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Histórico Alimentar

Este documento coleta informações sobre os hábitos alimentares e nutricionais de um paciente. Ele inclui detalhes sobre o peso habitual, perda de peso recente, tratamentos dietéticos anteriores, número e horários de refeições diárias, preferências e aversões alimentares, alergias e ingestão hídrica. Também registra um recordatório de 24 horas da frequência alimentar, incluindo horários, locais, preparações e quantidades de alimentos ingeridos.

Enviado por

Jane Pinheiro
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Histria alimentar e Nutricional:

Peso habitual: ______________ Tem perdido peso ultimamente de forma involuntria? ( ) sim ( ) no
Em caso afirmativo a partir de quando percebeu perda de peso? _____________ Tratamento diettico anterior ( ) sim ( ) no
Quem orientou? ________________________ Local das refeies: ____________________________ Numero de refeies dirias: _________
Apepite atual: __________________________ Horrio de maior conc. Das refeies: ____________ Averses alimentares ( ) Sim ( ) no
Alimento: ______________________________ Alergia alimentar: ( ) Sim ( ) No Alimento: ______________ Ingesto hdrica: __________
Preferncia alimentares: _______________________________________________________________________________________

Recordatrio de 24 horas frequncia Alimentar


Horrio/
Local

Preparao

Fre. Semanal
Alimento

Quantidade
(med. Caseiras)

Freq. Diaria

<2 2-3 2-3 6-7 <2 3-4 >4

Outros alimentos como: refrigerantes, sanduches, frituras, salgadinhos picols sorvetes massas, doces, cafezinho, etc.
_____________________________________________________________________________________________________________________________
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