ALEXANDRE VARELLA GIANNETTI

FSTULA LIQURICA ESPONTNEA PRIMRIA

DA BASE ANTERIOR DO CRNIO:
ASPECTOS CLNICOS E FISIOPATOLGICOS

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Belo Horizonte
2009
 ALEXANDRE VARELLA GIANNETTI

FSTULA LIQURICA ESPONTNEA PRIMRIA

DA BASE ANTERIOR DO CRNIO:
ASPECTOS CLNICOS E FISIOPATOLGICOS

Tese apresentada ao Programa de Ps-Graduao

em Cincias Aplicadas Cirurgia e Oftalmologia da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais,
como requisito parcial para a obteno do grau de Doutor em Medicina

rea de concentrao: cirurgia

Orientador: Prof. Dr. Roberto Eustquio Santos Guimares

Belo Horizonte
2009
 Giannetti, Alexandre Varella.
G433f Fstula liqurica espontnea primria da base anterior do crnio
[manuscrito]; aspectos clnicos e fisiopatolgicos. / Alexandre Varella
Giannetti. - - Belo Horizonte: 2009.
135f.: il.
Orientador: Roberto Eustquio Santos Guimares.
rea de concentrao: Cincias Aplicadas Cirurgia e a Oftalmologia.
Tese (doutorado): Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de
Medicina.

1. Fstula/fisiopatologia. 2. Base do Crnio. 3. Tomografia. 4.

Meningite. 5. Dissertaes Acadmicas. I. Guimares, Roberto Eustquio
Santos. II. Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina.
III. Ttulo.
NLM: WL 203
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Reitor: Prof. Dr. Ronaldo Tadu Pena

Vice-Reitora: Prof. Dra. Helosa Maria Murgel Starling

Pr-Reitor de Ps-Graduao: Prof. Dr. Jaime Arturo Ramirez

Pr-Reitor de Pesquisa: Prof. Dr. Carlos Alberto Pereira Tavares

Faculdade de Medicina

Diretor: Prof. Dr. Francisco Jos Penna

Vice-Diretor: Prof. Dr. Tarcizo Afonso Nunes

Coordenador do Centro de Ps-Graduao: Prof. Dr. Carlos Faria S. Amaral

Subcoordenador do Centro de Ps-Graduao: Prof. Dr. Joo Lcio dos

Santos Junior

Chefe do Departamento de Cirurgia: Prof. Dr. Marcelo Eller Miranda

Colegiado do Programa de Ps-Graduao em Cincias Aplicadas

Cirurgia e Oftalmologia

Prof. Dr. Edson Samesima Tatsuo Coordenador

Prof. Dr. Marcelo Dias Sanches Subcoordenador

Pro. Dr. Alcino Lzaro da Silva

Prof. Dr. Mrcio Bittar Nehemy

Prof. Dr. Marco Aurlio Lanna Peixoto

Prof. Dr. Tarcizo Afonso Nunes

Representante discente - Denny Fabrcio Magalhes Veloso

 Esta tese dedicada:
Aos meus pais, Elaene e Amrico,
por terem sempre me incentivado
em todos os meus projetos

A minha esposa, Juliana,

por seu apoio incondicional

A nossa filha, Letcia,

que, como o prprio nome j diz,
trouxe-nos muitas alegrias
 AGRADECIMENTOS

Desejo externar meus sinceros agradecimentos.

A todos os pacientes que aceitaram, voluntariamente, participar deste

trabalho, tornando-o possvel.

Ao Prof. Roberto Eustquio Santos Guimares, meu orientador e amigo.

Ao me receber como seu aluno, propiciou-me avanar em minha carreira
acadmica. Ao introduzir-me na tcnica da endoscopia na base do crnio,
permitiu-me evoluir na minha carreira mdica.

Ao Prof. Francisco Otaviano Lima Perptuo, meu primeiro mestre em

neurocirurgia e estimado amigo. Ao abrir as portas do Centro de Tomografia
Minas Gerais para a realizao dos exames deste trabalho, permitiu mais uma
vez que eu avanasse em meus projetos.

Ao Dr. Marco Antnio Oliveira Machado, meu colega e amigo, pela

dedicao na realizao dos exames de imagem. Seu capricho e organizao
garantiram a qualidade que todo trabalho cientfico exige.

acadmica de medicina Ana Paula de Morais Silva Santiago, aluna de

iniciao cientfica. Sua disponibilidade na ajuda de coleta dos dados, ateno,
carinho e respeito com os pacientes foram muito importantes.

minha amada esposa Juliana Gurgel Giannetti. Seu incentivo e reviso

do texto foram de grande ajuda.

Ao Dr. Bruno Perocco Braga, meu colega e amigo, pela ajuda na traduo
dos resumos.

Ao Dr. Paulo Fernando Tormim Borges Crosara, grande amigo, pelo apoio
durante todo o perodo deste trabalho.

A todos que direta ou indiretamente contriburam no tratamento dos

pacientes e na realizao deste trabalho.
RESUMO
INTRODUO: A fstula liqurica espontnea primria (FLEP) da base anterior

do crnio uma entidade cuja deteco vem crescendo, mas ainda tem muitos

aspectos clnicos, fisiopatolgicos e teraputicos pouco esclarecidos. O presente

estudo teve o objetivo de avaliar tais aspectos.

CASUSTICA E MTODO: O trabalho constituiu-se de duas partes. Na primeira,

fez-se uma comparao dos dados clnicos de 26 pacientes portadores de FLEP

e 23 pacientes com fstula liqurica traumtica (FLT). Avaliaram-se: sexo, idade,

localizao da brecha steo-menngea, tempo de sintomas, nmero de episdios

de meningite, densidade de incidncia de meningite e resultados finais. Na

segunda parte, um grupo de 20 pacientes com FLEP foi comparado com outro de

20 indivduos normais quanto aos aspectos anatmicos da base do crnio,

baseados em tomografia computadorizada. Fizeram-se medidas na base do

crnio e avaliaes do seio esfenide, posio da crista Galli e aspecto do dorso

selar. Ao final, fez-se a comparao do peso, estatura e ndice de massa corporal

(IMC).

RESULTADOS: Na primeira parte do trabalho observou-se o predomnio de

mulheres, com idade mdia de 50 anos no grupo de FLEP. No grupo de FLT,

predominou o sexo masculino, com idade mdia de 22 anos. As FLEP

apresentaram localizao mais frequente no seio esfenoidal, enquanto as FLT

predominaram na regio fronto-etmoidal. Houve 0,6 e 1,3 episdios de meningite

por paciente nos grupos de FLEP e FLT, respectivamente (p=0,038). A densidade

de incidncia de meningite foi de 0,1 e 0,2 por paciente-ms (p=0,016). Na

segunda parte do trabalho no foi observada diferena nos dimetros e ngulos

da base do crnio. Encontrou-se dorso selar erodido em 30% dos casos de

FLEP, mas em nenhum dos casos do grupo controle (p=0,020). A altura selar foi

maior no grupo de FLEP (1,0 cm contra 0,8 cm, p=0,002). Todos os casos de

FLEP apresentaram peso acima do normal; 50% estavam na categoria de

obesos. O IMC mdio dos portadores de FLEP foi maior que o dos casos controle

(p=0,003).

CONCLUSES: Pacientes com FLEP e FLT apresentaram quadro clnico e

epidemiolgico distintos. Portadores de FLEP no tiveram alteraes globais na

base do crnio, entretanto o aumento da altura da sela trcica refora a

associao com sndrome de sela vazia. A alterao do dorso selar representa

sinal indireto de hipertenso intracraniana.

Palavras-chave: Fstula liqurica Base do crnio Meningite Tomografia

computadorizada Hipertenso intracraniana benigna.

ABSTRACT
PRIMARY SPONTANEOUS CEREBROSPINAL FLUID FISTULA OF THE

ANTERIOR SKULL BASE: CLINICAL AND PATHOPHYSIOLOGICAL

ASPECTS

BACKGROUND AND PURPOSE: There has been an increase in the detection of

primary spontaneous cerebrospinal fluid fistula (PSF) of the anterior skull base;

however, many of its clinical, pathophysiological and therapeutical aspects are still

misunderstood. The purpose of this paper was to evaluate such aspects.

MATERIAL AND METHODS: Our study was made in two stages. In the first one,

clinical data of 26 patients with PSF were compared to 23 patients with late

traumatic fistula (LTF). Sex, age, location of the osteomeningeal breach, time of

symptoms, number of episodes of meningitis, density of incidence of meningitis

and final outcome were compared. In the second stage, a group of 20 patients

with PSF were compared to 20 normal control individuals in terms of skull base

anatomy evaluated by computed tomography images. Skull base measurements

and evaluation of the sphenoid sinus, position of the crista galli and status of the

dorsum sella were made. Weight, height and body mass index (BMI) were also

compared between these groups.

RESULTS: In the first part of the study, female sex and sphenoid sinus location

were more frequent in the PSF patients, whose mean age was 50 years. In the

LTF group, male sex and fistula in the frontal and ethmoidal region were more

common, while the mean age was 22 years. There were 0.6 and 1.3 episodes of

meningitis per patient in the PSF and LTF groups, respectively (p=0.038). Density
of incidence of meningitis was 0.1 and 0.2 per patient-month, in groups PSF and

LTF, respectively (p=0.016). In the second part of the study, there was no

difference in the diameters and angles of the skull base. Dorsum sella was found

eroded in 30% of PSF patients and in none of the control group (p=0.020). Sellar

height was larger in the PSF group (1.0 cm versus 0.8 cm, p=0.002). All PSF

patients were overweight and 50% were classified as obese. BMI in the PSF

patients was higher than in control individuals (p=0.003).

CONCLUSIONS: Presentation and epidemiological aspects differ in PSF and LTF

patients. PSF patients had no global alterations in the skull base, though their

increase in height of the sella turcica strengthens their association with empty

sella syndrome. The erosion of dorsum sella found in PSF patients represents an

indirect sign of intracranial hypertension.

Key words: cerebrospinal fluid fistula skull base computed tomography

meningitis benign intracranial hypertension

 NDICE

1. INTRODUO 16

2. REVISO DA LITERATURA 20

2.1. Definies e classificaes 21

2.2. Aspectos clnicos das fstulas liquricas da base anterior do

crnio 24

2.2.1. Idade e sexo 24

2.2.2. Etiologia 24

2.2.3. Localizao da fstula liqurica 25

2.2.4. Perodo de durao dos sintomas 27

2.2.5. Infeco menngea 28

2.3. Confirmao do diagnstico de rinoliquorreia 32

2.4. Localizao topogrfica da fstula liqurica 36

2.5. Tratamento da fstula liqurica 42

2.5.1. Tcnicas cirrgicas e resultados 44

2.5.2. Causas de insucesso no tratamento 47

2.6. Aspectos fisiopatolgicos das fstulas liquricas

espontneas primrias da base anterior do crnio 51

2.6.1. Alteraes anatmicas na base anterior do crnio 52

2.6.2. A presso intracraniana na gnese da fstula liqurica

espontnea primria 57

2.7. Referncias 63
3. ARTIGO 1: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE FSTULA 73

LIQURICA ESPONTNEA PRIMRIA E

FSTULA LIQURICA TRAUMTICA TARDIA

4. ARTIGO 2: ESTUDO TOMOGRFICO DA BASE DO CRNIO 98

NA FSTULA LIQURICA ESPONTNEA

PRIMRIA

5. ANEXOS 123

5.1. ANEXO A: Parecer do Comit de tica em Pesquisa da

UFMG 124

5.2. ANEXO B: Dados dos pacientes do Artigo 1 125

5.3. ANEXO C: Dados dos pacientes do Artigo 2 128

5.4. ANEXO D: Casos ilustrativos 131

INTRODUO
 Introduo 17

1- INTRODUO

A fstula liqurica (FL) definida como a comunicao do espao

subaracnideo com o meio externo. Tal abertura pode ocorrer na calvria, na

base anterior do crnio ou no osso temporal. Em todas essas situaes, a

principal consequncia o risco do desenvolvimento de infeco no sistema

nervoso central. Apesar da similaridade conceitual, as trs localizaes da FL

acima descritas tm caractersticas diversas e, portanto, devem ser abordadas

separadamente.

As FL da base anterior do crnio manifestam-se principalmente por

(1 citado por 2,3)
rinoliquorreia (RLR) sendo creditado a Miller, em 1826 , o primeiro

reconhecimento desta caracterstica semiolgica, a qual foi mais amplamente

estudada e divulgada por Thomson em 1899 (4 citado por 2,3,5,6).

Outra manifestao clnica que levanta a suspeita de FL a histria de

(7,8)
meningites de repetio . Entretanto, nos casos relatados, uma histria

detalhada geralmente revelou RLR que vinha sendo negligenciada pelos

pacientes e seus familiares.

As FL so classicamente divididas em traumticas e no traumticas,

sendo estas ltimas tambm denominadas de espontneas. No grupo das FL

espontneas, existe um tipo que ainda tem etiologia pouco esclarecida e, por
(2,9)
isso, considerada como primria ou idioptica . No passado, a fstula

liqurica espontnea primria (FLEP) era muito pouco diagnosticada, entretanto,

os trabalhos mais recentes tm mostrado uma incidncia maior. Tal mudana

pode estar relacionada melhoria no diagnstico por imagem, em especial, aps

 Introduo 18

o advento da tomografia computadorizada de alta resoluo e da ressonncia

magntica.

Paralelamente melhoria no diagnstico, que serviu a todas as FL em

geral, houve uma evoluo no tratamento cirrgico. O acesso intracraniano foi

cedendo espao para a via endonasal a qual permitiu melhores resultados quanto

cura, com menores taxas de complicaes (10-21).

Apesar desses avanos, muitas questes permanecem abertas, em

especial, quanto fisiopatologia da FLEP. A maioria dos trabalhos da literatura

apresenta relatos de casos ou sries pequenas de FLEP. Quando as casusticas

so maiores, contm todos os tipos de FL o que prejudica seu melhor

entendimento. O presente estudo teve como objetivo principal avaliar as

caractersticas clnicas e fisiopatolgicas da FLEP.

O trabalho foi dividido em trs partes principais, uma reviso da literatura e

dois captulos em forma de artigo de revista cientfica. Esta mudana na

formatao clssica de uma tese de doutoramento foi aprovada pelo colegiado do

Programa de Ps-Graduao em Cincias Aplicadas Cirurgia e Oftalmologia

da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

No captulo sobre a reviso da literatura, abandonou-se a forma antiga de

descrio dos artigos em ordem cronolgica, dando lugar a uma diviso em

tpicos com o objetivo de fazer a apresentao mais didtica. Dentro dos tpicos,

respeitou-se a sequncia cronolgica da evoluo do conhecimento, desde que

isso no pudesse interferir na compreenso do leitor.

O primeiro artigo teve o objetivo de avaliar as FLEP do ponto de vista

clnico e de seus resultados finais. Para isso, foram constitudos dois grupos. O

primeiro composto por pacientes com FLEP. O segundo com portadores de FL

 Introduo 19

traumtica tardia, a qual representa o principal diagnstico diferencial com as

FLEP. Ambos os grupos foram comparados quanto a caractersticas

epidemiolgicas, sinais e sintomas pr-operatrios e resultados cirrgicos finais.

O segundo artigo teve o objetivo de estudar alguns aspectos da

fisiopatologia da FLEP. O trabalho foi realizado por meio da anlise anatmica da

base do crnio por tomografia computadorizada e da avaliao do peso, estatura

e ndice de massa corporal dos pacientes. Um grupo de indivduos normais,

pareado por idade e sexo foi constitudo para comparao.

Ao final de cada um dos trs captulos, a referncia bibliogrfica pertinente

foi apresentada. Embora exista o objetivo de publicar os artigos em revistas

cientficas, e cada uma delas tenha normas segundo seus corpos editoriais, usou-

se o mesmo padro de referncia bibliogrfica nos trs captulos para manter a

homogeneidade do trabalho. No futuro, quando os artigos forem enviados s

revistas, sero feitas as adaptaes necessrias e a traduo para o ingls.

A ltima parte do trabalho composta pelos anexos. Neles esto a cpia

do termo de aprovao do Comit de tica e Pesquisa, as tabelas com

informaes mais detalhadas de cada um dos grupos dos dois artigos e alguns

casos ilustrativos.
REVISO DA LITERATURA
 Reviso da literatura 21

2.1- DEFINIES E CLASSIFICAES

A literatura mdica apresenta vrias propostas de definies e

classificaes da FL da base anterior do crnio. Em geral, estas classificaes

so baseadas em etiologia e fisiopatologia. Entretanto, a principal razo para se

fazer uma classificao que ela oriente o diagnstico e/ou o tratamento. Nesses

aspectos, todas deixam um pouco a desejar.

A classificao mais difundida de FL da base anterior do crnio foi

proposta por Ommaya em 1964 e revista pelo mesmo autor em 1968. Ela se

baseia na origem traumtica e no traumtica da leso (9,22).

As FL traumticas podem ser divididas em iatrognica (cirrgica) ou

acidental (no cirrgica). Ambas podem ser subdivididas em recentes e tardias (9).

Esta subdiviso til na deciso teraputica, pois as recentes podem ser

tratadas conservadoramente ou com drenagem liqurica, enquanto as tardias

necessitam de tratamento cirrgico, pois se acredita que a epitelizao do trajeto

fistuloso impede seu fechamento espontneo. Contudo, a literatura no define

claramente o perodo de tempo que delimite as duas categorias: recente ou

tardia.

FL iatrognicas podem ser diferenciadas entre no planejadas

(complicao transoperatria) ou planejadas (quando a abertura dural foi

necessria para o tratamento da doena que levou interveno cirrgica, mas

(5)
houve falha na reconstruo da base do crnio) . Bachmann et al. (2002)

acrescentaram o termo FL oculta quela que se desenvolve no transoperatrio e

(23)
que passa despercebida, podendo se manifestar no ps-operatrio . Qualquer

que seja a subdiviso da FL iatrognica, tais caractersticas tm pouca relevncia

 Reviso da literatura 22

prtica, pois, em todas essas situaes, o tratamento e a abordagem so

semelhantes.

FL de origem traumtica acidental podem ser divididas em penetrantes ou

(5)
no penetrantes . Mais uma vez esta subdiviso tambm tem pouca

praticidade, j que o tratamento depender principalmente do tamanho do defeito

steo-menngeo.

FL no traumtica tambm chamada por diversos autores como

(2,3,24)
espontnea . Esta denominao, porm, tem provocado grande divergncia

de definio. De uma maneira geral, o termo espontneo usado no meio

mdico como etiologia no traumtica, seja ela cirrgica ou acidental. Todavia,

segundo o dicionrio Novo Aurlio, espontneo quer dizer: que se origina em

sentimento ou tendncia natural que vegeta sem interveno humana. O

dicionrio Houaiss da lngua portuguesa tambm tem definio semelhante: sem

artificialismo, natural, que se faz sem interveno. Nota-se que tais

denominaes dos dicionrios so utilizadas especialmente para o

comportamento humano. Alguns autores preferem o termo espontneo para os

casos em que a etiologia no bem aparente (25-28).

Para evitar o termo espontneo e propondo uma classificao mais

baseada na fisiopatologia, Ommaya et al. (1968) dividiram as FL no traumticas

naquelas ligadas hipertenso intracraniana e quelas com presso

intracraniana normal. As primeiras seriam associadas a tumor intracraniano ou

hidrocefalia; as ltimas, relacionadas a alteraes congnitas, osteomielite,

eroso ou atrofia focal na base do crnio (9).

Entretanto, existe um grupo mais raro de FL cuja alterao na base do

crnio no bem evidente, de ocorrncia predominante no sexo feminino e em

 Reviso da literatura 23

que h aparente oscilao da presso intracraniana como a que ocorre em

portadores de pseudotumor cerebral. Este grupo de pacientes no foi

satisfatoriamente contemplado na classificao de Ommaya. Para caracterizar

melhor as FL no traumticas, existe a subdiviso de FL espontneas em

secundrias, que inclui aquelas relacionadas etiologia bem determinada como

leses tumorais, inflamatrias ou congnitas da base do crnio ou relacionadas

hipertenso intracraniana, ficando reservada a denominao de espontnea

(2)
primria ou idioptica para aquelas sem causa aparente . Esta ltima

classificao parece ser a melhor do ponto de vista prtico. Em relao ao

diagnstico, os exames de imagem conseguem distinguir facilmente as duas

situaes. Do ponto de vista do tratamento, nas secundrias, a presena da FL

passa a ter importncia mdica menor, sendo sua correo, frequentemente,

consequncia do tratamento da doena de base. J as FL espontneas primrias

apresentam desafios de confirmao diagnstica, localizao da brecha steo-

menngea e tratamentos mais difceis.

Se por um lado a RLR sugere que a localizao do trajeto fistuloso esteja

na base anterior do crnio, existe uma situao particular denominada de RLR

paradoxal ou otorrinorreia, na qual a sada do liquor do interior do crnio se faz

para o ouvido mdio e, como o tmpano est intacto, no pode haver

extravasamento para o exterior. Entretanto, o liquor pode ganhar as vias areas

superiores atravs da tuba auditiva, exteriorizando-se pela narina (29).

Finalmente, existe um tipo de FL cuja comunicao se faz entre a poro

ntero-medial da fossa mdia e o seio esfenoide. Embora, anatomicamente, no

seja originada da fossa anterior do crnio, ela estudada em conjunto com as

 Reviso da literatura 24

fstulas da base anterior por apresentar sintomatologia, abordagem diagnstica e

teraputica semelhante s deste grupo.

2.2- ASPECTOS CLNICOS DAS FSTULAS LIQURICAS DA BASE

ANTERIOR DO CRNIO

2.2.1- Idade e sexo

(15, 24, 30)
As FL podem surgir em indivduos de todas as idades e sexos .

Predominam na idade adulta, mas as faixas etrias e distribuio entre os sexos

variam segundo a etiologia. FL de origem traumtica acidental so mais comuns

(31-33)
em homens jovens . FL espontneas primrias ocorrem em pacientes com

idade mdia de 36 a 50 anos. H importante predomnio do sexo feminino, com a

relao mulher: homem variando de 1,75:1 at 6,5:1 (3,16,25, 32,34-36).

2.2.2- Etiologia

Quanto etiologia, a frequncia varia na literatura segundo uma srie de

fatores. Se a casustica mais antiga, predominam os casos de origem

traumtica acidental, pois no passado, possivelmente devido a dificuldades de

(37)
propedutica, as FL espontneas eram menos diagnosticadas . Se o artigo

originrio de servio de neurocirurgia, as FL traumticas acidentais e iatrognicas

(33,38, 39)
ps-procedimentos neurocirrgicos aparecem com maior frequncia . Por

outro lado, sries publicadas por otorrinolaringologistas apresentam maior

nmero de casos de origens espontnea e iatrognica secundria a

(10,12-14,18-20,40,41)
procedimentos naso-sinusais. . Alguns artigos enfocam um nico

tipo especfico de etiologia (16,25, 31, 33, 35,37,42).

 Reviso da literatura 25

2.2.3- Localizao da fstula liqurica

A comunicao do espao subaracnoideo pode se desenvolver para

qualquer dos seios paranasais (frontal, etmoide ou esfenoide) ou diretamente na

cavidade nasal pela regio da lmina crivosa. A distribuio da frequncia de

cada topografia pode estar relacionada etiologia.

Em 1982, Bjerre et al. escreveram um artigo com 15 casos de FL

espontnea, a maioria do tipo secundria. Nove pacientes apresentaram

alteraes na regio selar, possivelmente relacionadas a tumor ou cisto

hipofisrio. Em um caso, a brecha steo-menngea encontrava-se na regio da

lmina crivosa. Em quatro casos, o defeito no foi identificado e, em outro, a

origem era na fossa posterior (43).

Tolley, em 1991, estudou dez casos de FL espontnea. Destas, cinco

localizavam-se na regio da lmina crivosa e etmoide, e as outras cinco no seio

esfenoide (3).

Lanza et al., em 1996, observaram que FL espontneas foram mais

comuns na regio da lmina crivosa. Entretanto, nesta categoria encontravam-se

casos de FL secundrias a encefalocele e no apenas do tipo primria (11).

Cassiano e Jassir (1999) publicaram uma srie de 33 casos de FL. Destes,

27 eram de origem iatrognica. As FL se localizaram na regio do etmoide e da

lmina crivosa em 40% e 33% dos casos, respectivamente (13).

Em 2000, Shetty et al. avaliaram FL situadas especificamente no seio

esfenoide. Dentre quinze pacientes, onze tiveram origem espontnea; quatro,

origem traumtica (25).

Schlosser e Bolger (2003) descreveram 16 pacientes com FL espontnea

primria. As leses steo-menngeas foram assim distribudas: recesso lateral do

 Reviso da literatura 26

esfenoide (8 casos), poro central do esfenoide (4 casos), teto do etmoide (4

casos), lmina crivosa (2 casos), juno fronto-etmoidal (2 casos) e seio frontal (2

casos) (36).

Em 2003, Holzmann e Wild avaliaram 17 casos de FL espontnea

primria. A brecha steo-menngea esteve localizada no seio esfenoidal em sete

(41%) e na regio cribriforme em oito (47%) (44).

Nesse mesmo ano, Lopatin et al. trataram 21 pacientes com FL

espontnea. O trajeto fistuloso esteve localizado na lmina crivosa em seis casos

(29%), no teto do seio etmoide em outros seis (29%) e no seio esfenoide em nove

(43%). Desses ltimos, cinco encontravam-se no recesso lateral; quatro na

parede superior ou posterior (16).

Para Kirtane et al. (2005) a localizao na rea cribriforme predominou

tanto nos casos de origem traumtica (62,9% dos pacientes) como nos

espontneos (75,8% dos casos) (19).

Em 2005, Dunn et al. estudaram 15 pacientes com FL espontnea. A

distribuio de localizao da leso foi: teto do etmoide em seis, seio esfenoide

em cinco e lmina crivosa em quatro (37).

Scholsem et al. (2008) trataram 109 pacientes com FL traumtica

acidental. Foram encontradas leses durais na regio da lmina crivosa e teto do

etmoide (87% dos casos), parede posterior do seio frontal (83% dos casos), teto

da rbita (52% dos casos) e plano esfenoidal (11% dos casos). Mltiplas leses

durais foram identificadas em 71% dos pacientes, embora isso no signifique que

todas contriburam para a formao da FL. Em 11% dos pacientes, nenhuma

leso dural foi visibilizada (33).

 Reviso da literatura 27

2.2.4- Perodo de durao dos sintomas

O perodo de durao dos sintomas que pode caracterizar o tempo em que

o paciente tem a brecha steo-menngea e, por consequncia, encontra-se em

risco de desenvolver infeco menngea no informado na maioria dos artigos.

Dois relatos de casos, por serem mais detalhados, informam perodos de

sintomas de cinco anos, sendo ambos FL de origem no traumtica (7,8).

Dodson et al., em 1994, dividiram o perodo de durao da RLR em 7 a 14

dias, 16 a 35 dias e acima de 60 dias. O nmero de casos foi correspondente a 8

(35%), 4 (17%) e 11 (48%) respectivamente. Uma vez que FL iatrognicas

representaram 59% das etiologias, explica-se o tempo to curto dos sintomas (40).

Lanza et al., em 1996, reportaram um perodo de durao dos sintomas

em pacientes com FL espontnea (primria e secundria) de quatro dias a sete

anos, com mdia de 9,8 meses (11).

Cassiano e Jassir (1999) documentaram o perodo mdio de durao da

FL em relao etiologia. Iatrognica relacionada a procedimento neurocirrgico

teve durao de 7,3 meses, enquanto aquela relacionada a procedimento naso-

sinusal foi de 6,2 meses. FL traumtica acidental (dois casos) e espontnea

(quatro casos) tiveram durao mdia de 3,5 e 10,8 meses respectivamente (13).

Garca-Uria et al. (1999) estudaram casos especficos de FL espontneas

relacionadas sela vazia. Foram 38 pacientes com durao dos sintomas

variando de trs meses a seis anos (mdia de 16 meses) antes da admisso. O

perodo de RLR foi inferior a um ano em 18 casos (47%); entre um e dois anos

em 14 casos (37%); acima de dois anos em seis casos (16%) (35).

A meta-anlise realizada por Hegazy et al., em 2000, computou durao

da RLR de quatro dias a 15 anos (15).

 Reviso da literatura 28

Trs estudos avaliaram especificamente casos de FL espontnea. Badia et

al. (2001), com nove casos, relataram durao da RLR de uma semana a trs
(45)
anos . Lopatin et al. (2003) dividiram o tempo de sintomas em: menos de dois

meses (2 casos), entre dois e seis meses (7 casos), entre seis e doze meses (4
(16)
casos) e acima de um ano (8 casos) . No artigo de Dunn et al. (2005), com 15

pacientes, o perodo variou de quatro semanas a seis anos (37).

Scholsem et al. (2008) dividiram os pacientes com FL traumtica acidental

em dois grupos segundo sua deteco no tempo. O primeiro foi denominado

precoce, quando a FL foi notada logo aps o trauma. No segundo grupo,

denominado tardio, os pacientes que se apresentaram com RLR foram tratados

43 meses aps o acidente (mnimo de 0,3 e mximo de 136 meses), enquanto

aqueles que se manifestaram com meningite foram operados 34 meses aps o

acidente (mnimo de 0,6 e mximo de 112 meses) (33).

2.2.5- Infeco menngea

A infeco do sistema nervoso central a principal complicao que um

paciente portador de FL pode apresentar. Sua incidncia bastante varivel na

literatura e sua relao com a etiologia pouco clara.

Na srie de 15 casos de Bjerre et al. (1982), sete (47%) pacientes

apresentaram pelo menos um episdio infeccioso (43).

Em 1985, Hubbard et al. relataram que 40% dos seus pacientes haviam

apresentado meningite antes do tratamento cirrgico da FL. Foi notado ainda que

oito dos onze casos sofreram mais de um episdio infeccioso. Os autores

chamaram a ateno para o fato de que na FL devida a traumatismo craniano a

infeco fora mais comum (5 de 6 pacientes) (24).

 Reviso da literatura 29

Rajshekhar et al. (1989) relataram 33% de meningite em 15 casos de FL

no traumtica (34).

Toley (1991) analisou uma srie de dez pacientes com FL espontnea e

observou 20% de infeco. Um dos doentes teve quatro episdios no intervalo de

cinco anos antes do diagnstico (3).

Na primeira metade da dcada de 1990, Dennis et al. (1993) e Koso-

Thomas e Harley (1995) publicaram dois relatos de casos ressaltando que FL

podem se manifestar com meningite recorrente (7, 8).

Em 1997, Brodie realizou uma meta-anlise sobre o uso de antibitico

profiltico em FL ps-traumticas. O autor selecionou os seis principais trabalhos

publicados entre 1970 e 1995. A incidncia geral de infeco menngea foi de

4,6% em 324 pacientes. Embora cada artigo, separadamente, no demonstrasse

o benefcio da antibioticoterapia na preveno da meningite, ao se colocarem

todos os dados juntos, concluiu-se que apenas 2,5% dos pacientes que

receberam antibitico tiveram meningite, em comparao com 10% dos que no

o receberam. A diferena foi estatisticamente significativa com p=0,006 no teste

exato de Fisher. Notou-se, ainda, que FL que durassem mais de sete dias

apresentavam chance oito a dez vezes maior de desenvolverem infeco. Assim,

o autor aconselhou que o tratamento conservador da FL no deveria ultrapassar

este perodo. Entretanto, esses trabalhos se referiram fase aguda do

traumatismo craniano, o que difere bastante dos casos de FL espontneas ou

que surgem aps longo perodo do trauma craniano (42).

Wax et al. (1997) obtiveram incidncia de infeco em 29% dos sete casos

de FL espontneas (12).
 Reviso da literatura 30

Garca-Uria et al. (1999) relataram dez casos de meningite em 38

pacientes com FL espontnea (26%). Dois deles apresentaram mais de um

episdio infeccioso (35).

Cassiano e Jassir (1999) tiveram 33% de infeco em casos de FL

iatrognica (independentemente se aps procedimento neurocirrgico ou naso-

sinusal) e 50% em FL espontnea. Porm, o nmero de casos foi pequeno para

que se pudesse avaliar diferena estatstica (13).

Zweig et al. (2000) documentaram cinco casos com meningite na srie de

53 pacientes (9%). Uma vez que 51% dos casos eram de origem iatrognica,

possvel que a deteco da FL tenha sido precoce e o tratamento imediato neste

grupo. O baixo perodo de exposio ao risco pode ter contribudo para a baixa

incidncia (14).

No ano de 2000, Bernal-Sprekelsen et al. publicaram um trabalho

comparando os resultados dos tratamentos conservador e cirrgico (por via

intracraniana) em pacientes com FL traumticas acidentais. A incidncia de

meningite foi de 41% e 30% nos grupos conservador e cirrgico,

respectivamente. Concluram que a cirurgia no seria eficaz na preveno da

meningite. Entretanto, os autores no descrevem se todas as infeces do grupo

cirrgico ocorreram aps o procedimento; tambm no distinguiram se elas

ocorreram em doentes que tiveram cura ou apenas nos 30% que tiveram

recorrncia da FL (31).

A meta-anlise feita por Hegazy et al. (2000), que englobou quatorze

artigos totalizando 284 FL de diversas etiologias, apresentou 10% de meningite

antes e 0,3% aps o tratamento endoscpico (15).

 Reviso da literatura 31

Badia et al. (2001) observaram dois casos de meningite em nove pacientes

com FL espontnea primria (45).

Zapalac et al. (2002) registraram 20% de casos com infeco menngea

em 51 pacientes com FL de todos os tipos etiolgicos (41).

Lopatin et al. (2003) relataram que onze dos 21 pacientes com FL

espontnea tiveram meningite (52%). Quatro deles apresentaram mais de um

episdio (16).

Em 2005, Bernal-Sprekelsen et al. voltaram a publicar sobre a validade do

tratamento cirrgico da FL. Dessa vez, usaram a via endoscpica endonasal em

39 pacientes com FL de vrias causas. Quinze casos tiveram meningite pr-

operatria (38%) e apenas um caso aps a cirurgia, sendo que esta ocorreu na

vigncia de recidiva da fstula. Concluram que o tratamento cirrgico, por via

endonasal, foi eficaz na preveno da meningite (46).

Em 2005, dois novos trabalhos com grandes casusticas foram publicados.

Mirza et al. tiveram seis casos de meningite em 97 pacientes (6%), enquanto

Kirtane et al. documentaram 23,22% de meningite em 267 casos. Todavia,

nenhum dos trabalhos fez comparao da incidncia de infeco com as causas

das FL (19, 20).

Scholsem et al. (2008) dividiram os pacientes com FL traumtica acidental

em dois grupos. No primeiro, denominado precoce, pois, a FL foi detectada logo

aps o trauma, houve meningite em 5% dos 92 casos. No segundo grupo,

denominado tardio, no qual a FL foi diagnosticada aps semanas ou meses do

acidente, houve meningite em 70% dos 14 casos (33).

 Reviso da literatura 32

2.3- CONFIRMAO DO DIAGNSTICO DE RINOLIQUORREIA

A suspeita de RLR feita quando um paciente relata sada de lquido claro

de maneira intermitente pela narina. Outros dados semiolgicos podem reforar a

suspeita. Se ocorrer na ausncia de trauma ou longe deste no tempo, o lquido

cristalino. O gotejamento unilateral, quase sempre do mesmo lado e tende a

acontecer quando o paciente se inclina para frente. Pode haver tosse crnica e

seca. Entretanto, estas caractersticas semiolgicas no so patognomnicas.

Quando a RLR abundante, surge logo aps um trauma craniano ou cirurgia em

que a FL pode ser uma complicao possvel, o diagnstico no difcil. No

entanto, a suspeita de RLR torna-se mais desafiadora em casos de rinorreia

espontnea ou que aparece muito tempo aps um trauma ou cirurgia nasosinusal

ou na base do crnio. O principal diagnstico diferencial de rinite alrgica ou

vasomotora (47, 48). Nestas situaes, contudo, a rinorreia costuma ser bilateral.

No intuito de diferenciar secreo nasal de lquido cefalorraquidiano (LCR),

faz-se necessrio dosar substncias que poderiam existir em maior quantidade

ou, de preferncia, exclusivamente no liquor. Dentre os mtodos laboratoriais

usados com este propsito, citam-se: a dosagem de glicose, da 2-transferrina

ou da trao-protena.

A verificao da presena de glicose na secreo do gotejamento nasal

o mtodo mais antigo, rpido e simples. Inicialmente, usou-se a glicofita. Este

teste predominantemente qualitativo, embora, dependendo da cor que a fita

assume aps a reao, pode-se inferir a concentrao da glicose. Entretanto, se

a RLR for sanguinolenta, o que habitual na fase aguda do trauma, o teste perde

o sentido. Sabe-se, ainda, que secrees nasal e lacrimal tambm contm

 Reviso da literatura 33

glicose. Em estudo com 50 indivduos normais, o teste foi positivo na secreo

(49)
nasal e lacrimal em 44% deles . Hull e Morrow (1975) aplicaram o teste da

glicofita em crianas normais e obtiveram resultado positivo em 15 de 17

amostras de secreo nasal, e 10 em 15 amostras de lgrimas. Os autores

(50)
concluram que o teste no teria mrito . Chan et al. (2004) compararam o

teste da glicofita com o da 2-transferrina. A sensibilidade do primeiro foi de 80%,

(51)
mas a especificidade de zero . A concentrao de glicose na secreo nasal

normal pode se elevar em casos de hiperglicemia e processos inflamatrios naso-

sinusais, levando a diagnsticos falso-positivos. Por outro lado, na vigncia de

meningite (o que comum na presena de FL), a glicorraquia reduz. Assim, o

teste da glicofita pode ser negativo, embora exista LCR na secreo nasal,
(52)
produzindo um resultado falso-negativo . Por todas essas razes, o teste da

glicofita no mais utilizado.

Na tentativa de melhorar a sensibilidade, pode ser feita a dosagem da

glicose no lquido da RLR. Considera-se o valor de 30 mg/dl (1,7 mmol/L) como

(16, 35)
ponto de corte. Acima deste seria LCR, e abaixo a RLR ficaria descartada .

No trabalho de Garca-Uria (1999), dos 38 pacientes com FL espontnea, em 37

o teste foi positivo (97%) (35).

2-transferrina uma protena produzida por atividade neuramidase no

tecido cerebral. Ela encontrada apenas no LCR, humor aquoso e perilinfa, isso

a torna um importante marcador na investigao de FL. Sua deteco faz-se por

imunoeletroforese, com a vantagem de ser necessrio pouco volume (0,5 ml) de

(48, 53)
liquor para a anlise . Alguns autores afirmaram que sua sensibilidade e
(48,54)
especificidade chegaram a 100% . Zapalac et al. (2002) obtiveram
(41)
positividade em 43 dos 44 (98%) pacientes testados . Warnecke et al. (2004)
 Reviso da literatura 34

(30)
reportaram sensibilidade e especificidade de 97% e 99%, respectivamente .

Resultados falso-positivos em portadores de hepatopatia crnica e erros inatos

do metabolismo de glicoprotena foram relatados. Por essa razo, alguns autores

advogaram a dosagem srica simultnea com o intuito de comparao. Contudo,

esta no foi a prtica observada na maioria dos artigos clnicos (32, 41,48).

trao-protena a segunda protena mais abundante no LCR aps a

albumina, sendo produzida pelo plexo coroide e meninges. Existe um gradiente

entre o soro e o LCR com maior concentrao da protena no LCR. Alm do soro

e do liquor, a trao-protena pode ser detectada na perilinfa, na urina, nos

lquidos amnitico e seminal, no leite materno e na placenta. Ao contrrio do teste

da 2-transferrina, que qualitativo e dependente de um tcnico experiente, o

teste da trao-protena quantitativo, automatizado, alm de ser mais rpido e

mais barato. Valores inferiores a 1,31 mg/L afastam a possibilidade de haver LCR

na secreo nasal que est sendo examinada. Valores acima de 1,69 mg/L

reforam o diagnstico de FL. Valores intermedirios correspondem a possveis

falso-positivos ou falso-negativos e exigiriam, portanto, outro exame para

(55)
esclarecimento . O teste considerado sensvel em 97% dos casos e

especfico em 100% (56). Na presena de meningite, o valor cai. Em portadores de

glomerulopatia, os valores podem estar artificialmente elevados (55).

Apesar da grande sensibilidade dos testes de 2-transferrina e trao-

protena, eles no so disponveis no nosso meio.

Outra opo para a confirmao da drenagem de LCR pela narina a

injeo de um produto no espao subaracnideo, por puno lombar, seguida da

tentativa de recuper-lo na cavidade nasal. Dentre os testes que seguem este

princpio, existem a cisternografia por radionucldeo e a injeo de fluorescena

 Reviso da literatura 35

sdica. Esses testes tm a desvantagem de serem invasivos e caros, embora,

quando positivos, possam ajudar na localizao da FL.

A cisternografia por radionucldeo consiste na injeo intratecal de um

marcador radioativo (indium 111 ou tecncio 99). Algodes so colocados por via

endoscpica na regio da lmina crivosa, no meato mdio e no recesso esfeno-

etmoidal. Aps algumas horas de exposio, os algodes so retirados e a

radioatividade medida. A vantagem deste teste o baixo volume de RLR

necessrio, pois os algodes ficam na cavidade nasal por longo perodo e

(53)
coletam o LCR continuamente se este estiver presente . Hubbard et al. (1985),

na Clnica Mayo, obtiveram 50% de positividade (em seis casos) e 33% de

(24)
resultados falso-positivos . Garca-Uria et al. (1999) descreveram 100% de
(35)
positividade em uma casustica de 38 pacientes . Zapalac et al. (2002)

estudaram dez pacientes com este mtodo e obtiveram 88% de sensibilidade,

(41)
100% de especificidade e 90% de acurcia . Este exame complementar foi
(12,27)
usado por outros autores em relatos de casos . Atualmente, este teste tem

sido substitudo por outros mais sensveis e menos dispendiosos. Alguns autores

foram unnimes em afirmar que sua indicao ficaria restrita a poucos casos

onde o baixo volume da RLR impediria a coleta de LCR para mensurao da 2-

transferrina (24,41).

A injeo de fluorescena sdica intratecal, seguida de sua visibilizao

fibroscpica na cavidade nasal, apareceu na literatura mais recentemente. A dose

e volume injetados variaram entre os diversos autores. Marshall et al. (1999)

(57)
usaram 1 ml de fluorescena a 5% diludos em 10 ml de LCR . Scholosser e

Bolger (2004) injetaram 0,1 ml de fluorescena a 10%, tambm diluda em 10 ml

(53)
de LCR do paciente . Meco e Oberascher (2004) infundiram 0,5 ml de
 Reviso da literatura 36

(32)
fluorescena a 5% . Embora esta tcnica possa ser usada na avaliao pr-

operatria, a maioria dos autores a utilizam no transoperatrio.

Uma vez que os testes com injeo intratecal de substncias so invasivos

e apresentam baixa positividade, caso a RLR ainda no possa ser confirmada,

passam-se aos mtodos de imagem. Se esses forem muito sugestivos de

presena de FL, salta-se a etapa da confirmao de que a secreo nasal

verdadeiramente liqurica. Caso os exames de imagem sejam inconclusivos e a

suspeita de RLR ainda seja forte, procede-se ento aos testes com injeo de

substncias na raque acima descritos.

2.4- LOCALIZAO TOPOGRFICA DA FSTULA LIQURICA

Uma vez confirmado que a rinorreia apresentada por determinado paciente

de origem liqurica, o prximo passo determinar o local onde existe o defeito

steo-menngeo. Para tal, os mtodos radiolgicos e de imagem provaram-se

cada vez mais sensveis com a evoluo dos equipamentos.

A cisternografia por radioistopo que, conforme descrito acima, permitia a

confirmao da RLR, concomitantemente, pretendia localizar o local da FL.

Garca-Uria et al. (1999) obtiveram 32% de positividade em uma srie de 38

(35)
pacientes . Segundo Zapalac et al. (2002) em todos os seus casos positivos

para RLR, o exame se provou fraco para a localizao da leso steo-menngea

(41)
. Para Schlosser e Bolger (2004) este exame permitiu identificar apenas o lado

(direito ou esquerdo) da FL, pois o LCR, misturado secreo nasal foi coletado

em todos os algodes de um mesmo lado (53).

 Reviso da literatura 37

Com o advento da tomografia computadorizada (TC), todos os exames

existentes (cisternografia por radioistopos, radiografias simples e planigrafias)

tornaram-se obsoletos. Inicialmente, o exame era realizado com cortes finos (1 a

3 mm de espessura) em axial e coronal. Atualmente, com tomgrafos ditos de

alta resoluo (a maioria do tipo multislice), so feitos cortes axiais seguidos de

reconstrues multiplanares em coronal e sagital. Por serem cortes muito finos

(0,5 mm com incrementos de 0,3 mm), artefatos de reconstruo no mais

prejudicam o exame. Entretanto, perde-se a vantagem do posicionamento do

paciente em decbito ventral, do estudo coronal direto, que permite a

diferenciao de nvel hidroareo caracterstico da FL, do espessamento mucoso

inespecfico. Por outro lado, permite o estudo em pacientes comatosos, no

colaborativos ou que apresentem trauma cervical cujo decbito ventral seria

impossvel. As paredes posterior do seio frontal, posterior e laterais do esfenoide

so avaliadas no plano axial. A lmina crivosa, o etmoide e o teto do esfenoide

(32,58, 59)
so estudados no plano coronal . O exame pode ser realizado sem uso de

contraste ou aps a injeo de contraste iodado por via intratecal

(cisternotomografia).

Na anlise da imagem da TC sem contraste, considera-se positiva se for

observada soluo de continuidade ssea associada a pneumocfalo ou a

opacificao suspensa dentro de um seio paranasal. Esta opacificao

(59, 60)
corresponde a LCR (hipodenso) ou a parnquima herniado (isodenso) . Por

outro lado, um trao de fratura isoladamente no permite o diagnstico, pois

(58)
possvel que a dura-mter esteja ntegra . Um espessamento mucoso

adjacente a um trao de fratura pode significar reao da mucosa ao LCR.

Contudo, espessamento mucoso to comum com diversas outras

 Reviso da literatura 38

etiopatogenias que tal achado deve ser interpretado apenas como de suspeio
(59, 61)
de FL . Deiscncias naturais da lmina crivosa ou relacionadas passagem

de artrias menngeas da base anterior do crnio em nvel do etmoide podem

levar a interpretaes errneas, sendo responsveis por resultados falso-

positivos(59).

A sensibilidade e a especificidade deste exame so variveis na literatura,

podendo a diferena entre os tomgrafos utilizados ser a principal razo da

discrepncia. Outras explicaes seriam: incluso de FL do osso temporal, alm

das nasais, variaes na tcnica do exame, realizao ou no de manobras (tipo

Valsalva) para abrir a fstula no momento do exame, presena de grupos

heterogneos quanto etiologia e diferena de critrios de interpretao do que

seria FL ou no.

Os trabalhos que usaram tomgrafos convencionais relataram menor

sensibilidade. Em 1985, Hubbard et al. obtiveram 32% de resultados positivos em

19 casos. Eljamel et al., em 1995, estudaram 21 pacientes com FL inativas. A TC

(38)
foi positiva em 33%, com 67% de falso-negativo e 9,5% de falso-positivo .

Guimares et al. (2004) avaliaram 46 pacientes e compararam os resultados das

imagens com os achados cirrgicos. A localizao da FL na TC foi concordante

com a da cirurgia em 52% dos casos. A TC foi discordante quanto localizao

em 11%, inconclusiva em 32% e mostrou FL, inexistente no transoperatrio, em

4% (62).

Trabalhos com uso de tomgrafos de alta resoluo demonstram melhores

resultados. Em 1998, Shetty et al. avaliaram 45 casos de FL. A TC de alta

resoluo mostrou sensibilidade de 92%, especificidade de 100%, acurcia de

93%, valor preditivo positivo de 100%, mas apenas 70% de valor preditivo
 Reviso da literatura 39

negativo. Os autores enfatizaram que os resultados foram semelhantes para FL

ativas ou inativas, isto , aquelas em que os doentes apresentavam RLR no

(60)
momento do exame clnico ou no, respectivamente . Marshall et al., em 1999,

realizaram o exame em 32 casos, obtendo imagens satisfatrias em 26 (81,25%)

(57)
. Nesse mesmo ano, Stone et al. obtiveram 100% de sensibilidade em 21
(63)
casos de FL comprovadas por cirurgia . Zapalac et al., em 2002, estudaram 47

doentes. Quarenta e um exames foram positivos e seis falso-negativos. Esses

resultados corresponderam a 87% de sensibilidade e acurcia (41).

Com o objetivo de melhorar a sensibilidade do exame tomogrfico, foi

proposta a injeo de contraste iodado intratecal (por via lombar ou suboccipital)

e tentar visibilizar sua sada pela brecha steo-menngea na TC. Este exame,

denominado cisternotomografia, foi ainda desenvolvido na era dos aparelhos

convencionais. O volume injetado de contraste varia de 5 a 10 ml. Alguns

infundem cerca de 10 a 20 ml de soro fisiolgico para aumentar a presso

intracraniana e, dessa maneira, tentar abrir a FL durante o exame. Aps a

injeo, o doente colocado em posio de Trendelenburg para que ocorra a

subida do contraste at as cisternas da base. Manobra de Valsalva ou tosse

tambm podem ser usadas para forar a sada do contraste. O protocolo de

estudo da base anterior do crnio o mesmo do exame convencional relatado

anteriormente. O exame tem alguns inconvenientes: invasivo, mais trabalhoso,

caro e demorado, alguns doentes podem ter alergia ao iodo e no deve ser

realizado na vigncia de meningite ou na suspeita de hipertenso intracraniana.

O resultado considerado positivo quando detectado um defeito sseo com

sada do contraste pelo mesmo e/ou seu acmulo na cavidade area subjacente
(59)
. Para Shetty et al. (1998) a sensibilidade e especificidade do mtodo foram de
 Reviso da literatura 40

100% em 21 pacientes avaliados (60). Esses resultados no foram to expressivos

em outros artigos. Garca-Uria et al. (1999) obtiveram 75% de positividade em 12

(35)
dos seus 38 pacientes que se submeteram ao exame . Toley (1991) foi capaz
(3)
de detectar o local da FL em sete de seus pacientes (70%) . Stone et al. (1999)

obtiveram 48% de sensibilidade em 21 casos de FL da base anterior do crnio

(63)
confirmadas por cirurgia . Zapalac et al., em 2002, realizaram

cisternotomografia em seis pacientes. Dois tiveram os resultados positivos, e

quatro foram falso-negativos. Embora o nmero de pacientes tenha sido

(41)
pequeno, isso correspondeu a 33% de sensibilidade e acurcia . Guimares et

al. (2004) avaliaram 38 pacientes. Vinte e sete (71%) tiveram a localizao da FL

concordante com o achado cirrgico, e em quatro (10%) a FL encontrava-se

adjacente ao local identificado pela cisternotomografia. Assim, o resultado foi

considerado positivo em 81% dos casos (62). A principal explicao na variao de

resultados repousa no fato de que FL inativas poderiam no ser detectadas pelo

mtodo.

A ressonncia magntica (RM) trouxe nova contribuio no diagnstico

topogrfico das FL. A cisternografia por RM baseia-se no fato do LCR ficar

hiperintenso na sequncia ponderada em T2, o que facilitaria a visibilizao da

brecha steo-menngea. Diversas tcnicas so descritas na literatura. Tais

variaes se devem a protocolos especficos de cada servio, mas

particularmente relacionadas aos diferentes tipos de aparelhos existentes. De

qualquer maneira, importante que o tempo de relaxamento (TR) seja muito

longo (entre 4.000 e 10.000 ms) e a aquisio em eco de spin com cortes de at

3 mm. Alguns utilizam a saturao de gordura. So avaliados os trs planos de

corte: axial, coronal e sagital. Mais recentemente surgiram as tcnicas de eco de

 Reviso da literatura 41

gradiente com cortes inferiores a um milmetro. O posicionamento do paciente

em decbito dorsal. H autores que sugeriram tentar o decbito ventral para

melhor avaliao do nvel hidroareo, mas o desconforto da posio, que

necessita ser mantida imvel por longo tempo, provoca artefatos de movimento,

prejudicando a qualidade da imagem. O exame completado com uma

sequncia ponderada em T1, til na diferenciao entre o LCR (hipointenso) e

lquido inflamatrio sinusal (hiperintenso). A injeo venosa do contraste

varivel de caso a caso (25,38,59,60,64).

O diagnstico da brecha steo-menngea confirmado pela interrupo do

hiposinal da base do crnio por uma imagem hiperintensa correspondente ao

LCR e/ou por tecido cerebral herniado. A existncia de gliose cerebral associada
(38,59,64)
pode evocar a etiologia traumtica . Se o hipersinal do LCR identificado

no interior do seio paranasal, mas sem continuidade com o espao

subaracnideo e no h realce aps infuso do contraste, o diagnstico

considerado de suspeio (38).

Eljamel et al., em 1995, avaliaram 21 pacientes com suspeita de FL. A RM

foi positiva em 16 casos e sugestiva em trs. A explorao cirrgica confirmou a

brecha steo-menngea em todos. Em dois casos, cujos resultados da imagem

foram negativos, no se encontrou a FL no transoperatrio. Os autores

concluram que a acurcia foi de 100% e no houve falso-positivo ou negativo (38).

Em 1998, El Gammal et al. avaliaram com RM e operaram 38 FL da base anterior

do crnio. A sensibilidade do mtodo foi de 87%, a especificidade de 57% e a

(64)
acurcia de 78% . No mesmo ano, Shetty et al. publicaram uma srie de 45
(60)
casos com sensibilidade e especificidade de 87% e 100% respectivamente .

Zapalac et al., em 2002, realizaram RM em 27 pacientes com FL da base anterior

 Reviso da literatura 42

do crnio. O estudo mostrou-se positivo em 21 casos e teve falso-negativo em

seis. Tais nmeros corresponderam sensibilidade e acurcia de 78% (41).

Uma vez que nenhum exame consegue ter 100% de sensibilidade e

especificidade, outras tcnicas foram sendo testadas. Em 2007, Goel et al.

realizaram estudo de FL de diversas causas, por meio de RM e injeo intratecal

de 2 ml de gadolneo. Compararam-na com TC de alta resoluo e RM

convencional. Dentre 10 pacientes, a nova tcnica detectou o trajeto fistuloso em

oito. Houve um caso de falso-negativo. Um paciente no foi operado e, portanto,

no teve a FL confirmada; embora no seguimento a longo prazo, continue

assintomtico. Tais resultados corresponderam sensibilidade de 88,8% e

especificidade e acurcia de 100% (65).

Nos dias atuais, baseado na no invaso e menor custo da TC de alta

resoluo e da cisternografia por RM, estes passaram a ser os exames de

eleio diante de um caso suspeito de FL na base anterior do crnio. Shetty et al.

(1998) mostraram que os dois exames juntos atingiram a acurcia de 96%, a

(60)
sensibilidade de 95% e a especificidade de 100% . A cisternotomografia ficaria

restrita aos casos em que o diagnstico de RLR j estivesse comprovado, desde

que os exames no invasivos no tivessem sido capazes de localizar a FL

(41,59,60)
.

2.5- TRATAMENTO DA FSTULA LIQURICA

O objetivo principal do tratamento da FL a preveno da meningite

ascendente. Tal objetivo foi comprovado pelo trabalho de Bernal-Sprekelsen et al.

(2005). Dos 39 pacientes portadores de FL, quinze (36,5%) apresentaram

 Reviso da literatura 43

meningite bacteriana antes do tratamento cirrgico, mas nenhum episdio

infeccioso foi detectado no ps-operatrio, durante o perodo mdio de

seguimento de 65 meses (46).

O tratamento conservador tentado, quase que exclusivamente, apenas

na fase aguda da FL traumtica (acidental ou iatrognica). Este consiste em

repouso relativo com cabeceira elevada em 30 a 70 graus. O paciente

aconselhado a evitar manobras que aumentem a presso intracraniana, como

assoar o nariz, tossir ou fazer esforo fsico. Drogas laxativas so administradas.

Se a RLR no cessar em 96 horas, um dreno lombar externo pode ser inserido

para drenagem liqurica intermitente ou contnua. Essas medidas conservadoras

so utilizadas por cerca de uma semana. Caso no tenham sucesso, o

tratamento cirrgico passa a ser indicado. Pacientes que desenvolvem meningite

so operados aps a resoluo do quadro infeccioso (66).

Para a FL espontnea, o tratamento conservador foi descrito em poucos

casos na literatura. Hubbard et al. (1985) conduziram conservadoramente trs

pacientes, pois a RLR cessou abruptamente durante o processo de avaliao

diagnstica. Todos recorreram no intervalo de 9 a 24 meses (24). Rajshekhar et al.

acreditaram que o tratamento conservador poderia ser tentado em pacientes com

FL espontnea, com sintomas de curta durao e que no tivessem desenvolvido

meningite. Tal conduta foi tentada em quatro de quinze pacientes. Dois pacientes
(34)
se curaram; mas dois foram perdidos no seguimento . Toley realizou o

tratamento conservador em um de seus dez pacientes. No seguimento de seis

anos, o paciente continuava sem RLR (3).

 Reviso da literatura 44

2.5.1- Tcnicas cirrgicas e resultados

O tratamento cirrgico pode ser dividido, segundo a via de acesso, em

intracraniano ou extracraniano. A via intracraniana, que consiste na realizao de

uma craniotomia, pode ser uni ou bifrontal, e o acesso extra e/ou intradural. A via

extracraniana pode ser transfacial ou transnasal (transseptal ou endonasal). A

tcnica adotada em cada caso depende da localizao e extenso da brecha

steo-menngea, da presena ou no de leses intracranianas associadas e da

(33-35,67)
preferncia do cirurgio . Em casos traumticos, se a FL estiver associada

a um afundamento craniano que necessite ser reparado e/ou hematoma a ser

(33)
drenado, a via intracraniana est formalmente indicada . FL do seio frontal

podem ser preferencialmente tratadas por via intracraniana ou transfacial (inciso

no superclio). FL do esfenoide so abordadas preferencialmente por via

transnasal. Contudo, nos casos onde h extensa pneumatizao lateral deste

seio, com a FL se comunicando com a fossa mdia, a visibilizao pela via

transnasal pode ser limitada. Nesse caso, pode ser feita uma abordagem mais

trabalhosa como transpterigoidea, ou a via intracraniana (fronto-temporal), que

pode ser uma tima soluo. Para as FL relacionadas lmina crivosa e etmoide,

o acesso pode ser tanto intracraniano como extracraniano (endonasal) (53).

Derivao lombo-peritoneal raramente usada como tratamento definitivo

(35,68)
da FL . Mais frequentemente, esta tcnica associada aos demais

tratamentos para controle da hipertenso intracraniana (39).

A via intracraniana apresenta as seguintes desvantagens: retrao

cerebral, risco de leso do bulbo e/ou do trato olfatrios com consequente

anosmia, defeito esttico na fronte pelos orifcios de trpano e maior tempo

(67)
cirrgico . A via transnasal j no apresenta tais desvantagens. Associado a
 Reviso da literatura 45

isso, o desenvolvimento da tcnica endoscpica, que apresenta maior

magnificao e melhor iluminao em relao microcirurgia endonasal

convencional favoreceram o uso cada vez maior da via endonasal. Finalmente,

uma vez que as FL espontneas situam-se quase que exclusivamente na regio

da lmina crivosa, etmoide e esfenoide e tm defeitos steo-menngeos

pequenos, tudo isso tem levado eleio quase que unnime da via endonasal

no tratamento das FL espontneas primrias.

Algumas sries mais antigas de tratamento por craniotomia em pacientes

com FL espontnea mostraram resultados pouco satisfatrios. Em 1985, Hubbard

et al., da Clnica Mayo, conseguiram a cura de seis dentre 14 pacientes (43%)

(24)
. Rajshekhar et al. (1989) obtiveram a cura em dez de doze doentes operados
(34)
(83%) . Em 1999, uma nova srie proveniente da Clnica Mayo demonstrou

uma taxa de sucesso bem maior: 14 curas em 17 pacientes (82%), embora as

(67)
etiologias fossem as mais diversas . Garca-Uria et al. (1999) trataram 38

pacientes com FL espontneas relacionadas sela vazia. Dezessete casos foram

submetidos craniotomia. Houve uma falha e sete recorrncias a longo prazo, o

que correspondeu a 53% de cura. Quatorze pacientes foram submetidos ao

acesso transesfenoidal. Houve duas falhas e quatro recorrncias, perfazendo o

total de 57% de cura. Os autores observaram que as recorrncias foram mais

tardias no grupo abordado por via intracraniana (7,8 anos contra 4,2 anos) (35).

Em relao ao tratamento por craniotomia na FL traumtica acidental, o

resultado tambm varivel. Bernal-Sprekelsen et al., em 2000, publicaram 60%

(31)
de sucesso no fechamento cirrgico de dez casos . Scholsem et al. (2008)

abordaram 109 pacientes sempre com a mesma tcnica, isto , craniotomia e

explorao extra e intradurais. O resultado inicial foi satisfatrio em 90% e aps

 Reviso da literatura 46

reinterveno em 100%. Recidiva ocorreu em 4% aps seguimento mdio de 36

meses (33).

A primeira srie com maior nmero de casos reportando o resultado

cirrgico pela via endonasal endoscpica de Dodson et al., em 1994. Os

autores trataram 29 pacientes com FL de diversas etiologias e obtiveram 76% de

sucesso aps a primeira interveno, e 86% quando somadas segunda cirurgia

(40)
. Em 1996 apresentaram um novo artigo com refinamento da tcnica e tempo

de seguimento maior, aumentando a casustica para 42 pacientes. A taxa de

sucesso na primeira interveno subiu para 83% e quando acrescida da

(10)
reoperao atingiu 90% . Nesse mesmo ano, Lanza et al. relataram 94% de
(11)
sucesso na primeira interveno em uma srie de 36 casos . Em seguida,

foram publicadas sries de Wax et al. (1997) com 18 casos e 94% de sucesso
(12) (13)
, de Cassiano et al. (1999) com 33 pacientes e 97% de cura , e Zeig et al.

(2000) com 53 casos e 95% de sucesso na primeira cirurgia, e 100% aps a

segunda (14).

Em 2000, Hegazy et al. fizeram uma meta-anlise da literatura a respeito

do tratamento transnasal endoscpico da RLR. Das 289 FL, de diversas

etiologias, tratadas por esta tcnica, 259 (90%) foram fechadas na primeira

interveno. Aps a segunda cirurgia, a taxa de sucesso subiu para 96%.

Entretanto, o tempo de seguimento foi curto, variando em mdia em torno de 13 a

(15)
31 meses . Uma vez que recorrncias podem surgir anos aps o fechamento

cirrgico, possvel que essas taxas cassem a longo prazo.

Casusticas mais recentes mantiveram o mesmo ndice de sucesso.

(16)
Lopatin et al. (2003) obtiveram 95% de cura em 20 pacientes , Briggs et al.

(2004) conseguiram 90% na primeira cirurgia e 100% aps a segunda, em 52

 Reviso da literatura 47

(17) (18)
casos e Lindstrom et al. (2004) alcanaram 91% de xito em 36 pacientes .

Silva et al. (2006) conseguiram o fechamento de 23 das 24 FL tratadas (21).

H duas sries mais recentes e expressivas na literatura. Kirtane et al.

(2005), com 267 pacientes, necessitaram realizar uma segunda interveno em

apenas nove casos (3% de falha). Destes, em seis casos, houve o fechamento da
(19)
FL. Portanto, a taxa de sucesso foi de 99% . Mirza et al. (2005) trataram 72

casos por via endoscpica. A taxa de cura subiu de 90% para 97% e, finalmente,

para 99% a partir da primeira, segunda e terceira cirurgias respectivamente (20).

2.5.2- Causas de insucesso no tratamento

Apesar de taxas to elevadas de timos resultados, os diversos autores

procuram fatores que possam estar relacionados aos insucessos. Como os casos

de falha so poucos, torna-se difcil determinar fatores com significncia

estatstica em sries de pequeno nmero de pacientes. Assim, alguns aspectos

so relatados em observaes pessoais e comentados pelos autores na

discusso de seus artigos.

Independentemente da via de abordagem (intra ou extracraniana),

diversos autores relatam que a no identificao do local da FL, seja no pr-

(24,34)
operatrio ou no transoperatrio, fator importante na taxa de insucesso .

Zapalac et al. (2002) observaram que a localizao inadequada do local da FL no

pr-operatrio contribuiu para quatro das seis falhas cirrgicas. Dentre os fatores

de risco analisados para recidiva, este foi o nico que provou ter significado
(41)
estatstico . A exceo para este achado vem do trabalho de Scholsem et al.

(2008) no qual apesar de 12 pacientes no terem a leso steo-menngea

 Reviso da literatura 48

identificada no transoperatrio, apenas dois necessitaram reinterveno

cirrgica(33).

Na tentativa de melhorar a identificao da falha steo-menngea no

transoperatrio da abordagem endonasal, advoga-se a injeo de fluorescena

sdica por puno lombar antes ou logo aps a induo anestsica. O volume e a

diluio so variados entre os diversos autores. Marshall et al. (1999) usaram 1

ml de fluorescena a 5% diluda em 10 ml de LCR. Aguardavam duas horas com

o paciente deitado com cabeceira abaixada em dez graus antes do procedimento

(57)
cirrgico . Briggs e Wormald (2004) utilizaram 0,2 a 0,5 ml de fluorescena

sdica a 5% diludas em 10 ml de LCR ou soluo de Ringer. Em seguida, o

doente era colocado com a cabeceira baixa e realizadas manobras de Valsalva

para favorecer a sada do LCR com a fluorescena pela brecha steo-menngea.

(17)
Em alguns casos eram necessrios at 30 minutos para se identificar a FL .

Wise e Schlosser (2007) infundiram 0,1 ml de fluorescena sdica a 10% diluda

em 10 ml de LCR. Em seguida, o doente era colocado em posio de

Trendelenburg para que houvesse subida do produto at as cisternas da base e

(58)
sua sada pelo trajeto fistuloso . Guimares, em 2000, props a diluio da

fluorescena em soluo hipodensa, o que proporcionou a migrao mais rpida

do corante at as cisternas da base, dispensando as manobras de baixar a

cabea e, por conseqncia, reduzindo o tempo operatrio (69).

Para evitar a injeo de fluorescena intratecal e seus possveis efeitos

adversos, foi proposto por Jones et al. (2000) o seu uso tpico na cavidade nasal

para auxiliar a localizao da FL no transoperatrio. Fluorescena a 10% foi

aplicada com cotonoide na cavidade nasal. Sob viso do endoscpio, a

fluorescena mudou da cor amarelada para esverdeada na presena de LCR. Tal

 Reviso da literatura 49

tcnica foi aplicada em trs pacientes com revelao do local da FL nos trs
(70)
casos . Esta metodologia foi usada em uma srie maior por Saafan et al., em

2006. A acurcia em revelar o local do trajeto fistuloso foi de 100% nos 25 casos

de FL de diversas etiologias (onze traumticas acidentais, nove espontneas e

cinco iatrognicas). Os autores utilizaram esta tcnica tambm no pr-operatrio

em nvel ambulatorial e a acurcia na confirmao da RLR foi de 100% (71).

No se observou influncia no resultado em relao a variaes na tcnica

operatria como: tipo de enxerto usado (fscia, msculo, gordura, mucosa ou

muco-peristeo, livre ou vascularizado), local de colocao dele (abaixo ou acima

(14,15,67)
do defeito sseo) ou tempo de tamponamento nasal ps-operatrio .

Cassiano et al. (1999) afirmaram que dreno lombar ps-operatrio no

necessrio, pois a taxa de sucesso sem uso dele foi de 97%, o que comparvel

ao de outros autores que o utilizam (13).

Zweig et al. (2000) observaram que apenas a presena de hidrocefalia

com hipertenso intracraniana foi fator preditivo de falha no tratamento

endoscpico com significncia estatstica. Nessas situaes, realizou-se uma

(14)
derivao ventrculo-peritoneal quando do tratamento da recidiva . Este

mesmo grupo props, em 2005, um protocolo de avaliao e deteco precoce

de pacientes com grande chance de desenvolver hidrocefalia aps o fechamento

da FL. Seriam os casos de FL espontnea, pacientes com histria de

traumatismo craniano ou cirurgia prvia na base do crnio. Nestas situaes,

medida da presso intracraniana, por meio de puno lombar, seria feita entre o

terceiro e o quinto dia ps-operatrio. Caso a presso estivesse elevada, uma

derivao ventrculo-peritoneal seria colocada precocemente na tentativa de

reduzir a chance de reabertura da brecha steo-menngea (72).

 Reviso da literatura 50

Mirza et al. (2005) observaram que sete dos oito pacientes que

desenvolveram recorrncia da FL apresentavam evidncias de hipertenso

intracraniana caracterizadas por sela vazia, eroso ssea e obesidade. Todavia,

os autores no fizeram anlise estatstica deste dado (20).

Gassner et al., em 1999, compararam os resultados finais com a etiologia

da FL. A etiologia espontnea apresentou 38% de falha, a traumtica acidental

31%, e a iatrognica 22%. Tais diferenas no foram estatisticamente

significativas (67).

Lopatin et al. (2003) e Briggs e Wormald (2004) acreditaram que o local

fistuloso, localizado na parede lateral de um grande seio esfenoidal, foi

(16, 17)
responsvel por dificuldade tcnica de visibilizao e fechamento .

Lindstrom et al. (2004) tambm relataram que trs de suas quatro recidivas

ocorreram na poro lateral do seio esfenoide. Acrescentaram, ainda, que alto

ndice de massa corporal ocorreu nos quatro pacientes (18).

Finalmente, importante relatar que alguns insucessos cirrgicos so, na

realidade, a identificao de novos trajetos fistulosos, no se caracterizando,

portanto, como verdadeira recidiva. Hubbard et al. (1985) relataram nova brecha
(24)
steo-menngea em trs de 17 pacientes . Por outro lado, vrios trabalhos

mostraram que alguns pacientes apresentaram mais de uma leso steo-

menngea e que foram tratadas simultaneamente no mesmo procedimento

cirrgico. Gassner et al. (1999) documentaram que 11 dos 95 pacientes (11,6%)

(67)
apresentaram mais de uma brecha steo-menngea . Schlosser e Belger

(2002) descreveram cinco casos de pequenas encefaloceles simultneas. Quatro

(73)
pacientes apresentavam duas leses e um caso tinha trs encefaloceles .

Lindstron et al. notaram que quatro dos 53 pacientes tiveram duas FL em locais
 Reviso da literatura 51

(18)
anatmicos distintos . Fica a dvida se os casos em que a recidiva se

caracteriza por novo trajeto fistuloso representam leses preexistentes e que no

foram detectadas em um primeiro momento, ou se so novas FL que se

desenvolveram aps o fechamento da primeira.

O momento no tempo em que ocorre a recidiva pouco mencionado nos

diversos artigos. Lanza et al. (1996) relataram uma recidiva que ocorreu oito
(11)
meses aps a cirurgia . Burns et al. (1996) reportaram os perodos entre a

cirurgia e a deteco da recorrncia em trs casos. Estes foram de duas

(10)
semanas, dois e seis meses . Gassner et al. (1999) escreveram que a maioria

das recidivas ocorreu aps o primeiro ano da cirurgia, com perodo mdio de 50,8

meses. Os autores acreditaram que isso possa explicar a menor taxa de sucesso

(72%) encontrada por eles em relao aos outros artigos os quais tinham tempo
(67)
de seguimento inferiores a 50 meses . Garca-Uria et al. (1999) obtiveram um

tempo mdio de recorrncia das FL do seio esfenoide de 4,2 anos, sendo o

perodo diferente se o tratamento foi por craniotomia, via transesfenoidal ou por

derivao lombo-peritoneal (7,8 anos, 4,2 anos e 0,8 anos, respectivamente). O

perodo mdio da recorrncia, aps a segunda interveno foi de 2,6 anos (35).

2.6- ASPECTOS FISIOPATOLGICOS DAS FSTULAS LIQURICAS

ESPONTNEAS PRIMRIAS DA BASE ANTERIOR DO CRNIO

Acredita-se que para o desenvolvimento das FL espontneas primrias

seria necessria a juno de dois fatores: 1) uma predisposio anatmica na

base do crnio, caracterizada por uma fragilidade e 2) a elevao da presso

 Reviso da literatura 52

intracraniana promovendo a abertura da base do crnio neste ponto mais frgil

com consequente sada do LCR.

2.6.1 - Alteraes anatmicas na base anterior do crnio

Quando OConnell, em 1964, props o termo FL espontnea primria para

aquelas situaes sem causa aparente, descreveu dois casos e fez uma reviso

da literatura at ento existente. Em seus dois pacientes e nos demais

previamente relatados, a via de sada do LCR fora pela lmina crivosa. O autor

acreditava que no local dos orifcios da lmina crivosa, ao redor dos filamentos

nervosos, existiriam apenas aracnoide, dura-mter e a mucosa nasal separando

o espao subaracnideo da cavidade nasal. O bulbo olfatrio e o lobo frontal

repousando sobre a lmina crivosa impediriam que oscilaes da presso

liqurica abrissem este local de fragilidade. Entretanto, ocorrendo uma atrofia do

bulbo olfatrio (como observado no primeiro de seus casos) ou uma deformidade

na base do crnio que o deslocasse (como no segundo caso e outros relatados

na literatura), esta proteo seria perdida e a FL poderia se desenvolver (2).

O primeiro artigo relatando a importncia da extenso lateral da

pneumatizao do seio esfenoide foi escrito por Morley e Wortzman em 1965.

Estes autores apresentaram trs casos de comunicaes da regio ntero-medial

da fossa mdia com o seio esfenoidal, cuja pneumatizao era bastante

lateralizada. Um paciente apresentava um orifcio; outro, dois orifcios; o terceiro,

cinco perfuraes. Os autores acreditavam que a origem da comunicao poderia

ser um defeito congnito que se abrira durante um pequeno trauma (embora

nenhum doente apresentasse relato de traumatismo) ou quando da realizao de

manobra de Valsalva por tosse ou espirro. Neste trabalho foi feito um estudo
 Reviso da literatura 53

anatmico, por meio de radiografia, do seio esfenoide em 100 indivduos normais

e foi demonstrado que em 12 destes havia pneumatizao unilateral e em 16

bilateral (74).

Em 1968, Ommaya et al. propuseram uma explicao fisiopatolgica para

as FL no traumticas com presso normal e sem causa aparente (que

corresponderia FL espontnea primria, termo que os autores preferiam evitar).

Nesta teoria, denominada de atrofia focal, estruturas da regio cribriforme e sela

trcica poderiam reduzir de volume, possivelmente por mecanismo isqumico. O

espao criado seria preenchido por LCR formando pequenas bolsas. Estas

permitiriam que a oscilao normal da presso do LCR exercesse uma fora

contnua, erosiva e focal no crnio. Postularam, ainda, que defeitos sseos na

base do crnio permitiriam a formao de pequenas hrnias menngeas ou

meningo-cerebrais, que, sob a fora da oscilao da presso liqurica,

acarretariam por se abrir formando a FL. Tal abertura ocorreria na idade adulta,

pois nesta poca a presso intracraniana trs vezes maior que na criana (9).

Hooper, em 1971, conduziu um estudo anatmico em 138 ossos

esfenoidais de adultos. Em 16 crnios, o autor identificou 27 defeitos sseos

regulares, delicados e circundados por rea ssea bastante fina. Nenhum destes

defeitos estava na linha mediana. Quatorze situavam-se imediatamente atrs da

fissura orbitria superior, posterior asa menor do esfenoide e treze ao longo do

sulco da cartida. O autor acreditava que tais defeitos poderiam ser congnitos

ou adquiridos, corroborando a hiptese da atrofia focal de Ommaya (75).

Kaufman et al., em dois artigos datados de 1977 e 1979, relataram cinco

casos de FL espontnea pela regio ntero-medial da fossa mdia para o

esfenide. Um sexto caso apresentou-se por FL atravs da sela trcica. Em todos

 Reviso da literatura 54

os casos foram observados diversos orifcios e irregularidades sseas na fossa

mdia ou na loja selar. Postularam que tais orifcios seriam adquiridos e o pulsar

contnuo do LCR levaria a formao de pequenas meningoceles ou

meningoencefaloceles. Havendo aerao ssea subjacente, a abertura final das

referidas clulas provocaria a FL (76, 77).

Em 1981, McAllister e Parameswaran descreveram um caso de FL

espontnea entre a loja trigeminal e o seio esfenoide. Os autores acreditaram que

o mecanismo fisiopatolgico fosse o mesmo da teoria da atrofia focal de Ommaya

(78)
. No mesmo ano, Shugar et al. publicaram um caso de FL atravs de defeito

sseo fronto-etmoidal. Os autores no acrescentaram dados sobre a

fisiopatologia (79).

Ohnishi (1981) dissecou 17 blocos sseos do seio etmoide de cadveres

adultos. O autor dividiu a parede do seio em cinco regies e avaliou, sob viso do

microscpio, locais de deiscncia ssea. Na parede medial, houve defeito sseo

em 14% dos casos. Nas regies por onde passavam os nervos etmoidais anterior

e posterior, defeitos foram confirmados em 11% e 14% dos espcimes,

respectivamente. Na parte superior correspondente ao corneto mdio no foram

detectadas alteraes. Na parede ntero-lateral do teto do etmoide observaram-

se apenas rarefao ssea (80).

Bleach et al. (1988) publicaram um caso de FL espontnea atravs de

defeito steo-menngeo com formao de pequena meningoencefalocele na

regio da lmina crivosa. Os autores acreditaram que o defeito era congnito (27).

Tolley et al. (1991) fizeram anlise radiolgica e tomogrfica de dez casos

de FL espontnea primria. Cinco pacientes apresentaram trajeto fistuloso pela

lmina crivosa e em todos a crista Galli encontrava-se desviada. Os autores

 Reviso da literatura 55

concluram que tal achado poderia ser importante indcio localizatrio na

investigao de paciente com RLR (6).

Ao longo de mais de duas dcadas, Lang publicou inmeros artigos

dedicados anatomia humana. Em dois livros, o autor compilou os trabalhos

relacionados ao estudo da base do crnio e dos seios paranasais. Defeitos

sseos na parede do seio frontal no foram mencionados. Rarefaes sseas

foram observadas ao longo do curso do nervo etmoidal anterior em 35% dos

casos e defeitos sseos em 11%. Rarefao ssea foi detectada ao longo do

trajeto do nervo etmoidal posterior em 26% dos casos e defeitos sseos em 14%.

O autor descreveu os diversos recessos do seio esfenoide, mencionou a projeo

lateral at a asa menor do esfenoide, mas no reportou dados estatsticos (81,82).

Em 1996, Quint et al. acrescentaram mais um caso de FL espontnea

atravs da poro ntero-medial da fossa mdia. No transoperatrio, os

cirurgies identificaram vrios pequenos orifcios com projees durais formando

os trajetos fistulosos (26).

Daniilidis et al. (1999) descreveram novo caso de FL entre fossa mdia

craniana e a projeo lateral do seio esfenoide. Segundo a reviso da literatura

feita pelos autores, aquele representava o 16 caso descrito (28).

Ramsden et al. (2000) relataram o caso de uma paciente que desenvolveu

FL espontnea pela lmina crivosa esquerda a qual foi abordada e ocluda com

sucesso. Quatro anos mais tarde uma nova FL se formou no lado oposto.

Segundo os autores, este foi o primeiro relato de FL espontnea bilateral (83).

No ano de 2000, Shetty et al. analisaram os achados das imagens de TC e

RM de 11 pacientes com FL espontnea do seio esfenoide. Em nove (82%) o

local da FL estava na juno da poro anterior da parede lateral do esfenoide e

 Reviso da literatura 56

o assoalho da fossa mdia do crnio. Nos outros dois (18%), o local foi ao longo

da poro mdia da parede lateral do seio. Em um dos casos houve FL bilateral.

Dez casos (91%) apresentaram pneumatizao excessiva do recesso lateral do

seio esfenoide. Em sete exames (63%) observaram-se irregularidades sseas

correspondendo a projees aracnideas ao longo da poro ntero-medial da

fossa mdia craniana. Em sete casos (63%), havia imagem de sela vazia

concomitante. Os autores constituram um grupo controle, pareado para a idade,

de 100 indivduos normais. Vinte e trs tinham pneumatizao do recesso lateral

do seio esfenoide e nenhum imagens de projees aracnideas. Concluram que

essas diferenas anatmicas seriam importantes na fisiopatologia da FL

espontnea primria (25).

Khalil et al. (2003) descreveram mais dois casos de FL espontnea atravs

da poro lateral do seio esfenoide. Na reviso da literatura feita pelos autores

existiam apenas 21 casos semelhantes (84).

Dare et al., em 2003, fizeram um estudo histolgico da transio neural e

dural na regio cribriforme de seis cadveres. A dura-mter era mais fina sobre a

lmina crivosa do que na regio do plano esfenoidal. Dura-mter e aracnoide

acompanhavam os filamentos do nervo olfatrio atravs dos 30 a 50 orifcios

sseos da regio. Haveria, assim, um espao subaracnideo potencial ao redor

destes filamentos, o qual se tornaria ausente mais inferiormente tornando-se

obliterado na regio submucosa e mucosa da cavidade nasal e paranasal. Foi

observado que a dura-mter tornava-se contnua com o peristeo

aproximadamente 1 a 2 mm abaixo da lmina crivosa. Os autores concluram que

este local anatmico se constitua em um ponto de fragilidade natural que poderia

predispor ao aparecimento de FL espontnea (85).

 Reviso da literatura 57

2.6.2- A presso intracraniana na gnese da fstula liqurica espontnea

primria

Associao de sela vazia, hipertenso intracraniana benigna e fstula liqurica

espontnea primria

A associao de FL espontnea primria com sela vazia foi descrita por

(9, 24,43, 86)
diversos autores . Contudo, em todas estas publicaes havia um ou

poucos casos e a relao fisiopatolgica foi pouco abordada. A exceo foi a

teoria da atrofia focal de Ommaya (9).

Paralelamente, a sndrome da sela vazia foi sendo mais bem estudada e

descrita na literatura. Em 1975, Foley e Posner observaram que oito pacientes

apresentavam o exame de pneumoencefalografia demonstrando ar no interior

selar (o que caracteriza a sndrome de sela vazia) e sintomas clnicos de

hipertenso intracraniana sem dilatao ventricular ou leso expansiva (o que

caracteriza a sndrome de pseudotumor cerebral). Todos os pacientes eram

mulheres e obesas. Seis tinham hipertenso arterial. Concluram que as duas

sndromes se associavam, alm de que a hipertenso intracraniana crnica,

associada incompetncia do diafragma selar favoreceria o desenvolvimento da

sela vazia (87).

Em 1977, Basauri et al. publicaram dez casos de sela vazia. Os autores

denominaram de secundrios os casos relacionados a adenomas submetidos a

tratamento cirrgico e radioterpico previamente. Dois casos peditricos foram

considerados como relacionados a alteraes congnitas. Os outros eram

condies ditas primrias. Os autores observaram que houve predomnio do sexo

feminino (seis entre os oito adultos) com faixa etria entre 30 e 50 anos e obesas.
 Reviso da literatura 58

Em metade dos casos, a manifestao clnica foi pseudotumoral; e a outra

metade com FL (88).

Davis e Kaye (1980) avaliaram a dinmica da presso liqurica em um

caso de FL associada sela vazia. Por meio de monitorizao contnua da

presso intracraniana, registrou-se uma presso basal um pouco acima do

normal (23 cm de gua) com picos intermitentes de elevao da mesma. O

doente foi submetido derivao lombo-peritoneal e a medida da presso

intracraniana normalizou-se aps o procedimento (89).

Brismar e Bergstrand (1981) estudaram 48 pacientes portadores de

sndrome da sela vazia. Houve predomnio do sexo feminino na proporo de trs

para um homem. A idade mdia foi de 49 anos. Os sintomas foram inespecficos,

predominando cefaleia e distrbios psiquitricos. Pelo estudo de

pneumoencefalografia e TC, 39 casos apresentavam aumento da sela trcica.

Avaliou-se a circulao liqurica de 25 pacientes por meio de TC ou gama

cmara aps a injeo intratecal de contraste ou de radionucldeo. O exame foi

considerado anormal em 20 casos (80%). Os autores acreditaram que o bloqueio

na circulao liqurica estaria na topografia das granulaes aracnideas, sendo,

portanto, um distrbio de absoro. O acmulo de LCR poderia ocorrer no

espao subaracnideo e, eventualmente, no sistema ventricular. O aumento da

presso intracraniana, associado a um defeito no diafragma selar, induziria o

desenvolvimento da sela vazia (90).

Kaye et al. (1982) avaliaram cinco pacientes paucissintomticos e sem

sinais sugestivos de hipertenso intracraniana, mas cujas TC revelaram sela

vazia. Todos foram submetidos monitorizao da presso intracraniana por 48

horas atravs de parafuso colocado na regio frontal. Em trs casos, a presso

 Reviso da literatura 59

intracraniana permaneceu normal. Em um caso, houve ntida elevao e, em

outro, formao de ondas do tipo Lundberg B por cerca de 20% do tempo, o que

foi considerado patolgico. Os autores concluram que a sela vazia pode se

desenvolver mesmo em regime de presso intracraniana normal, sendo

consequncia apenas de oscilaes normais dela (91).

Se nos relatos anteriores o local do trajeto fistuloso coincidiu com o

assoalho selar, em 1984, Perani et al. descreveram trs casos de FL espontnea

atravs da lmina crivosa, confirmado pelo achado cirrgico e pela evoluo

favorvel, mas que demonstravam, ao exame de imagem, sela vazia. Concluram

que a alterao selar no indcio de que o trajeto fistuloso seja atravs desta
(92)
.

Clark et al. (1994) publicaram quatro casos de mulheres, com idade entre

33 e 44 anos, portadoras de hipertenso intracraniana benigna, caracterizada por

cefaleia, distrbio visual e papiledema. Durante o tratamento desta condio, as

pacientes desenvolveram RLR. As TC, com cortes coronais finos, revelaram que

as FL ocorreram na regio da lmina crivosa em todos os casos. Trs pacientes

foram tratadas com derivao lombo-peritoneal com resultado satisfatrio em

uma. Uma destas foi submetida a craniotomia com resoluo da FL; a outra

permaneceu sintomtica. A quarta paciente foi operada com tima evoluo (68).

Camras et al. (1998) descreveram novo caso de uma mulher de 46 anos

que tinha o diagnstico de hipertenso intracraniana benigna de trs anos de

evoluo, caracterizada por cefaleia e distrbio intermitente da viso. Medidas da

presso intracraniana, realizadas anteriormente, revelaram valores elevados.

Trs meses antes da admisso hospitalar, a paciente desenvolveu RLR.

Concomitantemente, a cefaleia desapareceu. A presso liqurica, medida por

 Reviso da literatura 60

ocasio do diagnstico da FL, foi de 25 cm de gua. A cisternotomografia

demonstrou uma brecha steo-menngea no teto do seio etmoide direito. A

paciente foi submetida a craniotomia e fechamento da FL com resoluo dos

sintomas (93).

Em 1999, Garca-Uria et al. publicaram uma srie de 38 pacientes com FL

espontnea associada a sela vazia. A relao entre os sexos foi de 4,4 mulheres

para cada homem. A idade mdia foi de 42,7 anos (mnimo de 16 e mximo de

53). Cefaleia esteve presente em 84% dos casos, distrbio endocrinolgico em

18% e visual em 7%. Os exames de imagem (TC e/ou RM) confirmaram a sela

vazia, cujas dimenses encontravam-se normais em 10,5%, alargada em 89,5%,

com assimetria do assoalho em 18% e eroso deste em 7%. Em todos os casos,

a leso steo-menngea encontrava-se na regio selar (35).

Schlosser e Bolger (2003) avaliaram a incidncia de alteraes

compatveis com o diagnstico de sela vazia nas imagens de portadores de FL

espontnea primria e um segundo grupo composto por todas as outras causas

(espontneas secundrias e traumticas). Dos quinze casos do primeiro grupo,

dez apresentaram sela vazia; cinco, parcialmente vazia. No segundo grupo,

apenas um dos doze casos apresentou sela parcialmente vazia. Esta diferena

foi significativa com p=0,01. No grupo das FL espontneas primrias, as leses

steo-menngeas localizaram-se no recesso lateral do seio esfenoide (8 casos),

na poro central do referido seio (4 casos), no teto do etmide (4 casos), na

regio da lmina crivosa (2 casos), na juno fronto-etmoidal (2 casos) e no seio

frontal (2 casos) (36).

Mangiola et al. (2003) avaliaram 32 casos de FL espontnea primria.

Todos os casos associaram-se formao de aracnoidocele intraselar na TC

 Reviso da literatura 61

e/ou RM. A presso liqurica foi medida por meio de cateter lombar. Os valores

foram anotados durante repouso, na fase REM do sono e no teste de capacidade

absortiva atravs de infuso de soro. Valores de presso e dinmica do LCR

foram normais em onze casos. Em trs destes, houve resoluo da FL aps seu

fechamento cirrgico. Em oito, ocorreu recorrncia da RLR. Novos testes de

dinmica do LCR mostraram-se anormais e um dos pacientes desenvolveu

sintomas de hipertenso intracraniana. As FL foram tratadas por derivao

liqurica. Presso intracraniana e/ou dinmica do LCR alteradas foi constatada

em 21 pacientes. Dois pacientes recusaram o tratamento e 19 foram submetidos

derivao ventrculo-peritoneal o que interrompeu a RLR em 15 (79%) destes.

Os demais foram submetidos ao fechamento cirrgico da FL (39).

Associao de obesidade e fstula liqurica espontnea primria

Vrios autores observaram que pacientes portadores de FL espontnea

primria eram obesos. Diante disso, alguns decidiram avaliar o ndice de massa

corporal (IMC) que corresponde ao peso em quilogramas dividido pelo quadrado

da altura em metros. Considera-se normal o valor do ndice menor que 25 Kg/m2.

Valor entre 25 e 30 Kg/m2 denominado como sobrepeso. Obeso aquele cujo

IMC superior a 30 Kg/m2 (36, 37).

Em 2001, Badia et al. calcularam o IMC de nove pacientes com FL

espontnea primria. As seis mulheres apresentaram ndices superiores a 30

Kg/m2, o que, por definio, foi considerado como obesidade clnica. Por outro

lado, os trs homens tinham ndices normais. Postulou-se que a obesidade

central aumentaria a presso intra-abdominal e, por consequncia, a presso

intracraniana (45).
 Reviso da literatura 62

Em 2003, Holzmann e Wild compararam o IMC entre os diversos grupos

de pacientes portadores de FL. O IMC dos pacientes com FL espontnea

primria (17 casos) foi significativamente maior que o do grupo de FL traumticas

acidentais (21 casos e p<0,001) e iatrognicas (14 casos e p=0,003). Na

comparao com pacientes com FL devidas a malformaes na base do crnio (7

casos) ou a tumores (2 casos) houve diferena que os autores interpretaram

como tendncia estatstica (p=0,14 e p=0,29 respectivamente). O IMC foi superior

a 30 Kg/m2 em 71% dos pacientes com FL espontnea primria (44).

Schlosser e Bolger (2003) avaliaram 16 pacientes com FL espontnea. O

IMC mdio das 13 mulheres foi de 35,9 Kg/m2 (mnimo de 29,8 e mximo de 55,6

Kg/m2). Nenhuma teve ndice normal e apenas uma encontrava-se em

sobrepeso. Dentre os homens, houve um representante de cada categoria (36).

No estudo de Dunn et al. (2005), as 13 mulheres com FL espontnea

primria apresentaram peso acima do normal, isto , IMC maior que 24,9 Kg/m2,

sendo nove acima dos 30 Kg/m2. Entre os dois homens, um era obeso. Portanto,

67% dos pacientes eram obesos. Segundo dados epidemiolgicos do

departamento de sade da Inglaterra, a populao da mesma faixa etria que a

dos doentes do trabalho apresentava 27% de pessoas obesas. Os autores

reforam a teoria de que a obesidade central aumentaria a presso intracraniana

ao reduzir o retorno venoso ao corao. As mulheres, por apresentarem ossos

mais finos que os homens e tendncia a reduo da espessura com a idade,

teriam chances maiores de desenvolver a FL (37).

 Reviso da literatura 63

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92. Perani D, Scotti G, Colombo N, Sterzi R, Castelli A. Spontaneous CSF

rhinorrhea through the lamina cribosa associated with primary empty sella.
Ital J Neurol Sci.1984 Jun;5(2):167-72.

93. Camras LR, Ecanow JS, Abood CA. Spontaneous cerebrospinal fluid
rhinorrhea in a patient with pseudotumor cerebri. J Neuroimaging. 1998 Jan;
8:41-2.
 ARTIGO 1

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE

FSTULA LIQURICA ESPONTNEA PRIMRIA
E FSTULA LIQURICA TRAUMTICA TARDIA
 Artigo 1 74

INTRODUO: A Fstula liqurica espontnea primria (FLEP) e a fstula

liqurica traumtica tardia (FLT) manifestam-se por rinoliquorreia e meningite. O
presente trabalho teve o objetivo de compar-las quanto s diversas
caractersticas clnicas e os resultados teraputicos finais.
CASUSTICA E MTODO: Foram constitudos dois grupos de pacientes: o
primeiro com 26 casos de FLEP e o segundo com 23 casos de FLT. Estes grupos
foram comparados quanto ao sexo, idade, lado da rinoliquorreia, localizao da
brecha steo-menngea, intervalo de tempo entre o diagnstico e a cirurgia,
nmero de episdios de meningite, densidade de incidncia de meningite e
resultados cirrgicos. Dois fatores relacionados com a chance de recidiva e cura
da fstula foram analisados: tipo etiolgico e localizao da leso steo-
menngea.
RESULTADOS: No primeiro grupo, 92% dos pacientes eram do sexo feminino
com idade mdia de 50 anos. No segundo grupo, 73% eram do sexo masculino
com idade mdia de 22 anos. A FLEP ocorreu no seio esfenoide em 60% dos
casos, ao passo que a FLT predominou nos seios etmide (33%) e frontal (28%).
O intervalo de tempo entre o incio dos sintomas e o tratamento cirrgico foi de
28,9 50,2 meses no primeiro grupo e 12,4 15,5 meses no segundo grupo
(p=0,166). Houve 0,6 e 1,3 episdios de meningite por paciente nos grupos de
FLEP e FLT, respectivamente (p=0,038). A densidade de incidncia de meningite
foi de 0,1 e 0,2 episdios por paciente-ms (p=0,016). Os quatro casos que no
obtiveram cura apresentaram leses no seio esfenoide e eram do primeiro grupo.
CONCLUSES: Pacientes com FLEP e FLT apresentaram perfis clnicos
distintos. No primeiro grupo, predominaram doentes do sexo feminino, de meia
idade, com leses, preferencialmente, no seio esfenoide e tiveram menor chance
de desenvolver meningite. No segundo grupo, a maioria dos pacientes foram
homens, jovens, com leses situadas na regio fronto-etmoidal e cribriforme,
apresentando chances duas vezes maiores de desenvolvimento de meningite. O
resultado cirrgico no foi diferente nos dois grupos. Contudo, quando a leso
steo-menngea esteve localizada no seio esfenide, a chance de cura foi menor
que em relao s demais topografias.

Palavras-chave: Fstula liqurica Base do crnio Meningite Cirurgia

endoscpica trauma craniano.
 Artigo 1 75

COMPARATIVE STUDY BETWEEN PRIMARY SPONTANEOUS

CEREBROSPINAL FLUID FISTULA AND LATE TRAUMATIC FISTULA

BACKGROUND AND PURPOSE: Primary spontaneous cerebrospinal fluid fistula

(PSF) and late traumatic fistula (LTF) can both present with rhinorrhea and
meningitis. The objective of this study was to compare them in terms of clinical
characteristics and final treatment outcome.
MATERIAL AND METHODS: Patients were divided into two groups: in group 1,
there were 26 patients with PSF and in group 2, 23 patients with LTF. Sex, age,
side of rhinorrhea, location of the osteomeningeal breach, time between
symptoms onset and surgical treatment, number of episodes of meningitis, density
of incidence of meningitis and surgical outcome were compared. We also
analysed two factors related to chance of recurrence or cure of fistula: ethiological
type and location of the osteomeningeal lesion.
RESULTS: In group 1, 92% of patients were female with mean age of 50 years. In
group 2, 73% were male with mean age of 22 years. PSF was more common in
the sphenoid sinus (60% of cases), and LTF was more common in the ethmoidal
(33%) and frontal (28%) sinuses. Time between presentation and surgical
treatment was 28,9 50,2 and 12,4 15,5 months in groups 1 and 2, respectively
(p=0,166). There were 0,6 and 1,3 episodes of meningitis per patient in groups 1
and 2, respectively (p=0,038). Density of incidence of meningitis was 0,1 and 0,2
events per patient-month (p=0,016). The four patients that were not cured had
lesions in the sphenoid sinus and were all from group 1.
CONCLUSIONS: Patients with PSF and LTF were clinically distinct. In group 1,
they were less likely to develop meningitis, and female sex, middle age, and
fistula through the sphenoid sinus were more common. In group 2, patients were
twice as likely to develop meningitis, and male sex, young age and leaks through
the cribriform plate and frontal and ethmoidal sinuses were more common.

Key words: cerebrospinal fluid fistula skull base meningitis endoscopic

surgery traumatic brain injury
 Artigo 1 76

INTRODUO

A fstula liqurica (FL) da base anterior do crnio definida como a

comunicao do espao subaracnideo com os seios paranasais ou com a

cavidade nasal atravs de abertura da aracnoide, dura-mter, estrutura ssea e

(1)
mucosa que os separam . Uma vez que a comunicao entre o espao

subaracnoideo e o meio externo pode propiciar a ascenso de bactrias, o risco

de meningite considerado elevado, e o fechamento desta abertura

mandatrio(2).

Ommaya classificou as FL em traumticas (subdivididas em acidentais ou

(3)
iatrognicas) e no traumticas . Entretanto, a maioria dos autores prefere
(4-6)
substituir o termo no traumtica por espontnea . As FL espontneas so

denominadas secundrias quando apresentam um fator etiolgico evidente como

um tumor, infeco ou malformao congnita na base do crnio ou ser devida a

hipertenso intracraniana provocada por hidrocefalia ou outro processo

expansivo. Entretanto, existe um subgrupo especfico de pacientes que apresenta

FL espontnea, mas sem etiologia bem determinada. Tais fstulas so

denominadas primrias ou idiopticas (4).

Suspeitar de uma FL iatrognica ou que surge na fase aguda do trauma

fcil, pois a relao causa/efeito da rinoliquorreia (RLR) e tais etiologias

evidente. Nessas situaes, determinar o local da leso steo-menngea

geralmente no difcil. Dessa maneira, o risco de infeco menngea parece ser

(7,8)
menor, pois o tratamento pode ser realizado rapidamente . Nas FL

espontneas secundrias, o desafio do diagnstico etiolgico sobrepe-se ao da

FL propriamente dita. Tal diagnstico feito por meio de exames de imagem, e o

 Artigo 1 77

fechamento da brecha steo-menngea realizado simultaneamente ao

tratamento da doena de base. Finalmente, as FL traumtica acidental tardia e

espontnea primria podem se apresentar de maneira semelhante, com histria

(1,8,9)
mais longa de RLR e meningite isolada ou de repetio . Do ponto de vista

de localizao da leso steo-menngea e do tratamento, os desafios so

maiores que nas situaes anteriores.

A maioria dos trabalhos referentes FL aborda uma dessas etiologias

isoladamente ou so relatadas em conjunto com todas as demais causas.

Portanto, dados clnicos nem sempre so informados de maneira separada para

as duas ltimas situaes. A menor incidncia da FL espontnea primria

contribui para esta situao. Ainda existem dvidas na literatura, se a etiologia

traumtica ou espontnea primria poderia interferir no tratamento (10).

O presente trabalho teve como objetivos avaliar os aspectos clnicos e

teraputicos finais dos pacientes com FL espontnea primria da base anterior do

crnio, comparando-os aos dos pacientes com FL de mesma regio, mas de

origem traumtica.

CASUSTICA E MTODO

Os pacientes foram atendidos nos servios de Otorrinolaringologia e

Neurocirurgia do Hospital das Clnicas da UFMG entre 1993 e 2008. Nesse

perodo, 98 pacientes portadores de FL de diversas etiologias foram avaliados e

operados por via endonasal. A partir desta srie, dois grupos foram constitudos.

O primeiro foi composto por 26 pacientes portadores de fstula liqurica

espontnea primria (FLEP). Foram utilizados os seguintes critrios de incluso:

 Artigo 1 78

1) histria clnica de RLR e/ou meningite; 2) identificao do local de sada do

lquido cefalorraquidiano nos exames de imagem e/ou no transoperatrio; 3)

ausncia de histria de traumatismo craniano ou de leses tumorais, mal

formativas ou inflamatrias destrutivas da base do crnio identificadas nos

exames de imagem pr-operatrios. Os critrios de excluso foram: pacientes

que se recusaram a participar ou cujos dados foram perdidos.

O segundo grupo foi composto por 23 pacientes portadores de fstula

liqurica traumtica (FLT). Utilizaram-se os seguintes critrios de incluso: 1)

histria clnica de RLR e/ou meningite; 2) identificao do local de sada do

lquido cefalorraquidiano nos exames de imagem e/ou no transoperatrio; 3)

presena de traumatismo craniano antecedendo a FL; 4) ausncia de leses

tumorais, mal formativas ou inflamatrias na base do crnio identificadas nos

exames pr-operatrios. Foram critrios de excluso: pacientes que se

recusaram a participar ou cujos dados foram perdidos.

Os dados foram coletados retrospectivamente dos pronturios mdicos.

Em seguida, tais informaes foram conferidas com os pacientes e/ou familiares.

Variveis epidemiolgicas como sexo e idade foram anotadas. Os dados

da histria clnica foram o relato de RLR (unilateral ou bilateral) e a presena de

tosse ou antecedentes de infeco do sistema nervoso central (meningite,

abscesso cerebral ou empiema). O tempo de durao da FL foi caracterizado

pelo momento do surgimento do primeiro sintoma (RLR ou meningite) e a data do

procedimento cirrgico para fechamento da leso steo-menngea.

Foi feito o clculo do nmero de meningites apresentado por cada

paciente. A densidade de incidncia de meningite foi calculada como a razo

entre o nmero de casos novos de meningite e o total de paciente-tempo. Por

 Artigo 1 79

paciente-tempo entende-se o perodo durante o qual um indivduo esteve exposto

ao risco de desenvolver a infeco menngea e, caso viesse a desenvolver, seria

considerado um novo caso ou incidente.

O local anatmico da fstula foi definido pelo achado cirrgico. Todos os

pacientes foram submetidos ao procedimento por via endonasal. A localizao da

abertura steo-menngea foi guiada pelos exames de imagem pr-operatrios e

pelo uso da fluorescena intratecal, cuja tcnica foi descrita previamente (11).

O resultado cirrgico foi considerado satisfatrio naquele paciente cuja

RLR cessou at a data da ltima avaliao clnica. Por outro lado, considerou-se

como recidiva a persistncia ou recorrncia da RLR aps determinado perodo de

remisso. A recorrncia poderia ser por reabertura da brecha steo-menngea ou

por formao de novo local de drenagem liqurica.

O tempo de seguimento dos casos foi considerado do momento da

realizao da primeira cirurgia at a ltima avaliao clnica.

O tempo de retorno ou persistncia da RLR ps-operatria at a realizao

de novo procedimento cirrgico definitivo foi calculado. O nmero de episdios de

infeco mennigea foi novamente anotado e o clculo da densidade de

incidncia de meningite refeito. A taxa de recidiva foi calculada e comparada s

seguintes variveis: tipo de etiologia (FLEP ou FLT), localizao anatmica da

leso steo-menngea, idade, tempo entre o diagnstico e a cirurgia, nmero de

episdios de meningite e densidade de incidncia de meningite.

A taxa de cura ou sucesso aps um ou mais procedimentos cirrgicos foi

comparada entre os dois grupos. Em seguida, essa taxa foi avaliada em relao

localizao da fstula, independentemente do grupo.

 Artigo 1 80

Anlise estatstica

Para fins de anlise estatstica e tabulao, as variveis foram divididas

em categricas ou qualitativas (sexo, lado da RLR, localizao da FL, recidiva e

cura) e quantitativas (idade, tempo at a primeira cirurgia, tempo de seguimento

aps a cirurgia, nmero de episdios de meningite, densidade de incidncia de

meningite antes e depois do tratamento).

Na comparao entre as variveis respostas quantitativas e as covariveis

categricas - e entre as variveis respostas categricas e as covariveis

quantitativas - foi utilizado o teste t-student quando as suposies usuais do

modelo (normalidade e homocedasticidade) foram atendidas. Caso contrrio foi

utilizado o teste de Mann-Whitney. As suposies do teste-t foram verificadas

utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade, e o de Levene, para

homocedasticidade.

As comparaes entre as variveis respostas e covariveis na

forma categrica foram feitas a partir de tabelas de contingncia, sendo aplicado

a elas o teste qui-quadrado de Pearson para comparao de propores. Quando

uma das frequncias esperadas foi menor que 5, foi utilizado o teste de Fisher. A

categoria considerada como padro foi indicada nas tabelas de resultados com o

valor 1,0 na coluna dos valores de odds ratio (OR).

Aspecto tico

Este projeto de pesquisa, assim como seu termo de consentimento livre e

esclarecido foram previamente aprovados pelo comit de tica em pesquisa

(COEP) da Universidade Federal de Minas Gerais, em 10 de agosto de 2005, sob

o parecer nmero: ETIC 053/05.

 Artigo 1 81

RESULTADOS

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas

A presente casustica foi composta por 49 pacientes sendo 26 portadores

de FLEP e 23 portadores de FLT. No primeiro grupo, 24 pacientes eram do sexo

feminino (92,3%), com a relao de um homem para 12 mulheres. No segundo

grupo, 17 pacientes eram do sexo masculino (73,9%), com a relao de 2,8

homens para cada mulher (Tabela 1). Quanto idade, o primeiro grupo

apresentou mdia de 50,3 8,9 anos (mediana de 49, mnimo de 33 e mximo de

69 anos). No segundo grupo, a idade mdia foi de 22,3 14,9 anos (mediana de

18, mnimo de 3 e mximo de 60 anos) (Tabela 2). As variveis sexo e idade

apresentaram diferenas significativas do ponto de vista estatstico com p<0,001.

TABELA 1
Comparao das variveis categricas com o tipo de fstula

FLEP FLT
COVARIVEL Valor-p OR IC 95%
n % n %
Sexo
Feminino 24 92,3 6 26,1 <0,001 34,0 5,2 a 294,1
Masculino 2 7,7 17 73,9 1,0
Rinorreia
Ausente 0 0,0 1 4,4 *0,469 0,0 0,0 a 34,5
Presente 26 100,0 22 95,6 1,0
Lado da Rinorreia
Bilateral 0 0,0 7 31,8 *0,002 0,0 0,0 a 0,5
Unilateral 26 100,0 15 68,2 1,0
Localizao da Fstula
1) Esfenoide 15 60,0 3 14,3 *0,007 30,0 2,0 a 1.002,7
Etmoide 5 20,0 7 33,3 4,3 0,3 a 128,1
Lmina crivosa 3 12,0 2 9,5 9,0 0,4 a 469,2
Frontal 1 4,0 6 28,6 1,0
Etmoide e outros 1 4,0 3 14,3 2,0 0,0 a 119,9
2) Esfenoide 15 60,0 3 14,3 0,002 9,0 1,8 a 51,8
Outros locais 10 40,0 18 85,7 1,0
Legenda: * indica teste exato de Fisher, OR: odds ratio, IC: intervalo de confiana
 Artigo 1 82

Um paciente (portador de FLT) de toda a srie no apresentou RLR. A

presena de FL foi suspeitada a partir de quadro de meningite surgido aps

trauma craniano. No grupo das FLEP, todos relataram que a RLR era unilateral.

No grupo das FLT, sete referiram que a RLR era bilateral e 15 unilateral

(Tabela1).

A tabela 1 mostra a localizao anatmica das FL nos dois grupos com as

respectivas porcentagens. Em um caso de FLEP e dois de FLT, o local da leso

steo-menngea no foi determinado no transoperatrio. No grupo um, 60% das

leses encontraram-se no seio esfenoide. No grupo dois, houve predomnio de

leses nas regies dos seios etmoide (33,3%) e frontal (28,6%). Ao se dividir as

localizaes da FL em dois grupos, esfenoidais e no esfenoidais (frontal,

etmoide e lmina crivosa), notou-se diferena estatstica significativa em relao

aos dois tipos de FL com p=0,002.

O intervalo mdio de tempo do incio dos sintomas at o tratamento

cirrgico foi de 28,9 50,2 meses (mediana de 11, mnimo de 0,5 e mximo de

228 meses) no grupo de pacientes portadores de FLEP. No segundo grupo, o

mesmo intervalo foi de 12,4 15,5 meses (mediana de 5, mnimo de 0,7 e

mximo de 60 meses). No houve, contudo, diferena estatstica significativa

(p=0,166) (Tabela 2).

Antes do diagnstico e, por consequncia, do tratamento cirrgico, 21 dos

49 pacientes (43%) desenvolveram pelo menos um episdio de meningite.

Quando analisados separadamente, sete dos 26 pacientes (27%) do grupo um e

14 dos 23 pacientes (61%) do grupo dois cursaram com infeco menngea

(p=0,040). Dentre os casos do primeiro grupo, trs tiveram mais de um episdio

de infeco (12% do total de pacientes do grupo). Dentre os casos do segundo

 Artigo 1 83

grupo, nove tiveram mais de um episdio infeccioso (39% do total do grupo)

(p=0,030). A frequncia de meningites mltiplas entre os pacientes que cursaram

com infeco foi de 43% e 64% nos grupos um e dois, respectivamente

(p=0,400). O nmero mdio de episdios de meningite por paciente foi de 0,6 e

1,3, no grupos FLEP e FLT, respectivamente (p=0,038) (Tabela 2). A srie como

um todo, teve 0,9 episdios de meningite por paciente.

A densidade de incidncia de meningite antes do tratamento cirrgico foi

de 0,1 e 0,2 episdios por paciente-ms para os casos de FLEP e FLT,

respectivamente (p=0,016) (Tabela 2).

TABELA 2
Comparao das variveis quantitativas com o tipo de fstula.

FLEP FLT Valor-

COVARIVEL
Mdia Dp Mnimo Mediana Mximo Mdia Dp Mnimo Mediana Mximo p

Idade (anos) 50,3 8,9 33,0 49,0 69,0 22,3 14,9 3,0 18,0 60,0 <0,001

Tempo at a
primeira cirurgia 28,9 50,2 0,5 11,0 228,0 12,4 15,5 0,7 5,0 60,0 *0,166
(meses)
N de episdios
de meningite /
0,6 1,3 0,0 0,0 5,0 1,3 1,4 0,0 1,0 5,0 *0,038
paciente antes
da cirurgia
DI da meningite
antes da cirurgia 0,1 0,2 0,0 0,0 1,0 0,2 0,3 0,0 0,1 1,0 *0,016
(paciente-ms)
Tempo de
seguimento
70,0 53,0 4,0 45,5 158,0 72,3 49,4 10,0 53,0 165,0 *0,689
aps a cirurgia
(meses)
Legenda: * indica teste Mann-Whitney, Dp: desvio padro
 Artigo 1 84

Resultados cirrgicos

Dentre os 49 pacientes, 18 (36,7%) cursaram sem fechamento, com

reabertura da brecha steo-menngea ou com o surgimento de novo local de FL,

aps a primeira cirurgia.

As tabelas 3 e 4 apresentam variveis escolhidas para avaliar a chance de

recidiva da FL na casustica como um todo. No houve diferena estatstica para

quaisquer destes fatores, quais sejam: tipo de etiologia (FLEP ou FLT),

localizao anatmica da leso steo-menngea, idade, tempo entre o

diagnstico e a cirurgia, nmero de episdios de meningite, densidade de

incidncia de meningite. O tempo de seguimento dos doentes que cursaram ou

no com recidiva foi o mesmo (71,5 e 70,8 meses, respectivamente).

TABELA 3
Comparao das variveis categricas com recidiva da fstula liqurica

RECIDIVA
COVARIVEL SIM NO Valor-p OR IC
n % n % 95%
Fstula
Espontnea 10 55,6 16 51,6 0,790 1,2 0,3 a 4,4
Traumtica 8 44,4 15 48,4 1,0
Localizao da Fstula at a
primeira cirurgia
1) Esfenoide 7 46,8 11 35,5 0,261 ...
Etmoide 2 13,3 10 32,3
Lmina Crivosa 2 13,3 3 9,7
Frontal 2 13,3 5 16,1
Etmoide e outros 2 13,3 2 6,4
2) Esfenoide 7 46,7 11 35,5 0,466 1,6 0,4 a 6,7
Outros locais 8 53,3 20 64,5 1,0
Legenda: * indica teste exato de Fisher, OR: odds ratio, IC: intervalo de confiana

Os 18 pacientes que no obtiveram sucesso na primeira cirurgia foram

submetidos a um segundo procedimento e, em um caso, a uma terceira

interveno cirrgica. Aps as reintervenes, obteve-se a cura em 91,8% dos

casos de toda a presente srie. Os quatro casos (8,2%) que permaneceram sem
 Artigo 1 85

fechamento da FL eram do grupo de FLEP e tinham a leso steo-menngea

localizada no seio esfenoide. Este ltimo dado no apresentou diferena

estatstica quando comparado localizao dos demais seios isoladamente

(p=0,261). Entretanto, quando se dividiu os doentes em um grupo de leses do

seio esfenoide e outro em leses no esfenoidais, houve diferena estatstica

significativa (P=0,019).

TABELA 4
Comparao das variveis quantitativas com recidiva da fstula liqurica

RECIDIVA
COVARIVEL SIM NO Valor-p
Mdia Dp Mediana Mdia Dp Mediana
Idade (anos) 35,2 19,5 40,0 38,3 18,2 42,0 0,585
Tempo at a primeira cirurgia
19,9 33,4 11,0 21,9 41,8 6,0 *0,828
(meses)
DI da meningite antes da cirurgia
0,2 0,3 0,0 0,1 0,2 0,0 *0,748
(paciente-ms)
N de episdios de meningite /
0,7 0,9 0,0 1,1 1,6 0,0 *0,820
paciente antes da cirurgia
Tempo de seguimento aps a
71,5 53,6 63,0 70,8 50,0 53,0 *0,909
cirurgia (meses)
Legenda: * indica teste Mann-Whitney, Dp: desvio padro, DI: densidade de incidncia.

DISCUSSO

Idade e sexo

A comparao de idade e sexo entre os dois grupos constitudos neste

trabalho mostrou que a FLT predominou em homens jovens. Tal achado j foi

reportado por outros autores e seria esperado, pois se sabe que o traumatismo
(8,12,13)
craniano mais comum nesta faixa etria e sexo . Por outro lado, FLEP
 Artigo 1 86

ocorreu numa proporo de doze mulheres para cada homem e com idade mdia

de 50 anos. Este dado tambm est de acordo com os da literatura, embora nos

trabalhos anteriores o predomnio do sexo feminino tenha chegado a, no mximo,

6,5 mulheres para um homem (6,8, 9,13-16).

Sintomatologia

A FL pode se manifestar por dois sintomas principais: RLR ou meningite. A

RLR clssica caracterizada por um lquido claro, que goteja por uma nica

narina, de maneira intermitente e relacionada com a posio da cabea. Na

presente srie, o gotejamento foi unilateral em todos os casos de FLEP, enquanto

30% dos pacientes do grupo de FLT relataram que a RLR foi bilateral. Apenas um

caso do segundo grupo no relatou RLR. Na coleta dos dados, os autores no

pesquisaram, especificamente, se a RLR fora o primeiro sintoma. Em alguns

casos, a procura mdica foi motivada por meningite, s vezes recorrente, e, na

entrevista, o dado da RLR foi extrado aps pergunta especfica do mdico.

Nessa situao, freqente que os doentes no valorizem a RLR at que

perguntados especificamente sobre o sintoma. Nos pacientes do primeiro grupo,

a meningite foi menos frequente, o tempo de sintoma mais prolongado (embora

sem significncia estatstica) e eles passaram por vrios mdicos relatando sua

queixa mais repetidamente. Portanto, acredita-se que as informaes tenham

sido mais precisas. Por outro lado, uma vez que os dados foram coletados

retrospectivamente, j na fase aps a resoluo da RLR, possvel que alguns

pacientes no se lembrassem bem destes dados semiolgicos, em especial nos

pacientes do segundo grupo, nos quais os sintomas de meningite, sendo mais

freqentes e graves, poderiam fazer com que a RLR fosse subestimada. Desse

modo, a manifestao bilateral da RLR relatada pelos pacientes com FLT pode
 Artigo 1 87

ser apenas impreciso de informao. Contudo, teoricamente, a leso steo-

menngea pode ser maior na etiologia traumtica e, como a fratura pode cruzar a

linha mediana, no seria impossvel que a sada do liquor se desse por ambas as

narinas.

Tempo de sintomas

O perodo do incio dos sintomas at o tratamento cirrgico foi muito

varivel nos dois grupos, com pacientes tendo o diagnstico em menos de um

ms e outros aps muitos anos de RLR. Notou-se um tempo mais curto no grupo

das FLT (12,4 meses) em comparao com o grupo de FLEP (28,9 meses),

embora sem significado estatstico. Pode-se explicar esta diferena pelo fato do

paciente que sofreu um trauma craniano prvio j ter sido alertado para a

possibilidade de FL. Assim, ao primeiro sinal de RLR ou de meningite a relao

causal pde ser suspeitada. Na literatura pesquisada, encontraram-se casusticas

com intervalos de tempo to amplos como no presente trabalho. Entretanto, as

referidas sries apresentaram etiologias variadas, no sendo feita a comparao

(1, 9,16-21)
entre FLEP e FLT . No trabalho de Scholsem et al., contendo apenas

casos traumticos, foi notado o perodo mdio de sintomas de 43 meses aps o

acidente nos pacientes que se apresentaram com RLR, enquanto aqueles que se

manifestaram com meningite, esta propiciou o diagnstico da FL 34 meses aps

o evento traumtico (8).

Localizao da fstula liqurica

sabido que a comunicao do espao subaracnoideo com as vias

areas pode se desenvolver para qualquer dos seios paranasais (frontal, etmoide

ou esfenoide) ou diretamente na cavidade nasal pela regio da lmina crivosa. A

distribuio da frequncia de cada topografia pode estar relacionada etiologia.

 Artigo 1 88

No presente trabalho, houve diferena estatisticamente significativa na

localizao da FL entre os dois grupos. Oitenta e cinco por cento das FLT

encontraram-se na regio fronto-etimoidal e cribriforme. Tal achado compatvel

com a literatura, uma vez que a localizao esfenoidal pouco frequente na FLT
(8,15,22)
. Por outro lado, os dados dos artigos pesquisados apontam para o

predomnio na regio da lmina crivosa, o que correspondeu, na presente srie,

terceira topografia quanto frequncia (9,5%) (8,22).

Quanto localizao das FLEP, houve ntido predomnio na regio do seio

esfenoide (60%). Na literatura, nota-se que a frequncia da topografia da brecha

steo-menngea varia ao longo dos anos. Artigos das dcadas de 1980 e 1990
(4, 6,18)
afirmam uma predominncia na regio cribriforme . Artigos mais recentes
(9,21,23)
apontam uma maior frequncia no seio esfenoide . A nica exceo o

artigo de Kirtane et al. de 2005, no qual a localizao na regio cribriforme esteve

(22)
presente em 75,8% dos casos de FLEP . Esta mudana histrica pode estar

relacionada melhoria dos mtodos propeduticos, que passaram a explorar

melhor o seio esfenoidal, facilitando o diagnstico.

Meningite

A incidncia de meningite bastante varivel na literatura, e sua relao

com a etiologia pouco clara. Na presente casustica, 43% dos pacientes tiveram

pelo menos um episdio de infeco menngea. Abscesso ou empiema no foi

observado em nenhum caso. Comparando com a literatura, encontrou-se apenas

um trabalho com incidncia mais elevada (47%). Entretanto, a srie apresentava

(24) (1,5,10,
apenas 15 pacientes . Nos demais artigos, a incidncia foi de 6% a 40%
12, 22,25,26)
. Por outro lado, embora seja comum referir que FL pode levar a

meningite recorrente, apenas dois dos trabalhos pesquisados apresentaram este

 Artigo 1 89

dado detalhadamente. Hubbard et al. tiveram oito em onze casos com mais de

um episdio de meningite (28% entre todos os pacientes e 72% daqueles que

(5)
tiveram infeco) . Lopatin et al. descreveram quatro casos de meningites

mltiplas (19% do total de pacientes e 36% daqueles que apresentaram algum

episdio infeccioso)(9). Na presente srie, meningites mltiplas ocorreram em

24% dos pacientes, e em 57% daqueles que cursaram com infeco menngea.

Quando analisado cada grupo separadamente, observou-se diferena

estatisticamente significativa. Infeco menngea ocorreu em 27% e 61% dos

pacientes dos grupos um e dois, respectivamente (p=0,040). A diferena entre os

dois grupos tambm foi significativa quando se comparou a frequncia de

meningites mltiplas (12% contra 39% nos casos de FLEP e FLT,

respectivamente com p=0,030). Segundo Hubbard et al., a meningite foi mais

(5)
comum nos casos de etiologia traumtica (cinco em seis pacientes) . Para

Cassiano e Jassir, o grupo de FLEP teve 50% de infeco enquanto o grupo de

(20)
FL iatrognica teve 33% . Entretanto, os dois trabalhos tiveram casusticas

pequenas que no permitiram anlise estatstica. Artigos de sries com etiologia

especfica mostram incidncia de meningite na FLEP variando de 20 a 52%

(6,9,14,16,17,27)
. Na grande srie de Scholsem et al. de FLT, os autores observaram

5% de meningite nos casos agudos e 70% nos tardios (8).

Levando-se em conta o fato de que infeces menngeas podem recorrer,

fez-se o clculo somando-se o nmero de episdios ocorridos e dividindo entre

todos os pacientes. O resultado foi de 0,6 e 1,3 episdios por paciente nos

grupos de FLEP e FLT, respectivamente, demonstrando mais uma vez diferena

significativa entre eles.

 Artigo 1 90

Por outro lado, considerando que a chance de uma infeco ocorrer pode

estar relacionada com o tempo de exposio ao risco, identificar-se apenas a

incidncia como demonstrado acima pode no ter significado. O tempo de

exposio corresponde ao perodo compreendido entre o incio do sintoma e o

tratamento cirrgico. Embora tenha havido diferena entre os dois grupos, esta

no foi considerada estatisticamente significativa (p=0,166). A fim de demonstrar

tais dados de maneira mais precisa, calculou-se a densidade de incidncia de

meningite que correspondeu razo entre o nmero de casos novos de

meningite e o total de paciente-tempo. No primeiro grupo, o valor foi de 0,1;

enquanto no segundo, foi de 0,2 episdios de meningite por paciente-ms. Isso

corresponde a dizer que a chance mdia de ocorrncia de meningite foi duas

vezes maior em portador de FLT em relao ao de FLEP.

Podem-se levantar duas suposies para explicar a diferena encontrada

entre os tipos de FL. A hipertenso intracraniana, que se associa FLEP, poderia

forar a herniao do tecido cerebral contra a brecha steo-menngea,

tamponando-a de maneira intermitente. Ao mesmo tempo, uma vez que o tecido

cerebral recoberto por pia-mter, esta membrana, embora fina, o protegeria da

invaso bacteriana e formao de abscesso cerebral. Desta maneira, a FLEP

teria menor chance de se complicar com meningite. Por outro lado, o mecanismo

de formao da FLT pode levar a uma abertura steo-menngea maior que na

FLEP. Por consequncia, teoricamente, a chance de asceno de bactrias ao

espao subaracnideo poderia ser maior. Uma vez que o tamanho das leses

steo-menngeas dos pacientes deste trabalho no foi avaliado, no foi possvel

confirmar tal suposio.

 Artigo 1 91

Resultados cirrgicos

No presente trabalho todos os pacientes foram submetidos, pelo mesmo

cirurgio, ao fechamento cirrgico da FL por via endonasal. A taxa de sucesso da

primeira interveno foi de 63,3% subindo para 91,8% aps reoperao.

Comparando com diversas sries da literatura em que foi utilizada a mesma

tcnica, encontram-se resultados que variaram de 76 a 100% aps a primeira

(1,9,10,18-20,22,26-
interveno, e 86 a 100% aps o segundo procedimento cirrgico
30)
.

A presente srie teve um nmero significativo de pacientes com FLT que

foram perdidos no seguimento e, portanto, excludos da casustica. De uma

maneira geral, todos os pacientes eram orientados a voltar caso notassem

recorrncia da RLR ou novo episdio de meningite. Assim, especula-se que a

maioria daqueles que no voltaram estejam curados. Por outro lado, aqueles em

que as FL recorreram voltaram no seguimento a longo prazo e, desse modo,

foram includos no trabalho. Uma vez reoperados, permaneceram em

acompanhamento, mesmo que tivessem sido curados. Assim, possvel que a

taxa de sucesso na primeira interveno cirrgica seja maior, ao mesmo tempo

em que se explica a taxa de sucesso da reoperao ser semelhante da

literatura.

O perodo de tempo mdio em que ocorreu a recidiva (considerado como

intervalo entre a primeira e a segunda interveno) foi de 10,7 meses, com

mnimo de 0,5 e mximo de 31 meses. Este dado pouco detalhado na literatura.

(18,29)
Quatro casos de dois artigos ocorreram entre 2 semanas e 8 meses .

Garca-Uria et al. publicaram tempo mdio de recorrncia de 4,2 anos em

pacientes submetidos ao fechamento por via transesfenoidal em casos de FL

 Artigo 1 92

(16)
associadas a sela vazia e leso steo-menngea situada no seio esfenoide .

Portanto, quando se avalia recidiva, importante observar o tempo de

seguimento. Na meta-anlise, publicada em 2000 com quatorze trabalhos mais

expressivos, o perodo mdio de acompanhamento foi de 13 a 31 meses.

Sabendo que a recorrncia pode vir a muito longo prazo, possvel que as taxas

de sucessos dos trabalhos reportados nesta meta-anlise viessem a cair com o

tempo. Na presente casustica, a mdia de tempo de acompanhamento foi de 71

meses. Dessa maneira, mesmo aqueles que apresentaram recidivas tiveram

longo perodo de seguimento aps a segunda interveno cirrgica.

Tentou-se avaliar se haveria diferena no resultado final do tratamento

entre os dois grupos do estudo. A princpio no houve diferena significativa.

Contudo, o nmero de doentes tratados e que no puderam ser includos na srie

por terem se perdido no acompanhamento foi maior no grupo de FLT. Conforme

exposto anteriormente, considerando-se que muitos deles tenham ficado curados,

possvel que exista diferena entre estas duas etiologias. Como na maioria dos

artigos as sries no so grandes e tm taxas de insucesso baixas, fica difcil

avaliar, do ponto de vista estatstico, se existe diferena entre a duas categorias

de FL.

Foi avaliado se a topografia da brecha steo-menngea estaria relacionada

a causa de insucesso. Uma vez que a visibilizao e o fechamento parecem ser

mais difceis em leses do seio esfenoide (particularmente quando situadas na

parede lateral de seio muito aerado), fez-se a comparao entre este seio e os

demais. Em relao recidiva no houve diferena estatstica (p=0,466).

Entretanto, em relao cura, notou-se que os quatro casos que no tiveram

 Artigo 1 93

sucesso tinham a FL situada no seio esfenoide. Este dado foi considerado

estatisticamente significativo (p=0,019).

Por outro lado, alguns autores tm demonstrado que hipertenso

intracraniana ps-operatria pode ser fator responsvel por insucesso cirrgico

(10,26,31)
. Considerando que a hipertenso intracraniana parece estar relacionada

com a gnese da FLEP, possvel que isso explique o fato dos quatro doentes

que no tiveram cura fossem do grupo um. Uma vez que a medida da presso

intracraniana no foi realizada, no h subsdios para confirmar este dado.

CONCLUSO

Os dados do presente trabalho demonstraram que pacientes com FLEP e

FLT tiveram perfis clnicos e epidemiolgicos distintos. No primeiro grupo

predominaram doentes do sexo feminino, de meia idade, com FL localizadas

preferencialmente no seio esfenoide e que tiveram chance inferior de

desenvolverem meningite. No segundo grupo, os pacientes foram, em geral, do

sexo masculino, jovens, com FL situadas preferencialmente na regio fronto-

etmoidal e cribriforme, apresentando chances duas vezes maiores de

desenvolvimento de meningite.

Quanto ao resultado do tratamento cirrgico, no foi possvel demonstrar

diferena entre os dois tipos de FL. Entretanto, quando a leso steo-menngea

esteve localizada no seio esfenide, a chance de cura foi menor que em relao

s demais topografias.
 Artigo 1 94

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 ARTIGO 2

ESTUDO TOMOGRFICO DA BASE DO CRNIO

NA FSTULA LIQURICA ESPONTNEA PRIMRIA
 Artigo 2 99

INTRODUO: A fisiopatologia da fstula liqurica espontnea primria (FLEP)

da base anterior do crnio ainda pouco conhecida. Alteraes morfolgicas
focais na regio foram descritas, podendo corresponder a pontos de fragilidade
que predisporiam formao do trajeto fistuloso. O presente trabalho teve o
objetivo de avaliar a existncia de alteraes anatmicas globais e focais na
base do crnio que poderiam contribuir para a gnese deste tipo de fstula
liqurica.
CASUSTICA E MTODO: Um grupo de 20 pacientes portadores de FLEP foi
comparado com outro de 20 indivduos normais de mesmo sexo e idade. A partir
de imagens de tomografia computadorizada foram feitas as seguintes avaliaes
e medidas: ngulos dos ossos petrosos e da base nos planos sagital e coronal,
dimetros ntero-posterior e mdio-lateral da base anterior, da sela trcica e do
seio esfenoide, profundidade das fossas nasais, pneumatizao do recesso
lateral do seio esfenoide, posio da crista Galli e estado do dorso selar. Peso,
estatura e ndice de massa corporal (IMC) tambm foram comparados.
RESULTADOS: Em relao s medidas dos ngulos, dimetros da fossa
craniana anterior, do seio esfenoide ou na profundidade das fossas nasais no
houve diferena estatstica entre os grupos. A pneumatizao do recesso lateral
do seio esfenoide foi mais frequente no grupo de casos que no controle, mas sem
alcanar significado estatstico (55% e 25%, respectivamente, p=0,053). O dorso
selar esteve erodido em 30% dos casos de FLEP e intacto em todos os controles
(p=0,020). A altura selar foi maior no grupo de FLEP (1,0 cm contra 0,8 cm,
p=0,002). Todos os casos de fstula liqurica apresentaram peso acima do
normal; 50% estavam na categoria de obesos. O IMC mdio dos portadores de
FLEP foi maior que o dos casos controle (p=0,003).
CONCLUSES: No foram constatadas alteraes globais na base do crnio de
portadores de FLEP. Notou-se aumento da altura da sela trcica e eroso do seu
dorso, o que sugerem sndrome de sela vazia e hipertenso intracraniana. O IMC
foi maior que no grupo controle, corroborando a associao da obesidade com
FLEP.

Palavras-chave: Fstula liqurica Base do crnio Tomografia computadorizada

Sela vazia Hipertenso intracraniana benigna.
 Artigo 2 100

STUDY OF THE SKULL BASE IN PRIMARY SPONTANEOUS

CEREBROSPINAL FLUID FISTULA

BACKGROUND AND PURPOSE: Little is known about the pathophysiology of

primary spontaneous cerebrospinal fluid fistula (PSF). Focal morphological
alterations of the skull base have been reported; they could correspond to
breaching points that could predispose to the fistula formation. The purpose of this
sutdy was to evaluate the existence of anatomical alterations in the skull base that
could contribute to the formation of this type of fistula.
MATERIAL AND METHODS: Twenty patients with PSF were compared to 20
normal control individuals of same age and sex. We evaluated and measured the
following aspects through computed tomography images: petrous bone and skull
base angles in the sagital and coronal planes, anteroposterior and mediolateral
diameters of the anterior base, sella turcica and sphenoid sinus, depth of nasal
fossae, pneumatization of the lateral recess of the sphenoid sinus, position of the
crista Galli, status of the dorsum sella. Weight, height and body mass index (BMI)
were also compared.
RESULTS: There was no statistical difference when comparing the angles and
diameters of the anterior base and sphenoid sinus and depth of nasal fossae.
Pneumatization of the lateral recess of the sphenoid sinus was more frequent in
the case group, though it did not reach statistical significance (55% and 25%,
respectively, p=0,053). Dorsum sella was eroded in 30% of the PSF cases and
intact in all control patients (p=0,020). Sellar height was larger in patients with
PSF (1,0 cm versus 0,8 cm, p=0,002). All PSF patients were overweight and 50%
were classified as obese. Mean BMI was higher in PSF patients (p=0,003).
CONCLUSIONS: We did not find global alterations in the skull base of PSF
patients; however, we did find increase in the height of the sella turcica and
erosion of the dorsum sella, which suggest a relationship with empty sella
syndrome and intracranial hypertension. BMI was higher in PSF patients,
confirming the association between PSF and obesity.

Key words: cerebrospinal fluid fistula skull base computed tomography

empty sella benign intracranial hypertension
 Artigo 2 101

INTRODUO

Fstula liqurica espontnea primria (FLEP) da base anterior do crnio

definida como a comunicao entre o espao subaracnideo e a cavidade nasal

(1)
ou seios paranasais sem etiologia determinada . Acredita-se que para o

desenvolvimento deste tipo de fstula liqurica (FL) seria necessria a juno de

dois fatores: 1) uma predisposio anatmica na base do crnio, caracterizada

por uma fragilidade e 2) a elevao da presso intracraniana promovendo a

abertura da base do crnio em seu ponto mais frgil, com consequente sada do
(1-4)
liquor . A FLEP apresenta menor incidncia que os demais tipos de FL e,

portanto, a maioria dos artigos contm sries pequenas que prejudicam seu

estudo detalhado. Por outro lado, acredita-se que a taxa de insucesso no

tratamento cirrgico seja maior nesta categoria em relao s demais,

especialmente devido associao de hipertenso intracraniana ou

particularidades anatmicas do seio esfenoide, onde predominam (5-8).

A maioria das publicaes sobre FLEP relata alteraes pontuais na regio

(1-4,9-11)
cribriforme ou no seio esfenoide . Entretanto, nenhum estudo foi feito de

toda a base craniana anterior. O presente trabalho teve como objetivo avaliar a

anatomia da base do crnio, por meio de tomografia computadorizada, em

pacientes portadores de FLEP e compar-los com um grupo controle normal.

CASUSTICA E MTODOS

No perodo de 1993 a 2008, 98 pacientes foram avaliados e operados de

FL da base anterior do crnio no Hospital das Clnicas da Universidade Federal

 Artigo 2 102

de Minas Gerais. Deste grupo, 30 casos foram considerados como portadores de

FLEP de acordo com os seguintes critrios: 1) presena de rinoliquorreia, clara,

unilateral e intermitente; 2) ausncia de histria de traumatismo craniano ou

outras etiologias nos exames de imagem que pudessem explicar a origem da FL;

3) presena de FL identificada por exames de imagem e/ou no transoperatrio.

Aps reviso dos pronturios e contato telefnico, 20 pacientes aceitaram

participar do trabalho, constituindo, assim, o grupo de casos. Foram 19 mulheres

e um homem, com idade mdia de 51,6 anos (mnimo: 40 e mximo: 69 anos).

Um grupo controle de 20 indivduos normais pareados em relao ao sexo

e idade foi constitudo para fins de comparao. Eram pessoas que realizaram a

tomografia computadorizada (TC) para avaliao de sinusopatias inflamatrias ou

inespecficas.

Todos os 40 indivduos foram submetidos ao exame de TC da regio dos

seios paranasais, utilizando mesmo aparelho e protocolo. No momento do

exame, eles foram pesados, medidos e foi calculado o ndice de massa corporal

(IMC), o qual corresponde ao peso em quilogramas dividido pelo quadrado da

altura em metros. Considerou-se normal o valor do ndice igual ou menor que

24,9 Kg/m2. Valor entre 25 e 29,9 Kg/m2 foi denominado como sobrepeso e

aquele indivduo cujo IMC foi igual ou superior a 30 Kg/m2 foi considerado obeso
(12,13)
.

As TC foram realizadas no tomgrafo multislice Somatom Sensation

(Siemens), de 40 canais e matriz de 512 x 512. Foi adquirido um volume de 40 x

0,6 mm, com pitch 0,9 resultando em cortes de 0,75 mm. A partir deste volume,

foram reconstrudos cortes axiais de 3 mm de espessura paralelos ao plano

horizontal de Frankfurt, que corresponde ao plano que passa pelo rebordo

 Artigo 2 103

orbitrio inferior e o meato acstico externo. A partir destes, realizaram-se as

reconstrues sagitais medianas e coronais perpendiculares ao referido plano. As

imagens foram fotografadas em janela ssea e filtro prprio dos seios paranasais.

A partir das imagens tomogrficas, realizaram-se mensuraes nas

estruturas da base do crnio. A escolha destes planos e os parmetros das

variveis seguiram o mtodo utilizado por Lang em seus estudos

anatmicos(14,15).

As variveis tomogrficas quantitativas foram:

1. ngulo da base anterior do crnio no plano sagital: formado pelo

encontro de duas linhas no centro da sela trcica. A primeira originada

no nsion, e a segunda na borda anterior do forame magno (figura 1A)

2. ngulo da base anterior do crnio no plano coronal: formado por duas

linhas opostas partindo da base da crista Galli e tangenciando o

assoalho da fossa anterior no plano coronal. (figura 1B)

3. ngulo dos ossos petrosos: formado por duas linhas opostas partindo

do dorso selar, tangenciando a margem superior dos ossos petrosos

at a depresso ssea causada pela juno dos seios transverso e

sigmoide. (figura 1C)

4. Profundidade das fossas olfatrias direita e esquerda: distncia vertical

da face interna da lmina crivosa at a altura do teto do seio etmoide

adjacente.

5. Dimetro ntero-posterior da base anterior do crnio: medida da

distncia do forame cego at o tubrculo da sela trcica, na linha

mediana. (figura 1D)

 Artigo 2 104

A B

117

126

D1 = 4,50 cm D2 = 4,96 cm

C D

101

Figura 1: Tomografias computadorizadas do crnio. A e B) reconstrues

multiplanares, C e D) reconstrues tridimensionais. Exemplos de medidas
da base do crnio: A) ngulo sagital, B) ngulo coronal, C) ngulo dos
ossos petrosos, D) dimetros ntero-posterior (D1) e mdio-lateral (D2).

6. Dimetro mdio-lateral da base anterior do crnio: maior medida

perpendicular linha mediana, partindo do plano sagital at o incio da

calvria frontal. (figura 1D)

7. Dimetro ntero-posterior da sela trcica: medida do tubrculo da sela

trcica at o dorso selar, no plano sagital. (figura 2A)

8. Dimetro spero-inferior da sela trcica: maior medida perpendicular

linha tubrculo-dorso at o assoalho selar, no plano sagital. (figura 2A)

9. Dimetro do seio esfenoide: maior medida horizontal entre as paredes

laterais do seio esfenoide em corte coronal ao nvel dos forames

redondos. (figura 2D,E,F)

 Artigo 2 105

As variveis tomogrficas categricas ou qualitativas foram:

1. Posio da crista Galli: esta poderia estar retilnea na linha mediana ou

inclinada, conforme avaliao em corte coronal.

2. Estado anatmico do dorso selar: este poderia ser intacto ou erodido,

conforme observado nas reconstrues sagital e tridimensional. (figura

2B,C)

3. Projeo da parede lateral do seio esfenide, alm do forame redondo

visto em coronal: corresponde aerao ou no do recesso lateral do

referido seio. (figura 2D,E,F)

D1 = 1,03 cm D2 = 1,35 cm
A B C

D = 3,57 cm D = 6,17 cm D = 3,93 cm

D E F

Figura 2: Tomografias computadorizadas do crnio. A) Exemplo de medidas dos dimetros

ntero-posterior (D1) e spero-inferior (D2) da sela trcica, B) exemplo de dorso selar erodido
na reconstruo multiplanar sagital, C) exemplo de dorso selar erodido na reconstruo
tridimensional (mesmo caso que em B), D,E,F) exemplos de medidas de seios esfenoides. D)
no h projeo lateral aos forames redondos, E) existe aerao bilateral dos recessos
laterais, mas sem fstula liqurica, F) nota-se pneumatizao do recesso lateral esquerdo,
com brecha steo-menngea na regio ntero-medial da fossa mdia. (setas largas: dorso
selar erodido, setas pequenas e retilneas: forames redondos, seta longa e curvilnea: brecha
steo-menngea).
 Artigo 2 106

Estas variveis foram utilizadas na comparao entre os dois grupos

(casos e controles). Posteriormente, o grupo de FLEP foi subdividido em FL

situadas no seio esfenoide (13 casos) e no esfenoidais (7 casos). Estes novos

subgrupos foram comparados entre si utilizando-se as mesmas variveis.

Anlise estatstica

Na comparao entre a varivel resposta categrica e as

covariveis quantitativas foi utilizado o teste t-student, j que as suposies de

normalidade e homocedasticidade foram verificadas utilizando o teste de

Kolmogorov-Smirnov e o de Levene, respectivamente.

As comparaes entre a varivel resposta e covariveis na forma

categrica foram feitas a partir de tabelas de contingncia, sendo aplicado a elas

o teste qui-quadrado de Pearson para comparao de propores. Quando uma

das frequncias esperadas foi menor que 5, aplicou-se o teste de Fisher. A

categoria considerada como padro foi indicada nas tabelas de resultados com o

valor 1,0 na coluna dos valores de odds ratio (OR).

As comparaes entre FL esfenoidal e no esfenoidal, para

covariveis quantitativas foram feitas utilizando o teste ANOVA, j que as

suposies de normalidade foram verificadas. Para as covariveis categricas

utilizou-se o teste de Fisher, j que todas as frequncias esperadas foram

menores que 5.

Aspecto tico

Este projeto de pesquisa, assim como seu termo de consentimento livre e

esclarecido foram previamente aprovados pelo comit de tica em pesquisa

(COEP) da Universidade Federal de Minas Gerais, em 10 de agosto de 2005, sob

o parecer nmero: ETIC 053/05.

 Artigo 2 107

RESULTADOS

A tabela 1 mostra o peso, a altura e o IMC dos dois grupos. Os pacientes

com FLEP apresentaram peso mdio de 80 16 kg (mediana: 74,5, mnimo: 61 e

mximo: 122 Kg) e IMC de 32 6,5 Kg/m2 (mediana: 29,5, mnimo: 25 e mximo:

50 Kg/m2). No grupo controle, o peso mdio foi de 67,2 Kg (mediana: 66,5,

mnimo: 39 e mximo: 96 Kg) e o IMC de 26,3 Kg/m2 (mediana: 25,5, mnimo: 19

e mximo: 38 Kg/m2). Observou-se diferena estatisticamente significativa para

ambos os valores com p=0,009 e 0,003, respectivamente. Por outro lado, a

estatura mdia e mediana foi semelhante nos dois grupos: 1,6 m.

Dentre os pacientes, nenhum apresentou IMC normal ( 24,9 Kg/m2).

Cinquenta por cento estavam com sobrepeso (IMC entre 25 e 29,9 Kg/m2) e os

outros 50% na faixa dos obesos (IMC 30 Kg/m2). Em relao aos controles, os

indivduos foram divididos entre as categorias normal, de sobrepeso e obeso na

proporo de 40%, 40% e 20%, respectivamente.

Quanto s demais variveis quantitativas, no houve diferena entre os

grupos, exceo do dimetro spero-inferior da sela trcica. No grupo de FLEP

a altura mdia da sela foi de 1,0 0,2 cm, enquanto no grupo controle foi de 0,8

0,2 cm (p=0,002). (tabela 1)

O estado do dorso selar foi considerado parcial ou totalmente erodido em

seis casos de FLEP (30%) e inalterado nos demais. No grupo controle, todos os

indivduos apresentaram dorso selar preservado (p=0,02) (tabela 2).

A posio da crista Galli e a aerao do recesso lateral do seio esfenoide

foram iguais nos dois grupos (tabela 2).

 Artigo 2 108

TABELA 1
Comparao das variveis quantitativas entre os grupos de FLEP e controle.

FLEP CONTROLE
COVARIVEL Valor-p
Mdia Dp Mediana Mdia Dp Mediana
Idade (anos) 51,7 8,3 49,0 49,9 10,7 50,0 0,565
Peso (Kg) 80,0 16,0 74,5 67,2 13,5 66,5 0,009
Estatura (metros) 1,6 0,1 1,6 1,6 0,1 1,6 0,779
IMC (Kg/metros2) 32,0 6,5 29,5 26,3 4,7 25,5 0,003
ngulo no plano sagital (graus) 131,7 5,9 131,5 128,9 5,1 129,0 0,117
ngulo dos ossos petrosos (graus) 104,2 6,5 104,5 103,4 4,8 104,5 0,661
ngulo no plano coronal (graus) 111,6 8,7 111,5 109,5 7,5 109,5 0,407
Profundidade Fossa olfatria direita (cm) 0,6 0,3 0,6 0,5 0,2 0,5 0,103
Profundidade Fossa olfatria esquerda (cm) 0,6 0,3 0,4 0,5 0,2 0,5 0,290
Dimetro AP da sela trcica (cm) 1,1 0,2 1,1 1,1 0,1 1,1 0,463
Dimetro SI da sela trcica (cm) 1,0 0,2 1,0 0,8 0,2 0,8 0,002
Dimetro AP da base anterior (cm) 4,7 0,3 4,8 4,7 0,3 4,7 0,660
Dimetro ML da base anterior (cm) 4,7 0,2 4,7 4,5 0,3 4,6 0,050
Dimetro do seio esfenide (cm) 4,3 1,7 4,0 3,7 0,9 3,4 0,159
Legenda: Dp: desvio padro, IMC: ndice de massa corporal, AP: ntero-posterior, SI: spero-inferior, ML:
mdio-lateral

Ao se dividir os portadores de FLEP em dois subgrupos esfenoidais (13

casos) e no esfenoidais (7 casos) e compar-los entre si, no houve diferenas

estatsticas em relao ao peso (82,2 Kg e 75,7 Kg, respectivamente) ou IMC

(32,6 Kg/m2 e 30,7 Kg/m2, respectivamente).

Comparando aspectos anatmicos considerados como diferenas

potencialmente importantes entre os dois subgrupos, tambm no houve

diferena estatstica. O dimetro do seio esfenoide foi de 4,6 cm e 3,7 cm, nos

subgrupos esfenoidal e no esfenoidal respectivamente. A posio da crista Galli,

a aerao do recesso lateral do seio esfenoide e o estado do dorso selar foram

semelhantes nos dois subgrupos.

 Artigo 2 109

TABELA 2
Comparao das variveis categricas entre os grupos de FLEP e controle.
FLEP CONTROLE
COVARIVEL Valor-p OR IC 95%
n % n %
Posio da Crista Galli
Inclinada 4 20,0 3 15,0 *1,000 1,4 0,2 a 9,8
Mediana 16 80,0 17 85,0 1,0
Estado do dorso selar
Intacto 14 70,0 20 100,0 *0,020 ... ...
Erodido 6 30,0 0 0,0 ...
Recesso lateral pneumatizado
Sim 11 55,0 5 25,0 0,053 3,7 0,8 a 17,7
No 9 45,0 15 75,0 1,0
Legenda: *: indica Teste Exato de Fisher, OR: odds ratio, IC: intervalo de confiana

DISCUSSO

Alteraes anatmicas da base do crnio na gnese da FLEP

O conhecimento da fisiopatologia da FLEP permanece um grande desafio

(1)
desde seus primeiros relatos . Os diversos autores que estudaram esta

entidade tentaram definir alteraes na base do crnio que pudessem predispor

(1-4)
ao desenvolvimento da brecha steo-menngea . De uma maneira geral, tais

alteraes sempre foram descritas como focais. O presente trabalho tentou

avaliar se existiria alguma alterao global na base do crnio destes pacientes.

Paralelamente, tentou-se analisar dados j existentes na literatura, mas, por

terem sido descritos baseados em relatos de casos e pequenas sries, no

tinham slida consistncia.

Alteraes anatmicas globais na base do crnio

O ngulo sagital da base do crnio usado para definir a platibasia.

Embora existam algumas discretas variaes na maneira de medi-lo, neste

 Artigo 2 110

trabalho, usou-se a maneira mais clssica onde o vrtex do ngulo encontra-se

(16)
no centro da sela trcica . Segundo Koenigsberg, o qual mediu tal ngulo em

exames de ressonncia magntica (RM), o valor mdio foi de 129 6, com

variaes de 113 a 143. Considera-se paciente com platibasia quando o ngulo

(16)
superior a 143 . No presente trabalho, com exceo de um paciente, todos

os demais e os indivduos do grupo controle apresentaram medidas normais.

O ngulo da base anterior do crnio no plano coronal no foi retirado de

trabalho prvio. Ele foi criado com o objetivo de se avaliar se a poro mediana

do crnio se encontrava rebaixada nos pacientes com FLEP. No existiu,

contudo, diferena estatstica significativa entre os dois grupos.

Muitas das medidas utilizadas foram baseadas nos trabalhos anatmicos

(15)
desenvolvidos por Lang . Segundo este autor, o ngulo formado pelos ossos

petrosos define crnio curto (braquicrnio) e longo (dolicocrnio) se a medida for

acima de 120 e abaixo de 90, respectivamente. Naquele trabalho anatmico, a

mdia do ngulo dos ossos petrosos foi de 105, semelhana do encontrado no

presente estudo, por meio da TC, tanto no grupo controle (103) como no de

casos (104).

Segundo Lang, o dimetro ntero-posterior da base anterior do crnio

(15)
apresentou valor mdio de 4,2 cm (mnimo: 2,8 e mximo: 5,0 cm) . No

presente estudo, o dimetro ntero-posterior foi semelhante nos dois grupos (4,7

cm), embora com valor mdio um pouco superior ao de Lang. Entretanto,

permaneceu dentro da faixa da normalidade apresentada por este autor. O

dimetro mdio-lateral foi de 4,7 e 4,5 cm nos grupos de casos e controle,

respectivamente. A anlise estatstica mostrou um p=0,050, que corresponde ao

limite do que tem diferena significativa. Por outro lado, os dois valores esto
 Artigo 2 111

dentro da faixa do normal apresentada por Lang (mdia de 4,7 cm, mnimo: 4,2 e

mximo: 5,6 cm). Dessa maneira, considerou-se a diferena encontrada como

sendo pouco importante.

Pelo exposto acima, observou-se que o grupo controle teve medidas

semelhantes quelas obtidas por outras tcnicas, sejam anatmicas, sejam por

RM. Tal constatao d legitimidade ao mtodo usado. Ao mesmo tempo, ao se

observar que no houve diferena estatstica entre os grupos de casos e controle,

concluiu-se que no existiram alteraes difusas na base do crnio de portadores

de FLEP.

Alteraes anatmicas focais na base do crnio

A regio cribriforme um dos locais onde se desenvolvem as leses

(1, 5, 13,17- 20)
steo-menngeas dos portadores de FLEP . OConnell, em 1964,

acreditou que no local dos orifcios da lmina crivosa, ao redor dos filamentos

nervosos, existiriam apenas aracnoide, dura-mter e a mucosa nasal separando

o espao subaracnoideo da cavidade nasal. O bulbo olfatrio e o lobo frontal

repousando sobre a lmina crivosa impediriam que oscilaes da presso

liqurica abrissem este local de fragilidade. Entretanto, ocorrendo uma atrofia do

bulbo olfatrio (como observado no primeiro de seus casos) ou uma deformidade

na base do crnio que o deslocasse (como no seu segundo caso e outros

relatados na literatura), esta proteo seria perdida e a FL poderia se

desenvolver(1). Dare et al., em 2003, fizeram um estudo histolgico da transio

neural e dural na regio cribriforme de seis cadveres. A dura-mter era mais fina

sobre a lmina crivosa do que na regio do plano esfenoidal. Dura-mter e

aracnoide acompanhavam os filamentos do nervo olfatrio atravs dos 30 a 50

 Artigo 2 112

orifcios sseos da regio. Haveria assim um espao subaracnideo potencial ao

redor destes filamentos o qual se tornaria ausente mais inferiormente tornando-se

completamente obliterado na regio submucosa e mucosa da cavidade nasal. Foi

observado que a dura-mter tornava-se contnua com o peristeo

aproximadamente 1 a 2 mm abaixo da lmina crivosa. Os autores concluram que

este local anatmico se constitua em um ponto de fragilidade natural que poderia

(21)
predispor ao aparecimento de FL espontnea . No presente estudo, fez-se

avaliao morfolgica da regio da lmina crivosa por meio da TC. A

profundidade da fossa olfatria foi definida como a distncia vertical da face

interna da referida lmina at o teto do seio etmoide adjacente. Os valores foram

semelhantes direita e esquerda nos dois grupos. Lang no realizou tais

medidas, mas calculou as distncias da lmina crivosa e do teto do etmoide em

relao linha de base do crnio. Entretanto, a diferena entre estas medidas

corresponde profundidade da fossa olfatria. A partir dos dados de Lang,

realizou-se o referido clculo chegando ao valor de 6 mm, o qual foi semelhante

ao do presente trabalho (15).

Tolley et al. fizeram anlise radiolgica e tomogrfica de dez casos de

FLEP. Cinco pacientes apresentaram trajeto fistuloso pela lmina crivosa e, em

todos, a crista Galli encontrava-se desviada. Os autores concluram que tal

achado poderia ser importante indcio localizatrio na investigao de paciente

(22)
com rinoliquorreia . O presente estudo identificou tortuosidade na crista Galli

com mesma frequncia nos grupos de casos e controle. Ao se comparar os

subgrupos de FL esfenoidais e no esfenoidais, tambm no houve diferena

significativa.
 Artigo 2 113

A localizao de brechas steo-menngeas, comunicando a regio ntero-

medial da fossa mdia e um recesso lateral amplo e pneumatizado do seio

esfenoide vem sendo reportada de maneira crescente na literatura. O primeiro

artigo sobre este assunto foi escrito por Morley e Wortzman em 1965. Eles

descreveram trs casos. Um paciente apresentava um orifcio; outro apresentava

(2)
dois; e o terceiro, cinco perfuraes . Kaufman et al. relataram cinco casos de

FL espontnea pela regio ntero-medial da fossa mdia para o esfenoide. Em

todos os casos foram observados diversos orifcios e irregularidades sseas na

(3,4)
fossa mdia . Outros casos isolados, com as mesmas caractersticas dos

precedentes, foram reportados(10, 23,24)

. Shetty et al. analisaram os achados das

imagens de TC e RM de onze pacientes com FL espontnea do seio esfenoide.

Dez casos (91%) apresentaram pneumatizao excessiva do recesso lateral do

seio esfenoide. Em sete exames (63%) observaram-se irregularidades sseas

correspondendo a projees aracnideas ao longo da poro ntero-medial da

fossa mdia craniana. Concluram que essas diferenas anatmicas seriam

importantes na fisiopatologia da FL espontnea primria (9).

Com o objetivo de avaliar a importncia da pneumatizao lateral do seio

esfenoide, no presente trabalho, foram feitas a medida da distncia horizontal

entre as duas paredes do referido seio, em corte coronal no nvel do forame

redondo e a avaliao da aerao do seio, alm dos referidos forames. A escolha

deste corte baseou-se nas seguintes razes: 1) nesta topografia, o recesso lateral

do seio bem visibilizado e seu teto corresponde poro ntero-medial da

fossa mdia; 2) o forame redondo corresponde ao ponto no qual as estruturas

situadas medialmente a ele so constituintes do seio cavernoso e, portanto, se

interpem entre o espao subaracnoideo e o seio. Em contrapartida, lateralmente

 Artigo 2 114

ao forame, existem apenas meninges, osso e mucosa separando o espao

subaracnideo e o seio; 3) por ser um marco anatmico facilmente identificvel,

permite padronizao na anlise das imagens. Embora o dimetro mdio dos

seios esfenoides no grupo de FLEP tenha sido maior que no controle (4,3 cm e

3,7 cm, respectivamente) no houve diferena estatstica significativa entre eles

(p=0,159). A comparao entre os subgrupos esfenoidais e no esfenoidais

mostrou leve aumento dos seios no primeiro subgrupo, mas tambm sem

diferena estatstica significativa.

A pneumatizao alm do forame redondo, uni e/ou bilateralmente, esteve

presente em 55% dos pacientes com FLEP, ao passo que tal achado foi

observado em apenas 25% dos indivduos do grupo controle. Apesar dessa

diferena, a anlise estatstica no se demonstrou significativa (p=0,053). Na

comparao dos subgrupos de FLEP esfenoidais e no esfenoidais, este

parmetro tambm no se mostrou diferente. Os dados do grupo controle so

semelhantes ao encontrado no trabalho de Morley e Wortzman. Estes autores

fizeram um estudo anatmico do seio esfenoide, por meio de radiografia, em 100

indivduos normais e constataram pneumatizao em 28% dos casos, sendo

(2)
unilateral em 12 e bilateral em 16 indivduos . Shetty et al. constituram um

grupo controle de 100 indivduos normais, pareado por idade em relao a um

grupo de onze pacientes com FLEP atravs do seio esfenoide. Vinte e trs
(9)
tinham pneumatizao do recesso lateral do seio esfenoide . Os dois grupos de

indivduos normais destes trabalhos da literatura apresentaram aerao do

recesso lateral semelhante ao grupo controle da presente srie. No entanto, no

trabalho atual, fez-se o pareamento por sexo e idade e uma vez que o nmero de

pacientes foi maior, foi possvel realizar a anlise estatstica. Dessa forma,
 Artigo 2 115

verificou-se que esta alterao anatmica no foi mais prevalente nos portadores

de FLEP.

A associao de FLEP e sndrome de sela vazia conhecida desde os

(25-28)
primeiros relatos desta condio . Nesta sndrome, alm da projeo do

espao subaracnideo para o interior da sela com achatamento da hipfise no

(29)
seu assoalho, existe tambm o aumento dos dimetros da referida loja .

Segundo Lang, os dimetros ntero-posterior e spero-inferior da sela trcica

(15)
foram de 1,07 e 0,68 cm, respectivamente . No presente trabalho, o primeiro

parmetro foi de 1,1 cm em ambos os grupos. Entretanto, a altura da sela foi

estatisticamente maior no grupo dos portadores de FLEP (1,0 0,2 cm) em

relao ao grupo controle (0,8 0,2 cm). Este achado compatvel com

sndrome de sela vazia. Porm, no foi feito estudo por RM que demonstraria

esta condio de maneira mais fidedigna.

Estudos anatmicos em cadveres mostraram que pequenas deiscncias

sseas foram identificadas na regio posterior asa menor do esfenide, prximo

(30)
fissura orbitria superior em 16 dos 138 espcimes avaliados . Pequenos

defeitos sseos tambm foram observados no etmoide nos locais de passagem

dos nervos etmoidais anterior e posterior em 11% a 26% dos blocos

estudados(19,14).

A presso intracraniana na gnese da fstula liqurica espontnea primria

Diante da associao de sela vazia e FLEP, pensou-se, inicialmente, que o

local da brecha steo-menngea seria o assoalho selar. Contudo, relatos

(31,12)
posteriores demonstraram que esta associao no era obrigatria . H

muito, sabido que a sndrome da sela vazia est relacionada hipertenso

 Artigo 2 116

(32)
intracraniana benigna . Finalmente, foram publicados casos de pacientes

portadores de hipertenso intracraniana benigna e que desenvolveram FL no

(33,34)
curso do tratamento daquela doena . Diante desses fatos, acredita-se que

as trs condies: sndrome de sela vazia, hipertenso intracraniana benigna e

FLEP estejam associadas.

Refora, ainda, essa associao, o fato de que as trs condies

predominam em indivduos do sexo feminino, obesas e com idade mdia entre 36

(5,9,12,29,35)
e 50 anos . Vale ressaltar que o IMC foi avaliado no presente trabalho.

Metade dos casos de FLEP estava com sobrepeso e a outra metade na faixa dos

obesos. Essa diferena foi significativa, do ponto de vista estatstico, em relao

ao grupo controle. Quando avaliados os valores de peso e altura isoladamente,

notou-se que a diferena foi apenas no peso. A altura foi igual nos dois grupos

(1,60 metros). O IMC foi avaliado por outros autores na literatura. Os trabalhos de

Badia et al. e Schlosser e Bolger demonstraram que os portadores de FLEP

tinham ndices elevados, entretanto, no foi feita comparao com outro

grupo(12,36). Holzmann e Wild constituram grupos diferentes para cada causa de

FL. Aqueles com FLEP apresentaram IMC estatisticamente maior em relao aos
(17)
membros dos grupos de FL traumtica acidental e iatrognica . Dunn et al.

avaliaram 15 casos de FLEP. Destes, 67% encontraram-se na categoria de

obesos, isto , com IMC acima de 30 Kg/m2. Os autores fizeram uma

comparao com dados populacionais da Inglaterra e notaram que - para

(13)
indivduos da mesma faixa etria - a taxa de obesos era de 27% . Especula-se

que a explicao para a relao entre obesidade e as trs condies

anteriormente relatadas, seria que a obesidade, especialmente se for do tipo

central, reduz o retorno venoso e aumenta a presso intra-abdominal. Tais

 Artigo 2 117

(13)
alteraes levariam elevao da presso intracraniana . Estudo feito sobre a

circulao liqurica em pacientes com sndrome da sela vazia, baseado em TC e

medicina nuclear, aps a injeo intratecal de contraste ou radionucldeo,

mostrou que 80% dos 25 pacientes apresentaram resultados anormais. Os

autores concluram que o bloqueio da circulao do liquor estaria na topografia

das granulaes aracnoideas, sendo, dessa forma, um distrbio da absoro (35).

Na presente srie, observou-se que 30% dos casos de FLEP

apresentaram o dorso selar parcial ou totalmente erodido. Essa alterao pode

ser relacionada hipertenso intracraniana. Portanto, este seria mais um dado a

favor desta na gnese da FLEP. Contudo, esta hipertenso no constante ou

presente em todos os casos. Davis e Kaye registraram a presso intracraniana de

um caso de FLEP. Antes da derivao lombo-peritoneal, a presso era de 230

mm de gua e normalizou-se no ps-operatrio(37). Mangiola et al. mediram a

presso liqurica de 32 pacientes com FLEP. Os valores foram anotados durante

repouso, na fase REM do sono e por teste de capacidade absortiva por meio de

infuso de soro. Presso intracraniana e/ou dinmica do liquor alteradas foram

constatadas em 21 pacientes. Valores de presso e dinmica do liquor foram

normais em onze casos. Dentre estes onze pacientes, trs tiveram resoluo da

FL aps seu fechamento cirrgico. Em oito, ocorreu recorrncia da rinoliquorreia.

Novos testes de dinmica do LCR mostraram-se anormais, e um dos pacientes

desenvolveu sintomas de hipertenso intracraniana (38).

Pelo exposto acima, especula-se que alguns pacientes com excesso de

peso teriam dificuldade na absoro liqurica com consequente oscilao crnica

da presso intracraniana. Na presena de um defeito no diafragma selar, cujo

orifcio seria mais largo que a haste hipofisria, o aumento da presso levaria
 Artigo 2 118

formao da sela vazia. Havendo os pontos de fragilidade na base do crnio, a

hipertenso intracraniana ou seus picos, de maneira crnica, levariam abertura

destes pontos com consequente formao da FL. Para que a FL se

desenvolvesse entre a fossa mdia e o seio esfenoide seria necessria a

coexistncia dos pontos fracos nesta regio e a aerao do recesso lateral deste

seio. Na ausncia destas pequenas alteraes na base do crnio, a oscilao da

presso intracraniana levaria sndrome de hipertenso intracraniana benigna.

CONCLUSO

O presente estudo no demonstrou a existncia de anormalidades

anatmicas globais, evidentes TC, nas estruturas da base do crnio de

portadores de FLEP. Algumas alteraes anatmicas, como maior predominncia

de tortuosidade da crista Galli e aerao do recesso lateral do seio esfenoide,

reportadas por outros autores, tambm no foram constatadas. Portanto,

especula-se que existam apenas algumas alteraes pequenas e focais

especialmente na regio cribriforme, etmoide e poro do assoalho ntero-medial

da fossa mdia que possam atuar como pontos de fragilidade na base do crnio.

A identificao de obesidade, do aumento da altura da sela trcica e da

eroso de seu dorso reforaram o papel da hipertenso intracraniana na

fisiopatologia da FLEP.
 Artigo 2 119

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ANEXOS
 Anexo A 124

ANEXO A

Abaixo a cpia do parecer do Comit de tica em Pesquisa da

Universidade Federal de Minas Gerais

.
 Anexo B 125

ANEXO B

Este anexo contm duas tabelas com os dados clnicos dos pacientes

avaliados no artigo 1 deste trabalho. A tabela 1 refere-se aos pacientes

portadores de FLEP. A tabela 2 refere-se aos pacientes portadores de FLT.

Abaixo as abreviaes utilizadas nas tabelas:

RINORREIA: S: Sim (presente) N: No (ausente)

LADO: B: Bilateral, U: Unilateral, D: Direito, E: Esquerdo

TEMPO ANTES: Tempo entre o incio do sintoma e a cirurgia. Aps a barra ( / )

significa o tempo entre a primeira e a segunda cirurgia. (m: meses, d: dias)

TOSSE: S: Sim (presente), N: No (ausente), NI: No informado

MENINGITE: Nmero de episdios de meningite. Aps a barra ( / ) significa

episdios de meningite aps a cirurgia

TIPO DE ACIDENTE: afund.: afundamento de crnio, TCE por PAF: trauma

crnio-enceflico por projtil de arma de fogo.

LOCALIZAO: Seio acometido e o lado. D: Direito, E: Esquerdo

TEMPO APS: Tempo aps a primeira cirurgia. Aps a / significa tempo aps a

segunda cirurgia (m: meses)

Anexo B 126
Anexo B 127
 Anexo C 128

ANEXO C

Este anexo contm duas tabelas com os dados clnicos e tomogrficos dos

indivduos avaliados no artigo 2 deste trabalho. A tabela 3 refere-se aos pacientes

portadores de FLEP. A tabela 4 contm os dados dos constituintes do grupo

controle.

Abaixo as abreviaes utilizadas nas tabelas:

ESTAT.: Estatura

IMC: ndice de massa corporal

ANG. SAG: ngulo da base do crnio no plano sagital

ANG. PETRO: ngulo dos ossos petrosos

ANG COR: ngulo da base anterior no plano coronal

F NASAL D: Profundidade da fossa nasal direita

F NASAL E: Profundidade da fossa nasal esquerda

CRISTA: Posio da crista Galli

SELA AP: Dimetro ntero-posterior da sela trcica

SELA SI: Dimetro spero-inferior da sela trcica

DORSO SELA: Estado do dorso selar

BASE AP: Dimetro ntero-posterior da base anterior do crnio

BAES ML: Dimetro mdio-lateral da base anterior do crnio

ESFENOIDE: Dimetro do seio esfenoide

ALM V2 D: Pneumatizao do seio esfenoide alm do forame redondo direito

ALM V2 E: Pneumatizao do seio esfenoide alm do forame redondo esquerdo

Anexo C 129
Anexo C 130
 Anexo D 131

ANEXO D

Neste anexo so apresentadas figuras de TC de pacientes portadores

de FLEP estudados no artigo 2 deste trabalho. As figuras 1 e 2 mostram

medidas do ngulo sagital da base do crnio. As figuras 3 e 4 apresentam

medidas do ngulo coronal da base anterior do crnio. As figuras 5 e 6 ilustram

ngulos formados pelos ossos temporais. Os valores encontram-se dentro dos

limites da normalidade, em todos os casos.

Figura 1: TC em reconstruo multiplanar Figura 2: TC em reconstruo multiplanar

sagital. ngulo sagital de 123. (Caso 8). sagital. ngulo sagital de 135. (Caso 3).

Figura 3: TC em reconstruo Figura 4: TC em reconstruo

multiplanar coronal. ngulo coronal multiplanar coronal. ngulo coronal
de 126. (Caso 14). de 103. (Caso 11).
 Anexo D 132

Figura 5: TC em reconstruo Figura 6: TC em reconstruo

tridimensional. ngulo dos ossos tridimensional. ngulo dos ossos
petrosos de 95. (Caso 20). petrosos de 109. (Caso 8).

As figuras 7 e 8 demonstram as duas posies nas quais a crista Galli foi

encontrada (retilnea mediana ou inclinada).

Figura 7: TC em reconstruo Figura 8: TC em reconstruo

multiplanar coronal. Crista Galli multiplanar coronal. Crista Galli
mediana (Caso 4). inclinada (Caso 1).
 Anexo D 133

As figuras 9 e 10 apresentam variaes de profundidade da fossa

olfatria. Em um mesmo indivduo pde ser vista diferena entre a medida

esquerda e a direita.

Figura 9: TC em reconstruo Figura 10: TC em reconstruo

multiplanar coronal. Fossas olfatrias multiplanar coronal. Fossas olfatrias
direita: 0,26 cm e esquerda: 0,33 cm direita: 0,68 cm e esquerda: 0,61 cm
(Caso 9). (Caso 20).

As figuras de 11 a 14 mostram variaes de dimetros nos seios

esfenoides em cortes coronais ao nvel dos forames redondos. Observam-se

grandes variaes de tamanho dos seios, relacionadas a maior ou menor

pneumatizao dos recessos laterais.

Figura 11: TC em reconstruo Figura 12: TC em reconstruo

multiplanar coronal. Dimetro do seio multiplanar coronal. Dimetro do seio
esfenoide: 2,99 cm (Caso 2). Setas esfenoide: 4,53 cm (Caso 8). Setas
indicam os forames redondos indicam os forames redondos
 Anexo D 134

Figura 13: TC em reconstruo Figura 14: TC em reconstruo

multiplanar coronal. Dimetro do seio multiplanar coronal. Dimetro do seio
esfenoide: 6,19 cm (Caso 6). Setas esfenoide: 6,21 cm (Caso 16). Setas
indicam os forames redondos indicam os forames redondos

As figuras 15 e 16 apresentam exemplos de variaes nos dimetros

selares. Na figura 16, o dimetro spero-inferior da sela est acima do limite

normal, o que pode denotar sndrome de sela vazia.

Figura 15: TC em reconstruo Figura 16: TC em reconstruo

multiplanar sagital. Dimetros da sela multiplanar sagital. Dimetros da sela
trcica. ntero-posterior: 1,14 cm. trcica. ntero-posterior: 1,22 cm.
Spero-inferior: 0,75 cm (Caso 1). Spero-inferior: 1,18 cm (Caso 6).
 Anexo D 135

A figura 17 mostra imagens de dorso selar normal. As figuras 18 e 19

demonstram alteraes no dorso selar. Estas alteraes foram vistas em 30%

dos pacientes e podem estar relacionadas hipertenso intracraniana.

Figura 17: Esquerda: TC em reconstruo multiplanar sagital. Direita: TC

em reconstruo tridimensional. Nota-se dorso selar normal (Caso 20).

Figura 18: Esquerda: TC em reconstruo multiplanar sagital. Direita:

TC em reconstruo tridimensional. Nota-se eroso do dorso selar
(setas) (Caso 10).

Figura 19: Esquerda: TC em reconstruo multiplanar sagital. Direita:

TC em reconstruo tridimensional. Nota-se eroso de toda a sela
(setas) (Caso 17).