SIGLAS MAIS USADAS:

Tto = tratamento
DD = diagnstico dieferencial / decbito dorsal
DL = decbito lateral
DV = decbito ventral
Rot ext = rotao externa
Rot int = rotao interna
EF = exame fsico
QC = quadro clnico
EIAS = espinha ilaca antero-superior
EIAI = espinha ilaca antero inferior
Artic = articulao
Lig = ligamentopa
ADM = arco de movimento
LCA = ligamento cruzado anterior do joelho
LCP = ligametno cruzado posterior do joelho
LCL = ligamento colateral lateral do joelho
LCM = ligamento colateral medial do joelho

NVEIS DE EVIDNCIA
PARA ESTUDOS
PROGNSTICOS
I:
II:
-

estudo prospectivo de alta qualidade

todos os pacientes incorporados ao
estudo no mesmo ponto na doena
>80% de seguimento dos participantes
do estudo
estudo retrospectivo de alta qualidade
controles no tratados de um ensaio
controlado randomizado
estudo prospectivo de menor qualidade
pacientes incorporados ao estudo em
diferentes pontos na doena
< 80% de seguimento dos participantes
do estudo
reviso sistemtica de estudos de nvel I

III: estudo de caso-controle

IV: srie de casos
V: opinio de especialista

EMBRIOLOGIA
O sistema esqueltico desenvolve-se do
mesoderma. O mesoderma de cada lado da linha
mdia forma blocos de clulas para originar os
somitos, uma srie de segmentos repetidos ao longo
do eixo do embrio. Cada somito se diferencia em
uma parte ventromedial (o esclertomo) e uma
parte dorsolateral (o dermomitomo). Por volta da
4a. semana, clulas do esclertomo tornam-se
polimorfas e formam um tecido frouxo, o
mesnquima, ou tecido conjuntivo embrionrio.
Ocorre ossificao endocondral, e com a formao
dos gomos vasculares ocorre migrao das clulas
osteoprogenitoras que se diferenciam em
osteoblastos e formam os primeiros ncleos de
ossificao (8a. semana).
Os modelos de cartilagem crescem de forma
aposicional (largura) e intersticial (comprimento).
A medula formada por reabsoro da parte
central de cartilagem por invaso de clulas
mielides precursoras trazidas por gomos capilares.
Os centros secundrios de ossificao se
desenvolvem nas extremidades dos ossos formando
os centros epifisrios de ossificao (placas de
crescimento), que so responsveis pelo crescimento
longitudinal de ossos imaturos. Durante este estgio
de desenvolvimento, surge uns suprimentos arteriais
rico, compostos por uma artria epifisria (que
termina na zona proliferativa), artrias metafisrias,
artrias nutrcias e artrias pericondrais.

O OSSO
O osso formado por tecido conectivo
especializado. Sua medula d origem a clulas do
sangue e sua substncia compacta acumula ons de
clcio e fosfato.
O osso formado onde no existe chamado de
osso heterotpico.
Ossos longos: so os quais o comprimento excede a
largura e a espessura. O corpo chamado de
difise e as extremidades de epfise. As epfises de
um osso em crescimento so cartilaginosas e
quando j tem ossificao so separados da difise
por um disco epifisial cartilagneo. A parte mais
larga adjacente ao disco epifisial, e que contm a
zona de crescimento chamada de metfise. A
epfise e a metfise consistem de anastomoses
irregulares das traves ou trabculas formando o osso
esponjoso ou retinacular.
A difise do osso longo envolvida por uma
lmina de tecido conectivo chamado peristeo, que
formado por uma camada fibrosa externa e outra
camada interna celular osteognica.
A superfcie interna do osso forrada por uma
camada celular chamada de endsteo.
Ossos curtos: suas dimenses so iguais,
encontrados nas mos e nos ps e formado por osso
esponjoso e medula ssea.
O osso sesamide um tipo de osso curto
alojado na intimidade de tendes ou cpsulas
articulares. Alguns servem para alterar o ngulo de
trao do tendo.
Os ossos acessrios so os que no esto
presentes regularmente.
Ossos planos: compreendem as costelas, o esterno,
a escpula e alguns ossos do crnio. So delgados e
comumente recurvados.
Ossos irregulares: so os que no esto includos em
outra classificao (ossos do crnio, vrtebras e os
ossos da bacia). So constitudos de osso esponjoso
envolto por uma delgada lmina de osso compacto.
TIPOS:
Osso lamelar cortical:
Osso lamelar esponjoso:
Osso entrelaado imaturo:
Osso entrelaado patolgico:
BIOLOGIA CELULAR:
Osteoblastos:
Ostecitos:
Osteoclastos:
Clulas progenitoras:
MATRIZ:
REMODELAO SSEA:
Lei de Wolff: o osso remodela em resposta ao
estresse mecnico. O aumento do estresse mecnico
leva a um ganho significativo de osso.
Removendo o estresse mecnico externo pode
levar significante perda ssea, no qual reversvel
em casos de remobilizao.
Cargas piezoeltricas: o osso remodela em resposta
a cargas eltricas. O lado que sofre compresses
eletronegativo, estimulando osteoblastos. O lado
que sofre tenso eletropositivo, estimulando
osteoclastos.
Lei de Hueter-Volkmann:
VASCULARIZAO SSEA:
Anatomia:
Fluxo: o fluxo arterial de osso maduro centrfugo,
resultado do efeito da alta presso do sistema
arterial nutrcio (sistema endosteal), e a baixa
presso do sistema periosteal.
No caso de fraturas completamente deslocadas
com ruptura do sistema endosteal, o gradiente de
presso inverte, tornando o fluxo centrpeto.
Nos ossos imaturos o sistema centrpeto, pois
o peristeo altamente vascularizado.

OSTEOGNESE: todos os ossos comeam como

proliferao do mesnquima, que aparece cedo no
perodo embrionrio.
Ossificao endocondral: a maioria dos ossos, se
desenvolve como ossos cartilagneos. As
proliferaes mesenquimais (com clulas
indiferenciadas) se condrificam, e suas clulas
depositam matriz cartilagnea (se diferenciando em
condrcitos) e formam cartilagens hialinas que tm a
forma dos futuros ossos. A matriz se mineraliza e
invadida por gomos vasculares que trazem clulas
osteoprogenitoras. Os osteoclastos reabsorvem a
cartilagem calcificada, enquanto os osteoblastos
formam o osso.
Essas cartilagens so, ento, substitudas por
osso. O osso refaz o modelo cartilaginoso (ele no
convertido!!).
Exemplos de ossificao endocondral:
formao embriognica de osso longo
crescimento longitudinal (fise)
calo fraturrio
osso formado com uso de matriz ssea
desmineralizada
A fise formada por 2 placas de crescimento,
uma horizontal (fise propriamente dita) e outra
esfrica (permite crescimento da epfise). As 2
placas tem o mesmo padro de zonas, porm a
esfrica mais desorganizada. As zonas de
cartilagem da fise so:
de reserva ou germinativa: camada mais
prxima da epfise. Serve para estoque e
produo de matriz.
proliferativa: serve como proliferao de
condrcitos (crescimento longitudinal), e
tambm produo de matriz.
de maturao ou hipertrfica: faz a
mineralizao normal da matriz na zona
mais baixa. Os condrcitos crescem (5x
seu tamanho), acumulam clcio em suas
mitocndrias e ento morrem (soltando
clcio das vesculas da matriz).
subdividida em:
o
zona de maturao
o
zona degenerativa
o
zona de calcificao
de ossificao
A periferia da fise composta por 2
elementos:
canais de Ranvier: supre condrcitos
para a periferia da placa de crescimento
para o crescimento lateral
anel pericondral de LaCroix: tecido denso
e fibroso que a primeira barreira que
ancora e suporta a periferia da fise
Existem 2 tipos de epfises nas extremidades
dos ossos, as de presso e as de trao (tambm
chamadas de apfises).
As fises so estabilizadas externamente por um
resistente anel pericondral e internamente por
ondulaes correspondentes aos processos
mamilares.
Ossificao intramembranosa: nos ossos
membranosos (como a clavcula, mandbula e alguns
ossos do crnio) as clulas indiferenciadas se
agregam em camadas ou membranas e diferenciamse em osteoblastos que depositam a matria
orgnica (matriz) que se mineraliza (chamada
osteide). Os sais sseos so, ento, depositados na
matriz.
A ossificao ocorre sem o modelo
cartilaginoso.

A CARTILAGEM
um tecido conectivo resistente e elstico,
composto de clulas e fibras dispostas numa matriz
intercelular firme e gelatinide.
Um grupo de clulas se desenvolve de uma
simples clula precursora, chamada de condroblasto.
Um componente importante da matriz um
mucopolissacardeo, que um dos cidos
condroitino-sulfricos. As clulas da cartilagem
(condrcitos) esto situadas em lacunas, algumas
vezes isoladamente, outras vezes em grupos.

Na cartilagem adulta no h nervos e,

usualmente, tambm faltam vasos sangneos. As
substncias nutritivas devem, portanto, difundir-se
pela matriz, para alcanarem as clulas. Ao contrrio
dos ossos, a difuso muito precria nas cartilagens
calcificadas. Quando a cartilagem se calcifica, os
condrcitos geralmente morrem e a cartilagem
reabsorvida e substituda por osso.
As fibras implantadas na matriz so colgenas
ou elsticas. A natureza e o arranjo dessas fibras
so, parcialmente, a base da classificao da
cartilagem em trs tipos: hialina, fibrosa
(fibrocartilagem) e elstica.

tendes sofrem atrito com os ossos, ligamentos ou

outros tendes.
FSCIA:
LIGAMENTOS:
NERVO:

A MARCHA

(Exame Fsico em Ortopedia)

ARTICULAES
Termo usado para as conexes existentes
entre partes rgidas do esqueleto (osso ou
cartilagem).
Variam em estrutura e forma e so
especializadas para desempenhar determinadas
funes.
TIPOS:
Fibrosas: os ossos esto unidos por tecido fibroso,
sendo elas as suturas e sindesmoses

A locomoo humana tem o objetivo de

translar o corpo de um lugar para o outro por meio
da marcha.
O ato de caminhar uma atividade dinmica e
repetitiva; ele ocorre em uma seqncia rtmica
definida de eventos que acontecem durante o ciclo
da marcha e que, se dentro dos parmetros de
normalidade, so processados de maneira
relativamente fcil, com um gasto mnimo de
energia.
ainda pode ser definida como uma ao
recproca constituda de perda e recuperao do
equilbrio, na qual o centro de gravidade do corpo
muda constantemente.

Cartilagneas: tambm chamado de sincondrose

representa uma unio temporria. A maioria das
articulaes de cartilagem hialina se oblitera, sendo
substituda por osso. As articulaes
fibrocartilagneas so unidas por fibrocartilagens,
como a snfise pbica e entre os corpos das
vrtebras

COMPONENTES DA MARCHA:
Ciclo da marcha: perodo em que o calcneo toca o
solo e o prximo impacto do calcneo do mesmo
membro.

Sinoviais: frequentemente denominados diartroses,

possuem uma cavidade que permite movimento. Os
ossos so cobertos por cartilagem (geralmente
hialina) e unidos por cpsula e ligamentos. A cpsula
forrada por tecido conectivo vascularizado
(membrana sinovial), que produz o lquido sinovial, o
qual ocupa a cavidade articular. Os tipos so:
plana: superfcies planas. Permitem
deslizamentos em qualquer plano ou a toro
de um osso sobre o outro
gnglimo (dobradia): articulao uniaxial, com
movimento em um plano
condilar: consiste de duas superfcies
articulares distintas. Embora semelhante ao
gnglimo, permite outras modalidades de
movimento
elipside: se parece com o esferide,
possuindo um eixo longo e outro curto. A artic
radiocrpica um exemplo
esferide (enartrose): a superfcie esferide
move-se dentro de um receptculo, segundo
3 eixos.
piv: uniaxial, tendo um osso girando dentro
de um anel sseo ou osteoligamentar (como a
radio ulnar proximal)
selar: a artic tem forma de sela e biaxial
(como a carpometacrpica do polegar)

Comprimento do passo: distncia que vai do

calcneo de um p ao calcneo do p oposto,
durante a fase de apoio duplo dos ps (aprox.
metade do comprimento da passada).

OUTROS TECIDOS
MSCULOS:
TENDES: so constitudos de fibroblastos maduros
(tencitos) envolvidos numa matriz de colgeno,
mucopolissacardeos e glicoprotenas.
Os tencitos e as fibras de colgeno esto
alinhados em feixes compactos, circundados por
colgeno de revestimento (endotendo). Os feixes
so cobertos por tecido conectivo frouxo
(epitendo). O tendo envolvido por uma camada
denominada paratendo, que penetrado por uma
srie de vnculas transversas que servem como
condutores de vasos sangneos.
BOLSAS: do latim bursa, so sacos de tecido
conjuntivo de superfcie interna escorregadia e
cheias de lquido sinovial, esto presentes onde os

Comprimento da passada: distncia percorrida por

um ciclo da marcha.

Cadncia: nmero de passos/minuto.

Velocidade da marcha: velocidade de movimento em
uma mesma direo em centmetros/segundo.
Centro de gravidade: o ponto no corpo no qual
pode-se considerar concentrado seu peso.
FATORES QUE ALTERAM A MARCHA: padro
individual, influncias sociais e ambientais, foras
externas (como a frico do solo), processos
patolgicos, mecanismos de defesa, entre outros.
Ainda pode ser afetada por mecanismos corporais
como: balano do tronco, balano dos braos,
movimento da cabea e tambm depende de vrios
reflexos (postural, labirntico e de endireitamento).
CICLO DA MARCHA: feito em duas fases:
fase de apoio: quando o p est em contato
com o solo e o MI est apoiando todo ou parte
do peso do corpo. Ocupa cerca de 60% do
ciclo. 25% de todo o ciclo se d com ambos os
ps apoiados. Ainda se subdivide em:
o
apoio do calcanhar
o
aplanamento do p:
o
acomodao intermediria: fase
em que a pessoa est equilibrada
sobre a perna de apoio. O joelho
se torna estendido.
o
desprendimento do calcanhar (fase
de impulso):
o
desprendimentos do hlux e dos
dedos (fase de impulso):
fase de oscilao: quando o p no est
tocando o solo. Ocupa 40% do ciclo e
subdivide-se em:
o
acelerao (balano inicial): feita
flexo mxima do joelho e do
quadril, encurtando o membro e
evitando que ele toque no cho
o
oscilao intermediria (balano
mdio): comea quando o membro
ultrapassa o membro oposto em
apoio; o joelho estende, e o trajeto
do p um arco de balano para
frente. Esse perodo ocupa 80% da
fase de oscilao

desacelerao (balano final):

quando a gravidade e a
musculatura travam suavemente o
movimento de balano e termina
quando o calcneo toca o solo

CENTRO DE GRAVIDADE: situa-se na interseco

do plano frontal com o sagital, a 55% da sua altura
no plano transverso a partir do solo (5cm adiante de
S2).
Deslocamento vertical: o centro se desloca
verticalmente durante a marcha por 4,5cm e sua
altura mnima ocorre no momento do choque do
calcanhar, e a altura mxima na fase de
acomodao intermediria
Deslocamento horizontal: o centro tambm se
desloca lateralmente por cerca de 4,3cm. O
deslocamento se faz em direo ao membro de
apoio e alcana o limite lateral na fase de
acomodao intermediria.
A combinao dos movimentos horizontal e
vertical descreve uma curva sinusoidal dupla.
PROPRIEDADES DA MARCHA:
Largura da base: no deve exceder 5-10cm de um
calcanhar a outro. Amplia-se a base em casos de
cerebelopatias ou diminuio da sensibilidade
plantar, alm de etilismo.
Ritmo: tem mdia de 90-120 passos/minuto
Consumo de energia: 100 calorias por 1,5km.
Qualquer alterao na uniformidade de coordenao
da marcha aumenta o consumo de energia.
Comprimento do passo: de cerca de 40cm e pode
diminuir na presena de dor, fadiga, piso
escorregadio, ou velhice, resultando em maior
conservao de energia.
PADRES DE MOVIMENTO:
Rotao plvica: a pelve roda em um eixo vertical
(rotao horizontal), alternativamente com desvios
laterais, diminuindo os desvios do centro-degravidade e reduzindo o impacto do incio da fase de
apoio.
Amortecimento do quadril: o lado contralateral ao
apoio cai 5 graus, reduzindo o desvio superior
Joelho na fase de apoio: o joelho flete 15 graus para
amortecer o impacto na carga inicial
P e tornozelo: atravs da articulao subtalar
ocorre o amortecimento da carga, levando
estabilidade durante a fase de acomodao e
aumentando a eficincia propulso durante a fase
de impulso
Joelho em movimento: trabalha junto com o p e o
tornozelo diminuindo movimento desnecessrio do
membro. O joelho flete no contato inicial e estende
na fase de acomodao.
Deslocamento lateral da pelve: est relacionado
transferncia do peso do corpo para o membro.
AO MUSCULAR NA MARCHA: a maior parte
das contraes so excntricas (aumento do
comprimento muscular durante a contrao).
Fase de apoio: atingem sua atividade mxima no
choque do calcneo e cedem antes que termine os
primeiros 10% da fase de apoio.
apoio do calcanhar: ocorre contrao
excntrica (absoro de choque) do
quadrceps, dos glteos (que equilibram a
pelve), e dos dorsiflexores do p
aplanamento do p:
acomodao intermediria: os fibulares se
contraem e o tibial posterior relaxa para o p
ficar em valgo
fase de impulso: atuam os eretores da coluna
e os adutores do quadril. A ao importante
est nos flexores plantares do p (flexores
longo do hlux, dedos, trceps sural) alm dos
fibulares e do tibial posterior (que faz varo do
retrop).

Fase de oscilao: trabalham principalmente nos

10% finais da fase de oscilao
acelerao: os dorsiflexores do p contraem-se
afastando o p do solo. O iliopsoas, sartrio e
tensor da fscia lata flexionam o quadril.
oscilao intermediria: basicamente no h
atuao muscular. Quem age a gravidade.
desacelerao: ocorre contrao excntrica
dos extensores do quadril (grcil,
semimembranoso, semitendinoso e bceps
femoral). Os dorsiflexores do p atuam para
fazer apoio controlado do p.

RADIOGRAFIAS CONVENCIONAIS:

Funo e ao muscular:
Msculo
Ao
Funo
Glteo
Excn
Controla o tilt plvico na
mdio
acomodao (evita o
Trendelemburg)
Glteo
Conc
Estende o quadril
mximo
Ilio-psoas
Conc
Flete o quadril
Adutores
Excn
Controla o balano lateral
do quadril
(fase final do apoio)
Abdutores
Excn
Controla o tilt plvico (fase
do quadril
de acomodao)
Quadrceps
Excn
Estabiliza o joelho no apoio
do calcanhar
IsquioExcn
Controla o grau de
tibias
extenso do joelho (apoio)
Tibial
Conc
Dorsoflexo do p na fase
anterior
de oscilao

Excn
Desacelera o grau de flexo
plantar (apoio do
calcanhar)
Trceps
Excn
Desacelera o grau de
sural
dorsoflexo no apoio

CINTILOGRAFIA:
Tecncio-99m: reflete aumento de fluxo sangneo e
aumento de metabolismo, sendo absorvido nos
cristais de hidroxiapatita do osso em reas de
infeco, trauma, neoplasia, etc...
Estudos fsicos podem ser teis em casos de
distrofia simptico-reflexa e osteomielite:
fase 1: dispe o fluxo sangneo atravs do
sistema arterial
fase 2 (30 min): o reservatrio de sangue.
Dispe o equilbrio dos traados atravs do
volume intravascular
fase 3 (4 horas): dispe os locais no qual os
traados se acumulam

MARCHA NA CRIANA: os marcos cronolgicos

so: sentar aos 6 meses, engatinhar aos 9,
deambular com auxlio aos 12, deambular sem
auxlio aos 15 e correr aos 18.
Caractersticas: a base alargada, quadris e joelhos
tm flexo excessiva. A dorsoflexo do p est
prejudicada. O impacto do p ocorre sem o toque do
calcneo. A cadncia rpida e os passos so
curtos.
O centro de gravidade mais alto, o que
dificulta mais o equilbrio.
O padro adulto da marcha desenvolve-se
entre os 3 e 5 anos de idade.
AVALIAO DA MARCHA: pede-se ao paciente
que ande normalmente, sobre a ponta dos ps,
sobre os calcanhares, que corra ou suba escadas.
Para pesquisa de distrbios neuromusculares,
pede-se para andar com um p atrs do outro, para
frente e para trs, olhos fechados e abertos,
caminhe de lado e ao redor de uma cadeira.
Realizar inspeo dos sapatos notando os
desgastes da sola. Se estiver com muletas ou
rteses, deve ser observado caminhando com eles.
MARCHAS PATOLGICAS POR DEBILIDADE
MUSCULAR:
MARCHAS PATOLGICAS POR DEFORMIDADE
STEO-ARTICULAR:
MARCHAS PATOLGICAS POR DEBILIDADE
NEUROLGICA:
Marcha espstica:
Marcha atxica:
Marcha distrfica:
MARCHA ANTLGICA: o paciente encurta o tempo
da fase de apoio no membro afetado. A fase de
oscilao do membro contra-lateral mais rpida

ESTUDOS DE IMAGEM NA
ORTOPEDIA

TOMOGRAFIA CONVENCIONAL
(PLANIGRAFIA):

Osteoconduo: o osso atua como um cadafalso ou

uma estrutura em qual o crescimento sseo ocorre.
Osteoinduo: fatores de crescimento como o BMP
ou TGF-beta que sinalizam fatores locais para
estimular formao de osso.

ARTROGRAFIA:
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:
DENSITOMETRIA SSEA:

Clulas osteognicas: inclui clulas primitivas

osteognicas, osteoblastos e ostecitos.
Integridade estrutural

ULTRA-SONOGRAFIA:

Glio-67:

QUALIDADE DOS ENXERTOS:

Origem:
autgenos: da prpria pessoa
algenos: de outra pessoa
sintticos
Tipos:
osso cortical: mais usado para defeitos
estruturais. Tem excelente integridade
estrutural
osso esponjoso: excelente osteoconduo e
quantidade de clulas osteognicas. Boa
osteoinduo.

AN. COLUNA VERTEBRAL

ndio-111:

(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)

Tecncio clulas brancas marcadas:

RESSONNCIA MAGNTICA NUCLEAR: usa
pulsos radiofrequntes em um campo magntico. A
RNM alinha ncleo que tem diferena numrica de
prtons / nutrons. Os pulsos de radiofreqncia
refletem essas partculas nucleares em momentos
magnticos resultando em uma imagem.
Tempo de excitao e tempo de relaxamento: o
tempo de relaxamento de T1 baixo (<1000)
enquanto em T2 alto (>1000).
O tempo de relaxamento usado para
descrever o retorno de prtons de volta ao equilbrio
aps aplicao do pulso de radiofreqncia.

Tempo de
estmulo
Tempo de
repouso

T1

T2

Baixo
(30ms)
Baixo
600ms

Alto
(90ms)
Alto
>1000ms

Densidade de
prtons
Baixo
Alto

A supresso de gordura usada para

valorizar edemas e usado para todos os tipos.
A sequencia STIR sequencia de inverso e
recuperao
Utilidade: um excelente estudo para avaliar tecidos
moles e medula ssea. No to efetivo em avaliar
osso trabecular e cortical (devido ao fato de que o
osso tem virtualmente pouco ncleo de hidrognio).
Imagens em T1 mostram mais gordura e so
melhores para demonstrar a estrutura anatmica.
Imagens em T2 mostram mais gua, e so
melhores para contrastar tecidos normais contra
tecidos anormais.

Osso cortical
Osso medular
Gordura
Cartilagem
Fibrocartilagem
Tendes
Msculos
gua

T1
Preto
Branco
Branco
Cinza
Cinza-escuro
Preto
Intermedirio
Cinza

T2
Preto
Cinza
Cinza
Branco
Cinza-escuro
Preto
Intermedirio
Brilho

ENXERTIA SSEA
(Muller)
PROPRIEDADES: enxertos sseos possuem 4
propriedades importantes.

ANATOMIA:
Osteologia geral: a coluna vertebral composta por
33 vrtebras, sendo 7 cervicais, 12 torcicas, 5
lombares, 5 sacrais (fundidas) e 4 coccgenas.
Geralmente (com exceo de C1 e C2) as vrtebras
so constitudas de:
corpo: tem cartilagem articular nas
regies superior e inferior
arco posterior: formado por 2 pedculos
(que conectam o corpo lmina) e
lmina
processos:
o
espinhoso
o
transverso
o
costiforme
o
mamilar
forames:
o
vertebral: por onde corre a
medula espinhal
o
intervertebral: limitado
pelos pedculos das vrtebras
adjacentes, pelo corpo e a
massa lateral articulares
o
transverso: este presente nos
processos transversos das
vrtebras cervicais at C6.
Este forame contm a artria
vertebral.
O pars interarticulares uma conexo de
estrutura cortical tubular, que fica na juno entre o
pedculo com a lmina. Contm medula ssea
esponjosa, e separa os processos articulares
superior e inferior.
Osteologia da coluna cervical superior (CCS):
compreende a base do crnio (cndilos occipitais), o
atlas (C1) e o xis (C2).
Os cndilos occipitais so recobertos por
cartilagem hialina e assemelham-se tera parte de
um cilindro cortado tangencialmente.
O atlas (C1) consiste de um anel sseo, com
duas massas sseas laterais contendo uma faceta
articular superior e outra inferior (ambas com formas
cncavas sagitalmente orientadas). Na parte lateral
destas massas encontram-se os processos
transversos, que contm o forame transverso. Os
arcos anterior e posterior completam o anel. No
possui corpo vertebral ou processo espinhoso.
50% da flexo e extenso total do pescoo
ocorre na articulao atlanto-occipital.
O xis (C2) apresenta 2 caractersticas: uma
grande protuberncia ssea (processo odontide, ou
dente do xis) e a pars interarticularis (ou parte
interarticular). Os forames transversos (que ficam
dentro dos processos transversos) esto localizados
na face lateral das massas vertebrais. O forame
vertebral tem variaes de tamanho.

50% da rotao total do pescoo ocorre na

articulao atanto-axial (diartrodial).
O processo odontide corticoesponjoso e
mede de 2-3cm com colo e ponta mais espessa. Se
encaixa em um recesso atrs do arco anterior do
atlas e fica entre as duas massas sseas do atlas.
Osteologia da coluna cervical inferior (CCI):
compreende as vrtebras cervicais de C3 C7.
O corpo relativamente pequeno e os
processos espinhosos so bfidos. Os forames
intervertebrais so estreitos (propensos
compresso nervosa).
Seus processos transversos possuem foramens
(C2 a C7), por onde corre a artria vertebral (C1C6).
O dimetro do canal espinhal normalmente
de 17mm e a medula se torna comprometida
quando este dimetro se reduz para 13mm.
Osteologia da coluna torcica: o corpo da vrtebra
torcica cncavo em todos os 4 lados e pedculo
com formato tubular.
O que a diferencia das demais, a presena de
facetas costais (presente no corpo das 12 vrtebras
e no processo transverso de T1 a T9) e um forame
vertebral circular.
a regio mais rgida do esqueleto axial.
Osteologia da coluna lombar: o corpo vertebral da
vrtebra lombar maior e tem a superfcie anterior
e laterais cncavas. O pedculo oval. O processo
espinhoso maior que no torcico e no segue o
mesmo grau de projeo para baixo. O processo
transverso menor e na base existe uma pequena
salincia conhecido como processo mamilar.
Osteologia do sacro e cccix: ver Bacia.
Articulaes e ligamentos: os ligamentos incluem o
longitudinal anterior, longitudinal posterior,
ligamento amarelo, o supra-espinhoso, interespinhoso e ligamento inter-transverso.
Os corpos vertebrais so unidos pelo forte
ligamento longitudinal anterior (LLA) e pelo
mais fraco ligamento longitudinal posterior
(LLP).
O LLA geralmente espesso no centro e afila
nas laterais. o LLA resiste hiperextenso.
O LLP se estende desde o occpito (membrana
tectorial) at o sacro posterior. Ele separado do
centro do corpo vertebral por um espao que deixa
passar ramos dorsais da artria e veias espinhais.
O ligamento amarelo um ligamento forte e
elstico que conecta a faces anteriores das lminas
dos arcos vertebrais, estando constantemente em
tenso. A hipertrofia deste ligamento pode contribuir
para compresso de raiz nervosa.
A artic atlanto-occipital elipside e
estabilizada pela membrana tectria (que um
prolongamento do ligamento longitudinal posterior e
possui parte superficial e profunda) e pelas cpsulas
anterior e posterior.
A artic atlanto-axial mediana trocide e
est envolvida em movimentos de rotao.
Estabiliza-se pelos ligamentos:
alar: conectam a superfcie medial dos
cndilos occipitais ponta lateral do
processo odontide. Impede a rotao
excessiva da cabea.
transverso: liga as massas laterais do
atlas (uma outra) e ao dente do xis.
apical: se estende do pice do dente at
o basion.
longitudinal superior (ou cruzado): fica
entre a membrana tectorial e o lig apical.
Une o basion ao corpo do xis
longitudinal inferior: liga o dente ao
corpo do xis
Posteriormente as estruturas no so bem
desenvolvidas, como os ligamentos interespinhais e
o ligamento amarelo.
A CCI tem um complexo ligamentar posterior
formado pelas cpsulas das facetas, pelo ligamento
nucal (interespinhal) e o ligamento supra-espinhal
(que conecta a ponta dorsal dos grandes processos
espinhosos da C7 at o occipcio).
As articulaes dos processos (facetas)
articulares (articulaes zigoapofisiais) so
planas e permite maior mobilidade coluna
vertebral e estabiliza-se pela cpsula articular. A
orientao diferente em cada regio da coluna:

Regio
Cervical
Torcica
Lombar

Plano Sagital
35o em C2
aumentando para
55o em C7
60o aumentando
para 70o
137o graus em L1
diminuindo para
118o em L5

Plano Coronal
neutro
20o posterior
45o anterior

A artic costo-vertebral (Luschka)

estabilizada pela cpsula articular, pelo ligamento
intra-articular da cabea da costela e pelo ligamento
radiado da cabea da costela (reforando a artic
anteriormente).
Disco intervertebral: fibrocartilaginoso, circundado
por nulo fibroso composto por colgeno tipo I, e
um centro mais macio, o ncleo pulposo composto
por colgeno tipo II. O ncleo pulposo possui
polissacardeos e 88% de gua.
Idade avanada resulta em perda de gua e
converso para fibrocartilagem. Os discos contam
por 25% da altura total da coluna. Eles so unidos
aos corpos vertebrais por cartilagem hialina, que
responsvel pelo crescimento vertical da coluna.
A presso intradiscal depende da posio:
menor com o corpo em supino e maior, sentada e
fletindo para frente com peso nas mos.
Medula espinhal: entre o corpo vertebral e a lmina
fica o canal vertebral (canal medular), que contm a
medula espinhal.
A medula ocupa aproximadamente 35% do
canal medular no nvel do atlas e aproximadamente
50% nas demais regies. Seu dimetro varivel e
se alarga nas regies cervical e lombar.
As razes nervosas saem da medula,
percorrendo o canal pelo forame vertebral e
atravessa o forame intervertebral.
Abaixo do nvel do cone medular (que contm
os mielmeros sacrais e coccgeos), o canal medular
preenchido com razes motoras e sensitivas, que
saem caudalmente atravs do respectivo forame.
Esta regio onde termina os mielmeros
lombrossacrais chamada de cauda eqina e
localiza-se prximo ao disco intervertebral L1-L2.
Razes nervosas: 31 pares de razes nervosas
compe a coluna: 8 cervicais, 12 torcicas, 5
lombares, 5 sacrais e 1 coccgeno.
Forma-se partir de ramo dorsal e ventral da
medula. Ele se torna extradural quando se aproxima
do forame intervertebral em todos os nveis acima
de L1. Abaixo deste nvel as razes ficam dentro da
cauda eqina.
Com exceo dos ramos torcicos, as razes
so agrupadas em plexos antes de mandar suas
funes sensorio-motoras.
Na coluna cervical, a raiz numerada sai em
nvel acima do pedculo da vrtebra correspondente
(por exemplo, a raiz de C2 sai entre C1-C2). A partir
de T1 a raiz sai abaixo do pedculo.
Hrnias discais frequentemente atinge a raiz
atravessada e a articulao facetria. Uma hrnia de
disco em L4-L5 poder causar compresso da raiz de
L5, resultando em sinal positivo de tenso
(Lasegue).
J uma hrnia discal lateral de L4-L5 ir causar
compresso da raiz descendente L4 resultando em
sinal positivo de tenso (teste do nervo femoral).
BIOMECNICA: a CCS no tem estabilidade
inerente, sendo a estabilidade quase totalmente
proporcionada pelos ligamentos. Ela funciona como
uma unidade funcional integrada e responsvel por
60% da rotao do pescoo, 40% da flexo-extenso
e 45% dos movimentos gerais.
As faces articulares da CCI contribuem melhor
para a flexo-extenso.
A orientao das facetas da coluna torcica
(60o no plano axial e no plano frontal com inclinao
de 20o) possibilita uma rotao axial relativamente
maior que a flexo-extenso. A rotao atinge o
ponto mximo em T8-T9. A cifose fisiolgica da
coluna torcica tem valor normal de 20o a 45o.
Na juno toracolombar e na coluna lombar, as
facetas articulares esto orientadas no plano sagital
e possibilitam flexo-extenso relativamente maior
que a rotao axial.

A coluna lombar possui lordose com valor

normal de 40o a 60o, com pice em L3, com maior
parte da lordose devida aos espaos discais
intervertebrais. O ponto mximo da lordose (66%)
ocorre de L4 ao sacro.
A coluna torcica muito mais rgida que a
coluna lombar, em flexo-extenso sagital e lateral.
Isto se deve ao efeito limitador da caixa torcica (a
caixa torcica formada pelas costelas proporciona
mais estabilidade coluna torcica), e aos discos
intervertebrais mais finos que restringe o arco de
movimento.
Amplitude de movimento: depende da posio (ereto
ou deitado), da flexibilidade e da idade.
A flexo-extenso da coluna torcica alta tem
mobilidade mdia de 4o, da coluna toracolombar de
o
6 a 12o, e do segmento lombar de 12o a 16o. A
inclinao lateral na coluna torcica baixa e regio
lombar variam em torno de 60o.
Foras: os corpos e discos vertebrais tm a funo
de resistir a cargas compressivas, enquanto os
processos parecem mais bem adaptados s foras
tnseis.
ACESSOS CIRRGICOS COLUNA CERVICAL:
Abordagem posterior:
Abordagem transoral: indicado quando o paciente
apresenta compresso da medula espinhal
decorrente de efeito de massa dos elementos
anteriores da CCS, ou uma consolidao viciosa e
hipertrfica do dente do xis.
Abordagem anterior:

AN. OMBRO
(Thompson, Mller, Rockwood, Gray, Cohen)
A cintura escapular formada por 3
articulaes diartrodiais (glenoumeral,
acromioclavicular e esternoclavicular), alm de 2
espaos de deslizamento (escapulotorcico e
acromioumeral).
ANATOMIA: a clavcula conecta a escpula ao
trax por meio da artic esternoclavicular. Funciona
como extenso ponto de fixao muscular e
ligamentar. Tambm protege os vasos subclvios,
que passam sob sua curva antero-medial, e atua
como fulcro para os msculos axioumerais. No plano
transverso se assemelha a um S itlico. A curva
medial convexa anteriormente e a curva lateral
convexa posteriormente.
Seus 2/3 mediais tem 3 faces (ant, post e inf),
sendo seu tero distal achatado composto de 2 faces
(sup e inf).
A escpula uma fina lmina ssea, de
formato triangular (bordas superior, medial e
lateral), com anteverso de 30o. Possui um corpo,
um processo chamado de espinha (que termina
lateralmente no acrmio) e um processo coracide.
Possui na sua borda superior uma incisura, que
fechada pelo ligamento transverso, por onde passa o
nervo supra-escapular.
A escpula funciona como ponto de fixao de
vrios msculos:
superior: omoiide
medial: elevador da escpula, rombides
maior e menor e serrtil anterior
posterior: supra-espinhal, infra-espinhal
anterior: subescapular
lateral: cabea longa do trceps,
redondos maior e menor, grande dorsal
A espinha uma lmina triangular que divide
a regio posterior da escpula em duas fossas: a
supra-espinhal e a infra-espinhal. As duas fossas se
comunicam lateralmente por meio da incisura
espinoglenoidal.
A espinha serve como fixao do trapzio e
parte do deltide.
O processo coracide est localizado
anteriormente, e funciona como anteparo (de
proteo) da face anterior da articulao
glenoumeral. Serve como ponto de fixao do
tendo conjunto (cabea curta do bceps,

coracobraquial e peitoral menor) e de vrios

ligamentos (coracoumeral, coracoacromial,
trapezide e conide).
O acrmio uma continuao da espinha,
que se projeta anterior e lateralmente escpula,
para se articular com a clavcula. Ele protege a
cabea do mero superiormente e atua como brao
de alavanca para o msculo deltide. Tem ntima
relao com o manguito rotador.
A placa epifisria do acrmio costuma fechar
aos 25 anos, porm em cerca de 7-8% dos
indivduos permanecer aberta, determinando o os
acromiale. De acordo com a localizao da placa
epifisria, os acromiale se divide em regies: pracrmio, meso-acrmio, meta-acrmio e basoacrmio.
A cavidade glenide tem forma de uma
vrgula de cabea pra baixo. Cobre cerca de 25% da
superfcie da cabea umeral. Possui um lbio
fibrocartilaginoso (labrum), que aumenta sua
concavidade. Tem retroverso de 4-12o em relao
escpula em 75% dos casos. Nos outros 25%
apresenta anteverso 2-10o. No plano vertical, ela
possui desvio de 15o medialmente em relao
escpula, tendo importncia no mecanismo de
elevao do brao.
A glenide pequena e rasa confere pouca
estabilidade com o mero (grande e esfrico),
necessitando de vrios mecanismos para a sua
estabilidade.
A parte proximal do mero consiste em
cabea, colo anatmico, tubrculos maior e menor.
A cabea do mero pouco menor que uma
esfera. Tem retroverso de 15-30o em relao ao
trax e ao eixo dos epicndilos do cotovelo, alm de
inclinao de 130o vertical em relao difise.
Apenas 1/3 da circunferncia da cabea se articula
com a glenide, conferindo grande instabilidade. A
metade anterior da cabea se localiza ligeiramente
frente do acrmio.
O colo anatmico uma ligeira constrio
adjacente cabea, que fica acima dos tubrculos,
entre a margem articular da cabea e o acoplamento
da cpsula articular.
O sulco bicipital unido pelo ligamento umeral
transversal, est localizado 30o lateralmente linha
mdia do mero, e separa a grande tuberosidade da
pequena tuberosidade. Esto presentes o tendo da
cabea longa do bceps e a artria arqueada (ramo
da circunflexa umeral anterior).
A grande tuberosidade se localiza
lateralmente, alm do acrmio. coberto pelo
deltide e apresenta 3 facetas onde se inserem os
tendes do supra-espinhal, infra-espinhal e redondo
menor.
A pequena tuberosidade forma a parte mais
anterior e serve de insero do msculo
subescapular.
O colo cirrgico conecta a parte proximal do
mero difise, ficando pouco abaixo dos
tubrculos maior e menor, na dilatao metafisria.
Ligamentos e articulaes: a artic
esternoclavicular selar, diartrodial, com
superfcies planas. Possui um disco e os ligamentos
esternoclaviculares (anterior e posterior mais forte
que anterior), interclavicular e costoclavicular (este
mais forte). Esta articulao roda 30 graus que
movimentos do ombro.
A artic glenoumeral uma enartrose frouxa,
instvel, estabilizada dinamicamente pelo manguito
rotador e estaticamente pelo labrum e pelos
ligamentos glenoumerais e coracoumeral.
A artic glenoumeral esferide, sendo uma
articulao extremamente instvel, isso porque ela
tem o maior arco de movimento do corpo.
Existem 5 ligamentos entre a escpula e o
mero: coracoumeral, glenoumerais (GU) superior,
mdio, ntero-inferior e pstero-inferior:
coracoumeral: se origina na base do
processo coracide e tem sua insero
pouco determinada na cpsula articular
(prximo tuberosidade menor). Tem
formato trapezide e serve para limitar a
rot ext e a migrao inferior da cabea
umeral no brao aduzido. Ele faz parte
do arco acromial (junto com a artic.
acromioclavicular e o acrmio).
lGU superior: tem origem na borda
ntero-superior da glenide e insere-se
na fvea da cabea, acima da pequena
tuberosidade. Ele o restritor primrio

que impede a translao inferior do

ombro aduzido, e a rot ext no brao
aduzido ou pouco abduzido.
GU mdio: tem origem no tubrculo
supraglenoidal e insere-se medial
pequena tuberosidade. Tem grande
variedade anatmica (30% das pessoas
abstm). Limita a translao anterior da
cabea umeral em abduo de 45o.
complexo GU inferior: pode fixar-se
maneira de um colar ao redor do colo do
mero. o principal estabilizador
esttico das translaes anterior e
inferior quando o ombro est abduzido
entre 45-90o. Alguns autores relatam
tambm estabilizao posterior.
formado pelo feixe superior, banda axilar
anterior e banda axilar posterior.
A artic acromioclavicular diartrodial,
plana, incongruente e de deslizamento, possuindo
um disco fibrocartilaginoso intrarticular. Quando o
brao est em mxima elevao, ocorre cerca de 5-8
graus de rotao. Participam os seguintes
ligamentos:
acromio-claviculares: so os ligamentos
superior, inferior, anterior e posterior.
So incorporados cpsula e promovem
estabilidade AP (horizontal). O ponto de
insero dos ligamentos fica a aprox.
1,5cm de distncia da artic.
coraco-claviculares: promovem
estabilidade vertical (previne
deslocamento superior). Suas fibras
partem da superfcie nfero-externa da
clavcula at a base do coracide. So 2:
o
conide: mais pstero-medial
e mais forte. Tem a forma de
cone com sua base no
coracide
o
trapezide: antero-lateral
A artic escapulotorcica no uma artic
verdadeira. Porm sua proximidade promove
movimentos da escpula contra a caixa costal
posterior. fixada primariamente por musculatura
escapular.
Os ligamentos intrnsecos da escpula
incluem:
ligamento transverso escapular superior:
encerra a incisura supraescapular
protegendo o nervo supraescapular
ligamento transverso escapular inferior:
na incisura espinoglenoidal
coraco-acromial: origina-se no acrmio e
insere na extremidade do coracide.
Impede a translao spero-anterior nas
deficincias do manguito rotador. Ramos
da artria toracoacromial passam medial
a este.
O lig transverso do mero une o tubrculo
maior ao menor.
Bursas: as mais constantes so a subdeltide,
subacromial e subcoracide.
A bursa subacromial est localizada entre o
acrmio e a cabea do mero. Ela protege o
manguito rotador e a cabea longa do bceps.
Msculos: 5 msculos ajudam a conectar o MS
coluna vertebral:
trapzio
grande dorsal
rombides
elevador da escpula
4 msculos conectam o MS parede torcica:
os peitorais
subclvio
serrtil anterior
6 msculos agem na artic do ombro
intrinsecamente:
deltide
redondo maior
os 4 msculos do manguito
Os rotadores internos do ombro (peitoral
maior, latssimo dorsal e subescapular) so mais
fortes que os rotadores externos (redondo menor e
infraespinhal).
O ombro apresenta 4 camadas:
(1) deltide, peitoral maior
(2) fscia clavipeitoral, tendo conjunto,
cabea longa do bceps e coraco-braquial
(3) camada profunda da bursa subdeltide,
msculos do manguito

(4)

cpsula glenoumeral e ligamento

coracoumeral
O bceps tem 2 origens. A cabea longa do
bceps se origina na poro superior da glenide ou
no labrum superior, passa sob o ligamento
coracoacromial e entre os msculos subescapular e
supra-espinhal, descendo atravs do sulco bicipital.
Tem o desempenho de abaixar e comprimir a cabea
umeral de encontro glenide.
O manguito rotador formado pelos
msculos subescapular, supra-espinhal, infraespinhal e redondo menor. Ele serve como mais um
estabilizador, pois agarra a cabea do mero por
todos os lados, abraando 2/3 da cabea umeral,
evitando a ascenso da mesma. Esses msculos
junto com a cpsula articular formaro o manguito
musculotendneo.
O msculo subescapular se insere na
pequena tuberosidade, enquanto que os demais se
inserem na grande tuberosidade. Ele tem origem na
poro anterior da escpula. O supra-espinhal, se
origina da fossa supra-espinhal, e os msculos
infra-espinhal e redondo menor se originam da
fossa infra-espinhal e da poro latero-inferior da
escpula respectivamente.
O peitoral maior um importante rotador
interno do ombro. Possui origens no esterno e nas
costelas, junto com a poro medial da clavcula, e
se insere na parte lateral ao sulco intertubercular do
mero, encobrindo a cabea longa do bceps.
O peitoral menor tem origem nas costelas 35 e se insere no processo coracide fazendo
estabilizao da escpula.
O serrtil anterior tem origem nas costelas
1-8 e se insere na margem ntero-medial da
escpula mantendo-a junto parede torcica.
O grande dorsal tambm faz parte da
mecnica do ombro, realizando rot ext do mesmo,
alm de aduo e extenso do brao. Tem origem
em nos processos espinhosos de T7-T12 e crista
ilaca se inserindo no sulco intertubercular do mero.
O deltide tem origem na clavcula, acrmio e
espinha, se inserindo na tuberosidade do deltide
(que se localiza lateralmente ao mero). Ele o
responsvel pela elevao do brao anterior
(anteflexo) ou lateralmente (abduo).
O redondo maior tem origem no ngulo
inferior da escpula, se inserindo no sulco
intertubercular do mero e auxilia na rot int do
ombro e aduo.
O trapzio tem origem nos processos
espinhosos de C8-T12 se inserindo na clavcula,
acrmio e espinha da escpula, fazendo parte da
elevao e rotao da escpula. Este inervado pelo
XI par craniano.
O elevador da escpula como o nome j diz
eleva a escpula, tendo origem nos proc. espinhosos
de C1-C4 e inserido na parte medial superior da
escpula.
Outros msculos que esto inseridos na parte
medial da escpula e que fazem aduo da mesma
so os rombides menor (origem em C7-T1) e
maior (origem em T2-T5).
O espao quadrangular formado pelos
msculos redondo maior e menor, cabea longa e
cabea lateral do trceps, e local onde atravessa o
nervo axilar e artria circunflexa posterior do mero.
O espao triangular (mais medial ao
quadrangular) formado pelos msculos redondo
maior e menor e cabea longa do trceps, e local
por onde atravessa a artria circunflexa da escpula.
O intervalo triangular (mais inferior ao
espao quadrangular) um local que tem ntima
relao com a artria braquial profunda e o nervo
radial, sendo formado pelos msculos redondo
maior, e cabeas longa e lateral do trceps.
Lbio: o lbio da cavidade glenoidal um anel
fibrocartilaginoso que serve para aprofundar (formar
concavidade) e permitir a origem dos ligamentos GU
e tendo do bceps.
Nervos: o nervo supraclavicular (C2-C3) divide-se
em 3 ramos e tem ao sensitiva sobre a clavcula.
O plexo braquial tem origens de C5-T1
dividindo-se em vrios ramos. Seus ramos saem
entre os msculos escalenos anterior e mdio
fazendo trajeto com a artria subclvia na bainha
axilar, e dividindo-se posteriormente clavcula.
O plexo inicialmente possui 2 ramos. O nervo
dorsal da escpula (C3-C5) que inerva os
msculos elevador da escpula, os rombides maior

e menor, alm do nervo torcico longo (C5-C7)

que motor do serrtil anterior.
Sua cascata de divises se d inicialmente
pelos troncos:
superior (C5-C6): possui outros 2 ramos
o
n. supra-escapular (C5-C6)
que passa atravs da incisura
da escpula abaixo do
ligamento transverso, e
tambm dentro da incisura
espinoglenoidal. sensitivo
para as artic gleno-umeral e
acromioclavicular, e motor
para o supra-espinhal e infraespinhal
o
n. subclvio (C5-C6) motor
ao msc. subclvio
mdio (C7)
inferior (C8-T1)
Os troncos se dividem anteriormente e
posteriormente cada, formando 3 fascculos:
lateral (formado pelos troncos S e M):
o
peitoral lateral (C5-C7):
motor para o peitoral maior e
menor
o
musculocutneo (C5-C7)
o
mediano (raiz lateral)
posterior (formado pelos 3 ramos
posteriores dos troncos):
o
subescapular superior (C5C6): motor para o
subescapular
o
toracodorsal (C7-C8): motor
para o grande dorsal
o
subescapular inferior (C5C6): motor para os msc.
subescapular e redondo
maior
o
axilar (C5-C6): entra no
espao quadriltero e emite
os ramos sensitivo para a
regio lateral superior do
brao (por meio do nervo
cutneo lateral superior), e
motor para o deltide e
redondo menor
o
radial (C5-T1)
medial (formado pelo tronco inferior):
o
peitoral medial (C8-T1):
motor para peitoral maior e
menor
o
cutneo medial do brao (C8T1)
o
cutneo medial do antebrao
o
mediano (raiz medial)
o
ulnar (C8-T1)
Artrias: a aorta emite 3 ramos. O tronco
braquioceflico (que se divide em cartida comum
direita e subclvia direita), a cartida comum
esquerda e subclvia esquerda.
A subclvia emite a artria dorsal da escpula e
continua como artria axilar que se divide em 3
partes determinados pelo peitoral menor:
I:
o
torcica superior
II:
o
traco-acromial:

clavicular

acromial

deltide

peitoral
o
torcica lateral
III:
o
subescapular: com os ramos:

circunflexa da
escpula

toracodorsal
o
circunflexa anterior do
mero: passa na borda
inferior do m. subescapular
o
circunflexa posterior do
mero: entra no espao
quadriltero e emite 2 ramos:

ascendente

descendente
A artria axilar ir continuar como artria
braquial, depois que passa pela margem inferior do
msculo redondo maior.

Veias: a veia ceflica est localizada no sulco

deltopeitoral e tem a funo de drenagem do
deltide.
BIOMECNICA:
Estabilizadores da artic gleno-umeral:
passivos (estticos):
o
congruncia articular
o
presso intra-articular inferior
presso atmosfrica
o
adeso-coeso entre as
superfcies articulares
o
barreira
capsulolabioligamentar
(cpsulas, labrum, lig
coracoumeral e
glenoumerais)
ativos:
o
cabea longa do bceps
o
manguito rotador
o
movimento escapulotorcico
Articulao escapulotorcica: no uma verdadeira
articulao, mas um sistema de deslizamento da
superfcie interna da escpula com o gradil costal.
Apresenta movimentos de elevao, depresso,
abduo, aduo, rot int e rot ext.
Por meio da ao do serrtil anterior e
trapzio, a escpula acompanha a cabea umeral na
elevao do brao, favorecendo a ao dos
ligamentos glenoumerais.
Elevando-se o mero at 60o no plano
escapular, a escpula permanece estvel. A partir
da o ritmo escapuloumeral de 1:2.
Manguito rotador: possui as funes de:
estabilidade, mobilidade e nutrio da articulao
glenoumeral.
Seus msculos abraam o mero proximal,
como um jogador de beisebol abraa a bola com 4
dedos fazendo um compartimento prova dgua,
contendo o lquido sinovial.
A cabea longa do bceps tem como funo
primria estabilizao anterior da cabea do
mero, sendo a funo secundria, a depresso da
cabea do mero quando este estiver em rotao
externa.
ACESSOS CIRRGICOS:
Acesso deltopeitoral (Henry): explora o intervalo
entre o deltide (nervo axilar) e o peitoral maior
(nervo peitoral maior e menor).
A inciso comea no processo coracide at a
prega axilar anterior. Abaixo da pele h o msculo
deltide. O deltide anterior passa sobre a veia
ceflica e o processo coracide, encostando-se ao
peitoral maior. Divide-se o deltide e o peitoral
maior, medialmente veia. O processo coracide
ser o sinalizador, onde indica que medialmente a
ele est o plexo braquial.
Logo abaixo da camada fascial est o msculo
subescapular. Ele pode ser dividido preservando as
fibras mais inferiores para proteger o nervo axilar.
O nervo axilar passa anteriormente ao
msculo subescapular, entrando lateralmente no
espao quadrangular (o nervo a estrutura mais
freqentemente lesionada na cirurgia). Aduo e rot
ext do brao ajuda a afastar o nervo do campo.
O nervo musculocutneo localiza-se na
superfcie profunda dos msculos que se inserem no
processo coracide (tendo conjunto). Ele penetra
nos msculos cerca de 5-8 cm abaixo do coracide
A camada seguinte o manguito rotador, e
seus tendes fundem-se com a cpsula. O intervalo
rotador est entre o supra-espinhal e o
subescapular. Junto pode-se ver o lbio contornando
a cavidade glenoidal, demonstrando seus defeitos
caso ocorra.
Acesso posterior articulao gleno-umeral (Judet):
usa o intervalo entre o infraespinhoso (nervo
supraescapular) e redondo menor (nervo axilar).
A inciso feita a 2,5 cm do acrmio,
prolongando-se 7,5cm para baixo em direo
prega axilar posterior.
So visualizadas as fibras do deltide.
Identifica-se um ponto 2,5cm medial ao ngulo
posterior do acrmio e fende-se o deltide
acompanhando as fibras musculares.
O msculo infra-espinhal a porta de trs do
ombro. Para expor a cpsula, deve-se ter cuidado
com o nervo e a artria supra-escapulares. Se o

tendo do infra-espinhal for dividido, deve-se evitar

um excessivo afastamento medial para no lesar o
nervo.
Aps o intervalo destes msculos est a
cpsula articular.
Acesso transdeltide (lateral): envolve dividir o
msculo deltide ou fazer uma resseco
subperiosteal de sua parte anterior no acrmio.
O deltide no deve ser dividido por mais que
5cm abaixo do acrmio para no danificar o nervo
axilar. Logo abaixo o tendo supra-espinhoso fica
exposto.
ARTROSCOPIA: os portais incluem:
lateral: 1-2 cm distal a borda lateral do acrmio.
Nervo musculocutneo em risco
anterior: Lateral e inferior ao processo coracide.
Deve ficar acima do subescapular e lateral ao tendo
conjunto
posterior: fica 2cm distal e medial borda posterolateral do acrmio. Primariamente usado para viso.
Nervo axilar em risco
outros: inclui o supraespinhoso (Neviaser), para a
glenide anterior, anterolateral (Wilmington),
postero-lateral (til para SLAP e manguito),
anteroinferior (5 horas) til para leso Bankart e
pstero-inferior (7 horas).

AN. BRAO

(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)

ANATOMIA: a difise umeral compreende 3/5 de
todo o mero e comea na borda superior da
insero do peitoral maior e termina na crista
supracondilar.
O corpo do mero possui 3 faces:
anterolateral, anteromedial e posterior. So
separadas pelas bordas
anterior: comea na rea anterior do
tubrculo maior e termina na fossa
coronide
medial: comea no tubrculo menor e
termina na crista supracondilar medial
lateral: comea na parte posterior do
tubrculo maior e termina na crista
supracondilar lateral
A face posterior marcada pelo sulco do
nervo radial, que se dirige para baixo e lateralmente.
A face anterolateral apresenta uma grande
rea spera (a tuberosidade do deltide) para a
insero do msculo deltide.
O canal do mero alarga-se proximamente, de
forma circular, mas estreita-se distalmente cada vez
mais, e de forma triangular na difise distal, at
terminar em uma extremidade romba prxima
fossa do olcrano, se enchendo de osso denso
1,5cm acima da fossa.
Msculos: o msc. coracobraquial tem origem no
processo coracide e se insere na parte mdia do
mero. Alm de fletir, aduz o brao.
Outros msculos sero divididos em flexores e
extensores do antebrao:
flexores:
o
braquial: tem origem na
parte distal anterior do
mero e se insere na
tuberosidade da ulna.
duplamente inervado pelo
musculocutneo e radial
o
bceps: insere-se na
tuberosidade do rdio e
tambm faz supinao do
antebrao. Possui 2 cabeas
e suas origens:

Longa: tubrculo
supraglenoidal

curta: processo
coracide
extensores:
o
trceps: insere-se na parte
proximal do olcrano. Possui
3 cabeas e suas origens:

Longa: tubrculo
infraglenoidal

Lateral: posterior
ao mero
proximamente
Medial: posterior
ao mero
distalmente

Nervos: os nervos podem estar muito ntimos em

relao ao mero e podem ser lesados em casos de
fraturas.
O musculocutneo perfura o m.
coracobraquial e se localiza entre o bceps e msculo
braquial no tero mdio do brao. motor para
coracobraquial, braquial e bceps. Emite o ramo
cutneo lateral do antebrao.
O mediano acompanha a artria braquial e ao
se aproximar do cotovelo desce medial mesma.
O cutneo medial do brao acompanha a
veia baslica. Sensitivo para parte medial do brao
O ulnar faz trajeto acompanhando a veia
baslica e passa do compartimento ant para post
atravs do septo intermuscular medial (arcada de
Struthers) 8cm acima do epicndilo medial. Desce
junto com a artria colateral ulnar, anterior cabea
medial do trceps at atingir a parte posterior do
epicndilo medial
O radial faz trajeto com a artria braquial
profunda no intervalo triangular, abaixo do
redondo maior, e acompanha a superfcie profunda
do trceps, ao longo do intervalo entre as cabeas
longa e lateral. Depois de mandar seus ramos para o
trceps migra para o sulco do nervo radial do mero
(a 15 cm do cotovelo), nico local onde o nervo fica
apoiado diretamente no mero. Atravessa o septo
intermuscular lateral do brao, entrando no
compartimento anterior e dirige-se anteriormente
para a fossa cubital entre o msc. braquial e
braquiorradial, frente do epicndilo lateral. Emite
vrios ramos antes de chegar ao cotovelo (como o
cutneo posterior do antebrao) e divide-se em seus
ramos terminais (superficial e profundo) ao nvel ou
abaixo do epicndilo lateral. sensitivo para a parte
lateral e posterior do brao atravs de nervos
cutneos e motor para o trceps e ancneo. O nervo
radial fica separado do osso por 1-5cm de massa
muscular, ficando apoiado diretamente no mero
apenas em um curto trecho prximo crista
supracondilar.
Artrias: a artria braquial continuao da axilar
(iniciando aps passar pelo redondo maior). Comea
medialmente no brao perto da axila, e curva-se
lateralmente para entrar na fossa cubital. Emite 7
ramos:
braquial profunda: faz trajeto com o
nervo radial no sulco do nervo radial
emitindo 2 ramos
o
colateral radial: anastomosa
com a recorrente radial
o
colateral mdia: anastomosa
com a recorrente interssea
nutrcia do mero
colateral ulnar superior: faz trajeto com
o nervo ulnar e anastomosa com a
recorrente ulnar posterior
colateral ulnar inferior: faz anastomose
com a recorrente ulnar anterior
ramos musculares
radial: ramo terminal
ulnar: ramo terminal
Compartimentos: os septos fasciais dividem em 2:
anterior: aloja os flexores do cotovelo
(bceps braquial, braquial e
coracobraquial). Encontram-se tambm a
artria braquial, os nervos
musculocutneo e mediano. O nervo
ulnar tem origem no anterior
posterior: dominado pelo trceps. O
nervo radial se inicia posterior. A
irrigao proveniente da artria
braquial profunda
ACESSOS CIRRGICOS:
Acesso antero-lateral ao mero: o plano
intermuscular do mero feito entre o deltide
(nervo axilar) e peitoral maior proximamente, e
entre as fibras do msculo braquial (nervo radial e
musculocutneo).
Paciente em DV. A inciso se inicia no processo
coracide, avana em direo do tubrculo do
deltide e prolonga-se distalmente ao longo da

margem lateral do bceps. Acessos menores iniciam

no tubrculo do deltide. A abertura da fscia
profunda e a retrao do bceps ir expor o msculo
braquial, que recobre anteriormente o mero.
O nervo musculocutneo ir emergir entre o
bceps e o braquial.
A inciso das fibras do braquial ir expor o
mero e proteger as fibras mediais inervadas pelo
musculocutneo e as fibras laterais inervadas pelo
radial.
Os nervos radial e axilar esto em risco quando
submetidos trao excessiva.
Os vasos umerais circunflexos anteriores
podem precisar ser ligados no acesso proximal.
Abordagem posterior ao mero: o plano fica entre a
cabea longa e lateral do trceps, chegando entre as
fibras da cabea medial do trceps.
Paciente em DD. A inciso longitudinal em
linha mdia, atravessando a pele e as fscia at
expor o trceps.
Proximalmente encontra-se o intervalo entre as
cabeas longa e lateral que permitir identificar o
nervo radial. Deve-se identificar o tronco do nervo
e as estruturas vasculares que o comparam (a
artria braquial profunda, adjacente ao nervo). Estas
estruturas iro limitar o acesso superior.
Distalmente ao trajeto do nervo radial a cabea
medial (profunda) envolve posteriormente o mero.
As fibras tero que ser incisadas e afastadas do
osso.
O nervo ulnar poder estar em perigo se
houver disseco meticulosa do mero.

AN. COTOVELO

(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)

Conjunto articular formado por 3 ossos (mero,
rdio e ulna) e 3 articulaes.
ANATOMIA: a poro distal do mero possui 2
cndilos:
cndilo lateral:
o
epicndilo lateral
o
captulo
o
fossa radial
cndilo medial:
o
epicndilo medial
o
trclea
o
tnel cubital: revestido pela
fscia de Osbourne
o
fossa coronide
O epicndilo lateral d origem aos msculos
supinador, extensores do antebrao e ancneo.
O captulo limita-se s faces anterior e inferior
da extremidade, se articulando com a cabea do
rdio.
Ambos (trclea e captulo) tem projeo de
40o. anterior em relao difise.
O ngulo de carregamento, que formado pela
linha tangencial da superfcie articular em relao ao
eixo da difise, tem aprox. 170o.
O epicndilo medial mais proeminente que o
lateral. D origem aos msculos flexores do
antebrao, pronador redondo, palmar longo e do
ligamento colateral medial. Tem ntima relao com
nervo ulnar (limite proximal do tnel cubital).
A trclea tem forma de carretel e se articula
com a ulna. Seu eixo de rotao est anterior
difise do mero, e forma um ngulo de
carregamento de cerca de 170o com o brao.
Existem 3 fossas:
radial: rasa, anterior, imediatamente
acima do captulo, acomodando a borda
da cabea do rdio
coronide: anterior, acima do colo da
trclea acomodando o proc. coronide
olecraniana: mais larga e profunda,
posterior, acomodando o olecrano
A parte proximal da ulna possui 2
proeminncias interpostas por 1 incisura, alm de
uma tuberosidade.
O olcrano uma proeminncia recurvada da
parte proximal e posterior da ulna. local de
insero do trceps e mais profundo a este h o
recobrimento da cpsula articular.

O coronide a proeminncia proximal e

anterior da ulna.
A tuberosidade da ulna fica inferiormente ao
coronide e serve de insero para o msculo
braquial. Medialmente ao coronide h o tubrculo
para o ligamento colateral ulnar e flexor superficial
dos dedos.
A incisura sigmide (semilunar) da ulna
a incisura que se encontra no intervalo entre a ponta
do olcrano e o processo coronide. Articula-se com
a trclea no plano antero-posterior, propiciando
estabilidade ao cotovelo.
A regio proximal do rdio possui cabea,
colo e tuberosidade.
A cabea intra-articular, de formato cilndrico,
apresentando uma fossa radial cncava que se
articula com o capitulo.
O colo tem bordas cilndricas se articulam com
a fossa sigmide menor da ulna sendo unidas pelo
ligamento anular.
O colo e a cabea apresentam 15o de
angulao em relao difise.
A tuberosidade do rdio serve de insero para
o bceps.
Ordem de ossificao do cotovelo: frase mnemnica:
Capito Roy Manda em Todos Os Legionrios.
Captulo
Rdio (cabea)
Medial (epicndilo)
Trclea
Olcrano
Lateral (epicndilo)

1 ano
4 anos
4-6 anos
9-10 anos
10 anos
12 anos

Ligamentos e articulaes: a artic umero-ulnar

um gnglimo unindo a trclea ulna (incisura
semilunar). estabilizada pelo ligamento colateral
medial que mais espesso que o lateral e mais
forte. Tem origem no epicndilo medial e
constitudo por 3 feixes.
anterior se insere no processo coronide
posterior se insere na superfcie medial
do olcrano.
transverso: um reforo do lado medial,
na insero capsular. Origina-se no
processo coronide, e se insere na parte
posterior da base do olecrano.
A artic umero-radial do tipo trocide (piv)
e une o captulo cabea do rdio. estabilizada
pelo ligamento colateral lateral, que um
espessamento da cpsula e tem forma de leque,
originando-se no epicndilo lateral e inserindo-se no
ligamento anular. Tem 2 partes:
ulnar: d estabilidade pstero-lateral
radial
A artic radio-ulnar proximal articula a
cabea do rdio com a incisura radial da ulna. Possui
3 ligamentos:
anular do rdio: mantm a cabea do
rdio na incisura
corda oblqua
quadrado: sustenta os movimentos
rotatrios
Fossa cubital: um espao em forma de V na parte
anterior do cotovelo, formado pelo mero distal,
pelo braquiorradial (lateralmente) e pronador
redondo (medialmente). O limite superior do espao
so os epicndilos. O assoalho da fossa formado
pelo braquial e o supinador. A cobertura feita pela
fscia com reforo da aponeurose biceptal.
O contedo da fossa inclui (de lateral para
medial):
nervo radial
tendo do bceps
artria braquial
nervo mediano
VIAS DE ACESSO:
Acesso posterior: inciso sobre o eixo longitudinal do
membro, contornando suavemente a face lateral do
olcrano acompanhando em seguida a ulna proximal
(ao longo de 2,5cm).
Em seguida feita osteotomia em V do
olecrano, sendo este e trceps liberados
delicadamente pelos tecidos moles e rebatidos
proximalmente como uma unidade.

Acesso antero-lateral (extenso de Henry): utiliza o

plano entre o braquial e braquiorradial, com o
pronador redondo.
Paciente em DD. O braquial (nervo
musculocutneo) afastado proximalmente, e o
pronador redondo (nervo mediano), e braquiorradial
distalmente.
O nervo antebraquial cutneo lateral deve ser
protegido, alm do nervo radial e seus ramos
(supinar o antebrao).
Adicionalmente, a artria braquial (que cai
sobre a aponeurose do bceps) deve tambm ser
protegido. Ramos da artria recorrente radial devem
ser ligados.
Acesso lateral: explore o intervalo entre o trceps e
o braquiorradial elevando-se uma poro do
tendo conjunto extensor de sua origem no
epicndilo lateral.
Uma extenso proximal da inciso pe em risco
o nervo radial.
Acesso pstero-lateral (Kocher): usa o intervalo
entre o msculo ancneo (nervo radial) e os
msculos de origem extensora (nervo intersseo
posterior).
A pronao do antebrao move o nervo
anteriormente e radialmente, e a cabea do rdio
buscada atravs das fibras proximais do supinador.
Estendendo a inciso distalmente ao ligamento
anular aumenta o risco de lesar o nervo.
Acesso medial: explora-se o intervalo entre o
braquial (nervo musculocutneo) e o trceps
(nervo radial) proximalmente e o braquial e
pronador redondo (nervo mediano) distalmente.
Os nervos antebraquiais ulnar e medial esto
no campo e devem ser protegidos.
ARTROSCOPIA: usam-se os seguintes portais:
Antero-lateral: colocado aps trao articular, 1cm
distal e 1cm anterior ao epicndilo lateral. Os nervos
cutneo lateral antebraquial e radial esto em risco.
Antero-medial: colocado sob visualizao direta 2cm
distal e 2cm anterior ao epicndilo medial. Os nervos
cutneo medial antebraquial e mediano esto em
risco.
Postero-lateral: colocado 2cm proximal ao olecrano e
justa-lateral ao tendo do trceps
Posterior direto: atravs do tendo triceptal.
PUNO ARTICULAR: so mais facilemnte
realizadas com o ctovelo fletido 90 o e o antebrao
em repouso sobre o trax ou apoiado sobre uma
mesa. A agulha ser introduzida no meio do
tringulo formado pelo epicndilo lateral, cabea do
rdio e ponta do olecrano (correspondedno ao
recesso infracondilar).

AN. ANTEBRAO

(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)

ANATOMIA: possui 2 ossos importantes: o rdio e
ulna
O rdio mais curto e mais lateral. Seu corpo
possui 3 faces:
anterior: possui uma linha spera como a
crista do pronador. Serve de rea de
insero da artria nutrcia
posterior
lateral
A borda interssea separa a face anterior da
posterior e serve como insero da membrana
interssea e do lig. oblquo.
A ulna possui 3 faces:
anterior: local onde a crista do pronador
e onde se insere os vasos nutrcios
posterior
medial
A borda interssea cortante proximalmente.
A borda posterior (ou subcutnea) une a parte
posterior do olcrano at a estilide ulnar, sendo
facilmente palpvel e separa os msculos flexores
dos extensores do antebrao.
Msculos: os msculos flexores superficiais tem em
comum sua origem no epicndilo medial. So eles:

pronador redondo: tem uma cabea

umeral e outra ulnar. Se insere no 1/3
mdio da regio lateral do rdio. Faz
pronao e flexo do antebrao.
flexor radial do carpo: se insere na base
do 2o. e 3o. metacarpos. Faz flexo da
mo e desvio radial.
flexor ulnar do carpo: passa atravs do
pisiforme, se insere no hmulo do
hamato e base do 5o. metacarpo. o
flexor da mo mais forte e faz desvio
ulnar.
palmar longo: se insere no lig transverso
e aponeurose palmar e faz flexo da
mo.
flexor superficial dos dedos: tambm tem
origem na parte ntero-proximal do
rdio. Se insere na falange mdia dos
dedos e flexiona a articulao IFP.
Os flexores profundos so:
flexores profundos dos dedos: origem na
ulna e memb IO, com insero nas
falanges distais. Tem a funo de fletir
as artic IFD. So suscetveis contratura
de Volkmann
flexor longo do polegar: tem origem na
regio anterior do rdio e processo
coronide, com insero na falange distal
do polegar. Tambm suscetvel ao
Volkmann
pronador quadrado: fica distalmente no
antebrao com origem na ulna e insero
no rdio. o pronador primrio do
antebrao.
Os extensores superficiais tem origem no
epicndilo lateral, com exceo do braquiorradial e
do extensor radial longo dos dedos (que tem origem
na parte supracondilar lateral). So eles:
ancneo: se insere na parte proximal
posterior da ulna, fazendo extenso do
antebrao.
braquiorradial: se insere na parte distal
lateral do rdio e ao contrrio dos
demais, faz flexo do antebrao
extensor radial longo do carpo: se insere
na base do 2o. MC e faz extenso da
mo
extensor radial curto do carpo: se insere
na base do 3o. MC com extenso da mo
extensor dos dedos e do dedo mnimo:
se insere nas falanges distais fazendo
extenso dos dedos
extensor ulnar do carpo: se insere na
base do 5o. MC com extenso e aduo
da mo.
Os msculos extensores profundos so:
supinador: proximal e tem origem na
regio medial da ulna com insero na
parte lateral do rdio. Exerce supinao.
abdutor longo do polegar: origem
posterior do rdio/ulna e insero na
base do 1o. MC com abduo e extenso
do polegar carpometacarpiano
extensor curto do polegar: origem
posterior ao rdio e insero na base da
falange P do polegar. Faz extenso do
polegar na MCF
extensor longo do polegar: origem
posterior na ulna e insero na base da
falange D do polegar. Faz extenso do
polegar na IF
extensor do indicador: origem posterior
na ulna e insero na falange D do
indicador. Faz extenso do dedo.
-

Nervos: os nervos importantes do antebrao so:

O nervo musculocutneo no antebrao
sensitivo da regio lateral do antebrao (por meio do
nervo cutneo lateral).
nervo cutneo lateral: passa lateral
veia ceflica e emerge lateralmente entre
o biceps e o braquiorradial na altura do
cotovelo.
O cutneo medial do antebrao parte
direto do fascculo medial (do plexo braquial) faz
trajeto com a veia baslica e sensitivo para a regio
medial do antebrao
O ulnar passa por trs do epicndilo medial e
depois entre o flexor ulnar do carpo e flexor
profundo dos dedos, acompanhando a seguir abaixo
do flexor ulnar do carpo at se tornar mais
superficial e no punho entrar no canal de Guyon.

motor para o flexor ulnar do carpo e dos flexores

profundos do 4 o. e 5o. dedos.
O mediano prximo ao cotovelo, na fossa
cubital, coberto pela aponeurose do bceps. Passa
entre as cabeas do pronador redondo, depois migra
junto com a artria mediana (entre os flexores dos
dedos superficial e profundo), passando atrs do
arco tendneo formado pelo flexor superficial dos
dedos. Quando se aproxima do pulso, emerge entre
os flexores superficiais penetrando no tnel do
carpo. motor para o pronador redondo, flexor
radial do carpo, palmar longo e flexor superficial dos
dedos, alm do abdutor curto do polegar.
intersseo anterior: surge na fossa
cubital e desce anteriormente
membrana interssea junto com a artria
interssea anterior e termina inervando
(motor) o pronador quadrado. Tambm
motor para o flexor profundo dos
dedos (2o. e 3o.) e flexor longo do
polegar
O radial na verdade apenas seus ramos
terminais fazem parte da inervao do antebrao
nervo cutneo posterior do antebrao:
um ramo que se inicia quando o radial
est saindo de medial para lateral no
brao. sensitivo para a parte posterior
do antebrao
superficial: sensitivo. Acompanha a
artria radial abaixo do braquiorradial e
na poro distal do antebrao (tero
distal) torna-se subcutneo, passando
entre o braquirradial e o extensor radial
longo do carpo. Inerva a parte lateral do
dorso da mo, incluindo a tabaqueira
anatmica e emite ramos digitais.
profundo: abaixo do braquiorradial,
dirige-se medialmente, em torno do
rdio entre as camadas do supinador
(tnel radial), passando para a regio
posterior do antebrao entre os
extensores superficiais e profundos,
denominando-se intersseo posterior.
O radial ser motor para os msculos
ancneo, braquiorradial, supinador e
extensores radiais do carpo, enquanto
que o intersseo ser motor para os
demais msculos extensores do
antebrao e abdutor longo do polegar.
Artrias: a artria braquial entra na fossa cubital
acompanhado do nervo mediano e na altura do clo
do rdio se ramifica em artrias:
radial: passa sobre o pronador redondo e
sob o braquiorradial, indo at o punho
entre este e o flexor radial do carpo.
Seus ramos incluem:
o
recorrente radial (arcada de
Henry): vai subir e
anastomosar com a colateral
radial
o
ramos musculares
ulnar: mais largo dos 2 ramos, coberto
pelo flexor radial do carpo
proximalmente, e dpeois passa entre os
flexores superficial e profundo dos
dedos. Distamente, a artria fica
localizada entre o flexor profundo dos
dedos e o flexor ulnar do carpo
(adjacente ao nervo ulnar). Emite os
ramos:
o
recorrente ulnar anterior:
anastomosa com a colateral
ulnar inferior
o
recorrente ulnar posterior:
anastomosa com a colateral
ulnar superior
o
interssea comum: emite a
interssea anterior,
interssea posterior e a
recorrente interssea
o
ramos musculares
Compartimentos: divide-se em 2:
volar: formado pelos pronadores do
antebrao e flexores do punho. A
irrigao provm das artrias radial e
ulnar
dorsal: formado pelos extensores do
punho e dos dedos
coxim extensor: formado pelo
braquiorradial e extensores radiais do

carpo considerado um comaprtimento

parte
ACESSOS CIRRGICOS:
Acesso anterior (Henry): utiliza o intervalo entre o
braquiorradial (nervo radial) e o flexor radial do
carpo (nervo mediano) distalmente e o pronador
redondo proximalmente.
Proximalmente necessrio isolar e ligar os
ramos arteriais radiais, e subperiostealmente
descolar o supinador de sua insero.
essencial proteger o ramo superficial do
nervo radial (retrai lateralmente) e o braquirradial.
Distalmente necessrio dissecar o flexor longo do
polegar e o pronador quadrado.
A supinao desloca o intersseo posterior
para o lado ulnar.
Acesso posterior (Thompson): usa o intervalo entre
o extersor radial curto do carpo (nervo radial) e
o extensor comum dos dedos, ou extensor longo
do polegar distalmente (protegendo o nervo
intersseo posterior).
O acesso tem como parmetros o epicndilo
medial do mero, em direo proeminncia do
estilide radial.
durante o acesso deve-se identificar o nervo
intersseo posterior e proteg-lo. Retrao
excessiva do supinador pode prejudic-lo.
Acesso ulna: o acesso ulna posterior, local
onde ela est subcutaneamente localizada.
O acesso usa o intervalo entre o extensor
ulnar do carpo (intersseo posterior) e o flexor
ulnar do carpo (nervo ulnar).

AN. PUNHO
(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)
ANATOMIA: a parte distal do rdio dilatada e
possui inclinao ulnar de 22o, volar de 14o e
comprimento (medida entre a ulna e a estilide
radial) de 9mm.
Ela possui 4 faces:
anterior: lisa
medial: possui a incisura ulnar
dorsal: convexa e possui o tubrculo
dorsal
lateral: apresenta o processo estilide
onde se insere o lig colateral radial
Possui 3 articulaes:
radioulnar distal
radiocrpica semilunar
radiocrpica escafide
A tabaqueira anatmica um local
anatmico entre o tendes extensores longo e curto
do polegar, que contm a estilide radial, a artria
radial e o escafide.
A incisura ulnar do rdio cncava, cujas
bordas inferiores do insero ao disco articular.
A parte distal da ulna inclui a cabea (que se
articula com a incisura ulnar do rdio) e o processo
estilide (medial e posterior cabea).
O carpo convexo dorsalmente, e cncavo
ventralmente. Ele composto por 8 pequenos ossos
que se articulam entre si, com os metacarpos e com
o rdio distal. A nica exceo o pisiforme, por ser
um osso sesamide.
Cada osos dispe de 6 superfcies (assim como
um dado), e dispoem-se em 2 filas: a proximal
(escafide, semilunar, piramidal e pissiforme) e a
distal (trapzio, trapezide, capitato e hamato). O
escafide situa-se entre as 2 filas.
O escafide o maior osso da fileira
proximal. Tem forma de barco, e 80% da sua
superfcie articular. Anteriormente apresenta um
tubrculo palpvel. Sua irrigao sangnea (ramos
da art radial) distal ao osso por cerca de 70-80%.
Os outros 20-30% vem de vasos ventrais (tambm
ramos da radial).
O semilunar tem forma de meia-lua, com
faces anterior e posterior, no articulares. Seus
vasos penetram por inseres capsulares.
O piramidal tem forma de pirmide, e
medialemente serve como insero ligamentar.

O pisiforme o menor dos ossos, sendo

sesamide ao lig ulnar do carpo. De forma
esferoidal, facilmente palpvel e mvel.
O trapzio mais radial. Apresenta
anteriormente um tubrculo que pode ser palpado
com a mo estendida. insero do flexor radial do
carpo. Sua face distal em sela se articula com 1o.
metacarpo.
O trapezide tem forma de cunha e mais
largo dorsal que ventralmente, se articulando com o
2o. metacarpo.
O capitato o maior dos ossos do carpo e
possui inferiormente uma cabea arredondada
recebida pela concavidade do escafide e semilunar.
O hamato facilmente reconhecido pelo
hmulo e serve como insero do flexor ulnar do
carpo.
Ordem de ossificao do punho: ocorre em sentido
horrio (mo direita, vista dorsal). A nica exceo
o pisiforme.
Capitato
Hamato
Piramidal
Semilunar
Escafide
Trapzio
Trapezide
Pisiforme

1 ano
1-2 anos
3 anos
4 anos
5 anos
6 anos
7 anos
9 anos

Ligamentos e articulaes: os ligamentos do carpo

so dividos em intrsecos, quando so intercrpicos,
ou extrsecos (carpometacrpicos, radiocarpais e
ulnocarpais).
A artic radioulnar distal (ARUD) uma
artic trocide que possui um menisco homlogo e os
seguintes ligamentos:
radioulnar dorsal: principal estabilizador
radioulnar palmar: serve como ponto de
insero para os lig ulno-semilunar e
ulno-piramidal.
fibrocartilagem triangular: fixa o rdio e
a ulna no piramidal
O complexo fibrocartilaginoso triangular
(CFT), se origina na parte mais ulnar do rdio, se
extende pela cabea da ulna at a base do 5o
metacarpo. Inclui os segiuntes componentes:
ligamentos radioulnares volar e dorsal
disco articular (se origina no rdio e na
ulna e se inserre no piramidal)
recesso prestilide
menisco homlogo
ligamento colateral ulnar
bainha do extensor ulnar do carpo
2 ligamentos ulnocrpicos
o
ulnopiramidal
o
ulnoulnar
Como o nome j diz, o CFT um complexo
ligamentar fibrocartilaginoso, que separa a
articulao radiocrpica da rdioulnar distal e age
como um amortecedor entre o carpo e a cabea da
ulna.
Origina-se na face ulnar da fossa semilunar do
rdio e insere-se na fvea da cabea da ulna, e na
base do processo estilide ulnar. Distalmente inserese no piramidal, hamato e na base do 5o metacarpo.
O CFT tem como funo a absoro de parte
da carga de compresso transmitida ao punho e o
principal estabilizador da RUD.
A artic radiocarpal uma artic elipside
envolvendo o rdio distal, o escafide, o semilunar e
o piramidal. Esta localizada freqentemente no nvel
da primeira prega de flexo do punho.
Coberta por cpsula frouxa, a articulao se
estabiliza por fortes ligamentos, especialmente os
volares. Inclue os ligamentos radiocarpais volar e
dorsal, alm dos ligamentos radioulnares.
Do lado radial tem uma rea mais fraca,
chamada de espao de Poirier que diminui o
suporte para o escafide, o semilunar e o
trapezide. Trata-se do local de fragilidade nas
luxaes perisemilunares e compreende o espao
entre o radioescafo-capitato e o radio-semilunar
longo.
Os ligamentos que participam da artic
radiocarpal so:
radiocarpal dorsal: tem origem no rdio e
insero no semilunar e piramidal
ulnocarpal dorsal
radiocarpais volares: mais fortes

radio-escafo-semilunar: no
um ligamento propriamente
dito
o
radio-escafo-capitato: limita a
pronao radiocarpal e a
translao ulno carpal do
punho
o
radio-semilunar longo ou
radio-semilunar-piramidal
(Testut)
o
radio-semilunar curto
ulnocarpais volares:
o
ulno-semilunar
o
ulno-piramidal
o
ulno-capitato: faz um arco
junto com o radio-escafocapitato
colateral radial
colateral ulnar: fixa a ulna ao 5o. meta
As artic intercarpais compreendem:
primeira fileria: os escafide, o semilunar
e o piramidal deslizam-se entre si.
Dentre os ligamentos temos:
o
intercarpais dorsais e volares:
so mais fortes:

escafo-lunar

luno-piramidal
o
intersseos: so bandas finas
que conectam os ossos entre
eles
articulao mdio-carpal: articulaes
transversas entre as fileiras. Os
ligamentos so:
o
mediocarpais dorsais:

dorsal intercarpal:
vai do piramidal
at o escafide e
trapezide

escafo-piramidal
dorsal
o
mediocarpais volares:

escafo-trapziotrapezide

escafo-capitato

piramidal-capitato

piramidal-hamato

intercarpal volar

transverso
(retinculo)
segunda fileira: o trapzio, trapezide,
capitato e hamato tambm delizem-se
entre si. Dentre os ligamentos temos:
o
intercarpais dorsais e volares:

trapziotrapezide

trapezidecapitato

capitato-hamato
o
intersseos: so mais grossas
na segunda fileira. O
ligamento capitato-hamato
forte, porm o trapziotrapezide fraco.
As artic carpometacarpais so do tipo plana
e estabilizadas por cpsula, lig carpo-metarcapianos
dorsal e palmar (dorsal mais forte) e lig
intermetacarpais proximais
A artic carpo-metacarpal do polegar tem
as mesmas estruturas alm do ligamento carpometacarpiano radial e o fato de ser uma articulao
selar.
o

Retinculo flexor: ou ligamento transverso do carpo,

o retinculo que forma o tnel do carpo. Est
inserido:
medialmente: hmulo do hamato e
pisiforme
lateralmente: tubrculo do escafide e
tuberosidade do trapzio.
Ele contm o nervo mediano 9 tendes flexores
(dos dedos superficiais, dos dedos profundo e flexor
longo do polegar).
No tnel os flexores superficiais do dedo mdio
e anular so volarees em relao aos tendes do
indicador e mnimo.
Tnel ulnar (canal de Guyon): limite superior (lig
intercarpal palmar) inferior (lig transverso) lateral
(hamato) medial (pisiforme).
Contm o nervo e artria ulnar.

Retinculo extensor: cobre o dorso do punho e

contm 6 compartimentos sinoviais por onde esto
fixos 9 dos seguintes tendes extensores na ordem
de 2-2-1-2-1-1:
1: (ALEC) Abdutor longo e extensor curto
do polegar
2: extensores radiais curto e longo do
carpo
3: extensor longo do polegar
4: extensor do indicador e extensor
comum dos dedos
5: extensor do dedo mnimo
6: extensor ulnar do carpo
Msculos: ver Mo.
Inervao: os principais nervos do carpo so os
nervos mediano e ulnar, responsveis pela
motricidade do carpo. Outros nervos completam a
estrutura, responsveis pela sensibilidade, como
ramos sensoriais do nervo radial, e o nervo palmar
cutneo.
Ademais, ver Mo.
Vasos: o suporte sangneo extrasseo feito por
mltiplas anastomoses. As artrias radial, ulnar,
interssea anterior e interssea posterior confluem 3
arcos palmares e 3 arcos dorsais. Estes arcos
alimentam em seguida os vasos intersseos que
penetram nos ossos do carpo. O pisiforme uma
exceo.
Os suportes sangneos intersseos so
classificados atravs de Panagi em 3 grupos:
1: ossos com suporte atravs de 1 vaso
(escafide, capitato, 20% dos semilun
ares). Estes ossos tem maior risco de
comprometimento vascular
2: ossos com suporte de 2 vasos, porem
sem anastomoses intersseas
(trapezide e hamato)
3: grupos com 2 vasos e anastomoses
intrassea (trapzio, piramidal, pisiforme,
e 80% dos semilunares)
Topografia das estruturas na altura do rdio distal:
comeando pelo lado ulnar em direo dorsal e
radial:
do lado ulnar para dorsal: extensor ulnar
do carpo, extensor do dedo mnimo,
extensor comum dos dedos e extensor
longo do polegar
de dorsal para radial: extensor radial
curto do carpo, extensor radial longo do
carpo, extensor curto do polegar, ramo
superficial do nervo radial e abdutor
longo do polegar
do lado radial indo para volar:
braquiorradial, artria radial, flexor
radial do carpo, flexor longo do polegar
(mais profundo), nervo mediano,
palmar longo, tendes flexores
superficial e (mais profundamente) os
profundos
de volar para ulnar: artria ulnar,
nervo ulnar, flexor ulnar do carpo,
ramo dorsal do nervo ulnar
BIOMECNICA: os principais movimentos das
articulaes radiocarpal e mediocarpal ocorrem nos
planos coronal e sagital. O movimento axial do
punho (prono-supinao) ocorre na ARUD.
A articulao radiocarpal (entre o rdio e a fila
proximal) contribui mais para flexo e desvio ulnar,
enquanto que a articulao mediocarpal (entre as
filas) contribui mais para extenso e desvio radial.
Alm dos movimentos de flexo-extenso e
abduo-aduo do punho, ocorre os movimentos
de rotao, o que explica 2 teorias
a teoria de 3 colunas de Navarro:
o
central: formada pelo
semilunar, capitato e hamato
o
medial (rotao): piramidal e
pisiforme.
o
lateral (mvel): escafide,
trapzio e trapezide.
teoria do anel oval de Lichtman: todos os
ossos se articulam simultaneamente em
um eixo oval no punho
ACESSOS CIRRGICOS:
Acesso dorsal: a inciso passa entre o 3o e 4o
compartimento extensor (ulnar ao tubrculo de

Lister), tendo acesso ao rdio distal e a artic

radiocarpal dorsal
Acesso volar: usado mais freqente para liberao
do retinculo flexor. A inciso feita em linha com o
4o raio para evitar lesar o ramo cutneo palmar do
nervo mediano. Os tendes e o nervo mediano
podem ser afastados para te acesso ao rdio distal e
o carpo.
Acesso volar ao escafide (Russe): usa intervalo
entre o flexor radial do carpo e a artria radial.
Acesso dorsolateral ao escafide: utiliza uma inciso
dentro da tabaqueira anatmica (1o e 3o
compartimentos), protegendo o nervo superficial
radial e artria radial (mais profunda).
Acesso volar aos tendes flexores (Bunnell): inciso
zigzag atravs das pregas flexoras ajudam a expor
os tendes flexores.
ARTROSCOPIA: o punho colocado sob trao e
um artroscpio de 2,5-3,0mm usado. Os portais
so nominados de acrodo com sua relao aos
compartimentos dorsaid do punho:
-

Portal 3-4: usado primeiro

Portal 4-5: usado para instrumentao
Portal 1-2:
Portal 6-Radial: adjuvante para
visualizao e instrumentao
Portal 6-Ulnar:
Mdiocarpais:
o
MCU: mdio-carpal ulnar
o
MCR: mdio-carpal radial
o
STT: triescafide

AN. MO

(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)

ANATOMIA:
Os metacarpos unem o carpo s falanges. o
1o. o mais curto, sendo o 2o. o mais longo e por a
em ordem decrescente. Na face palmar so
cncavos e tem formato triangular em corte
transversal
Em suas bases (exceto o 1o.) possuem facetas
para se articularem com os outro metacarpos.
O 1o. meta possui perto da cabea 2
sesamides.
Os metacarpos constituem os principais
elementos sseos que participam na formao dos 3
arcos da mo.
As falanges so em nmero de 3 em cada
dedo (proximal, mdia e distal) e cada falange tem
uma cabea, uma base e corpo. Suas faces palmar
so planas e os tubrculos e cristas so locais de
inseres.
A falange proximal possui um revestimento
compacto pelo mecanismo extensor, formado por
complexo arranjo de fibras de colgeno
entremeadas.
A falange mdia tem um envolto do
mecanismo extensor menor que a falange proximal.
A falange distal possui bases volar e dorsal
so pontos de insero dos tendes
Ligamentos e articulaes:
As artic metacarpofalngicas so elipsides
e possuem:
cpsula articular
lig colaterais radial e ulnar
lig palmar (placa volar)
lig intermetacarpais distais transversos
profundos
Os lig colaterais nas MF tem origem dorsal,
ficando tensos quando h flexo da articulao. So
os principais estabilizadores em todos os planos de
movimento.
As artic interfalngicas so gnglimos e
possuem:
capsula articular
lig colaterais radial e ulnar (obliquamente
orientados)
lig palmar (placa volar)

A artic IFP estabilizada pelos ligamentos

colaterais e acessrios, alm da placa volar.
Tambm est presente a placa dorsal, local onde se
insere o feixe central do tecido extensor.
A artic IFD tem padro complexo e envolve
rotao axial (para garantir a capacidade prensil da
mo). Os ligamentos colaterais inserem-se nas
tuberosidades laterais da base da falange distal.
A placa volar inclui um acoplamento proximal
com o tendo flexor.
Bainhas dos tendes flexores: so tneis
osteofibrosos revestidos com tenossinvia
(protegem, lubrificam e nutrem). Existem 5 polias
anulares e 4 cruciformes (que ficam entre as
anulares).
As polias anulares A2 e A4 so mais
importantes e ficam em cima das falanges proximal
e mdia. A1, A3 e A5 so polias articulares.
Os vnculos so estruturas ligadas bainha que
garantem a vascularizao.
Aparelho extensor (ou aparato extensor): um
arranjo complexo de estruturas que circundam o
dedo. Dentre as estruturas temos:
bandas sagitais: cobre a artic MCF
fazendo extenso da mesma
fibras transversais (sagitais): se liga
placa volar e permite flexo MCF
bandas laterais: cobre a artic IFP
permitindo extenso dela (lumbricais)
ligamento retinacular oblquo
(Landsmeer): se insere na polia A4 e faz
extenso da IFD.
Msculos: os msculos da regio tenar so
inervados pelo mediano com exceo do adutor do
polegar, inervado pelol nervo ulnar. Temos:
abdutor curto do polegar: com origem no
escafide e trapzio, e insero na base
da falange proximal no lado radial.
oponente do polegar: com origem no
trapzio se insere no 1o metacarpo,
fazendo abduo, flexo e rotao
medial do polegar
flexor curto do polegar: origem no
trapzio e capitato, se insere na base da
falange proximal do lado radial
adutor do polegar: tem origem no
capitato, no 2o. e 3o. metacarpo e se
insere na base falange proximal do lado
ulnar
Os msculos da regio hipotenar, so
inervados pelo nervo ulnar. So eles:
palmar curto: origem no ligamento
carpal transverso (LCT) e insere na pele
na regio ulnar, fazendo retrao da pele
abdutor do dedo mnimo: tem origem no
pisiforme e se insere na base da falange
proximal do lado ulnar.
flexor cuto do dedo mnimo: tem origem
no LCT e se insere na base da falange
proximal no lado ulnar
oponente do dedo mnimo: tem origem
no LCT e se inser no 5 o meta, fazendo
abduo, flexo e rotao lateral
Os msculos intrnsecos so inervados pelo
nervo ulnar, com exceo dos lumbricais 1 e 2 que
tem inervao mediana. So eles:
lumbricais: tem origem nos tendes dos
flexores e se inserem nas bandas
laterais, fazendo flexo da MCF e
extenso da IFP
intersseos dorsais e volares: origem nos
metacarpos adjacentes e insero na
base da falange proximal (aparato
extensor). Juntos fazem flexo da MCF.
Os dorsais fazem abduo e os volares
aduo.
Nervos: o nervo mediano entra no punho dentro do
tnel do carpo, entre os flexores superficial dos
dedos e flexor radial do carpo.
ramo cutneo palmar: surge proximo ao
ligamento carpal transverso entre o
palmar longo e flexor radial do carpo,
inerva a pele tenar
ramo profundo: corre radialmente e
inerva os msculos tenares
nervos digitais: inervam os lumbricais e a
parte volar e os 3 dedos radiais.

O nervo ulnar entre no punho atravs do

canal de Guyon e se divide em ramo:
superficial: palmar curto e pele
profundo: emerge junto com o arco
palmar e passa entre o abdutor do dedo
mnimo e flexor curto do dedo mnimo,
inervando ramos motores de
musculatura profunda (3 msculos
hipotenares, 2 lumbricais, todos
intersseos e adutor do polegar) e
terminando em nervos digitais de 1
dedos.
cutneo dorsal: passa dorsalmente no
punho
O nervo radial sensitivo para regio dorsal
de 3 ddos e da mo pelo ramo superficial (nervos
digitais dorsais).
O polegar inervado por 5 ramos:
nervo cutneo lateral do antebrao
ramos do nervo radial supeficial e digitais
dorsais
ramos do nervo mediano com ramos
digitais e palmares
Vasos: a artria radial atinge o dorso do carpo
passando entre o flexor radial do carpo e o abdutor
do polegar longo e extensor curto do polegar. Antes
disso ele manda um ramo superficial plamar que faz
anastomose com o arco superficial (artria ulnar).
Na mo, forma o arco palmar profundo.
O ramo dorsal carpal entre no osso escafide
dorsalmente e distalmente.
A ulnar passasobre o LCT, emite um ramo
palmar profundo (que se anastomosa com o arco
profundo) e forma o arco superficial palmar, que
distal ao arco profundo.
Topografia da mo: mais ou menos na linha mdia
da mo esto distribuidos de palmar para dorsal as
seguintes estruturas:
pele
aponeurose palmar
tendes flexores dos dedos artria e
nervos digitais e os 4 msculos
lumbricais
msculos da eminncia hipotenar (lado
ulnar), espao palmar mdio (fica entre
os tendes e os ossos metacarpais, o
espao tenar (que fica entre o tendo do
2o. dedo e o msculo adutor do polegar)
e logo abaixo o msculo adutor do
polegar
ossos metacarpais e entre eles os
msculos intersseos palmares e dorsais
tendes extensores
Compartimentos: so 4:
palmar central: consiste nos tendes
flexores superficiais e profundos dos
dedos e lumbricais
hipotenar: abdutor, flexor e oponente do
5o dedo.
tenar: abdutor curto, flexor curto e
oponente do polegar, tend~ao do flexor
longo do polegar
intersseos: so separados e contm os
intersseos palmares e dorsais e o
adutor do polegar
BIOMECNICA:
Arcos da mo: a mo possui 3 arcos:
transversais
o
nas artic CMC
o
nas artic MF
longitudinal (sagital)
ACESSOS CIRRGICOS:
Aos metacarpos: as incises dorsais aos metacarpos
devero ser distantes dos tendes existentes nos
vales dos metacarpos, e se avanarem distalmente,
devero evitar as comissuras dos dedos.
artic MF:
dorsal: acesso longitudinal ao longo da
linha mdia. pode ser necessrio dividir
longitudinalmente a placa volar
volar: evita a necessidade de dividir a
placa volar, porm tem risco de lesionar
os nervos digitais
falange proximal: pode ser dorsal ou lateral
(ulnar). A dorsal preferida, fazendo-se seco

direta da linha central do tendo extensor

extrnseco.
falange mdia: a abordagem lateral mais
adequada, afastando-se dorsalmente a o mecanismo
extensor.

AN. BACIA E QUADRIL

(Thompson, Mller, Rockwood, Gray, Siznio)
ANATOMIA: o quadril a regio compreendida
entre a crista ilaca e o trocanter maior do fmur. A
fuso entre o ilaco, squio e pbis se d aos 16
anos.
Osteologia sacro-coccgea: o sacro a continuao
caudal da coluna lombar e serve como estrutura de
ancoragem do anel plvico posterior. TEm formato
triangular e insere-se como uma cunha entre os 2
ossos inominados, alm de se articular
superiormente com a 5a. vrtebra lombar, e
inferiormente com o cccix.
Sua superfcie anterior concava e possui 4
cristas que subdividem o sacro em 5 vrtebras. Na
extemidade de cada uma destas cristas localizam-se
os forames sacrais anteriores
A superfcie posterior convexa, e possui
marcar perceptveis na linha mdia que so os
processos espinhosos.
As lminas posteriores dos 3 priemiros
segmentos so desenvolvidas, mas incompletas no
4o. e 5o.
A superfcie articular lateral do sacro tem forma
de uma orelha, enquanto a superfcie articular
superior tem forma de uma vrtebra lombar.
O cccix consiste de 4 corpos verterais
fundidos e rudimentares por natureza, sem lminas
e com poucos processos. O segmento proximal
articula-se com a parte caudal do sacro atravs de
um pequeno disco.
Osteologia da bacia: o osso inominado une o sacro
ao fmur. Ele articula-se pela frente para formar a
snfise pbica, e com o sacro atrs para formar a
articulao sacroilaca. Ele consiste no leo, squio e
pbis que se fundem na fase adulta, ao nvel do
acetbulo, formando um s osso.
O leo possui uma linha arqueada que a divide
em:
corpo: forma 2/5 do acetbulo, e une-se
ao squio e ao pbis
asa: forma a parte superior expandida.
um tanto arqueada. A extremidade
superior da asa formada pela crista
ilaca. limitada anteriormente pela
espinha ilaca ntero-superior (onde est
fixado ao ligametno inguinal). O limite
posterior a espinha ilaca psterosuperior. A asa formada por:
o
face gltea: uma ampla
superfcie na face externa do
leo e dividido pelas linha
glteas inferior, anterior e
posterior
o
fossa ilaca: amplo e fica
na parte interna do leo
o
face sacroplvica: inclui a
face auricular (face que
articula com o sacro) e a
tuberosidade ilaca que
uma rea rugosa que fica
atrs da face auricular
O leo possui 3 bordas:
anterior: se estende da espinha nterosuperior ao acetbulo. Entre eles esto
presentes a espinha ntero-inferior e a
eminncia iliopbica
posterior: inicia-se na espinha psteroanterior, estende-se para baixo em
direo espinha pstero-inferior e
ento faz uma curva para diante para
tornar-se contnua com a borda posterior
do squio. Ela forma com esta borda a
incisura isquitica maior
medial: inicia-se na crista ilaca e
estende-se para baixo limitando a face
auricular na frente, continuando como

uma linha curva em direo eminncia

liopbica.
O squio forma a poro pstero-inferior do
osso inominado, sendo formado por:
corpo: funde-se com o pbis e o lio para
formar o acetbulo. limitado
anteriormente pelo forame obturador.
Posteriormente ajuda a completar a
incisura isquitica maior, abaixo da qual
marcada pela espinha isquitica. A
incisura isquitica menor fica entre a
espinha e a tuberosidade isquitica. A
tuberosidade consiste em uma poro
spera localizado inferiormente no corpo.
ramo: estende-se para cima e
medialmente pra se unir ao ramo inferior
do pbis e composta de 2 faces,
externa e interna
O pbis dividido em:
corpo: uma larga poro comprimida
logo medialmente aos ramos. Ajuda a
formar o acetbulo e possui as faces
sinfisria, pelvina e femoral.
ramo superior: estende-se para cima,
para trs e lateralmente ao acetbulo.
Possui 3 bordas. A borda anterior a
linha pectnea, uma aresta que se inicia
na eminncia lio-pbica continua at o
tubrculo pbico (logo acima da snfise).
A borda inferior a crista obturatria. A
borda posterior a margem do forma
obturatrio.
ramo inferior: uma barra curta que
estende do corpo para fundir-se com o
ramo do squio.
Osteologia do quadril: o acetbulo um
receptculo, formado por 2/5 do lio, 2/5 do squio e
1/5 pelo pbis. uma grande cavidade crateriforme
no lado externo do osso inonimado, e que est
voltado para frente (15o) e lateralmente (45o). Se
articula com a cabea do fmur. incompleto em
baixo onde se forma a incisura do acetbulo. A
depresso spera acima da incisura a fossa do
acetbulo. O restante formado pela face
semilunar.
O femur proximal consiste de uma cabea
globular afixada a um clo rgido, relacionando-se
com 2 processos musculares: trocanter maior
(lateralmente) e trocanter menor (psteromedialmente).
A cabea femoral compreende 2/3 de uma
esfera, sendo mais da metade englobada pelo
acetbulo e labrum. A cartilagem articular tem 4mm
de espessura, na rea de carga, diminindo para
3mm em outras reas.
O colo tem inclinao de 127o (110-140) no
plano coronal em relao difise, e anteverso de
5-15o no plano sagital, em relao aos cndilos.
A regio intertrocantrica compreende a
rea entre o grande e pequeno trocanter. Esta rea
possui osso denso e trabecular.
O grande e pequeno trocanteres se
encontram posteriormente ao colo e constituem
pontos de insero muscular, sendo o glteo mdio,
mnimo e rotadores externos curtos (ao grande) e
ilio-psoas (ao pequeno).
O calcar femoral constitudo por uma parede
vertical de osso compacto que se estende da rea
posterior do colo do femur at a face pstero-medial
da difise, atuando como um resistente condutor de
transferncia de estresse.
Articulaes e ligamentos:
As articulaes sacroilacas so pequenas,
tem forma auricular, sendo sinoviais e imveis. Os
ligamentos sacroilacos so dividos:
anterior:
posterior: principal elemento de ligao
entre entre o sacro e o leo e fica em
uma depresso ente os dois ossos
intersseo: ficam sob os ligamentos
posteriores ligando as tuberosidades do
sacro e do lio
Os ligamentos sacroespinhal e sacrotuberal
so ligamentos importantes entre o sacro e o anel
plvico. Convertem as incisuras isquiticas em
forames isquiticos maior (sacroespinhal) e menor
(sacrotuberal).
O ligamento sacroespinhal achatado, tendo
sua insero nas margens laterais do sacro e do
cccix, fixando-se na espinha isquitica.

O ligamento sacrotuberal tambm achatado

em foram de leque, ligando a parte caudal das
superfcies laterais do sacro e do cccix parte
medial da tuberosidade isquitica.
A snfise pbica possui o disco interpbico,
os ligamentos pbicos superiores e inferiores
(arqueados). A snfise pbica uma articulao do
tipo anfiartrose, com fina camada de cartilagem
hialina, separada por um disco de fibrocartilagem. O
movimento nesta articulao muito limitado, sendo
estabilizado superiormente pelo ligamento
suprapbico, inferiormente pela poro arcada do
ligamento pbico e anteriormente pelo ligamento
interpbico. Alm desses ligamentos estabilizadores
da snfise, encontramos superiormente as inseres
musculares do reto do abdmen em todo o corpo do
pbis, auxiliando na estabilidade dessa articulao.
O quadril uma articulao em forma de
enartrose (articulao poliaxial) com 2/3 de
cobertura cartilaginosas.
O labrum e o ligamento transverso so
estruturas que adicionam 10% dos 50% da
superfcie de contato com a cabea. A estabilidade
ainda recebe ajuda da cpsula articular, pelos
ligamentos ileofemoral (ligamento Y), pubofemoral e
isquiofemoral, alm dos rotadores externos.
A cpsula articular tem origem na borda
acetabular (adjacente ao labrum). Anteriormente
reforada pelo ligamento iliofemoral e se insere na
linha intertrocantrica. Posteriormente a cpsula
mais delgada e se insere irregularmente ao longo
das faces intermediria e distal do colo.
Forame isquitico maior: estrutura anatmica
importante formado pela incisura isquitica maior e
pelo ligamento sacroespinhal. Por dentro do forame
passam as seguintes estruturas:
7 nervos:
o
Isquitico (Citico)
o
Glteo superior
o
Glteo inferior
o
Pudendo interno
o
Femoral cutneo posterior
o
para o quadrado femoral
o
obturador externo
3 conjuntos de vasos:
o
artria/veia gltea superior
o
artria/veia gltea inferior
o
artria/veia pudenda interna
1 msculo:
o
piriforme
Vasos: a aorta na altura da vrtebra L4 se divide na
artrias ilacas comuns. Estas por sua vez se
subdividem nas artrias ilacas interna e externa.
A art. ilaca interna fornece a maior parte do
suprimento aos msculos adjacentes, s visceras no
interior da pelve, contribuindo para a genitlia
externa e musculatura abdutora e adutora. Ela passa
sob o ureter perto da articulao sacro-ilaca. Tem
40mm de comprimento e termina no nvel da borda
plvca, onde se bifurca em ramos:
anterior: emite a artria obturatria,
gltea inferior, pudenda interna e alguns
ramos viscerais
posterior: emite a gltea superior,
iliolombar e sacral lateral
A art. ilaca externa passa acima do ramo do
pbis, sobre o msculo psoas. Emite a artria
circunflexa ilaca profunda e a artria epigstrica
inferior antes de passar sob o ligamento inguinal e
se transformar na artria femoral.
A artria femoral antes de chegar na coxa
emite 5 ramos: circunflexa ilaca superficial,
epigstrica superficial, pudenda externa superficial,
pudenda externa profunda e femoral profunda.
A artria femoral profunda emite as artrias
circunflexas medial e lateral, e termina mais
distalmente (na coxa) emitindo os ramos
perfurantes.
Suprimento sangneo do fmur proximal: feito
por:
artria femoral circunflexa medial:
origina-se da art femoral profunda e
avana posteriormente entre o iliopsoas
(medial ele) e o pectineo para chegar
parte posterior do clo. Emerge do
intervalo entre o quadrado e o obturador
externo e, neste nvel, ramifica-se at a
superfcie pstero-lateral do trocnter
maior.

artria femoral circunflexa lateral:

tambm ramo da femoral profunda, e
passa lateralmente sobre o psoas. Seus 3
ramos importantes so: ascendente,
transverso e descendente. Supre os
msculos ntero-laterais, o colo femoral
anterior e o trocanter maior. Tem pouca
contribuio para nutrir a cabea.
anel extracapsular: um anel
anastomtico formado pela circunflexa
medial e pelo ramo ascendente da
circunflexa lateral. Formam ramos
cervicais ascendentes (a. retinaculares)
que perfuram a cpsula na linha
intertrocantrica e dirigem-se
superfcie articular para formar o anel
intracapsular
anel intracapsular: se localiza no sulco
subcapital que circunda a cabea.
Emitem ramos que atravessam a
superfcie do colo dividindo-se em ramos
metafisrios e epifisrios
artrias epifisras laterais de Trueta: so
ramos terminais da femoral circuflexa
medial e perfuram a capsula superolateral e aprofundam-se at chegar na
cabea do fmur, emitindo maior parte
da sua nutrio
artria do ligamento redondo (art
epifisria medial de Trueta): que se
origina da obturadora, serve como
contribuio secundria nutrindo a
cabea
A mudana do suporte sanguineo muda de
acordo com a idade:
0 a 4 anos: feita primariamente pelas
artrias circunflexas medial e lateral. O
resto feito pela artria do ligamento
redondo
4 anos adulto: feita pela circunflexa
medial que emite os ramos retinaculares
postero-superior e postero-inferior
adulto: pela circunflexa medial emitindo
a epifisria lateral

Reto
femoral
Sartrio

EIAI

Patela

Femoral

EIAS

Femoral

Adutor
magno

Ramo pbico
inferior /
tuberosidade
isquitica
Ramo pbico
inferior

Pata de
ganso
Linha
spera /
tuberculo
adutor
Linha
spera /
linha
pectnea
Linha
spera
Pata de
ganso
Banda
iliotibial /
Linha
spera do
fmur
Superior
ao
trocanter
maior
Fossa
troc.

Medial ao
trocanter
maior

Obturador
interno

Medial ao
trocanter
maior
Medial ao
trocanter
maior
Crista
intertroc.
Grande
trocanter

Obturador
interno

Musculatura:
Dentre os msculos e dividindo-se por aes
no quadril temos:
flexores:
o
leo-psoas
o
sartrio
o
reto femoral
o
pectneo
extensores:
o
parte do adutor magno e
glteo mximo
o
musculos isquiotibiais:

semitendineo

semimembranos

bceps femoral
abdutores:
o
tensor da fscia-lata
o
glteo mdio
o
glteo mnimo
adutores:
o
grcil
o
adutor curto
o
adutor longo
o
adutor magno
rot ext:
o
gluteo mximo
o
Piriforme
o
obturadores externo
o
rotadores curtos:

obturador interno

gemeo superior

gemeo inferior

quadrado femoral
rot int:
o
grcil
o
parte dos glteos mdio e
mnimo

Glteo
mnimo

Borda
anterior
do
grande
trocanter
Banda
iliotibial

Glteo
superior

Msculo
Ilaco

Origem
Fossa ilaca

Psoas

Processos
transverso
L1-L5
Linha
pectnea do
pbis

Pectneo

Insero
Pequeno
trocanter
Pequeno
trocanter

Nervo
Femoral

Linha
pectne
do fmur

Femoral

Femoral

Adutor
curto

Adutor
longo
Grcil
Glteo
mximo

Ramo pbico
anterior
Sfise / arco
pbico
lio, no sacro
e cccix

Piriforme

Regio
anterior do
sacro

Obturador
externo

Gemeo
superior

Ramos
isquiopbicos
e membrana
obturadora
Ramos
isquiopbicos
e membrana
obturadora
Espinha
isquitica

Gemeo
inferior

Tber
isquitico

Quadrado
femoral
Gluteo
mdio

Tber
isquitico
lio entre as
linhas
glteas
lio entre as
linhas
glteas

Obturador
interno

Tensor
fascia lata

Crista ilaca
anterior

Obturador
e Citico

Obturador

Obturador
Obturador
Glteo
inferior

Piriforme

Obturador

Obturador
femoral
Obturador
femoral
Glteo
superior

Glteo
superior

Inervao: dentre os nervos temos:

plexo lombar anterior: possui cerca de 6 ramos
obturatrio (L2-4):
o
motor: gracil, adutores e
obturador externo
o
sensitivo: regio nferomedial da coxa
plexo lombar posterior:
femoral (L2-L4):
o
motor: sartrio, pectneo,
quadrceps e ilio-psoas
o
sensitivo: regio antero
medial da coxa
cutneo femoral lateral (L2-3): sensitivo
para regio lateral da coxa
plexo sacral anterior:
obturador interno (L5-S2): obturador
interno e gmeo superior
quadrado femoral (L4-S1): inerva o
quadrado femoral e gmeo inferior
pudendo
tibial (L4-S3): cabea curta bceps fem,
semi-tendneo e semi-membranoso
plexo sacral posterior: inclui a maioria dos nervos
para as ndegas e a parte fibular comum do nervo
isquitico
glteo superior (L4-S1): fascia lata,
glteos mdio e mnimo
glteo inferior (L5-S2): glteo mximo
piriforme (S2): piriforme
fibular comum (L4-S2): cabea longa
bceps femoral
plexo sacral anterior e posterior:
citico: unio dos nervos tibial e fibular
comum.
BIOMECNICA DA BACIA: a bacia possibilita que
o peso seja transeferido da coluna vertebral para os
acetbulos, quando a pessoa se mantm de p, ou

para as tuberosidades isquiticas quando a pessoa

permanee sentada. Os ossos so mais espessos ao
longo das linhas de transferncia de peso.
Os elementos anteriores (ramos e snfise
pbica) impedem que ocorra o colapso do anel
plvico. O complexo da articulao SI e os
ligamentos SI posteriores impedem deslocamentos
do sacro em relao ao leo. Os ligametnos SI
anteriores, os sacroespinhosos e sacrotuberais
impedem a rotao externa da hemipelve.
BIOMECNICA DO QUADRIL: o quadril tem
como funo o suporte do peso e oferecer
movimento para locomoo. Pequenos
desalinhamentos ou mnimas alteraes da
congruncia articular, levaro ao desgaste (artrose).
Manuteno do equilbrio: durante a marcha,
quando um MMII retirado do contato com o solo,
toda a massa corprea tende a inclinar a pelve para
o lado sem apoio. Isso no acontece porque a
musculatura abdutora do lado oposta no permite,
mantendo a pelve nivelada.
O brao de torque do peso do corpo 3:1 em
relao ao brao dos abdutores. Com isso, os
abdutores devem exercer uma fora 3x o peso do
corpo para manter o quadril alinhado.
Quando os abdutores esto fracos, o centro de
gravidade se desloca lateralmente em direo ao
quadril afetado (marcha Duchene).
Linhas de fora no quadril: o peso do corpo exerce
foras de compresso sobre o quadril enquanto que
as foras que equiliibram o quadril (musculatora
abdutora) exercem foras de tenso.
ACESSOS CIRRGICOS BACIA:
Abordagem snfise pbica (acesso de
Pfannenstiel): a inciso centralizada sobre a linha
mdia, 1,5cm acima do pbis. Secciona-se o tecido
subcutneo e a fscia superficial, na mesma linha da
inciso cutnea, expondo-se a fscia do reto
abdominal. Expe-se subperiostalemente as
superfcies do ramo superior do pbis. Cuidado com
a bexiga que imediatamente atrs da snfise.
Abordagem anterior ao lio e articulao SI
(intraplvica): paciente em DD com quadril
ipsilateral elevado por meio de coxim, fletindo-o para
relaxar o nervo femoral e o ilaco.
A inciso comea a 1cm de distncia da
espinha ilaca ntero-superior e acompanha a crista
ilaca subcutnea. Identifica-se a crista e leva-se o
oblquio externo a partir da crista. A disseco
dever avanar subperiostalmente, ao longo da asa
e da fossa at a articulao SI.
Anteriormente a disseco poder ser realizada
a partir da linha pectnea. Medialmente a disseco
dever ser prolongada cuidadosamente, cruzando a
artic. SI e chegando ao sacro lateral. Cuidado para
no lesionar a raiz de L5 que fica sobre a asa do
sacro.
O fechamento feito reinserindo os msculos
abdominais crista. Deixa-se um dreno na fossa
ilaca.
Acesso posterior ao lio, articulao SI e ao sacro:
paciente em DV (ou de lado se for previsto acesso
anterior). A inciso feita paralela crista posterior
do lio. Para evitar desvitalizao, os msculos glteo
mximo e abdutor devero ser elevados a partir da
superfcie externa da crista. Inferiormente, a origem
do glteo mximo cruza a crista e se estende at a
linha mdia do corpo.
A disseco dever prosseguir medialmente
crista, expondo a artic SI. Inferiormente a disseco
dever ser levada at a incisura isquitica (cuidado
com artria e nervo glteo superior). A origem do
piriforme poder ser liberada. Superiormente, poderse- expor a crista ilaca, a asa do sacro e o
processo transverso de L5.
O fechamento da inciso ser realizado
suturando a origem do glteo e a fscia posterior.
ACESSOS CIRRGICOS AO QUADRIL:
Acesso ntero-lateral de Watson-Jones: usa o plano
intermuscular entre o tensor da fscia lata e o
glteo mdio.
Paciente em DD. A inciso curvilnea cncava
descrita inicia a 2,5 cm da EIAS, cruza o trocanter
maior e segue pela borda anterior do fmur.

A inciso tambm pode ser inciada no mesmo

plano da EIAS, 5cm abaixo dela. Continua-se
incisando para baixo em direo superfcie
posterior do grande trocanter prolongando-se 2-3cm
distal ao trocanter menor.
Incisa-se a fscia lata (na extremidade distal
da ferida sobre a difise do fmur) e alarga-se o
intervalo entre o tensor e o glteo mdio, tendo
cuidado 5cm proximal ao grande trocanter que
pode lesar o nervo glteo superior. Descola-se o
ponto de origem ntero-lateral do vasto lateral,
rebatendo-o em direo distal e anterior. Debaixo
dele encontra-se a face anterior da cpsula articular.
Acesso lateral de Hardinge: este acesso utiliza uma
inciso que divide o glteo mdio e o vasto
lateral em conjunto.
Paciente em DD. Comeando a inciso
distalmente, ela se inicia 8cm distal ponta do
grande trocanter, na borda anterior do fmur.
Seguindo esta borda cranialmente, curva-se na
ponta do grante trocanter em direo ligeiramente
para trs terminando ao nvel da EIAS (cerca de
10cm posterior EIAS).
Incisa a fscia em linha com a inciso cutnea.
Puxa-se o tensor da fscia lata para frente e o
glteo mximo para trs.
O msculo glteo mdio deve ser incisado,
comeando na extremidade mais alta da superfcie
de insero do vasto lateral e curvar a inciso em
torno do trocanter maior, deixando uma poro do
tendo ainda inserido. No pice do trocanter,
estender a inciso proximalmente na mesma direo
das fibras do glteo mdio. Distalmente, estender a
inciso at a face anterior do fmur, seccionando
atravs do msculo vasto lateral.
Destacar as pores do vasto lateral que
surgem na linha intertrocantrica, bem como a
insero do glteo mnimo e o ligamento de Bigelow,
trazendo a poro anterior da cpsula vista.
Acesso anterior ao quadril de Smith-Petersen:
posio em DD. A inciso parte da metade anterior
da crista em direo EIAS e ento segue-se para
baixo (8-10cm) em direo a parte lateral da patela.
Identifica-se o espao entre o sartrio e o tensor
da fascia lata e incisa-se a fscia neste intervalo
(com cuidado ao nervo cutneo lateral da coxa,
afastando medialmente). A artria circunflexa lateral
(que cobre o reto femoral) deve ser ligada.
Mais profundamente disseccione entre o reto
femoral (afastando-o medialemente) e o glteo
mdio (afastrando-o lateralmente). Descole a
origem das duas cabeas do reto femoral.
A cpsula articular do quadril ento exposta.
O msculo ilio-psoas (que se insere no pequeno
trocanter) pode ser afastado medialmente. Suas
inseres na cpsula inferior podem ser dissecadas.
Acesso pstero-lateral (Kocher-Langenbeck): ou
chamado de Moore ou Southern.
Tambm usado como abordagem posterior ao
acetbulo.
Paciente em DL. A inciso curva (10-15cm) e
comea a cerca de 6-8cm acima e posteriormente do
grande trocanter (usar a EIPS como parmetro) e
estender para a superfcie posterior do grande
trocanter, continuando ao longo da difise. O centro
da inciso ser a superfcie posterior do trocanter
maior.
Incisar a fsica lata em linha com a inciso e
divulsionar as fibras do glteo mximo com
instrumento rombo.
Deve-se rodar internamente a perna para
deixar os msculos rotadores curtos sob tenso. A
maioria dos tendes destes msculos podem ser
seccionados (o quadrado femoral contm vasos da
artria circunflexa lateral, e geralmente deixado
ileso). Ento a superfcie posterior da cpsula fica
completamente exposta.
Pode ocorrer leso do nervo glteo superior e
vasos gteos superiores. O nervo citico tambm
pode ser lesado. O quadril deve estar estendido, e o
joelho fletido, para relaxar o nervo.
O aceso ao acetbulo pode ser ainda mais
facilitado com osteotomia do trocanter maior e
elevao da musculatura abdutora, e com a seco
do reto em sua poro direta e refletida, pode-se ter
acesso coluna anterior.

Acesso medial (Ludloff): usado ocasionalmente para

liberao dos adutores em crianas, ou redues
abertas.
O paciente deve estar em DD, com quadril
fletido, abduzido e em RE.
A inciso se inicia a 2-3cm do tubrculo pbico
e dirige-se distalmente pela face lateral do adutor
longo.
Usa-se intervalo entre o adutor longo e o
msculo grcil. Profundamente h o intervalo entre
o adutor curto e o adutor magno.
Estruturas em risco incluem:
nervo obturador
artria circunflexa femoral medial
artria pudenda externa profunda
ACESSOS CIRRGICOS AO ACETBULO:
Abordagem Iliofemoral alongado: visa expor as
colunas da bacia
A inciso se inicia na EIPS, borda a asa do
ilaco at a EIAS, e depois segue em direo ao
grande trocanter, terminando anteriormente na
difise femoral.
A musculatura abdutora pode ser desinserida
ao nvel do grande trocanter, ou por osteotomia.
Tambm os rotadores externos curtos so
seccionados. O psoas ilaco desinserido da poro
interna do ilaco e da regio pubiana.
dentre as preocupaes esto nervos, vasos e
ossificao heterotpica.
Abordagem Ilioinguinal anterior:
Acesso que chega parede e coluna anterior.
Comea na asa do ilaco, passando pela EIAS e
depois seguindo em direo ao pbis e terminando
na snfese pbica.
Deve-se isolar (de lateral para medial) o nervo
cutneo lateral da coxa, nervo femoral, msculo
psoas, a artria e veia femorais e o cordo
espermtico
Flexo do quadril e extenso do joelho relaxam
o nervo femoral.
ARTROSCOPIA: os portais incluem:
anterolateral: superior ao grande
trocanter
posterolateral: superior ao grande
trocanter
anterior: nervo femoral e cutneo
femoral lateral em risco

AN. COXA
(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)
ANATOMIA: a difise do fmur consiste de
estrutura tubular ligeiramente curvo anteriormente e
se alarga distalmente na direo dos cndilos.
Posteriormente h uma crista longitudinal
conhecida como linha spera, e serve como ponto
de insero de vrios msculos. A linha possui 2
lbios que se divergem distalmente formando o
espao poplteo.
O femur irrigado pelos vasos periosteais (1/3
a 1/4 do osso cortical), sendo sua fonte principal um
nico vaso nutriente, que o 1o ou 2o ramo da
artria femoral profunda, penetrando prximo
linha spera. No interior do osso, emite ramos
proximal e distais para formar a circulao endosteal
da difise. O fluxo centrfugo.
Msculos: divindo-se topograficamente temos:
anteriormente:
o
quadrceps
o
sartrio (ver bacia)
medialmente (ver quadril):
o
adutor magno
o
adutor curto
o
adutor longo
o
grcil
posteriormente:
o
bceps
o
semitendneo
o
semimembranoso
O quadrceps o extensor do joelho, que
composto por 5 msculos, sendo que todos se
fundem para formar o tendo quadriceptal e se
inserir na patela. inervado pelo nervo femoral:

reto femoral: tem origem na espinha

ilaca antero-inferior e forma um ngulo
lateral de 7o-10o com o fmur
vasto medial: consiste em
o
longo: forma ngulo medial
de 50o.
o
oblquo: forma ngulo medial
de 65o.
vasto lateral: forma ngulo lateral de
30o.
vasto intermedirio: localiza-se
profundamente em relao aos demais
componentes. Tem origem anterior ao
fmur proximal
Os msculos posteriores esto abaixo:
-

Msculo
Bceps
(cabea
longa)

Origem
Tuberosidade
isquitica
medial

Bceps
(cabea
curta)
Semitend.

Linha spera
lateral

Semimem.

Tuberosidade
isquitica
medial
Tuberosidade
isquitica
lateral

Insero
Cabea
fibular /
tibia
lateral
Condilo
lateral
tibial
Pata de
ganso

Nervo
Tibial

Tibial
posterior
medial

Tibial

Fibular
Tibial

Nervos:
O nervo citico (L4-S3) a unio dos nervos
tibial (L4-S3) e fibular comum (L4-S2). Ele emerge
do forame anterior ao msculo piriforme (atravs
dele em 2% dos casos) e encosta posteriormente
aos outros rotadores curtos. Ele desce atrs do
glteo mximo e procede posteriormente ao adutor
magno e entre a cabea longa do bceps e o
semimembranoso. Antes de surgir na fossa popltea,
se divide no nervo tibial e fibular comum.
A parte do nervo tibial inerva os msculos
bceps femroal (cabea longa), semitendinoso e
semimembranoso. A parte do fibular comum
inerva a cabea curta do bceps.
O nervo femoral (L2-L4) o maior ramo do
plexo lombar. Inerva os msculos psoas, sartrio,
articular do joelho, reto femoral, vasto medial, vasto
lateral e vasto intermedirio. Ser sensitivo para a
parte ntero-medial da coxa atravs dos nervos
cutneos anterior / intermedirio. Seu principal ramo
o nervo safeno que ir atravessar o hiato dos
adutores em direo parte medial do joelho.
O nervo cutneo femoral lateral (L2-L3)
supre a pele e a fscia na superfcie antero-lateral da
coxa, do grande trocanter ao joelho.
O nervo obturador (L2-L4) sensitivo para o
lado medial da coxa e motor para os adutores. Emite
2 ramos depois que passa pelo forame obturatrio:
anterior: adutor longo, adutor curto e
grcil. Pode ser referncia de dor
irradiada das patologias do quadril.
posterior: obturador externo, adutor
magno, adutor curto (varivel).
O nervo cutneo femoral posterior (S1-S3)
sensitivo para a regio posterior da coxa.
Vasos: a artria ilaca externa passa atravs do
ligametno inguinal e se transforma na artria
femoral. Ela se divide para formar a artria femoral
profunda e a artria femoral superficial. Depois de
emitir estes ramos, desce sob o msculo sartrio e
procede entre o grupo adutor e o vasto medial no
canal adutor. A veia frequentemente posterior
artria.
A artria obturadora ramo da artria ilaca
interna e seu ramo posterior nutre o artria
acetabular do ligamento redondo.
Compartimentos: so 3:
anterior:
o
aloja o quadrceps femoral,
sartrio, lio-psoas e pectneo
o
art e veia femorais
o
nervos femoral e femoral
cutneo lateral
medial:
o
msuclos grcil, adutores
(curto, longo e magno) e
obturador externo
o
art e veia femoral profunda
o
art, veia e nervo obturador

posterior:
o
msculos semitendineo,
semimembranoso, bceps e
parte do adutor magno
o
ramif da art femoral profunda
o
nervos citico e femoral
cutneo posterior

Trgono femoral: est localizado no tero superior da

face anterior da coxa. Contm os vasos e nervo
femorais. limitado lateralmente pelo sartrio,
medialmente pelo pectneo e superiormente pelo
ligamento inguinal.
Seu teto formado pela fscia lata e seu
assoalho formado pelo lio-psoas, pectneo e adutor
longo.
Hiato dos adutores (Canal de Hunter): a regio por
onde passam a artria e veia femorais, e o nervo
safeno. Localiza-se mediamente coxa, no tero
mdio (1 palmo acima do joelho).
limitado lateralmente pelo vasto medial,
medialmente pelo adutor longo e superficilamente
recoberto pelo sartrio.
ANATOMIA CIRRGICA:
Acesso lateral: segue uma linha entre o grande
trocanter e o epicondilo lateral. Incisa-se a fascia
lata em linha com a inciso e divide-se as fibras do
msculo vasto lateral.
Acesso postero-lateral: explora o intervalo entre o
vasto lateral (nervo femoral) e os isquiotibiais
(nervo citico).
Incisa-se a fascia por baixo da banda ilio-tibial
e retraia o vasto lateral superiormente. continua
nateriormente ao septo intermuscular lateral com
cuidadosa disseco at o peristeo sobre a linha
spera.
O perigo desta disseco est na numerosa
quantidade de vasos perfurantes ramos da femoral
profunda que penetram o septo intermuscular
lateral.
Acesso posterior: este raro acesso pode ser usado
para explorar o nervo citico. Usa o intervalo entre o
bceps femoral e o vasto lateral.

AN. JOELHO

(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)

O joelho caracterizado pelo grande tamanho
e pelas complicadas e incongruentes formas. Est
sujeita sustentao de peso e a intensas presses.
As superfcies articulares so as dos cndilos
femorias, cndilos tibiais e a patela.
Normalmente, a articulao do joelho fica
paralela ao solo.
Se depender somente da parte ssea, o joelho
uma articulao naturalmente instvel. A presena
dos meniscos aumenta a congruncia articular e a
estabilidade aumenta ainda mais com a presena
dos ligametnos colaterais e os cruzados.
ANATOMIA: a extremidade distal do fmur
alarga-se distalmente para formar os 2 cndilos, na
juno meta-diafisria. A superfcie anterior dos
cndilos rasa e superfcie de contato com a patela
predominante no cndilo lateral. Os 2 cndilos so
contnuos na frente, porm separados atrs e em
baixo pela fossa intercondilar. Ele tem um
formato trapezoidal no corte transverso havendo um
inlcinao medial de 10o-15o do cndilo lateral e uma
inclinao lateral de 25o do cndilo medial.
O cndilo lateral mais amplo. Na frente,
sua faceta mais larga e estende-se mais
proximalmente, articulando-se com a faceta articular
lateral da patela.
O cndilo medial mais curto (estreito). Na
frente, sua faceta mais estreita e une-se faceta
medial da patela.
O tubrculo do adutor, onde se insere o
adutor magno, localiza-se na superfcie medial
proximal deste cndilo.
Devido inclinao valga do fmur, o cndilo
medial prolonga-se mais distalmente que o cndilo
lateral.

As faces posteriores de mbos os cndilos, s

se articulam com a tbia somente durante a flexo.
A patela o maior osso sesamide do corpo
humano (includo no quadrceps). Tem formato
triangular (com pice para baixo) com cerca de 5 cm
de dimetro.
A patela possui 2 facetas principais: lateral
(maior) e medial. Cada 1 dividida em 3 partes por
cristas horizontais. A 7a. faceta (chamada de faceta
mpar) uma estreita faixa vertical que fica borda
da faceta medial.
A classificao de Wiberg divide a patela em 3
tipos: I (cujas facetas medial e lateral so iguais), II
e III (lateral progressivamente maior).
Seu suprimento sangneo feito atravs de
sistemas vasculares extra-sseos e intra-sseos. O
sistema extra-sseo proveniente de um anel
arterial dorsal derivado de ramos de artrias
circunflexas ao redor do joelho (superior, medial
superior, medial inferior, lateral superior, lateral
inferior e recorrente tibial anterior).
A parte superior do anel passa pela frente do
tendo do quadrceps, e a parte inferior passa por
trs do ligamento patelar, atravessando o coxim de
gordura.
A parte proximal da tbia possui uma
discreta inclinao posterior (10o), e consiste de 2
cndilos (plats) e 1 tuberosidade. A face superior
de cada cndilo grande, ovoidal, e lisa.
O plat lateral recoberto por 4mm de
cartilagem. mais alto que o plat medial e
convexo.
O tubrculo de Gerdy uma proeminncia
na parte anterior do plat lateral, que recebe a
insero do trato iliotibial.
O plat medial recoberto por 3mm de
cartilagem. mais largo que o lateral e cncavo no
sentido da largura e profundidade.
Entre os cndilos tibias encontram-se as reas
intercondilares anterior e posterior e a eminncia
intercondilar (tambm conhecida como espinha da
tbia). Serve como local de insero dos meniscos e
dos ligamentos cruzados.
O cndilo lateral possui uma proeminncia com
sua parte inferior se articulando com a cabea da
fbula.
A tuberosidade da tbia uma proeminncia
que serve como insero do quadrceps (tendo
patelar). Se localiza de 2,5-3,0 cm abaixo da
articulao.
A parte superior da fbula articula-se com a
parte postero-lateral da tbia, e fica na altura da
tuberosidade da tbia. Serve como insero do
bceps e do ligamento colateral lateral.
A fossa popltea uma rea rmbica atrs do
joelho. limitado supero-lateralmente pelo bceps,
supero-medialmente pelo semitendneo e
semimembranoso, infero-medialmente pela poro
medial do grastrocnmio e nfero-lateralmente pelo
plantar e poro lateral do gastrocnmio.
A fossa contm os nervos fibular comum e
tibial, os vasos poplteos, o nervo cutneo posterior
da coxa, o ramo genicular do nervo obturador e a
veia safena parva.
Ligamentos: a cpsula articular muito delgada
porm em alguns locais tem um espessamento
caracterstico que tem funo ligamentar. Exemplos
so:
lig patelar que liga a patela
tuberosidade da tbia. Tem comprimento
mdio de 5cm e espessura mdia de
7mm.
lig coronrios so pores da cpsula
entre as faces externas do meniscos
tibia, estabilizando os meniscos
lig lateral curto outro espessamento
que se estende do epicndilo lateral do
fmur cabea da fbula
retinculos medial e lateral da patela
so expanses fscio-aponeurticas dos
vastos, da fscia lata e da banda
iliotibial, que servem como reforo da
cpsula, e se inserem na tbia.
O lig arqueado uma expanso posterior ao
LCL inserindo na face posterior da articulao tibio
fibular.
O lig poplteo oblquo um espessamento
do tendo do msculo semimembranoso, que corre
de medial para lateral (cruzando a face posterior da
articulao) em direo ao cndilo lateral do fmur.

O lig colateral medial ou tibial (LCM) tem

cerca de 9-11cm extracapsular e possui duas
camadas.
A parte superficial ntimo ao tendes do
grcil e semitendinoso. Se origina do epicndilo
femoral medial e se insere no peristeo da tbia
proximal, profundamente pata anserina. As fibras
anteriores ficam firmes nos primeiros 90o do
movimento, enquanto as fibras posteriores ficam
firmes na extenso.
A poro profunda do ligamento (ligamento
capsular medial) fixa capsula e ao menisco
medial.
O LCM junto com o lig colateral lateral ajuda a
evitar a hiperextenso do joelho.
O lig colateral lateral ou fibular (LCL) mais
arredondado e se estende do epicndilo lateral do
fmur (postero-superior insero do tendo
poplteo) cabea da fbula, medindo de 5-7cm.
J que ele fica atrs do eixo do joelho, ele fica
tenso em extenso e relaxa em flexo.
O lig transverso uma estrutura fibrosa que
une os meniscos frente.
A artic tibiofibular superior uma artic.
plana e deslizante, que fortalecido pelos
ligametnos da cabea da fbula anterior e posterior.
Ligamento cruzado anterior (LCA):
A insero femoral tem rea semicircular, e
fica no aspecto posteromedial do condilo femoral
lateral.
A insero tibial ampla, irregular, com rea
oval, anterior e entre as eminncias intercondilares.
O ligamento tem aproximadamente 33mm de
comprimento e 11m de dimetro. composto por 2
bandas:
antero-medial: se firma com a flexo
postero-lateral: mais espessa, mais
curta, se firma com extenso
composto por 90% de colgeno tipo I e 10%
de colgeno tipo III.
O suporte sangneo para ambos os ligamentos
cruzados via ramos da genicular medial e do coxim
gorduroso.
O suporte neurolgico vem de fibras nervosas
mecanoreceptoras dentro do LCA e pode ter um
grau de propriocepo. Provm do nervo tibial.
Ligamento cruzado posterior (LCP): sua origem
femoral ampla, com rea em formato de
crescente, anterolateralmente ao condilo femoral
medial.
Sua insero tibial fica em um sulco que fica
abaixo da superfcie articular. composto por 2
bandas:
anterolateral: firme em flexo
posteromedial: firme em extenso
O ligamento tem aproximadamente 38mm de
comprimento e 13mm de dimetro. Ligamentos
meniscofemoral variveis (Humphry anterior e
Wrisberg posterior) se origina do corno posterior do
menisco lateral e se insere no LCP.
Canto pstero-medial: uma estrutura profunda ao
LCM, que tem importncia para a estabilidade
rotatria:
insero mltipla do semimembranoso
ligamento oblquo posterior
ligamento oblquo poplteo
espessamento da cpsula posterior
Canto pstero-lateral: tem importncia no
tratamento das leses complexas do joelho,
composto por:
msculo poplteo
lig. poplteo-fibular
cpsula lateral
ligamento arqueado que contguo com
o lig. oblquo poplteo e o lig.
fabelofibular
Sustentaes do joelho: o joelho possui sustentao
atravs das seguintes estruturas estabilizantes:
anterior:
o
articulao patelofemoral
o
LCA
o
ligamento transverso
posterior:
o
Cpsula
o
Ligamento meniscofemoral
anterior (Humprey)

o
o
o
medial:
o
o
o
o
o
o
o
lateral:
o
o
o
o
o
o
o
o

Ligamento menicofemoral
posterior (Wrisberg)
LCP
Ligamento poplteo oblquo
Musc gastrocnmio / plantar
Menisco e cpsula
LCM
Lig coronrios
Expanses do tendo do
semimembranoso
Sartrio e sua fscia
Lig posterior oblquo
Tendes da pata de ganso
Menisco e cpsula
LCL
Tendes do musc poplteo, e
bceps
Trato iliotibial
Retinculo patelar
Lig. patelofemoral
Lig arqueado
Lig fabelofibular

Meniscos: so estruturas de tecido conjuntivo,

composto por 70% de gua eo restante de fibras
colgenas (maioria tipo I). A distribuio preferencial
das fibras colgenas circunferencial, embora
fibras radiais tambm sejam encontradas em todo
o menisco.
Os meniscos lateral e medial so estruturas em
forma de meia lua (o lateral quase um crculo)
fibrocartilaginosas, que repousam nas faces
articulares proximais da tbia. Eles agem como
coxins ou estabilizadores absorventes de choques e
facilitam a lubrificao. Cada menisco tem seco
cuneiforme, com a face externa espessa e que se
funde capsula. As extremidades ou cornos do
menisco so fixos tbia. Os ligamentos
meniscotibiais acoplam os meniscos periferia dos
plats tibiais, aderidos capsula (ligamentos
coronrios).
O menisco medial possui uma forma de C,
medindo 3,5cm de comprimento, mais largo na
regio posterior:
corno anterior: fixa fossa
intercondilar tibial, anteriormente a
insero do LCA
corno posterior: fixa fossa
intercondilar entre as inseres do LCP e
o corno posterior do menisco lateral
O menisco lateral mais circular e recobre
uma rea bem maior da articulao que o medial
(apesar de ser menor em tamanho). Apresenta a
mesma largura em toda a sua extenso:
corno anterior: localiza-se a 7,9mm da
parte anterior da tbia e seu aspecto
posterior termina no ponto mdio do LCA
corno posterior: se localiza mais
anteriormente comparado ao menisco
medial (8,6mm da superfcie articular).
Alm da fixao tibial, possui fixao ao
cndilo femoral medial por 2 ligamentos
meniscofemorais:
o
anterior (Humphry)
o
posterior (Wrisberg)
A circulao do menisco provm da cpsula
articular e terminal nas suas bordas livres. O plexo
perimeniscal entra pela sua periferia e se distribui
somente pelo seu 1/3 mais perifrico (chamado zona
vermelha). Por isso, o menisco dividido em 3
zonas: vermelha (a mais perifrica), vermelhabranca e branca (central).
Msculos: a pata de ganso uma estrutura
localizada na face anterior da tbia, medialmente
tuberosidade da tba, e composto pelos tendes
dos msculos semitendneo, grcil e sartrio.
O extensor do joelho o quadrceps femoral
(ver Coxa).
Os flexores so os msculos do jarrte,
auxiliado pelo grcil, sartrio e gastrocnmio.
O bceps femoral o principal rotador
externo da tbia sobre o fmur, e o semitendneo, o
rotador interno.
O msculo poplteo se origina por trs da tbia
e se insere medial, anterior e distal ao LCL.
Vasos: a artria popltea continuao da artria
femoral e se localiza posteriormente ao joelho.
Recebe esse nome quando passa atravs do hiato

dos adutores. Ele entra na fossa popltea entre o

bceps e o semimembranoso, e desce por baixo do
nervo tibial, terminando entre as cabeas lateral e
medial do gastrocnmio.
Emite alguns ramos geniculares como as
artrias supero-medial, supero-lateral, mdia, nferomedial e nfero-lateral do joelho.
Seu ramos terminais se formam na borda
inferior da fossa popltea, cursando com as artrias
tibial anterior e tronco tibiofibular (que se divide em
tibial posterior e fibular).
As veias poplteas cruzam a artria
posteriormente, assim como o nervo tibial. Possue
geralmente 2 ramos e so formadas ao nvel do
joelho.
A artria descendente do joelho ramo da
artria femoral , prximo ao canal de Hunter, que
nutre o vasto medial na borda anterior do septo
intermuscular.
Nervos: o joelho inervado por ramos articulares
oriundos do nervo tibial e do fibular comum.
O nervo safeno possui ramo infrapatelar que
supre a pele medial do joelho e o ligamento patelar.
Fossa popltea: limitada pelos msculos
gastrocnmios, semimembranoso e bceps. O
assoalho feito pelo msculo plantar.
RELAES DO JOELHO: a altura do cndilo
femoral lateral maior do que o medial.
O alinhamento dos cndilos tambm
diferente. O cndilo lateral quase reto enquanto
que o cndilo medial curvo (permitindo que o plato
tibial medial rode externamente em extenso total).
BIOMECNICA: o joelho comparado uma
dobradia, exercendo a funo de flexo-extenso da
perna sobre a coxa. Porm as formas das superfcies
articulares (condilares) so tais que alm da
dobradia, so feitos movimentos de deslizamento e
rolamento e com rotao em trno de um eixo
vertical.
O eixo anatmico de um osso, definido
pelo eixo paralelo ao canal medular. O ngulo entre
o eixo anatmico do fmur e a articulao do joelho
tem em mdia 9o de valgo (varia de 7o-11o). O eixo
anatmico da tbia quase paralelo ao eixo
mecnico.
O eixo mecnico do membro inferior
estende-se do centro da cabea femoral, passando
pelo cndilo medial da tbia, estendendo-se at o
centro da tbia distal. Este eixo faz ngulo de 3o com
uma linha vertical imaginria.
Devido ao fato do eixo mecnico passar sobre
o cndilo medial, este exerce flexo-extenso,
enquanto o cndilo lateral do fmur desliza (em rot
int e ext) ao redor deste eixo.
Quando h estenso do joelho, a tbia rola
lateralmente em relao ao fmur, no final do arco.
Ligamentos cruzados e colaterias: a fora tnsil do
LCA de 2200 N, e em pacientes jovens de at 2500
N. A fora de 10mm de ligamento patelar mais que
2900 N.
O ligamento LCP provvel que seja mais forte
que o LCA, mas seu valor ainda controverso.
O LCM 2x mais forte que LCA, porm o LCL
tem fora de aprox. 750 N.
Abaixo esto descritos as aes dos
ligamentos:
LCA: evita a translao anterior da tbia
em relao ao fmur (85%). Tem
estabilizao maior a 30o do que a 90o de
flexo do joelho. Secundariamente atua
na restrio da rotao tibial e, em
menor grau no movimento de varo-valgo
durante extenso do joelho.
LCP: evita translao posterior (95%),
principalmente a 90o de flexo.
Secundariamente tambm restringe
desvios varo e valgo e rot ext da tbia.
LCM: restringe angulao valga,
principalmente em flexo, alm de atuar
contra foras produtoras de rot ext
LCL: restringe angulao vara
LCM e LCL: age em conjunto para
controlar a rotao axial do joelho
LCP e canto posterolateral: agem
sinergicamente para resistir translao
posterior e instabiidade rotatria
posterolateral.

Meniscos: as fibras de colgeno do menisco so

organizadas em fibras radiais e longitudinais.
As fibra longitudinais ajudam a dissipar o
estresse em crculo, e a combinao dessas fibras
permite ao menisco expandir sob foras
compressivas e aumenta a rea de contato com a
articulao.
As fibras radiais transmitem a fora aplicada
nos 2/3 centrais para as fibras circunferenciais.
A carga transmitida do joelho aplicada na
superfcie proximal do menisco, diretamente sobre
as fibras radiais, que a transmite s fibras
perifricas. Estas, firmemente ancoradas na
superfcie anterior e posterior da tbia, deformam-se
fazendo com que o feixe tenha uma tendncia sair
da articulao. Essa deformao o resultado
mecnico da absoro de carga e o efeito arco de
corda. Essa absoro representa 40-60% da fora
aplicada sobre o joelho, sendo 40-50% no
compartimento medial e 65-75% no lateral.
O menisco lateral tem o dobro de excurso do
menisco medial durante o ADM do joelho.
O menisco medial possui um corno posterior
alto, o que ajuda ao LCA impedir a translao
anterior da tbia.
BIOMECNICA DA PATELA: a patela transmite as
foras tnseis do mecanismo extensor para o tendo
patelar, e aumenta a eficcia de todo o conjunto, ao
elevar o eixo de rotao da articulao do joelho.
Atividades do dia-a-dia geram foras
compressivas patelo-femorais 3x maior do que a do
corpo, e atividades como subir escadas, 7x maior.
A 135o de flexo a patela se apia na fossa
intercondilar. Entre 135o-45o. se apia na faceta
mpar, que se articula com a superfcie tibial do
cndilo femoral medial. Entre 45o-0o as reas
superior e mdia entram em contato, e 0o a rea
inferior da patela.
necessrio 2x o torque para estender os
ltimos 15o do joelho, do que traz-lo da flexo total
at 15o.
Cinemtica: no movimento de flexo-extenso, a
patela desloca-se em relao ao fmur guiada pelo
sulco troclear.
Com o joelho em extenso, a patela est
ligeiramente subluxada externamente em relao
trclea. Qaundo se realiza flexo, a patela sofre
movimento de medializao, devido rotao
interna da tbia em relao femur.
No plano sagital, da extenso flexo, a patela
realiza uma translao circunferencial de 8cm
aproximadamente (2x o seu comprimento).
Articulao patelo-femoral: deve suportar foras que
so 3x do peso do corpo.
A principal estrutura que restringe o
deslocamento lateral da patela o ligamento patelofemoral, contribuindo com 53-60% da fora
restritora.
ngulo Q: a patela fica restrita troclea devido ao
eixo valgo do mecanismo extensor (quadrceps).
O ngulo Q formado entre o eixo do
mecanismo extensor e o eixo do ligamento patelar.
Grosseiramente medido numa linha que comea
na EIAI e passa por cima da patela, com outra linha
que comea da patela at o TAT.
Aumentos do ngulo Q resultam com aumento
das foras de subluxao lateral da patela.
ACESSOS CIRRGICOS AO FMUR (DISTAL):
Abordagem lateral: paciente em DD. A inciso lateral
reta e se direciona ao ponto mdio do cndilo
lateral. Depois que cruza o joelho, se direciona
anteriormente at terminar no TAT.
Incisa-se a fscia lata em linha com a inciso
cutnea e o trajeto iliotibial at a cpsula articular,
expondo-se o cndilo lateral. Rebate-se o msculo
vasto lateral do septo intermuscular em direo
anterior e medialmente.
Deve-se identificar e ligar os vasos perfurantes
e a artria genicular inferior.
Abordagem lateral modificada: usada para fraturas
intra-articulares complexas. feita abordagem
lateral padro associada osteotomia do TAT, no
qual a inciso se estender na margem lateral do
tendo patelar.

Abordagem antero-medial: feita inciso medial

reta, ao longo da coxa, prolongando-se ao cndilo
medial at o tubrculo dos adutores. Incisa-se a
fscia profunda, em linha com a inciso cutnea, e
eleva-se o vasto medial e o adutor magno, expondose a superfcie medial do fmur. Para obter-se
exposio do cndilo femoral medial, ser necessrio
incisar o retinculo patelar medial.
Cuidado com o hiato dos adutores que se
localiza 1 palmo acima do joelho.
ACESSOS CIRRGICOS AO JOELHO:
Acesso parapatelar medial: utiliza uma inciso
longitudinal na linha mdia, com uma inciso
capsular parapatelar medial. O ramo infrapatelar no
nervo safeno cortado em alguns casos, com
disseco muito mediais.
Acesso medial: usa intervalo entre o sartrio e o
retinculo patelar medial. O nervo safeno deve
ser identificado e protegido.
3 camadas so geralmente identificadas: (1)
tendes do p anserino (2) ligamento colateral
medial superficial (3) ligamento colateral medial
profundo e cpsula
Acesso lateral: utiliza o plano entre a banda
iliotibial e o bceps. O nervo fibular comum,
localizado perto da borda posterior do bceps deve
ser isolado. O tendo poplteo est tambm em risco
e deve ser identificado, alm das artrias geniculares
spero-lateral e nfero-lateral.
Acesso posterior: usa uma inciso em forma de S,
comeando lateralmente e terminando medialmente
distal. A fossa popltea identificada usando como
parmetros a veia safena e o nervo cutneo sural
medial. As duas cabeas do gastrocnmio pode ser
destacadas se necessrio.
PORTAIS DE ARTROSCOPIA: alm de servir
como acesso cirrgico, o padro ouro de mtodo
diagnstico para as patologias do joelho
Portais: portais padres incluem superomedial ou
superolateral para os fluidos (feitos com o joelho em
extenso) e inferomedial e inferolateral (com o
joelho em flexo) para os instrumentos e o
artroscpio respectivamente.
Os acessos superiores ficam na altura da parte
superior da patela. Os acessos inferiores ficam na
interlinha articular.
Complicaes: a complicao mais comum o dano
articular cartilaginoso iatrognico. Os portais
tambm podem lesar o nervo fibular comum
(lateralmente) e veia e nervo safeno (medialmente).

AN. PERNA

(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)

ANATOMIA: a tbia mede cerca de 1/4 1/5 do
corpo e se localiza na poro anteromedial da perna,
em posio subcutnea, o que implica em
susceptibilidade fraturas, alm de exposio das
mesmas. Ela possui um toro que tende lateral na
parte inferior de cerca de 15-20o.
A tbia possui formato traingular, com 3 faces:
medial, lateral e posterior (sendo as bordas anterior,
medial e interssea). Possui o menor dimetro entre
o tero mdio e distal e depois se alarga novamente
no pilo tibial, formando uma superfcie inferior
quadriltera que se articula com o tlus, alm de
formar um malolo medial em forma de pirmide e
lateralmente se articula com a fbula.
A fbula possui um processo estilide
superiormente, que serve com insero do ligametno
colateral fibular e do bceps femoral. Logo abaixo da
cabea, no colo, a fbula circundada pelo nervo
fibular comum. a parte extendida da fbula
conhecida como malolo lateral, que passa
distalmente o malolo medial. Juntos com a
superfcie distal da tbia elas formam a mortlia do
tornozelo.
Msculos: a perna possui 13 msculos que o
contm.

Msculo
tibial
anterior
extensor
longo do
hlux
extensor
longo dos
dedos
fibular
terceiro
fibular
longo
fibular
curto
gastrocn
sleo
plantar
poplteo

flexor
longo do
hlux
flexor
longo dos
dedos
tibial
posterior

Origem / Insero
tibia lateral / 1o.
cuneifome e 1o.
meta
meio da fbula /
falange distal hlux
cndilo tibial e fibula
/ flanges mdia e
distal dos dedos
fibula e extensor
longo dos dedos / 5o
metatarso
proximal na fbula /
1o cuneiforme e 1o.
meta
distal fbula / 5o.
metatarso
posteriormente nos
cndilos femorais /
calcneo
fbula e tbia /
calcneo
cndilo femoral
lateral / calcneo
cndilo femoral
lateral / proximal na
tbia
fbula / falange
distal do hlux

Ao motora
dorsiflexo,
inverso do p
dorsiflexo do
p, extenso
do hlux
dorsiflexo do
p, extenso
dos dedos
everso, flexo
plantar e
abduo do p
everso, flexo
plantar e
abduo do p
everso do p
flexo plantar
do p
flexo plantar
do p
flexo plantar
do p
flexo e rot int
do joelho
flexo plantar
do hlux

tbia / falange distal

dos dedos

flexo plantar
dos dedos

tbia, fbula e
membrana
interssea /
navicular e 1o.
cuneiforme (leque)

inverso,
flexo plantar
do p

Vasos: ramos da artria popltea (continuao da

artria femoral) nutrem a perna. A artria popltea
termina dividindo-se em artrias tibial anterior e
tronco tibiofibular (este se divide em tibial posterior
e fibular):
A artria tibial anterior o primeiro ramo da
artria popltea. Este vaso passa entre as cabeas do
tibial posterior e a membrana interssea, at
encostar na superfcie naterior da membrana entre o
tibial naterior e o extensor longo do hlux, at
terminar como artria dorsal do p.
A artria tibial posterior continua dentro do
compartimento posterior profundo da perna,
cursando obliquamente para passar atrs do malolo
medial, onde termina por dividir-se em artrias
plantares medial e lateral.
A artria fibular sai 2,5cm distal fossa
popltea e continua no compartimento posterior
profundo, lateral artria tibial posterior, entre os
msculos tibial posterior e flexor longo do hlux,
eventualmente terminando em ramos calcaneares.
Nervos: o nervo fibular comum (L4-5, S1-2)
ramo do citico, que separado antes da fossa
popltea. Passa superficialmente ao ramo lateral do
gastrocnmio (e emitindo o nervo cutneo sural
lateral que sensitivo para a parte lateral proximal
da perna) indo ao redor do colo da fbula e
imediatamente se divide em 2 ramos:
superficial: corre atravs da borda entre
os compartimentos anterior e lateral e
terminando em 2 ramos cutneos
(medial dorsal e cutneo intermedirio
dorsal) suprindo a regio dorsal do p.
motor para os fibulares curto e longo, e
sensitivo para parte lateral distal da
perna.
profundo: s vezes chamado de nervo
tibial anterior, este nervo corre atravs
da superfcie anterior da membrana
interssea, suprindo a musculatura do
compartimento anterior (tibial anterior,
extensor longo do hlux, extensor longo
dos dedos e fibular terceiro). Ir entrar
no tornozelo entre o tibial anterior e o
extensor longo do hlux.
O nervo tibial (L4-5, S1-3) tambm ramo do
citico. Na coxa ele passa profundamente pela
cabea longa do bceps e entra na fossa popltea
passando abaixo do gastrocnmio e sobre o msculo

poplteo, atingindo a parte posterior da perna. Na

perna passa profundamente ao msculo sleo indo
at o malolo medial. Ele termina como nervos
plantares medial e lateral.
sensitivo para a parte pstero-lateral da
perna (via n. cutneo sural medial proximalmente e
via n. sural distalmente).
motor para para os msculos dos
compartimentos posteriores, como: sleo (via n.
sleo), plantar, gastrocnmio, poplteo (via n.
poplteo), tibial posterior, os flexores longos dos
dedos e do hlux.
O nervo safeno (L3-L4) continuao do
nervo femoral. Ele se torna subcutneo no aspecto
medial do joelho, entre o sartrio e o grcil. Ele ser
sensitivo para a regio medial da perna e do p.
O nervo sural (S1-S2), o qual geralmente
usado com enxerto, formado por ramos cutneos
de ambos os nervos tibial (cutneo medial sural) e
fibular comum (cutneo lateral sural). Ele se
acomoda no aspecto lateral da perna e do p.
Compartimentos: a perna dividida em 4 partes por
fascias no distensveis (o que predispe sndrome
compartimental).
Anterior:
4 msculos extensores
o
tibial anterior
o
extensor longo dos dedos
o
extensor longo do hlux
o
fibular terceiro
artria tibial anterior
nervo fibular profundo
Lateral:
2 msculos
o
fibular superficial
o
fibular profundo
nervo fibular superficial
Posterior superficial:
3 msculos flexores
o
gastrocnmio
o
plantar (tendo)
o
sleo
Posterior profundo (muito suscetvel sd.
Compartimental):
4 msculos flexores
o
flexor longo dos dedos
o
flexor longo do hlux
o
tibial posterior
o
poplteo
artria tibial posterior
nervo tibial
artria e veias fibulares
ACESSOS CIRRGICOS: geralmente so usados
cortes longitudinais. Evita-se a parte anteromedial
da perna por possui subcutneo fino (propcio
necrose).
Acesso anterior: cursa com elevao subperiosteal
do tibial anterior.
Acesso postero-lateral: utilizano o plano entre sleo
e flexor longo do hlux (nervo tibial) contra os
msculos fibulares (nervo fibular superficial). O
flexor longo do hlux destacado de sua origem da
fbula e o tibial posterior detacado de sua origem ao
longo da membrana interssea.
estruturas neurovasculares do compartimento
posterior (incluindo artria fibular) so protegidos
pelo cinturo muscular do flexor longo do hlux e
tibial posterior.
Acesso fbula: um acesso lateral perna, um
pouco mais anterior que o pstero-lateral da tbia,
com isolamento e proteo do nervo fibular comum
na disseco proximal.

AN. TORNOZELO E P
(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)
ANATOMIA: a extremidade inferior da tbia possui
5 superfcies:
anterior
posterior: mais baixa que a anterior

medial: voltada para baixo e para

dentro e prolonga-se formando o
malolo medial
lateral: concava e possui 2 tubrculos:
o
anterior: cobre a fbula e
ponto de origem do lig
tibiofibular anterior
o
posterior: ponto de insero
do lig tibiofibular posterior
inferior: articula com o tlus. AP
concava e sua amplitude transversa
ligeiramente convexa e maior (dividindose em 2 segmentos)
O malolo medial uma continuao medial
da tbia que se articula com o tlus. Sua face
posterior possui um sulco que acomoda o tendo do
msculo tibial posterior. Este composto por 2
colculos, um anterior e maior (prolongando-se
0,5cm) e outro posterior. Entre eles est o sulco
intercolicular.
A extremidade distal da fbula d origem a
muitos ligamentos e aloja a superfcie articular
lateral do tornozelo. Tem 2 superfcies: a lateral e a
medial, que se alargam no malolo lateral e formam
3. Os principais ligamentos inseridos so:
anteriormente: lig tibiofibular anterior e
talofibular anterior
inferiormente: lig calcaneofibular
posteriormente: lig tibiofibular posterior
e talofibular posterior
superiormente: lig intersseo tibiofibular
O calcneo o maior osso do tarso,
articlando-se com o tlus e o cubide. Possui cortical
fina e composto pricipalmente por osso esponjoso.
Na sua metade posterior aprasenta uma
cortical mais espessa e composta pela
tuberosidade, onde se inserem o tendo calcneo e
a fscia plantar.
O corpo mais distal e apresenta na parte
lateral o processo lateral avanando na direo do
navicular. Alm, existe o sulco do tendo fibular
longo e margem lateral da subtalar posterior.
Na parte medial distal, h o importante
sustentculus do tlus (onde est presente a faceta
subtalar intermediria).
Existem 4 facetas articulares, sendo 1 com o
cubide e as 3 superiores com o talo (art
subtalares):
anterior: ligeiramente lateralizada
mdia
intermediria: localizada no sustentculo
do tlus, cncava e se comunica com a
anterior
posterior: maior e convexa
O tlus como uma bola de bilhar irregular,
que se articula com a tbia e a fbula superiormente,
o calcneo inferiormente e o navicular distalmente.
quase totalmente coberto por cartilagem (cerca de
60%) e no possui inseres musculotendneas.
O corpo (ou domo) do tlus coberto
superiormente pela superfcie articular com a tbia,
sendo seu formato trapezoidal (mais largo
anteriormente). A parte medial e lateral se articula
com os malolos e so contguos com a superfcie
superior (3 superfcies articulares). A parte inferior
formada na maior parte por cartilagem, que forma a
articulao subtalar (+ 3 sup artic). Alm disso, h 2
processos sseos, um posterior e outro lateral:
o processo posterior composto pelos
tubrculos medial (serve de insero
para lig deltide posterior) e lateral
(serve de insero para o lig talofibular
posterior), separados pelo sulco onde
passa o tendo do flexor longo do hlux
o processo lateral tem articulao com
a face posterior do calcneo
inferiormente e com a fbula lateralmente
O colo do tlus rugoso devido s inseres
ligamentares e aos forames vasculares. Ele inclina-se
15o-20o medialmente e 25o plantarmente
A cabea mantm contato articular com o
navicular anteriormente (completando 7 sup artic),
com o ligamento mola inferiormente, com o
sustentculo do tlus infero-posteriormente e com o
ligamento deltide medialmente.
O seio do tarso localizado lateralmente,
limitado inferiormente pelo calcneo, posteriormente
pelo corpo do tlus e anteriormente pela cabea e
colo do tlus.
O canal tarsal localizado medialmente, fica
entre o tlus e o calcneo, um pouco atrs e abaixo
da ponta do malolo medial.
-

O navicular localiza-se entre o tlus e os 3

cuneiformes, sendo o centro de solicitao mecnica
vertical do arco do p.
A articulao conhecida como Lisfranc
representa a transio do mediop para o antep.
Consiste nas articulaes entre a base dos 5
metatarsos com os 3 cuneiformes e o cubide. No
plano transverso ela compe a metade distal do arco
longitudinal. A 1a. articulao ampla, a 2a. e 3a.
tem formato triangular com pice plantar, e a 4a e 5a
com forma trapezoidal. A 2a tem base recuada, o
que ajuda na estabilidade.
Os 3 cuneiformes compreendem o medial,
intermedirio e lateral, ou 1o, 2o e 3 o, que se
articulam com o navicular e cubide posterior (3 o),e
com os 3 primeiros metas. O 2o no comprido em
relao aos outros, permitindo ao 2o meta que se
prenda ali.
Os metatarsos so em nmero de 5, e
expandem a distncia entre o tarso e as falanges.
No geral, suas formas e funes so similares aos
metacarpos. Suas extremidades proximais forma
uma estrutura polidrica e as distais arredondada.
O 1o metatarso possui uma crista que se
articula com os 2 sesamides contidos dentro do
flexor curto do hlux.
As cabeas situam-se em diferentes planos
frontais. ndex Plus a frmula em que a cabea do
1o maior que os demais. Index Plus-minus
quando o 1o igual ao 2o, e ndex minus quando o
plano da cabea do 1o posterior ao do 2o
metatarso.
As falanges tambm so em nmero de 3,
enquanto o hlux possui 2.
Ordem de ossificao do punho: cada osso do tarso
tem um ncleo de ossificao, exceto pelo calcneo
que tem um ncleo de ossificao posteriormente
(tubrculo):
Calcneo
Tlus
Cubide
3a. cunha
1a. cunha
2a. cunha
Navicular
epfise do 1o. meta e das
falanges
epfise do 2o. ao 5o. meta
Tubrculo do calcneo

0 ano
0 ano
0 ano
1 ano
2 anos
3 anos
3 anos
2-3 anos
5-8 anos
8 anos

Ligamentos: so divididos em partes anatmicas do

tornozelo. So os ligamentos da articulao
tibiofibular inferior (sindesmose), do gnglimo do
tornozelo (complexos medial e lateral), os
intertarsais, tarsometatarsais, intermetatarsais,
metatarsofalangicos e interfalangicos.
A artic tibiofibular inferior estabilizada pela
sindesmose tibiofibular, que formada por
ligamentos anteriores e posteriores:

sindesmose anterior: estabilizam foras

em rotao lateral ao tlus. Responsvel
por 35% da resistncia
o
lig tibiofibular anterior: uma
banda anterio que conecta os
ossos obliquamente. Sua
avulso provoca a fratura de
Tillaux.
o
lig intersseo: se funde com
a membrana interssea.

sindesmose posterior: responsvel por

40% da resistncia.
o
lig tibiofibular posterior:
dividido em superficial e
profundo, o mais forte do
complexo.
o
lig transverso
Os restantes 25% da resistncia so oriundos
da membrana interssea.
A artic do tornozelo, ou mais especificamente
chamado de tibiotalar um gnglimo (ou sela)
formado pelos malolos e o tlus. Dentre os
ligamentos do gnglimo temos os complexos mediais
e laterais:
complexo medial: formado pelo lig
deltide (lig colateral medial). Ele une o
malolo medial aos ossos do tarso,
sendo dividido em 2 partes:
o
superficial: composto pelos
ligamentos tibionavicular e

tibiocalcaneano e tibiotalar
superficial
o
profundo: composto pelos
ligamentos tibiotalares
anterior e posterior (mais
espesso). o estabilizador
1o. do estresse em valgo.
Estabiliza fora de rotao
lateral
complexo lateral:
o
talofibular anterior:
estabilizador 1o da translao
anterior. Estabilizador 2o do
estresse em varo. o mais
frgil.
o
talofibular posterior: o mais
forte do complexo. Estabiliza
fora de rotao lateral
o
calcaneofibular: estabilizador
1o. ao estresse em varo
O lig lacinado (retinculo dos mm. flexores)
vai do calcneo ao malolo medial, e possui 7 septos
por onde passam as estruturas, por ordem de
anterior para posterior: tendo tibial posterior,
tendo flexor longo dos dedos, artria tibial
posterior, veias correspondentes, nervo tibial e
tendo do flexor longo do hlux. A veia safena e o
nervo safeno passam superiormente ao ligamento.
O retinculo dos extensores restringe os
tendes extensores, os vasos anteriores da tbia e o
nervo fibular profundo. Divide-se em parte:
superior vai da superfcie antero-medial
da tbia at a a superfcie ntero-lateral
da fbula.
inferior tem a forma de Y. Sua base
est lateralmente no calcneo
A articulao subtalar permite a inverso e
everso do retrop, e composta por 3 facetas:
posterior (maior e mais importante), mdia e
anterior. Sua estabilidade derivada de 4
ligamentos:
talocalcneo medial
talocalcneo lateral
talocalcneo posterior
talocalcneo intersseo
As articulaes intertarsais so
estabilizados por vrios ligamentos. Dentre os mais
importantes temos:
calcaneocuboide / calcaneonavicular
(bifurcado): conecta o calcneo ao
cubide e navicular. faz sustentao
lateral e estabiliza as duas fileiras dos
ossos tarsais
calcaneocubide-metatarsal (plantar
longo): liga a tuberosidade do calcneo
ao cubide e 1o-5o metatarsos. Faz
sustentao plantar adicional
calcaneocuboide plantar (plantar curto):
liga o calcneo ao cubide com forte
sustentao plantar
calcaneonavicular plantar (mola): liga o
sustentculo do tlus ao navicular
fazendo sustentao plantar cabea do
tlus.
Nas artic tarsometatarsais (LisFranc) o
ligamento Lisfranc o maior e mais resistente
ligamento do complexo articular e constitui a nica
sustentao ligamentar entre o eixo medial e os
eixos intermedirio e lateral do antep. Ele originase na face lateral plantar da 1a. cunha e insere-se na
face medial plantar da base do 2o. meta.
Dentre os outros ligamentos temos os
tarsometatarsais dorsais, plantares e intersseos.
No h conexo ligamentar entre o 1o. e 2o.
metatarsos.
Os ligamentos intermetatarsais temos os
dorsais, plantares e intersseos. O ligamento
metatarsal transverso profundo conecta as cabeas
dos metatarsos.
Tnel do tarso: um tnel osteofibroso formado
pelo malolo medial (posteriormente), paredes
mediais do calcneo e do tlus e pelo retinculo dos
msculos flexores. Por ele passam:
tendes (tibial posterior, flexor longo do
hlux e flexor longo dos dedos)
artria tibial posterior
nervo tibial
Msculos da perna e do tornozelo: podem ser aqui
dividos em extensores e flexores do p e antep,
alm dos laterias e mediais.

Cruzam atravs do tornozelo 13 tendes.

Msculos flexores (flexo plantar): so mediais
ao tornozelo
tibial posterior: tem origem na parte
posterior da tbia, fbula e membrana
interssea. Ele corre posteriormente ao
malolo medial, forma um arco plantar
se inserindo na tuberosidade navicular, e
com outros ramos no mediop.
flexor longo do hlux:
flexor longo dos dedos:
plantar delgado: tendo pequeno,
vestiginal e inconstante
Msculos extensores (dorsiflexo): so
anteriores ao tornozelo
tibial anterior: principal msculo
dorsiflexor e supinador do p. Origina-se
no tero proximal da face anterior, na
membrana interssea e na fscia crural,
fazendo uma salincia na face nterolateral da perna. Dirigindo-se
distalmente, contido pelo retinculo
superior e inferior, onde cursa atravs de
um tnel para se inserir no cuneiforme
medial e na borda medial do 1o.
metatarso.
extensor longo do hlux
extensores longos dos dedos
fibular terceiro
Fibulares: so os principais pronadores e eversores
do p, sendo um estabilizador dinmico do p.
Ambas tem origem na parte lateral da perna e
passam posterior mente a fbula. Migram
distalmente para passar dentro do retinculo
superior dos fibulares (vai do malolo lateral at o
tubrculo calcneo junto insero do tendo
calcneo) e o retinculo inferior (vai do retinculo
inferior dos mm. extensores at o calcneo), ambos
no seio do tarso.
Fibular longo: tem origem proximal
lateral da fbula e se insere no
cuneiforme medial e base do 1o
metatarso (plantarmente)
Fibular curto: tem origem na parte mdia
e distal da fbula e se insere na base do
5o metatarso
Fibular terceiro:
Posteriores. Inclui:
tendo calcneo (Aquiles): flexor plantar
mais potente do tornozelo. Sua dimenso
mxima de 8mm.
plantar
Msculos intrnsecos do p. So dividos em
camadas:
camada dorsal
o
extensor curto dos dedos:
origem superolateral do
calcaneo base das falanges,
extendendo-as
1a. camada plantar
o
abdutor hlux: origem na
tuberosidade do calcneo,
base da falange proximal do
hlux
o
flexor curto dos dedos:
origem na tuberosidade do
calcneo s falanges distais
do 2o ao 5o dedos
o
abdutor do dedo mnimo:
origem na tuberosidade do
calcneo base do 5o dedo
a
2 . camada plantar
o
quadrado plantar: de medil e
lateral ao calcneo com
insero ao flexor longo dos
dedos, ajudando a fletir as
falanges distais
o
lumbricais: origem no flexor
longo dos dedos com
insero no extensor longo
dos dedos, fazendo flexo
das MF e extenso das IF
o
flexor longo do hlux e flexor
longo dos dedos
3a. camada plantar
o
flexor curto do hlux: origem
no cubide e cunha lateral

com insero na falange

proximal do hlux
o
adutor hlux: origem no 2o e
4o metatarsos com insero
na falange proximal do hlux
o
flexor curto do dedo mnimo:
origem na cabea do 5o
metatarso falange proximal
4a. camada plantar
o
intersseo dorsal: origem nos
metatarsos com insero nos
extensores dorsais. Tem ao
abdutora
o
intersseo plantar: origem do
3o ao 5o metatarsos com
insero s falanges
proximais medialmente,
aduzindo os dedos
o
fibular longo e tibial posterior

Vasos: cruzam atravs do tornozelo 2 artrias

importantes.
A artria dorsal (pediosa) uma
continuao da artria tibial anterior da perna e
supre o dorso do p, via seus ramos: tarsal lateral,
tarsal medial, arquiado, 1o dorsal metatarsal. Seu
maior ramo, o plantar profundo corre entre o 1o. e
2o. metatarsos e contribui para o arco plantar.
A artria tibial posterior divide em ramos
plantares medial e lateral sob o abdutor do hlux. O
ramo lateral recebe o plantar profundo e forma o
arco plantar na 4a. camada plantar do p.
A veia safena se localiza nas imediaes da
face anterior do malolo medial.
Nervos:
O nervo tibial supre todos os msculos
intrnsecos do p, com exceo do extensor curto
dos dedos. Se divide em 2 ramos embaixo do
retinculo flexor: os nervos plantares medial e
lateral. Ambos correm pela 2a camada plantar do p.
O nervo medial plantar corre profundo ao
abdutor do hlux. responsvel pela sensibilidade
de 3 dedos e motor somente para poucos
msculos plantares (flexor curto do hlux, abdutor
do hlux, flexor curto dos dedos e primeiro
lumbrical).
O nervo lateral plantar corre obliquamente
debaixo da cobertura do quadrado plantar. Seu ramo
mais proximal o nervo para o abdutor do 5o dedo
(nervo de Baxter). Supre sensibilidade dos 1
dedos laterais e motricidade aos demais msculos
intrnsecos do p.
O nervo fibular comum divide-se em ramos
superficiais e profundos na perna e tambm tem
ramos terminais no p.
fibular profundo
o
ramo lateral terminal:
termina no dorso proximal do
p e supre os extensores
curtos dos dedos
o
ramo medial terminal: supre
sensibilidade ao primeiro
espao digital
fibular superficial: seus ramos dorsais
medial e intermedirio suprem a maior
parte da sensibilidade do dorso do p.
Topografia transversa do tornozelo: em ordem de
posterior para medial, anterior e lateral
posterior: nervo sural e veia safena
menor passam superficialmente e corre
para lateral, tendo calcneo.
medial: flexor longo do hlux, nervo
tibial, artria tibial posterior, flexor longo
dos dos dedos, tendo tibial posterior
(chega ao malolo medial)
anterior: nervo safeno e veia safena
(passam por cima do maleolo medial),
tendo tibial anterior, tendo do
extensor longo do hlux (cruzando vasos
e nervo), artria e veia tibiais anteriores,
nervo fibular profundo, extensor longo
dos dedos, nervo cutneo dorsal medial
(ramo do fibular superficial), nervo
cutneo dorsal intermedirio (tb ramo do
fibular superficial), fibular terceiro
lateral: malolo lateral, tendo fibular
curto, tendo fibular longo, nervo sural e
safena menor
Compartimentos: existem:

lateral: abdutor e flexor do 5o dedo.

medial: msculos intrnsecos do hlux,
exceto o adutor
central: engloba o adutor do hlux,
quadrado plantar e os tendes dos
flexores dos dedos
intersseos: mais dorsal e contm os
intersseos

BIOMECNICA:
Flexo-extenso do tornozelo: 20o de flexo dorsal e
45o de flexo plantar. Funcional na marcha vai de
10o flexo dorsal a 20o flexo plantar
Biomecnica do p: Farabeuf em 1870, definiu a
existncia de 2 arcos longitudinais do p (um medial
e outro lateral) e um arco transverso, que foi
corroborado pelo conceitos de metade de abboda
ou como uma catedral em que existem vrios
arcos orientados tanto no plano transverso quanto
frontal.
Teoria de Papparella-Treccia: apresenta o conceito
da dinmica do p ao consider-lo um segmento de
uma hlice. Segundo essa concepo a margem
superior da hlice representa o p-talo,
susptentada pela poro inferior da hlice, o pcalcneo:
P-talo: constituda pelo tlus, navicular,
pelas 3 cunhas e os 3 metatarsos
mediais. Esta coluna possui maior
importncia estrutural do que articular,
sendo responsvel por apenas 1/3 da
amplitude dos movimentos.
P-calcneo: constituda pelo calcneo,
cubide e os 2 metatarsos laterais, sendo
responsvel por 2/3 da amplitude dos
movimentos.
Articulaes talonavicular e calcaneocubidea
(articulaes de Chopart): possuem eixos de
orientao assimtrica. A obliquidade existente entre
esses eixos acentua-se na inverso do p e reduz-se
na everso.
Esse arranjo confere a essa articulao a
capacidade de travar (o que acontece quando ir
ocorrer o desprendimento do p na marcha) e
destravar (quando o p apoia ao solo).
ACESSOS CIRRGICOS DO TORNOZELO:
Acesso anterior: usa o intervalo entre o extensor
longo do hlux e o extensor longo dos dedos.
antes de incisar o retinculo extensor, deve-se ter
cuidado em proteger o nervo fibular superficial e
artria tibial anterior. Ambos entre os tendes
devem ser retrados medialmente com o extensor
longo do hlux.
Acesso ao malolo medial: superficial e pode ser
acessdo anteriormente ou posteriormente. O acesso
anterior pod prejudicar o nervo safeno e a veia
safeno parva. O acesso posterior pe as estruturas
atrs do malolo medial em risco (artria, veia e
nervo tibial posterior, tendo do tibial posterior,
flexor longo dos dedos, e flexor longo do hlux).
Acesso postero-medial: muito usado em ps tortos
congnitos.
Comea medialmente ao tendo de Aquiles e
curva distalmente ao longo da borda medial do p.
Cuidado com a artria e nervo tibial posterior e seus
ramos.
Acesso lateral: subcutneo. Deve-se cuidar dos
nervos sural (postero-lateralmente) e o fibular
superficial (anteriormente).
ACESSOS CIRRGICOS AO RETROP:
Acesso lateral: usa o plano entre o fibular terceiro
(fibular profundo) e os tendes fibulares. O coxim
gorduroso cobrindo o seio do tarso removido e os
extensores curtos dos dedos so rebatidos de sua
origem para expor as articulaes. O ramo lateral do
nervo fibular profundo deve ser protegido.
ACESSOS AO MDIO E ANTEP:
Acesso antero-lateral ao mediop: requer
desinsero dos extensores curtos dos dedos. O
risco est no ligamento mola.

Acesso ao mdio-p e ante-p: em alguns casos

mais direto e no geral, necessita-se de cuidados
artria e nervos dos dedos.
ARTROSCOPIA: so 4 portais principais. O anterolateral, antero-central, anteromedial e posterolateral.

SEM. COLUNA CERVICAL

CERVICALGIA E CERVICOBRAQUIALGIA:
A cervicalgia uma entidade que se caracteriza pela
dor ao nvel da coluna cervical alta, sendo a includa
a; nucalgia (cefalia da nuca). Quando a dor dessa
regio se irradia para o ombro, brao e mo, passa a
se denominar cervicobraquialgia, admitindo-se que o
plexo braquial, formado das terminaes C2 a C8,
tenha sido afetado. Tem-se designado essa entidade
como nevralgia, neuralgia, radiculalgia, etc. A
cefalia frontal ou enxaqueca um quadro clnico
excludo.
Etiologia: Vrias entidades mrbidas podem dar
origem a esse quadro doloroso que afeta a regio
cervical e tem irradiao da dor para todo o membro
superior, tais como (12):
Tumores benignos e malignos da medula.
Afeces neurolgicas: esclerose lateral
amiotrfica, siringomielia, etc.
Infeces: meningite tuberculosa ou
meningoccica.
Tumores benignos e malignos das vrtebras
cervicais.
Leses traumticas do osso e dos ligamentos:
sndrome do chicote (whiplash).
Espondilite anquilosante.
Artrite reumatide da coluna cervical.
Discopatia degenerativa; hrnia de disco.
Osteoartrose (osteofitose).
Alteraes morfolgicas: osso: costela cervical;
msculo: sndrome do escaleno, escpulo-cos-tal,
peitoral menor; vasos: aneurisma da artria subclvia.
Sndrome ombro-mo (algodistrofia, dis-' trofa
reflexa de Sudeck-Leriche).
Pericapsulite do ombro; "ombro congelado"
Sndrome de tnel do carpo.
Plexite.
Tumor de pleura (Pancoast).
Etiopatogenia: A dor na regio cervical resultante
de uma agresso s razes nervosas por tumor,
infeco, inflamao, trauma ou compresso
contnua ou intermitente da raiz nervosa. Podem-se
identificar trs locais de agresso ao nervo:
Na sua origem medular e nas meninges, quando
ainda existe um ramo motor e um sensitivo, que vo
constituir-se no nervo; so doenas estudadas na
Neurologia.
Agresso ao nervo por compresso no nvel do
orifcio de conjugao, alm de produzir os sinais de
artrose cervical (ver adiante). Nesse item esto
includas as alteraes articulares ("artrticas").
Compresso do feixe vsculo-nervoso, mais
distncia, na regio cervicotorcica.
Dentre todas as causas etiolgicas apontadas de
dores da coluna cervical, a mais frequente, em 90%
das vezes, a artrose, que inclui a osteoftose, a
discopatia degenerativa, porm raramente a hrnia
do disco. Todas as outras causas em conjunto no
ultrapassam 10% do total de pacientes.
Na coluna cervical, a degenerao artrsica inclui um
estreitamento do canal medular, alm de um
estreitamento do orifcio de conjugao. Da o nome
que se d, a essa artrose degenerativa, de
espondilose (veja esse tema).
Quadro clnico: As principais queixas so (3, 5, 10):

Dor Que dever ser avaliada com todas suas

caractersticas, tais como: sede, irradiao, intensidade, fatores que agravam e que pioram. A sede da
dor muitas vezes difcil de ser definida pelo paciente, pois referida como uma "fisgada" ou um
"choque eltrco". Alm disso, vem acompanhada de
"dormncias" nos dedos ou nos braos que

traduzem sofrimento neurolgico mais prolongado.

H certas posies da cabea ou do pescoo que
agridem mais, fazendo dor ficar mais ntida e com
isso acompanhar a irradiao.

Fraqueza muscular Num sofrimento mais

prolongado acompanha a dor a perda da fora do

ombro superior afetado; pode inclusive seguir-se de
atrofias de grupos musculares. So frequentes os
espasmos musculares em forma de torcicolos. As
hemiplegias e paraplegias j so indicativas de distrbios neurolgicos mais acentuados.

Dores nas articulaes do ombro Sem sinais

fogsticos, so muitas vezes confundidas com

bursite do ombro. No punho e nas parestesias dos
dedos da mo, podem ser confundidas com a
sndrome do tnel carpeano.

Cefalia tensional E problemas de ordem psquica

so dados clnicos frequentes. A cefalia intensa com

rigidez de nuca deve sempre lembrar o processo
meningtico.

Tonturas, vertigens Que lembram muitas vezes

uma labirintopatia, so dados relativamente
frequentes na sndrome de Barre Liou. Existe a
sndrome rara de Claude Bernard-Horner (miose,
enoftalmia e diminuio de fenda plpebra!).

Sudorese, inchao de mo visvel - (No confundir

com a "sensao" de inchao acompanhada de dor

que algodistrofa reflexa de Sudek ou sndrome
ombro-mo).

Limitao de movimento de coluna cervical -Em

bloco, e em ntima ligao com a mesma dificuldade
na coluna lombar, indicativa de uma espondi-lite
anquilosante.

Distrbios vasculares (Fenmeno de Ray-nald)

so fatores importantes no diagnstico diferencial.
TESTES ESPECIAIS: algumas manobras
especficas devem ser realizadas como parte do
exame fsico. Dentre estas destacamos:
Distrao
Com o paciente sentado e as mos do examinador
no queixo e na regio posterior da cabea do
paciente, realiza-se a distrao da regio cervical, a
qual, ao abrir os forames neurais, pode aliviar a dor
consequente compresso radicular nesse nvel.
Spurling
Realizada com flexo lateral da cabea do paciente,
na qual o examinador realiza presso sobre o topo
da cabea. O teste positivo quando ocorre
aumento dos sintomas radiculares na extremidade.
Dores inespecficas podem ser consequentes a
aumento de presso das superfcies articulares das
vrtebras ou devido a espasmos musculares.
Lhermitte
Usado para o diagnstico de irritao menngea,
sendo visualizado tambm na esclerose mltipla.
Com o paciente sentado, fiete-se a cabea de
encontro ao trax, podendo-se sensibilizar o teste
com a flexo dos quadris. positivo quando o
paciente refere dor ou parestesias, podendo tambm
se queixar de dor irradiada para as extremidades.
Valsalva
O paciente deve prender a respirao e fazer fora
como se quisesse evacuar. Com a manobra ocorre
aumento da presso intratecal, agravando os
sintomas de eventuais leses que comprimem o
canal, como tumores e hrnias de disco cervicais.
Teste da deglutio
Algumas vezes, dor e dificuldade deglutio podem
ser decorrentes de doenas na regio anterior da
coluna cervical, como protuberncias sseas,
ostefitos, intumescncias dos tecidos moles devido
a hematomas, infeces e tumores.
Teste da artria vertebral
Testa a patncia das artrias vertebrais, as quais
atravessam os forames vertebrais. Com o paciente
em posio supina, deve ser mantido nas seguintes
posies por pelo menos 30 segundos: extenso
cervical, rotao para a direita e para a esquerda,

rotao para ambos os lados com o pescoo

estendido, A rotao para a direita geralmente afeta
a artria vertebral esquerda e vice-versa. Os
sintomas de estenose so tonturas, sensao de
cabea vazia e nistagmo.
Adson
Testa a permeabilidade da artria subclvia que
pode ser comprimida pela costela cervical ou
contratura dos msculos escalenos anterior e mdio.
Palpando-se o pulso radial, deve-se abduzir e rodar
externamente o membro superior do paciente. Em
seguida, o paciente deve prender a respirao e
mover a cabea em direo ao membro examinado.
Qualquer compresso da artria ser percebida
como uma diminuio ou mesmo desaparecimento
do pulso.
Manobras deficitrias
Dficits grosseiros de fora dos membros superiores
so geralmente detectados com as manobras de
oposio para grupos musculares especficos (ver
Exame neurolgico, pg. 12). Mas, muitas vezes nas
paresias leves, somente com manobras deficitrias a
diminuio de fora ser detectada. Para tanto, o
paciente deve ser mantido sentado, com os braos
estendidos para a frente no plano horizontal e os
dedos afastados entre si. Essa posio deve ser
mantida por 2 minutos e possvel constatar dficits
distais, proximais ou globais.

SEM. COLUNA TORCICA

DORSALGIA: a regio dorsal por apresentar menos
mobilidade a que tem menor nmero de casos de
artrose. Entretanto, as dores da regio dorsal esto
frequentemente associadas a patologias mais raras:
tumores (principalmente metastticos), tuberculose,
herpes zster, achatamento de vrtebras, etc. Como
todas as etiopatogenas foram tratadas na cervical
ou sero analisadas na lombar, fica s o registro de
uma localizao que est muito relacionada com as
dores "referidas" da rea cardaca ou pulmonar.

SEM. COLUNA LOMBAR

LOMBALGIA E LOMBOCIATALGIA: lombalgia a
designao dada a um processo doloroso que se
instala na cintura plvica; quando existe irradiao
da dor para os membros inferiores, designa-se de
lombociatalgia, porque se admite que o nervo citico
deve estar afetado. Outra sinonmia raquialgia,
catalgia, citica, lumbago (mais ligado ao episdio
agudo), etc. (1).
Etiologia: h vrias causas para as dores da regio,
excluindo-se todas as dores referidas de rgos
internos (renais, genitais, intestinais, etc.), tais como
(2);
Tumores de medula e de cauda equina,
benignos e malignos.
Tumores do esqueleto, malignos e benignos, primrios e metastticos.
Alteraes sseas sistematizadas (osteoporose, "doena de Paget").
Inflamaes: tuberculose e piognicas,
sacroilete.
Espondilite anquilosante.
Traumatismo lombossacro.
Anomalias congnitas: megapfise, escoliose, sacralizao, lombalizao da quinta lombar;
espondillise e espondilolistese; aumento de ngulo
lombossacro.
Discopatia, hrnia de disco.
Osteoartrose, osteofitose, doenas degenerativas da coluna.
Etopatogenia: assim como j vimos na regio
cervical, a dor da irradiao da lombociatalgia est
intimamente ligada a uma agresso ao nervo
raquidiano. Os agentes podem ser um tumor, infeco, inflamao, trauma ou uma compresso con-

tnua e intermitente do nervo no nvel do orifcio de

conjugao. S existem dois locais de agresso ao
nervo:
Na origem medular, nas meninges e na
cauda equina, quando o nervo
raquidiano est ainda em formao.
Trata-se de molstias que causam paresias, distrbios esfincterianos e
sensitivos, que so estudados em
Neurologia, e da estenose do canal
medular, estudada em Ortopedia.
Compresso do nervo ao nvel do orifcio
de conjugao, devida a osteoartrose e
em 2% dos casos devida a uma hrnia
do ncleo pulposo.
Dentre a srie de etiologias apontadas na dor
da coluna lombar, em cerca de 90% das vezes a
causa de difcil localizao e nas pessoas depois
dos 45 anos est presente uma alterao radiolgica que se confunde com as alteraes degenerativas.
Convm assinalar que consideramos tambm
os defeitos de postura jia vida diria e no trabalho e
as alteraes psicossomticas, includas na etiopatogenia da sndrome das dores crnicas da coluna
como pode se verificar no captulo especfico do
estudo dessa patologia.
O total de todas as outras causas (com exceo da osteoporose) no ultrapassa 10% dos pacientes.
Quadro clnico: a dor a queixa mais importante,
sendo necessrio o estudo, na anamnese, de sua
sede: muitas vezes, os pacientes tm dificuldade em
localiz-la. Frequentemente,
a dor se localiza s na panturrilha ou na planta
dope.

Irradiao - Geralmente o enfermo indica o trajeto

Tumor
Dor
predominante
Sintomas
constitucionais
Sinal de
tenso
Exmae neurol.
Raio-X
Raio-X com
movimento
lateral
TC
Myelografia
Cintilografia
VHS

lombar

Espondiloartropatia
lombar

Infeco

+ ou -

lombar

+ ou -

+
+
+

+
+
+

+
+

EXAME NEUROLGICO: ver Trauma

Raquimedular
TESTES PARA MIELOPATIA: so testes que
podem detectar leses localizadas na medula
espinhal. Alm da hiperreflexia e do clnus, observase os sinais de:
Sinal de Babinski.
Em situao normal, ocorre flexo dos artelhos aps
a estimulao da superfcie plantar. J no sinal de
Babinski, ocorre a extenso dos artelhos, indicando
leso do neurnio motor superior
Sinal de Oppenheim.
feita compresso da crista tibial anterior,
deslizando para baixo em direo ao tornozelo,
ocorrendo extenso do hlux e flexo dos artelhos.

com a mo. H fatores associados que melhoram o

estado do paciente, tais como repouso,
medicamentos, alvio das tenses nervosas, etc., e
outros que o pioram, como espirro, levantar peso,
tosse, evacuaes, etc. Dificuldade de andar, devido
dor, deve ser investigada, suspeitando-se distrbios vasculares (claudicao intermitente).

TESTES ESPECIAIS:
Os testes especiais so realizados com o objetivo de
reproduzir os sintomas relacionados aos nervos
citico e femoral: detectar doenas da articulao do
quadril ou sacroilaca que possam simular dor na
coluna lombar e simulao de doena no-orgnica
pelo paciente.

Perda da fora nos membros inferiores e atrofias

TESTE PARA DISFUNO NEUROLGICA:

fundamentado no deslocamento das razes nervosas,
que ocorre durante os movimentos da coluna
vertebral, e tambm na sensibilidade desses tecidos
aplicao de foras mecnicas, como o
estiramento ou a compresso. Durante a elevao
unilateral do membro inferior em extenso, as razes
nervosas que formam o nervo citico (L5, SI e S2)
realizam um deslocamento de 2 a 6mm e esto
completamente estiradas entre 60 e 80 de flexo
do quadril. Durante a elevao do MI em extenso,
no ocorrem deslocamentos das razes L2 e L3 e a
raiz L4 apresenta pequeno deslocamento. Por outro
lado, a flexo do tronco provoca deslocamento em
direo cranial dos nervos espinais, e esse
deslocamento maior nas razes LI e L2,
apresentando reduo em direo caudal. A raiz L3
no apresenta movimento significativo com a flexo
do tronco e quase nenhum movimento ocorre em
L4.
Os testes so considerados positivos quando os
sintomas radiculares relatados pelo paciente so
reproduzidos durante sua realizao. Esse detalhe
muito importante, pois esses testes podem causar
desconforto ou dor bilateral, pois so destinados a
provocar sintomas e impem estresse mecnico aos
tecidos nervosos.

musculares so sinais do ntido sofrimento da raiz

nervosa. H desvios antlgicos, conforme a
intensidade da dor, com intenso espasmo da musculatura paravertebral.
A idade fator importante, constatando-se que
as pessoas com lombalgias (em homens com mais
frequncia que nas mulheres), dos 30 aos 50 anos,
so mais propensas a ter hrnia de disco. Nas
lombalgias de incio sbito em pacientes bem idosos,
sempre suspeitar de tumores, se bem que no seja
impossvel surgir uma hrnia de disco.

Distrbios vasculares Os pacientes, assim como

os mdicos confundem as sensaes pares-tsicas
das varizes dos membros inferiores, com as algias
da coluna.
Entretanto, o distrbio vascular complexo o
de "claudicao" devido sndrome da estenose do
canal lombar, que causa uma dor na perna, que se
alivia quando a pessoa pra de andar, semelhante a
dor da obstruo arterial.

Dor
predominante
Sintomas
constitucionais
Sinal de
tenso
Exmae neurol.
Raio-X
Raio-X com
movimento
lateral
TC
Myelografia
Cintilografia
VHS

Hernia
discal

Estenose

perna

perna

Listese
ou
instabilid
lombar
+

+
+

+
+

+
(depois
estresse)
+

+
+

+
+

TESTE DE ELEVAO DO MEMBRO INFERIOR:

realizado por meio da elevaco passiva do MI com o
joelho mantido em completa extenso. O MI
elevado pelo tornozelo, que permanece em posio
neutra e relaxada, e anotado o grau de flexo do
quadril no qual os sintomas aparecem.
A tenso no nervo citico geralmente ocorre
entre os 35 e 70 da flexo do quadril, e a partir
dos 70 o estresse localiza-se na coluna lombar. A
variao individual deve ser considerada na
provocao do estresse mecnico sobre a raiz
nervosa durante a elevao do MI, sendo importante
a realizao bilateral do teste antes de decidirmos a
origem dos sintomas (raiz nervosa, articulao ou
partes moles). Em pessoas que apresentam
hipermobilidade das articulaes, o teste de
elevao do MI, mesmo em presena de doena da

raiz nervosa, pode no ser positivo aos 110 ou 120

de flexo do quadril.
Os msculos isquiotibiais ou doenas
localizadas na coxa podem ser a origem dos
sintomas durante a realizao desse teste, e
algumas manobras podem ser realizadas para
esclarec-los. O MI pode ser abaixado at a posio
em que os sintomas desaparecem, e ento
realizada a dorsiflexo passiva do tornozelo, que
provoca o reaparecimento dos sintomas quando
existe irritao da raiz nervosa. Alternativamente
dorsiflexo passiva do tornozelo ou adicionalmente a
essa manobra pode ser realizada a flexo ativa da
coluna cervical, pedindo-se para o paciente
posicionar seu mento sobre o trax, ocorrendo o
reaparecimento dos sintomas nas situaes em que
exista doena radidular.
Mantendo-se a posio de flexo do quadril
que provocou o aparecimento de dor durante a
realizao do teste de elevao do MI e flexionandose o joelho cerca de 20, possvel provocar o
aparecimento dos sintomas radiculares por meio da
aplicao de presso sobre o nervo tibial na fossa
poplea - sinal de "bowstring.
Durante a realizao do teste de elevao do
MI, deve-se impedir a rotao da bacia, pois esse
movimento realiza a flexo da coluna lombar, que
pode produzir os sintomas.
O teste de elevao do MI pode ser tambm
realizado com o paciente sentado ou em decbito
lateral, sendo uma alternativa para os pacientes que
apresentam dificuldade para permanecer na posio
supina, alm de reduzir a apreenso do paciente
para evitar a dor, auxiliando ainda na deteco de
simulaes. O quadril e o joelho so posicionados a
90 e a coluna lombossacral na posio neutra. O
examinador passivamente estende o joelho at o
aparecimento dos sintomas, e o grau de flexo do
joelho comparado com o lado oposto.
O aparecimento dos sintomas durante a
elevao do membro inferior que no apresenta
sintomas (Fig. 3.30) indicativo de grande protruso
do disco in-tervertebral ou presena de fragmentos
livres do disco intervertebral, em geral localizados
medialmente raiz nervosa, pois o teste causa
estiramento das razes nervosas de ambos os lados.
O teste de elevao do MI til para a
localizao de hrnias em L4-L5 e L5-Sl, e sua
ausncia no significa que no exista hrnia de disco
nos espaos discais superiores.
O teste de elevao bilateral dos MMII pode
tambm produzir sinais de compresso radiculares e
realizado elevando-se ambos os MMII pelos
tornozelos, mantendose os joelhos em extenso.
Esse teste causa inclinao superior da pelve e
diminui o estiramento dos elementos neurais. A dor
ocorre at os 70o de flexo do quadril est
relacionada ao esforo na articulao sacroilaca.
Acima dos 70o, ador est relacionada leso da
coluna lombar. Esse teste til na identificao de
pacientes com dor psicognica que frequentemente
referem o sintoma com angulao menor do que a
observada durante elevao unilateral do MI.
TESTE DE ESTIRAMENTO DO NERVO FEMORAL esse teste pode ser realizado com o paciente em
decbito ventral (teste de Nachlas) ou em decbito
lateral e consiste na extenso do quadril com o
joelho em posio de flexo.
Na realizao do teste com o paciente em decbito
ventral, realizada a flexo passiva do joelho at
que o calcanhar toque a ndega (Fig. 3.32). O
aparecimento de dor na regio lombar, ndega ou
coxa pode indicar compresso das razes L2-L3. Esse
teste tambm estira o msculo quadrceps, e a
anamnese e o exame fsico podem esclarecer as
possveis dvidas.
Na realizao do teste em decbito lateral, o
paciente apoiado sobre o membro no afetado,
que levemente flexionado no quadril e joelho. A
coluna deve estar alinhada, evitando-se a
hiperextenso. O quadril mantido em extenso de
15, e o joelho, fletido gradualmente desde sua
posio de extenso completa.
TESTE DE BRUDZINSKI - o paciente em decbito
dorsal instrudo para realizar a flexo ativa da
coluna cervical, e o teste considerado positivo
quando a flexo da coluna cervical desencadeia o
aparecimento dos sintomas e o paciente realiza a
flexo dos joelhos e quadris para alivi-los (Fg.
3.33).

TESTE DE KERNIG - o paciente em posio supina e

com o quadril e joelhos fletidos realiza a extenso do
joelho. O teste considerado positivo quando os
sintomas aparecem durante a extenso do joelho e
so aliviados com sua flexo
(Fig. 3.34).
TESTE DE NAFFZIGER - as veias jugulares so
comprimidas de ambos os lados por
aproximadamente 10 segundos, enquanto o paciente
permanece na posio supina. A face do paciente
fica ruborizada e pedido para ele tossir. O aparecimento de dor na regio lombar causado pela tosse
indica a presena de aumento da presso intratecal.
MANOBRA DE VALSALVA - com o paciente na
posio sentada, solicitada a realizao de
expirao forada com a boca fechada e esforo
semelhante ao ato de evacuar. O aparecimento ou
agravamento da dor indica aumento da presso
intratecal (Fig. 3.36).
TESTES PARA DETECTAR SIMULAO:
TESTE DE HOOVER - solicitada a elevao dos
membos inferiores com o paciente na posio
supina, sustentando-os pelos calcanhares.
Normalmente, o paciente realiza fora para baixo
com o membro oposto ao que est elevando, e a
ausncia dessa fora para baixo no lado contrrio ao
da elevao sugere simulao.
TESTE DE BURNS o paciente fica ajoelhado sobre
uma cadeira e solicitado que ele apanhe objetos
no solo, o que possvel por meio da flexo dos
quadris, mesmo em pacientes com doenas da
coluna lombar.

SEM. COLUNA LOMBAR

DA CRIANA

As queixas funcionais so comuns e de

intensidade leve a moderada. Geralmente se deve
esforo exagerado, colcho inadequado, computador
baixo, sentar-se inadequadamente, gigantomastia e
peso exagerado nas mochilas esculares
(controverso). No h alteraes de exame fsico,
exceto por dor palpao muscular e articular s
rotaes passivas, sem alteraes nos exames
complemetares.
As patologia inflamatrias / infecciosas
agudas manifestam-se com dor importante,
espasmo muscular paraespinhal e retificao da
lordose lombar, como na discite no infecciosa. O
raio-X mostra aps algumas semanas estreitmaneto
do espao discal. A psote leva a quadro sistmico
similar a abscesso, com queda do estado geral. O US
mostra aumento do volume do msculo.
As patologias inflamatrias / infecciosas
subagudas tem curso clnico subagudo, com dor
leve e febrcula como na tuberculose.
As patologias crnicas so aquelas que
apresentam dor de pelo menos 3 meses, incluindo
os quadros de doena de Scheuermann e a
espondilite anquilosante, este associado
diminuio da expansibilidade torcica. Na dvida
realizar pesquisa do antgeno HLA-B27.
Nas patologias traumticas, temos o quadro
de vrtebra lmbica (herniao do disco para dentro
da vrtebra) que acomete o tero anterior do corpo,
e as espondilolisteses traumticas.
As patologias degenerativas inclui apenas a
hrnia discal lombar, a qual rara e difere um pouco
do adulto, apresentando com dor mal localizada na
regio posterior da coxa.
Os quadros tumorais se apresenta dolorosos
no paciente jovem que no melhora com tto
medicamentoso e sem alteraes bvias no exame
fsico e radiogrfico, ou quando h queixa de dor
traumtica que no houve melhora aps alguns dias.
As dores so mais noturnas, inicialmente de
intensidade baixa, grau varivel de espasmo
muscular e exame neurolgico normal. Dentre os
tumores mais comuns temos: tumores de origem
neurolgica, osteoblastoma, osteoma osteide,
cistos sseo aneurismticos, tumor de clulas
gigantes, osteosarcoma e tumor de Ewing.

(manual SBOT)
A dor lombar acomete 4% das crianas e 20%
dos adolescentes.
A dor pode ser causada por fatores
psicoemeocionais e ambientais (colches
inadequado, trablahos repetitivos).
Aspectos anatmicos: os discos intervertebrais so
resistentes, ao contrrio do osso vertebral (pela
presena de anel cartilaginoso). Atividade fsica
exagerada pode provocar dor.
O promontrio sacral pode ser arredondado
levando espondilolistese.
Ossificao dos arcos posteriores pode ser
deficiente levando espinha bfida.
Consideraes clnicas: casos psicoemocionais
apresentam-se com dor leve.
Dor relacionada ao trauma melhora em
questo de dias, mas pode aletar contra tumor.
Dores localizadas alertam para patologias
somticas na coluna e difusas para patologias intraabdominais.
Dor somente na regio lombossacra e irradiada
para posterior das coxas significa instabilidade. Dor
abaixo dos joelhos significa compresso radicular.
Dor durante o dia indica alterao funcional ou
inflamatria aguda, enquanto que dores noturnas
alerta para tumor.
Dor de meses de durao alerta para
espondillises ou listeses ou processos inflamatrios
crnicos.
Escolioses idiopticas, no doem, porem
esoliose paralticas podem doer.
Causas de dor lombar:
As patologias congnitas, raramente causam
dor. Uma espondilolistese causa dor quando h
esocrregamento grave, epodendo apresentar
radiculopatia de S1. As megapfises de L5 (aumento
do processo transverso) podem desenvolver neoartrose e com isso apresentar-se doloroso indicando
artrodese L5-S1.

SEM. TRAUMA
RAQUIMEDULAR
(Siznio, EF Ortopedia)
ANAMNESE: a histria do trauma e informaes
acerca do estado geral do paciente so importantes.
EXAME FSICO GERAL: inicia-se pelo ABCDE.
Pacientes com fratura da coluna mas sem
leso medular apresentam dor local, que pode
irradiar-se para os membros, e incapacidad
funcional,
acompanhada
por
espasmo
da
musculatura adjacente.
Nos pacientes com leso medular podem ser
observadas respirao diafragmtica, perda da
resposta ao estmulo doloroso, incapacidade de
realizar movimentos voluntrios nos membros,
alteraes dos esfncteres, priapismo e presena de
reflexos patolgicos (Babinski, Oppenheim), queda
da presso arterial acompanhada de bradicardia
(choque neurognico)
EXAME NEUROLGICO: consiste em reunir a
avaliao da sensibilidade, funo motora e dos
reflexos.
Sensibilidade: reuni a sensibilidade:
superficial: dolorosa, ttil, trmica
profunda: artrestesia e vibratria
A sensibilidade superficial dolorosa
pesquisada com instrumento pontiagudo no sentido
craniocaudal, comparando um lado com o outro.
A sensibilidade trmica pesquisada
utilizando vidro de gua fria e outro com gua
quente, ou aspergindo pequena quantidade de ter
e lcool sobre a pele do paciente. As vias eferentes
so semelhante a superficial dolorosa.
A sensibilidade tctil pesquisada utilizandose algodo ou pincel.

Os principais dermtomos do corpo so:

C2: protuberncia occipital
C3: fossa supraclavicular
C4: art acromio clavicular
C5: borda lateral da fossa antecubital
C6: polegar
C7: dedo mdio
C8: dedo mnimo
T1: borda medial da fossa antecubital
T2: pice da axila
T3: 3o espao intercostal
T4: linha do mamilo
T5: 5o espao intercostal
T7: nvel do processo xifide
T8: rebordo costal
T10: nvel da cicatriz umbilical
T12: ponto mdio do lig. inguinal
L1: raiz da coxa
L2: poro ntero-medial da coxa
L3: cndilo medial do fmur
L4: malolo medial
L5: poro proximal do hlux
S1: superfcie externa do calcanhar
S2: linha mdia da fossa popltea
S3: tuberosidade isquitica
S4 e S5: rea perineal
A
sensibilidade
profunda
artrestsica
(proprioceptiva) pesquisada com o paciente com
os olhos fechados, o examinador movimenta um
dedo e depois o artelho e este dever dizer sua
posio.
A sensibilidade profunda vibratria
pesquisada com auxlio de um diapaso sobre as
salincias sseas.
A sensibilidade classificada como:
escore 0: ausente
1: alterada
2: normal
Reflexos: formado por via aferente, centro de
associao (sistema central) e via eferente.
Existem os tipos:
Os reflexos osteotendneos podem estar
abolidos, diminudos, presentes, vivos ou exaltados.
Pacientes com hiperatividade reflexa, provocando-se
a distenso brusca de um tendo, pode-se obter
uma srie de contraes clnicas e rtmicas,
involuntrias (o clono), cuja durao varivel. Os
principais so:
C5: bicipital
C6: estilorradial
C7: tricipital
L4: patelar
S1: aquileu
Os reflexos cutneos (superficiais) so
avaliados com uso de estilete aplicados em
determinadas reas da pele:
cutaneoabdominais: pesquisa no abdome
de lateral para medial
o
T6-T8 epigstrica
o
T9-T11 umbilical
o
T11-T12 hipogstrica
cremastricos (L1-L2): na parte medial
da coxa. quando estimulado ocorre
contrao da bolsa escrotal ou do grande
lbio
cutaneoplantar (L5-S2): espera-se flexo
dos artelhos. Na sd. Piramidal h
extenso do hlux (sinal de Babinski)
Motricidade: as foras musculares so testadas
contra resistncia do examinador, bilateralamente.
A fora muscular classificada segundo ASIA
(American Spinal Injury Association):
escore 0: paralisia total
1: contrao visvel ou palpvel
2: contrao com movimento, porm
sem vencer a gravidade
3: vencendo a gravidade
4: vencendo alguma resistncia
5: fora normal
Os testes sensibilizados so feitos quando
h dvida em relao fora do paciente. Nos
MMSS, pede-se para que o paciente sentado ou em
p mantenha os braos estendidos por 2 minutos.
Caso apresente dficit motor, um dos membros cair
com a fora da gravidade. No MMII feito o teste de
Mingazzini, com o paciente em DD e flexione ambos
quadril e joelho 90o. Com dficit motor, haver
queda de um dos segmentos.
Os principais mitomos do corpo so:
C5: deltide / flexor do cotovelo

C6: extensor do punho

C7: extensor do cotovelo
C8: flexores do dedo
T1: abdutores do dedo mnimo
L2: flexor do quadril
L3: extensor do joelho
L4: dorsiflexores do tornozelo
L5: dorsi flexores do hlux
S1: flexor plantar do tornozelo

Choque medular: a fase em que caracteriza um

comprometimento geral temporrio da medula e que
em 99% dos casos se encerra nas primeiras 24 a 48
horas.
O reflexo bulbocavernoso pesquisado
pressionando a glande do paciente, observada
contrao reflexa do esfncter anal. Outro mtodo
(pp no sexo feminino) feito tracionando a sonda
vesical, com contrao reflexa anal.
O reflexo anal pesquisado estimulando a
regio perianal com agulha, sendo observada
contrao reflexa do esfncter anal.
A presena destes reflexos caracteriza o final
da fase de choque medular. Aps essa fase, a
classificao de Frankel estabelecida:

A
B
C
D
E

Motricidade
ausente
ausente
presente no til (escore <
ou igual 3)
presente til
normal

Sensibilidade
ausente
presente
presente
presente
presente

Principais sndromes medulares:

Compresso medular:
motor: diminuda
reflexos: exaltados
sensibilidade: nvel sensitivo
Hemimedula (sndrome Brown-Sequard):
motor: diminuda de um lado
reflexos: exaltados do mesmo lado
sensibilidade: dolorosa do lado oposto
Leso centromedular
motor: diminuda na regio, normal nos
demais segmentos
reflexos: exaltado abaixo da leso,
abolido na regio da leso
sensibilidade: hipoestesia ou anestesia
dolorosa na regio e normal nas demais
regies
Leso artria espinal anterior
motor: diminuda
reflexos: exaltados
sensibilidade: dolorosa e trmica abolida,
tctil preservada
Choque medular
motor: ausente
reflexos: ausentes
sensibilidade: ausente
Leso radicular
motor:
pode
estar
comprometida
(determinado grupo muscular)
reflexos: possvel comprometimento de
um nico reflexo
sensibilidade: pode haver alteraes na
rea correspondente inervao dessa
raiz
Leso de plexo
motor: comprometimento de mais de
uma raiz
reflexos: comprometimento de mais de
uma raiz
sensibilidade: comprometimento de mais
de uma raiz

SEM. OMBRO
PRINCIPAIS QUADROS CLNICOS:

EXAME FSICO:
Testes de identificao de tendinites (impacto):
testes que provocam dor ao promover impacto da
grande tuberosidade, ao arco acromial. positivo
em caso de dor, avaliando-se subjetivamente de 1+
4+.
Neer: elevao passiva do MS (em rotao neutra)
no plano da escpula.
Hawkins: o paciente apia o MS acometido com
cotovelo em 90o sobre o brao do examinador que
est estendido e com a mo apoiada sobre o ombro
do paciente, fazendo-se rpida manobra de rot int.
Hawkins-Kennedy: o MS colocado em 90o de
elevao, em rot neutra e com o cotovelo em 90o,
sendo passivamente rodado rapidamente para
dentro pelo examinador
Yokum: feita com o paciente apoiando a mo
sobe o ombro contralateral, enquanto eleva-se
ativamente o cotovelo, sem elevar o cngulo
escapular.
Testes para integridade dos tendes: realiza-se
comparando o lado contralateral. A expresso
grfica se faz com 1+ 4+ de acordo com a
fraqueza muscular.
Jobe: avalia o supra-espinhal. MS em abduo e
anteflexo de 30o (plano da escpula) e rot int.
Pede-se para elevar os membros contra resistncia.
Supra-espinhal: semelhante ao Jobe, porm sem
rot int dos MS.
Patte: avalia o infra-espinhal. MS com abduo de
90o, cotovelo em 90o. Faz-se rot ext contra
resistncia.
Sinal do brao cado (drop arm): o paciente
posicionado como no teste de Patte, porm o
paciente no consegue mant-lo, com queda pela
gravidade. Ocorre nas leses macias do manguito
rotador.
Infra-espinhal: semelhante ao Patte, porm com o
cotovelo junto ao trax.
Cancela: o paciente posicionado como no teste
do infra-espinhal, porm o paciente no consegue
manter a rot ext, indicando leso do infra-espinhal e
redondo menor.
Gerber (lift-off test): testa o subescapular.
Posiciona-se a mo no dorso do paciente e pea
para que afaste a mo do dorso, ou mantenha o
afastamento.
Napoleo ou abdominal press test: tambm
testa o subescapular. Posiciona-se a mo no
abdmen, pressionando-o ativamente, ao mesmo
tempo que o examinador segura o cotovelo afastado
do tronco (no plano coronal). Se o paciente deslocar
o cotovelo posteriormente demonstra leso.
Testes da artic acromioclavicular:
Aduo cruzada (cross-arm test): o paciente faz
ativa- ou passivamente a flexo-aduo do MS, o
que causar dor.
Testes do tendo longo do bceps:
OBrien: realiza-se posicionando o membro superior
cruzando frente do trax, am aduo, com rot int
mxima, cotovelo estendido e o polgar apontando
para o solo. Solicita-se para o paciente fazer uma
fora de elevao em bloco do membro superior,
contra resistncia. O teste ser positivo se o
paciente referir dor anterior no ombro. Para
distinguir da dro da artic acromioclavicular, invertese a rotao do membro, realizando o teste com o
polegar apontando para cima. Se no houver dor, a
suspeita ser de leso do TLB, na sua insero,
caracterizando leso SLAP.
Palm-up test ou teste de Speed: testa a cabea
longa, fazendo flexo do MS (que est em estendido
e supinado), contra resistncia do examinador. H
dor no sulco intertubercular.

Yergason: cotovelo fletido em 90o junto ao tronco,

antebrao pronado. Pede-se para fazer supinao
contra resistncia. H dor no sulco intertubercular.

Instabilidade:
EXAME
Apreenso

Abott e Sauders: demonstra se o TLB est luxado

ou subluxado. Consiste na completa abduo do
ombro com o membro rodado totalmente
lateralmente; ento solicitado ao paciente que
retorne o brao, aduzindo-o para o plano da
escpula.

Recolocao

Testes para instabilidade do ombro: deve-se

comparar os 2 ombros.
Fukuda, ou do ressalto (jerk test): paciente
sentado, brao em rot int e fletido 90o frente do
corpo. O examinador deve segurar o cotovelo e
pressionar axialmente o mero na direo proximal.
Em casos de instabilidade posterior haver um
ressalto quando ocorre a subluxao, e outro
ressalto quando ocorre a reduo.
Recolocao, ou empurre-e-puxe: paciente em
DD, com o ombro para fora da mesa, brao em
abduo de 90o e flexo de 30o. O examinador deve
tracionar o punho, empurrando o mero proximal
para baixo com a mo oposta.
Em casos de instabilidade posterior haver
translao posterior >50% e apreenso do paciente.
Feagin: coloca-se o cotovelo (do MS lesado) sobre
o ombro do examinador, que aplicar uma fora
descendente do mero proximal. O teste ser
positivo se houver dor, deslizamento ou apreenso.
Testes de abduo e rot ext:
abduo a 45o: faz-se rotao externa.
Havendo apreenso, pode denotar leso
da cpsula anterior e lbio anterior
abduo a 90o: denota leso na capsula
e lbio infero-anterior
abduo a 120o: leso na rea inferior
Gaveta: feita com paciente sentado e ombro
relaxado. O examinador (atrs do paciente), com
uma mo segura a escpula e clavcula e com a
outra a cabea do mero, empurrando para a frente
e para trs. O mero normalmente se deslocada
metade do dimetro de sua cabea. Mais que isso
denota leso.
Sulco: paciente sentado, ombro relaxado. O
examinador traciona o bro para baixo. Em caso de
instabilidade inferior haver um sulco abaixo do
acrmio.
Manivela ou apreenso: paciente sentado de
costas para o examinador. Brao em 90o. de
abduo e rot ext, cotovelo em 90o. O examinador
puxa o punho do paciente para trs com uma mo,
enquanto como polegar da outra mo estabiliza a
cabea do mero. Se houver apreenso denota
instabilidade anterior.
RESUMO DOS PRINCIPAIS TESTES:
Impacto / leso de manguito:
EXAME
TCNICA
Sinal de
Flexo passiva
impacto
>90 graus
Teste de
Flexo passiva
impacto
>90 graus aps
infiltrado
subacromial
Hawkins
Flexo passiva 90o
e rot int
Jobe
Pronao resistida
/ flexo 90o
Drop arm
Manter flexo no
plano da escpula
Patte
Abduo 90o e rot
ext resistido
Lift-off
Brao em rot int
nas costas
Lift-off
Manter mo atrs
modificado
das costas
Napoleo
Cotovelo mantido
anterior com
presso
abdominal

SIGNIFICA
Dor = impacto
Melhora da dor
= impacto

Dor = impacto
Leso do
supraespinhal
Leso do
supraespinhal
Leso do
infraespinhal
Leso do
subescapular
Leso do
subescapular
Leso do
subescapular

Gaveta

Jerk test

Sinal do sulco

Labrum/bceps:
EXAME
Teste de
compresso
ativa
Deslize
anterior
Crank
Speed

Yerguson

Miscelnea:
EXAME
Wright

TCNICA
Supino, abd
90o e rot ext
Apreenso com
fora posterior
Fora ant/post
na cabea
umeral
Fora post com
brao em
aduo e
fletido
Fora inferior
com brao
aduzido

SIGNIFICA
Instabilidade
anterior
Alvio da
apreenso =
inst ant
Grau de
translao =
lacidez vs. inst
Clunk =
subluxao
posterior
Lacidez inferior
vs.
Instabilidade

TCNICA
10o aduo,
90o flexo,
mx pronao
Mo no
quadril, carga
articular
Mx abduo,
carga umeral,
rotao
Flexo
resistida no
plano
escapular
Supinao
resistida

SIGNIFICA
Dor com
resistncia =
SLAP
Dor com
resistncia =
SLAP
Dor = SLAP

TCNICA
Extenso,
abduo, rot
ext com o
pescoo
rodado para
fora

SIGNIFICA
Perda de pulso
= sndrome do
desfiladeiro
torcico

Dor = tendinite
biciptal

Dor = tendinite
biciptal

SEM. COTOVELO
PRINCIPAIS QUADROS CLNICOS:
Os sintomas decorrentes de radiculopatia
cervical podem, em geral, ser dis-iguidos pela
presena de dor no pescoo e no ombro, alm de
desconforto no tovelo, e pelo comprometimento
especfico de uma raiz nervosa.
INSPEO: o examinador poder obter
informaes valiosas por meio da inspeo do
cotovelo. Sendo que a articulao subcutnea, as
alteraes esquelticas, o aumento de volume, a
atrofia muscular e as cicatrizes so facilmente
observados.
A inspeo dever ser realizada com ateno
s regies lateral, anterior, posterior e medial.
Lateral
1. aumento de volume da articulao e atrofia
muscular sugerem artrite sptica ou reumatide.
2. O preenchimento do recesso infracondilar,
localizado logo abaixo do cndilo lateral do mero,
pode significar derrame articular, proliferao
sinovial ou doena na cabea do rdio
Os sintomas decorrentes de radiculopatia
cervical podem, em geral, ser dis-iguidos pela
presena de dor no pescoo e no ombro, alm de
desconforto no tovelo, e pelo comprometimento
especfico de uma raiz nervosa.
Anterior
A determinao do ngulo de carregamento
realizada com o antebrao em supinao e o
cotovelo em extenso. O ngulo formado entre o
mero e o antebrao ento determinado. O valor
do ngulo tem em mdia 10o no homem e 13o na
mulher. A limitao da extenso no permite a
avaliao correta do ngulo.

A causa mais comum de alterao do ngulo

a seqela de traumatismo ou alterao da placa de
crescimento. Pode tambm ocorrer aps traumatsmo
repetido em valgo como nos esportes de arremesso.
A avaliao das alteraes angulares do cbito
valgo (aumento do ngulo) ou varo (diminuio do
ngulo) pode ser facilmente observada dessa forma,
mas deformidades relacionais podem ser mais
difceis de ser identificadas.
Posterior
A proeminncia da ponta do olcrano sugere
luxao do cotovelo, perda de massa ssea na
articulao mero-ulnar ou, ainda, articulao de
Charcot. Podemos tambm visualizar uma bursa
olecraneana proeminente quando esta estiver
inflamada e distendida. Ndulos reumatides
tambm podem ser visveis na borda subcutnea da
ulna.
Medial
Poucas informaes podemos obter pela
inspeo do lado medial. O epicndilo medial
visvel, a no ser em pacientes obesos. O nervo
ulnar somente pode ser visto quando estiver muito
espessado (hansenase) ou quando se desloca para
a frente (subluxao) durante a flexo-extenso.
PALPAO: a palpao do cotovelo inicia-se pela
localizao dos epicndilos lateral e medial, assim
como pela ponta do olcrano. Esses trs pontos,
quando observados em vista posterior, devero
formar um tringulo equiltero.
Lateral
Na face lateral do cotovelo, palpam-se o
epicndilo lateral, a origem da musculatura
extensora do punho, o complexo ligamentar lateral e
a cabea do rdio. Dor localizada no epicndilo
lateral e na origem da musculatura extensora do
punho est relacionada epicondilite lateral ou
sndrome do tnel radial.
A cabea do rdio palpvel em uma
depresso logo abaixo da musculatura extensora do
punho. Deve ser feita durante a prono-supinao em
graus variveis de flexo-extenso, avaliando-se sua
integridade e contorno. Se o paciente apresentar
prono-supinao completa, da cabea do rdio
sero palpveis.
Dor palpao da cabea do rdio pode
significar sinovite ou osteoartrite. Sua roeminncia
pode ser consequente luxao de origem
traumtica ou congnita.
Derrame articular facilmente identificvel por
meio da palpao do recesso posterior, localizado
entre a cabea do rdio e a borda lateral do
olcrano.
O complexo ligamentar lateral formado pelo
colateral radial que se origina 3 epicndilo lateral e
se insere na lateral da ulna e o ligamento anular que
cir-mda a cabea do rdio. O ligamento pode ser
palpado com os dedos indicador e dio. A presena
de dor significa leso por traumatismo em varo.
Anterior
Na fossa cubital, limitada pelos msculos
braquial e pronador redondo, existem quatro
estruturas, que de lateral para medial so: nervo
cutneo lateral do antebrao, tendo do bceps,
artria braquial e nervo mediano.
O nervo cutneo lateral do antebrao encontrase entre o msculo braquioradial e o tendo do
bceps, no palpvel e confere sensibilidade
poro lateral do antebrao. O tendo do bceps
facilmente palpvel pedindo-se ao paciente que
realize a flexo do cotovelo contra a resistncia, com
o antebrao em supinaD. Na eventualidade de sua
rotura, existir dor na regio da fossa cubital e o
tendo no ser palpvel. Sua expanso medial,
chamada lacertous fibrosus, recobre a massa
flexora, assim como a artria braquial e o nervo
mediano.
O pulso braquial palpvel medialmente ao
tendo do bceps. O nervo mediano localiza-se
medialmente artria braquial, sendo este local um
dos pontos de sua compresso (Fig. 7.11).
Posterior
A bursa olecraneana encontra-se sobre a
aponeurose do msculo trceps e estar espessa e
dolorosa palpao quando houver processo
inflamatrio local.

Um esporo sseo tambm poder ser palpvel

nessa regio. A flexo do cotovelo permite palpar o
olcrano com seu contorno cnico e de pice
relativamente agudo. Em pessoas magras, a fossa
olecraneana, recoberta pelo trceps, preenchida
por tecido adiposo (Fig. 7.12).
Ainda com o cotovelo em flexo possvel
palpar simultaneamente os epi-cndilos medial e
lateral e a ponta do olcrano. No cotovelo normal,
esses trs pontos formam um tringulo equiltero.
Na face posterior tambm podemos palpar a
articulao mero-ulnar e a borda pstero-medial do
olcrano.
Medial
O nervo ulnar situa-se em um sulco formado
entre o epicndilo medial e o processo oecraneano.
O nervo suave, flexvel e cilndrico palpao.
Durante a palpao, devemos observar se possvel
deslocar o nervo de seu sulco. O sulco do nervo
ulnar til na identificao de compresso, que
pode ocorrer em consequncia de proliferao de
tecido cicatricial decorrente de traumatismo, arrose
ou proliferao sinovial como na artrite reumatde.
A expresso clnica inicial ser alterao da
sensibilidade nos dedos mnimo e anular, alm da
hipotrofia dos mscu-os intrnsecos da mo. Nervo
ulnar espessado faz pensar na possibilidade de
lansenase (Fg. 7.13).
A palpao do nervo ulnar deve ser realizada de
forma delicada, pois, do con-rrio, o paciente poder
experimentar sensao desagradvel (Fig. 7.14).
O grupo muscular medial, que se origina no
epicndilo medial, constitudo ;uatro msculos que
so, de lateral para medial, o pronador redondo, o
flexor Ido carpo, o palmar longo e o flexor ulnar do
carpo (Fig. 7.15A).Devem ser dos para a verificao
de sua continuidade e presena de dor. A dor
existir io houver processo inflamatrio local, que
pode ocorrer nos jogadores de digitadores e em
outras atividades que exigam esforo em flexo.
O ligamento colateral medial, principal estabilizador
do cotovelo em valgo, tem a sua origem no
epicndilo medial. A banda anterior, mais
importante, se insere na fossa sigmide da ulna. Ele
deve ser palpado com o cotovelo em 30 e 60 de
flexo com a ateno para a presena de dor em seu
trajeto.
AMPLITUDE DE MOVIMENTOS:
O cotovelo apresenta quatro tipos de movimentos,
que so: flexo, extenso, prona-o e supinao. A
flexo-extenso ocorre nas articulaes mero-ulnar e
mero-radial, e a prono-supinao, nas articulaes
rdio-ulnar proximal e distai.
Avaliao.
O examinador dever avaliar o arco de movimento
do cotovelo tanto ativo quanto passivo. Existindo
diferenas em relao a estes nmeros, isto poder
ser esclarecedor, podendo sugerir que a dor possa
ser um fator limitante. A presena de crepitao
audvel ou palpvel deve ser registrada.
Flexo
A flexo medida colocando-se um gonimetro no
plano sagtal com seu centro sobre a articulao do
cotovelo. Partindo-se da posio de mxima
extenso, o paciente instrudo a realizar a flexo
mxima. O movimento dever ser acompanhado por
um dos braos do gonimetro determinando-se o
grau do movimento. A amplitude normal da flexo
em mdia de 140 (com variao normal de 5)
Musculos envolvidos
Braquial
Bceps
Braquiorradial
Pronador redondo
Flexor ulnar do carpo

Inervao
Musculocutneo
Musculocutneo
Radial
Mediano
Ulnar

Extenso
Para medir a extenso coloca-se o gonimetro no
plano sagital, ao nvel da articulao do cotovelo. O
paciente dever ser orientado a realizar o mximo
de exteno possvel, partindo da flexo mxima
possvel, acompanhando-se o antebrao com um dos
braos do gonimetro. A amplitude normal da
extenso em mdia e 0 (com variao normal de
5).

Musculos envolvidos
Trceps
Ancneo

Inervao
Radial
Radial

Pronao
O cotovelo dever ser colocado em 90 de flexo,
junto ao trax, com o antebrao n rotao neutra e
o polegar apontado para cima. O gonimetro
colocado no lano coronal. O paciente ser orientado
a realizar a rotao medial do polegar e o rao do
gonimetro dever acompanhar seu movimento. A
amplitude normal i pronao em mdia 75.
Musculos envolvidos
Pronador redondo
Pronador quadrado
Flexor radial do carpo

Inervao
Mediano
Mediano
Mediano

Supinao
O cotovelo dever ser colocado em 90 de flexo,
junto ao trax, com o antebrao em rotao neutra
e o polegar apontado para cima. O gonimetro
colocado no plano coronal de acordo corn a figura
7.19. O paciente ser orientado a realizar a rotao
lateral do polegar e o brao do gonimetro dever
acompanhar seu movimento. A amplitude normal da
supinao em mdia de 80
Musculos envolvidos
Supiandor
Bceps

Inervao
Radial
Musculocutaneo

A perda da extenso completa do cotovelo o

movimento mais comumente alterado e o ltimo a
ser recuperado quando existirem problemas
intrnsecos no cotovelo. A crepitao inicialmente
avaliada por meio da mobilizao passiva e em
seguida com movimentos ativos que, em geral, iro
acentuar ou provocar a crepitao.
O arco de flexo-extenso do cotovelo essencial para
a realizao das ativida-des dirias de 30 de
extenso a 130 de flexo. Limitao de at 45 de
extenso pode ser admitida, apesar de, na maioria
dos casos, existir uma preocupao de natureza
esttica. importante que no seja esquecido que a
incapacidade funcional poder existir consequente a
problemas associados a ombro, punho e mo.
A funo primria do ombro e do cotovelo permitir
que a mo possa ser colocada espacialmente e,
portanto, sua limitao deve ser avaliada
separadamente de acordo com as necessidades
individuais. Por exemplo, para um paciente portador
de artrite reumatide ser suficiente que a flexoextenso do cotovelo associada funo do ombro
permita a ele colocar sua mo na boca, na cabea e
no tronco.
Em relao prono-supinaao, necessrio, para a
realizao da maioria das atividades, que se tenha
50 em cada uma das direes. Para a maioria dos
indivduos, a pronao o principal movimento
necessrio para se alimentar e escrever; porm, sua
perda poder ser compensada pela abduo do
ombro.
Por outro lado, a limitao da supinao poder
comprometer a realizao da higiene pessoal e a
abertura de portas. Movimentos do ombro no
compensam a limitao da supinao.
FORA MUSCULAR E NERUOLGICO: ver
trauma raquimedular
TESTES ESPECCOS:
Instabilidade
Na ausncia de leso cartilaginosa, a integridade dos
ligamentos colaterais ulnar e radial difcil de ser
avaliada por causa da estabilidade conferida ao
cotovelo pela morfologia da articulao. Mas, na
presena de destruio articular consequente a
artrite reumatide ou aps exciso da cabea do
rdio, a instabilidade pode ser demonstrada por um
estresse em varo ou valgo.
O ligamento colateral medial constitudo por dois
fascculos, anterior e posterior. Suas fibras se
tornam tensas de anterior para posterior medida
que o cotovelo fletido. O ligamento colateral lateral
constitudo por uma poro radial e outra ulnar.
Esta ltima a mais importante na resistncia
estabilidade em varo.
A pesquisa da instabilidade em varo ou valgo
realizada com o cotovelo discretamente fletido, em
torno de 15, o que relaxar a cpsula anterior,

alm de retirar o olcrano de sua fossa. A

instabilidade em varo pesquisada com o mero em
rotao interna completa e um estresse em varo
realizado no cotovelo fletido em 15 (Fig. 7.24}. A
instabilidade em valgo pesquisada com o mero
em rotao externa, cotovelo fletido em 15> e
ento um estresse em valgo realizado (Fig. 7.25).
A instabilidade no plano ntero-posterior, quando
presente, facilmente visualizada. decorrente de
leso cartilaginosa ou ssea, da coronide ou
olcrano. demonstrada com o cotovelo em 90 de
flexo, por meio da realizao de uma fora no
sentido ntero-posterior no antebrao.
Teste do piv
A insuficincia do ligamento colateral lateral
responsvel pela instabilidade ps-tero-lateral.
elucidada por meio da manobra chamada de "pivot
shift" (teste do piv). O teste realizado colocandose o antebrao em supinao total, o examinador
segura o punho do paciente e comeando de uma
posio de semiflexo realiza lentamente a
extenso, mantendo a supinao, realizando ao
mesmo tempo um estresse em valgo no cotovelo e
mantendo uma fora de compresso axial. O
examinador dever evitar a rotao externa do
mero com sua outra mo.
Este teste, quando positivo, produzir uma
subluxao das articulaes me-ro-ulnar e meroradial. Quando o cotovelo estiver atingindo a
extenso total, notam-se uma proeminncia
posterior (cabea do rdio) e uma depresso na pele
nesse nvel. Se uma flexo for realizada, observar-se
a reduo do rdio e da ulna em relao ao mero.
Epicondilite lateral
O teste especfico para avaliao da epicondilite
lateral, "cotovelo do tenista", tem a finalidade de
reproduzir a dor experimentada pelo paciente. O
teste conhecido como de Cozen realizado da
seguinte maneira: com o cotovelo em 90 de flexo
e o antebrao em pronao, pede-se ao paciente
que faa extenso ativa do punho contra a
resistncia que ser imposta pelo examinador. O
teste ser positivo quando o paciente referir dor no
epicndilo lateral, origem da musculatura extensora
do punho e dos dedos (Fig. 7.27).
O teste alternativo realizado com o paciente com a
mo fechada, o punho em dorsiflexo e o cotovelo
em extenso (teste de Mill). O examinador ento
forar o punho em flexo e o paciente orientado
para resistir ao movimento. A presena de dor no
epicndilo lateral ser sugestiva de epicondilite.
Epicondilite medial
O teste da epicondilite medial, "cotovelo do golfsta",
tem a finalidade de reproduzir a dor experimentada
pelo paciente portador dessa doena. O cotovelo
fletido o antebrao mantido em supinacao e o
punho em extenso. Em seguida, o cotovelo ser
estendido vagarosamente e se o paciente apresentar
dor no epicndilo medial ser sugestivo de
epicondilite medial ou, ainda, por meio da flexo do
punho contra a resistncia.
Epicondilite medial
O teste da epicondilite medial, "cotovelo do golfsta",
tem a finalidade de reproduzir a dor experimentada
pelo paciente portador dessa doena. O cotovelo
fletido o antebrao mantido em supinacao e o
punho em extenso. Em seguida, o cotovelo ser
estendido vagarosamente e se o paciente apresentar
dor no epicndilo medial ser sugestivo de
epicondilite medial ou, ainda, por meio da flexo do
punho contra a resistncia.

SEM. PUNHO
INSPEO:
A inspeo, que deve ser feita comparativamente
com o lado oposto, fornece informaes preciosas.
Em casos de traumatismos, verificar as condies da
pele e a localizao de possveis escoriaes ou
abrases. Elas podem nos indicar o mecanismo (ou a
direo da fora) de uma fratura ou luxao.
Tambm, a presena de deformidades ou aumentos
de volume (edema, sinovite ou tumorao) deve ser

anotada, assim como sua localizao precisa.

Verificar a existncia e a qualidade de cicatrizes, pois
elas podem limitar os movimentos do punho. A
colorao da pele informa a existncia de processos
infecciosos.
PALPAO:
palpao, devem-se pesquisar alteraes de
temperatura, presena de deformidades e
tumoraes e localizao de pontos dolorosos. A
temperatura local pode estar aumentada na
presena de processos inflamatrios ou infecciosos
(como infeces, artrite reumatide, tenossinovites).
As tumoraes devem ser analisadas conforme sua
localizao e consistncia (mole, fibrosa, dura),
assim como os edemas. A localizao de pontos
dolorosos deve sempre ser feita baseada na correlao anatmica com a estrutura apalpada. Para
isso, so necessrios os pontos de referncia no
punho. Na borda radial da extremidade distai do
rdio, percebe-se o processo estilide do rdio. Logo
distalmente a ele, palpa-se uma depresso denominada "tabaqueira anatmica", que delimitada
radialmente pelo tendo do ex-tensor curto do
polegar e ulnarmente pelo extensor longo do polegar
(Fig. 8.10).
No fundo da tabaqueira anatmica, palpa-se o corpo
do escafide. No dorso da extremidade distai do
rdio, nota-se uma salincia ssea, o tubrculo de
Lister, ao redor do qual o tendo do extensor longo
do polegar passa, mudando de dire-co. Fletindo-se
o punho, palpa-se o plo proximal do escafide e a
articulao escafo-semilunar logo distai ao tubrculo
de Lister. Cerca de 2cm distai ao processo estilide
do rdio, na base do primeiro metacarpal, palpa-se a
articulao car-pometacrpica do polegar, que
mais bem sentida com circunduo desse dedo,
principalmente em casos de artrose quando se
evidencia dor e crepitao (Fig. 8.11). Na face
ntero-radial do punho, logo distai margem
anterior do rdio distai na base da eminncia tenar,
palpa-se a tuberosidade do escafide, em cujo lado
ulnar o tendo do flexor radial do carpo mergulha
em um tnel osteofibroso.
No dorso do punho e ulnarmente ao tubrculo de
Lister, palpa-se a articulao rdio-ulnar distai. Distai
a esta, situa-se a articulao semilunar-piramidal e o
osso piramidal. Fletindo-se o punho, palpa-se a
fibrocartilagem triangular entre a extremidade distai
da ulna e o piramidal. Na borda ulnar do punho,
palpa-se o processo estilide da ulna e, com desvio
radial, sente-se o piramidal, o hamato e a
articulao entre os dois ossos. Na face anterior e
ulnar, na base da regio hipote-nar, justodistal
prega volar do punho, palpa-se o osso pisiforme em
continuidade com o tendo do flexor ulnar do carpo.
Ainda palpao, alm da temperatura, das
deformidades e tumoraes e dos pontos dolorosos,
devem-se tambm pesquisar a presena e a
localizao de crepitaes e estalos.
ADM:
No exame fsico do punho, devem-se testar,
inicialmente, os movimentos passivos e, depois, os
ativos e observar se so dolorosos ou no. Em geral,
os dois movimentos so equivalentes; porm, em
alguns casos, como nas aderncias tendneas ou
paralisias, os movimentos passivos so mais amplos
do que os ativos.
PRONO-SUPINAO - deve ser testada com o
cotovelo fletido a 90 e junto ao corpo para
neutralizar a rotao do ombro. A posio neutra
(0) a que apresenta o polegar para cima. A
pronao (rotao medial do antebrao) e a
supinao (rotao lateral) so em mdia de 80" a
90" cada, evitando-se o movimento do carpo (Fig.
8.12A).
FLEXO (flexo palmar) - medida com um
gonimetro cujos braos so colo-dos: um no dorso
do terceiro metacarpal e outro no dorso do rdio.
Devido clinao volar da superfcie articular do
rdio, a flexo do punho maior na ticulao
radiocrpica do que na mediocrpica. A flexo do
punho de 70 a 80 L maioria da populao
(variando de 52 a 93) (Fig. 8.12B).
EXTENSO (flexo dorsal) - devido inclinao do
rdio distai, a extenso do punho maior na
articulao mediocrpica do que na radiocrpica. Um

ramo do mimetro colocado na face volar do

terceiro metacarpal e o outro volarmente i rdio. A
extenso do punho de 60 a 70 (variando de 42
a 79) (Fig. 8.12B).
DESVIO ULNAR (aduo) - medido com o centro
do gonimetro sobre a cabe-do capitato no dorso do
punho e um ramo dele sobre o terceiro metacarpal e
itro no dorso do rdio. O desvio ulnar mdio de
45, sendo de cerca de 30 na ticulao radiocrpica
e 15 na mediocrpica (Fig. 8.12C).
DESVIO RADIAL (abduo) - medido da mesma
forma que a aduo e em dia de 15, sendo 8
na radiocrpica e 7 na mediocrpica (Fig. 8.12C).
TESTES MUSCULARES:
Os msculos que estabilizam o punho devem ser
testados da mesma forma que outros msculos dos
membros, isto , usando-se a escala de Highet
modificada, que gradua a fora de O a 5 (MO nenhuma contrao muscular; Ml - contrao fraca
sem vencer a gravidade; M2 = o punho mantm a
posio, sem resistncia; M3 = consegue vencer a
ao da gravidade mas no oferece resistncia; M4
= vence a gravidade com alguma resistncia; e M5 fora normal).
O extensor radial curto do carpo insere-se na base
do terceiro metacarpo e faz a extenso do punho, e
o extensor radial longo do carpo, pela sua insero
mais radial na base do segundo metacarpo, realiza a
extenso com desvio radial. O extensor ulnar do
carpo com sua insero na base do quinto
metacarpo tambm estende o punho, porm, com
forte desvio ulnar. O flexor radial do carpo, que se
insere na base do segundo metacarpo e situado na
face volar do punho, radial ao tendo do palmar
longo, faz uma forte flexo, atuando pouco no
desvio radial. O palmar longo, que ausente em
cerca de 15% da populao, situa-se no centro da
face volar do punho. Ele funciona como flexor do
punho e como tensor da faseia palmar. muito
utilizado como enxerto tendneo e sua pesquisa
feita tocando a polpa do polegar com a do dedo
mnimo e realizando-se a flexo do punho (Fig.
8.13). O flexor ulnar do carpo, no lado mais ulnar da
face volar do punho, insere-se na base do quinto
metacarpo e faz, alm da flexo, um forte desvio
ulnar do punho. O desvio radial do punho feito
principalmente pelo longo abdutor do polegar que se
insere na base do primeiro metacarpo.
SENSIBILIDADE:
A leso de nervos no punho d repercusso na mo
e, portanto, o exame e os testes para a funo
sensorial esto relatados no captulo seguinte.
MANOBRAS ESPECIAIS:
TESTE DE FINKELSTEIN - usado para diagnosticar
a tenossinovite do l2 compartimento dorsal (tendes
do abdutor longo e do extensor curto do polegar) ou
tenossinovite estenosante de De Quervain. Este
teste consiste em se fazer um desvio ulnar do
punho, mantendo o polegar aduzido e fletido na
palma. O teste positivo se produzir dor no
processo estilide do rdio (Fig. 8.14).
FESTE DE PHALEN usado para diagnosticar a
sndrome do tnel do carpo. Consiste em manter
o(s) punho(s) na flexo mxima por l minuto. Ele
positivo quando sintomas de "formigamento" ou
"dormncia" so relatados na regio do lervo
mediano, principalmente e com mais frequncia no
dedo mdio (Fig. 8.15). D teste de Phalen invertido
o mesmo, porm, com os punhos em extenso
mxima.
TESTE DE TINEL - a percusso suave no trajeto de
um tronco nervoso. Foi descrito por Tinel para
acompanhar o progresso da regenerao ou do
crescimento axonal de um nervo. Para tal, deve-se
percutir o nervo de distai para proximal. No local
correspondente regenerao, o paciente tem a
sensao de um choque eltrico que se irradia pela
rea de distribuio cutnea do nervo. A progresso
distai desse sinal significa bom prognstico. A
percusso em um nervo em local de compresso,
como por exemplo no mediano no tnel do carpo,
tambm desencadeia a sensao desagradvel de
choque irradiado distamente e impropriamente
chamado tambm de teste (ou sinal) de Tinel (Fig.
8.16 e Fig. 9.38, pg. 203).

TESTE DE WATSON - foi descrito para se pesquisar a

instabilidade do escafide. Com o polegar, o
examinador pressiona a tuberosidade do escafide
de anterior para posterior e com a outra mo
movimenta o punho do paciente de ulnar para
radial. Isto ocasiona subluxao dorsal do escafide
seguida de estalido doloroso. Como todo exame do
punho, esse teste deve ser feito em ambos os lados,
pois pessoas com relaxamento ligamentar
constitucional podem ter instabilidade dos ossos do
carpo. O teste s positivo se o estalo vier
acompanhado de dor e, s vezes, de crepitao fina
(Fig. 8.17).
TESTES DE CISALHAMENTO - tm por finalidade
demonstrar movimentos anormais entre os ossos
adjacentes do carpo exercendo presso em direes
opostas. So usados principalmente para testar
instabilidade semilunar-piramidal, e so descritos de
duas formas. No teste de Reagan, com uma das
mos, o examinador estabiliza o semilunar com o
polegar e o indicador, enquanto, com a outra, desloca o piramidal e o pisiforme dorsalmente. O teste
positivo quando ocasiona dor e crepitao ou
frouxido excessiva. Esse teste tambm conhecido
como teste de Kleinman, que o descreve de uma
maneira semelhante (Fig. 8.18).
TESTE DE ALLEN - este teste, realizado no punho,
usado para determinar a patncia das artrias que
suprem a mo. feito da seguinte maneira:
comprimir as artrias radial e ulnar no punho, com
ambas as mos. Elevar o membro do paciente e
pedir-lhe para abrir e fechar fortemente os dedos
para expulsar o sangue da mo, que ficar plida. A
seguir, mante-la relaxada e liberar somente a artria
radial. Se a palma etodos os cinco dedos se corarem
rapidamente, a artria radial est patente com boa
circulao colateral para o sistema da artria ulnar.
A seguir, repetir o teste liberando somente a artria
ulnar. Se toda a mo se corar, a artria ulnar est
patente com um bom fluxo para o sistema da artria
radial (Fig. 8.19 e Fig. 9.37, pg. 202). Se, ao se
liberar uma das artrias, no houver o rpido
enchimento arterial, diz que o teste de Allen
positivo e essa artria deve ser mais bem
investigada.

SEM. MO
INSPEO ESTTICA
A mo em repouso apresenta uma posio
caracterstica das articulaes meta-;arpofalngicas
e interfalngicas, com flexo progressivamente
maior do indica-ior para o dedo mnimo. Um dedo
que se mantm ern extenso, na posio de
repouso, pode-se pensar em leso dos tendes
flexores (Figs. 9.8 e 9.9).
Podemos perceber que, na mo dominante, a
musculatura intrnseca mais desenvolvida e os
sulcos das pregas cutneas so mais profundos.
Alm disso, podemos observar calosidades nas mos
nas regies de maior atrito.
Na mo normal observamos que a regio
palmar forma uma "concha" cujos limites seriam as
eminncias tenar e hipotenar. Esta forma dada
pela presena dos arcos transverso palmar proximal,
transverso palmar distai e longitudinal palmar. Tais
arcos so mantidos pelos msculos intrnsecos da
mo, de tal forma que, na sua paralisia, a forma de
"concha" desaparece. Os ligamentos transverso do
carpo e intermetacrpico transverso colaboram com
a manuteno dos arcos palmar transverso proximal
e distai, respectivamente.
inspeo esttica j podemos notar pregas
cutneas anormais nas comissuras dos dedos. Estas
pregas, denominadas sindactilias, constituem-se em
uma das deformidades congnitas mais frequentes
da mo e limitam sua funo por restringir os
movimentos (Fig. 9.10).
Nas articulaes metacarpofalngicas, na
regio palmar, observamos a formao de salincias
e discreta depresso localizada ao lado dos dedos.
As salincias correspondem presena de tecido
gorduroso e dos feixes vasculonervosos, constitudos

por artria e nervo. As depresses correspondem ao

tnel osteofibroso contendo os tendes flexores (Fig.
9.11).
Na regio do dorso da mo em repouso,
observamos as salincias formadas pelas cabeas
dos metacarpos, sendo a do terceiro dedo a mais
saliente. Nas fratu-ras frequentes do colo dos
metacarpais, a tendncia das cabeas de desviaremse para volar apaga a salincia e os sulcos existentes
nessa regio (Fig. 9.12).
A transparncia das unhas permite examinar o
leito ungueal e a micro circulao, oferecendo
informaes do estado hemodinmico local ou
sistmico. A unha tambm sede frequente de
doenas infecciosas, bacterianas e fngicas. Por
outro lado, pode haver alteraes ungueais causadas
por doenas sistmicas, como por exemplo unha em
baqueta de tambor em doenas cardiopulmonares
crnicas.
Deve-se observar com ateno a presena de
cicatrizes que, associadas a outras alteraes,
podem fazer diagnstico de leses em determinadas
estruturas da mo. Podemos citar, por exemplo,
uma cicatriz na topografia de feixe vasculoner-voso
associada perda de tropismo da pele e ausncia de
sudorese, fazendo diagnstico da leso de um nervo
digital.
Os aumentos de volume devem levantar a
suspeita de tumores. Os tumores, sensu lato, mais
frequentes da mo so os de partes moles e
correspondem aos cistos sinoviais (Fig. 9.13).
O tumor sseo mais frequente na mo o
encondroma, que frequentemente se mantm
assintomtico at causar fratura patolgica. Tumores
malignos so raros. Os aneurismas so tumores
pulsteis em topografia de artrias.
As depresses localizadas na mo podem
aparecer como consequncia de Leso de estruturas
musculotendneas, sseas ou mesmo na molstia de
Dupuytren, ua qual a metaplasia fibrosa da faseia
palmar leva retrao da pele suprajacente (Fig.
9.14).
PALPAO DA PELE
A pele da regio palmar da mo e dos dedos
mais espessa e fixa aos planos profundos. Essa
fixao dada por fibras que se originam da faseia
palmar e por ligamentos dos dedos (ligamentos de
Cleland e de Grayson).
Durante a palpao da pele, devem-se
observar alteraes na temperatura da mo, pois o
aumento desta pode indicar processo infeccioso. A
pele seca por ani-drose ser indcio de leso
nervosa.
PALPAO DE PARTES MOLES
muito importante conhecer a anatomia do
membro superior para buscar informaes na sua
semiologia. O quadro 9.4, apresentado na pg. 177,
traz um resumo sobre a anatomia dos msculos do
membro superior quanto sua origem, insero,
funo e inervao.
A maioria dos tendes palpvel na regio do
punho e da mo. Na regio dorsal do punho, temos
seis compartimentos separados pelos quais passam
os tendes. Nesses compartimentos, que funcionam
como verdadeiras polias, h revestimento de tecido
sinovial.
Compartimento l - localiza-se na regio do processo
estilide do rdio. Por este compartimento passam
os tendes abdutor longo do polegar e extensor
curto do polegar. Com a abduo e extenso do
polegar, estes tendes ficam mais evidentes e
facilmente palpveis. O processo inflamatrio na
regio desses compartimentos bastante frequente
e denominado tenossinovite de De Quervain. Este
compartimento forma o limite radial da tabaqueira
anatmica (ver Fig. 8.10, pg. 163).
Compartimento 2 - neste compartimento passam os
tendes extensor radial longo e curto do carpo. O
tendo extensor radial curto mais ulnar e central
em relao ao punho, inserindo-se na base do
terceiro metacarpal. Estes tendes so mais
facilmente palpveis pedindo ao paciente para fletir
os dedos e estender o punho. Nessa situao, eles
so visveis e palpveis na regio lateral ao tubrculo
de Lister do rdio.
Compartimento 3 - contm o extensor longo do
polegar. Este compartimento irm a borda ulnar da

tabaqueira anatmica. O tendo extensor longo do

pole-ir faz polia no tubrculo de Lister do rdio e,
por haver um grande atrito nesta -gio, rompe-se
com grande frequncia, principalmente aps fraturas
da extre-lidade distai do rdio, doena reumatide
etc.
Compartimento 4 - imediatamente ulnar ao
compartimento 3 e imediatamente radial
articulao rdio-ulnar distal. Por este
compartimento passam o extensor comum dos
dedos e o extensor prprio do indicador. Este ltimo
se localiza na osio medial em relao ao extensor
comum do mesmo dedo e responsvel zla
extenso independente do indicador.
Compartimento 5 - localiza-se na regio da
articulao rdio-ulnar distai e contm o ndo
extensor prprio do dedo mnimo. Este tendo se
localiza medialmente ao ndo extensor comum
desse mesmo dedo. extenso do dedo mnimo,
possvel alpar dois tendes extensores na regio do
dorso da mo. Graas ao tendo extensor rprio do
dedo mnimo, possvel realizar sua extenso
independente.
Compartimento 6 - situa-se medialmente
articulao rdio-ulnar distai, poste-or cabea da
ulna. O tendo extensor ulnar do carpo passa por
esse comparti-lento para se inserir na base do V
metacarpal. Esse tendo mais facilmente alpado
com a extenso e desvio ulnar do punho. Quando
ocorre leso desse com-artimento, o tendo
extensor ulnar do carpo pode deslocar-se
medialmente du-mte a pronao (Fig. 9.15).
Na regio ventral do punho podemos tambm palpar
as estruturas tendneas:
Flexor ulnar do carpo pode ser palpado pedindo
para o paciente fletir o punho, ocaliza-se na poro
ventromedial do punho e pode ser palpado at o
pisiforme na gio da base da eminncia hipotenar.
O flexor ulnar do carpo situa-se imediatamente
nterior ao feixe vasculonervoso da artria e do nervo
ulnar. O pulso da artria ulnar
pode ser palpado at a base da eminncia hipotenar.
Nessa regio, o feixe vasculoner-voso penetra em
uma depresso que existe entre o osso pisiforme e o
hmulo do ha-mato, que convertido em um tnel
osteofibroso. Este canal denominado tnel de
Guyon e sede frequente de doenas compressivas.
O palmar longo mais facilmente palpado com
o punho fletido. Sua palpao pode ser ainda
facilitada realizando uma pina digital entre os dedos
mnimo e polegar. Dessa forma, o palmar longo
torna-se mais evidente na linha mdia da face anterior do punho. Em cerca de 5 a 15% da populao
encontramos ausncia do palmar longo. O tendo do
palmar longo o preferido para ser utilizado como
enxerto, j que sua ausncia no compromete
significativamente a funo da mo (Fig. 9.17).
O flexor radial do carpo pode ser palpado na
regio ventrolateral do punho. um tendo espesso
e mais centralizado em relao ao punho quando
comparado com o flexor ulnar do carpo. A artria
radial situa-se lateralmente ao tendo radial do
carpo.
Tnel do carpo delimitado pelo tubrculo do
escafide, pelo pisiforme, pelo hnulo do hamato e
pelo tubrculo do trapzio.
Os tendes flexores dos dedos e do polegar
podem ser palpados na regio central da mo,
solicitando ao paciente que realize a flexo dos
dedos a partir da extenso total. Dessa mesma
forma, pode-se palpar o flexor longo do polegar no
Figura 9.19 - Sinal de Tine): percusso na r- Figura
9.20 - Sinal de Phalen: flexo dos punhos gio do
nervo mediano e presena de choque, provoca
diminuio do continente do canal do hiperestesia ou
formigamento na regio inerva- carpo e piora da
compresso do nervo mediada pelo nervo mediano.
no. Aparece sinais de hipoestesia ou hiperestesia
na regio inervada pelo nervo mediano.
Os tendes flexores dos dedos e do polegar podem
ser palpados na regio central da mo, solicitando
ao paciente que realize a flexo dos dedos a partir
da extenso total. Dessa mesma forma, pode-se
palpar o flexor longo do polegar no

limite medial de eminncia tenar. Ocasionalmente, a

primeira polia arciforme (A1) pode tornar-se estreita
para a passagem de tendes flexores dos dedos.
Nessa situao, ocorrer um travamento do dedo na
posio de flexo, denominado dedo em gatilho
("trigger finger"). Pela dificuldade em penetrar no
tnel osteofibroso, forma-se um pseudondulo no
tendo flexor. Dessa forma, ao realizar a flexo, o
pseudondulo dirige-se proximalmente at sair do
tnel osteofibroso. Ao realizar a extenso, ele trava
o movimento devido dificuldade em penetrar na
primeira polia arciforme. Com algum esforo,
consegue passar pela polia estenosada, e a correr
rapidamente pelo tnel, como se fosse um gatilho
que dispara repentinamente. Ocasionalmente, podese at ouvir um estalido.
Eminncia tenar - localiza-se na base do polegar e
constituda por quatro msculos que concedem
mobilidade ao polegar (flexor curto do polegar,
abdutor do polegar, oponente do polegar e adutor
do polegar}. Esses msculos so basicamente
inervados pelo nervo mediano, com exceo do
adutor do polegar e poro profunda do flexor curto
que so inervados pelo nervo ulnar. Deve-se
observar hipotrofia dessa regio nas leses do nervo
mediano.
Eminncia hipotenar - localiza-se imediata e
proximalmente ao dedo mnimo. formada por trs
msculos que so inervados pelo nervo ulnar, o
oponente do quinto dedo, o abdutor do quinto dedo
e o flexor do quinto dedo que, s vezes, est
ausente. Deve-se observar o trofismo desses
msculos. A hipotrofia da musculatura hipotenar
ocorre nas leses traumticas ou compressivas do
nervo ulnar.
Superficialmente aos tendes flexores existe a
aponeurose palmar, que deve ser examinada
procurando-se ndulo e aderncias, que podem ser
as caractersticas da molstia de Dupuytren.
O aumento de volume de uma articulao
interfalngica pode traduzir uma sinovite secundria
artrite reumatide (ndulo de Bouchart). Da
mesma forma, os ndulos duros e dolorosos
localizados na articulao interfalngica distai so
caractersticos da osteoartrose (ndulo de
Heberden).
As polpas digitais possuem consistncia
prpria. H grande riqueza de terminaes nervosas
e vasculares. As doenas que as comprometem
devem ser consideradas graves por afetarem uma
regio que participa de praticamente todas as
funes da mo. As polpas distais so,
particularmente, sensveis infeco, por no haver
espao para progresso de edema ou hematomas.
Os processos infecciosos ou tumorais so
particularmente dolorosos, exigindo descompresso.
PALPAO DE PARTES SSEAS:
Rdio - podemos palpar o processo estilide do rdio
na face mais lateral e distai desse osso. Localizado
mais dorsalmente e proximalmente ao processo
estilide, palpamos outro acidente sseo, o
tubrculo de Lister, no qual o tendo do extensor
mgo do polegar faz uma verdadeira polia. Localizado
distalmente ao processo tilide do rdio e ao
tubrculo de Lister, notamos a tabaqueira
anatmica, que corresponde a um sulco na face
dorsolateral do punho, cujos limites so: lateral,
abdutor longo e extensor curto do polegar; medial,
extensor longo do polegar; proximal, extremidade
distai do rdio.
Ulna - na face dorsomedial e distai da ulna podemos
palmar o processo estilide. Pode-los notar que o
processo estilide da ulna localiza-se em mdia 5 a
8mm mais roximal ao processo estilide do rdio. A
palpao dessas estruturas, como pon-ts de
referncia, so particularmente importantes nas
fraturas da extremidade istal do rdio e da ulna.
Essas fraturas so muito frequentes e, geralmente,
ocorre icurtamento do rdio. A palpao das apfises
estilides do rdio e da ulna, nes-; circunstncia,
um parmetro para a verificao da reduo.
Ossos do carpo o carpo classicamente composto
por duas fileiras. Na fileira proximal, de radial ara
ulnar, temos o escafide, semilunar, piramidal e
pisiforme. A fileira distai jmposta, tambm de

radial para ulnar, dos ossos trapzio, trapezide,

capitato e amato.
Escafide - o maior osso da fileira proximal e o
mais suscetvel fratura por sua osio quase que
intercalar entre as duas fileiras. O escafide pode ser
palpado ao vel da tabaqueira anatmica, logo distai
ao processo estilide do rdio, como uma iperfcie
convexa. Na posio anatmica, o escafide mantm
uma posio oblqua n relao ao eixo do antebrao,
de tal forma que sua poro distai mais ventral. O
tubrculo do escafide, que corresponde poro
mais distai do escafide, pode ser alpado na base da
eminncia tenar. O desvio ulnar facilita a palpao
do corpo do cafide ao nvel da tabaqueira
anatmica e, por outro lado, leva verticalizao do
icafide, fazendo com que seu tubrculo se torne
menos saliente. O desvio radial do unho leva a uma
horizontalizao do escafide, tornando sua
tuberosidade mais diente ao nvel da base da
eminncia tenar (Fig. 9.23).
Trapzio - tambm pode ser palpado ao nvel da
tabaqueira anatmica. Logo aps o escafide, que
possui uma superfcie convexa, aparece um sulco
que corresponde articulao entre o escafide e o
trapzio. Aps o sulco palpamos o trapzio, que possui uma superfcie mais plana. Um pouco mais
distalmente, palpamos outro sulco que corresponde
articulao trapzio-metacrpica, que do tipo
selar.
Capitato - o maior dos ossos do carpo, se
palparmos o tubrculo de Lister e caminharmos
distalmente na regio central do dorso do punho em
posio anatmica, notaremos que aparece uma
depresso. Essa depresso corresponde superfcie
dorsal cncava do capitato. O semilunar, na posio
anatmica, dificilmente palpado por estar contido
na fossa articular do rdio. Ao realizar a flexo do
punho, a cabea e o colo do capitato, bem como o
semilunar, tornam-se mais dorsais e preenchem a
cavidade ou depresso dorsal. A articulao entre o
capitato e a base do terceiro meta-carpal pode ser
palpada facilmente na regio dorsal (Fig. 9.24).
Semilunar - com o punho fietido pode-se palpar o
semilunar, que se projeta distalmente na superfcie
articular dorsal do punho. Sua face dorsal convexa
e seguida distalmente pela superfcie cncava do
capitato (Fig. 9.25).
Complexo ulnocarpal - aps a palpao do processo
estilide da ulna, pode-se notar a presena de um
tecido de consistncia cartilaginosa na face medial
do punho. Sabemos que a ulna no se articula
verdadeiramente com o carpo e, nessa regio, entre
a extremidade distai da ulna e o carpo, encontramos
uma srie de estruturas que formam o complexo
ulnocarpal - fibro cartilagem triangular e ligamentos
ulnocrpicos (Fig. 9.26).
Piramidal - distalmente ao complexo ulnocarpal,
podemos palpar, na face medial do carpo, o
piramidal, que possui uma superfcie convexa nessa
regio (Fig. 9.27).
Pisiforme - facilmente palpvel na base da
eminncia hipotenar, na extremidade distai do
tendo flexor ulnar do carpo, no qual se insere.
Hamato - o hmulo do hamato ventral e pode ser
palpado distai e lateralmente ao pisiforme ao nvel
da eminncia tenar. Entre o pisiforme e o hmulo do
hamato localiza-se o ligamento piso-hamato que
forma o teto do canal de Guyon. Nesse canal, que
possui como limite lateral o hamato e como limite
medial o pisiforme, passam o nervo e a artria ulnar.
Metacarpos - so mais facilmente palpveis na
regio dorsal, j que, nessa regio, a pele e o TCSC
so menos espessos, e os tendes extensores, mais
finos. Podem ser palpados com facilidade a base, a
difise, o colo e a cabea dos metacarpais. Com a
articulao metacarpofalngica fletida, a cabea
pode ser palpada mais facilmente.
Falanges - podem ser palpadas facilmente, com
exceo de sua poro volar, devido presena de
tendes flexores e do tnel osteofibroso. Devem-se
observar simetria, sintomas dolorosos, edema,
comparando um dedo com os outros.

DEFORMIDADES ESPECIFICAS:
Dedo em martelo - ocorre por leso do tendo
extensor terminal em sua insero na falange distai.
A incapacidade de extenso da IFD provoca a
deformidade em flexo dessa articulao. O dedo
em martelo pode ser consequncia tanto de uma
leso tendnea como por fratura-avulso do dorso da
base da falange distai (Fig. 9.28).
Dedo em botoeira - ocorre por leso do tendo
extensor central em sua insero na base da falange
mdia. A incapacidade de extenso da IFP provoca a
flexo dessa articulao. As bandas laterais, por
perderem seus elementos de conteno, deslocamse ventralmente, como se fosse a casa de um boto
- o boto seria a articulao IFP.
Deformidade em pescoo de cisne - caracterizada
por uma deformidade em extenso das IFP com
flexo da FD. observada com frequncia na artrite
reuma-tide, a qual ocorre por leso dos elementos
contensores do aparelho extensor. A deformidade
em pescoo de cisne ("swan neck") pode ainda
ocorrer como consequncia de uma deformidade em
martelo, na qual toda a fora extensora pode
concentrar-se na IFP.
MOVIMENTAO PASSIVA:
O examinador, para estudar o grau de amplitude
articular de cada articulao, deve realizar a
movimentao sucessiva dessas articulaes. So
considerados como fisiolgicos:
Punho:
Flexo
Extenso
Desvio ulnar
Desvio radial

- 80"
- 80"
- 30
- 20

Metacarpofalangicas:
Extenso - 30
Flexo
- 100
Aduo - 20
Abduo - 30
A aduo e a abduo dos dedos, ao nvel da
articulao metacarpofalngica, ocorre quando esta
se encontra em posio de extenso, pois em flexo
h estiramento dos ligamentos colaterais que
impedem este movimento.
Articulao IFP
Flexo
-100-110
Extenso 0
Articulao IFD
Flexo
- 90
Extenso - 15
Carpometacrpica
2o dedo praticamente imvel
3o dedo praticamente imvel
4o dedo - 5 de flexo 5o de extenso
5 dedo 10o de flexo 10 de extenso
A movimentao da articulao
carpometacrpica do quarto e quinto dedos leve ser
considerada como de grande importncia na
apreenso de objetos gran-les, alm de poder
compensar desvios em fraturas do quarto e do
quinto meta-;arpal consolidadas viciosamente.
Polegar - articulao trapzio-metacrpica do tipo
selar que permite movi-nentos de:
Flexo - 20 Extenso - 20 Aduo - 50 Abduo 20 Rotao interna - 40 Rotao externa - 20
Articulao MF
Flexo 50o Extenso - 0
Articulao IF
Flexo 90 Extenso - 15
MOVIMENTAO ATIVA:
O paciente executa os movimentos ativamente e o
examinador testa a fora muscular das diversas
unidades envolvidas no movimento dado. Deve-se
levar em considerao os bloqueios articulares
estudados anteriormente. Daremos notas aos
msculos: O - msculo paralisado; l - msculo
apresentando contrao, porm sem produzir

movimento; 2 - msculo contrai e produz movimento

incapaz de vencer a fora da gravidade; 3
msculo contrai e produz movimento capaz de
vencer a fora da gravidade, mas incapaz de vencer
uma pequena resistncia do examinador; 4 msculo contrai e capaz de vencer uma certa
resistncia do examinador; 5 - msculo considerado
normal para o bitipo do paciente. Pode-se nedir a
fora muscular na mo utilizando diversos modelos
de dinammetros.
EXAME NEUROLGICO
So pesquisadas as sequelas de leses do SNC e a
integridade de nervos perifricos ?or meio do estudo
da fora muscular no exame da movimentao ativa
e da sensibilidade e dos reflexos.
Extenso dos dedos
Extensor comum dos dedos (C7 - nervo radial)
Extensor prprio do indicador (C7 - nervo radial)
Extensor do dedo mnimo (C7 - nervo radial)
Para testar a extenso dos dedos, deve-se
estabilizar o punho com presso ventral e fletir as
articulaes interfalngicas para tirar a aco dos
msculos intrnsecos na extenso dos
interfalngicos. Nessa posio, pede-se ao paciente
que realize a extenso da MCF contra uma
resistncia do examinador ao dorso da falange
proximal.
Flexo dos dedos
Flexor superficial dos dedos (mediano, C7, C8, Tl)
Flexor profundo dos dedos
dois laterais (mediano, C7, C8, Tl)
dois mediais (ulnar, C8, Tl)
Lumbricais
dois mediais (ulnar C8)
dois laterais
(mediano C7)
possvel realizar testes separados para os
tendes flexores superficial e profundo. Como esse
msculo se comporta como um sinccio (massa
muscular nica), ao bloquear um dedo, impedimos a
ao do msculo para os outros dedos. Dessa forma,
ao pedir para o paciente fletir o dedo, somente o
flexor superficial ir agir fletindo a articulao IFR
Por outro lado, bloqueando a IFP em extenso e
pedindo para o paciente fletir o dedo, apenas o
flexor profundo ir agir fletindo a IFD.
Abduo digital
- 4 intersseos dorsais
- abdutor do quinto dedo
Aduo digital
- 3 intersseos palmares

ulnar C8, Tl
ulnar C8, Tl
ulnar C8, Tl

Extenso do polegar
Extensor do polegar
extensor curto do polegar (radial C7)
extensor longo do polegar (radial C7)
Testa-se o extensor longo do polegar pedindo
para o paciente realizar a extenso da articulao
interfalngica do polegar. O extensor curto age
principalmente na extenso da articulao
metacarpofalngica (Figs. 9.33 e 9.34).
Flexo e abduo do polegar.
Flexor curto do polegar
(superficial - mediano C6, C7)
(profundo - ulnar C8)
Flexor longo do polegar (mediano C6, C7)
O flexor longo do polegar pode ser testado
pedindo para o paciente realizar a flexo da
articulao interfalngica. O flexor curto do polegar
age fletindo a articulao metacarpofalngica.
Abduo do polegar
- extensor longo do polegar (nervo radial C7)
- abdutor curto do polegar (nervo mediano C6, C7)
- abdutor longo do polegar (nervo radial C7)
Podem-se testar os abdutores do polegar
estabilizando a mo e realizando uma resistncia
contra a abduo do polegar. O paciente pode
utilizar os extensores do polegar para substituir a
funo de abduo do polegar.
SENSIBILIDADE:

Sabemos que a inervao de todo o membro

superior provm do plexo braquial. Este, por sua
vez, formado pelas razes C5, C6, C7, C8, Tl. Do
ponto de vista da sensibidade, h sequncia lgica
da inervao do membro superior.
Face lateral do ombro e brao = C5
Face lateral do antebrao, polegar e indicador = C6
Dedo mdio e regio palmar da mo = C7
Dedos anular e mnimo + face medial do antebrao
= C8
Face medial do brao = Tl
Em relao aos nervos perifricos, sabemos que a
mo suprida por trs nervos:
Nervo radial - inerva uma pequena rea
correspondente tabaqueira anatmica
e regio dorsal da extremidade
prximal do polegar.
Nervo mediano - inerva o restante do
dorso do polegar, dedos indicador e
mdio, e a regio volar e a metade radial
do dedo anular.
Nervo ulnar - inerva a metade ulnar da
superfcie volar do dedo anular, todo o
dedo mnimo, e a superfcie dorsal do
anular e o dedo mnimo.
TESTES ESPECIAIS:
1. Teste para flexor superficial dos dedos (ver leso
de tendo flexor dos dedos).
2. Teste para flexor profundo dos dedos (ver leso
de tendo felxor dos dedos).
3. Teste de Bunnell-Littler - para avaliar os msculos
intrnsecos da mo. Deve-se manter a articulao
MCF em extenso e tentar fletir a articulao IFP. A
flexo desta articulao indica ausncia de
hipertonia dos msculos intrnsecos e mede o tnus
dessa musculatura. Para que este teste possa ser
realizado, h necessidade de que as articulaes
MCF e IFP estejam livres (Fig. 9.35).
4. Teste dos ligamentos retinaculares - mede o
tnus dos ligamentos retinacula-res. Mantm-se a
articulao interfalngica proxmal em extenso e
realiza-se a flexo da articulao interfalngica
distai. A resistncia ao movimento proporcionada
pelos ligamentos retinaculares oblquos. Com a
articulao IFP em flexo, os ligamentos
retinaculares relaxam-se e permitem a flexo da IFP
com maior facilidade (Fig. 9.36).
5. Teste de Allen ver punho.
6. Variante do teste de Bunnell-Littler - vrias so as
situaes em que h apenas alterao do tnus da
musculatura intrnseca radial ou ulnar isoladamente.
Nessas situaes, pode-se examinar separadamente
esses msculos realizando a abduo ou aduo ao
nvel da MCF estendida, relaxando um grupo de
msculos e tensionando o outro para o teste.
7. Teste de Watson ver punho
8. Teste de Phalen ver puhno
9. Teste de Tinel ver punho
10. Teste de Filkenstein ver punho

meio do trajeto temos a artria femoral (que

lateral veia e medial ao nervo).
Na face lateral temos o trocanter maior,
sede de tendinites e bursites.
Na face posterior temos a tuberosidade
isquitica (no meio da ndega, ao nvel da prega
gltea). Entre esta e a borda posterior do trocanter
maior situa-se o nervo citico.

proximal da coxa, enquanto a dor oriunda da

estenose do canal vertebral se localiza na face
pstero-lateral, estendendo at o joelho. Alm do
exame fsico do quadril, que deve ser sempre
realizado, em algumas situaes os exames neurodiagnsticos no so suficientes, sendo necessria a
aplicao de anestsico local no quadril para auxiliar
no esclarecimento da origem da dor.

Mobilidade
-

Patrick.
Tambm chamada de Fabere (Flexo, ABduo
E Rot Ext).
realizado na posio supina, com o quadril e
o joelho flexionados, e o p apoiado sobre o joelho
contralateral. A pelve fixada com uma das mos,
enquanto a outra exerce presso sobre o membro,
sendo o teste positivo quando a dor aparece ou
exacerbada. A dor pode ser na virilha (derivada do
quadril) ou na ndega (derivada da sacroilaca
contralateral).

e amplitude de movimento:
flexo: 120o.
extenso: 30o.
rot int: 40o.
rot ext: 50o.
aduo: 30o.
abduo: 50o.

Manobras (testes):
Trendelenburg: solicita-se que com o paciente em
p, flexione um dos joelhos. Se houver insuficincia,
o quadril do mesmo lado que fletiu o joelho cair,
mostrando insuficincia contra-lateral dos abdutores.
Cmbio (gearstick): com o paciente em DL, ao se
tentar abduzir o quadril h bloqueio (quando o
grande trocanter se choca com o leo). Mais abduo
conseguida, ao fletir o quadril.
Testes para contraturas musculares:
Ely: testa contratura do msculo reto femoral. Em
DV, flexiona o joelho passivamente, haver tambm
flexo do quadril que eleva a pelve. Est presente na
PC e poliomielite.
Thomas: avalia contratura em flexo do quadril. Em
DD, com ambos os quadris fletidos, estende-se um
deles at mover a pelve. Tambm presente na PC.
Ober: testa contratura do trato iliotibial. Em DL, o
quadril abduzido (com o joelho em 90o.), tentando
posteriormente aduzir, mas haver permanncia da
abduo. Ocorre em seqelas de poliomielite ou
mielomeningocele.
Ducroquet I: testa contratura do reto femoral, com
o paciente sentado. tentado passivamente fletir ao
mximo o joelho, o que s consegue com flexo do
quadril.
Ducroquet II: testa contratura dos isquio-tibiais,
com o paciente sentado. tentado passivamente
extender ao mximo o joelho, o que s consegue
com extenso do quadril.
Contratura dos msculos posteriores da coxa:
paciente sentado, e com uma perna estendida e
semi abduzida. Pede ao paciente para que toque o
p. Se no conseguir o teste positivo.
SD. MSCULO PIRIFORME: movimentos de abduo
e rot ext, podem exacerbar dores na regio gltea.
Ocorre por espasmo do piriforme sobre o citico.
manobra de Freiberg. Rotao interna vigorosa da
coxa estendida

SEM. BACIA E QUADRIL

PRINCIPAIS QUADROS CLNICOS:
Idade, sexo, raa, hbitos, uso de
medicamentos e hormnios, e antecedentes
familiares devem ser pesquisados.
Alteraes podem ser de origem congnita
(DDQ), da infncia (Still, Legg-Perthes), da
adolescncia (epifisilise), adulto jovem
(osteonecrose) ou idoso (artrose).
Alteraes traumticas, hematolgicas (anemia
falciforme) e reumticas (artrite reumatide e
espondilite anquilosante) tambm podem estar
presentes.
A dor clssica do quadril referida na regio
anterior da coxa, estendendo-se ou no at o joelho.
EXAME FSICO:
Inspeo: observa-se a marcha, desvios posturais,
contraturas, cicatrizes e hipotrofias.
Palpao: deve ser centrada nas principais
estruturas. Comeando pela EIAS, corremos o
ligamento inguinal at o tubrculo pbico. No

manobra de Pace. Abduo da perna afetada em

paciente sentado
manobra de Beatty. O paciente deita-se sobre
uma mesa sobre o lado da perna no afetada. A
perna afetada colocada atrs da perna no
afetada, com o joelho curvado sobre a mesa. A
elevao do joelho vrios centmetros acima da
mesa provoca dor nas ndegas.
Teste de Mirkin. O paciente deve levantar-se,
manter os joelhos retos e curvar-se lentamente para
o cho. O examinador deve pressionar no sentido
das ndegas, onde o nervo citica cruza o msculo
piriforme, provocando dor que comea no ponto de
contato e se estende para baixo para o dorso da
perna.
TESTES PARA ARTICULAO DO QUADRIL E
SACROILACA: a articulao do quadril pode ser a
causa de dor referida na coluna lombar e esse fato
complicado pela frequente coexistncia ern
pacientes idosos de osteoartrite do quadril e da
coluna lombar, pois ambos podem ocasionar dor no
quadril e na coxa. A dor com origem no quadril
geralmente causa dor na regio inguinal e parte

Gaenslen.
O paciente posicionado em DD com os
quadris e os joelhos fletidos at a face anterior do
tronco. Com uma das ndegas sem contato com a
superfcie de apoio da mesa de exame, o MI do lado
da ndega sem apoio solto em direo ao solo, e a
manobra positiva quando manifestada dor na
regio sacroilaca.

SEM. QUADRIL DA
CRIANA
(Tachdijan, EF Ortopedia)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: geralmente
sentida no aspecto anterior e se irradia para o
aspecto ntero-medial da coxa e do joelho.
A dor no aspecto pstero-lateral do quadril e
da coxa causada por doena ssea plvica ou
sacrolombar.
Dentre as etiologias mais comuns temos:
infeco
o
artrite sptica do quadril
o
osteomielite do fmur
proximal ou da pelve
o
abscesso do psoas ou bursite
do ilipsoas infectado
inflamao
o
sinovite
o
artrite reumatide
o
osteitis pubis
o
bursite
comprometimento vascular
o
Legg-Perthes
o
Anemia falciforme
o
idioptico
o
Ps-traumtico
traumatismo
o
fratura por fadiga
o
descolamento epifisrio
o
fraturas traumticas agudas
tumores
o
benignos
o
malignos
o
leucemia
EXAME DA MOBILIDADE
A mobilidade do quadril envolve uma combinao de
movimentos nos trs planos que a articulao
permite: flexo-extenso, abduo-aduo e rotao
interna-externa. Esta combinao de movimentos
possvel em funo da conformao anatmica da
articulao do quadril do tipo (universal) "esfera-s
que te". Quando a criana for portadora de
frouxido ligamentar e, consequentemente,
frouxido capsular, possvel que ocorra associado
algum movimento de translao ou escorregamento
da cabea femoral quando o movimento se realiza.
Flexo - ao examinar a flexo, devemos comparar os
dois lados. Isto feito verificando-se o ngulo da
coxa em relao ao tronco. A lordose lombar deve
ser retifi-cada no plano da mesa flexionando o lado

oposto quele que ser examinado (Fig. 11.4). Uma

deformidade do fmur proximal poder levar o
quadril acometido rotao externa durante a
flexo. Isto ocorre na molstia de Legg-CalvPerthes devido ao aumento de volume da cabea
femoral e na epifisilise proximal do fmur.
Os valores normais para a flexo do quadril na
criana situam-se entre 110 e 130. Quando houver
frouxido ligamentar associada, a maior elasticidade
permite maior amplitude dos movimentos.
Extenso - o quadril, em condies normais,
posiciona-se em extenso completa em relao ao
tronco. O teste de Thomas a maneira clssica para
avaliar a perda da extenso. O paciente
posicionado em decbito dorsal em superfcie firme
com o quadril oposto em flexo mxima (Fig. 10.13,
pg. 219, e Fig. 11.5). Outra maneira para avaliar a
contratura em flexo pelo teste de Staheli em
decbito ventral (Fig. 11.6). Em ambas as
manobras, o eixo da coxa correspondente ao quadril
testado deve seguir o eixo do tronco.
Todos os recm-nascidos so portadores de
contratura em flexo mdia do quadril de 28. Com
6 semanas de idade, a contratura diminui para uma
mdia de 19 e entre 3 e 6 meses para 7. Esta
contratura atribuda posio fetal e desaparece
totalmente durante o primeiro ano de vida.
Rotao interna - a maneira mais fisiolgica para
avaliar a rotao interna com o quadril em
extenso. O paciente posicionado em decbito
dorsal com a bacia nivelada, os joelhos fletidos na
borda da mesa e o quadril em extenso (Fig. 11.7A);
ou ento em decbito ventral com os joelhos em 90
(Fig. 10.6, pg. 217, e Fig. 11.7B).
O ngulo formado entre a vertical e o eixo da tbia
a medida da rotao interna do quadril (Fig. 11.7).
Os valores normais variam entre 35 e 50. A amplitude da rotao interna nos fornece uma estimativa
clnica do grau de anteverso femoral. Quanto maior
a amplitude da rotao interna, maior a
anteverso. Com o quadril em flexo, o relaxamento
da cpsula articular permite maior amplitude da
rotao interna.
Rotao externa - de maneira similar, a rotao
externa tambm pode ser medida em decbito
dorsal (Fig. 11.8A) ou em decbito ventral (Fig.
11.SB). Os valores normais variam de 40 a 50. O
aumento da rotao externa em relao rotao
interna revela uma diminuio da anteverso ou
retroverso dos colos femorais.
No recm-nascido e durante o primeiro ano de vida,
a rotao externa maior que a rotao interna,
tendo em vista que na posio fetal intra-uterina o
quadril mantido em flexo e rotao externa. Essa
postura promove a contratura dos msculos
rotadores externos do quadril, que persiste durante
o primeiro ano de vida e manifesta-se clinicamente
pelo aumento da rotao externa e diminuio da
rotao interna.
Abduo - avaliada em flexo e em extenso. A
bacia deve ser mantida fixa. Nas crianas menores,
isso pode ser feito com o polegar e o dedo mdio da
mo oposta, pressionando as espinhas ilacas
ntero-superiores (Fig. 11.9A). Nas crianas
maiores, o quadril oposto ao que ser examinado
pode ser mantido em abduo com o joelho fletido
na beira da mesa (Fig. 11.9B). Os valores normais
variam de 30 a 45. No recm-nascido e durante o
primeiro ano de vida, a avaliao da abduo feita
preferencialmente corn o quadril e os joelhos em
90. O valor mdio da abduo no recm-nascido
78.
Na displasia do desenvolvimento, aps o perodo
neonatal, na medida em que o quadril permanece
luxado, desenvolve-se progressivamente contratura
dos adutores e consequente limitao da abduo
(Fig. 11.10).
Aduo - a mensurao da aduo feita em
decbito dorsal mantendo-se o quadril estendido e
elevando-se o membro oposto (Fig. 10.9, pg. 217,
e Fig. 11.11). Os valores normais na criana variam
de 30 a 40", sendo de menor amplitude, mdia 15 o17, no recm-nascido.
SINAIS CLNICOS E MEDIDAS:
Ortolani.
Utilizado para o diagnstico da displasia do
desenvolvimento no recm-nascido e descrito por
Ortolani em 1948. O beb deve ser colocado em

superfcie firme, em ambiente aquecido. Os quadris

devem ser mantidos em flexo de 90 e examinados
um de cada vez. Ao fazer a abduo da coxa fletida
e simultaneamente exercer presso com o indicador
e o dedo mdio sobre o trocan-ter maior, produz-se
um ressalto provocado pela cabea femoral sobre o
rebordo posterior ao retornar ao acetbulo.
Na medida em que o beb vai crescendo, o
sinal de Ortolani vai se tornando egativo e a
limitao da abduo se acentua, tornando-se o
sinal clnico mais ridente na displasia do
desenvolvimento do quadril aps o perodo neonatal.
Ao final dos primeiros meses de vida, o sinal de
Ortolani torna-se negativo na maioria os casos.
Barlow.
uma manobra provocativa para o diagnstico da
displasia do desenvolvimento do quadril no recmnascido. Visa avaliar se o quadril luxvel. Ambos
os quadris so fletidos 90 e um quadril de cada vez
testado.
Na primeira etapa, ao pressionar a coxa
aduzida no lado medial com o polear e no sentido
longitudinal, a cabea femoral instvel desloca-se do
acetbulo .ojando-se posterior ao rebordo (Barlow
1).
A segunda etapa da manobra de Barlow
promove o retorno da cabea ao ;etbulo ao fazer a
abduo da coxa e pressionar simultaneamente a
regio do 'ocanter maior com o indicador e o dedo
mdio da mo do examinador (Bar->w2) (Fig.
11.13).
Teste da telescopagem.
utilizado para avaliar a instabilidade do quadril.
Com o paciente em posio supina, manter o quadril
a ser examinado em 90 de flexo. Ao exercer
presso no sentido longitudinal sobre a coxa, a
cabea femoral desloca-se no sentido nteroposterior (Fig. 11.14).
Trendelemburg ver quadril adulto
Teste de Ober.
Utilizado para o diagnstico da contratura em
abduo do quadril. A criana mantida em
decbito lateral com o quadril oposto apoiado em
flexo mxima. Com o joelho fletido, o quadril a ser
testado fletido 90 e abduzido. A seguir, o quadril
estendido, e o ngulo formado pela coxa com o
eixo do corpo no ponto de resistncia revela a
magnitude da contratura em abduo (Fig. 11.16).
Assimetria de pregas.
durante os primeiros meses de vida, com frequncia,
as pregas glteas ou das coxas mostram assimetria.
Em torno de 30% das crianas normais podem
apresentar as pregas glteas ou das coxas
assimtricas. Eventualmente, as pregas inguinais
mostram-se assimtricas e podem representar
manifestao de displasia do desenvolvimento do
quadril. Esse sinal particularmente importante nas
crianas portadoras de displasia do
desenvolvimento, entre as idades de 3 e 4 meses,
que no mais mostram os sinais de Barlow e
Ortolani positivos.
Contratura em abduo
pode ser detectada pelo exame em decbito ventral.
O examinador estabiliza a bacia com uma de suas
mos e com a mo oposta tenta realizar a aduo
do quadril a ser testado. O ngulo formado pela
coxa com o eixo do corpo no ponto de resistncia
revela a magnitude da contratura em
abduo. Existe associao entre contratura em
abduo e displasia acetabular no quadril oposto na
criana durante os primeiros meses de vida. A
contratura manifesta-se pela assimetria das pregas
das coxas e dismetria aparente dos membros
inferiores. O quadril oposto apresenta-se
radiologicamente displsico, porm sem sinais
clnicos de instabilidade. Mais raramente, a
contratura em abduo faz parte da sn-drome da
moldagem intra-uterina, a qual composta por
assimetria do crnio (plagio-cefalia), escoliose e
limitao da abduo do quadril em flexo.
Teste de Ely ver Quadril adulto
Teste da aduo em flexo.
A aduo em flexo geralmente o primeiro movimento a sofrer limitao quando existe doena do

quadril na criana, como na sinovite transitria, na

molstia de Legg-Calv-Perthes e na displasia
acetabular residual. Deve ser pesquisado com o
paciente deitado em superfcie firme e plana, com o
quadril a ser pesquisado em flexo de 90 (Fig.
11.21). Na medida em que a coxa vai sendo
aduzida, o paciente passa a referir dor.
Dismetria dos membros inferiores.
A diferena no comprimento dos membros inferiores
pode ser evidenciada clinicamente pela medida com
fita ou com calos colocados sob a extremidade mais
curta. A medida do comprimento real feita com fita
mtrica desde a espinha ilaca ntero-superior e o
malolo interno ou a superfcie plantar do calcanhar
(Fig. 11.22A). Outra maneira clnica utilizada para
quantificar a dismetria por meio da colocao de
calos (espessura de 0,5 a 3cm) no membro mais
curto at a horizontalizao da bacia (Fig. 11.22B).
O escanograma e, se necessrio, a tomografa
computadorizada complementaro a avaliao
revelando a medida exata da dismetria. Quando
existir contratura em aduo, ocorrer encurtamento
aparente no lado da contratura. Da mesma maneira,
quando ocorrer contratura em abduo haver
alongamento aparente do lado da contratura.
EXAME DA FORA MUSCULAR:
Flexo - o paciente deve estar sentado beira da
mesa, com as pernas pendentes. Enquanto solicita
ao paciente que eleve a coxa, o examinador procura
opor resistncia pressionando no sentido contrrio a
parte distai da mesma coxa (Fig. 11.23). Embora o
reto anterior, o sartrio e o pectneo contribuam, o
ileopsoas o principal flexor do quadril.
Extenso o paciente deve ser posicionado em
decbito ventral e o joelho fletido para relaxar os
isquiotibiais, de modo a excluir a participao desses
msculos no movimento de extenso da coxa.
Exercendo presso sobre a face posterior da coxa, o
examinador solicita ao paciente que estenda a coxa
opondo resistncia a esse movimento {Fig. 11.24).
Os msculos que contribuem para a extenso do
quadril so os glteos mximo e mnimo, o bceps da
coxa, o semitendneo, o semimembra-nceo e o
adutor longo.
Abduo - com o paciente em decbito lateral, o
examinador deve instru-lo para elevar a coxa a ser
examinada opondo resistncia a esse movimento
(Fig. 11.25). Os msculos responsveis pela abduo
so: o tensor da faseia lata, os glteos mnimo,
mdio e mximo e o sartrio.
Aduo - com o paciente em decbito dorsal, o
examinador instrui o paciente para mover a coxa no
sentido medial opondo resistncia a esse
movimento. Os msculos responsveis pela aduo
so: os adutores longo, curto e magno e o pectneo.
Rotao interna - com o paciente em decbito
ventral e os joelhos em 90, o examinador deve
instru-lo para rotar a perna para fora opondo
resistncia a esse movimento (Fig. 11.27). Os
msculos responsveis pela rotao interna so: os
adutores longo, curto e magno, os glteos mnimo e
mdio, o tensor da faseia lata, o pectneo e o grcil.
Rotao externa - com o paciente em decbito
ventral e os joelhos em 90, o examinador deve
instru-lo para rotar a perna em sentido medial
opondo resistncia a esse movimento (Fig. 11.28).
Os msculos responsveis pela rotao externa so:
os glteos mximo e mdio, os obturadores interno
e externo, o quadrado da coxa, o piriforme, os
gmeos superior e inferior e o sartrio.

SEM. JOELHO
EXAME CLINICO
O exame ortopdico deve ser feito de maneira
sistemtica, devendo-se anotar todos os detalhes,
positivos e negativos. Para melhor compreenso e
realizao dos testes a serem aplicados, devemos ter
em mente a correlao anatmica correspondente e
aplic-los sempre em ambos os joelhos, para
comparao dos resultados.

Durante a realizao do exame ortopdico, nossa

maior preocupao deve ser a de fazer o diagnstico
clinicamente, e isto ser possvel se a semiologia for
bem aplicada. O exame ortopdico divide-se
basicamente em trs etapas: inspe-o (esttica e
dinmica), palpao e testes especficos.
A inspeo esttica inicia-se com a observao do
paciente em p, em posio anatmica de frente e
perfil, e em seguida andando de frente e de costas
para o examinador. Observamos o alinhamento dos
membros inferiores no mesmo plano (varo ou valgo
- Fig. 12.1) ou em dois (desvios torcionais),
alinhamento pate-lar, ngulo "Q", presena de
edema, derrame, equimoses, atrofias musculares
(principalmente do quadrceps, vasto medial oblquo,
gastrocnmio e trceps sural), alteraes dinmicas
nas diferentes fases da marcha e presena de
deformidades, como por exemplo o aumento de
volume da tuberosidade anterior da tbia decorrente
da doena de Osgood-Schlatter (Fig. 12.2),
O aparecimento de deformidade ltero-lateral
("thrust"ou flambagem) durante a fase de apoio da
marcha pode caracterizar afeco degenerativa
artrtica com eroso cartilaginosa e desvio em varo
do joelho, ou falncia ligamentar perifrica associada
leso do LCA (Fig. 12.3).
. O recurvado (Fig. 12.4) e as limitaes da extenso
do joelho (Fig. 12.5) j aparecem nitidamente nessa
fase do exame e podem significar desde bloqueio articular ou at posio em consequncia de
deformidade em flexo do quadril.
durante a nspeao esttica e no exame da marcha
que detectamos alteraes outras que no no joelho
e que podem estar relacionadas com a doena articular, como a hiperlordose da trplice deformidade
da anteverso do colo femoral ou as posies
anmalas do quadril contraturado, em aduo ou
abduo, que podem por si s causar problemas
articulares no joelho (Fig. 12.6).
A claudicao detectada na marcha, e o estudo do
tempo de apoio separa a decorrente de afeces do
quadril da do joelho. O sinal de Trendelenburg
visvel nesse momento do exame (Fig. 12.7).
O posicionamento dos ps e a impresso plantar na
marcha podem estar alterados nas deformidades
torcionais, particularmente da tbia. A toro externa
da perna na marcha de um menino de 10 anos de
idade pode representar o sinal de Wilson da
osteocondrite dissecante. Um p equino pode ter
relao com um flexo do joelho.
O estudo do alinhamento patelar deve ser iniciado
traando-se uma linha imaginria conectando o
centro da patela espinha ilaca ntero-superior e
outra em direo da insero do tendo patelar na
tuberosidade anterior da tbia (TAT). A medida dessa
angulao, denominada ngulo "Q" de no mximo
20, a partir dos quais esse ngulo considerado
aumentado (Fig. 12.8).

Figura 12.8 - A) ngulo "Q". B) Deformidade trplice

do colo femoral e aumento do ngulo "Q".
Nessa fase do exame, ainda podemos analisar a
mobilidade articular e os contornos musculares que,
muitas vezes diferentes de um lado e outro, podem
caracterizar a atrofia (Fig. 12.9).
Em seguida, o paciente senta-se sobre a mesa de
exame, de frente para o examinador. Nessa posio,
observa-se a altura da patela. Sua posio normal
na frente dos cndilos femorais, em continuidade
com o tendo patelar, com o qual se integra em um
s brao do aparelho extensor. Se estiver alta, ela
forma uma angulao com o tendo patelar,
decompondo a alavanca do quadrceps em trs
braos:
o msculo quadrceps da coxa, a prpria patela e o
tendo patelar. Ainda observam-se o alinhamento do
tendo patelar e sua insero na TAT. Uma
deformidade torcional com desvio lateral da TAT
pode caracterizar a patela ou joelho em "baioneta"
em que o ngulo "Q" se apresenta aumentado (Fig.
12.10).
Nesse momento, pede-se ao paciente que estenda o
joelho, quando se verifica que a patela se
movimenta sobre uma linha imaginria reta em toda
a amplitude. Um desvio dessa linha para a lateral no
final do movimento pode significar instabilidade
femoropatelar em extenso (Fig. 12.11), e um

desvio no incio do movimento, luxao habitual em

flexo.
Com o joelho fletido a 30 pode-se detectar mais
facilmente a presena da patela em "baioneta"
causadora de possvel instabilidade patelar; nesses
casos, o desvio lateral do tendo patelar, levado
pela lateralizao da TAT, torna-se evidente. Nessa
posio, mede-se o ngulo "Q" com maior fidelidade,
pois a patela est colocada totalmente no sulco
intercondilar.
Ainda durante movimento ativo de extenso, o
examinador verifica a rotao do fmur e da perna,
permitindo-se tambm surpreender uma trplice
deformidade decorrente da anteverso dos colos
femorais ou uma toro tibial externa ou interna j
verificada no exame da marcha.
O movimento de flexo-extenso do joelho permite
ao examinador sentir o deslizamento da patela no
sulco troclear e analisar a presena de crepitao
{inicial, terminal e superior) e eventuais estalidos
articulares. A crepitao femoropatelar inicial
espelhar o contato total da cartilagem articular da
patela com a trclea; a terminal, a extremidade
superior da trclea com a inferior da patela; e a
superior,
o fundo de saco do quadrceps. A crepitao pode
ser classificada em leve, moderada e grave. Essa
manobra sentida quando o examinador coloca sua
mo espalmada sobre a patela no movimento, e
pode ser sensibilizada quando pressiona a patela
contra a trclea femoral (Fig. 12.12).
Com o paciente sentado, realizamos a palpao dos
tendes da pata de ganso. Na presena de tendinite,
h dor local flexo resistida, sensibilizada com a
rotao externa da perna. Devemos tambm palpar
a regio posterior do joelho para verificar a presena
de cistos, dos quais o mais comum o que
representa o espes-samento da bolsa comum do
gastrocnmio e semimembranceo, conhecido como
cisto de Baker. Durante a anlise da regio posterior
do joelho, merece ateno tambm a palpao da
regio da fabela e das cabeas lateral e medial do
gastrocnmio.
As interlinhas articulares tambm so palpadas com
o paciente sentado para a verificao de dor,
estalidos fexo-extenso e para a anlise da
consistncia de possveis cistos locais, como os que
ocorrem sobre o menisco lateral, bem visveis com a
hiperextenso do joelho.
Aps o exame, com o paciente sentado, partimos
para a prxima etapa, que ser examinar o joelho
com o paciente deitado em posio supina ou
pronada.
Com o paciente deitado em posio supina,
verificamos o tnus de toda a musculatura da coxa e
da perna, em especial do quadrceps, cuja atrofia
deve estar sempre presente nas afeces intrnsecas
do joelho e, assim, atesta a veracidade das queixas.
Observamos os contornos musculares da bolsa
subquadricipital que, desaparecidos pelo aumento de
volume da bolsa subquadricipital com lquido em seu
interior, caracterizam o derrame articular (Fig.
12.13).
A retrao da musculatura isquiotibial avaliada
com o paciente em posio supina, os quadris a 90,
os joelhos tambm em 90, quando o examinador
estende gradualmente o joelho at encontrar
resistncia ao movimento. Nesse ponto, mede-se o
ngulo de retrao dessa musculatura, que
considerada com boa flexibilidade quando a
extenso total do joelho for obtida sem resistncia
(Fig. 12.14).
A retrao do quadrceps analisada com o paciente
deitado em posio pro-nada (DDV), e os joelhos
so lentamente fletidos at que se encontre
resistncia. Nesse ngulo, mensura-se a retrao. O
paciente com boa flexibilidade consegue tocar
livremente o calcanhar junto regio gltea (Fig.
12.15).
A retrao do trceps sural verificada pela
dorsiflexo passiva do p com o joelho fletido e
estendido (o solear biarticular), bem corno pela
flexo passiva, testa-se a elasticidade dos msculos
intrnsecos do p.
Pacientes corredores de longa distncia
desenvolvem, com frequncia, quadro de dor junto
regio lateral do epicndilo femoral, devido ao
movimento de frico ou atrito da banda iliotibial
sobre o epicndilo femoral lateral. Essa doena,

denominada sndrome da banda iliotibial, marcada

tambm pela retrao junto banda iliotibial.
Para estudo da retrao da banda iliotibial utilizamos
o teste descrito por Ober. Nesse teste, o paciente
deita-se em decbito lateral sobre o lado no-lesado.
O examinador estabiliza a pelve com uma da mos e
com a outra controla o membro a ser examinado. O
quadril inicialmente abduzido e estendido e em
seguida faz-se sua aduo. A retrao da banda
iliotibial demonstrada se o quadril permanecer
passivamente abduzido (Fig, 12.16).
Aps a anlise da elasticidade muscular, iniciamos a
palpao da articulao fe-moropatelar junto s
facetas e extremidades superior e inferior da patela,
tuberosida-de anterior da tbia e bursas supra e
infrapatelares. A identificao de pontos e espessamentos dolorosos nas pores medial e lateral da
patela pode corresponder presena de plicas
sinoviais (Fig. 12.17).
A dor localizada nos plos proximal e distai da patela
representa processos inflamatrios do tendo
quadricipital e do tendo patelar, respectivamente, e
caracterstica das tendinites ou entesites locais.
A patela bipartida tambm pode ser dolorosa,
detectvel palpao. Passo importante a
palpao das superfcies articulares da patela, que
pode ser feita com o paciente em decbito ventral e
o joelho em extenso, quando o examinador desloca
a patela lateralmente com os quatro dedos da mo e
palpa a superfcie articular com o polegar; com essa
manobra, torna-se fcil o acesso faceta articular
lateral. A palpao da faceta medial mais difcil
pela dificuldade de se media-lizar a patela (Fig.
12.18).
Uma vez realizada a palpao da patela,
prosseguimos com sua compresso sobre o sulco
femoral, com o joelho em extenso, e numa flexo
de 25-30. Nesse teste, denominado teste da
compresso patelar ("patellar compression test"), a
dor e a crepitao refletem condromalacia, artrose
ou instabilidade femoropatelar (Fig. 12.19).
A mobilizao lateral e medial da patela em extenso
e em 30 de flexo permite avaliar o grau de
tensionamento exercido pelos retinculos medial e
lateral, respectivamente. Esse teste denominado
teste da inclinao patelar ("passive patellar tilt
test") (Fig. 12.20).
Quando a patela apresenta grau de mobilidade
lateral maior que o normal, detecta-se luxao ou
subluxao patelar. Esse teste pode ser
acompanhado de uma sensao de apreenso por
parte do paciente, que tenta impedir que o examinador "tire sua patela do lugar"; o sinal da
apreenso descrito por Smille e que caracteriza a
luxao recidivante da patela (Fig. 12.21).
Finalizando o exame, com o paciente deitado em
posio pronada, avaliamos a anteverso do colo
femoral, medindo o grau de rotao interna do
quadril. O aumento excessivo da rotao interna
com diminuio proporcional da rotao externa
caracteriza a anteverso do colo femoral. A
anteverso dos colos, pela toro interna do fmur e
externa da tbia, determina um aumento do ngulo
"Q", que pode levar a uma instabilidade
femoropatelar (Fig. 12.22).
TESTES MENISCAIS
Teste de McMurray- descrito para a identificao das
leses dos cornos posteriores dos meniscos. Com o
paciente deitado em posio supina, os quadris a
90 e os joelhos em flexo mxima, o examinador
ao lado do joelho a ser examinado palpa as
interlinhas articulares com uma das mos e, com a
outra, segura o p do paciente, provocando
movimentos de rotao interna e externa da perna,
alternadamente. A presena de dor, com ou sem
estalidos, junto interlinha articular medial aps
rotao externa, pode caracterizar leso do menisco
medial Quando se realiza rotao interna com
sintomatologia junto interlinha articular lateral,
pode-se estar diante de uma leso do menisco
lateral (Fig. 12.23).
Teste de Appley - pode ser considerado como uma
modificao do teste de McMurray. Realizado com o
paciente deitado em posio pronada, inicia-se a flexo do joelho com o quadril em extenso, aplica-se
compresso axial junto ao p e rotao externa da
perna at o ponto da angulao em que o paciente
refira dor. A manobra repetida com a rotao da

perna oposta e realizada novamente aplicando fora

de distrao ao invs de compresso.
As leses meniscais so caracterizadas pela presena
de dor ou estalidos junto s interlinhas articulares
durante a fase de compresso de teste, para o
menisco medial em rotao externa da perna e para
o lateral em rotao interna. A contraprova da
positividade do teste faz-se quando se repete a
manobra aplicando fora de distrao, quando a dor
desaparece ou diminui de intensidade.
O teste de Appley pode tornar-se de valor duvidoso
quando se examina um joelho edernaciado ou com
doena femoropatelar, devido presso exercida no
joelho pela mesa de exame (Fig. 12.24).
Teste de Steinmann - com o paciente sentado sobre
a mesa, com os joelhos fleti-dos a 90 e pendentes,
faz-se rotao externa e interna da perna,
segurando pelo p. A presena de dor ou estalido
junto interlinha articular sinal de leso do
menisco correspondente (Fig. 12.25).
Todos esses testes que dependem da rotao da
tbia para ser realizados podem apresentar
limitaes. A presena de leso do ligamento
colateral tambm pode provocar o mesmo quadro de
dor que, no entanto, diminui com o passar dos dias.
Sinal de Smillie - a palpao das interlinhas
articulares tambm importante na avaliao das
leses meniscais. As leses do corno posterior do
menisco medial frequentemente causam dor junto
interlinha medial, ao contrrio das afeces
patelares que podem causar dor nas regies anterior
e medial. As leses do menisco lateral, por sua vez,
podem causar dor junto s regies anterior e lateral
do joelho. A dor palpao da interlinha
correspondente o sinal de Smillie para a leso
meniscal.
Marcha de pato com o paciente agachado no
cho, pedimos que ele d alguns passos. Na leso
do corno posterior do menisco medial, h dor que
impede o paciente de executar o movimento (Fig.
12.26).
TESTES DE FUNO LIGAMENTAR
Teste de Lachman ("Richey test") - com o paciente
posicionado em decbito dorsal horizontal (DDH) e
com o joelho fletido a 30, o examinador segura
com uma das mos a regio supracondilar do fmur
e, com a outra, a regio superior da tbia e provoca
movimento antagnico com cada uma das mos,
uma para a frente e a outra para atrs, a fim de
fazer o deslizamento de uma superfcie articular
sobre a outra. Quando a tbia se desloca para a
frente, o sinal positivo para leso do ligamento
cruzado anterior (LCA), e quando se desloca para
trs, para leso do ligamento cruzado posterior
(LCP) (Fig. 12.27).
Teste da gaveta anterior - usado para detectar uma
leso do ligamento cruzado anterior e,
eventualmente, a associao com um eventual
componente perifrico. Ele pesquisado com o
paciente na mesa de exame em DDH, com o joelho
em 80 de flexo. O examinador apoia o p do
paciente e, com ambas as mos colocadas na regio
posterior do tero superior da tbia do paciente,
traciona-a para a frente provocando um
deslizamento anterior da perna sobre a coxa (Fig.
12.28).
Esse teste deve ser pesquisado nas trs rotaes da
perna (interna, neutra e externa) e, para mante-las,
o examinador fica sentado sobre a mesa de exame
e, apoiando o p do paciente, estabiliza a tbia e a
rotao da perna desejada. Com ambas as mos, o
examinador palpa os tendes dos msculos flexores
do joelho, a fim de se assegurar que eles estejam
relaxados, e coloca seus dois indicadores logo abaixo
das interlinhas articulares, sobre os rebordos tibiais,
para observar melhor o deslocamento anterior da
tbia nos lados medial e lateral e determinar,
graduando, em que lado da perna a translao
anterior maior. Assim, possvel determinar qual o
lado da superfcie articular superior da tbia que se
anterioriza e graduar essa anteriorizao (Fig.
12.29).
A instabilidade rotatria ntero-medial
demonstrada quando a pesquisa do sinal da gaveta

anterior com a tbia rodada externamente determina

uma ante-riorizao da perna maior do lado medial.
Da mesma forma, com a tbia em rotao neutra,
pode-se observar quando um deslocamento anterior
da tbia igual em ambos os lados, o que caracteriza
instabilidade ntero-medial e ntero-lateral
combinadas; se, todavia, nessa mesma posio, o
lado lateral se anterioriza mais, tratar-se- de
instabilidade ntero-lateral isolada.
A sensibilidade desse teste nos permite detectar,
junto com a leso do LCA, as eventuais leses
perifricas coexistentes. A pesquisa do teste da
gaveta anterior em rotao interna mxima
negativa para a leso do LCA, s se positivando
quando h leso do LCP. Muitas vezes, o teste da
gaveta anterior pode estar bloqueado pela presena
de uma leso meniscal em "ala de balde"
interposta. Outra situao que merece cuidado por
parte do examinador na presena de leso do LCP,
quando a tbia poder estar posteriorizada; nesse
caso, a reduo dessa posteriorizao poder ser
confundida com o sinal da gaveta anterior positivo.
Teste da gaveta posterior - verifica a integridade do
LCP, sendo pesquisado em rotao neutra da perna
com o paciente posicionado da mesma forma que
para o teste da gaveta anterior, com o joelho em
80 ou 90 de flexo, e o examinador apoiando o p
do paciente. Nessa posio, o examinador empurra
para trs a perna e, com ambas as polpas digitais
colocadas sobre o rebordo anterior dos planaltos
tibiais, sente os movimentos posteriores dos dois
lados, medial e lateral (Fig. 12.30). Se o lado lateral
da perna se posterioriza isoladamente, trata-se de
instabilidade pstero-lateral, mas, se o faz de ambos
os lados, o teste positivo para leso do LCP. A
contraprova necessria a posteriorizao da perna
quando em rotao interna, caracterstica da leso
do LCP, a qual pode ser reconhecida tambm quando o paciente se posiciona para a pesquisa do teste
e verifica-se posteriorizao espontnea da tbia
(comparada ao lado oposto). A partir dessa mesma
posio, pede-se ao paciente que realize contrao
ativa do quadrceps, quando se observa reduo da
posteriorizao da tbia pela ao do quadrceps
{"quadrceps active test") (Fig. 12.31).
Teste da gaveta pstero-lateral - pesquisado da
mesma maneira que o teste da gaveta posterior.
Possibilita a verificao de um deslizamento
posterior do tipo rotatrio, do cndilo tibial lateral
acompanhado da cabea da fbula. Esse descolamento posterior neutralizado quando se coloca o
p e a perna em rotao interna forada.
"Jerk test" (teste do ressalto) - este teste usado
para as leses do LCA. Em sua pesquisa, reproduzse a subluxao anterior da extremidade superior da
tbia que se reduz imediatamente pela fora de
trao do trato iliotibial que puxa a tbia para trs.
O "jerk test" (teste de Hughston, 1976)
pesquisado com o paciente deitado em DDH, com
seu membro inferior colocado em 45 de flexo do
quadril e 90 de flexo do joelho. O examinador,
com uma das mos, segura o p ou a perna em
rotao interna e, com a outra, pressiona o tero
superior externo da perna para a frente, fazendo um
discreto valgo do joelho; nessa posio, o joelho
estende-se lenta e progressivamente at o momento
em que se nota um repentino ressalto articular, que
subluxao ntero-lateral do joelho, o qual se
mantm subluxado it sua extenso total (Fig.
13.32).
Feste do "pivot-shift" (teste de Mclntoch) - pesquisase a partir da posio final io "jerk test", com o
joelho estendido e a tbia subluxada anteriormente.
Nessa posio, inicia-se lentamente a flexo quando,
em torno dos 30 a 50, ser percebida repentina
reduo da subluxao anterior. positivo na leso
do LCA (Fig.
L2.33).
Teste do "pivot-shift" reverso (teste de Jakob) - o
joelho fletido com uma fora de abduo aplicada
tbia em rotao externa, estando o quadril em
rotao interna. Nessa posio, se houver
instabilidade pstero-lateral, a tbia se deslocar
para trs sobre o cndilo femoral lateral, com
subluxao, que reduzida na extenso do joelho
(Fig. 12.34).
Loose: modificao do pivot shift. Paciente em DD,
com discreta rot ext da tbia. A manobra iniciada

com 45o de flexo do joelho. medida que o joelho

estendido, aplica-se estresse em valgo com rot int.
O examinador empurra a cabea da fbula
anteriormente com o polegar. Na positividade do
teste, a tbia sofrer subluxao anterior, medida
que o joelho estendido.
Teste de rotao externa-recurvado (RRE) pesquisado com o paciente em posio supina na
mesa de exame. O examinador toma primeiro um
dos ps e depois o outro, pelo hlux, e eleva ambos
os ps em posio de hiperextenso do joelho, e
cada joelho observado quanto ao grau de
recurvado, de rotao externa da perna e aparente
tbia vara. No RRE positivo, a tbia est rodada
externamente com aparente subluxao posterior do
rebordo tibial lateral em relao ao cndilo femoral
lateral, caracterstico da instabilidade pstero-lateral
(Fig. 12.35).
Hiperextenso ou recurvado - pesquisado com o
paciente deitado. Levantando-se seu membro
inferior pelo p, verificamos o recurvado, o qual
medido em graus e sempre de maneira comparativa.
Posteriorizao passiva da tbia a 90 f "90 sag
test" - teste de Godfrey) - teste utilizado para a
anlise da integridade do LCP, realizado
mantendo-se o quadril em 90, com o joelho
tambm em 90. O examinador mantm a perna
nessa posio para o relaxamento do quadrceps.
Caso haja leso do LCP, a tbia subluxa
posteriormente, criando-se um degrau junto ao
planalto tibial medial (Fig. 12.36).
Teste da abduo (valgo) - muito importante
nesse teste que o paciente esteja totalmente
relaxado, com o quadril em 0 de extenso; a coxa,
totalmente apoiada sobre a mesa de exame. Quando
se faz a manobra de abduo da perna provocando
valgo do joelho, a abertura da interlinha articular,
patolgica, poder ser detectada pela palpao
digital (Fig. 12.37). A positividade desse teste em
hiperextenso pode significar leso do LCP, e em 0
e em 30, leso perifrica medial. A leso do LCA
associada determina maior abertura da interlinha
articular. A instabilidade associada leso do
ligamento colateral medial pode ser classificada em
trs tipos: leve, moderada e grave, e pode ser
caracterizada de acordo com o grau de abertura da
interlinha articular. As aberturas entre O e 5mm
representam as instabilidades leves; as aberturas
entre 5 e lOmm, as instabilidades moderadas; e
aquelas maiores que lOmm caracterizam as
instabilidades graves.
Teste da aduo (varo) - pesquisado de forma
anloga ao teste anterior em hipe-rextenso, em 0
e em 30 de flexo do joelho. O examinador,
segurando com uma das mos o p ou o tornozelo e
com a outra apoiada na face medial do joelho sobre
o cndilo femoral medial, fora a aduo da perna e
do p e avalia a abertura da interlinha articular. Esse
teste tambm poder ser classificado, como no
anterior, em leve, moderado e grave (Fig. 12.38).
Deve-se notar que, na maioria das vezes, esse teste,
quando pesquisado em 30, aparece com 4- de
positividade, fisiolgica para o joelho valgo normal
do homem.
Os testes de funo ligamentar espelham um
estado de frouxido articular que, correlacionado
com a histria, determinam o diagnstico de
instabilidade ligamentar, portanto, nada mais do que
a representao clnica de frouxido sintomtica.
Aps o exame clnico so realizadas radiografias
simples ou outro estudo por imagem da articulao.
Muitas vezes, a radiografia simples do joelho j
sugere uma leso, como o que ocorre quando
aparece a fratura de Segond da superfcie articular
superior da tbia. Nesses casos, sempre existe leso
grave do LCA.
Outros exames suplementares so de rara
necessidade na doena do joelho. A pneumoartrografia contrastada, introduzida no Brasil por
nosso grupo em 1960, tem valor histrico. Teve sua
poca, quando mal se conhecia as instabilidades do
joelho. Hoje, induz a falsas condutas por fornecer
diagnstico incompleto.
A ressonncia magntica, to divulgada pelos
colegas radiologistas, quando muito solicitada, o
espelho do ensino mdico mal ministrado, aquele
que d pouca importncia clnica. Os exames

subsidirios caros e, s vezes, inacessveis no

devem gerar iluses, pois jamais substituiro um
exame fsico bem conduzido.
Um dos graves defeitos desses exames
modernos o resultado falso-positivo, muito comum
neles. Pior ainda o fato de induzir o mdico a
tratar uma leso ou anomalia que existe e foi
demonstrada pela imagem, mas que nada mais do
que um achado que pode ser normal para o paciente
e nada tem a ver com sua sintomatologia.
CONDORMALACIA:
Rubin: quando se fricciona a patela contra o femur
distal e sente dor, pode ser indicativo de
condromalacia patelar.
INSTABILIDADE FEMOROPATELAR:
RESUMO DO EXAME FSICO:
EXAME
Efuso

MTODO
Patela (balo)

Ponto
mximo de
dor

Palpao

ADM

Ativo ou
passivo

Crepitao
patelar
Ranger da
patela

Apreenso
patelar

Angulo Q

ADM passivo
Empurrar a
patela com
contrao do
quadriceps
Empurrar
patela com
20-30o de
flexo
EIAS patela
TAT

Angulo Q em
flexo

EIAS patela
TAT

Sinal do J

Desvio lateral
da patela em
extenso

Tilt patelar

Deslize
patelar
Deslize ativo

Circunfer. do
quadriceps
Estresse
varo/valgo
Estresse
varo/valgo
Apley

Lachman

Finacetto

Gaveta
anterior
Gaveta em
rot int
Gaveta em

Parecido com
apreenso
Excurso
lateral com
contrao do
quadriceps
10 cm (Vasto
medial
obliquo) 15
cm (quad.)
30o
0

Compresso
pronaoflexo
Anteriorizao
da tbia em
30o flexo
Lachman com
tbia
subluxada
alm dos
cornos
posteriores
meniscais
Anteriorizao
da tbia em
90o flexo
Gaveta com
p rodado
Gaveta com

SIGNIFICA
Leso meniscal
ou ligamentar
(agudo), artrrose
(cronico)
Baseado na
localizao
(interlinha =
menisco)
Bloqueio = leso
meniscal (ala de
balde), corpo
livre, interposio
de LCA
Patologia
femoropatelar
Patologia
femoropatelar

rot ext

p rodado

McMurray

Estresse
varo/valgo e
rot da tbia
em extenso
Flexo com
rot int e valgo
Extenso com
rot int e valgo
Tibia
posterioriza
com 90o
flexo
Flete 90 graus
e observa
Estender
joelho fletido

Pivot Shift
Pivot jerk
Gaveta
posterior
Arqueamento
da tbia
Teste ativo
do
quadriceps
em 90o
Rot ext
assimtrica

Recurvato
em rot ext
Pivot reverso
Gaveta
posterolateral

Rodar o p
externamente
com 30o e 90 o
de flexo

Levantar a
perna pelo
hlux
Extenso com
rot ext e valgo
Gaveta
posterior lat >
med

muito frouxo =
leso LCA/LCM
Patologia
meniscal

Leso LCA
Leso LCA
Leso LCP

Leso LCP
Leso LCP

Assimetria
aumentada (10o a
15o) positivo.
Se estiver
somente em 30o
mostra leso do
canto
posterolateral
isolado.
Assimetria em 30
e 90 leso do
canto + LCP
LCP

LCP
LCP

Sub ou luxao
patelar

Aumentado no
malalinhamento
patelar (normal
<15o)
Aumentado no
malalinhamento
patelar
Instabilidade
patelar
>15o = lacidez,
<0o = constrio
lateral forte
>50o = lacidez
medial
Excurso Lat >
Prox = aumento
funcional do
angulo Q
Atrofia por
inatividade
Lacidez LCM /
LCL
LCL / LCL e LCP
Artrose, patologia
meniscal
Leso LCA (mais
sensitivo)
Leso LCA severa

Leso LCA

Firme = normal;
frouxo = LCA
Frouxo = normal;

SEM. TORNOZELO E P
EXAME FSICO
Deve ser realizado em ambiente bem iluminado,
estando o paciente com os membros inferiores
desnudos. O exame fsico inicia-se com uma
abordagem geral, buscando alteraes em todos os
segmentos corporais, especialmente a coluna vertebral que pode apresentar sinais externos bastante
elucidativos (escoliose, massas, zonas hipercrmicas
etc.). A avaliao das articulaes do punho, mos e
joelhos pode esclarecer acerca de possveis quadros
sistmicos tais como as artrites. Os membros
inferiores so considerados como um todo,
objetivando-se notar defeitos torcionais, angulares,
dismetrias, hipo ou hiperplasias segmentares ou
globais. Com as estruturas anatmicas responsveis
pela queixa em sua mente, o examinador tenta,
adotando rotina de exame sistematizada e
constante, correlacionar os dados de histria com os
do exame fsico. Dentro do possvel, deve ser
evitado o exame exclusivo da regio apontada pelo
paciente como a mais dolorosa ou patolgica.
Frequentemente, surpreendemo-nos pelo achado de
inmeros outros sinais, alm dos quais
imaginvamos a partir da primeira impresso clnica.
A regularidade e a persistncia aliadas ateno e
boa tcnica de exame permitem o constante
progresso do examinador, que passa a se diferenciar
em sua funo.
EXAME SEM CARGA
Essa parte do exame deve ser realizada com o
paciente sentado sobre a mesa de xame, com as
pernas pendentes para fora, enquanto o examinador
se acomoda sm um pequeno banco ou na escada da
mesa, de forma a se posicionar o mais prximo
possvel da perna e do p a serem examinados.
Nessa posio, com o membro relaxado, o p
normal assume um discreto equinismo e ligeira
inverso. Devem ser avaliadas as relaes dos vrios
segmentos do p entre si e do conjunto ;om a perna
(especialmente o joelho e o tornozelo). A rotina de
exame deve ser sistemtica e sempre comparando
os dois lados, a cada achado.

Alguns autores recomendam que o tempo do exame

referente s mensura-~es angulares e
mobilidade articular seja realizado com o paciente
em decbito :>rono, com o p a ser examinado
pendente da borda da maca. Para evitar as rotaes
io membro inferior decorrentes dessa posio, o
membro contralateral deve ser letido e abduzido, de
forma que o malolo medial se apoie na regio
popltea do nembro que estaremos examinando,
constituindo a figura em "quatro" descrita :>or Root
et ai (Fig. 13.3). A sequncia mais lgica e til
realizar a inspeo, ieguida da palpao e da
manipulao, ocasio em que so feitas as provas
espec-cas para cada segmento examinado. No
entanto, o examinador pode alterar essa "otina e
repeti-la quantas vezes julgar necessrio para obter
a maior quantidade possvel de informaes. Nas
figuras 13.4 a 13.7 so apresentados os 50 pontos
de eferncia mais importantes do tornozelo e p.
So pontos de fcil visibilizao e icesso e, em
conjunto, abrangem a quase totalidade da anatomia
do tornozelo e p.
EXAME DAS ESTRUTURAS DE SUPERFCE
Tegumento (dorsal e plantar) - inclui a pele, o tecido
celular subcutneo e as faseias profundas
subjacentes. A pele deve ser examinada com
especial ateno para espessamentos, umidade
normal, colorao geral, pigmentaes e eixos das
pregas cutneas. Alteraes das condies
vasculares (varicosidades e telangiecta-sias) e
trficas como lceras varicosas, lceras perfurantes,
edemas e inflamaes, alteraes da temperatura
local, hiperidroses e anidroses devem ser notadas.
Rachaduras na pele f ragdias), calosidades e cornos
cutneos devem ser identificados. muito
importante a diferenciao entre os calos simples decorrentes da ao mecnica do calado ou do solo
- e as verrugas plantares decorrentes de infeco
virai. Os calos aparecem em reas de atrito ou
presso, as linhas cutneas atravessam a zona
central da leso, no existem leses satlites
associadas e o centro da leso seco e regular. A
dor desencadeada por presso no centro da leso.
As verrugas, por sua vez, podem ou no estar
localizadas em zonas de atrito ou presso; as linhas
da pele circundam o centro da leso sem atravesslo; podem ser mltiplas ou apresentar leses
satlites de vrios tamanhos e estgios de desenvolvimento; apresentam centro amolecido e irregular
com hemorragia punctata em sua base; a dor
desencadeada pela compresso ltero-lateral da
leso e no pela compresso central. Tumores
cutneos de vrios tipos ou aqueles de tecidos mais
profundos que produzam alteraes na pele podem
ser percebidos sem muita dificuldade.
Sensibilidade cutnea - a sensibilidade cutnea do
tornozelo e do p provm das razes L4, L5 e SI,
distribuindo-se de maneira caracterstica na
superfcie por meio dos ramos dos nervos safeno,
fibular superficial, fibular profundo e sural (Fig.
13.8).
Suprimento sanguneo - pode ser estimado pela
palpao de pulsos perifricos (artria pediosa lateralmente proeminncia dorsal da base do
primeiro meta-trsico e osso cuneiforme medial;
artria tibial posterior - imediatamente atrs do
malolo medial, no interior do tnel tarsiano) e pela
perfuso dos tecidos perifricos, em especial dos
leitos subungueais, alm da qualidade e da
vitalidade dos fneros da pele. No caso de dvida,
podem ser necessrios os exames complementares
de urgncia (Doppler, venografias e arteriografias).
Anexos - a descrio exata das unhas e da regio
periungueal importante para a determinao de
doenas congnitas ou adquiridas dessas estruturas.
Alm da alterao na espessura e na resistncia das
unhas, o aparecimento de colorao ocre e o
aprofundamento de suas ranhuras longitudinais
podem estar indicando alteraes devidas infeco
fngica. Alm destas, mudanas no formato das
unhas ("vidro de relgio") e na distribuio dos plos
nos ps informam sobre a qualidade da micro
circulao perifrica.
Exame das estruturas profundas
Tornozelo - o exame do tornozelo inicia-se pela
constatao da presena de edemas globais ou
localizados. Observa-se a posio relativa dos
malolos tibial e fibular e a relao destes dois
acidentes sseos em conjunto com o p. O malolo

tibial mais alto e mais anteriorizado do que o

fibular. Por isso, forma-se entre eles um eixo que se
inclina para baixo de medial para lateral e da frente
para trs (Fig. 13.9A). Com relao perna, o ponto
mdio intermaleolar deve estar no eixo longitudinal
que sobe at a tuberosidade anterior da tbia.
Quando deslocado para dentro desse eixo, h uma
toro tibiofibular interna (que pode produzir a
"marcha de periquito") e, quando deslocado para
fora, uma toro tibiofibular externa (que produz a
"marcha de Carlitos"). Com relao ao p, o ponto
mdio intermaleolar deve estar em linha com o
segundo metatarsiano e "olhar" para o segundo
interdgito (Fig. 13.9B). Se estiver deslocado
internamente, o p est aduzido (me-tatarsos varos
congnitos), e quando deslocado externamente, o
p est abduzido (ps valgos). Na regio
retromaleolar h, normalmente, duas depresses
que se prolongam at o tendo de Aquiles, as quais
podem desaparecer em quadros infla matrios em
virtude do edema, ou, nas mulheres maduras e
obesas, devido acumulao de gordura. A
amplitude, a qualidade e o conforto do movimento
em todas as direes devem ser observados. O
tornozelo normal realiza 45 de flexo (flexo
plantar) e 25 de extenso (flexo dorsal) (Fig.
13.10A). O grau de extenso do tornozelo deve ser
testado com o joelho fletido e estendido, a fim de se
avaliar possveis encurtamentos dos ventres dos
gmeos. Cada salincia ssea, incluindo a interlinha
articular, deve ser cuidadosamente palpada,
procurando-se pontos dolorosos. A palpao dos
tendes e dos ligamentos deve ser feita seguindo
seus trajetos anatmicos, podendo ser detectados
aumentos de volume globais ou localizados, roturas
e processos inflamatrios. Alm do tendo de
Aquiles, devem ser palpados os tibiais posterior e
anterior, o flexor longo do hlux e os fibulares. Na
face medial, o ligamento deltide aparece como uma
forte banda fibrosa, e, na face lateral, palpam-se
facilmente os ligamentos fibulotalar anterior e
fibulocalc-neo. A integridade dos ligamentos
colaterais do tornozelo e da unidade tibiofibu-lar
inferior pode ser testada por meio das provas de
"varismo forado", "gaveta anterior" e "rotao do
talo", que sero discutidas em detalhe no item
Manobras e Testes Especiais (pg. 282).
Complexo subtalar - movimenta-se no sentido de
inverso e everso (supinao epronao) na
amplitude de 20" de inverso e 10 de everso (Fig.
13.10B). Quando se constata reduo dessa
movimentao, indicando bloqueio da subtalar, podemos estar diante de processo artrtico especfico
(artrite reumatide), processo degenerativo
(artrose), processos neuromusculares (espasmo de
fabulares, doenas congnitas ou adquiridas) e
coalizes tarsais (defeito congnito da segmentao
dos ossos do tarso durante a formao embrionria).
A dor do complexo subtalar geralmente se manifesta
na regio anterior e inferior ao malolo lateral (seio
do tarso). Seu funcionamento normal pode ser
avaliado por meio da manobra manual de inverso e
everso do p, pela "prova das pontas" ou pelas
marchas em equino, inverso e everso.
Complexo articular de Chopart (articulao
mediotrsica ou talonavicular/cal-caneocubodea) devem ser observados os movimentos de aduo e
abduo (Fig. 13.10C), alm da pronao e
supinao do antep. Alm disso, deve-se observar
o grau de convexidade da borda interna do p que
reflete o varismo e o valgis-mo do retrop. Nos ps
planos, a cabea do talo pode ser palpvel e visvel
na borda interna do p como uma massa dura e
mvel. Nessa mesma regio, podem ser observados
os naviculares acessrios que se projetam
igualmente como massas visveis e palpveis na face
medial.
Complexo articular de Lisfranc (articulao
tarsometatrsica) - observar o movimento de flexo
plantar e dorsal, a presena de osteofitose dorsal e
dolorimen-tos locais. Em condies normais, podem
ser esperados 15 de supinao e 25 de pronao
do antep com relao ao mdio e retrops (Fig.
13.10D). Esse movi mento atua como verdadeiro
feixe de molas que permite o maior contato possvel,
a cada movimento, do antep com o solo. Dessa
forma, apesar da irregularidade do terreno, obtmse a maior estabilidade funcional possvel para o
conjunto. Observar ainda se h equinismo (exagero
da flexo plantar) do antep, com relao ao
retrop. O desvio em aduo do antep pode indicar
a presena de metatarsos varos congnitos ou ps

cavos desbalanceados (varo). O desvio em abduo

pode estar indicando um p calcneo valgo
congnito ou um p plano, tanto da criana como do
adulto.
Articulaes metatarsofalngicas - normalmente,
realizam 80 de dorsiflexo e 30 de flexo plantar
(Fig. 13.10E). Cada articulao pode estar rgida ou
com vrias deformidades independentemente da
normalidade das adjacentes. As cabeas dos
metatarsais devem ser palpadas dorsal e
ventralmente por poder apresentar, isoladamente,
hipertrofias e calosidades plantares. A espessura do
coxim gorduroso plantar deve ser observada, j que
qualquer alterao localizada ou generalizada coloca
a cabea dos metatrsicos, isolada ou
conjuntamente, sob efeito de hiper-presso do peso
corporal. Diante de quadros inflamatrios das
articulaes metatarsofalngicas - de origem
traumtica ou inespecfica -, importante testar sua
estabilidade por meio da manobra da gaveta
metatarsofalngica (MTF), que fornece dados acerca
da integridade dos ligamentos colaterais e da
cpsula articular.
Articulaes interfalngicas - a mobilidade e a
qualidade de movimento, as de-ormidades flexveis
ou rgidas e as tenses dos tendes extensores e
flexores dem ser observadas. As articulaes
interfalngicas dos artelhos so sede freqiien-e de
hiperqueratoses em virtude da presso exercida
pelos calados. A observao ia localizao e da
extenso dessas leses de suma importncia.
Devem ser nota-!as as deformidades clssicas dos
dedos (martelo, garra e "taco de golfe") e sua
edutibilidade (Fig. 13.11). A regio interdigital pode
ser sede de infeces fungi-as ou bacterianas, bem
como de hiperqueratoses conhecidas como calos
moles. ) exame dos tamanhos relativos dos dedos
dos ps (frmula digital) define trs ipos principais
de conformao, os quais denominamos p egpcio
(l > 2 > 3 > 4 > 5), > grego (!<2>3>4>5)ep
quadrado (l-2>3>4>5), considerados como itores
predisponentes ao aparecimento de determinadas
deformidades (Fig. 13.12).
Musculatura - tanto os msculos extrnsecos
quanto os intrnsecos devem ser testados,
graduando-se sua funo. As manobras bsicas para
testar cada msculo baseiam-se em solicitar a
realizao dos movimentos produzidos por cada
msculo especificamente! sem resistncia, e, se for
constatada sua integridade, realizar as mesmas
tarefas contra a resistncia imposta pelo
examinador, comparando-as com as obtidas no lado
oposto. O quadro abaixo descreve a funo e a
inervao da musculatura extrnseca e intrnseca do
p.
Adotaraos e sugerimos a sistemtica proposta por
Staheli para a avaliao global dos membros
inferiores. O exame realizado com o paciente em
decbito ventral e com os joelhos fletidos a 90:
a) Utilizando-se a perna como "brao" de um
gonimetro e o znite como zero, estabiliza-se a
bacia com uma das mos e com a outra realizam-se
as rotaes interna e externa do quadril, anotandose seus valores angulares (Fig. 13.13A). O exagero
da rotao interna pode estar indicando aumento da
anteverso do colo femoral, e o exagero da rotao
externa, reduo da anteverso do colo femoral. A
ausncia ou reduo das rotaes em indivduos
adultos indica doena articular do quadril.
b) Na mesma posio, palpam-se, com os dedos
polegar e indicador, os malolos tibial e fibular.
Entre os dedos do examinador, imagina-se um eixo
(eixo bimaleolar) que normalmente se encontra
rodado externamente ao redor de 10. As tores
tibiofibulares interna e externa, responsveis por
distrbios rotacionais da marcha, podem ser
detectadas nessa manobra propedutica (Fig.
13.13C).
c) Observando-se o paciente por cima, traam-se os
eixos imaginrios da imagem plantar e da coxa (Fig.
13.13B). O eixo da planta encontra-se, nos
indivduos normais, rodado externamente com
relao ao eixo da coxa (ngulo coxa-p).
d) O eixo mdio da imagem plantar corta ao meio a
imagem oval do calcanhar e, ao prolongar-se
anteriormente, atinge o segundo inter-dgito ou a
terceira polpa digital (Fig. 13.13C). Quando passa
mais lateralmente indica aduo do antep e quando
passa medialmente, abduo do antep (ndice
oval).

Figura 13.13 - Mtodo de Staheli para avaliao dos

membros inferiores. A) Com o examinando em
decbito ventral e o joelho do membro a ser
examinado fletido a 90", utiliza-se a perna como
"brao" de gonimetro a fim de se avaliar o grau de
rotao interna (RI) e rotao externa (RE) do
quadril. B) O ngulo coxa-p (ACP) medido entre
os eixos imaginrios da perna e do p. C) A
palpao dos malolos tibial e fbular permite
imaginar uma linha que os une - eixo bimaleolar
(EBM). O eixo que corta ao meio o oval do calcanhar
deve situar-se entre o segundo e o terceiro artelho
(ndice oval - IO).
EXAME DO P COM CARGA
ESTTICO - a simples observao do paciente em
ortostase esttica fornece dados acerca da
angulao da coxa com relao perna (valgismo ou
varismo dos joelhos), defeitos torcionais dos quadris
(exagero ou reduo do ngulo de ante-verso dos
colos femorais), arqueamento das pernas (tbias
varas, raquitismo), posio relativa dos malolos
tibial e fibular (toro tibiofibular interna ou externa), grau de valgismo e varismo do retrop (p
calcneo valgo ou p calcneo varo) e as relaes
do retrop com o mdio e o antep (p
serpentiforme, metatar-sos varos congnitos ou ps
planos valgos com abduo do antep).
A silhueta do p com seu arco longitudinal medial
ausente, reduzido, normal ou aumentado, as
salincias sseas do calcneo, dos malolos, da
cabea do talo, da tuberosidade do V metatarso e
das articulaes metatarsofalngicas e interfalngicas indicam as principais deformidades e
orientam o examinador onde buscar zonas de
hiperqueratose, dolorimento e a origem da queixa.
Na observao podoscpica em ortostase, podemos
notar como se distribui o peso do corpo, se h ou
no reas de hiperpressao que aparecem como
pontos mais claros e isqumicos na imagem plantar
e qual a forma da superfcie plantar dos ps,
diferenciando os ps planos dos ps cavos. O arco
longitudinal medial deve ter um mnimo de 14mm no
adulto, o que pode ser constatado inserindo-se
cunhas de tamanhos crescentes naquela regio do
p, at que uma delas se acomode perfeitamente.
Os podogramas, imagens grafadas em papel das
superfcies plantares dos ps com a carga do peso
corporal, devem ser obtidos a fim de se observar a
relao dos eixos, a forma da imagem plantar e as
relaes lineares e angulares entre as diversas
regies do p.
Em um p normal, o retrop imprime uma imagem
oval cujo maior eixo, quando projetado, atinge o
segundo interdgito ou a terceira polpa digital (Fig.
13.14).
O desvio medial desse eixo indica valgismo do
retrop ou abduo do antep. O desvio lateral do
eixo pode estar indicando varismo do retrop ou
aduo do antep.
A manobra da "ponta dos ps" que consiste
simplesmente em solicitarmos ao paciente que se
erga sobre as cabeas dos metatarsos elevando os
calcanhares, fornece informaes importantes sobre
o grau de mobilidade da articulao sub-talar, a
potncia muscular e a integridade de alguns
tendes, tais como o tricipital e o tibial posterior.
Considera-se a prova como positiva e normal
quando, ao se elevar nas pontas dos ps, observa-se
a varizao progressiva do retrop, que logo d
lugar ao valgismo fisiolgico quando se solicita o
retorno condio de apoio plantgrado.
A prova de Jack, caracterizada pela hiperextenso
passiva da articulao me-tatarsofalngica do hlux,
promove a elevao (ou formao) do arco
longitudinal medial. A positividade da prova indica a
integrao entre as musculaturas intrnseca e
extrnseca do p e a liberdade de movimentao da
articulao subtalar. Nos casos de ps planos valgos,
enseja um bom prognstico e classifica o paciente
como potencialmente resolutivo.
Resultado semelhante pode ser obtido a partir da
rotao externa, ativa ou passiva da perna sobre o
p apoiado. Ao ser rodada externamente, a pina
bimaleolar promove a rotao externa do talo que,
por sua vez, determina varizao do calc-neo,
manifestada pelo aparecimento do arco longitudinal
medial.
DINMICO - durante a marcha, observa-se o modo
com que o calcanhar toca o solo, as reaes do

mdio e antep quando o passo se desenvolve e a

relao dos dedos com o solo durante os ltimos
estgios do passo. A comparao dos dados assim
obtidos com aqueles do exame sem a carga corporal
pode estar indicando como a dor pode produzir
alteraes e se as deformidades so ou no
dependentes da funo dos ps.
Quatro dados bsicos acerca da marcha devem ser
colhidos aps observao minuciosa e atenta do
paciente enquanto caminha: 1. o eixo da marcha; 2.
o ngulo do passo; 3. a amplitude do passo; e 4. o
apoio.
A marcha normal desenvolve-se segundo um eixo
imaginrio - eixo da marcha - que representa a
menor distncia entre dois pontos preestabelecidos.
Alteraes nesse eixo, quase sempre, representam
problemas neurolgicos graves (Fig. 13.15A). Os ps
deslocam-se em rotao externa de
aproximadamente 10 em relao ao eixo da marcha
- ngulo do passo ou de Fick (Fig. 13.15A). Em
virtude desse posicionamento dinmico, na mudana
do passo, a primeira regio a tocar o solo a borda
posterior e lateral do calcanhar; a seguir, todo o
calcanhar se encontra apoiado e inicia-se a
distribuio do peso pelo mediop - essa
transmisso rpida e, embora a regio de contato
seja a borda lateral do p (regio do istmo), o centro
de gravidade desvia-se medialmente, deslocando-se
sobre o arco longitudinal -; na sequncia, apia-se
toda a poro anterior da planta, no sentido lateral
para medial. Enquanto esse tempo acontece, os
dedos esto estendidos em seu grau mximo (nesse
momento que, na vigncia de desbalanceamentos
da musculatura intrnseca do p, surgem as garras
dinmicas) e os dedos, ao invs de se encontrarem
estendidos, realizam hiperextenso das
metatarsofalngicas e flexo das interfalngicas).
medida que o passo evolui, o peso concentra-se na
poro mdia do antep, apiam-se as polpas
digitais, e o hlux adere-se firmemente ao solo; ao
mesmo tempo, o retrop vai erguendo-se do solo.
Por ltimo, o peso concentra-se nas cabeas do I e
II metatarsos e transmite-se para a extremidade do
grande dedo que vai dorsifletindo-se e elevando-se
at se desprender do solo, iniciando a fase de
balano do membro, ocasio em que o p se desloca
para a frente sem o peso do corpo, para, finalmente,
voltar ao ponto de partida pelo choque da borda
pstero-externa do calcanhar com o solo (Fig.
13.15B).
A amplitude do passo, definida como a distncia
linear entre os ciclos do passo, pode estar alterada
pela fraqueza muscular, pela rigidez articular, pela
dor e pelas deformidades intrnsecas ou extrnsecas
ao p (Fig. 13.15A).
Essas caractersticas dinmicas podem estar
alteradas pelos processos patolgicos, originando as
marchas claudicantes, mas podem representar
situaes caractersticas de uma determinada faixa
etria. Por exemplo, a reduo da amplitude do
passo pode representar a presena de um hlux
rgido doloroso, mas pode ser apenas um dado de
normalidade na marcha de um ancio.
O paciente deve ser estimulado a caminhar nas
pontas dos ps, nos calcanhares e sobre as faces
lateral e medial dos ps. Essas manobras
demonstram de maneira global, mas efetiva, a fora
e a integridade dos principais grupos musculares e o
grau de mobilidade do tornozelo e das articulaes
do p, principalmente a subtalar.
Os dados coletados nessas observaes devem ser
comparados aos valores populacionais normais e,
em geral, indica-se o tratamento adequado sempre
que os valores encontrados para um determinado
paciente estejam fora da faixa de desvio-padro da
normalidade da populao, tanto para mais quanto
para menos.
MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS
Mensurao do arco de movimento da articulao
tibiotrsica e grau de encurtamento do msculo
trceps sural - o examinador segura com uma das
mos o calcanhar do paciente e, com a outra, o
antep. Realiza o movimento completo de flexo e
extenso do tornozelo anotando sua liberdade e
amplitude. Quando se detecta limitao da extenso,
indicando encurtamento do trceps sural e do tendo
calcneo, realiza-se a mesma manobra com o joelho
estendido e fletido a 90 (Fig. 13.16). Com o joelho
estendido, diagnostica-se o encurtamento do trceps
sural como um todo. Se a dificuldade persiste com o
joelho fletido, fica confirmado o encurtamento do

sleo, j que os ventres dos gmeos esto inativos

nessa posio.
Thompson.
usado para a avaliao da integridade do tendo
tricipital (Aquiles). Com o paciente em decbito
ventral e com os joelhos fletidos a 90, aplica-se
compresso manual vigorosa na massa muscular da
panturrilha onde se situam os ventres dos gmeos e
o msculo solear. Essa compresso produz encurtamento da massa muscular que se transmite pelo
tendo calcneo at o p, o qual sofre flexo plantar
quando todas as estruturas esto ntegras - teste de
Thompson positivo. Quando, em funo da rotura
completa do tendo calcneo, a mobilizao da
massa muscular tricipital no pode ser transmitida
at o p, no sendo observado nenhum movimento
daquele segmento apesar da fora exercida sobre a
panturrilha - teste de Thompson negativo (Fig.
13.17). O teste de Thompson pode ser realizado
tambm com o paciente em decbito ventral, com
os ps pendentes da borda da cama e os joelhos
estendidos. A observao exatamente a mesma
descrita para a prova realizada na primeira posio.
Gaveta anterior do tornozelo.
utilizada para testar a integridade do ligamento
fibulotalar anterior e da poro ntero-lateral da
cpsula articular. O examinador apoia uma das mos
sobre a face anterior da tbia, logo acima do
tornozelo, e com a outra, envolve o calcanhar do
membro a ser examinado. Nessa posio, aplica
fora no sentido de deslocar anteriormente o p,
enquanto a perna permanece fixa (Fig. 13.18A). Na
eventualidade de leso das estruturas mencionadas,
ocorre o deslocamento anterior do talo no interior da
pina bimaleolar e surge uma zona de depresso na
face ntero-lateral do tornozelo - sinal do vcuo -,
resultante da presso negativa que se forma no
interior da articulao em funo da subluxao que
acabamos de produzir com o teste (Fig. 13.18B). A
manobra deve ser realizada delicada e
cuidadosamente por ser extremamente dolorosa.
Quando se suspeita da postividade da prova,
justifica-se sua realizao sob bloqueio anestsico
locorregional para a confirmao do achado sem
desconforto para o paciente. A interpretao correta
do resultado dessa manobra depende da realizao
do mesmo teste no tornozelo oposto, considerado
normal. Dessa forma, podemos ter noo do grau de
elasticidade ou frouxido ligamentar geral do
paciente, livrando-nos de diagnosticar como positiva
uma gaveta anterior produzida pela frouxido do
tecido colgeno.
Teste do estresse em varo do tornozelo
usado para testar a integridade do ligamento
fibulocalcneo e da cpsula lateral do tornozelo. O
examinador aplica, com uma das mos, fora
varizante da regio do calcanhar do examinando,
mantendo a extremidade distai da perna fixa com a
outra mo (Fig. 13.19). Quando h leso das
estruturas capsuloligamentares, observa-se exagero
do varismo do p, surgindo zona de depresso na
face lateral do tornozelo, logo abaixo do malolo
fibular.
Da mesma forma que a gaveta anterior do
tornozelo, o teste do estresse em varo do tornozelo
depende da avaliao contralateral para sua correta
valorizao. Ainda, dessa vez, devem ser observados
os critrios de conforto e segurana do paciente, j
que a realizao da prova pode desencadear dor
intensa.
Teste do estresse em valgo do tornozelo
usado para testar a integridade do ligamento
deltide nas raras ocasies em que se suspeita de
sua rotura por movimento de alta energia em valgo
que no tenha produzido fraturas. Sua positivida-de
bastante difcil de ser comprovada, mesmo quando
se realiza o teste sob radios-copia ou radiologia
comparando o lado lesado com o lado so. O
examinador aplica, com uma das mos, fora
valgizante na regio do calcanhar, enquanto mantm fixa a extremidade inferior da perna com a outra
mo. A comparao dos lados pode evidenciar, no
lado lesado, exagero de excurso em valgo do p.
Teste da rotao do talo
usado para investigar a integridade dos ligamentos
da sindesmose tibiofibuar distai. Uma das mos do
examinador fixa firmemente o tero mdio da perna

no sentido de impedir sua rotao externa durante a

realizao do teste. A outra mo envolve o calcanhar
por sua face medial, de forma que a borda interna
do p do paciente fique encostada no antebrao do
examinador. Enquanto uma das mos segura a
perna, o antebrao fora o p em rotao externa,
tendo como fulcro a mo que envolve o calcanhar.
Esse movimento produz rotao do talo no interior
da pina bimaleolar. Esse movimento anmalo tende
a afastar a tbia da fbula por meio de fora
rotacional que se faz sentir primeiramente nos
ligamentos tibiofibulares anteriores. Quando h leso
desses ligamentos, a manobra desencadeia dor
aguda na regio ntero-lateral do tornozelo, na
projeo topogrfica da sindesmose tibiofibuar
distal.
Teste da gaveta posterior da fbula
usada para testar a integridade dos ligamentos da
sindesmose tibiofibular distai. O examinador segura
firmemente o tornozelo a ser examinado com uma
das mos e aplica fora com o polegar da outra mo
no sentido de desloc-lo posteriormente da fbula.
Na eventualidade de leso dos ligamentos
tibiofibulares distais, surge dor viva na regio
correspondente articulao, enquanto a fbula se
desloca levemente para trs (Fig. 13.21).
Teste da compresso lateral da perna (teste de
Pillings) - aponta para o envolvimento traumtico ou
inflamatrio dos ligamentos e da articulao
tibiofibular distai. O teste realizado comprimindose firmemente, no tero mdio da perna, a fbula
contra a tbia. Como a fbula elstica e por estar
sendo pressionada em seu ponto mdio,
possivelmente o mais mvel, ocorre arqueamento
desse osso em funo da fora exercida (Fig. 13.22).
Esse arqueamento acaba por solicitar a ao dos
ligamentos e da articulao tibiofibular distai,
desencadeando dor aguda na face ntero-lateral do
tornozelo quando houver processo inflamatrio local.
Teste da mobilidade da articulao subtalar realizado para registrar a liberdade e os graus de
movimentao em inverso e everso da articulao
talocalcnea. Enquanto uma das mos mantm a
relao original entre o mdio e antep com o
retrop, a outra aplica foras varizantes e
valgizantes no calcanhar, percebendo a
movimentao entre o talo e o calcneo (Fig. 13.23).
Manobra da hiperextenso do tornozelo e dos
artelhos.
usada para distender a faseia plantar tornando-a
mais superficial e palpvel em toda sua extenso.
Frequentemente, essa manobra torna a faseia visvel
sob a pele como um cordo que se salienta na
regio plantar, ao mesmo tempo que produz o
aumento da concavidade da abbada do p. Com
uma das mos, o examinador apreende os artelhos
produzindo sua extenso mxima, ao mesmo tempo
que produz a extenso mxima do tornozelo.
Nos quadros inflamatrios agudos, a manobra pode
desencadear dor aguda no ponto de maior
inflamao ou nas inseres calcneas. No quadro
de rotura traumtica da faseia plantar, alm da dor,
pode ser detectada a presena de hematoma na
face plantar, assim como soluo de continuidade do
tecido fibroso que constitui a faseia plantar (Fig.
13.24).
Teste da ponta dos ps.
usado para avaliar a integridade dos tendes
calcneo e tibial posterior e a capacidade
neuromuscular de se erguer na ponta dos ps. Alm
disso, o teste fornece dados a respeito da
mobilidade da articulao subtalar. O paciente,
estando em apoio bipodlico, solicitado a colocarse nas pontas dos ps (apoiado sobre as cabeas
dos metatarsos), enquanto se observam as faces
medial e posterior do tornozelo e do p. O resultado
esperado para a manobra consiste em se obter a
elevao suave e simtrica dos calcanhares,
acompanhada de varizao progressiva do retrop
medida que aumenta sua elevao em relao ao
solo. Quando h bloqueio da movimentao da
articulao subtalar, no ocorre a varizao normal
do retrop (Fig. 13.25).
O teste pode ser potencializado ao ser realizado em
apoio monopodlico, enquanto o membro
contralateral mantido fletido a 90. Sob essas
condies, pode ficar mais evidente a incapacidade
funcional do trceps sural ou do tendo tibial
posterior, alm de doenas neuromusculares que

estejam determinando algum grau de fraqueza ou

atrofia muscular.
Teste de Jack (hiperextenso passiva do
hlux)
utilizado para determinar a liberdade de movimentos
da articulao subtalar, a integridade do tendo
flexor longo do hlux e a sincronizao autnoma
(reflexa) entre as musculaturas intrnseca e
extrnseca do p. O teste realizado com o paciente
em ortostase bipo-dlica. O examinador provoca,
com um de seus polegares, a extenso passiva da
articulao metatarsofalngica do hlux, ao mesmo
tempo que observa a varizao do retrop, o
surgimento ou acentuao da abbada do p e a
rotao externa da perna. Considera-se como
positivo o teste em que foram observados esses
fenmenos, indicando bom prognstico no
tratamento conservador dos ps planos valgos
flcidos da infncia. Sua negatividade exige
prosseguimento e aprofundamento da pesquisa
etiolgica, j que pode estar indicando doenas
articulares, tendneas ou neuromusculares (Fig.
13.26).
Teste da rotao externa passiva da perna
til na determinao da liberdade de movimento
da articulao subtalar e na integrao desta com as
demais articulaes do p, especialmente a
mediotrsica e a tarsometatrsica. Com o paciente
em posio ortosttica e apoio bipodlico, o
examinador segura a poro mdia da perna a ser
examinada e promove a rotao externa do
conjunto. A pina bima-leolar determina a rotao
do talo que se desloca sobre o calcneo promovendo
sua varizao. A ao desses movimentos sobre a
mediotrsica e a tarsometatrsica determina o
surgimento ou a acentuao da abbada plantar do
p, indicando o perfeito funcionamento de todas as
estruturas envolvidas.
Teste dos blocos de Coleman
utilizado para a avaliao e o diagnstico diferencial
dos ps cavos varos flexveis. O teste conta com trs
tempos, nos quais os blocos de madeira so
orientados de forma a produzir a descarga do peso
corporal sobre as regies predeterminadas e
escolhidas - o examinador deve procurar observar a
orientao do retrop nas diversas situaes do
teste, pois o aparecimento do valgismo fisiolgico do
retrop que determina a positividade do teste e
estabelece a participao das estruturas na gnese
do p cavo varo (Fig. 13.28).
No primeiro arranjo (Fig. 13.28-1), o p colocado
apoiado sobre apenas um bloco de madeira, de
forma que o primeiro raio e o hlux permaneam
fora do contato. Se houver normalizao do retrop
- aparecimento do valgismo fisiolgico -, podemos
diagnosticar que o causador da deformidade o
primeiro raio que se encontra em situao de
eqinismo exagerado. Se, ao realizar essa primeira
fase do teste, permanecer o varismo do retrop,
podemos atribu-lo a deformidades do antep como
um todo ou ao retrop.
No segundo tempo do teste, o paciente convidado
a apoiar apenas o calcanhar no bloco de madeira
(Fig. 13.28-2). Todo o antep no recebe carga do
peso corporal (para isso, podem ser necessrios dois
blocos de madeira sobrepostos). Se> durante essa
fase do teste, houver normalizao do valgismo do
retrop, diagnosticamos o envolvimento do antep
como um todo na gnese da deformidade. O antep
est em posio equina e pronada em relao ao
restante do p. Quando permanece o varismo nesse
tempo da prova, podemos considerar que a gnese
da deformidade decorre de doena no retrop.
No terceiro arranjo do teste de Coleman, combinamse os dois arranjos anteriores o retrop
colocado em nvel superior ao antep e o primeiro
raio excludo da carga do peso corporal (Fig.
13.28-3). Quando, nesse tempo do teste, observa-se
a valgizao normal do retrop, podemos afastar o
retrop como sendo responsvel pela deformidade.
Ao contrrio, se permanecer a existncia de varismo
do retrop, podemos considerar que a deformidade
em varismo do retrop deve-se combinao de
deformidades localizadas no antep e no retrop e
ambas so igualmente importantes na gnese da
deformidade, devendo ser tratadas concomitantemente.

Sinal dos "muitos dedos" ("too many toes")

indica presena de deformidade em abduo do
antep com relao aos demais segmentos. Esse
sinal frequentemente se relaciona com a pronao
do retrop em virtude da insuficincia do tendo do
msculo tibial posterior no p plano adquirido do
adulto. Quando se observam por trs o tornozelo e o
p de indivduos normais, aparece lateralmente a
imagem de apenas um artelho. Na eventualidade de
existir abduo exagerada do antep, surgem mais
dedos lateralmente (Fig. 13.29). O numeral que
indica o artelho visvel mais medialmente define a
intensidade da abduo do antep, sendo til no
seguimento de casos ao longo do tempo e na
comparao de casos entre si.
Prova da redutibilidade do valgismo do hlux
(prova de McBride).
utilizada na determinao do grau de retrao dos
tecidos moles laterais na deformidade do hlux
valgo. Participam desse fenmeno os ligamentos e a
cpsula lateral da metatarsofalngica do primeiro
raio, alm da musculatura adutora do hlux
representada principalmente por seu tendo
conjunto que se insere na face lateral da base da
falange proximal do hlux. Com o paciente em
posio ortosttica bipodlica, o examinador aplica
fora varizante na borda lateral do hlux anotando o
grau de redutibilidade da deformidade em valgo do
grande dedo (Fig. 13.30). Considera-se como normal
(sem contraturas ou retraes) quando o hlux se
alinha com o eixo do metatarso (o que corresponde
a um pequeno grau de varismo do hlux em relao
ao p). Quando esse limite no atingido, admite-se
como necessria a liberao das estruturas laterais
quando do tratamento cirrgico do hlux valgo.
Peste da hipermobilidade do primeiro raio - utilizado
para avaliar o grau de novimentao da primeira
articulao tarsometatrsica nas sndromes de insufi;incia do primeiro raio e no hlux valgo juvenil.
Pode ser realizado de duas for-nas distintas. Na
primeira, o examinador fixa com uma das mos os
quatro raios aterais (do II ao V), enquanto o polegar
e o indicador da outra mo apreendem a :abea do
primeiro metatarso. Mantendo os raios laterais fixos,
aplicam-se foras los sentidos plantar e dorsal, a fim
de mobilizar o primeiro raio (flexo e extenso).
O resultado da prova realizada dessa maneira
grafado em milmetros de deslocamentos dorsal e
plantar (Fig. 13.31). Na outra maneira de se graduar
a mobilidade do primeiro raio do p, o examinador
fixa o retro e mediops com uma das mos que se
encontra apoiada na face medial do p a ser
examinado. Dessa forma, o polegar e o indicador
podem fixar a cunha medial de maneira efetiva. Com
o polegar e o indicador da mo oposta, o
examinador segura a cabea do primeiro metatarso
aplicando, ainda dessa vez, foras capazes de
deslocar o primeiro raio dorsal e plantarmente (Fig.
13.31B). O grau de deslocamento do primeiro raio
mensurado com gonimetro colocado sobre a face
medial do p e cujo centro coincida com a
articulao tarsometatrsica do primeiro raio.
Considera-se como normal a excurso total (flexoextenso) do primeiro raio at o limite de 30. Valores superiores a 30 indicam hipermobilidade do
raio capaz de influir decisivamente no prognstico
das deformidades.
Teste da compresso ltero-lateral do antep
(Mulder)
usado na deteco de processos inflamatrios e
neoplsicos expansivos dos espaos
intermetatarsais. Aplica-se fora de compresso nas
cabeas do I e V metatarsos no sentido de
aproxim-las entre si causando reduo substancial
dos espaos intermetatarsais. A manobra pode ser
potencializada exercendo-se presso plantar com o
polegar de uma das mos na regio metatrsica que
nos desperta mais interesse, ao mesmo tempo que a
outra mo realiza a compresso ltero-lateral (Fig.
13.32).
Na eventualidade de existncia de processos
inflamatrios, surge dor na regio inflamada
acompanhada ou no de parestesias na regio de
inervao dos ramos digitais comprometidos. No
quadro de neuroma de Morton, a prova costuma ser
francamente positiva, acompanhando-se de estalido
caracterstico (clique) e ressalto doloroso resultante
da movimentao brusca do neuroma no espao
entre as cabeas metatrsicas, o que produz dor em

choque irradiada para os dedos correspondentes aos

ramos neurais acometidos - sinal de Mulder.
Teste da gaveta metatarsofalngica.
til na determinao de quadros de instabilidade de
origem traumtica ou inflamatria dessas
articulaes. O examinador fixa com os polegares e
os indicadores em forma de pina o colo do
metatarso e a falange proximal do raio a ser
examinado. Com movimentos suaves, tenta deslocar
nos sentidos dorsal e plantar a falange sobre a
cabea metatrsica. Quando h insuficincia das
estruturas capsuloligamentares (frouxido ou
rotura), a excurso observada ampla o bastante
para diferenci-la das articulaes normais com as
quais comparada (Fig. 13,33).
Durante a mesma prova e com a mesma delicadeza,
podem ser testadas a estabilidade lateral (aduo e
abduo - leso dos ligamentos colaterais) e a hiperextenso {leso da cpsula plantar), sempre de
forma comparativa com as articulaes adjacentes e
com as contralaterais.
Teste da redutibilidade das garras (e martelo)
dos artelhos (teste de Kelikian-Ducroquet)
utilizado para testar a existncia de retraes e
contraturas capsuloligamentares e tendneas das
articulaes metatar-sofalngicas e interfalngicas
dos dedos dos ps quando da existncia de deformidades em martelo ou garra. Aplica-se presso com
os polegares na regio central do antep (bola do
p), no sentido de acentuar ou produzir o
arqueamento transverso dessa regio. Na vigncia
de contraturas e retraes dos tecidos mencionados,
as deformidades dos dedos no se alteram quando
da realizao da manobra, sendo consideradas como
rgidas ou estruturadas. Nas deformidades flexveis
ou funcionais, a manobra produz a correo do
posicionamento dos dedos indicando ttica
diferenciada no tratamento das deformidades.
Teste do msculo trceps sural.
o msculo trceps sural, principal flexor do tornozelo,
facilmente testado, solicitando-se ao paciente que
fique na ponta dos ps. A prova pode ser
potencializada ao solicitarmos ao paciente que
permanea na ponta de apenas um dos ps.
Teste do msculo tibial anterior.
fixando-se a perna com uma das mos e com a
outra a poro anterior do p, solicita-se ao paciente
que realize dorsiflexo do tornozelo (Fig. 13.36). O
tibial anterior o mais importante extensor do
tornozelo, mas auxiliado pelo extensor do hlux e
pelo extensor comum dos dedos. Devemos,
enquanto fazemos a prova de avaliao do tibial
anterior, constatar sua presena por meio da
impresso que seu tendo imprime sob a pele
durante o esforo. Sua atuao tambm pode ser
avaliada durante a manobra da inverso e aduo
contra a resistncia utilizada para testar o msculo
tibial posterior.
Teste do msculo tibial posterior.
realizado mantendo-se fixa a extremidade inferior da
perna ao mesmo tempo que o paciente tenta realizar
inverso e aduo do p contra a resistncia
oferecida pelo examinador. Ambos os inversores do
p -os msculos tibiais anterior e posterior - so
testados nessa manobra. No possvel isolar a
ao de cada um dos msculos nessa manobra.
Teste dos msculos fibulares curto e longo.
realizado estabilizando-se a perna com uma das
mos e solicitando ao paciente que faa abduo e
everso do p ao mesmo tempo que se aplica
resistncia contra esses movimentos (Fig. 13.38).
Ambos os fibulares realizam a everso do p, porm
a ao especfica do fibular longo pode ser sentida
ao constatarmos o abaixamento do primeiro raio
metatrsico durante a realizao dessa manobra.
So observaes difceis de quantificar, mas o
examinador experiente consegue perceber a ao de
cada msculo e, embora sem poder isol-las
completamente, avaliar sua efetividade.
Teste do msculo extensor longo do hlux.
realizado ao solicitar ao paciente que faa a
extenso do grande dedo, enquanto o examinador
procura mante-lo imvel a partir de sua extremidade
distai. Esse tendo, quando acionado contra a
resistncia, determina o aparecimento de silhueta

bastante visvel na regio dorsal do p. Na regio do

tornozelo, o tendo torna-se menos saliente por ter
sido envolvido pelo retinculo dos extensores, porm
constitui importante marco anatmico utilizado, em
conjunto, com o tendo do msculo tibial anterior,
como referncia para inmeros procedimentos
relativos articulao do tornozelo. A ao do
extensor longo do hlux faz-se sentir principalmente
sobre a articulao inter-falngica, razo pela qual
devemos tomar o cuidado de circunscrever, a essa
articulao, a resistncia para a realizao da prova
(Fig. 13.39).
Teste do msculo flexor longo do hlux.
o paciente solicitado para realizar a flexo da
articulao interfalngica do hlux ao mesmo tempo
que o examinador aplica resistncia contra esse
movimento na polpa digital (Fig. 13.40). A ao do
msculo flexor longo do hlux faz-se principalmente
sobre a falange distai do hlux. Sua avaliao exige
o correto posicionamento do examinador e das
foras de resistncia sob risco de no ser obtida a
avaliao pretendida.
Teste do msculo flexor curto do hlux.
com o p mantido em flexo plantar e estabilizado
pelo calcanhar, o paciente solicitado a realizar
flexo da articulao metatarsofalngica do hlux ao
mesmo tempo que o examinador aplica resistncia
contra esse movimento na regio plantar da falange
proximal do hlux (Fig. 13.41). Ainda dessa vez
muito importante o correto posicionamento e a
aplicao de foras, a fim de se extrair do teste as
informaes corretas.
Teste do msculo extensor longo dos dedos.
ao mesmo tempo que o paciente solicitado a
realizar a extenso das articulaes interfalngicas
distais dos quatro pequenos dedos laterais (U ao V),
o examinador aplica fora contrria a esse movimento na face dorsal das extremidades dos
pequenos artelhos - regio das falanges distais (Fig.
13.42).
Teste do msculo extensor curto dos dedos
mantendo-se estveis as interfalngicas dos
pequenos dedos e o tornozelo, solicita-se ao
paciente que realize a extenso da articulao
metatarsofalngica dos quatro dedos laterais (Fig.
13.43).
Teste do msculo flexor longo dos dedos
mantendo, com uma das mos, estabilizadas as
metatarsofalngicas dos quatro artelhos laterais, o
examinador aplica fora extensora nas polpas desses
mesmos dedos solicitando ao paciente que realize
flexo de suas articulaes interfalngicas (Fig.
13.44).
Teste dos msculos lumbricais
o examinador estabiliza as cabeas dos metatarsos
laterais (II ao V) por sua face plantar, enquanto o
paciente solicitado a fletir as articulaes
metatarsofalngicas dos mesmos raios. Durante a
manobra, os lumbricais, agindo normalmente,
promovem a extenso das articulaes
interfalngicas (Fig. 13.45).
Teste dos msculos intersseos.
aps a estabilizao das articulaes metatarsofalngicas, solicita-se ao paciente que realize a
extenso das articulaes interfalngicas contra a
resistncia (Fig. 13.46). Por no ser comum a
habilidade de abduo e aduo dos artelhos, a
solicitao desse movimento para a avaliao dos
msuclos intersseos nos ps perde importncia
clnica, diferentemente do exame das mos.
Testes para o tendo calcneo:
Teste de Thompson: ver acima
Teste da flexo do joelho: pc em DV, flexionamse os joelhos 90o. O lado afetado permanece em
posio neutra ou flexo dorsal.
Teste da agulha: introduz uma agulha hipodrmica
medial linha mdia, 10 cm proximais insero do
tendo. O tornozelo mobilizado em flexo dorsal, o
que provocaria (no tendo ntegro) o desvio distal da
agulha.

Teste do esfigmomanmetro. pc em DV, fixa-se

o manguito na parte mdia dapanturrilha. Infla-se
at 100mmHg com o p em flexo plantar. O p
ento dorsofletido. Se o tendo estiver ntegro, a
presso ir aumentar (com a flexo do p) at
140mmHg. Se estiver rompido, permanecer em
100mmHg.

Schmid

DEM
Displasia diastrfica
Displasia
Cleidocraniana

CONCEITOS PARA OS
DISTRBIOS DE
MORFOGNESE
(manual SBOT)
Deformidade: anormalidades na forma, no
contorno ou na posio das partes corporais
causadas por moldagem mecnica.
Ocorre desde a 20a. semana (5o. mes) intrauterina at durante o crescimento.
Podem ser causadas de foras extrnsecas
(compresso uterina, oligoidramnia, posio plvica
intra-uterina) foras intrnsecas (hipomobilidade
fetal) ou ambas as foras.
Em geral os recm-nascidos tem crescimento
ps-natal normal ou acelerado.
Dentre as causas ps-natais esto:
mielomeningocele e paralisia cerebral (extrnsecas),
raquitismo, osteomielite, leso traumtica ou
congnita da fise (intrnsecas).
Displasia: um distrbio que ocorre com a
organizao das clulas e tecidos, acarretando
diferenciao tecidual anormal.
Malformao: defeito morfolgico de um rgo
que ocorre quando a organognese interrompida.
Em geral tem origem gentica e ocorrem nos 3
primeiros meses da gravidez.
No regridem espontaneamente e exigem
tratamento por vezes cirrgico.

SNDROMES DE
IMPORTNCIA
ORTOPDICA
Os defeitos do nascimento ou anormalidades
congnitas ocorrem em cerca de 6% dos nascidos
vivos. 20% das mortes de crianas so decorrentes
de anomalias congnitas. Aproximadamente 3% dos
recm-nascidos possuem significativas
anormalidades estruturais. Aproximadamente 5060% dos defeitos ao nascimento so desconhecidos.
NANISMOS: por definio, displasia se refere
desenvolvimento anormal. Displasias sseas so
tipicamente causa encurtamento dos ossos
envolvidos afetando pores especficas do osso em
crescimento.
Nanismo proporcional implica em
decrescimento simtrico do tronco e dos membros.
Nanismo desproporcional so subdivididos
em:
variantes do tronco
variantes do membro
o
rizomlico: proximal
o
mesomlico: medial
o
acromlico: distal
As principais sndromes de nanismo so:
Acondroplasia
Pseudoacondroplasia
Displasia
espondiloepifisria
Sd. Kniest
Jansen

Mo tridente, cifose lombar

Fcies normal,
instabilidade cervical
Fragmento epifisrio com
envolvimento da coluna
Descolamento de retina e
osso ossos deformados
Hipercalcemia e expanses
metafisrias

Coxa vara com

envolvimento do femur
proximal
Envolvimento do quadril
bilateral
Cifoescoliose e orelhas em
couve-flor
Aplasia da clavcula e coxa
vara

Locais de acometimento que levam s

displasias:
Patologia
Displasia
espondiloepifisria

Displasia
Hipoplasia

DEM (displasia
epifisria
mltipla)
Acondroplasia

Hipo

Hipercondroplasia
Disostose
metafisria
Encondromatose
Hipofosfatemia
Exostose familiar
Osteopetrose
Displasia
craniometafisria
Osteogenese
imperfecta
Displasia diafisria
progressiva
Osteoporose
Hiperfosfatemia

Hiper
Hipo

Hipo

Hiper
Hipo
Hiper
Hipo
Hipo
Hipo

Localizao
Placa de
crescimento
epifisrio
Centro de
ossificao
epifisrio
Zona
proliferativa

Zona
hipertrfica

Metfise

Hiper

Peristeo
cortical

Hipo
Hiper

Endsteo

ACONDROPLASIA:
a condrodisplasia mais comum, ocorrendo
em 1:15.000.
Autossmico dominante, nanismo
desproporcional de membros curtos, sendo 90% dos
casos mutao recente. Estatura mdia, em homens
131cm e mulheres 124.
um defeito quantitativo (no qualitativo) da
zona proliferativa da cartilagem.
A clnica inclue tronco normal, cifose
toracolombar (porm melhora com ambulao),
lordose excessiva, membros curtos (rizomlicos),
ponte nasal baixa com fronte proeminente,
estreitamento do canal medular, corpos vertebrais
pequenos e cubides. Mo pequena com formato
tridente, devido ao espao entre o 3o e 4 o raios.
Os principais problemas so as deformidades
angulares dos joelhos (geralmente genuvaro), cifose
toracolombar e estenose de canal medular.
Os alongamentos sseos vem sendo
executados cadas vez mais, aps a introduo do
mtodo de Ilizarov.
A estenose de canal um dos problemas
mais graves, e aparece geralmente no adulto. Os
sinais clnicos so de claudicao neurognica e o
tratamento cirrgico feito atravs de laminectomia
descompressiva.
PSEUDO-ACONDROPLASIA:
De herana autossmica dominante, com
prevalncia de 4:1.000.000 uma das displasia
esquelticas mais comuns.
A estatura do adulto varia entre 82-130cm. O
padro de encurtamento rizomlico dos membros
semelhante ao da acondroplasia, porm no
observa-se mo em tridente e a displasia dos
quadris freqente, proporcionando marcha
claudicante.
Os membros so proporcionalmente pequenos
e as articulaes hipermveis. Os ossos longos so
encurtados, com metfises alargadas, epfises
pequenas e irregulares (especialmente cabea do
fmur).
Metade tem aplasia ou hipoplasia do odontide
podem haver instabilidade da coluna cervical.
As deformidades angulares dos MMII
freqentemente necessitam correo, porm a
recidiva comum.
DISPLASIA EPIFISRIA MLTIPLA (DEM):
Nanismo dos membros, desproporcional, que
no se manifesta at 5-14 anos.

Faz DD com displasia espondiloepifisria e com

Legg-Perthes bilateral. Na DEM as alteraes da
cabea femoral so bilaterais e as epfises so muito
semelhantes ao Raio-X.
A herana autossmica dominante, com
baixa estatura discreta a moderada (adulto entre
145-170cm).
As epfises so pequenas, moteadas, com
aspecto irregular e com ossificao retardada.
Podem desenvolver osteoartrose precocemente
devido perda da cartilagem articular,
especilamente nas grandes articulaes como
quadris e joelhos. Os metacarpos e as falanges
esto encurtados. As patelas com freqencia se
deslocam lateralmente.
O tratamento ortopdico deve ser realizado
com osteotomias quando os desvios do eixo de
carga dos MMII for grande. A osteoartrose precoce
pode ser tratada com artroplastias.
DESORDENS CROMOSSMICAS:
SD. DOWN (trissomia do 21):
Apresenta como caractersitcas gerais
hipotonia, fcies plana, fissuras palpebrais oblquas e
pavilhes auriculares pequenos
Tem incidncia de 1:660, sendo o padro mais
comum de malformao humana.
Como resultado de hiperflexibilidade articular,
ocorre instabilidade da patela, do quadril e da coluna
cervical. As articulaes acometidas comeam a
deslocar e necessitam de correo. O
comprometimento mais grave o da coluna cervical,
pois a instabilidade pode levar leso medular.
SD. TURNER (sd. XO):
o nanismo de origem sexual. Ocorre baixa
estatura, infantilismo sexual, pescoo alado e cbito
valgo.
A maioria morre prematuramente. Ocorre em
1:2.000 recm-nascidos do sexo feminino.
A luxao congnita do quadril rara e evolui
favoralmente com tto convencional.
Alm destes sinais, podem apresentar
linfedema congnito nos dedos das mos e ps,
anomalias do joelho (como a exostose tibial medial),
encurtamento do quarto metacarpo e metatarso e
displasia ssea com padro trabecular grosseiro
(mais evidente nas metfises dos ossos longos).
SD. PRADER-WILLI:
Ocorre por depleo parcial do cromossoma 15
(parte perdida do pai).
Prevalncia de 1:15.000. Caracteriza-se por
hipotonia, obesidade, mo e ps pequenos, baixa
estatura (mdia de 1,55 homens e 1,47 mulheres).
Pode haver escoliose e osteoporose.
O tto ortopdico de suporte sendo contraindicados alongamentos. Pode ser necessria
correo de joelhos valgos e luxao do quadril.
SD. KABUKI:
Tem este nome devido semelhana com a
maquilagem dos atores do Kabuki.
H deficincia de crescimento, QI mdio de 62,
fcies caractersticas, malformaes cardacas, fenda
palatina e anormalidades dentrias.
Podem ter encurtamento do 4o e 5o
quirodctilos, falanges mdias curtas, anomalias das
costelas, luxao de quadril e escoliose.
Casos ocorrem esporadicamente em famlias
normais.
SD. WILLIAMS-BEUREN:
Fcies caractersticas, cardiopatia congnita,
atraso de desenvolvimento neuropsicomotor,
deficincia mental leve a moderada, dficit de
crescimento, anormalidades oculares e renais.
Hipermobilidade articular em 90% dos
pacientes durante a lactncia. Contraturas
articulares, especialmente dos MMII ocorrem em
50% das crianas e 90% dos adultos.
Fisioterapia pode auxiliar na melhora das
contraturas se iniciada precocemente.
Dficit de prono-supinao se ocorrer (10%
dos casos) no melhora com fisioterapia ou tto
cirrgico.
Tambm pode ocorrer escoliose, cifose,
lordose, hlux valgo e unhas hipoplsicas.
DISTRBIOS HEMATOPOITICOS:
DOENA DE GAUCHER:

DOENA DE NIEMANN-PICK:
ANEMIA FALCIFORME:
TALASSEMIA:
HEMOFILIA:
LEUCEMIA:
DISTRBIOS METABLICOS / ARTRITES:
OSTEOGENESE IMPERFECTA: Ver captulo parte
OSTEOPETROSE:
Os ossos so densos, espessos porm frgeis.
Existe uma reabsoro deficiente do osso imaturo e
a compresso da medula ssea leva pancitopenia.
A compresso dos formaes cranianos, leva
paralisia dos nervos cranianos (com surdez,
cegueira). Fraturas so comuns.
O clcio srico pode estar baixo e o fsforo
aumentado. A FA est aumentada. Ocorre
hepatoesplenomegalia e retardo mental.
A sobrevida dos pacientes de 30% at os 6
anos e o bito geralmente ocorre por anemia,
sangramento e infeces graves.
SD. MARFAN:
Distrbio do tecido conjuntivo de herana
autossmica dominante.
Ocorre tendncia a estatura elevada, com
membros longos e finos, panculo adiposo escasso e
hipotonia muscular. Aracnodactilia, ps planos e
escoliose geralemtne presentes.
Pectus escavato ou carinato. No sistema
cardiovascular, h dilatao da aorta e prolapso da
vlvul amitral.
A idade mdia de sobrevida de 43 anos para
homens e 46 anos para mulheres. A inteligncia
normal.
SD. EHLERS-DANLOS:
Herana autossmica dominante com grande
variabilidade de expresso.
As principais caractersticas so:
hiperextensibilidade articular e da pele, m
cicatrizao, maxilar estreito, tendncia luxao do
quadril, ombro e do joelho e ps planos. Pode haver
artralgias e escoliose.
HOMOCISTINRIA:
ARTRITE IDIOPTICA JUVENIL:
OSTEOPOROSE IDIOPTICA JUVENIL:
ESPONDILITE ANQUILOSANTE:
SNDROMES DE SOBRECRESCIMENTO:
SD. KLIPPEL-TRNAUNAY-WEBER:
Etiologia desconhecida e ocorrncia espordica.
H hipertrofia de membro congnita ou que se
desenvolve na primeira infncia. Geralmente apenas
um membro acometido (75% dos casos uma
perna envolvida).
As leses vasculares incluem: hemangiomas
capilares e cavernosos, flebectasias e varicosidades.
Fstula arteriovenosa nem sempre presente.
O tto vascular inclui a correo da fstula,
tratamento cirrgico das varicosidades e
embolizao.
O tto ortopdico visa a equalizao dos MMII,
principalemente atravs de epifisiodeses na idade
adequada.
SD. PROTEUS:
Vem do grego Proteus (polimorfo).
Tem fentipo varivel. A etiologia
desconhecida e os casos so espordicos em famlias
normais.
O crescimento exagerado pode envolver todo o
corpo ou apenas um membro, um dedo ou
combinao destas.
Podem ocorrer vrias alteraes esquelticas:
hemi-hipertrofia, defeitos de angulao dos joelhos,
escoliose, cifose, luxao do quadril, hlux valgo,
clinodactilia, vrtebras displsicas costelas e
escpulas grosseiras.
O ortopedistas deve tratar os eventsia desvios
do eixo mecnico dos MMII, bem como as dismetrias
ou gigantismo se presentes.

OUTRAS SNDROMES:
NEUROFIBROMATOSE:
Afeta 1:3.500 indivduos. autossmica
dominante com alta penetrncia, mas com grande
variabilidade.
As alteraes incluem manchas caf-com-leite,
neurofibromas mltiplos, escoliose, pseudo-artrose
congnita de tbia, espinha bfida, ausncia de patela
e luxao do rdio e da ulna.
SD. MAFUCCI:
Etiologia desconhecida, ocorrncia espordica.
Ocorre discondroplasia e mltiplos
hamengiomas cutneos. Comeam entre o perodo
neonaltal e a adolescncia. Arqueamento precoce
varivel dos ossos longos, com crescimento
retardado e assimtrico. Encondromas sobretudo
nas mos, ps e ossos tubulares longos.
Os distrbios podem ser brandos, porm se
graves podem necessitar mltiplos procedimentos
cirrgicos ou at amputao.
O risco de transformao em condrossarcoma
de 15%.
SD. DA OSTEOCONDROMATOSE:
De etiologia desconhecida, geralmente
espordica, raramente envolve mais de um membro
da famlia.
As anormalidades esquelticas correspondem a
massas arredondadas de cartilagem hialina que
acarretam radiotransparncias nas metfises,
posteriormente nas difises e, algumas vezes nas
epfises. Geralmente so bilaterais, mas assimtricas
e com crescimento limitado dos ossos afetados.
Existe um risco baixo de desenvolvimento de
condrossarcoma.

DOENAS METABLICAS
E DO OSSO
(manual SBOT)

As causas mais comuns nas crianas incluem

os diversos tipos de raquitismo, doenas genticas
(pseudo-hipoparatiroidismo, hipofosfatasia,
hiperfosfatasia), anormalidades no metabolismo das
vitaminas A, D e C e desordens de origem iatrognica
(osteopenia induz da por corticides, raquitismo por
anticonvulsivantes) etc. O entendimento do
metabolismo sseo bsico das doenas mais comuns
fundamental para o ortopedista que trata de
crianas com estas anormalidades.
RAQUITISMO:
Definio:
Nesta doena do esqueleto em crescimento, por
anormalidades no metabolismo do clcio e do fsforo,
a mineralizao da matriz ssea inadequada. No
adulto, este processo denominado osteomalcia. O
raquitismo nutricional mais comum em regies de
pobreza extrema. Os suplementos de clcio em
alimentos industrializados tm diminudo a incidncia de
raquitismo modernamente, entretanto, ele deve
continuar na lista do diagnstico diferencial de crianas
com desvios do alinhamento dos membros inferiores,
fraturas de repetio, distrbios de marcha
inadequado ganho pndero-estatural.
Patognese:
A maior parte do clcio do organismo est
armazenada nos ossos, sob a forma de cris
tais de hidroxiapatita, e funciona como um reservatrio
intercambivei de clcio e fsforo, muitas vezes s
expensas da integridade ssea, em situaes de
desequilbrio destes ons no meio extracelular.
As aes do paratormnio, hormnio da
glndula paratiride e da vitamina D esto
intimamente ligadas ao metabolismo dinmico do
clcio e do fsforo no organismo.
Os nveis de paratormnio circulantes aumentam
sempre que a concentrao do clcio srico diminui e
basicamente atuam aumentando a reabsoro de
clcio, ao nvel intestinal e nos tbulos renais, alm de
promover a lise dos cristais de hidroxiapatita para
liberao de clcio. Ele tambm acelera a ao
reabsortiva dos osteoclastos.

A vitamina D, transformada em vrios

metablitos ativos, tambm responsvel pela
absoro de clcio a nvel intestinal.
A vitamina D2 (calciferol) oferecida ao organismo
atravs da dieta, sob a forma de ergosterol (peixes,
ovos, laticnios) e pela produo heptica de um
hidroxilado da vitamina D3 (7-deidrocolesterol). Ambas
so armazenadas na pele, onde sofrem converso a
formas ativas, por ao dos raios ultravioleta do Sol.
Uma vez ativadas, so transportadas ao fgado, onde
so convertidas a 25-hidroxivitamina D, um metablito
muito potente. Este ltimo ainda convertido ao nvel
renal em l ,25-diidroxivitamina D, chamado calcitriol,
que o maior responsvel pelo transporte de clcio
e fosfato atravs das membranas celulares, ou
24,25-diidroxivitamina D (que atua de forma limitada
no intestino, rim e osso). O equilbrio entre as
concentraes de formas mais ou menos ativas da
vitamina D est relacionado aos nveis sanguneos
de clcio e paratormnio. Doenas renais,
glomerulares e tubulares interferem negativamente
nesta fase do metabolismo, pois o acmulo de
fosfates no citoplasma faz com que a sntese deste
tipo de vitamina D seja diminuda.
Quando ocorrem estados de deficincia da 1,25
diidroxicolecalciferol, como nas deficincias
nutricionais, no ocorre absoro adequada de clcio
pelo intestino delgado, com resultante hipocalcemia,
que leva estimulao da paratiride no sentido de
manter a calcemia s custas da baixa da reabsoro
de fsforo pelo rim. Os baixos nveis de clcio e
fsforo levam falha na mineralizao da matriz
ssea e na calcificao da cartilagem e tecidos
osteides, com consequente alterao do processo
de crescimento epifisrio, em um quadro conhecido
como raquitismo. Osteodistrofia renal a
denominao para o raquitismo decorrente de
insuficincia renal crnica.
Etiologia:
O raquitismo nutricional inclui o causado por
deficincia da vitamina D e por carncia de clcio ou
fosfato na ingesta. Estes tipos so raros atualmente,
mas podem ser encontrados em crianas prematuras
ou sujeitas a dietas atpicas ou contendo quelantes
de fosfato, ou ainda que no tenham exposio
adequada ao Sol.
Causas gastrointestinais de raquitismo incluem
problemas hepticos e do intestino delgado. Quadros
de hepatopatia diminuem a formao de 25
hidroxivitamina D. A ictercia obstrutiva e
anormalidades na produo de sais biliares
interferem na emulsificao das gorduras, como a
vitamina D, diminuindo a sua absoro. Nas
enteropatias onde h dano parede do intestino,
existe m absoro do clcio e da vitamina D. o
caso das sndromes de m absoro, colite
ulcerativa, doena de Crohn, enteropatia sensvel ao
glten, sarcoidose e tuberculose.
O raquitismo resistente vitamina D pode ser
gentico ou adquirido e pode ser de quatro tipos:
Diabete fosfato: por defeitos dos tbulos
renais, existe falha na reabsoro de
fosfato, que gera hiperfosfatria e
hipofosfatemia. Esta diminuio do
fosfato a responsvel pelas alteraes
de mineralizao do esqueleto. Existem
tambm defeitos na reabsoro de
glicose e amino-cidos, alm da
diminuio da produo de vitamina D,
em alguns casos. Estes pacientes apresentam nveis normais de clcio,
paratormnio e 25-diidroxivitamina D.
Por causa disso, o tratamento deste tipo
de raquitismo a administrao de
fosfates e no de vitamina D.
Falha na sntese de 1,25-diidroxivitamina
D: neste grupo de pacientes no h
converso da 25-hidroxivitamina D a l
,25 diidroxivitamina D, cujos nveis
sricos encontram-se abaixo do normal.
O tratamento reside na administrao
desta ltima.
Insensibilidade a 1,25-diidroxivitamina D
nos rgos-alvo: ocorre
predominantemente nas clulas do
intestino delgado, impedindo a
reabsoro adequada de clcio. Os
pacientes mostram o quadro laboratorial
clssico de raquitismo, exceto pelos
nveis normais de 25-hidroxivitamina D e
1,25 diidroxivitamina D. O tratamento

destes pacientes difcil e pode contar

com administraes macias de clcio ou
de 1,25 diidroxivitamina D.
Acidose tubular renal: por defeitos
genticos ou adquiridos, ocorre falha no
metabolismo do bicarbonato e outras
bases, como o sdio e o clcio, gerando
quadro de acidose hiperclormi-ca,
hiponatrmica e hipocalmica, sendo a
urina alcalina. Pode haver tambm
alterao da reabsoro de fosfato. O
clcio pode depositar-se no rim, levando
insuficincia renal. Nestes pacientes o
tratamento basicamente reside na
correo da anormalidade metablica
atravs da alcalinizao.
Outras causas de raquitismo incluem tumores

benignos de partes moles, displasias fibrosas e

neurofi-bromatose, provavelmente decorrentes da

produo de um fator antivitamina D ou de um

agente fosfatrico. O uso de anticonvulsivantes, por
diminurem a produo heptica de 25hidroxivitamina D, pode ser causa de raquitismo.
Diagnstico:
Quadro clnico
Crianas com raquitismo geralmente mostram
baixa estatura para a idade, muito embora o peso
possa ser normal e mostram-se irritveis e apticas,
preferindo a posio sentada por longos perodos. O
incio da marcha pode ser retardado. Elas so mais
propensas a infeces, sendo comuns as
pneumonias. Constipao e diarreia so frequentes.
No exame fsico de crianas jovens possvel
evidenciar caractersticas marcantes. A coluna
vertebral pode mostrar aumento da cifose dorsal e
escoliose. O crnio mostra-se achatado devido ao
aumento das estruturas cartilaginosas das suturas,
com proeminncia dos ossos frontais (bossa). A
dentio pode estar atrasada e mostrar defeitos
do esmalte e cries. No trax frequentemente
evidencia-se o rosrio raqutico (proeminncia das
cartilagens costais), o sulco de Harrison
(indentao das costelas inferiores na insero do
diafragma) e, eventualmente, pectus carinatum. A
musculatura no geral mostra-se enfraquecida,
dando ao abdome o aspecto distendido e podendo
ser responsvel pela marcha caracterstica de
fraqueza gltea (mas tambm deve-se coxa vara
resultante da deformao ssea). Os membros
exibem lassido ligamentar exagerada. Os ossos
longos apresentam encurtamentos e
deformidades, geralmente em varo, devido
carga sobre ossos amolecidos (Fig. 3-1). As
articulaes dos punhos, cotovelos, joelhos e
tornozelos mostram-se alargadas visualmente e
palpao, devido ao alargamento das regies
epifisio-metafisrias que no calcificam (Fig. 3-2).
Podem ocorrer fraturas com maior frequncia,
principalmente fmur, tbia e ossos do antebrao
(fraturas em "galho verde" na zona diafisria) (Fig.
3-3). Os deslizamentos epifisrios so mais
comuns nas crianas com osteodistrofia renal.
Imagenologia:
Radiografia
Osteopenia generalizada a regra, principalmente nas zonas metafisrias. A crtex mostrase afilada e com reas de aumento de reabsoro.
Por causa da diminuio do osso medular, as
trabculas mostram-se finas e irregulares. As placas
epifisrias exibem as alteraes mais caractersticas
do raquitismo, que correspondem zona de
maturao com alargamento e deformao,
tornando-se irregulares. Tambm caractersticas so
as linhas de Looser (ou pseudofraturas de Milkman), que correspondem a locais de depsito
exagerado de osteide e podem ser vistas em cerca
de 20% dos pacientes com raquitismo, sendo mais
comuns na osteodistrofia
renal. Elas so visualizadas como linhas
radiolucentes transversas ao longo eixo dos ossos,
geralmente em seu lado convexo e correspondem a
zonas de enfraquecimento sseo. Devido baixa
resistncia s foras mecnicas surgem as
deformidades em ossos longos, costelas, pelve e
coluna vertebral (Fig. 3-4).
Crianas nascidas antes de 32 semanas de
gestao e menos de 1.500 g de peso apresentam
alto risco para osteopenia da prematuridade, devido
incapacidade para reter clcio no terceiro trimestre
de gestao, onde cerca de 80% da mineralizao

esqueltica ocorre. Alm disso, os estoques de clcio

e fsforo so limitados e as fontes suplementares
so inadequadas nesta faixa etria.
Radiograficamente, existe hipomineralizao
generalizada do esqueleto. Podem existir sinais de
raquitismo e fraturas. Os achados metafisrios
tpicos no costumam aparecer pela falta do apoio
ortosttico. Ao redor dos dois meses de idade, o
alargamento de joelhos e punhos j pode ser
notado.
Cintilografia ssea
Geralmente o raquitismo pode ser
diagnosticado pelo quadro clnico, laboratorial e
achados radi-ogrficos caractersticos. Casos leves,
entretanto, podem apresentar alteraes sutis,
tornando o diagnstico difcil. Nestes casos, a
cintilografia ssea pode ser til e costuma mostrar
um aumento irregular da captao da difise dos
ossos longos, costelas e crnio, que correspondem
em localizao presena das linhas de Looser.
Laboratrio:
O raquitismo por deficincia de vitamina D
mostra nveis de clcio e fsforo abaixo do normal,
fosfatase alcalina e paratormnio elevados e baixos
nveis de l ,25 diidroxivitamina D. Na urina os nveis
de clcio e fosfato esto diminudos.
Diagnstico diferencial:
Placas epifisrias alargadas nas radiografias podem
ser encontradas na disostose metafisria (tipo
Schmid) e na hipofosfatasia.
OSTEODISTROFIA RENAL:
Definio:
o conjunto de anormalidades esquelticas
que se estabelece em pacientes com insuficincia
renal crnica, gerando quadros muito conhecidos
pelo ortopedista, seja pela doena bsica em si,
como osteoporose, osteomielite, gota, distrbios do
metabolismo do clcio e do fsforo, como pelas
complicaes decorrentes do tratamento institudo
(osteoporose pelo uso de corti-cides, necrose
avascular, osteomalacia por dilise, artropatias).
A osteodistrofia renal compreende quatro
entidades: raquitismo (osteomalacia), ostete fibrosa
(hiperparatiroidismo secundrio), osteosclerose e
calcificao ou ossificao patolgicas.
De forma geral, devido ao dano renal, existe
reteno de fosfato e diminuio da produo renal
de l ,25 diidroxivitamina D, levando diminuio da
reabsoro de clcio a nvel intestinal, acarretando
grave hipocalcemia, o que por sua vez leva ao
hiperparatiroidismo secundrio. Clinicamente instalase quadro de raquitismo e ostete fibrosa.
Calcificao e ossificao anormais podem ocorrer
quando houver aumento dos nveis sricos de clcio,
em crneas, conjuntivas, pele, artrias e tecidos
periarticulares.
Quadro clnico:
A criana com osteodistrofia renal apresenta
atraso de crescimento, do desenvolvimento neuromotor e da maturao sexual. Assim como no
raquitismo, h queixas de dores esquelticas e
fraturas ocasionadas por trauma menor. Podem
ocorrer calcificaes periarticulares, causando
limitao da mobilidade e dor. So frequentes o
exagero da lassido ligamentar, o desvio dos
membros inferiores (genuvalgo) e fraqueza
muscular, dificultando a marcha (Fig. 3-5). Pode
haver crescimento excessivo de mandbula e
maxila. O escorregamento da epfise proximal do
fmur mais comum que na populao normal.
Laboratrio:
Poliria, albuminria, inabilidade de concentrao
urinria e acidose metablica podem preceder a
apresentao clnica em mais de um ano. So
caractersticas a hipocalcemia, hiperfosfate-mia e
aumento da fosfatase alcalina. Frequentemente
existe hipoalbuminemia e acidose, alm de aumento
da ureia, creatini-na e cido rico, hipocalciria e
aumento da excreo de clcio nas fezes. Os nveis
sricos da vitamina D so baixos.
Imagenologia:
Radiografia
As alteraes notadas podem ser
indistinguveis daquelas do raquitismo. So
caractersticas da osteodistrofia renal: ausncia da

lmina dura dos dentes, perda do contorno cortical

da extremidade lateral da clavcula, aparncia "sale-pimenta" do crnio e tufos terminais nas
falanges distais. reas de esclerose ssea podem
ser encontradas em vrtebras, aparentando listras,
so caractersticas (coluna de rugger-jersey) (Fig.
3-6). Calcificaes ectpicas periarticulares so
frequentes.
Algumas vezes verdadeiros tumores marrons
podem formar-se em ossos longos e pelve, podendo
levar a fraturas patolgicas e serem erroneamente
diagnosticados como tumores sseos primrios ou
metastticos.
Tratamento:
Na eventualidade do paciente no ter sido
diagnosticado, deve-se proceder a solicitao de
exames laboratoriais (clcio, fsforo, fosfatase
alcalina, creatinina, ureia, dosagem de vitamina D e
paratormnio sricos, clcio e fsforo urinrios) e
radiografias dos joelhos. Eventuais fraturas devem
ser tratadas de forma usual.
As deformidades que requerem ateno
ortopdica geralmente so as dos membros inferiores e incluem genovaro e valgo, antecurvato do
fmur, desvio ntero-lateral da tbia, coxa vara e
protruso acetabular.
Nenhuma interveno ortopdica deve ser
realizada at que a doena de base seja adequadamente tratada, pois s vezes o prprio
restabelecimento do equilbrio metablico pode levar
cura das deformidade ortopdicas, principalmente
nos casos de raquitismo, dependendo do maturidade
esqueltica do paciente.
Conservador:
Geralmente crianas menores de 6 anos, com
deformidades leves de at 15 graus de desvio
tendem a responder positivamente ao tratamento
para controle metablico. Nos casos dos desvios do
alinhamento dos membros inferiores persistirem
aps o tratamento clnico, o uso de rte-se corretiva
pode ser tentado.
Cirrgico:
A cirurgia pode estar indicada para casos de
graves deformidades e refratrios a outras modalidades de tratamento, e geralmente aps os 6 anos
de idade. No planejamento do tipo de fixao a ser
realizada, h que se levar em conta a m qualidade
do osso, o tempo aumentado para a obteno da
consolidao e a tendncia recidiva das
deformidades, principalmente em crianas jovens.
As osteotomias devem levar em considerao o
local do desvio mximo, atravs de radiografias
panormicas em ntero-posterior e lateral (Fig. 3-7).
Na osteodistrofia renal o desvio geralmente em
valgo, j que a patologia costuma instalar-se mais
tarde na vida da criana e, geralmente, custa do
fmur distai. A hemiepifisiodese temporria com
grampos pode ser considerada em casos com
crescimento remanescente adequado, mas existem
relatos de um aumento no nmero de recidivas da
deformidade com esta tcnica.
Osteotomias metafisrias, cupuliformes ou com
a resseco de cunhas, fixadas com placas, hastes
intramedulares ou grampos podem ser realizadas.
Alternativamente, correes progressivas utilizando
fixador externo podem ser indicadas. Aps a
cirurgia, o apoio ortosttico deve ser restabelecido
precocemente, sendo eventualmente necessrio uso
adjuvante de rtese neste perodo.
Grandes deformidades podem ser corrigidas atravs
de uma ou vrias osteotomias, em um mesmo
procedimento. Quando a correo bilateral de fmur
e tbia necessria, deve ser preferencialmente
realizada em dois estgios, idealmente corrigindo
fmur e tbia ipsilaterais de cada vez.
Recorrncias das deformidades aps
correo cirrgica no so infrequentes,
principalmente no raquitismo hipofosfatmico
resistente vitamina D e parecem estar
relacionadas ao perfil clnico do controle
metablico, mais que a idade na cirurgia ou
tcnica cirrgica.
Os casos de escorregamento epifisrio do
fmur proximal, mais comuns na osteodistrofia
renal, tambm devem ser manejados somente aps
o restabelecimento do melhor equilbrio metablico
possvel. Estes escorregamentos podem ocorrer em
pacientes jovens (antes dos 10 anos), o que, pela
modalidade de tratamento com pinagem, tem

potencial para problemas de crescimento do fmur

proximal.
HIPOFOSFATASIA:
Definio:
Esta uma rara doena gentica autossmica
recessiva em que h falha na sntese de fosfata-se
alcalina ao nvel dos ossos, mucosa intestinal,
leuccitos e rins, decorrente de um erro no cdigo
de DNA. A falta desta enzima, necessria
maturao da placa epifisria, leva a deformidades
esquelticas muito parecidas com o raquitismo.
Diagnstico:
Quadro clnico
As alteraes so notadas precocemente na vida,
com falha do desenvolvimento pnde-ro-estatural,
irritabilidade, febre, vmito, constipao, infeces
de repetio e sinais de aumento da presso
intracraniana. Mesmo recm-nascidos podem
demonstrar desvio em varo e encurtamento dos
membros inferiores. A mortalidade alta.
O crnio pode mostrar craniossinostose, m
ossificao e alargamento das suturas. Os dentes
aparecem tardiamente e as cries so comuns.
Os achados em trax e ossos longos lembram o
raquitismo, com alargamento das reas metafisrias, desvios em valgo ou varo dos membros
inferiores, cifose e rosrio raqutico.
Existem formas leves da doena que podem
manifestar-se como fraturas de repetio aps
traumas leves, m consolidao das fraturas e
quadro radiolgico de osteomalacia.
Laboratrio:
So caractersticos a diminuio da fosfatase alcalina
srica, com nveis normais de clcio, vitamina D e
paratormnio e aumento dos nveis sricos e
urinrios de fosfoetanolamina, este ltimo de causa
ainda no determinada.
Imagenologia:
Radiografia
Osteopenia, principalmente em regio metafisria de
ossos longos, as quais mostram caracterstica
deformidade em abbada ou cunha e ilhas de
osteide no-mineralizado (Fig. 3-8). As linhas
epifisrias so alargadas e irregulares. Os ossos
apresentam-se curtos e deformados e fraturas esto
frequentemente presentes.
Tratamento:
No h tratamento clnico especfico para a
hipofosfatasia. Vitamina D em altas doses pode ser
de auxlio. As fraturas.patolgicas costumam ser
de tratamento difcil. A fixao intramedular pode
ser necessria.
HIPERPARATIROIDISMO:
Os casos de hiperparatiroidismo primrio so
raros em crianas e podem ser devidos a ade-nomas
ou hiperplasia da paratiride ou estarem
relacionados ao hipoparatiroidismo materno.
Diagnstico:
Quadro clnico
Devido hipercalcemia, a criana pode
apresentar dores abdominais, constipao, perda de
peso, clculos renais, alm de dores esquelticas
disseminadas e fraturas patolgicas.
Laboratrio:
Classicamente encontram-se hipercalcemia,
hipofosfatemia e aumento da fosfase alcalina.
Alguns casos podem ter estes parmetros normais,
sendo necessria a mensurao do fosfato urinrio e
do paratormnio srico.

HIPOPARATIROIDISMO:
Nesta entidade, o clcio srico baixo
gerando irritabilidade, tetania e parestesias.
Radiologia:
Aumento da densidade de crnio e ossos longos,
calcificao de partes moles e gnglios da base.
Laboratrio:
Hipocalcemia e hiperfosfatemia.
Tratamento:
Reside na administrao de altas doses de vitamina
D.
ESCORBUTO:
A deficincia de vitamina C causa alterao na
funo dos osteoblastos, levando falha na
produo de osteide e osso novo. No h alterao
na funo dos condroblastos ou na produo de
condride, nem tampouco na mineralizao, gerando
um quadro em que a cartilagem calcifica
normalmente, mas no convertida em osso. Ela
acumula-se no lado diafisrio da placa epifisria
(linha de Fraenkel).
Diagnstico:
Quadro clnico
Aps um perodo de carncia de vitamina C de seis a
12 meses, surgem as primeiras manifestaes de
escorbuto: irritabilidade e falha no aumento
pndero-estatural, seguida, na progresso por
hemorragias gengivais, subcutneas,
intramusculares, gastrointestinais, genitourinrias e
subperiosteais, principalmente em fmur, tbia e
mero. A criana prefere ficar imvel, geralmente na
posio de r, devido s dores esquelticas
disseminadas (pseudoparalisia).
Laboratrio:
Existe diminuio dos nveis de vitamina C no
soro e na camada plaquetria-leucocitria do
sangue.
Imagenologia:
Radiografia
As maiores alteraes radiogrficas do
escorbuto so visveis em locais de rpido
crescimento, como joelhos, punhos, mero
proximal e junes condrocostais. Inicialmente
nota-se osteo-porose metafisria e diafisria.
Devido ao aumento da cartilagem no calcificada,
ocorre aumento da espessura e opacidade da zona
metafisria (linhas de Fraenkel) e ao redor dos
centros epifis-rios de ossificao (anis das
epfises). Hematomas subperiosteais podem
calcificar e, juntamente com a formao de
espores laterais metafisrios, do o aspecto do
frasco de Erlenmayer a esta regio (Fig. 3-9).
Diagnstico diferencial:
O quadro clnico de dor e pseudoparalisia pode
sugerir osteomielite aguda, artrite sptica, sfilis ou
poliomielite aguda. Os distrbios hemorrgicos
podem ser confundidos com discrasias sanguneas e
leucemia.
Tratamento:
Est indicada a reposio de vitamina C, o que
promove rpida recuperao em relao dor e s
hemorragias.
HIPERVITAMINOSE D:
Quadro grave que geralmente devido
ingesto inadequada desta vitamina no tratamento
do raquitismo refratrio vitamina D. Ocorre
hipercalcemia, hipercalciria e hiperfosfatria.

Imagenologia:
Radiografia
Osteopenia e afinamento das corticais
(reabsoro subperiosteal), evidente principalmente
nas extremidades das falanges distais e extremidade
distai das clavculas. Podem ocorrer fraturas
patolgicas.

Diagnstico:
Quadro clnico
O paciente geralmente mostra apatia e estupor.
Pode ocorrer nusea e vmito, anorexia,
constipao, insuficincia renal e hipertenso
arterial.

Tratamento:
Assim como em outras patologias metablicas,
o tratamento da doena de base deve preceder
interveno ortopdica. As fraturas devem ser
tratadas de forma usual.

Radiografia:
Existe osteoporose disseminada. O crnio pode
mostrar esclerose e estenose de suturas. Esclerose
tambm pode ser encontrada nas vrtebras. Faixas
metafisrias transversais densas ocorrem por
aumento da zona de calcificao. So frequentes as
calcificaes de partes moles.

Laboratrio:
Hipercalcemia com nveis normais de fosfato
e diminuio da fosfatase alcalina sricos.
Tratamento:
Restrio da ingesto de clcio e suspenso da
administrao de vitamina D. Corticides podem
estar indicados. O paciente manejado do ponto de
vista de suporte clnico. Casos de evoluo recente
costumam ter bom prognstico.
HIPERVITAMINOSE A:
A vitamina A administrada de forma excessiva
cronicamente gera fragilidade ssea e fraturas pelo
aumento da funo osteoclstica.
Diagnstico:
Quadro clnico
As manifestaes clnicas geralmente levam 12
meses para surgir, com hiperostose cortical e
periosteal, principalmente em ulna, rdio,
metacarpianos e metatarsianos. No h
acometimento de mandbula, o que auxilia na
diferenciao com a doena de Caffey (hiperostose
cortical infantil). Os ossos esclerticos so dolorosos
e aumentados de volume por proliferao de tecidos
moles adjacentes. As fises podem fechar
precocemente.
Anorexia, nusea, vmito, letargia ocorrem por
aumento da presso intracraniana. Hepatosplenomegalia e leses hepticas so comuns.
Imagenologia:
Radiografia
Esclerose cortical e neoformao ssea
subperiosteal dos ossos afetados caracterstico.
Diagnstico diferencial:
Sfilis, escorbuto e hiperostose cortical infantil.
Tratamento:
Suspenso do uso de vitamina A e alimentos
que a contenham. Devido ao depsito de vitamina A
no corpo, a hiperostose levar algum tempo para
diminuir e o crescimento dos ossos longos deve ser
acompanhado visando deteco do fechamento
precoce das fises.
MUCOPOLISSACARIDOSES: ver captulo abaixo.

MUCOPOLISSACARIDOSES
(Muller)
As mucopolissacaridoses (MPS) correspondem
a um grupo de anomalias em diversos rgos, que
decorrem da incapacidade de metabolizar
normalmente os mucopolissacardeos.
uma forma diferenciada de nanismo que
facilmente diferenciada, baseado na presena de
aucares complexos encontrado na urina. Ocorre
uma forma proporcional de nanismo causado pelo
acmulo de mucopolissacardeos por deficincia de
enzima hidrolase.
H 4 tipos principais de mucopolissacaridoses,
e dentre elas somente a sndrome de Morquio te m
inteligncia normal. Os demais possuem retardo
mental. Quase todos so de herana autossmica
recessiva, com exceo da sndrome de Hunter que
possui herana ligado ao sexo.
Sndrome de Hurler:
Forma mais grave da doena e associada com
excreo urinria de dermatan/sulfato de heparan.
Tem crnea esfumaada. a forma com pior
prognstico
Sndrome de Hunter:
Tambm associado a excreo urinria de
dermatan/sulfato de heparan.
Sindrome de Sanfilippo:
associado com excreo de sulfato de
heparan. A criana normal ate os 2 anos de idade.
Sndrome de Morquio-Braisford.

a forma mais comum, e se apresenta na

idade de 18-24 meses, com marcha tpica, joelhos
acometidos, cifose torcica, corneas enfumaadas e
inteligncia normal.
Esta sndrome associada com excreo
urinria de sulfato de keratan.
Alteraes sseas incluem espessamento do
esqueleto, costelas largas, vrtebra instvel
anteriormente; pelve larga e plana, coxa vara com
cabeas femoral no ossificadas, metacarpos em
forma de bala. Instabilidade C1-C2 (por hipoplasia
do odontide) podem ser vistos na sndrome de
Morquio, se apresentando com mielopatia e
requerendo descompresso e fuso cervical.
Sndrome de Maroteaux-Lamy:

DISTRBIOS
ENDCRINOS
(Manual SBOT)

O tecido sseo normal se encontra em

equilbrio dinmico regulado por um balano entre a
formao e a reabsoro ssea. Os ossos so
compostos de trs elementos principais: os minerais,
a matriz proteica e as clulas. Os principais tipos
celulares so os osteoblastos, os ostecitos e os
osteoclastos.
Os osteoblastos so clulas ricas em fosfatase
alcalina e capazes de produzir a matriz proteica
sobre a qual ocorrer o depsito mineral. Os
ostecitos so osteoblastos maduros e praticamente
inativos, sequestrados em lacunas criadas pelas
camadas sseas recm-for-madas. Os osteoclastos
so responsveis pela reabsoro ssea.
A composio qumica, massa e propriedades
mecnicas dos ossos so em grande parte
controladas por mecanismos regulatrios hormonais
e nutricionais. A homeostase ssea pode ser
quebrada por diversas anormalidades como reduo
da ingesto, absoro ou reteno dos minerais;
alteraes da sntese ou ao da vitamina D, menor
produo de esterides sexuais, secreo exagerada
de hormnio da paratiride (PTH), horm-nio
tiroidiano, cortisol ou uso crnico de
corticosterides. A reduo da atividade fsica,
determinando menor atividade osteoblstica, bem
como doenas congnitas do colge-no tambm so
capazes de romper o equilbrio dinmico necessrio
estabilidade os-teometablica.
Hormnios envolvidos na regulao do
metabolismo sseo:
Virtualmente todos os hormnios conhecidos
atuam sobre o tecido sseo, regulando o
metabolismo do clcio e fsforo, bem como
controlando as atividades osteoblstica e
osteoclstica. O equilbrio mineral mantido por trs
hormnios principais: PTH, vitamina D e calcitonina.
O PTH secretado de forma aguda, em resposta s
concentraes baixas de clcio ionizado (livre da
ligao proteica) que perfunde as paratirides. Tais
concentraes de clcio so detectadas por um
sensor-receptor presente nas clulas das
paratirides, que uma vez ativado pelo clcio impede
a secreo de PTH, ou na presena de baixa
concentrao do clcio deixa de inibir a liberao do
PTH, permitindo sua secreo corrente sangunea.
A principal ao do PTH aumentar a atividade
osteoblstica por efeito direto sobre os ossos,
aumentando secundariamente a atividade
osteoclstica por ativar o mecanismo acoplado de
formao - reabsoro ssea conhecido como
remodelao ssea. Nos rins, o PTH capaz de
aumentar a reabsoro tubular de clcio e a
excreo de fsforo.
A produo de vitamina D3 regulada por diversos
fatores alm do PTH, como a oferta alimentar de
clcio e fsforo, e as concentraes de hormnios
como a calcitonina, estr-genos, insulina e hormnio
de crescimento (GH).
A secreo de calcitonina, pelas clulas
parafoliculares da tiride (clulas C), tambm

modulada pela ativao do sensor-receptor de

clcio, que, frente a concentraes elevadas
de clcio, ativado, promovendo a liberao de
calcitonina e consequente reduo dos nveis circulantes do clcio. O principal efeito da calcitonina
reduzir a atividade osteoclstica.
Manifestaes endcrinas e equilbrio mineral
nas doenas osteometablicas:
As anormalidades sseas observadas nas
doenas osteometablicas so habitualmente
acompanhadas de alteraes das concentraes
sanguneas de clcio e fsforo. A hipercalcemia pode
ser assintomtica ou determinar um espectro de
sinais clnicos que incluem fadiga, fraqueza
muscular, anorexia, comportamento depressivo e
nos casos mais severos e agudos confuso e coma.
Os principais sintomas cardiovasculares incluem
hipertenso, bradicardia e arritmia (com
encurtamento QT). Manifestaes renais como falha
de concentrao da urina, diminuio da taxa de
filtrao glomerular e nefrolitase tambm podem
estar presentes. Sintomas gastrointestinais so
comuns e incluem nuseas, vmitos e refluxo
gastresofgico. So inmeras as causas de
hipercalcemia, sendo que em adultos as mais
comuns so o hiperparatiroidismo, a imobilizao, as
doenas malignas ou granulomatosas e o uso de
medicamentos. Os mecanismos envolvidos podem
ser: a) aumento da reabsoro ssea; b) aumento
da absoro intestinal; c) reduo da excreo
urinria de clcio.
Em crianas, outras causas de hipercalcemia
devem ser consideradas. As mutaes no gene do
receptor-sensor de clcio podem determinar
sintomas neonatais (mutao em homozigose) ou na
criana maior (mutao em heterozigose). Doenas
genticas idiopticas como a sndrome de Williams
podem tambm causar hipercalcemia neonatal.
O hiperparatireoidismo primrio uma das principais
causas de hipercalcemia, sendo geralmente
espordico e durante o qual se detecta a elevao
do clcio, e do PTH e a reduo do fsforo. O
hiperparatiroidismo pode ser causado por adenoma
nico ou mltiplo da paratiride (80% a 85% casos),
ou por hiperplasia celular difusa. Alguns casos so
de origem gentica familial e podem se associar a
outras neoplasias endcrinas como insulinoma,
gastrinoma, tumores hipofi-srios e
feocromocitomas.
As doenas osteometablicas tambm podem se
manifestar por sintomas associados hipo-calcemia,
como cimbra, tetania e outros sinais de
hiperexcitabilidade neuromuscular como parestesias, laringoespasmo, broncoespasmo, clicas e
hiper-reflexia. Manifestaes do sistema nervoso
central (SNC) como as alteraes comportamentais e
convulses tambm podem estar presentes.
Sintomas cardiovasculares como insuficincia
cardaca e hipotenso tambm so identificados. Os
principais mecanismos determinantes da
hipocalcemia so: a) menor produo
(hipoparatiroidismo) ou menor ao do PTH
(pseudo-hipoparatiroidismo); b) menor produo ou
ao da vitamina D3 (vide captulo correspondente
s diferentes formas de raquitismo); c) excesso de
fsforo ou deficincia de magnsio.
O hipoparatiroidismo pode se manifestar
precocemente no perodo neonatal (hipoplasia ou
agenesia das paratirides) ou na criana maior
(doena auto-imune dirigida contra a paratiride) e
determina reduo da calcemia, reduo do PTH
associados elevao da concentrao de fsforo.
Nos casos em que a ao perifrica do PTH est
reduzida (pseudo-hipoparatiroidismo), o clcio
permanece baixo e o fsforo alto, mas o PTH
encontra-se elevado.
Outros hormnios so importantes na
manuteno do equilbrio do tecido sseo. A
deficincia de esterides sexuais uma das
principais anormalidades associadas osteoporose
em adultos, que tambm pode estar relacionada ao
alcoolismo, doena urmica renal ou uso excessivo
de glicocorticides, os quais suprimem diretamente a
atividade osteoblstica e aumentam a atividade
osteoclstica. O excesso de hormnio tiroidiano
determina maior atividade osteoclstica e reabsoro
ssea, superando sua atividade osteoblstica
formadora do osso. Esta alterao mais acentuada
em indivduos jovens, nos quais a reciclagem do
osso mais rpida. A imobilizao determina um
rpido declnio da taxa de formao ssea devido

reduo brusca do estmulo osteoblstico exercido

pela atividade fsica. Os defeitos de sntese do
colgeno tambm interferem no metabolismo sseo
e podem ser observados em pacientes com
osteognese imperfeita (vide captulo especfico).
Diagnstico complementar das anormalidades
osteometablicas:
Na identificao das doenas osteometablicas,
so essenciais as determinaes das concentraes
plasmticas do clcio total, clcio ionizado, fsforo,
magnsio, creatinina, sdio e potssio. Os valores da
calcemia devem sempre ser comparados na mesma
amostra aos valores do PTH, de preferncia o PTH
intacto, afastando a interferncia do cruzamento de
fragmentos bioina-tivos do PTH, como ocorre na
insuficincia renal crnica. Os eletrlicos plasmticos
(especialmente clcio e fsforo) devem ser
comparados sua excreo urinria para que se
estabelea sua fra-o de excreo corrigida para a
creatinina.
Considera-se hipercalciria (em urina de 24 h)
valores de excreo superiores a 4 mg/kg de peso
ideal e hiperfosfatria valores superiores a 25 mg/kg
de peso ideal. Observar que o paciente no deve
estar recebendo diurticos ou outros medicamentos
que interfiram na reabsoro tubular renal.
Afosfatase alcalina um dos marcadores da
formao ssea. Um marcador adicional da sntese
ssea a osteocalcina, tambm produzida pelos
osteoblastos. Dentre os marcadores teis na
quantificao da reabsoro ssea esto a
hidroxiprolina, a deoxipiridinolina e o amino-telopeptdeo (N-telopeptdeo-X).
A avaliao radiogrfica til na deteco de
anormalidades sseas que comprometem a forma ou
o padro de desenvolvimento sseo, mas um
mtodo com pouca sensibilidade na identificao de
alteraes do contedo mineral ou na densidade
mineral ssea. Com este objeti-vo, a tomografia
quantitativa ou de forma mais prtica a
densitometria avaliada pela DEXA idual-beam X-raybased photon absorptiometry), tem sido utilizada de
maneira simples e reprodutvel na quantificao da
massa ssea.
O tratamento dirigido correo da causa
bsica do processo. Nas hipocalcemias, a
suplementao de clcio usualmente associada
vitamina de D3 com o objetivo de aumentar a
absoro intestinal do clcio. Deve-se incentivar a
atividade fsica regular e a oferta de alimentos com
contedo proteico e mineral adequados.

OSTEOGNESE
IMPERFEITA

(Siznio, manual SBOT, Campbell)

uma doena gentica, com defeito nos genes
responsveis pela sntese de colgeno tipo I. Assim,
todos os tecidos formados por essa protena (osso,
dentina, esclera e ligamentos) so os mais atingidos.
EPIDEMIOLOGIA: ocorre em cerca de 5 a
6/100.000 nascimentos. Trabalho de Kim (1991)
observou a incidncia nos seguintes tipos de Silence:
tipo I: 36%
tipo II: 12%
tipo III: 44%
tipo IV: 4%
O tipo I pode ser o mais comum, por haver
casos que podem passar despercebidos.
CLNICA: resume-se por fragilidade ssea,
malformao dentria, esclera azulada e frouxido
ligamentar generalizada em diferentes intensidades.
Em geral, h baixa estatura, deformidades
torcicas, deformidades de membros, alargamento
da parte superior do crnio e face com forma
triangular.
Encurvamento dos ossos como a parte
anterior do mero, tbia e fbula, e encurvamento
ntero-lateral do fmur, rdio e ulna.
Pode haver vrtebras achatadas ou bicncavas.
Coluna vertebral com deformidades em 4090% dos casos, sendo a cifoescoliose torcica a
deformidade mais comum, tem caracterstica

progressiva e se deve frouxido ligamentar,

osteoporese e fraturas das vrtebras.
Insuf. respiratria e infeces pulmonares
devido s deformidades da coluna e do trax.
Escoliose torcica acima de 60o causam efeitos
adversos severos na funo pulmonar.
Fraturas ocorrem normalmente aps traumas
leves e podem apresentar-se, inclusive, com pouca
dor. Consolidam com calo, s vezes, exubertante,
mas pode ocorrer consolidao viciosa, facilitando
outras fraturas, com retardo de consolidao e
pseudo-artroses.
Dentes translcidos, com desgaste da dentina
(aparecimento de cries), de menor tamanho e com
colorao amarelada ou marrom-escura.
Esclera azulada, com halo de cor branca
(anel de saturno).
Pele fina, translcida e mais distensvel (pele
do idoso).
Frouxido ligamentar, podendo observar
ps planos, subluxao de patela e at quadris
displsicos.
Surdez comprometendo at 50% dos
pacientes. Ocorre por colabamento do conduto
auditivo, anquilose da cadeia de ossculos ou
otoesclerose coclear.
Comprometimento valvular cardaco nas
vlvulas artica e mitral.
Casos graves h hidrocefalia de baixa presso
e anormalidades metablicas com aumento da
temperatura corporal, intolerncia ao calor,
taquipnia e taquicardia.
IMAGEM: ao raio-x nota-se osteopenia difusa, que
pode estar associada s mltiplas fraturas e s
deformidades.
Ossos longos dos MMII mais afetados que
MMSS. Diafises afiladas e metfises em forma de
trompete.
Calcificaes entre metfise e epfese
correspondem a ossificao endocondral anormal.
DIAGNSTICO: feito atravs da trade: esclera
azulada, dentinognese imperfeita e osteoporose
generalizada com deformidades ou fraturas.
DIAGNSTICO PR-NATAL: feito atravs de
USG entre a 15a. e 34a. semanas de gestao.
Tambm pode ser feito atravs de bipsia do
vilo corial na 8a. semana gestacional.
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS:
Raquitismo hipofosfatmico familiar: surgem
alteraes sseas (desmineralizao,
encurvamentos) no incio da marcha. Exames
laboratoriais de clcio, fsforo e fosfatase alcalina
identificam a doena.
Displasia camptomlica: doena gentica com fenda
palatina, micrognatia achatada, hipertelorismo,
hipoplasia de escpula, anomalias costais, coluna e
pelve. Os ossos esto encurvados e no fraturados.
Osteoporose idioptica juvenil: pr-pubere, com
evoluo auto-limitada. O clcio srico mantm-se
baixo.
Sd. da osteoporose-pseudoglioma: rarefao dos
ossos longos e da coluna, porm com alteraes
oculares diferenciadas.
CLASSIFICAES:
Looser (1906) modificada por Seedorf (1949):
congnita: fraturas ao nascimento
tardia
o
leve: fraturas aps 1 ano de
idade (aps incio da marcha)
o
grave: fraturas antes de 1
ano
Sillence (1979): tipo de herana e apresentao
clnica
tipo I: leve. Herana autossmica
dominante.
Escleras azuladas. Primeiras fraturas
em idade pr-escolar, aps o incio da
marcha. Cifoescoliose leve, estatura
quase normal.
o
Tipo A: ausncia de
dentinognese
o
Tipo B: presena de
dentinognese

tipo II (Vrolik): letal. 1:62.000. Herana

autossmica recessiva.
bito logo aps o nascimento, nas
primeiras semanas ou at 1 ano, por
insuficincia respiratria ou compresso
do SNC.
As imagens mostram formas
aberrantes nos ossos longos e no crnio.
As difises apresentam-se sinuosas e
achatadas, com mltiplos pontos de
fraturas e neoformaes sseas.
Trax em quilha.
tipo III: forma grave. Herana
autossmica recessiva.
Fraturas ao nascimento e durante o
crescimento, ocorrendo deformidades
pelas fraturas e pelas aes musculares.
H baixa estatura, deformidades na
coluna, complicaes respiratrias e
destinognese imperfeita. Expectativa de
vida diminuda por problemas
respiratrios e no SNC
tipo IV: intermediria (entre tipos I e
III). Herana autossmica dominante.
Esclera normal, baixa estatura
varivel, dentinognese imperfeita,
fraturas e deformidades freqentes.
Expectativa diminuda, mas pode haver
vida adulta independente.

Hanscom (1992):
Tipo A: forma leve, mantm contornos
vertebrais. Escoliose em 46% dos casos.
Tipo B: curva nos ossos longos, cortical
larga. Vrtebras com corpos bicncavos.
Pelve mantm os contornos.
Tipo C: curva nos ossos longos, cortical
fina. Protuso acetabular 5-10 anos
Tipo D: tipo C + cistos nas regies
metafisrias do joelho. Fise fechada aos
15 anos.
Tipo E: deformidades incapacitantes,
cifoescoliose precoce e grave. Ossos
longos praticamente sem corticais
Tipo F: desabamento das costelas,
incompatveis com
Obs: a escoliose ocorre em 46% dos tipos A, e em
100% dos tipos C e D.
PROGNSTICO: trabalho de Shapiro (1985)
relatou a capacidade de sobrevivncia e
deambulao entre os tipos. Nos casos congnitos,
subdividiu em casos de maior comprometimento (A)
e menor comprometimento (B). Nos casos tardios,
subdividiu em fraturas antes da marcha (A) e aps
(B).
Tipo

Mortalidade

cong A
cong B
tardia A
tardia B

90%
8%

Cadeira
de rodas

Deambulantes

59%
33%

33%
67%
100%

TRATAMENTO: tem objetivo de obter funo ao

esqueleto e dar independncia para o paciente nas
aividades do dia-a-dia.
TRATAMENTO CONSERVADOR:
Medicamentos: os bifosfonados (inibidor natural da
reabsoro ssea) tm sido utilizados, reduzindo a
dor, aumentando a densidade mineral ssea.
usado pamidronato dissdico em 3 dias por ciclo
de tratamento, sendo no 1o. dia 0,5mg/kg, e nos
outros dias, 1 mg/kg/dia, com infuso de 3 horas.
So 3 ciclos por ano.
Preveno de fraturas: so usadas rteses para
preveno, alm de capacitar o paciente a assumir
ortostatismo e deambular.
Exerccios fsicos para fortalecimento da
musculatura e promover aumento da densidade
ssea. Deve-se estimular natao e exerccios de
baixo impacto.
Cuidados com os casos graves em ambientes
familiares e recreativos.
Tratamento das fraturas: devem ser imobilizadas
com frulas ou aparelho gessado mais leve que o
habitual, e por menor tempo (tempo prolongado
aumenta a osteopenia).

TRATAMENTO CIRRGICO: indicado em

pacientes partir de 4-5 anos de idade, quando as
fraturas so freqentes e resultam em deformidades
incompatveis com a funo.
So usadas hastes intramedulares
extensveis com capacidade de se alongar durante
o crescimento.
A tcnica de Sofield e Millar (1959)
consiste em osteotomizar fragmentos que sejam o
mais reto e mais longo possveis, orientando o
alinhamento da difise e fixando com haste
intramedular. A parte da haste de maior dimetro
deve ser colocada nas epfeses de menor
crescimento, e fixada por parafusos introduzidos no
interior das mesmas e rosqueados na haste. feita
reparao do peristeo, mais espesso nestes
pacientes, suturado ao redor dos fragmentos sseos
osteotomizados.
No ps-op manter imobilizao at a
consolidao das osteotomias.
A primeira haste telescpica introduzida foi a
haste de Bailey-Dubow (1976).
A haste de Sheffield substitui os parafusos
por elementos em forma de T, incorporados s
hastes.
Tambm h as hastes telescpicas com
ganchos que reduz os casos de migraes.
Sntese com placas devem ser evitadas.
Dentre as complicaes mais comuns temos
a migrao das hastes, falta do seu alongamento ou
encurvamento.
TRATAMENTO DA COLUNA VERTEBRAL: coletes
no controlam a progresso da escoliose em casos
graves de OI.
Artrodese recomendada em curvas >50o,
independente da idade. Tambm recomendada
para prevenso de progresso da deformidade da
coluna em pacientes do tipo B,C e E de Hanscom.
A tcnica com hastes de Luque e fios
segmentares so usadas nos casos graves. feita
imobilizao ps-op com rtese TLS por 6-9 meses.

ARTRITE REUMATIDE
JUVENIL

Scheuermann
Thiermann
Kienbck
Panner

Discovertebral
Falanges da
mo
Semilunar
Captelo

13 17
11 19
20 40
5 10

INFECO
OSTEOARTICULAR
As infeces osteoarticulares so consideradas
uma emergncia. Em caso de suspeita o paciente
deve ser internado e investigado no hospital.

FATORES DE RISCO MATERNOS:

pr-natal mal conduzido
alcoolismo
vcio com drogas, principalmente cocana
m nutrio
infeces maternas pr-natais (como
rubola, toxoplasmose e citomegalovrus)

OSTEOMIELITE AGUDA: define-se pela infeco

no osso e no canal medular.

EPIDEMIOLOGIA: a prevalncia de 2-5 cs por

1.000 nascimentos vivos.

Propriedades: infeco de evoluo rpida, que pode

evoluir para crnica.

DIAGNSTICO: clnico e deve ser feito no 1o ano

de vida. A me relata que o filho est demorando a
equilibrar o pescoo, ou que movimenta pouco as
pernas.

(Tachdijan)

Fisiopatologia: o quadro se inicia atravs de focos

infecciosos clinicamente estabelecidos, ou leses de
contigidade. O incio da instalao freqente nas
regies potencialmente vascularizadas (metfise do
adulto ou regio justaepifisria da criana).
O edema e a reao inflamatria provocam
necrose com abscesso intrametafisrio ou intrasseo. Esta reao ocorre aps 48 horas, quando os
antibiticos no mais curam como tratamento nico.
Com a evoluo da infeco e descolamento do
peristeo, ocorre seqestro do osso cortical. o
incio da fase crnica (cerca de 10 dias).
Agentres etiolgicos: 85%= Estafilococos
ureos.
Abaixo esto descritos os patgenos mais
comuns e os antibitcos apropriados:
0-2 m
- Estrepto. grupo B,
- Estafilococos ares;
- Gram negativos
2 m- 3a
- S. aureus (90%)
- H. influenzae (10%)
> 3a
- S. aureus (90%)
Quadro: dor, sinais de flogose (rubor, calor, edema),
limitao funcional antlgica, febre e prostrao

OSTEOCONDROSES
GERAIS
As osteocondorses em geral, so grupos de
distrbios que afetam as epfises durante a infncia,
caracterizado por desarranjos no inflamatrios, no
infecciosos do processo normal de crescimento
sseo, ocorrendo em vrios centros de ossificao
durante sua maior atividade de desenvolvimento.
A etiologia desconhecida e a base gentica
no simples. Pode ou no estar associada
trauma, inflamao capsular ou insulto
vascular/trombose.
A patologia similar descrita para
osteonecroses do adulto.
As diferentes osteocondrites encontadas so:
NOME
Van Necks
Legg-CalvPerthes
OsgoodSchlatter
SindingLersenJohansson
Blount infantil
Blount
adolescente
Sever
Khler
Freiberg

LOCAL
Sincondrose
isquiopbica
Cabea
femoral
Tuberosidade
da tbia
Patela

IDADE
4 11

Tbia proximal
Tbia proximal

13
8 15

Calcneo
Navicular
Metatarso

9 11
37
13 18

48

Classificao:
Hematognica aguda: forma mais
comum, e ocorre por infeco
distncia.
Ps-traumtica: por contigidade um
ferimento
Crnica: ocorre manuteno de casos
agudos havendo seqestro sseo (osso
necrosado)
Abscesso sseo (Brodie): infeco ssea
circunscrita, localizada e de evoluo
lenta
INFECES DA COLUNA: ver captulo abaixo

PARALISIA CEREBRAL
(manual SBOT)

11 15
10 14

ETIOLOGIA: o distrbio comum a hipxia

cerebral com hemorragias intraventriculares ou
intracranianas.
A causa frequentemente no identificada, mas
pode ser incluida:
prematuridade (maior causa)
fatores pr-natais intrauterinos
infeces perinatais (meningites,
toxoplasmose, rubeula, CMV, herpes
simples)
leses anxicas

o termo usado para designar uma desordem

neuromuscular em um crebro imaturo
detereminando alteraes motoras no-progressivas
como distrbios permanentes de postura e do
movimento.
As leses podem causar rebaixamento mental,
alteraes da viso, fala, audio, todas
comprometendo a vida de relao e aprendizado.

PROBLEMAS ASSOCIADOS: epilepsia,

estrabismos, dficit de ateno, hiperatividade,
surdez, baba, etc...
IMAGEM: o mais importante o raio-x de bacia,
que na fase de crescimento feito a cada 6 meses
para observar sub- ou luxao do quadril, alm de
coxa valga.
TC craniana ou RNM: servem para excluir outras
causas de alteraes motoras. A RNM revela
leucomalcia periventricular
FISIOPATOLOGIA: a leso do primeiro neurnio
motor resulta numa mistura de fraqueza muscular e
espasticidade. Inicialmente, as foras motoras
anormais causam deformidades dinmicas
articulares. A persistncia da espasticidade leva
contraturas, deformidade ssea e finalmente,
luxao e subluxao articulares
CLASSIFICAO FISIOPATOLGICA:
Sistema piramidal (espstico): acomete 75% da
cs. caracterizado por rigidez muscular, resistentes
alongamentos e hiperreflexia, com movimentos
vagarosos e restritos.
A espasticidade aparece mais nos msculos
antigravitacionais.
Os MMII tem deformidades em flexo-aduo e
rot int dos quadris, flexo dos joelhos e eqinismo
dos ps.
Quando ocorre nos MMSS, h flexo do punho
e dedos, do cotovelo, associado dificuldade de
movimentos finos da mo.
Sistema extrapiramidal: a leso est nos
ncleos da base, ocorrendo o aparecimento de
movimentos involuntrios como:
atetose: mov involuntrios lentos
nas extremidades, serpenteantes e
parasitam o movimento voluntrio. Raro
e difcil de tratar.
coria: mov involuntrios rpidos
nas razes dos membros. Apenas
ocasionalmente parasitam o movimento
voluntrio
distonia: movimentos atetides
mantidos com posturas fixas
ataxia: falta de equilbrio (marcha
desequilibrada e de base larga) e
descoordenao dos movimentos sendo
o foco de leso o cerebelo
Misto: associa espasticidade + mov atetides,
envolvendo todo o corpo.
CLASSIFICAO ANATMICA:
Tetrapartico: os 4 membros so afetados. 10%
conseguem andar.
Dipartico: os MMII so mais afetados que os
MMSS. Cerca de 65% dos casos de PC so diplgicos
espsticos. A maioria consegue andar. QI pode ser
normal. Estrabismo comum.

Hemipartico: somente 1 lado do corpo atingido.

Todos andam.
Todo o corpo (whole-body involvement): afeta
inclusive os pares cranianos
CLASSIFICAO DE FORA MOTORA: leve,
moderada ou grave (examinador dependente).
Esta classificao associada aos outros tipos
(ex: hemiparesia espstica grave)
PROGNSTICO DE DEAMBULAO: a c quando
ultrapassa os 3 anos sem conseguir adquirir a
postura sentada, as chances de andar caem
acentuadamente.
Existem outros sinais que pioram o
prognstico:
comprometimento dos MMSS
grau de acometimento motor (tetraplegia
> hemiparesia)
presena de reflexos primitivos
retardo mental (dificulta o aprendizado
da marcha)
descontrole da cabea aps 12 meses de
idade
PRINCIPAIS PROBLEMAS NA C COM PC:
tnus muscular anormal
o
espasticidade
o
atetose
contraturas musculares
crescimento sseo anormal
o
deformidades torcionais dos
ossos longos
o
subluxao ou luxao dos
quadris
o
deformidades dos ps
perda do controle muscular seletivo
problemas com o equilbrio
o
alterao central
o
base do suporte anormal
EXAME FSICO: deve-se investigar:
grau de fora muscular: o msculo espstico fraco
controle motor seletivo: pesquisar. Existem cs que
realizam flexo dorsal do p, mas durante a marcha
mantm o p em eqino.
presena de espasticidade, atetose, ou de ambas
presena de reflexos primitivos: a presena de 2 ou
mais indica mau prognstico para deambulao. O
reflexo de Moro normalmente desaparece com 6
meses de idade. O reflexo parachute aparece aos
12 meses.
Exame fsico especfico: as deformidades mais
freqentes so o eqino do p e as deformidades do
quadril.
quadril: observar obliqidade plvica.
Realizar testes para observar
espasticidade em flexo e aduo do
quadril, o que facilita a sub- ou luxao.
Testar a rot int e ext, para avaliar
anteverso do colo femoral, que
aumentada na PC. Teste de Ely e
Thomas positivo. ABD < 20o= grave; at
40o, moderado.
joelho: em geral mais rgido em flexo
durante todo o ciclo da marcha (na
marcha normal s rgido na fase de
apoio). H espasticidade dos flexores
associada a espasticidade do msculo
reto anterior. O joelho recurvo pior que
em flexo e ocorre por espasticidade
grave do reto femoral. Patela alta
conseqencia de espasticidade do reto
femoral e pode levar artrose
femoropatelar precoce
medida do ngulo poplteo: testa-se a
amplitude de movimento do joelho
(entre 90o e 180o) com o quadril fletido
em 90o. Depois, testa-se o mesmo joelho
aps fletir o quadril contra-lateral (o que
corrige a lordose lombar). Se a diferena
entre a 1a. e 2a. medida, deu entre 10o e
30o a espasticidade leve (o que
restringe procedimento dos flexores do
joelho)
tbia: a rot ext mais frequente e
consequencia do valgismo do p,

servindo para compensar o quadril em

rot int. medido atravs do ngulo coxap em DV.
p e tornozelo: as deformidades mais
frequentes so em ordem:
o
eqino do tornozelo: por
espasticidade do
gastrocnmio, +- ou no ao
sleo. O teste de Silverskild
avalia o eqino do p com o
joelho em extenso e flexo.
Se a dorsiflexo do p com o
joelho fletido > que joelho
estendido, significa que s os
gastrocnmios esto mais
espstico que o solear. Se o
teste for igual, sinal de que
ambos (gastroc + sleo)
esto espsticos.
o
valgismo do p: ocorre por
espasticidade dos fibulares e
quando associado ao
eqinismo pode levar
deformidade em mata
borro. A coluna lateral do
p se encurta e a coluna
medial se alonga. Testa-se
tentando inverter ou varizar o
p e nota-se o relevo dos
fibulares
o
varismo do p: por
predominancia do tibial
posterior e anterior
o
hlux valgo: ocorre por
espasticidade do abdutor do
hlux, e pelo eqinovalgo
no tratado
o
garra dos artelhos: ocorre
nos ps calcneos graves
associados espasticidade da
musculatura intrnseca do p

exame da marcha: a marcha agachada (ou em

crouch) ocorre com flexo do quadril e joelho, rot
ext da tbia, p valgo abduto e fraqueza do trceps
sural.
Para a marcha ser normal existem 5 prrequisitos que devem ser obedecidos:
estabilidade no apoio
liberao apropriada do p na fase de
balano
pr-posicionamento adequado do p
para o contato inicial
comprimento adequado do passo
conservao de energia
Sutherland e cols. mostraram que a c atinge o
padro de marcha adulta em torno dos 3 anos de
idade, quando todos os mecanismos encontrados
durante a marcha concorrem para otimizao do
gasto de energia pelo organismo.
Na PC, os msculos biarticulares so os mais
comprometidos, como: psoas, reto anterior,
isquiotibiais e gastrocnmios.
A avaliao computadorizada em laboratrio de
anlise de marcha de grande valor.
TRATAMENTO: multidisciplinar. Tem o objetivo
de proporcionar independncia nas atividades da
vida diria, comunicao inteligvel, locomoo
independente, educao e satisfatria integrao
familiar e social, facilitando inclusive, obteno de
trabalho remunerado.
O ortopedista deve alinhar os MMII, equilibrar
a coluna e proporcionar bom apoio plantar para
permitir equilbrio e deambulao.
TRATAMENTO CIRRGICO: deve-se procurar
corrigir simultaneamente todas as deformidades e
apressar o programa de reabilitao (entre 24-48
horas).
As cs que mais se beneficiam com as cirurgias
so aquelas que j apresentam deambulao (em
ordem: diplgicos, hemiplgicos e tetraplgicos),
com mais de 3 anos com PC espstica e controle
motor voluntrio.
A idade entre 4-8 anos a idade ideal para
cirurgias, que quando a criana j apresenta uma
postura ou marcha estabelecida.
O plano inicial realizar porcedimentos de
partes moles primariamente, e se necessrio
cirurgia ssea posteriormente.

A toxina botulnica intra-muscular pode

temporariamente reduzir espasticidade, porm s
recomendada at 6 meses de idade.
Rizotomia seletiva em raiz dorsal um
procedimento neurocirrgico desenvolvido para
diminuir espasticidade de MI. indicada somente
em PC esptica em raizes que exibem resposta a
estmulos miogrficos ou clnicos.
Quadril em flexo: realizada tenotomia do psoas
na margem da pelve (na altura do ilaco, 4-5 cm
acima do ligamento inguinal).
Quadril em aduo: indicado em qualquer criana
com ABD <45o (nico caso em que pode indicar
cirurgia em <3anos). realizada tenotomia do
mdio e pequeno adutor (ou s do mdio), alm do
grcil.
A inciso justapubiana e o tendo
seccionado rente insero.
Quadril luxado: tratado inicialmente com as
tenotomias (adutor/psoas) + brace abdutor. Mais
tarde o deslocamento do quadril ir requerer
osteotomia femoral e/ou acetabular (Dega) para
manter estabilidade. O objetivo sempre manter o
quadril reduzido para evitar complicaes.
Quando h luxao franca, pode ser
beneficiado por reduo aberta, encurtamento
femoral, e osteotomia (de Chiari, tripla derrotatria
varizante ou de Dega). O tipo de osteotomia a ser
empregado melhor determinado obtando-se TC
tridimensional para observar a rea de deficincia
acetabular (anterior, lateral ou posterior) e a
congruncia articular.
Luxaes tardias podem se beneficiar com
osteotomia abdutora de Shanz, ou artroplastia de
Girdlestone (resseco abaixo do pequeno
trocanter).
Rotao interna do quadril (anteverso):
quando a rot int exagerada (entre 60-70 graus)
feita osteotomia derrotativa intertrocantrica +
varizao (quando h valgismo exagerado do colo).
Tambm pode ser feito alongamento dos isquiotibiais.
A derrotao no deve ultrapassar os 25o e a
osteotomia fixada com placas AO de 90o e 4 furos.
utilizada via posterior, com o paciente em DV.
Se houver acetbulo displsico, deve-se
associar uma acetabuloplastia (tcnicas de Dega,
Chiari, Stell ou Salter). O importante que haja
quadril centrado com linha de Shenton normal.
Dentre as complicaes esto: excessiva
derrotao ou varizao, lmina da placa curta,
lmina curta e excntrica produzindo extruso da
mesma, placa no paralela difise femoral e no
complementao da acetabuloplastia facilitando
subluxao.
Joelho flexo: a cada 5o de FLEX do quadril causam
10o de FLEX compensatria do joelho.
Flexes dinmicas > 15o so tratadas com
alongamentos intramurais dos isquio-tibiais
(semimembranoso e/ou do grcil). O alongamento
em z feito em casos graves.
A complicao o joelho recurvo por
hiperalongamento.
Joelho travado: quando existe a marcha com
joelho travado (stiff knee gait) por espasmo da
musculatura do reto anterior, realizado
alongamento econmico dos flexores associado
transposio do reto para a musculatura posterior
(grcil preferencialmente). indicada quando a
flexo do joelho menor que 80% do normal.
Em casos de adolescentes (13-14 anos), com
flexo > 30o feita osteotomia extensora
supracondiliana femoral fixada com placa AO. Se
aps o procedimento a patela estiver alta, faz-se
encurtamento do tendo patelar com a tcnica do
jaqueto mantendo todo o tempo a patela
tracionada.
Em tetraplgicos, procede-se tenodectomia dos
flexores com resseco de