SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

. NOVO CONCEITO
At alguns anos atrs as doenas coronarianas eram divididas em duas grandes categorias: a angina pectoris (estvel e instvel) e o infarto de miocrdio. O conceito, entretanto, mudou. O diagnstico de doena aterosclertica coronria muitas vezes constitui um desafio. O exame padro-ouro para esse fim a coronariografia, entretanto exame invasivo e dispendioso, devendo ser utilizado em casos especficos. Vrios exames no-invasivos esto disponveis na prtica clnica, variando sua acurcia e seu custo. A apresentao clnica da doena coronria varia desde a angina estvel at a morte sbita. Nesse espectro encontram-se os quadros de infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST, infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST e angina instvel, atualmente catalogados como sndrome coronria aguda. O termo sndrome coronariana aguda envolve dois grandes grupos, e parece que o segmento ST um importante padro na abordagem teraputica e no prognstico:

sndromes coronarianas agudas sem elevao do segmento ST, que compreende a angina instvel e o infarto agudo do miocrdio (IAM) sem elevao do segmento ST sndromes coronarianas agudas com elevao do segmento ST ou IAM com elevao do segmento ST.

A angina instvel descreve uma sndrome intermediria, que de est entre a angina estvel crnica e o IAM. O seu diagnstico essencialmente clnico, com base na histria de dor torcica e excluso do diagnstico de IAM embasado no eletrocardiograma (ECG) e marcadores de necrose miocrdica (CKMB e troponina). Apresenta basicamente trs tipos de apresentao: 1. angina de repouso 2. angina de incio recente 3. angina em crescendo Os pacientes com SCA sem elevao do segmento ST, que cursam com alterao dos marcadores de necrose miocrdica, so definidos como

portadores de infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel do segmento ST (IAMSST). Com o advento de novas tecnologias, como os marcadores de necrose miocrdica mais sensveis e especficos e a ressonncia nuclear magntica cardaca, podemse detectar pequenas reas de necrose miocrdica, ou seja, pequenos infartos, que anteriormente no seriam detectados e conseqentemente no seriam tratados como tais. Portanto foi necessrio revisar os Critrios Diagnsticos de IAM, elevando sua sensibilidade. O infarto agudo do miocrdio com supradesnlvel do segmento ST (IAMST), como o prprio nome cita, exige a presena da elevao persistente do segmento ST no ECG durante a avaliao do paciente com dor torcica. O ECG na avaliao dos pacientes com suspeita de SCA um "divisor de guas". Alm de contribuir muito para o diagnstico orienta de forma simples e rpida a abordagem inicial dos pacientes com sintomas isqumicos.

II. DADOS EPIDEMIOLOGICOS

Pode afirmar-se sobre o infarto agudo de miocrdio:

a principal causa isolada de morte no pas no se conhece o nmero de infartos anualmente no Brasil em sete casos ocorre um bito metade dos bitos ocorre nas primeiras 2h do evento 14% morrem antes de receber atendimento mdico

III. FISIOPATOLOGIA
Na fisiopatologia da cardiopatia isqumica dois processos esto implicados: a oferta e a demanda de oxignio pelo miocrdio. A isquemia miocrdica ocorre quando h desequilbrio na oferta e na demanda de oxignio. Por outro lado, duas situaes alteram a oferta de oxignio para o miocrdio: a isquemia e a hipoxemia.

Em algumas condies, o comprometimento da oferta de oxignio secundrio diminuio do fluxo sanguneo, sendo essa a fisiopatologia da maioria dos casos de infarto agudo do miocrdio (IAM) e dos episdios de angina instvel. Em outras situaes, como a hipertrofia ventricular, o aumento na demanda de oxignio o principal responsvel pela isquemia miocrdica. Alm disso, o sinergismo desses dois mecanismos o principal fator na determinao de isquemia nos casos de

angina crnica estvel. Esforo fsico, estresse emocional, taquicardia ou hipertenso arterial associados obstruo coronria alteram no s a demanda como a oferta de oxignio, desencadeando isquemia miocrdica. A hipoxemia, por sua vez, caracteriza-se pela reduo da oferta de oxignio, mas com perfuso sangunea adequada. Alguns exemplos desse quadro so as cardiopatias congnitas cianticas, asfixia, a insuficincia respiratria hipoxmica e a intoxicao por monxido de carbono. Fatores que alteram a demanda e a oferta de oxignio, portanto, so os responsveis pela evoluo do paciente para sndrome coronria aguda e angina crnica estvel. So os determinantes mais importantes da diminuio da oferta: 1. o grau de obstruo da artria responsvel pelo episdio agudo 2. a ocorrncia de leses em outros vasos 3. o grau de circulao colateral So as variveis mais importantes na determinao da demanda de oxignio: 1. 2. 3. 4. a presso arterial sistmica a freqncia cardaca a hipertrofia a contratilidade ventricular

Apesar da contribuio de todos esses fatores na determinao da isquemia miocrdica, a doena aterosclertica coronria o substrato anatmico mais importante na fisiopatogenia da cardiopatia isqumica. A partir de estudos importantes da literatura, sabemos hoje da importncia do processo aterotrombtico no s no desencadeamento da isquemia aguda como tambm na progresso da doena aterosclertica com relao gravidade da obstruo da luz vascular. O processo aterosclertico insidioso, iniciando-se na adolescncia com as placas gordurosas e progredindo para complicaes trombticas na idade adulta e na populao geritrica. Os cinco mecanismos implicadas nas SCA so: I. II. III. IV. V. trombose, obstruo mecnica (placa aterosclertica), obstruo dinmica (espasmo), inflamao aumento la demanda miocrdica (angina secundria)

Existe, com certeza, o principal mecanismo fisiopatolgico, que a ruptura ou fissura de uma placa ateromatosa e formao de um trombo sobreposto . A fissura superficial de uma placa promove o deposito plaquetrio. 1. o trombo associado angina instvel e IAMSST branco, composto principalmente de plaquetas

2. o trombo dos pacientes com IAMST vermelho e composto predominantemente de clulas sangneas. Normalmente, o endotelio saudavel, sintetizando acido nitrico, impede a agregao plaquetaria. A inflamao possui uma importante funo na aterosclerose. A ativao dos macrfagos desencadeia o process inflamatrio levando instabilidade da placa, estado pr-coagulante e eventos clnicos, produzindo metaloproteases, enzimas que degradam a matriz extracelular. Os linfcitos T ativados tambm esto presentes nos locais de ruptura da placa e liberam citocinas. Essas citocinas ativam ainda mais os macrfagos, inibem a proliferao das clulas musculares lisas e deprimem a sntese de colgeno . Nveis elevados de protena C-reativa e interleucina-6 encontrados em pacientes com angina instvel esto associados com taxas elevadas de morte e IAM intrahospitalar e depois 1 ano. Aps a ruptura ou fissura da placa, protenas de adeso subendotelial, fator tecidual do colgeno e fator de von Willebrand so expostos e o fator tecidual liberado. Os moncitos so responsveis nesta fase. As plaquetas aderem-se s glicoprotenas la e lb mudando sua conformao e liberando serotonina, tromboxano A2 e adenosina difosfato (ADP). A liberao de fator tecidual combina com o fator VII, stimulando a cascata de coagulao extrnseca para formar trombina, um potente estimulador da agregao plaquetria. Parece que este fator tecidual, cumulando-se no ncleo da placa aterosclerotica, constitua-se num importante factor pro-coagulante quando a placa se rompe. conhecido o fato que os pacientes que sofrem de doena coronaria ou doena arterial periferica tem uma reatividade plaquetaria aumentada, comparado com individuos normais. A hiptese que varios fator3es de coagulao tem uma atividade exagerada nos pacientes com sndrome coronaria aguda tambm foi considerada como um fator favorizante. Geralmente, ento, existe um dano no sistema fibrinolitico. Uma resposta exagerada vasoconstritora nas areas afetadas pela angina instvel ou IAMSST, resposta que, normalmente, no esta presente nas outras areas esta, provavelmente outra causa importante. Um excesso de endotelina nestas areas constituiria a explicao. Uma forma variante de angina, caracterizada por dor torcica predominantemente em repouso e freqentemente assoclada elevao do segmento ST a angina Prinzmetal ou a angina instvel (angina de repouso)..Neste caso, h uma hiperatividade vasomotora localizada em regies com ateroma coronariano ou em segmentos normais angilograflcamente. Na presena de

disfuno endotelial, estmulos com acetilcolina, que normalmente causariam vasodilatao podem, portanto, causar vasoconstrio. Na presena de estenose aterosclertica importante, particularmente nas leses excntricas com um arco de artria capaz de contrair-se, o tnus coronariano aumentado pode resultar em reduo crtica no fluxo coronariano. Foi recentemente pesquisado a implicao das proteinas de calor (heat-shock) da Chlamidia pneumoniae na reao cruzada com as proteinas de calor endoteliais, o que, supostamente, provocaria a accelerao dos processos ateroscleroticos. Essa teoria foi emitida especialmente com base na presena da Chlamidia no interior das placas ateromatosas. Helicobacter pylori e citomegalovirus tambm foram encontrados.

IV. ANATOMOPATOLOGIA
As alteraes patolgicas nas SCA so vistas principalmente no IAM, e j vimos que o IAM pode ser dividido em:

IAMST (IAM Q) anteriormente chamado de infarto transmural, caracteriza-se por necrose de toda a espessura da parede miocrdica IAMSST (IAM no-Q) tambm chamado de infarto subendocrdico, acomete apenas o subendocrdio

A) NIVEL MACROSCPICO
So de difcil identificao, at pelo menos 12 h tenham se passado. No corao, os infartos afetam mais a poro interna do miocrdio que a externa porque as artrias coronrias correm no epicrdio e vo dando ramos perfurantes ao longo de seu curso. Como o endocrdio a poro mais distal do territrio, mais vulnervel. Aqui h um infarto anmico envolvendo o msculo papilar (cor mais plida). Externamente a este h uma rea mais escura, de hiperemia reativa ao infarto. Isto ocorre porque a rea necrtica funciona como estmulo inflamatrio, causando vasodilatao nos tecidos vizinhos. Uma conseqncia benfica que isto facilita a chegada de clulas fagocitrias, que participam na eliminao do produto necrtico.

I. II.

III.

IV.

V.

Inicialmente, a regio afetada do miocrdio pode ter aparncia plida e levemente edemaciada. 36h aps o infarto, o miocrdio castanho ou vermelhoprpura (devido a eritrcitos capturados), com um exsudato serofibrinoso evidente no epicrdio nos infartos Q depois 48 h; o infarto se torna, ento, cinzento e linhas finas amarelas, secundrias ao infiltrado neutroflico, aparecem em sua periferia. Nos 8 a 10 dias que se seguem ao infarto, a espessura da parede cardaca na rea do infarto reduzida, pois o msculo necrosado removido pelas clulas mononucleares A cicatrizao completa da rea infartada leva de 2 a 3 meses.

B) NIVEL MICROSCPICO
A alterao microscpica mais precoce, nas primeiras 2 a 3h de obstruo de uma artria coronria:

1. reduo do tamanho e do nmero de grnulos de glicognio 2. edema intracelular 3. edema e distoro do sistema tubular transverso, retculo sarcoplasmtico e mitocndrias Aps 8h, edema de interstcio torna-se evidente, medida que h infiltrao de leuccitos polimorfonucleares neutroflicos e hemcias; sobrevm, ento, necrose do mscu!o cardaco. Existem trs padres de necrose no IAM: 1. Necrose de coagulao 2. Necrose com bandas de contrao 3. Miocitlise

Necrose de coagulao
1. resulta de: isquemia grave e persistente 2. presente: em geral, na regio central do infarto 3. resultado: a. paralisia de clulas musculares no estado de relaxamento b. distenso passiva de clulas lusculares isqumica

Necrose com bandas de contrao (miocitlise coagulativa)

1. resulta de isquemia grave, seguida de reperfuso 2. vista na periferia de infartos extensos

Miocitlise:
Geralmente, isquemia sem necrose no provoca alteraes agudas que sejam visveis microscopia optica. No entanto, isquemia grave e prolongada pode causar vacuolizao do micito, chamada, geralmente de miocitlise.

V. MANIFESTAES CLNICAS
Finalmente, quando que um paciente com angina instvel ou IMA sem elevao de ST se apresenta para consulta? Geralmente, este momento representado por mudana do perfil sintomatico. O que quer dizer isso? O paciente vai sentir uma mudana na sintomatologia propria (surgimento de novas sintomas, padro previamente estvel virando

instvel, etc.). Ou, as vzes, os nveis de esforo em quais aparecia um tipo de sintoma muda ou piora. Outros paciente podem ter sintomas "inexplicveis". A dor est geralmente descrita na area retroesternal. Contudo, localizaes atipicas (mandibula, brao, epigastro) podem constituir-se num quadro atipico. Nuseas, sudorese ou dispneia acompanham esse quadro clinico, mais que isso, podem se constituir em UNICOS sintomas, especialmente quando trata-se de pacientes idosos ou diabeticos. Quais so os achados no exame fsico? As vzes, so encontrados sinais transitrios de disfuno ventricular esquerda 1. estertores basilare 2. galope ventricular Isso pode acompanhar ou ocorrer logo aps um episdio de angina instvel. Sinais mais sinistros de disfuno ventricular esquerda grave transitria, como hipotenso ou hipoperfuso perifrica, no so encontrados comumente na ausncia de necrose miocrdica. Quando a SCA, no entanto, manifesta-se como um IM sem elevao do segmento ST, os sinais e sintomas podem ser semelhantes aos do IM com elevao do segmento ST , dependendo do tamanho e da localizao da leso. O exame fsico pode revelar causas precipitantes ou fatores contribuintes para uaia angina instvel, como pneumonia ou hipertenso descontrolada. Um diagnstico imediato e acurado permite o incio no momento adequado de uma terapia apropriada, fora disso, as complicaes se acumulam nas fases precoces da SCA e o tratamento apropriado reduz a taxa de complicaes ento os pacientes com suspeita de SCA devem ser avaliados rpido e eficientemente. Precisam ser encaminhados a uma unidade de emergncia hospitalar os casos com:

dor torcica que dura mais de 20 minutos instabilidade hemodinmica sncope franca/pr-sncope recente

Em caso de suspeita de angina instvel suficiente a observao em uma unidade de emergncia ou em um servio ambulatrial onde se possa obter um ECG de 12 derivaes rapidamente. Qualquer paciente com suspeita de SCA precisa o mais rpido possvel de ECG, se for possvel, registrando um traado durante o episdio de dor torcica (o rendimento diagnstico enormemente intensificado). Um ECG normal durante a dor torcica no exclui a angina instvel; no entanto, indica que uma rea isqumica,se estiver presente, no extensa ou

grave o suficiente para induzir alteraes no ECG, e este achado representa um sinal prognstico favorvel. No paciente com doena coronariana j diagnosticada:

os sintomas so tpicos? os sintomas sao idnticos aos dos episdios anteriores?

Porque tantas perguntas? Primeiro, porque o diagnostico da angina instvel mais difcil do que o da angina estvel. O principio basico desta diferena a ausncia de alguns padres distintos: 1. falta, por exemplo, a relao entre angina estvel e esforo fsico ou atividades estressantes, uma caracterstica diagnostica chave da angina estvel 2. a resposta nitroglicerina (a angina estvel quase sempre responde a ela) 3. a durao de um episdio de desconforto torcico (geralmente e mais longa e mais varivel na angina instvel) 4. a idade: pacientes com menos de 50 anos de idade que tm sintomas de SCA devem ser investigados sobre uso de cocaina(causa vasoespasmo coronariano e trombose, alem de seus efeitos direitos sobie a frequncia cardaca e presso arterial

Eletrocardiograma
A importncia do eletrocardiograma na avaliaro inicial de qualquer paciente com suspeita de SCA enorme, assim como qualquer um pode imaginar. Contudo, no esquecer, na angina instvel ou IM sem elevao do segmento ST:

pode ser inteiramente normal mostrar apenas anormalidades inespecficas

Como podemos aumentar o rendimento diagnstico do ECG? Sempre ele grandemente aumentado se um traado lambem puder ser registrado durante um episdio de dor torcica. O que que a gente pode utilizar como evidencia objetiva de isquemia miocrdica transitria? A depresso transitria de pelo menos 1 mm do segmento ST que aparece durante a dor torcica e desaparece quando esta alivia Um ECG normal com dor toracica significa o que?

Tal achado no exclui angina instvel; entretanto, ele indica que uma rea isqumica, se presente, no e extensa ou suficientemente grave para induzir alteraes eletrocardiograficas, e esse achado e um sinal prognostico favorvel. Muitas vezes vamos achar subdesnivel de ST. Isso significa o que? Quando a depresso do segmento ST e um padro persistente dos ECG registrados com ou sem dor torcica, o achado representa um IM sem elevao do segmento ST. Achei onda T negativa, sem modificao do segmento ST. E agora? Um padro eletrocardiografico comum de pacientes com angina instvel ou IM sem elevao do segmento ST uma onda T persistentemente negativa, que, geralmente, indica a presena de uma estenose grave na artria coronariana correspondente. Ondas T profundamente negativas so, por ocasio, observadas em todas as derivaes precordiais, um padro que sugere uma estenose proximal grave da artria descendente anterior esquerda como a lesao responsvel.

CORRELAO ENTRE SINTOMAS E PROBABILIDADE DE ISQUEMIA DE MIOCARDIO

ALTA PROBABILIDADE: Qualquer dos seguintes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Doena coronanana conhecida Angina definida em homens > 60 anos ou mulheres > 70 anos Alteraes hemodinmicas ou ECG durante a dor Angina variante Elevao ou depresso de ST de pelo menos 1 mm Inverso de onda T simtrica acentuada em mltiplas derivaes precordiais

PROBABILIDADE INTERMEDIRIA: Ausncia de caractersticas de alta probabilidade e quaisquer das seguintes: 1. Angina definida em homens < 60 anos ou mulheres < 70 anos 2. Angina provvel em homens > 60 anos ou mulheres > 70 anos 3. Provavelmente no angina em diabticos, ou em no-diabeticos com pelo menos ou mais 2 outros fatores de risco (diabetes, hipertenso, tabagismo e hipercolesterolemia) 4. Doena vascular extracardaca 5. Depresso de ST de 0,5-1 mm 6. Inverso de onda T de pelo menos 1 mm em derivaes com ondas R dominantes

BAIXA PROBABILIDADE: Ausncia de caractersticas de alta ou intermediria probabilidade, mas pode ter o seguinte: 1. Dor torcica, provavelmente no angina 2. Um fator de risco, mas no diabetes 3. Ondas T achatadas ou invertidas < 1 mm em derivaes ondas R dominantes 4. ECG normal

Se presentes a dor torcica e uma elevao do segmento ST maior do que 1 mm em duas derivaes contguas, o diagnstico de IM com elevao do segmento ST; deve-se considerar sem demora uma reperfuso com terapia tromboltica ou angioplastia primria.

Marcadores Cardacos

Geralmente, para distinguir a angina instvel do IAM, tem que ter nveis sricos elevados de enzimas cardacas ou da isoenzima MB da creatina-quinase.

A) TROPONINA
A troponina T cardaca uma protena de regulao contrtil muscular especfica do corao que, normalmente, no est presente na circulao sangnea. Este exame tem a finalidade de diagnosticar e acompanhar a evoluo do infarto agudo do miocrdio (IAM) e baseia-se na quantificao por imunoensaio da protena troponina T. Atualmente, a troponina T (e o mesmo se aplica troponina I) considerada o padro-ouro entre os marcadores bioqumicos de necrose miocrdica, com excelente sensibilidade e especificidade. o teste bioqumico recomendado no diagnstico do IAM, tendo tambm alto valor prognstico e na estratificao de risco nas sndromes coronarianas agudas. Os valores mximos ocorrem entre 24 a 48 horas aps a instalao do IAM, mas nveis anormais j podem ser observados 4 a 6 horas aps o incio dos sintomas. Os nveis de troponina T podem permanecer elevados por cerca de 10-14 dias aps um evento agudo de necrose miocrdica. Um resultado elevado, na ausncia de evidncia clnica de processo isqumico, condiciona pesquisa de outras causas de injria cardaca, como miocardites.

Seu uso para a deteco de reinfarto pode estar sujeito a dificuldades diagnsticas, pois, como a troponina cardaca permanece elevada por vrios dias aps o primeiro IAM, se houver a suspeita de reinfarto nesse perodo, um outro marcador com meia vida mais curta, como a CK-MB massa ou mioglobina, deve ser utilizado para auxiliar no diagnstico. Valores de Troponina T cardaca elevados podem ser detectados em pacientes com falncia renal crnica aparentemente assintomticos, e parecem tambm indicar uma injria miocrdica, de diferentes causas (isqumica e/ou urmica), correlacionando-se ao prognstico e risco de eventos cardiovasculares nesses pacientes. As elevaes da troponina so preditivos independentes de eventos adversos, por isso, a recomendao que estes pacientes fossem classificados como tendo IAM.

B) CPK E CPK-MB
(Creatina fosfoquinase) Os nveis aumentados indicam:

infarto do miocrdio, leso da musculatura cardaca ou esqueltica, doena muscular cardaca congnita, acidente vascular cerebral, injees intramusculares, hipotireoidismo, doenas infecciosas, embolia pulmonar, hipertermia maligna, convulses generalizadas neoplasias de prstata, neoplasias de vescula, neoplasias de trato gastrintestinal

CK-MB uma isoenzima da creatina fosfoquinase (CPK) que corresponde a enzima liberada pelo msculo cardaco. Esta enzima eleva-se quando ocorre isquemia em um determinada regio do msculo cardaco. No infarto agudo do miocrdio os valores de CK-MB podem estar superiores a 16 U/L e entre 4% a 25% do valor de CPK total. A interpretao dos resultados pode ser a seguinte: A. Valores de CK-MB acima de 16 U/L mas inferiores a 4% do valor do CPK total podem sugerir leso de msculo esqueltico;

B. CK-MB acima de 25% do valor do CPK total pode indicar presena de isoenzima, neste caso o indicado dosar o CK-MB por meio de metodologias alternativas, como no caso do CK-MB por quimioluminescncia. A interpretao deste exame a seguinte: o CK-MB encontra-se predominantemente no msculo cardaco, sendo responsvel por aproximadamente 10 a 40% das miocardites. Os danos no miocrdio originam a liberao transitria de CKMB para a circulao.Esse aumento de CKMB atinge o auge entre 12 e 24 horas, depois regressa ao normal dentro de 48 a 72 horas. Elevaes minimas de CK ou da CK-MB, por amostras seriadas podem ser encontradas na angina instvel, mas no so muito comuns. Hoje se reconhece, que estas elevaes correspondem a um sinal prognstico adverso. Um quinto a um quarto dos pacientes diagnosticados como portadores de angina instvel tm nveis elevados de troponina T ou de troponina I na admisso ou logo depois, e a maioria tem nveis normais de CK-MB.

C) MIOGLOBINA
Presente no citoplasma dos msculos esqueltico e cardaco, a mioglobina uma protena de baixo peso molecular com estrutura semelhante da hemoglobina, uma vez que tem tambm a capacidade de se ligar ao oxignio. Seu teor no sangue aumenta sempre que h destruio muscular. Aps uma leso isqumica da fibra muscular, a mioglobina liberada precocemente na circulao, razo pela qual sua dosagem ajuda o mdico no diagnstico de infarto do miocrdio. Concentraes elevadas da protena j podem ser observadas de uma a duas horas depois que a precordialgia comea, atingindo o pico em 12 horas e, em geral, normalizando-se 24 horas aps um episdio nico de isquemia. Essa curva, alis, contribui para que a determinao seriada seja til para detectar um novo infarto em pacientes com dor precordial recorrente. Convm ponderar que o aumento da mioglobina circulante no especfico de leso cardaca, ocorrendo igualmente em trauma da musculatura esqueltica e na insuficincia renal, por exemplo. SINTESE: 1. troponina podem ser normais logo aps o incio da SCA e tornaremse positivas mais tarde, geralmente 6 e quase sempre 12 horas depois (geralmente positiva em 12 horas), permanecendo elevada por 1 semana sendo util para estabelecer o diagnstico quando o paciente apresenta-se tardiamente aps um evento coronariano. 2. mioglobina, uma protena heme de baixo peso molecular encontrada nos msculos cardaco e esqueltico, pode ser detectada 2 horas aps o incio dos sintomas, mas no especfica para leses miocrdicas 3. a CK-MB geralmente positiva aps 6 horas Comportamento dos marcadores de isquemia miocrdica na circulao

Marcador Mioglobina Isoenzima MB da creatinoquinase (CKMB) Troponina cardaca I (cTnI) Troponina cardaca T (cTnT)

Tempo de alterao inicial 1-2 horas 4-8 horas 4-6 horas 4-6 horas

Tempo de pico de elevao 8-10 horas 12-24 horas 12 horas 12-48 horas

Tempo de retorno ao normal 24 horas 72-96 horas 3-10 dias 7-10 dias

Sensibilidade clnica estimada dos marcadores de isquemia miocrdica Marcador Mioglobina CK-MB Desidrogenase lctica isoforma I Troponina (T ou I) De 2 a 8 De 8 a 24 De 24 a 72 De 24 a 72 h h h h 95% 60% 40% 75% 75% 95% 85% 95% 0% 98% 95% 98% 0% 50% 90% 98%

* Nmero de horas aps o incio da dor precordial

D) TGO
Transaminase glutmico oxaloactica No infarto agudo do miocrdio o aumento do TGO est ligado necrose de clulas miocrdicas. A elevao geralmente moderada raramente chegando a atingir 10 vezes o limite superior normal. A elevao da TGO aparece entre a sexta e a dcima segunda horas aps o episdio de dor, atinge seu nvel mximo em 24 a 48 horas, e o seu retorno ao normal se processa entre o quarto e o stimo dia aps o episdio de dor.

VI. TRIAGEM DIAGNOSTICA

A avaliao do paciente com possvel SCA determina a intensidade apropriada da terapia e demanda: 1. estabelecimento do diagnstico 2. avaliao do risco a curto prazo de complicaes que exigem cuidado intensivo. Os nveis de troponina devem ser medidos quando o paciente visto pela primeira vez e novamente 6 a 12 horas depois.

O mapeamento por imagem de perfuso miocrdica durante ou logo aps um episdio de dor torcica pode ajudar no diagnstico e no prognstico, mas no e indicado rotineiramente. A sensibilidade deste teste diminui conforme aumenta o intervalo entre a dor torcica e a injeo do radioisotopo.Hipocaptaes extensas ou mltiplas indicam um risco aumentado. Com base nos dados disponveis obtidos na primeira avaliao, os pacientes com sintomas sugestivos de SCA podem ser classificados em grupos de: RISCO A CURTO PRAZO DE MORTE OU INFARTO DO MIOCRDIO EM PACIENTES QUE SE APRESENTAM COM SINTOMAS SUGESTIVOS DE SNDROME CORONARIANA AGUDA ALTO RISCO: Pelo menos uma das caractersticas seguintes deve estar presente: 1. 2. 3. 4. Dor em repouso prolongada, continuada (> 20 minutos) Edema pulmonar Angina com sopros de regurgitao mitral novos ou piorando Angina em repouso com alteraes dinmicas de ST de pelo menos 1 mm 5. Angina com B3 ou estertores 6. Angina com hipotenso RISCO INTERMEDIRIO: Sem caractersticas de alto risco mas deve ter quaisquer das seguintes: 1. Angina em repouso agora resolvida, mas no baixa probabilidade de doena coronanana 2. Angina em repouso (> 20 minutos ou aliviada com repouso ou nitroglicerina) 3. Angina com alteraes dinmicas de onda T 4. Angina noturna 5. Angina de incio novo classe III ou IV da Canadian Cardiovascular Society nas ltimas 2 semanas, mas no baixa probabilidade de doena coronariana 6. Ondas Q ou depresso de ST de pelo menos 1 mm em mltiplas derivaes 7. Idade > 65 anos BAIXO RISCO: Sem caractersticas de alto risco ou risco intermedirio mas pode ter quaisquer dos seguintes: 1. 2. 3. 4. Freqncia, gravidade ou durao aumentada da angina Angina provocada a um limiar mais baixo Angina de incio novo em 2 semanas a 2 meses Eletrocardioqrama normal ou inalterada

No esquecer que os pacientes sofrem mudanas freqentes do coeficiente de risco.

A angina continuada com alteraes do segmento ST apesar de terapia farmacolgica constitui um sinal de gravidade que deve estimular a realizao de uma arteriogratia coronariana de urgncia com vistas a uma revascularizao porque alto o risco de evoluo para IM. A maioria dos episdios de isquemia miocrdica recorrente silenciosa e alguns pesquisadores relataram que a depresso do segmento ST detectada pela

monitorizao com Holter representa um melhor previsor de evoluo desfavorvel. As medidas da troponina devem ser usadas na estratificao do risco de pacientes com SCA para suplementar a avaliao a partir das caractersticas clnicas e do ECG. Nveis elevados de troponina so poderosos preditores de eventos coronarianos a curto prazo. Utiliza-se o esacore de TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction): 1. 65 anos de idade ou mais 2. pelo menos trs dos fatores padro de risco para a doena coronariana 3. uma estenose coronariana de pelo menos 50% 4. desvio do segmento ST nas ECG de apresentao 5. pelo menos dois episodios anginosos nas 24 horas precedentes 6. uso de aspirina na semana anterior 7. marcadores cardacos elevados

Em caso de duvida (ECG normais, troponina normal durante 12 horas), ou seja, suspeita de sndrome coronariana aguda, com baixos fatores de risco, o paciente estar submetido um teste ergometrico, seguindo trs mtodos:.

exercicio com monitorizao de ECG cintilografia miocardica com dipiridamol ou adenosina estresse com dobutamina com imagem nuclear ou ecocardiografia

VII. TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento nos pacientes com SCA abrangem:

o controle dos sintomas preveno da progresso para IM sem elevao do segmento ST minimizao de dano miocrdico

Palavra de ordem: interveno rpida (a gravidade da manifestao inicial no prediz a gravidade final do dano). 1. A nitroglicerina, os beta-bloqueadores e. em menor grau, os bloqueadores dos canais de clcio reduzem o risco de ataques isqumicos recorrentes. 2. A revascularizao elimina totalmente a isquemia em pacientes com anatomia favorvel e, em alguns subgrupos, a cirurgia de RVM mostrou prolongar a vida. 3. O risco de IM reduzido com as terapias antiplaquetria e antitrombtica.

A) TRATAMENTOS PARA REDUZIR A EVOLUO OU A EXTENSO DO TAMANHO DO INFARTO DO MIOCRDIO

a) Aspirina (acido acetilsalicilico)

Funciona como antiagregante plaquetrio, reduzindo o risco de IM em pacientes com angina instvel. Este medicamento deve ser continuado durante toda a vida aps um episdio de angina instvel (75 a 1.300 mg/dia). A aspirina inibe irreversivelmente a atividade da cicloxigenase nas plaquetas. Consequentemente, a plaqueta no consegue produzir tromboxano A2, a prostaglandina especifica da plaqueta que induz agregao plaquetria. Os efeitos colaterais gastrointestinais aumentam com o aumento da dosagem. As doses de 325 mg agudamente e de 81 mg durante o tratamento a longo prazo so suficientes para inibir maximamente a via de cicloxigenase da plaqueta. A aspirina tambm pode influenciar a fisiopatologia da angina instvel por outros mecanismos.

b) Clopidogrel
O clopidogrel e a ticlopidina so tienopiridinas e importante lembrar:

o mecanismo de ao difere do da aspirina inibem a ativao plaquetria mediada pelo difosfato de adenosina (ADP) agem independentemente da via do cido araquidnico as atividades antiplaquetrias so sinrgicas com a aspirina

Ento, porqu o clopidogrel, e no a ticlopidina?

o clopidogrel tem incio de ao mais rpido tem menor incidncia de eventos adversos graves h dados mais conclusivos de ensaios clnicos

O clopidogrel aumenta o risco de sangramento durante a cirurgia de revascularizao coronariana, no devendo portanto ser iniciado se o paciente for considerado candidato cirurgia

c) Inibidores do Receptor Plaquetrio da Glicoprotena IIB/IIIA.

As membranas plaquetrias contm receptores de glicoprotenas (GP). Um deles, precisamente o receptor GP IIbIlIa ativado quando a plaqueta ativada pelos agonistas ou por outras piaquetas;de fato, ele um receptor para o fibrinogenio (essencial para a agregao plaquetria e para a formao dos trombos) e para o fator de von Willebrand. ATENOA aspirina e o clopidogrel nao bloqueiam a agregao plaquetna induzida pela trombina, enquanto os inibidores da GP IIb/Illa bloqueiam a agregao em resposta a todos os agonistas em potencial Trs bloqueadores da GP llb/llla foram aprovados e so amplamente empregados clinicamente. O abciximab o fragmento Fab de um anticorpo monoclonal, a eptifibatide um peptdeo inibidor da GP llb/Illa e o tirofiban uma molcula menor.

precisam ser administradas por infuso parenteral no reduzem os eventos no foram aprovados para uso.

As atuais recomendaes apontam para o uso da eptifibatide ou do tirofiban em combinao com a aspirina e a heparina no tratamento de pacientes com padres de alto risco ou com isquemia refratria. ATENO! A medicao deve ser continuada durante e aps a angioplastia coronariana:

para o tirofiban, por 12 a 24 horas psprocedimento

para a eptifibatide, por 24 a 72 horas psprocedimento

Uma coisa boa para ser memorizada: os pacientes com angina instvel nos quais planeja-se uma angioplastia nas 24 horas seguintes podem beneficiar de uso do abciximab, mas cuidado! No administrar antes da angiografia coronariana diagnostica.

Porque?
Ele induz uma prolongada inibio plaquetria e, se voc achou na arteriografia uma obstruo que pode ser resolvida com uma cirurgia de RVM de emergncia, vai ter que adiar muito o procedimento por causa desse efeito do abciximab. Podemos utilizar outros remdios com efeito na coagulao junto com os inibidores da GP llb/llla? Quando a aspirina e a heparina no fracionada so usadas com os inibidores da GP llb/llla, a dose da heparina deve ser conservada durante o procedimento coronariano e suspensa aps o procedimento se no houver complicaes.

d) Heparina
Funcionamento: inibio da ativao dos fatores V e fator VIII induzida pela trombina. As plaquetas inibem o efeito anticoagulante da heparina pela ligao de um fator Xa e protegendo-o da inativao. CUIDADO!!! A farmacocintica da heparina complexa e a relao doseresposta no linear. A resposta anticoagulante a uma dose-padro deheparina varia amplamente entre os pacientes, de tal modo que, mesmo quando um nomograma com base no peso usado em um ensaio clnico, o tempo da tromboplastina parcial ativada cai fora da variao teraputica mais de um tero das vezes. Provavelmente, os resultados na prtica clnica rotineira so muito piores. A terapia com heparina monitorizada para manter a relao do tempo parcial de tromboplastina ativado dentro de 1,5 a 2,5 vezes o normal. EFEITOS ADVERSOS: A suspenso da heparina em pacientes com angina instvel pode resultar em uma reativao de episdios isqumicos refratrios em horas. A aspirina ou a warfarina podem bloquear este fenmeno. Descreveu-se o rebote com outros inibidores da trombina, mas no se sabe ainda o mecanismo.

Ocorre discreta trombocitopenia em 10% a 20% dos pacientes tratados com heparina no fracionada. No mesmo tempo, bastante raramente, desenvolve-se uma forma mais intensa de trombocitopenia, de fato, uma resposta mediada por anticorpos. Isto ocorre em 5 a 10 dias aps o incio do tratamento. um acidente bastante infeliz, sendo associado a seqelas tromboemblicas em 30% a 80% dos casos. Outros efeitos adversos da heparina incluem: 1. 2. 3. 4. 5. osteoporose necrose cutnea alopecia reaes de hiperssensibilidade hipoaldosteronismo

Sendo todos esses inconvenientes para um produto que, normalmente, indispensvel em coagulopatias houve a necessidade de achar derivados de heparina menos arriscantes. Uma alternativa representada por heparinas de baixo peso molecular. As heparinas de baixo peso molecular (LMHW) so fragmentos de heparina no fracionada produzidos por processos de despolimerizao enzimtica ou qumica que fornece cadeias com pesos moleculares mdios de aproximadamente 5.000. Qual a diferena e, porque no, qual o beneficio? Primeiro, as LMHW produzem uma resposta anticoagulante mais previsvel devido a sua maior biodisponibilidade. Segundo, a meia-vida mais longa: aps a injeo subcutnea varia de 3 a 6 horas, de modo que exeqvel usar dosagens uma a duas vezes ao dia. Terceiro, so clearance dose-independente. Ento, no necessria a monitorizao e as LMHW causam menos sangramentos. S TEM VANTANGES? PORQUE NO UTILIZAR S LMHW? A principal desvantagem das LMHW est no seu custo, atualmente bem mais elevado que o da heparina no fracionada. A heparina recomendada para o tratamento agudo de todos os pacientes com angina instvel, exceto os de baixo risco. A heparina no fracionada deve ser iniciada com: 1. bolo intravenoso de 60 a 70 U/kg

2. infuso constante de aproximadamente 16 U/kg/h, ajustada para manter o tempo parcial de tromboplastina ativado em 1,5 a 2,5 vezes o controle, ou 50 a 70 segundos. A administrao subcutnea da enoxaparina ou da dalteparina:

enoxaparina: 1 mg/kg duas vezes ao dia dalteparina: 120 Ul/kg (mximo 10.000 Ul) duas vezes ao dia.

A heparina-padro ou a LMHW devem ser continuadas por 2 a 5 dias ou at que o paciente esteja estabilizado por 24 horas ou, ainda, at que seja realizada a revascularizao. A dose de heparina no fracionada deve ser reduzida durante a angioplastia coronariana quando administrados aspirina e inibidores da GP llb/llla concomitantemente, e a heparina deve ser suspensa aps um procedimento no complicado. Dados mais recentes sugerem que o fondaparinux superior enoxaparina.

e) Estatinas
Atualmente, recomenda-se que a terapia com atorvastatina em alta dose (80 mg) seja iniciada no hospital em pacientes com SCA, com o objetivo de reduzir o LDLcolesterol a 70 mg/dL ou ainda mais baixo.

f) Outras Terapias Clnicas

A terapia tromboltica melhora o prognstico em pacientes com IM com elevao do segmento ST. Infelizmente a mesma no tem benefcio algum na angina instvel ou no IM sem elevao do segmento ST. A bivalirudina. o inibidor direto da trombina, foi recomendada como uma melhoria com relao heparina durante a angioplastia, representando o agente preferido em pacientes com trombocitopenia induzida por heparina. A anticoagulao a longo prazo com a varfarina no recomendada para pacientes com angina instvel ou IM sem elevao do segmento ST.

B) TRATAMENTOS DOS SINAIS E SINTOMAS ISQUMICOS

O que um tratamento razovel para o controle dos sintomas em pacientes com risco alto ou intermedirio com SCA? Um beta-bloqueador oral em uma dose que reduza a freqncia cardaca e uma infuso intravenosa de nitroglicerina. O paciente que desenvolve angina

instvel enquanto j est tomando dois ou trs drogas antianginosas deve ser tratado com nitroglicerina intravenosa, mas os sintomas so de controle mais difcil comparados com um paciente que previamente no tomava drogas antianginosas.

1) Terapia com Nitroglicerlna e Nitratos

Geralmente, a nitroglicerina sublingual alivia imediatamente o episdio, sendo menos eficaz do que na angina estvel.

em baixas doses, a nitroglicerina um venodilatador em doses maiores, vira um dilatador arteriolar; reduz a pr-carga e a ps-carga e o consumo miocrdico de oxignio. dilata diretamente as estenoses coronarianas aumenta a liberao de oxignio para a regio isqumica aumenta o fluxo colateral redistribui favoravelmente o fluxo regional coronariano efeito preferencial sobre os vasos de capacitncia no induz, como outros vasodilatadores, um seqestro coronariano.

COMO AGE A NITROGLICERINA? Ela e os nitratos de ao prolongada agem liberando oxido ntrico no msculo liso vascular atravs de um processo enzimtico. Os compostos doadores de sulfidrilas so necessrios para esta atividade, e sua rpida depleco durante a terapia a longo prazo com nitroglicerina e outros preparados de nitrato rpidamente levam tolerncia aos efeitos hemodinmicos do medicamento. Lgico que isso um grande problema quando se usam nitratos como terapia a longo prazo. Contudo, falamos sobre SCA. A nitroglicerina inibe a agregao plaquetria. Em experincias, reduz a deposio de trombos plaquetrios. Este efeito parece persistir mesmo aps o desenvolvimento da tolerncia aos efeitos hemodinmicos do medicamento. POR ISSO, os pacientes com angina instvel freqentemente so tratados com uma infuso de nitroglicerina intravenosa COMO ADMINISTRAMOS? A dose inicial comum 10 mcg/min, sendo aumentada em incrementos de 10 mcg/min at que os sintomas sejam controlados ou se desenvolvam sintomas colaterais intolerveis: 1. 2. 3. 4. 5. cefaleia nusea tontura hipotenso taquicardia reflexa

ATENO!

Nenhum estudo de grande relevncia avaliou se a nitroglicerina intravenosa ou outros preparados de nitrato reduzem o risco de IM na angina instvel.

2) -bloqueadores
Sobre os -bloqueadores se aceitou amplamente que sao efetivos no controle de episdios isqumicos em pacientes com angina instvel ou IM sem elevao do segmento ST. A literatura de hoje considera que os dados que corroboram esta axioma so inconclusivas. De fato, hoje, a opinio majoritaria que os -bloqueadores efetivamente reduzem os sintomas em pacientes com angina instvel que, na admisso, no estejam tomando um destes medicamentos. Tambm no se sabe se o -bloqueador tambm reduz o risco de IM, visto que os ensaios clnicos referentes angina instvel no tm fora suficiente para responder tal questo. Dependendo de tipo da terapia,

na terapia a longo prazo, um -bloqueador de ao prolongada prefervel a um de ao curta porque ele pode ser dado uma vez ao dia. em caso de SCA, razovel tentar obter um -bloqueio em horas e no em dias. O -bloqueio algumas vezes iniciado com bolos intravenosos ajustados para reduzir a freqncia cardaca

O controle precoce da freqncia cardaca particularmente importante em pacientes de alto risco ou em pacientes com taquicardia ou presso arterial elevada na admisso. At aonde podemos chegar? Uma freqncia cardaca alvo razovel 50 a 60 batimentos por minuto em repouso. As principais contraindicaes aos -bloqueadores na angina instvel so: 1. doena reativa das vias areas, contudo, a maioria dos pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica tolera um -bloqueador, ainda mais que um 1-seletivo (p. ex. metoprolol ou atenolol) apresenta menor probabilidade de provocar broncoconstrio 2. disfuno do n sinusal apesar que o marcapasso permanente pode ser indicado visando administrar uma terapia a longo prazo com 1-bloqueadores 3. bloqueio atrioventricular 4. insuficincia cardaca grave (uma insuficincia cardaca leve e estvel no constitui uma contraindicao aos -bloqueadores na angina instvel)

3) Bloqueadores dos Canais de Clcio EFEITOS GERAIS:

1. aumentam o fluxo sangneo coronariano globalmente e para a zona isqumica. 2. diltiazem e o verapamil lentificam a freqncia cardaca, reduzem a ps-carga, reduzem a contratilidade miocardica e a demanda de oxignio e so efetivos no controle das sintomas de isqumia O diltiazem ou o verapamil devem ser considerados quando no se pode usar um -bloqueador. Contudo, precisamos nos lembrar que os bloqueadores do canal de clcio diidropiridnicos podem causar um aumento reflexo na freqncia cardaca na ausncia de um -bloqueio. Esse fato provavelmente mitigar qualquer beneficio sobre a isquemia miocrdica. No mesmo tempo, a nifedipina produz alteraes abruptas e freqentes na presso arterial e na freqncia cardaca, por causa da rpida absoro e a meiavida curta. exatamente esta formulao da nifedipina que mais freqentemente utilizado em estudos da angina instvel Nifedipina prejudicial quando usada em pacientes com angina instvel que no estejam recebendo -bloqueadores.

Angina Instvel Recorrente ou Refrataria

Na maioria dos pacientes hospitalizados com angina instvel, os sintomas no recorrem aps a instituio da terapia antianginosa. Os pacientes com angina instvel refratra tm um elevado risco de desenvolverem IM. Os pacientes rotulados como refratrios freqentemente ficam assintomticos quando a terapia clnica intensificada. O balo de contrapulsao intra-artica 1. previne eficazmente a isquemia miocrdica em pacientes cuja angina instvel verdadeiramente refratria. 2. melhora o fluxo sangneo coronarano 3. reduz a demanda miocrdica de oxignio pelo colapso da resistncia ejeo do ventriculo esquerdo no incio da sstole. O balo de contrapuisao intra-artica necessrio para o controle dos sintomas em menos de 1% dos pacientes com angina instvel, mas tambm em casos de alto risco no momento da angioplastia coronariana para fornecer uma margem de segurana. Ele pode causar isquemia do membro inferiorem aproximadamente 10% dos casos, mas esta complicao quase sempre cura-se com a remoo do dispositivo.

Revascularizao Miocrdica

A cirurgia de RVM e a angioplastia coronariana so realizadas freqentemente em pacientes com angina instvel; no entanto, as indicaes precisas para a revascularizao, a escolha do procedimento e o seu momento adequado so controversos. A cirurgia de RVM alivia a angina completamente em aproximadamente 90% dos pacientes que se submetem ao procedimento. A introduo de stents eluidores de drogas eliminou quase totalmente a reestenose, e a incidncia de trombose do stent baixa. No foi determinado adequadamente se este tipo de revascularizao prolonga a sobrevida e evita futuros eventos coronarianos em pacientes em diferentes nveis de risco.

Outras Complicaes
Os pacientes com IM sem elevao do segmento ST podem desenvolver todas as complicaes associadas a um IM com elevao do segmento ST, inclusive arritmias, insuficincia canfiaca. e complicaes mecnicas. Entretanto, com exceo da isquemia recorrente, complicaes so menos comuns no IM sem elevao do segmento ST porque a quantidade de dano miocardico tende a ser menor. O tratamento da angina instvel deve ser individualizado, considerando as caractersticas especficas da doena e as circunstncias particulares do paciente. No entanto, os algoritmos fornecem um quadro de trabalho til (veja abaixo)

MISODOR, 14 DE DEZEMBRO 2010

BIBLIOGRAFIA
1. Cardiopatia isqumica - Antnio C. C. Carvalho, Jos Marconi A. Sousa Rev Bras Hipertens 8: 297-305, 2001 2. Tratado de clnica mdica, vol. 1 - Antonio Carlos Lopes, editor - So Paulo: Roca, 2006 3. ANATOMIA PATOLGICA DO UNICAMP: Departamento de Anatomia Patolgica, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP). Campinas, So Paulo, BRASIL http://www.anatpat.unicamp.br 4. GOLDMAN - AUSIELLO: CECIL MEDICINA, vol I, 23-a edio, Ed. Saunders - Elsevier 2009 5. CardioSite NIEn/UNIFESP : INFORMAES SOBRE DOENA ARTERIAL CORONARIANA:http://www.unifesp.br/denf/NIEn/CARDIOSITE/blood.ht m