Fundamentos da implantodontia Basis of implantology Paulo Sérgio PrtdeCarvao*, Laura Guimaraes Pau Plekis** Vanessa Cristina Mendes" Ana Paula Farezi Basi RESUMO Este artigo tem como objetivo discutir aspectos basi- cos que fundamentam a Implantodontia contempo- ranea, Para tanto, foram tecidas consideragdes so- bre o titinio, a superficie e o desenho dos implantes; a histofisiologia e reparacao do tecido dsseo; a im- portancia de se realizar de uma técnica cirdrgica pre- ABSTRACT cisa; e a aplicacao de carga sobre os implantes. No final, os autores sugerem algumas obras como bibli- ogratia de referéncia para aqueles que quiserem um estudo mais detalhado. Unitermos: implantes, ciurgia, osseointegracao This report aims to discuss the basic aspects of the contemporary Implantology. For this purpose, some topics have been considered such as the titanium, the surface and design of implants; the histophisiology and repair of bone; the importance of an accurate surgery; and the loading of implants, At the end, the authors have suggested some literature references, for those who want a detailed study. Keywords: Implants, surgery, osseointegration * Profesor Tula do Departamento de Curiae Clinica Integra Faculdade de Odontologia de Ararat ~ UNESP Coordenador do Programa de Ptis-Graduacso em Cdontloga ~ Area de Concettaio em Crug eTaumatologa Bucaaiolaca, Esamatologis, mplantedonti ‘rtodonta PeriodontaePétese Dena Faculdade de Odontolga de aaa - UNESP *Doutoranda do Programa de Pés-Graduacio em Odonologa ~ Area de Cencenter em Cua eTraumtologia Bucoraiotacl~ Faculdade de Odoniclia de cab UNESP Ji EeeIntroducao | Aimplantodontia moderna, | langada & comunidade cientifica no Congresso de Toronto de 1982, trouxe uma nova fase para a Odontologia. Esta técnica, que procuravarestabelecer a funcionalidade do estomatognatico em pacientes desdentados, despertou o interesse para um conhecimento mais profundo sobre as bases biol6gicas que ofereciam um prognéstico de sucesso préximo de 100% quando os implantes eram instalados em regido anterior da mandibula, Uma melhor compreensio sobre este sistema de alto nivel de resultados envolve o conhecimen- to de importantes aspectos: 0 me- tal de que é constituido o implan- te — 0 titdnio; o tecido dsseo, sua sistema fisiologia e reparac&o; a técnica riirgiea € as condigdes de carga sobre os implantes. © TITANIO O titanio € um material que reine caracteristicas especiais como instabilidade, energia de su- perficie, biocompatibilidade e | maleabilidade. A instabilidade leva a formagio de uma camada de éxi- do, esta sim estavel, € que impede | que ocorra descarga de ions para o | organismo. A energia superficial permite que o sangue se espalhe homogeneamente pela superficie | do implante (Figura 1), tratada ou no, o que facilita a adesio de uma rede de fibrina (Figuras 2a ¢ 2b) € proliferagio celular, caracterizan- | do sua biocompatibilidade. Esta se- agiiéneia de qualidades fez do titinio ‘© material de eleigo para a maio- ria dos sistemas de implante. O titinio é oferecido em di- ferentes graus de pureza sendo, em geral, mais utilizado na forma de titinio comercialmente puro. Esta apresentagio é dividida em 4 graus. Enquanto o grau I é 0 mais puro e mais maledvel, o grau 4 pos- sui contaminantes em quantidade aceitével e mais rigido, Alguns sis- temas de implantes empregam a liga de titinio, constituida por titinio, aluminio e vanddio, cuja ca- racteristica primordial € ser mais resistente mecanicamente ¢, por tal motivo, preferida em sistemas que possuiem 0 hexagono interno como desenho de sua plataforma de as- sentamento protético. A diferenga biolégica entre 0 titinio comercialmente puro e a liga de titanio é que a dltima for- ma uma camada mais espessa de frios Gxidos. Entretanto, algumas pesquisas demonstram que nio ha Figura 1 ~ Sangue espahando-se hhomogeneament pela superficie do implanteo que demonstra energia superficial melhorando as condigies para que aja prolifera celular. Figura 2b - Esquema demonstrando a aderéncia do codgulo em uma superficie tratada com ataque Acido - Osseotite, 31 {Implant Innovation inc. (Departamento de ‘Biomaterials, Universidade de Toronto). diferenga na qualidade da interface osteointegrada em longo prazo. A superficie do titanio é um aspecto interessante e importante a ser considerado, em virtude da ‘ber diferen- sua capacidade de re tes tipos de tratamento (Figura 3) com 0 objetivo de melhorar a qua- lidade da interface e, como defen- ddem alguns pesquisadores, dimi- nuir 0 perfodo nao funcional do implante. Dentre as superficies, a mais comum ¢ estudada éusinada, que iio recebe tratamento especial. | Outra bastante utilizada é aquela jateada por dxido de titanio ou de aluminio. O jateamento deforma a superficie ¢, conseqiientemente, aumenta as irregularidades ea érea de contato, A superficie quimica- Figura 2a~ Esquema demonstrando processo de retracio do codgulo em uma superficie wsinada (Departamento de ‘Biomaterials, Universidade de Toroato). Figura 3 - Diferents tipos de superficie apresentando tratamentos e rugosidades diferentes. No quadro superior esquerdo, observa-se superficie usinada, plasma de titinio no quadro inferior esquerdo, superficie jateada no quadro superior ireito e ataque dcido no inferior direlto (Gentileza 31 ~ implant innovation Inc), imente tratada é aquela submetida | a ataque scido (HCVH SO.) apresenta irregularidades éaracte- rizadas por vales ¢ picos m: homogeneos e menos profundos que a anterior. Recentemente angada no mercado, a superficie pré-oxidada exibe aumento subs- tancial da rea superficial. As su- perficies de agregacio, de plasma spray de titinio e de hidroxiapatita, foram mais utilizadas na fase in al da implantodontia ¢ em implan- cilindricos (sem rosea). Atualmente, 0 plasma spray de titinio é aplicado por alguns siste- ras, enquanto a hidroxiapatita, de- vido a problemas de perda de im- plante, esté sendo gradativamente substituida por outras alternativas. O desenho do imp: bora possa diferir em detalhes nos variados sistemas, é basicamente de _ dois tipos: parafuso, com rosea, ¢ cilindro, sem rosca. Os implantes do tipo parafuso so mais vantajo- sos em relagio aos cilindricos: sto de facil implantagdo e, se necessi- rio, de ficil remogio; possuem mai- or estabilidade inicial; maior érea de contato, comparando-se parafu- sos € cilindros de mesmo compri- mento e didmetro e maior dissipa~ gio de cargas para o tecido 6sseo. Pelo exposto, observa-se que algumas das caracteristicas so inerentes a0 metal enquanto ou- tras, como superficie e desenho, Tiassa [enero is ape pe tes te, em= ai (rere ard 0 de responsabilidade da industria. No entanto, 0 profissi- _ onal deverd saber selecionar 0 pro- duto que oferega as melhores con- digdes de trabalho com resultados previsiveis e seguros. 0 TECIDO OSSEO Como tecido receptor do implante, 0 osso deve apresentar duas qualidades essenciais: ser saudavel e ter volume para conferir estabilidade a0 im- plante, ciente Ser saudavel significa nao ser portador de qualquer altera- io morfolégiea que comprom ta sua resi incia nem de proce: sos infecciosos agudos dissemina- dos pelos espagos trabeculares. ‘Trabalhos experimentais € lon; tudinais comprovam que a tinica contra-indicagio absoluta de im- plantes acontece em pacientes portadores de colagenases, cuja resposta reparacional fica comple- tamente comprometida. Idealmente, 0 volume 6sseo deve ser suficiente para que, uma vex instalado, o implante fique to talmente introduzido no interior da loja dssea. No entanto, isto nem sempre ocorre devido ao pro- cesso de reabsorgio fisiol6; que 0 tecido ésseo esti sujeito. A nstalage mplantes pode tio ocorrer sob circunstincias di- versas: implante imediato em al- i eset tessa de véolos com integridade das pare: des vestibular e lingual; implante imediato com perda parcial da pa- rede vestibular; implantes em ére~ as desdentadas com espessura e al- tura adequadas; implantes em fre~ as desdentadas que ja sofreram processo de reabsorgao e se en= contram delgadas no sentido ves- ingual ou mesmo com in- suficiéneia de altura, como na rea posterior de maxila ¢ mandibula Quando a situagao € de perda parcial da parede 6 tibular, pode-se indicar o empre~ go de biomateriais ou osso tibulo- wea ves- autégeno associado a membranas (Figuras 4a, 4b e 4c). Se a parede vestibular estiver preservada, mas © espaco alveolar no nivel cervical for mais amplo que a plataforma de assentamento da protese, pode-se preencher este espaco conforme o caso anterior (Figu- ras 5a € Sb). Nos casos de espessura ves- tébulo-lingual insuficiente, indi- ca-se 0 enxerto dsseo autégeno em bloco (Figuras 6a e 6b). De- pendendo do volume neces a rea doadora pode ser 0 mento, a rea retro-molar, a calota craniana ou a crista ilfaca, Para a insuficiéncia de al- tura no segmento posterior da maxila, pode-se realizar o levan- tamento do assoalho do seio ma- xilar (indicado para alturas infe- Figura 4 -Instalagio da membrana Goretex ‘com relorso de tito.riores a7 mm), utilizando-se para este propésito osso autégeno particulado (Figura 7) ou em blo- co (Figura 8), biomateriais (Figu- ra 9), associacio de ambos e, ain- da, plasma rico em plaquetas mis- turadoao(s) material(ais) selecionado(s} em fonte de to (Figura 10). , por se constituir cores de crescimen- Nas Areas posteriores de mandibula, quando a altura dssea € insuficiente, ha o risco de lesio do feixe visculo-nervoso alveolar inferior. Recomenda-se, nesta hi- p6tese, o aumento em altura por meio de blocos de osso autégeno (Figuras Ia, 1b, Hee 11d) ovo és. aumento vertical pela instala cor aaa de implantes em associa sso autégeno particulado e mem- branas. Apés criteriosa avaliagio des- tes aspectos e frente 4 necessidade de procedimentos complementares previa ou concomitantemente ai talagZo de implantes, deve-se aten- tar para a qualidade do tecido 6s- deseiomaxilar seo que venha sofrer intervengio, nando-se 0 por meio de exames radiogrsficos. A classificagio de Lekholm & Zarb (1985) é muito itil nesta and- lise. Foi elaborada a partir da ob- seio__servacio radiogrifiea dos espagos oso trabeculares e de informagoes acerca de maior resisténcia & per- furagdo (maior densidade éssea), fornecidas por cirurgiées. De acordo com ela, 0 osso pode ser classificado em tipos I, II, Ill e IV, sendo 0 tipo I de cortical espessa | € 0 tipo IV, praticamente sem cortical e com espacos medulares J | amplos. Apés observagdes clinicas e experimentais, pesquisadores su- ecos concluiram que o osso tipo I mais freqiientemente encontra- do na regido anterior de mandi- bulas extremamente reabsorvidas; Figura 9- Levantament utilizando-seassociag autégeno particuladoe CX 3)© tipo II, na regido posterior de mandibula e, eventualmente na re- gio anterior da mesma, quando ha processo alveolar remanescen- te; 0 osso tipo III é tépico da re~ gido posterior de mandibula e, mais comumente da regiao poste- rior de maxila e, finalmente, 0 oss0 tipo IV é caracteristico do tiber E imprescindivel consi rar 0 histérico de enfermidades periodontais graves no paciente que irs se submeter § instalagio de Fe innovations Journ! | o fibrinolitica implantes. A bacteriana retarda consideravel- mente a recupera nesta condicio, o tecido dsseo re- io da regio e, quer um periodo maior para sua reorganizagio. Sugere-se aguardar pelo menos 180 dias para a insta- lacio de implantes. O tecido 6sseo é um tecido conjuntivo altamente especializa~ do, constituido por uma porcio inorginica (na qual predominam cristais de hidroxiapatita) e por uma poi Apresenta células secretoras de matriz. orgi- nica éssea — 0s osteoblastos. Uma vez calcificada a matriz, ficam passam a ostedcitos. Os osteoclastos, oriun- aprisionados e dos dos monécitos circulantes, sto responsaveis pela reabsorcio 6s- teinas morfogenéticas (BMP), fa- tores osteoindutivos que agem so: bre as células mesenquimais 0 osso contém ainda as pro- indiferenciadas, transformandc em osteoblastos e, por conseguin- te, com potencial formador de ma- triz dssea Em qualquer situag3o onde é necesséria a reparago dssea, é im- prescindivel a participagio do cod: gulo apés a fr ingiiineo. Em implantodontia, gem para a confeccio da cavidade 6ssea que ird receber 0 im- plante, o co”gulo que se forma for- nece elementos, em especia plaquetas, ricas em fatores de ere cimento, formando-se uma redede fibrina que se adere 4 superfi- cie do implante. E por esta rede que migram os osteoblastos para as proximidades da superficie do implante a fim de secretar matriz 6ssea, dando inicio a formagao da interface osteointegrada. Inicial- mente, formam-se trabéculas del- gadas ¢, gradativamente, diminu- em os espacos trabeculares e tém espago 0s dsteons € 0 0ss0 lamelar Alguns pesquisadores de- fendem que a rugosidade da supe ficie do titanio oferece uma ma or adesio da rede de fibrina. As- sim, mesmo uma forga de afasta- mento provocada pela retracao do tecido reparacional, nlo impedi- ria a deposigio de matriz € neoforma 10 dssea (Figuras 12a € 12b). Trabalhos recentes demons- traram que as superficies tratada em particular aquela quimicamen- Figura 14a ~Supertie 6sea apresentando ‘exten faa de osteonecrose em decorrén- ‘aa contecio da ojadssea com fresas sem lerigagio (Pinel tal, 1999) te ativada (ataque Acido), promo- vem uma interface osteointegrada de methor qualidade e com maior resisténcia. Além do jé exposto, outra raz3o para que isto ocorra é 6 rigido embricamento da matriz 6ssea com as irregularidades da su- perficie do implante. Aimnfbrossopts Spilenysllors observa qualquer tecido entre 0 0880 neoformado eo implante osteointegrado (Figura 13). Entre. tanto, 20 microscépio eletrdnico, visualiza-se uma camada de slicoproteinas de até 100 angstrons, demonstrando que a osteointegracio absohuta nfo existe e que ¢ impos vel a ligagdo direta e tinica entre te- cido vivo ¢ metal A TECNICA CIRURGICA Para que se osteointegracio, é necessario que se obtenha Figura 14b ~ Superticie 6ssea apresentando- ‘se em boas condigies morfolbgicas apés pre- aro com fresas com irrigagéo (Pinel etal, 1998). | respeitem os prineipios de técnica cirérgica. A nao observincia de cui- dados operatérios pode gerar sit es traumiticas ao tecido 6s Deve-se atentar para todos os cuidados de rotina que vio desde © periodo pré-operatorio até a ma- nipulagdo dssea. Entre as imimeras variveis, merece consideragio es- pecial a variagio de temperatura do osso. Este tecido reage negativa~ mente frente a temperaturas eleva- das, tolerando um maximo de 44a 47 graus Celsius, durante 1 minu- to, Acima destes valores, as prote nas esto sujeitas a um proceso de desnaturagio © perdem sua carac- teristica osteogénica (Figuras 14a, | I4b, 14e€ 14d). Entre os fatores que podem causar um superaquecimento es- to 0 poder de corte da fresa, a pressio exercida sobre 0 tecido oe me diminuicdo da atividade osteogénica (Pinel etal 1999). Figura 14d ~ Neoformacio éssea em cavi- ‘dade preparada com fress eirrigacao de- ‘monstrando boa atividade osteogénica ‘quando comparada a figura tab (Pinel et al, 1999), [Ere ard JilFigura 15a ~ Implants instalados onde {ol utiizada a técnica dos dois tempos ci- riirgicos. Figura 15b - Sutura interrompida ‘simplesna rea que recebeu os im plantes. Figura 16a - implantes instalados ‘onde fl wtilizada a técnica de 1 tem- po ciirgco. Figura 16h - Instalagao da cs ‘protetora dos intermedidros proteticos ogo apés a instalacio dos implantes. Figura 17a - Técnica da carga imediata. Instalacio dos intermedidrios protéticos ‘imediatamente apés a instalacso dos Implantese sua sutura. Figura 1b ~nstalagdo da prétese no dia Seguinte a instalagdo dos implantes. i Pricer 6sse0, a forma da broca, a veloci- dade ¢ a irrigagao durante a fresagem. Para se evitarem efeitos deletérios sobre a osteointegracio, sugere-se que seja utilizado um motor elétrico, isento de dleo, fresas e brocas novas ou com po- der de corte compat sisténcia do tecido ésseo, num maximo de 1800 rpm sob irriga- io constante, preferencialmen- te externa, Além disso, estes ins- trumentos de corte devem ser Leom a re~ aplicados aumentando-se gradu- almente seu didmetro, sob mo- vimento intermitente no leito 6s- seo. Durante o preparo da loja 6ssea, € importante que o ope- rador sinta a qualidade éssea, mensurada por sua resisténcia 20 corte. Em osso tipo I, a geragio de calor é mais intensa quando comparado 20 osso tipo III, de- corrente da maior espessura de osso cortical que requer maior pressio de fresagem. Este tipo de osso. & também termocondutivo e, portanto, niio dissipa bem o calor gerado pelo atrito do instrumento rotat6rio. preparo de osso tipo I exige instrumentos com alto poder de corte, irrigago abundante e mo- vimento intermitente. Apés pre paro da loja, o implante pode ser instalado manualmente ou por meio do motor e, nesta hipéte- se, a rotagio deve ser de 20 a 25 rpm. menos Os implantes devem estar completamente no interior do tecido dsseo e, em caso de fenestracio, devem ser prote dos com osso autégeno particulado e membrana. A su- tura deve ser realizada com fios que ndo provoquem reacées in- flamatérias € Jo permitam co-lonizagio bacteriana. Entre as boas opgGes estio a poliglactina, © poliéster € o mononylon (este protegido por cimento cirdrgi- co) e, em tiltimo caso, a seda. A medida maxima sugerida € 4-0. CONDICAO DE CARGA Inicialmente, preconizava- se a técnica de dois tempos ci- riirgicos, na qual o tempo médio entre a instalacio do implante sua exposicao, € colocagio de cicatrizadores era de 3 meses para a mandibula e 6 meses para a maxila. Ultimamente, a expe- riéncia clinica tem demonstrado que 0 perfodo de 4 meses para a manila € o suficiente (Figuras 15a € 15b). Quando nao se usa prétese destacavel sobre a area que re~ cebeu os implantes, pode-se em- pregar a técnica de um sé tempo cirdrgico, na qual os implantes recehem, jf no momento de sua instalagio, cicatrizadores ow in- termediérios protéticos e suas respectivas capas protetoras (Fi- guras 16a € 16b). A técnica de carga imedi- ata pode ser indicada apés criteriosa avaliagio do caso, quando for possivel emprega- rem-se implantes longos e que demonstrem excelente estabili- dade. Estes implantes devem ser unidos entre si e o paciente que 0 recebe precisa ser esclarecido dos riscos que a técnica oferece, a despeito da favordvel casuisti clinica (Figuras 17a ¢ 17b). bo Cuery Lobe 1. ALBREKTSSON, T. The Branemark osseointegrated implant. Chicago: Quintessence, 1989, 262p. 2. BEZERRA, FJ.B., LENHARO, A. Tera- pia clinica avangada em Implantodontia. Sio Pau- Jo: Artes Médicas, 2002. 313p. 3. BRANEMARK, PI. Osseointegrated im- plants in the treatment of the edentulous jaw: ex- perience from a 10 year period. Stockolm: Almqvist & Wiksell Int., 1977. 132p. 4. BRANEMARK, PI. Protesis tejido-inte~ grada: La osseointegracion en Ia odontologia cli- nica. Berlim: Quintessence Verlags, 1987. 350p. 5. BRANEMARK, PI. Branemark Novum, Protocolo para reabilitagao bucal com carga ime- diata (Same-Day Teeth): Uma perspectiva global. Sao Paulo: Quintessence, 2001. 166p. 6. BUSER, D., DAHALIN, C., SHENK, R.K. Guided bone regeneration in implant den- tistry. 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