesquisar principalmente doenas desmielinizantes como esclerose mltipla ou
inflamaes enceflicas no geral.
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C FLAIR
Uma boa dica para diferenciar T1 e FLAIR (j que as duas possuem
hipointensidade para o lquor) prestar ateno na substncia branca. Em T1 a substncia
branca tende a ficar com um aspecto mais claro, enquanto que em FLAIR, tende a ficar mais
enegrecido.
esquerda FLAIR/ direita T1
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A difuso uma ponderao interessante para avaliar o movimento de difuso da gua pelos
tecidos. Difuso nada mais do que um evento biolgico que envolve passagem de gua de
uma regio para outra, influenciada por slidos, como ons, por exemplo. Ou seja, se a gua
enceflica circula sem barreiras ou de maneira fisiolgica, no vamos ter restrio de difuso,
afinal a gua est passando e circulando sem restries pelas membranas celulares e teciduais.
Esse movimento livre, tambm chamado de movimento browniano pode estar alterado
principalmente em 2 situaes: Diminuio do espao intercelular (espao entre as clulas) ou
Aumento de viscosidade. Caso haja diminuio do espao intercelular (edema citotxico ou
neoplasias hipercelulares) a gua ter dificuldades para passar entre as clulas, ou seja, seu
movimento ficar restrito, aparecendo com hipersinal em difuso. Caso haja aumento da
viscosidade (cisto Epidermoide ou at mesmo abscessos enceflicos) teremos uma maior
aderncia da gua, ou seja, a gua ficar mais aderida leso, tornando seu movimento mais
dificultoso e restrito, se mostrando tambm com hipersinal. Em resumo: caso algo reduza o
espao intercelular ou caso tenhamos uma leso viscosa, provavelmente ela apresentar
restrio ao movimento da gua, aparecendo com hipersinal na ponderao de difuso.
Obs: Existe uma ponderao que denominamos ponderao em gradiente ECO (GRE ou T2* ou
T2 estrela) que serve para aferirmos a presena de substncias de comportamento magntico
especial, ou seja, que altera o campo sua volta. Essas substncias so, principalmente, as
seguintes: Melanina, Clcio, Ferro, metais no geral e metablitos da hemoglobina (que contm
ferro). Esses materiais, quando usada essa ponderao, mostram-se como leses hipointensas.
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Obs 2: possvel, ao lermos alguns artigos ou aprofundarmos mais nossos conhecimentos em
radiologia, que ouamos o nome ponderao em susceptibilidade ou SWI. Esse SWI se
assemelha ao GRE no que diz respeito sua utilidade e sensibilidade. Didaticamente alguns
costumam chamar a ponderao SWI de GRE (T2*) melhorado.
Em resumo, temos abaixo, sem contarmos o GRE:
A) T1 B) T2 C) FLAIR D) Difuso
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Angiografia
A angiografia utilizada para mapear o fluxo de algum lugar. Basicamente temos duas
modalidades: invasiva ou no invasiva. Vamos diferenci-las de maneira DIDTICA. A
modalidade ser invasiva quando utilizarmos contraste diretamente no vaso em que queremos
estudar, de forma invasiva, geralmente atravs do uso de um cateter, ou seja, introduzimos
um cateter at a rea que queremos estudar, em um ambiente cirrgico bem controlado,
injetamos o contraste no local e avaliamos. Podemos citar como exemplo a angiografia digital.
A modalidade ser no invasiva quando no precisarmos de um procedimento to invasivo,
que envolva posicionar um cateter em uma regio, aplicar contraste bem naquela regio e
estuda-la invasivamente, ou seja, conduzimos geralmente sem o uso de cateter e de aplicao
de contraste exatamente no local da leso, mas sim de forma geral, tentando formar as
imagens e interpret-las atrs de algum defeito vascular. Destacamos aqui a angiotomografia e
a angiorresonncia. A diferena mais bsica do ponto de vista de tcnica que na angioRM eu
posso ou no usar contraste (uso facultativo) e na angioTC eu preciso do contraste a fim de
fazer uma boa reconstruo 3D.
Observe abaixo uma angiografia digital com fases arterial e venosa:
Observemos uma angioRM com fase arterial e venosa (esquerda e direita, respectivamente):
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Vejamos uma angioTC com reconstruo 3D
Por que na angio-TC eu preciso utilizar contraste? Simples. A angioTC baseada na tomografia,
que ir fazer a reconstruo 3D apenas das imagens com alta densidade. Na escala de
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Hounsfield, o osso e os meios de contraste possuem densidade altssima, portanto, se eu no
injetar nenhum contraste no vaso e submeter o paciente a um exame de tomografia, eu no
irei ver os vasos, pois preferencialmente teremos reconstruo de estruturas com alta
densidade. Como os vasos no estaro densificados pelo meio de contraste, no aparecer de
maneira aprecivel.
Perfuso
A perfuso utilizada para aferir o fluxo sanguneo que est circulando naquele local. Essa
tcnica feita utilizando contraste para simular o sangue. Como assim? Injetamos contraste e
ele ir simular o sangue passando pelo sistema arterial e sendo lavado pelo sistema venoso.
Com isso podemos ter noo da quantidade de sangue (representado aqui por contraste)
que estaria passando por ali, por um perodo de tempo. A perfuso nos d 4 mapas (tempo at
o pico TTP, tempo de trnsito mdio MTT, fluxo de sangue cerebral CBF e volume de
sangue cerebral CBV), porm, nessa apostila e no curso iremos focar no mapa CBV (volume
de sangue cerebral).
Cada regio tem sua perfuso e quantidades de sangue caracterstica. O programa interpreta
esses nmeros e os transforma em escalas de cores para vermos:
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O mapa de volume cerebral possui cores diferentes dos outros mapas (basta observar a
imagem que coloquei acima que ilustra as 4 mapas lado a lado), ento, vamos entender o que
o mapa de volume mostra para ns: A escala de cores varia de aparelho para aparelho.
Normalmente quanto mais azul, menos volume de sangue est circulando ali e quanto mais
vermelho, mais volume de sangue est circulando por ali. Isso a grosso modo, claro. Existem
aparelhos que escalona os tons coloridos de maneira diferente, de forma que o radiologista
precisa ficar atento a essas variaes de cores que ocorrem de aparelho para aparelho. O que
voc acha que aconteceria com um encfalo isquemiado que foi submetido a um exame de
perfuso com mapa de volume (CBV)? Provavelmente mostraria sua rea de isquemia atravs
de pouca colorao, certo? E o que aconteceria com um tumor altamente agressivo, que
possui alto grau de neoangiognese? Provavelmente teramos um acrscimo de cor naquele
local, correto? Observe abaixo dois mapas CBV de aspecto fisiolgico
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Podemos utilizar a perfuso a fim de ver reas tumorais, reas de isquemia ou qualquer
patologia que gere perturbao na perfuso enceflica. muito comum usar a perfuso para
guiar biopsias tumorais a fim de conseguir o maior grau de malignidade possvel da leso (que
se mostrar como uma rea vermelha, ou seja, de perfuso quente), para aferir a presena de
reas de isquemia, infeces, etc. Lembrando que esse mapa que descrevi acima o mapa de
volume, o CBV. Observe 2 exemplos bem claros:
Temos duas perfuses de mapa de volume (CBV). A 1 imagem correspondia a um
glioblastoma multiforme (tumor altamente agressivo), que se mostrou com perfuso quente.
J a 2 imagem correspondia a um AVE isqumico de artria cerebral mdia direita, que se
mostrou com perfuso fria ou diminuda (o que bem lgico).
Substncia branca x Substncia cinzenta na neurorradiologia
As duas substncias essenciais que compe o encfalo: substncia branca e substncia
cinzenta. Antes de tentarmos entender como elas se comportam na neurorradiologia, temos
que entender do que elas so feitas.
Substncia Cinzenta De forma bem didtica e objetiva, essa substncia formada pelos
corpos de neurnios, clulas da glia (astrcitos protoplasmticos, micrglia, oligodendrcitos)
e fibras nervosas amielnicas.
Substncia Branca De forma igualmente didtica e objetiva, essa substncia formada
pelos axnios que esto ligados a corpos celulares neuronais e clulas gliais tambm.
constituda de fibras nervosas, que frequentemente possuem bainha de mielina (da advm o
nome substncia branca).
Ou seja, de forma bem didtica, temos, no SNC, uma segregao entre os corpos celulares
dos neurnios e os seus prolongamentos, de modo que duas pores distintas sejam
reconhecidas macroscopicamente: a substncia cinzenta, onde se situam os corpos celulares
dos neurnios e parte dos seus prolongamentos, e a substncia branca, que contm os
prolongamentos axonais mielinizados dos neurnios. A presena da mielina, um material
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lipdico esbranquiado que envolve o axnio, responsvel pela colorao branca da
substncia branca, tal como descrito acima.
Resumidamente muitos assumem o seguinte macete: substncia cinzenta corresponde ao
crtex e aos ncleos da base e a substncia branca corresponde regio interna ou o miolo
do corte anatmico. Visualizemos alguns exemplos abaixo
Notemos como a substncia cinzenta abrange o crtex cerebral, enquanto a substncia branca
abrange o interior enceflico. Vale ressaltar que os ncleos da base so substncia cinzenta e
no branca, alm do que, h a presena de ncleos de substncia cinzenta na substncia
branca em vrios territrios anatmicos espalhados pelo encfalo. O sinal da RM ou a
densidade na TC ser fornecido com base na predominncia das substncias naquele local.
Obs: Devemos ter cuidado, pois, apesar dos conceitos de substncia branca e cinzenta ter sido
dado de forma didtica, precisamos ficar atentos, pois, possvel que tenhamos ncleos de
substncia cinzenta dentro de uma substncia branca em algum territrio anatmico. bvio
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que onde tiver maior predominncia de substncia branca, apesar da presena de ncleos
cinzentos, teremos sinal e densidade de substncia branca, afinal, ela maioria naquele local.
Um dos territrios anatmicos onde mais aplicamos essa lgica no cerebelo.
No corte sagital, podemos observar o interior do cerebelo, uma imagem bem clssica, que
damos o nome de "rvore da vida". Nessa "rvore da vida", podemos observar a substncia
branca. A substncia branca tem, em sua periferia, o crtex, que formado de substncia
cinzenta. Nessa substncia branca, temos os ncleos centrais de substancia cinzenta, ou seja,
temos pequenas reas na substancia branca que no possui fibras mielinizadas, onde
justamente encontramos os ncleos centrais do cerebelo: denteado, emboliforme, globoso e
fastigial.
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Imaginologicamente como poderemos distinguir as duas substncias? Observe abaixo.
Perceba que a substncia branca, na TC, hipodensa. Por qu? Porque basicamente ela
composta por mielina, que uma substncia lipdica, ou seja, uma substncia com baixa
densidade (hipodensa ou escura) de acordo com a tabela de Hounsfield (que pode ser
conferida nas primeiras pginas dessa apostila). J a substncia cinzenta possui uma
densidade maior que a substncia branca (que composta em maior parte por mielina),
possuindo assim uma hiperatenuao se comparado com a substncia branca
(hiperatenuante ou hiperdenso praticamente a mesma coisa).
Na RM j um pouco diferente. Observe um T1 (1 imagem), um FLAIR (2 imagem) e um T2
(3 imagem). Se partirmos do pressuposto que a substncia branca possui mielina (o que
implica em dizer que a substncia branca tem pouca quantidade de gua) e que a substncia
cinzenta possui maior quantidade de gua do que a substncia branca, teramos: T1
hipointensidade para a substncia cinzenta e hiperintensidade para a substncia branca. Por
qu? O T1 uma ponderao onde o sinal da gua fica escuro, fica hipointenso. Se eu tenho
uma regio ou leso com muita gua e eu aplicar a ponderao T1, terei essas regies ou
leses com muita gua aparecendo com hipointensidade (ou seja, se tem muita gua, aparece
muito escuro). O contrrio verdadeiro: quanto menos gua em T1, maior tendncia
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hiperintensidade (se tem pouca gua, fica pouco escuro ou pouco hipointenso). Em T2
teramos hiperintensidade para a substncia cinzenta e hipointensidade para a substncia
branca. Por qu? O T2 uma ponderao onde o sinal da gua fica claro, fica hiperintenso. Se
eu tenho uma regio ou leso com muita gua e eu aplicar a ponderao T2, terei essas
regies ou leses com muita gua aparecendo com hiperintensidade (ou seja, se tem muita
gua, aparece muito claro). O contrrio verdadeiro: quanto menos gua em T2, mais
tendncia hiperintensidade (se tem pouca gua, fica muito escuro ou muito hipointenso). J
o FLAIR uma ponderao baseada em T2. Didaticamente falando seria um T2 com o sinal do
lquor suprimido. Essa ponderao, por ser baseada em T2, herda suas caractersticas no
que diz respeito aos sinais conferidos s substncias branca e cinzenta.
Notem agora os ncleos da base, que tambm so substncia cinzenta.
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Idade Cerebral
H diferenas entre um encfalo de um jovem e o de um idoso? Sim, h! Os sulcos corticais
nos idosos so mais proeminentes, sinal de atrofia senil. Conforme envelhecemos, perdemos
massa neural e a atrofia cerebral fica cada vez mais evidente.
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O Sistema Ventricular e a Idade do Paciente
A principal alterao fisiolgica do encfalo a dilatao ventricular, que ocorre para
compensar a perda de massa nervosa conforme a idade. Ou seja, vamos envelhecendo,
perdendo massa nervosa, produzida uma quantidade de lquor proporcional a essa perda a
fim de ocupar esse espao de tecido que foi perdido ao decorrer da idade e os ventrculos
vo alargando para compensar esse acrscimo de lquor tambm. Porm, como no confundir
dilatao ventricular fisiolgica com hidrocefalia? Preste ateno nos sulcos. Na dilatao
ventricular fisiolgica temos preservao dos sulcos, ao contrrio da hidrocefalia, em que os
sulcos esto comprimidos. Observe abaixo e perceba que esquerda temos preservao dos
sulcos apesar da dilatao ventricular e direita temos compresso desses sulcos.
Alm desse aspecto de preservao dos sulcos, temos outras formas de diferenciar
hidrocefalia de atrofia cerebral. Observe o esquema abaixo:
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Observamos 2 linhas de exames tomogrficos. A linha de cima chamaremos de linha 1 e a
linha de baixo chamaremos de linha 2. Na linha 1 temos a 1 imagem mostrando a letra A
atravs da seta, que nos aponta a cisterna basilar aberta e espaosa ou com espaos de
folga (didaticamente falando) junto com os ventrculos laterais alargados, ou seja, temos um
encfalo com os ventrculos dilatados e com uma cisterna aberta, mais espaosa que o
habitual, traduzindo para ns que esse encfalo perdeu massa neural, os ventrculos
dilataram compensatoriamente e as cisternas tambm, afinal, houve perda de massa neural e
produo de lquor proporcional a essa perda. Ainda na linha 1 temos a 2 e 3 imagens
mostrando as letras B e C, que apontam, respectivamente, a dilatao dos ventrculos e a
preservao dos sulcos corticais, indicando, junto com os sinais mostrados na 1 imagem
atravs da letra A que esse encfalo um encfalo atrfico e que no apresenta
hidrocefalia. Vamos passar agora para a linha 2. Na linha 2 temos, na 1 imagem, apontado
pela letra A, uma cisterna basilar igual tnhamos na linha 1, entretanto, observe que,
diferente da 1 imagem da linha 1, essa 1 imagem da linha 2 apresenta uma cisterna basilar
fechada, comprimida, apagada, ou seja, quase no conseguimos v-la, traduzindo para
ns que esse encfalo est com algum processo hidroceflico, afinal, a cisterna desapareceu,
apagou, no consegue mais ser vista ou simplesmente foi obliterada em sua maior parte.
Ainda na linha 2 temos a 2 imagem que mostra, apontado pela letra B, ventrculos
alargados (inclusive o espao do 3 ventrculo) e possvel perceber que os sulcos esto
comprimidos (apesar disso s ser mostrado na imagem ao lado). Por fim temos a 3 imagem,
que mostra, apontado pela letra C, a obliterao dos sulcos corticais, nos indicando que h
um processo hidroceflico causando obliterao desses sulcos.
Obs: O TAMANHO DE DILATAO VENTRICULAR NO DITA, OBRIGATORIAMENTE E EM 100%
DAS VEZES, QUE ESTEJAMOS DIANTE DE UMA HIDROCEFALIA. CASO DUVIDE, VOLTE NAS 3
IMAGENS DAS 2 LINHAS DESCRITAS ACIMA E COMPARE QUE O TAMANHO DA DILATAO
VENTRICULAR FOI DE POUCA SERVENTIA PARA DIFERENCIAR ESSAS DUAS ENTIDADES. Outra
dica observarmos todo o exame atrs de cisternas apagadas, comprimidas ou obliteradas,
sulcos obliterados ou algum processo expansivo causador da hidrocefalia para firmarmos com
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mais certeza nosso diagnstico. No fixar nossa ateno s e somente s nos ventrculos, mas
em todo o resto. Macetes didticos servem para nos dar a base, mas sempre devemos estudar
a fundo a hidrocefalia, pois, em algumas vezes, certos macetes podem no funcionar ou no
serem bem aplicados em algumas situaes. Acredite, eu j os vi falhar.
Calcificaes Fisiolgicas
Quantas vezes j no nos deparamos com algo fisiolgico pensando ser patolgico? Em
radiologia isso muito comum, especialmente na parte neurolgica. O intuito dessa apostila
mostrar como existem calcificaes fisiolgicas na neurorradiologia e que no devemos
confundir essas calcificaes fisiolgicas com alguma leso ou com calcificaes patolgicas.
Em resumo, temos 5 calcificaes fisiolgicas principais:
Calcificao da foice
Calcificao do plexo coroide
Calcificao da pineal
Calcificao dos gnglios da base
Calcificao habenular ou das habnulas
Vamos agora entender as particularidades de cada uma dessas calcificaes
As calcificaes da foice cerebral so comuns. Vale ressaltar que a calcificao da foice
cerebral pode levar junto com a foice uma parte da dura-mter, no havendo demais
problemas quanto a isso. normal. A extenso dessa calcificao varivel e mais comum
vermos a calcificao da parte anterior da foice cerebral do que a parte posterior, embora seja
possvel vermos a foice completamente calcificada. Observe abaixo alguns exemplos:
A prxima a calcificao do plexo coroide. A principal calcificao fisiolgica do plexo coroide
so as calcificaes dos cornos posteriores ou cornos occipitais e as do quarto ventrculo.
Calcificaes do corno temporal ou do terceiro ventrculo tendem a ser patolgicas, como por
exemplo, na neurofibromatose. Observe a calcificao do corno posterior abaixo:
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A calcificao da pineal pode ser encontrada em torno de 10% dos pacientes, e tambm uma
calcificao fisiolgica.
A prxima, dos gnglios da base, merece uma ressalva. Em pacientes com idade menor que 40
anos, a chance dessa calcificao no ser fisiolgica bem alta. No significa que uma pessoa
com 39 anos e 364 dias de vida que apresente essa calcificao v ser patolgica. Devemos
investigar outras patologias de base, especialmente hiperparatireoidismo, alteraes no
metabolismo da vitamina D e doena de Fahr (calcificao patolgica bilateral simtrica dos
gnglios da base). Aps os 50 anos relativamente comum acharmos essa calcificao nos
nossos pacientes e ela ser fisiolgica.
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A calcificao habenular pode ser encontrada anteriormente regio da glndula pineal e
mais visualizada em pacientes idosos (cerca de 30% dos pacientes idosos). A imagem abaixo
mostra a calcificao habenular bilateralmente (seta pontinhada) junto com a calcificao da
pineal (seta normal) e calcificao dos cornos occipitais dos ventrculos laterais (cabea de
seta)
Obs 1: Foram utilizadas tomografias pois o clcio naturalmente hiperdenso (branco),
favorecendo uma melhor visualizao das estruturas anatmicas fisiolgicas calcificadas
Obs 2: Obviamente que alguma estrutura anatmica pode calcificar anomalamente, devendo o
mdico estar atento a isso
Obs 3: Algumas patologias como alteraes no metabolismo da vitamina D, alteraes do
metabolismo do clcio, hiperparatireoidismo, neurofibromatose, doena de Fahr, dentre
outras, cursam com calcificaes patolgicas que podem aparecer uma hora ou outra diante
do radiologista.
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Obs 4: possvel perceber outras 2 calcificaes fisiolgicas. A do tentrio e a da regio
petroclinoidal. Observe abaixo ( esquerda = calcificao do tentorio ou tentorium e direita a
calcificao da regio petroclinoidal)
Realce Pelo Contraste e a BHE
A barreira hematoenceflica (BHE) uma estrutura formada por clulas endoteliais rodeadas e
suportadas por outras clulas, nomeadamente os astrcitos e os percitos, no esquecendo os
prprios neurnios. A presena da barreira a principal causa da sobrevivncia do crebro,
sendo esta a responsvel pela manuteno do ambiente restrito e controlado que este rgo
necessita para sobreviver. A BHE bem mais que uma separao fsica entre o sangue e o
tecido cerebral. Ela hoje definida como uma estrutura dinmica e complexa especfica do
SNC, constituda por clulas endoteliais cerebrais que evoluram e apresentam aqui
caractersticas bem distintas do restante endotlio vascular presente no organismo, o que
permite manter um ambiente cerebral extremamente controlado.
Mas como uma barreira poderia ter essas propriedades to particulares? Basicamente temos
componentes especiais, tais como ausncia de fenestraes ou espaos, presena de junes
(tight juntions), sistemas de transportes complexos, baixo nmero de vesculas de pinocitose e
alto nmero de mitocndrias (para fornecer energia para os transportadores e demais
26
estruturas). Existem outros componentes, porm, no irei aprofundar essa parte do assunto.
Desde que voc compreenda que a BHE uma barreira que protege o crebro, que a mesma
possui uma estrutura especial que bastante seletiva (no deixando qualquer coisa entrar
livremente no crebro) e que mantm estvel a composio do meio interno cerebral (fluidos),
j est de bom tamanho. A proximidade dos astrcitos e percitos com o endotlio e com os
neurnios permite que seja estabelecida uma relao extremamente controlada entre o meio
circulante e o tecido nervoso, ou seja, novamente afirmando: a BHE uma barreira altamente
seletiva. Observe abaixo:
Compare abaixo uma imagem que ilustra um capilar (vaso sanguneo) comum e um capilar que
est presente na barreira hematoenceflica. As diferenas so bastante visveis, a comear
pelas estruturas que garantem a estabilidade e estrutura da barreira hematoenceflica.
Como j mencionei, a BHE bastante seletiva e no qualquer substncia de qualquer
natureza ou tamanho que pode passar por elas. Observe a seguir um esquema didtico e note
que as partculas grandes ou que possuem alto peso molecular (macromolculas) no
conseguem passar por uma BHE normal ou com sua estrutura preservada. Por esse motivo que
a maioria do transporte de substncias importantes ao encfalo, que podem ser, por ventura,
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grandes ou hidroflicas, feito nessa barreira de forma ativa e por isso a presena das
mitocndrias essencial.
Partindo desse pressuposto, o que voc acha que aconteceria com um meio de contraste ao
tentar passar pela BHE? Provavelmente no conseguiria passar. Ele iria se espalhar pela
circulao arterial e posteriormente venosa (dando melhor visualizao dos vasos sanguneos),
porm, no haveria realce parenquimatoso, ou seja, em uma BHE normal, o meio de contraste
no dever passar, entretanto, caso uma BHE tenha sido danificada ou destruda (em virtude
de edema, tumores, infeces, inflamaes, etc), provavelmente o contraste conseguir passar
por aquele segmento que foi danificado e ir conseguir realar a leso. Observe abaixo
Perceba, esquerda, um T1 sem contraste e direita, um T1 com contraste. Perceba que no
h realce intraparenquimatoso de fato, mas sim dos vasos sanguneos e de componentes por
onde esses vasos passam ou irrigam e levam em seu interior o contraste (tais como plexo
coroide, haste hipofisria, infundbulo, adenohipfise e dura-mter). O que voc tem que ter
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em mente que o realce intraparenquimatoso no deve ocorrer. Caso ocorra sinal de
QUEBRA DA BHE.
A 1 imagem mostra uma RM ponderada em T1 com contraste (tambm chamado T1Gd) e a
2 imagem mostra uma imagem ponderada em T1 com contraste. Perceba que na 2 imagem
temos um realce de uma leso localizada na regio temporal esquerda (se lembre da
contralateralidade na radiologia. O seu direito o esquerdo do paciente, no exame, e vice
versa). O que podemos deduzir? Que houve quebra da BHE na segunda imagem. Basta
comparar a ausncia de realce intraparenquimatoso de contraste da 1 imagem com o grande
realce da 2 imagem.
Outro aspecto indireto (que ser mais bem abordado e aprofundado na apostila de semiologia
neurorradiolgica) que indica quebra ou desestruturao da BHE o edema vasognico. Esse
tipo de edema causado por aumento da permeabilidade capilar. Quem, no encfalo, tem
controle sobre a homeostase e estabilidade de fluidos de forma didtica? A prpria BHE. Ou
seja, o edema vasognico resulta da quebra da barreira hematoenceflica, o que provoca
aumento da permeabilidade do endotlio capilar e permite o extravasamento de
componentes do plasma (gua e protenas), para o espao intersticial (entre as clulas ou
intercelular). A partir do local da leso, o lquido do edema espalha-se pela substncia branca
adjacente, poupando relativamente o crtex na esmagadora maioria dos casos ou poupando a
esmagadora maioria do crtex. O edema gua, logo, se mostrar hipodenso (escuro) na TC e
hiperintenso nas ponderaes da RM baseadas em T2 e FLAIR (em T2 porque a gua brilha em
T2 e em FLAIR porque uma gua associada a um processo patolgico, que aparece como
hipersinal no FLAIR). A pergunta que voc, leitor, pode se fazer, : Por que o edema vasognico
poupa relativamente o crtex? Se a gua est escoando atravs da substncia branca, por
que ela no segue o caminho at o crtex?
Por uma questo bem simples. Especialmente na substncia cinzenta temos reas formadas
por dendritos compactados, clulas da glia e ramos de axnios, que formam uma rede de
fibras difceis de distender. So os neurpilos. O neurpilo constitudo por prolongamentos
das clulas do tecido nervoso, inclusive dos prprios neurnios (dendritos e axnios), e dos
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astrcitos, oligodendrcitos e micrglia, que esto intimamente ligados, formando uma
espcie de rede. Seria como se, a grosso modo, eu falasse: a substncia cinzenta mais difcil
de distender ou deformar ( menos frouxa) do que a substncia branca, ou seja, enquanto a
gua facilmente escoa e vai ocupando espao na substncia branca, quando ela se depara com
essa rede presente no crtex cerebral (substncia cinzenta), ficar mais difcil para essa gua
conseguir distender esses espaos intercelulares e causar repercusses a nvel de crtex. Por
isso que dizemos: o edema vasognico poupa relativamente o crtex. Mesmo diante de um
aumento de permeabilidade capilar (que ir atingir ambas as substncias) em decorrncia
dessa rede de fibras, a guas se depositar com maior facilidade na substncia branca.
Observe, a nvel microscpico, a presena do neurpilo.
Ento revisando: edema vasognico indica aumento da permeabilidade capilar, que nos diz
indiretamente que houve falha na BHE. Esse edema preferencialmente ocupa a substncia
branca e no a cinzenta, em decorrncia da presena de uma rede de fibras nervosas que
torna a substncia cinzenta menos frouxa (mais firme ou de difcil distenso) que a substncia
branca, favorecendo o acmulo de gua na substncia branca, ou seja, o interstcio cinzento
mais denso e de mais difcil distenso que o interstcio branco. Quando maior acmulo desse
lquido no espao intersticial (intercelular) mais perceptvel ser o edema vasognico. Esse
edema se mostra hipodenso na TC e hiperintenso no T2 e no FLAIR.
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Perceba 4 imagens. 2 TCs e 2 RMs. Todas as 4 esto com edema vasognico. Nas TCs
conseguimos perceber a presena do edema atravs da coleo fluida hipodensa que escorre
atravs da substncia branca, mas poupa o crtex. J as RMs mostram a presena de um
tumor (um glioblastoma multiforme) que promoveu a presena do edema. Perceba em T2 e
em FLAIR como o edema vasognico brilha ( hiperintenso), poupando o crtex e atingindo a
substncia branca.
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Um mito bastante presente e que acaba tornando uma "casca" de banana para os iniciantes
no estudo da neurorradiologia a seguinte afirmao: TODO TUMOR REALA PELO
CONTRASTE. Essa afirmao est falsa. Voc pode observar acima uma RM T1 sem e com
contraste que corresponde a um astrocitoma difuso de baixo grau, que NORMALMENTE NO
APRESENTA REALCE APRECIVEL PELO MEIO DE CONTRASTE, NESSE CASO, O GADOLNEO.
Esse tumor um tumor de baixo grau, que no causa repercusso importante a nvel de BHE
e que desde que no evolua ou cresa, provavelmente no ir quebrar a mesma
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