UNIPAC Faculdade de Medicina

Asma
Daniel de Melo Mendes

DOENA INFLAMATRIA CRNICA Hiperresponsividade das vias areas inferiores Limitao varivel ao fluxo areo

ASMA
CONCEITO

Episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse Interao entre gentica, exposio ambiental e outros fatores especficos que levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas

ASMA
Problema srio de sade pblica Todas idades em todos os pases Prevalncia aumentando em todos os locais
especialmente entre as crianas

Custos com a sade Perda de produtividade Reduo da qualidade de vida

Paul OByrne www.ginasthma.com

Mapa da Asma

>10,1

Proporo da Populao (%) 7,6-10,0 5,1-7,5 2,5-5,0 0-2,5

Dados no disponveis

Global Burden of Asthma in www.ginasthma.com

Mapa da Asma

24,3 % (6 - 7 a) 19,0 %(13 - 14 a)

Sol D.- Estudo Isaac no Brasil, fase 3, 2006

Internao por Asma DATASUS

Reduo 100% em 10 anos

Diretrizes do Manejo da Asma SBPT 2012

Definio
Doena crnica que se caracteriza por:
Inflamao das vias areas, principalmente por mastcitos, eosinfilos, linfcitos T e neutrfilos, levando a vrias alteraes morfolgicas do brnquio, inclusive descamao epitelial; A inflamao provoca hiper-responsividade brnquica a uma srie de estmulos, que resultam em sintomas; Episdios repetidos de sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse, especialmente noite; Sintomas associados limitao ao fluxo areo varivel e reversvel espontaneamente ou com tratamento.
Global Initiative for Asthma, 2012 IV Diretrizes Brasileiras, SBPT 2012

ASMA - Conceito
CLNICA Tosse, chiado , dispneia recorrente FUNO Hiperresponsividade das vias areas Obstruo com resposta ao BD ANTOMO-PATOLGICO Inflamao das vias areas
Diretrizes do Manejo da Asma SBPT 2012

Denominaes Populares
Estigma do nome ASMA Como denominada:
bronquite asmtica bronquite alrgica hiperreatividade brnquica

Independente de como seja denominada, o importante o reconhecimento da INFLAMAO CRNICA DAS VIAS AREAS

Broncoespasmo

Antes da exposio

10 minutos aps a exposio ao alrgeno

BRONCOESPASMO

Asma

INFLAMAO

Asma
Fatotes de Risco (para o desenvolvimento da asma)

INFLAMAO
Hiper-responsividade das vias areas Obstruo

Fatores de risco (para as exacerbaes)

Sintomas

Patognese
Alrgeno
Basfilo Mastcito

T-lymphocyte

Neutrfilo

Eosinfilo Descamao epitelial

Plugue Mucoso Descarga de Clulas Caliciformes Metaplasia Mucosa Fibrose Sub-epitelial

Vasodilatao/Edema

Nervo Sensitivo Nervo eferente Broncoconstrio e Hipertrofia/Hiperplasia De Msculos Lisos

O Papel dos Eosinfilos

Patologia

Bronquolo normal

Bronquolo asmtico

Inflamao das vias areas

Normal

Paciente asmtico
Jeffery P. Asthma, Academic Press, 1998

Inflamao
REMODELAMENTO

INFLAMAO AGUDA

INFLAMAO CRNICA

DAS VIAS AREAS

ASMA
Alrgenos

DPOC
Cigarros

Clulas Epiteliais

Mastcitos

Macrfagos

Clulas Epiteliais

Linf CD4+ (Th2)

Eosinfilos

Linf CD8+ (Tc1)

Neutrfilos

Broncoconstrico Hiper-reatividade

Obstruo de Peq VVAA Destruio Alveolar

Reversvel

Limitao ao Fluxo Areo

Irreversvel

Fatores que influenciam o desenvolvimento e a expresso da asma

FATORES LIGADOS AO HOSPEDEIRO Genticos atopia hiper-responsividade brnquica Obesidade Gnero

Fatores que influenciam o desenvolvimento e a expresso da asma

FATORES LIGADOS AO AMBIENTE Alrgenos domsticos (caros) e externos (plens) Infeces, principalmente virais Ocupacionais Tabagismo, ativo e passivo Poluio atmosfrica Dieta

Localizao da Inflamao
A inflamao na asma est presente nas vias areas: - centrais (grandes VAs)
(> de 2 mm de dimetro)

- perifricas (pequenas VAs)

(< de 2 mm de dimetro)

Qual o Papel das Pequenas Vias Areas?

Correspondem a cerca de 80% da superfcie pulmonar A inflamao mais grave nas pequenas vias areas Podem atuar como depsito de mediadores inflamatrios e provocar sintomas
Para controle adequado dos sintomas e da inflamao, importante que o medicamento tambm atinja as pequenas vias areas

Asma como Doena Sistmica

Caractersticas inflamatrias pulmonares esto presentes no nariz, pele e medula ssea Cerca de 70% dos pacientes com asma tambm apresentam sintomas de rinite alrgica Os eosinfilos infiltram os tecidos afetados na asma, rinite alrgica e dermatite atpica

Tecido Nasal e Brnquico Normal

Tecido nasal Tecido brnquico

Epitlio com clulas caliciformes nas vias areas superiores e inferiores

A Inflamao na Asma e na Rinite Alrgica

Esfregao nasal na RA Tecido brnquico na asma

Os eosinfilos esto presentes nas vias areas superiores e inferiores

Copyright 1996; Times Mirror International Publishers Limited, Atlas of Allergies. 2nd ed. London, UK: Mosby-Wolfe.

Possveis mecanismos que conectam as vias areas superiores e inferiores

Drenagem ps-nasal de material inflamatrio para as vias areas inferiores Mudana da respirao nasal pela bucal

Ativao de reflexos brnquicos nasofarngeos

Absoro de mediadores provenientes do processo inflamatrio no nariz ou nos seios paranasais pelas vias areas inferiores

Togias AG. Allergy. 1999;54:S94-S105.

Histria Natural
EXACERBAO Sintomas clnicos

Inflamao crnica Remodelamento Monitoramento Tempo

Adaptado de Barnes PJ

Fatores que Exacerbam Asma

Alrgenos Infeces Respiratrias Exerccio e Hiperventilao Mudanas Climticas Dixido de enxofre Alimentos, Aditivos, Drogas

Da Infamao Obstruo (Asma)

Via area patente Msculo liso relaxado

Broncoconstrio Muco e infiltrado

Remodelamento

Mucosa e submucosa normais

da submucosa

Mecnica Respiratria
Fluxo de ar
variao do volume Ligado resistncia

Volume
Ligado complacncia

Presso
Relaciona-se s duas anteriores

Limitao ao Fluxo ~ Resistncia

Lei de Pouseuille

R=8nl r4
Conceito de resistncia

Terminologia dos Volumes Pulmonares

Volume de Reserva Inspiratria Capacidade Pulmonar Total Volume Corrente Volume de Reserva Expiratria Capacidade Vital Capacidade Inspiratria

Volume Residual

Curva Fluxo x Volume

8 7 6 5 4 3 2 1 0 -2 -3 -4 -5

Previsto Real

1 seg

Fluxo (L/s)

CPT

VR

CI
6 5 4 3 2

VT

Volume (L)

Traado Normal (Volume vs Tempo)

5

CVF VEF1 = 4L CVF = 5L

Volume (litros)

4 3 2

FEV1/CVF = 0.8
1

Tempo (segundos)

Curva Volume x Tempo

Volume
CPT

Expirao

Inspirao VR

Presso

Manifestaes Clnicas
Chiado / Sibilo Dispnia
Paroxstica Exerccio

Sensao de aperto torcico Tosse

Seca Produtiva

Cianose

Ser Asma?
Episdios recorrentes de sibilos Tosse seca noturna Tosse ou sibilo ps-exerccio Tosse, sibilo ou aperto no peito aps exposio a alrgenos ou poluentes Resfriados deixam o peito carregado ou demoram a melhorar

Diagnstico
Histria e padres de sintomas Medidas de Funo Pulmonar
Espirometria Pico de Fluxo Expiratrio

Medidas da Hiper-reatividade Brnquica Medidas do statusalrgico para identificar fatores de risco Outras:
Idosos Menores de 5 anos

Espirometria Curva Volume x Tempo na Asma

5 4

Volume, litros

Normal 3 VEF1 = 1.8L 2 1 CVF= 3.2L VEF1/CVF = 0.56 Obstructive

Tempo, segundos

Espirometria Curva Fluxo vs Volume na Asma

Normal
8 7 6 5 4 8

Asma
Predito Real
6

Fluxo (L/s)

3 2 1 0 -2 -3 -4 -5 6 5 4 3 2

Fluxo (L/s)

1 seg

1 seg

4 2 0 -2 -4

CPT

VR

CI
-6 8 7 6

CI
5 4 3 2

Volume (L)

Volume (L)

Teste com Broncodilatador

Broncodilatador* Salbutamol Terbutalina Ipratrpio Dose
200 400 g com espaador 500 g via Turbohaler 160 g** com espaador

VEF1 antes e depois

15 minutes 15 minutes 45 minutes

* No h consenso quanto droga, dose e modo de administrao.

ATS/ERS Task Force : Interpretive strategies for Lung Function Tests ERJ 2005;26:948

** Geralmente 8 puffs of 20 g

Exemplo

Exemplo

Hiper-reatividade das Vias Areas

0
Normal

5 10 15
Asma grave Asma moderada

Asma leve

20 25

16mcg

ASMA Diagnstico
Funcional Espirometria obstruo com resposta ao BD
70 L/min no PFE, 200 ml no VEF1 ou 350 ml na CVF Variao >7% do VEF1 em relao ao valor previsto

Medida da Hiperresponsividade bronquica

Teste de broncoprovocao - dose VEF1 20% Teste de exerccio - 10% PFE suspeito 15% PFE diagnstico

PFE seriado em 10 a 14 dias

PFE maior menor / mdia 20% para adultos 30% para crianas

Avaliao e monitoramento da asma

Gravidade
intensidade intrnseca do processo da doena;

Controle da asma
grau pelo qual as manifestaes da doena so minimizadas e os objetivos do tratamento atingidos e mantidos;

Resposta ao tratamento
facilidade pela qual o controle atingido.

Classificao
CLASSIFICAR GRAVIDADE
Caractersticas Clnicas Antes do Tratamento
Sintomas Contnuos

Sintomas Noturnos Frequentes

VEF1 oruPFE 60% previsto Variabillidade > 30% 60 - 80% previsto

Persistente Grave Persistente Moderada Persistente Leve

Atividade Fsica Limitada Dirios Exacerbaes Afetam Atividades > 1 vez por semana mas < 1 vez ao ms < 1 vez por semana

> 1 vez por semana

Variabillidade > 30%

> 2 vezes ao ms

80% previsto

Variabillidade 20 - 30%

Intermitente

Assintomtico e PFE normal entre exacerbaes

2 vezes ao ms

80% previsto Variabillidade < 20%

Classificar o paciente sempre pela manifestao de maior gravidade.

Controle da Asma
Obter Reduzir

Controle Atual
Definido por Sintomas

Riscos Futuros
Definido por
Instabilidade/ piora Exacerbaes

Limitaes

Med. Resgate

Riscos

Atuais Atividade

Funo Pulm.

Perda da Funo Pulmonar

Futuros

Efeitos Adversos do Tratamento

GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012 ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008

Controle da Asma
Obter Reduzir

Controle Atual
Definido por Sintomas Med. Resgate

Riscos Futuros
Definido por
Instabilidade/ piora Exacerbaes

Riscos

Atividade

Funo Pulm.

Perda da Funo Pulmonar

Futuros

Efeitos Adversos do Tratamento

GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012 ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008

Controle da Asma
Obter Reduzir

Controle Atual
Definido por Sintomas Med. Resgate

Riscos Futuros
Definido por
Instabilidade/ piora Exacerbaes

Atividade

Funo Pulm.

Perda da Funo Pulmonar

Efeitos Adversos do Tratamento

GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012 ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008

Tratamento
Broncodilatadores Corticides Anti-Leucotrieno Xantinas Anti IgE
Ao rpida Longa durao Inalatrios Sistmicos

Tratamento - Broncodilatadores
Ao rpida:
Inalatrio melhor que oral: efeitos colaterais 5 15 min aps administrao Durao curta: 2 h 2-agonistas Fenoterol / terbutalina / salbutamol Anticolinrgico Brometo de ipratrpio So medicamentos de resgate

Tratamento - Broncodilatadores
Longa Durao:
LABA 2-agonistas de longa durao (at 12h) Xinafoato de salmeterol ao em 30 mim Fumarato de formoterol ao em 5 min Bambuterol (oral) dose nica Anticolinrgicos Tiotrpio $$$ Estudos recentes

Corticides

Sistmicos
Injetveis vs orais sem diferena clnica Preferveis nas exacerbaes Baixa dosagem Curso rpido (7 10 dias) Casos selecionados para uso crnico

Corticides
Inalatrios:
Primeira escolha para asma persistente Uso contnuo Menor dose que consiga o controle Doena Inflamatria = Anti-inflamatrio Monilase oral Crescimento na infncia Menos efeitos colaterais P, aerossol, nebulizao

Equivalncia dos Corticides Inalados

Antagonistas dos leucotrienos

teis como substitutos dos LABA ou adicional Pode ser til em lactentes sibilantes ps infeco pelo VSR til em asma induzida por exerccio Montelucaste e Zafirlucaste Asma e rinite: boa alternativa

Anticorpos Anti-IgE
Asma de difcil controle Medicao de alto custo Referncia ao especialista Benefcio limtrofe

Xantinas
Efeito colateral supera benefcio Indicao duvidosa Sem estudos que confirmem eficcia No agem no processo inflamatrio Contraindicados nas exacerbaes
Sustentado por estudos

Efetividade do Tratamento
Oral vs. inalatrio Freqncia de doses Eventos adversos

Custo

Efetividade = Eficcia + Adeso

Funciona na vida real? Pode funcionar na vida real? Educao do paciente

Tcnica inalatria

Incio de ao

Tratamento
Objetivo: Controle da Asma
Objetivo: Melhor Resultado Possvel Controle: Corticide Inalatrio Controle:
Corticide Inalatrio Dirio

Controle:
Nenhuma

Controle: Corticide Inalatrio Dirio

mais 2-agonista de longa durao

mais(se necessrio)

Quando a asma estiver controlada, diminuir medicao Monitorizar

-Teofilina mais -Modificador de 2-agonista de longa durao Leucotrieno -Corticide Oral dirio

Alvio:
ETAPA1: Intermitente

2-agonista de Ao rpida se necessrio

ETAPA 2: Persistente Leve ETAPA 3: Persistente Moerada ETAPA 4: Persistente Grave ETAPA Abaixo

GRAVIDADE VERSUS CONTROLE

Controlada No Controlada CONTROLE
Adequao do Manejo

Leve

GRAVIDADE

Grave

Propriedade da Doena Fentipo

CONTROLE DA ASMA E VARIABILIDADE DA DOENA Variabilidade na Apresentao

Necessidade de abordagem multifatorial

Variabilidade na Percepo
Necessidade de medidas objetivas

Variabilidade Temporal
Medidas de curto e longo prazo

Percepo da obstruo na asma

36 asmticos ambulatoriais Escala de Borg durante provocao com metacolina

hiper-percepo

hipo-percepo

Percepo adequada

Chetta et al. AJRCCM 1998

Julgamento da gravidade
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Sintomas de curto prazo

Sintomas de longo prazo

Impacto funcional

Impacto Global

Medida do impacto dos sintomas

Fuhlbrigge et al. Am J Respir Crit Care Med 2002

Controle da Asma
Obter Reduzir

Controle Atual
Definido por Sintomas

Riscos Futuros
Definido por
Instabilidade/ piora Exacerbaes

Limitaes

Med. Resgate

Riscos

Atuais Atividade

Funo Pulm.

Perda da Funo Pulmonar

Futuros

Efeitos Adversos do Tratamento

GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012 ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008

Controle da Asma
Obter Reduzir

Controle Atual
Definido por Sintomas Med. Resgate

Riscos Futuros
Definido por
Instabilidade/ piora Exacerbaes

Riscos

Atividade

Funo Pulm.

Perda da Funo Pulmonar

Futuros

Efeitos Adversos do Tratamento

GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012 ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008

Controle da Asma
Obter Reduzir

Controle Atual
Definido por Sintomas Med. Resgate

Riscos Futuros
Definido por
Instabilidade/ piora Exacerbaes

Atividade

Funo Pulm.

Perda da Funo Pulmonar

Efeitos Adversos do Tratamento

GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012 ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008

Nveis de Controle
Caractersticas Bem controlado Nenhum ou < 2x/sem nenhuma nenhum nenhum normal prxima ao nl nenhuma Parcialmente controlado No controlado

Sintomas diurnos Limitao de atividades Despertares noturnos Uso de medicao de alvio PFE ou VEF1 Exacerbaes

>2 x/sem

alguma pelo menos 1 2 ou + /sem < 80 % prev ou MVR (se conhecido) 1 ou mais por ano

3 ou mais parmetros presentes em qualquer semana

1 em qq semana

Nveis de Controle
B. Avaliao dos riscos futuros Exacerbaes, instabilidade, declnio acelerado da funo pulmonar, efeitos adversos Caractersticas que esto associadas com aumento dos riscos de eventos adversos no futuro:
Mau controle clnico, exacerbaes frequentes no ltimo ano, admisso prvia em UTI, baixo VEF1, exposio fumaa do tabaco e necessidade de usar medicao em altas dosagens.
V Diretrizes SBPT 2012

NVEL DE CONTROLE
Controlado Parcialmente controlado No-controlado Exacerbado

DIMINUIR

CONDUTA
Manter e achar a etapa mais baixa que consiga o controle Considerar etapa acima para obter controle

AUMENTAR

Etapa acima at o controle Tratar como exacerbao

DIMINUIR

AUMENTAR

PASSO DO TRATAMENTO
ETAPA ETAPA ETAPA ETAPA ETAPA

Etapas no Tratamento da Asma

GRAVE 4 3 5

Igual 4 + CS orais

CI alta + beta2 LA + antileucotrieno + xantina

MODERADA

CI + beta2 de longa ao ou antileucotrieno ou xantina

2 LEVE 1

Antiinflamatrios (CI em dose baixa, antileucotrieno ou cromona) Uso ocasional de BD para alvio
IV Diretrizes Brasileiras, SBPT 2006

ETAPAS

Controle da Asma
Obter Reduzir

Controle Atual
Definido por Sintomas Med. Resgate

Riscos Futuros
Definido por
Instabilidade/ piora Exacerbaes

Atividade

Funo Pulm.

Perda da Funo Pulmonar

Efeitos Adversos do Tratamento

GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012 ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008

Risco futuro

Exacerbaes
Grave Evento que exige uma ao urgente por parte do doente e do mdico para prevenir a ocorrncia de internao ou morte por asma Moderada Evento que interrompe a atividade normal do paciente e exige uma interveno medicamentosa para resoluo, no sendo obrigatriamente grave

ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009

Classificao da Exacerbao
Achado
Impresso clnica Estado mental Dispneia Fala Musculatura acessria** Sibilncia Ausentes com MV normal, localizados ou difusos FR (mpm)*** FC (bpm) PFE (% previsto) SpO2 PaO2 PaCO2 Normal ou aumentada 110 > 50% > 95% Normal < 40 mmHg Aumentada > 110 30 50% 91 95% Ao redor de 60 mmHg < 40 mmHg Aumentada > 140 ou bradicardia < 30% 90% < 60 mmHg > 45 mmHg Localizados ou difusos Ausentes com MV diminudo

Leve a moderada
Sem alteraes Normal Ausente ou Leve Frases completas Retraes leves/ ausentes

Grave
Sem alteraes Normal ou agitao Moderada Frases incompletas Retraes acentuadas

Muito Grave
Cianose, sudorese, exausto Agitao, confuso, sonolncia Intensa Frases curtas ou monossilbicas. Retraes acentuada

Excerbao da Asma
Avaliao Inicial Histria, Exame Fsico, PFE ou VEF1 Tratamento inicial Broncodilatadores; O2 s/n Boa Resposta Observar por pelo menos 1h Resposta Pobre/Incompleta Acrescentar Corticide Sistmico Boa Resposta Se estvel, alta para casa Alta M resposta Internar UTI Insuficincia Respiratria

ORIENTAES DE ALTA
Tcnica correta da medicao Curso de corticoide oral 5 a 10 dias CI + LABA manuteno Reavaliao em 10-15 dias Educao do paciente