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Prolapso Genital 24/06/04 - Dr. Paulo Feldner Ronald Flumignan
DEFINI !" Todo e qualquer deslocamento dos rgos genitais, desviando-se da posio tpica e normal. Prolapso uterino: deslocamento do tero no sentido caudal, no sentido do hiato genital. m geral no ocorre deslocamento isolado do tero! este se acompanha de outros rgos p"lvicos #$e%iga e reto& e, por isso, denomina-se, mais corretamente, prolapso genital. EPIDE#I"$"GI% 's prolapsos genitais representam ()) *** procedimentos cirrgicos anuais nos +,. -ustos diretos: 1 $ilho de dlares .dade m"dia de acometimento: )) anos, sendo mais /req0ente em psmenopausa e multparas. ' pico de /req01ncia ocorre entre 2*-23 anos. 's casos de 14 grau ocorrem mais ao redor dos )5 anos, de 54 grau ao redor dos 2* e de (4 ao redor dos 26 anos. 7endo que o parto vaginal " o mais associado com distopias. Preval1ncia durante a vida: (*-)*8 )*8 das multparas t1m algum grau de distopia. 1*-5*8 das mulheres com distopia so assintom9ticas :o h9 di/erena entre as raas negra e $ranca. ' prolapso genital ocorre por de/ici1ncias nos sistemas de sustentao, suspenso e;ou valvular. &I&'E#% DE &(&PEN&!" <a=em parte desse sistema a /9scia endop"lvica que d9 origem aos param"trios e paracolpos #espessamento da /9scia& sendo composta de col9geno elastina e /i$ras musculares lisas, o ligamento redondo, largo, suspensor do ov9rio, os vasos sanguneos e o perit>nio p"lvico. ?es@es nesses componentes do sistema de suspenso esto associadas a prolapso genital. :as mulheres com ligamentos mais /ortes e resistentes, no se desenvolve prolapso. :o entanto, mulheres com musculatura ntegra #sustentao& podem desenvolver prolapso se apresentarem tecido conAuntivo /raco, como nos casos de hipoestrogenismo ou de altera@es constitucionais do tecido col9geno. &I&'E#% DE &(&'EN'% !" B composto pelo dia/ragma p"lvico #o mais importante& e dia/ragma urogenital. DI%FR%G#% P)$*I+", composto pelos msculos levantador do Cnus #3*8& em suas por@es pu$oretal, pu$ococcgeo e leococcgeo! e pelo msculo squiococcgeo #1*8&. Tem inervao dos segmentos 75-7D da medula. 6*8 das /i$ras do m. levantador do Cnus so de contrao lenta, o que mant"m o t>nus elevado permanentemente sem a tpica /adiga das /i$ras dos m. estriados. Placa dos levantadores: regio do dia/ragma p"lvico onde as /i$ras se /undem na poro mediana e devem a$sorver a maioria do impacto, como uma placa de sustentao. DI%FR%G#% (R"GENI'%$, composto pelos msculos transverso do perneo #super/icial e pro/undo&, isquiocavernoso, $ul$o-esponAoso e es/ncter e%terno do Cnus.
#E+%NI&#" *%$*($%R Eepende da integridade dos sistemas de suspenso e sustentao e das rela@es anat>micas dos rgos p"lvicos. :ormalmente, com o aumento da presso intra-a$dominal, por contrao da musculatura da parede a$dominal, ocorre compresso da vagina no sentido psteroanterior. .sso diminui o tamanho do hiato genital, /a=endo com que a presso incida so$re a placa dos levantadores. E'I"P%'"GENI% Tem causalidade multi/atorial como: - les@es do suporte p"lvico - medioverso uterina: estando o tero nesta posio, a presso intraa$dominal " e%ercida no sentido crCnio-caudal, em direo ao hiato urogenital. - constitucional - mal/ormao cong1nita - aumento da presso a$dominal: por atividade pro/issional, EP'-, o$esidade, constipao. - hipoestrogenismo: diminuio da irrigao e inervao da musculatura dia/ragma - les@es musculares: les@es diretas nas /i$ras ou por perda da inervao muscular. Tem como /ator de risco parto vaginal, pois podem determinar les@es dos msculos levantadores do Cnus e do $ul$o-esponAoso, $em como alargamento do hiato urogenital, principalmente nos casos de conceptos grandes ou nos com tra$alho de parto prolongado. , denervao transitria pode ter recuperao total ou parcial. +$%&&IFI+% !" Prolapso uterino #segundo Prado et al. 5**1&: . grau F descensus uteri, o colo pinado e tracionado atinge o tero in/erior da vagina, mas no ultrapassa o intrito vaginal. .. grau F apenas o colo ou parte do corpo uterino, pinados e tracionados, e%teriori=am-se atrav"s do intrito #prolapso parcial& ... grau F o colo e todo o corpo ultrapassam a /enda vulvar, prolapso total. +retrocistocele: 1 F ao es/oro, h9 descida da parede vaginal anterior at" tero in/erior da vagina mas no atinge rima vulvar 5 F ao es/oro, h9 descida da parede vaginal anterior at" rima vulvar ( F ao es/oro, h9 descida da parede vaginal anterior e ultrapassa a rima vulvar D F a parede vaginal anterior se e%teriori=a mesmo em repouso Podem ocorrer ainda prolapso de reto #retocele&, alas intestinais #enterocele& e cpula vaginal #em histerectomi=adas&. DI%GN-&'I+" Geralmente clnico, mas pode ser usado e%ame urodinCmico se houver incontin1ncia urin9ria associada, +7 p"lvico em doenas associadas como de ov9rio, endom"trio e miom"trio. Para diagnstico clnico: anamnese, e%ame ginecolgico #inspeo est9tica e dinCmica, histerometria, a trao do colo no " mais usada Hsegundo Er. <eldman 5**DI&.
.(%DR" +$/NI+" , maioria das pacientes re/ere sensao de peso vaginal ou massa e%teriori=ando-se pela vagina, acompanhada ou no de dor em $ai%o ventre, ocasionada pela distenso dos tecidos p"lvicos. 's sintomas so progressivos agravando-se com a idade. Juando o prolapso " de longa durao pode ocasionar leso ulcerada do colo, em geral de origem traum9tica, que sangra ou se in/ecta /acilmente, denominada lcera de dec$ito. Podem ainda ser encontrados disria, polaciria e urg1ncia miccional, incontin1ncia ou reteno urin9ria, hipermenorragia, di/iculdade Ks evacua@es. 'R%'%#EN'" Pro/il9tico: evitar /atores predisponentes como o$esidade, hipoestrogenismo, atividade pro/issional, o$stipao cr>nica. Eeve-se procurar /a=er assist1ncia adequada ao parto, e%erccios perineais para o /ortalecimento da musculatura, correo das les@es perineais. :o /uturo estas pacientes devem /a=er ces9rea. -lnico: uso de pess9reos em pacientes idosas ou que se recusam K cirurgia. 7o aparelhos que seguram o tero e as paredes vaginais. -irrgico: Procura-se corrigir o maior nmero de altera@es possvel no mesmo tempo cirrgico como prolapso uterino, prolapso de cpula vaginal, uretrocistocele, retocele, enterocele, rotura perineal. ,s vias de acesso podem ser: 0aginal, pre/erencial por ter recuperao psoperatria mais r9pida, menor incid1ncia de in/eco cirrgica, aus1ncia de cicatri= a$dominal e principalmente adequada correo do hiato urogenital, cistocele, retocele e da eventual enterocele associados! ou a1dominal principalmente em prolapso de cpula vaginal. Eevem ser tratadas a/ec@es sat"lites, encurtar ligamentos, reparar assoalho p"lvico, evitar /uturas parturi@es. T"cnicas compatveis com /uno reprodutora: Lanchester F tratamento conservador que consiste na colporra/ia anterior e posterior, encurtamento dos param"trios laterais e amputao do colo. Eeve-se sempre associar a perineorra/ia e a suspenso do colo vesical para posio retrop$ica. .ncompatveis com /uno reprodutora: -olpocleise F t"cnica de ?e<ort, em que se /echa a vagina. .ndicada em casos com contra-indicao clnica para procedimentos cirrgicos mais longos e para mulheres muito idosas, sem atividade se%ual. Eeve ser descartada malignidade uterina. Misterectomia vaginal F pre/er1ncia em paciente com prole constituda. 2I2$I"GR%FI% 1 - Prado, <-, Namos, O,, Palle, ON. ,tuali=ao terap1utica: manual pr9tico de diagnstico e tratamento. ,rtes m"dicas, 7o Paulo, 5**1, pp. ))5-))(. 5 - QereR, O7, ,dashi, S, Millard, P,. :ovaRT GinecologU. Trad. Port. 7ou=a, N-. :ovaR Tratado de ginecologia. 15V ed., Guana$ara Woogan, Nio de Oaneiro, 133X.
