FICHA CLIENTE - FICHA DE AVALIAO
Nome:________________________________________________________ Data de Nascimento: ____/___/___
Idade:_________; Sexo: Feminino
Masculino;
Estado Civil:___________________________________
Morada: _______________________________________________________________CP ______ ____ _________
Telefone Residncia: (351) 219990000; Telemvel: (939990000); Email: __________________________________
Profisso: ________________________________ Contacto:__________________ Outros:___________________
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Motivo da Visita:
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Isabel Brandao
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Usa lentes de contato? No Sim.
No Sim. Qual(ais)?__________________________________________________________
Alergia a medicamentos ou cosmticos? No Sim Qual? __________________________________________
J foi sujeito a algum procedimento cirrgico? No Sim Qual?____________________________________
Est grvida? Lactante? No Sim Tempo de gestao:_____________ Ciclo menstrual? No Sim
Normal Regular No Sim; Irregular No Sim
Toma contraceptivo? No Sim. Qual?_________________________________________________________
Problema cardaco? No Sim. Qual?__________________________________________________________
Portador de Pace Maker? No Sim
Possui prtese facial ou corporal? No Sim. Em que regio est localizada?____________________________
Diabetes? No Sim; Tipo I No Sim; Tipo II No Sim
Faz medicao? No Sim; Nome do medicamento?______________________________________________
Hipertenso? No Sim. Faz medicao? No Sim. Qual_______________________________________
Hipotenso? No Sim. Faz medicao? No Sim. Qual____________________________________
Faz medicao?
Sim. Qual?________________________________________________________
Hbitos alimentares e composio do cardpio? Cereais integrais Verduras Bebida alcolica Sumos
Leguminosas Industrializados Alimentos Diet e/ou Light (enlatados, congelados) Acar ou alimentos doces
Leite e derivados Frutas Fritos e gorduras Massas e pes
Problemas endcrinos?
No
Nmero de refeies ao dia? _____
Pratica actividades fsicas?
No Sim. Quais?___________________________________________________
No Sim fumador? H quanto tempo?________________Nmero de cigarros por dia? ______________
Ingesto hdrica. N litros ou copos por dia. _______L/________C
Sim. Quais?___________________________________________________
Usa Usa protector solar diariamente? No Sim.
Usa maquilhagem diriamente? No Sim. Remove a maquilhagem antes de dormir? No Sim.
Usa cosmticos diriamente?
No
EM CASO DE URGNCIA
CONTACTAR
Nome:________________________________ Telefone: _______________
Mdico:_______________________________ Telefone:_______________
Servio de Sade:___________________ Telefone:_______________
Hospital__________________________________Observaes: ______________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas.
Ericeira, ______/___/___
Assinatura da cliente
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