ANEXO XV INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N99/2003
PPP PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDNCIRIO I SEO DE DADOS ADMINISTRATIVOS 1- CNPJ do domiclio Tributrio/CEI 2- Nome Empresarial 4- Nome do Trabalhador 7- Data de Nascimento 8-Sexo (F/M) 5-BR/PDH 9- CTPS (N, Srie e UF) 6- NIT 10-Data de Admisso 11-Regime de Revezamento 3- CNAE
12 CAT REGISTRADA 12.1- Data do Registro
12.2- Nmero da CAT
12.1- Data do Registro
12.2- Nmero da CAT
13 LOTAO E ATRIBUIO 13.1-Perodo
____/___/____ ____/___/____ ____/___/____ ____/___/____ ____/___/____ ____/___/____
13.2-CNPJ/CEI 13.3- Setor
13.4- Cargo
13.5- Funo
13.6- CBO
13.7- Cd. GFIP
14 PROFISSIOGRAFIA 14.1- Perodo
____/___/____ ____/___/____
14.2- Descries das Atividades
____/___/____ ____/___/____
____/___/____ ____/___/____
II SEO DE REGISTROS AMBIENTAIS 15 EXPOSIO DE FATORES DE RISCOS 15.1 - Perodo 15.2- Tipo 15.3- Fator de Risco
____/___/____ ____/___/____ ____/___/____ ____/___/____ ____/___/____ ____/___/____ ____/___/____ ____/___/____
15.4Intens/Conc
15.5Tcnica utilizada
15.6- EPC 15.7- EPI 15.8- CA Eficaz(S/N) Eficaz(S/N) EPI
16 RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS 16.1- Perodo
____/___/____ ____/___/____ ____/___/____ ____/___/____ ____/___/____ ____/___/____ ____/___/____ ____/___/____
16.2- NIT
16.3- Registro Conselho 16.4- Nome do Profissional Legalmente de Classe Habilitado
III SEO DE RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA 17 EXAMES MDICOS CLINICOS E COMPLEMENTARES (Quadro I e II da NR -07)
ANEXO XV INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N99/2003
17.1 Data
17.2 Tipo
17.3 Natureza
17.4 Exames (R/S
17.5 Indicao de Resultados ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Alterado ) Estvel ) Agravamento ) Ocupacional ) No Ocupacional ) Alterado ) Estvel ) Agravamento ) Ocupacional ) No Ocupacional ) Alterado ) Estvel ) Agravamento ) Ocupacional ) No Ocupacional
___/__/___
( ) Normal
___/__/___
( ) Normal
___/__/___
( ) Normal
18 RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA 18.1 Perodo 18.2 NIT 18.3 Registro Conselho de 18.4 Nome do Profissional Legalmente Classe Habilitado __/__/__ __/_/___ __/__/__ __/_/___ IV RESPONSAVEIS PELAS INFORMAES Declaramos para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de responsabilidade da empresa. de nosso conhecimento que a prestao de informaes falsas neste documento constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do artigo 297 do Cdigo Penal e , tambm que tais informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029/95, prticas discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvo quando exigida pelos rgos pblicos competentes. 19- Data da Emisso do PPP 20- Representante Legal Da Empresa 20.1 NIT 20.2 Nome (Carimbo)
Assinatura OBSERVAES: